第一篇:医疗保险门诊定点申报通知
关于申报医疗保险定点的通知
有关医疗机构:
根据工作安排,我局将开展2013年医疗保险门诊定点工作,请符合基本条件且不存在不予评定情况(评定标准附后)的医疗单位自2013年11月18日开始,至2013年11月22日下午17时前,将所需材料(装钉成册)报市社会保险事业局原医保办413房间(六里山路46号),逾期不申报,视为自动放弃。
一、加入医疗保险定点申请书(基本情况说明)。
二、《医疗机构执业许可证》、《医疗保险定点资格证》原件及复印件。
三、上一年度业务收支情况和门诊服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、日均费用以及药品费用),以及可承担医疗保险服务的能力;
四、从业人员花名册(法人或负责人单列),包括:姓名、职业、性别、入职时间、身份证号、医师和护士执业证、资格证号,提供原件及复印件。
五、药品入库清单汇总表。
六、经营场所房产证、租赁合同原件及复印件。
七、内部机构设臵及人员情况表,内部管理、医疗服务管理、医疗保险管理等制度建设情况。
八、高级职称人员资格证原件及复印件。
九、与从业人员签订的劳动合同原件及复印件,缴纳社会保险证明。
联系人:韩东 董金富 联系电话:80698638 80698637
济南市人力资源和社会保障局
2013年11月12日 附件:
基本医疗保险门诊定点医疗机构
评定标准(试行)
一、医保门诊定点原则
采取统筹规划,合理布局,总量控制,动态管理,有进有出的定点原则。按照参保人数与门诊定点医疗机构数量的比例进行总量控制。依据合理布局的原则进行总体规划,注重发挥社区卫生服务机构的作用。根据参保人数、人员分布和门诊定点数量的动态变化,确定新增门诊定点医疗机构的数量和受理申报时间。
二、医疗机构医保门诊定点应具备的基本条件
(一)符合本市医保定点医疗机构总体规划;
(二)符合国家和省、市卫生行政管理部门规定的医疗机构设臵、执业标准等规定,具备依法执业的条件;
(三)至少有2名取得《医师执业证书》或者医师职称后,连续从事5年以上同一专业的临床工作,身体健康的执业医师;
(四)营业面积在80平方米以上,并具有与注册项目相符合的医疗设备;
(五)至少于申请定点的上年度开业并持续经营6个月以上;
(六)周围300米半径范围内无同类型医保门诊定点医疗机构。
三、医保门诊定点医疗机构的评分标准
完全达到门诊定点医疗机构应具备的基本条件的,通过对提出医保门诊定点申请的医疗机构的开办时间、规模、服务能力、服务质量、服务半径、遵守社会保险法律法规情况等方面进行综合评分,评分标准共12项(前11项满分100分,第12项加分因素15分,总得分超过100分的按100分计算)。70分以上者具有定点资格,根据定点原则择优定点。具体评分标准如下:
(一)在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的医生人数(15分)1.2-3人的,得7分;
2.4-6人的,得9分; 3.7人及以上的,得11分;
4.医生中具有高级职称的,每一名加1分。得分超过15分的,按15分计。
(二)在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的护士人数(11分)
1.2-4人的,得7分; 2.5人及以上的,得9分;
3.护士中具有中级及高级职称的,每一名加1分。得分超过11分的,按11分计。中医诊所与民族医诊所不考核本项,按11分计。
(三)执行《社会保险法》情况(12分)
1.不足90%从业人员足额缴纳社会保险,不得分; 2.90%≤从业人员<95%足额缴纳社会保险,得5分; 3.95%以上从业人员足额缴纳社会保险,得12分。
(四)所在街道辖区内有无其他定点医疗机构(14分)1.6家以上的,不得分; 2.4-6家的,得5分; 3.2-4家的,得9分;
4.2家以下的,得14分。
(五)经营场所的营业面积(10分)
1.80平方米≤营业面积<120平方米,得8分;
2.营业面积≥120平方米,得10分。
(六)能够提供医保医疗服务的科室占全部医疗服务科室的比例(10分)
1.该比例<60%,不得分;
2.60%≤该比例<70%,得2分; 3.70%≤该比例<80%,得4分; 4.80%≤该比例<90%,得6分;
5.该比例≥90%,得10分。
未设臵科室的门诊医疗机构,有不属于医保基金支付范围医疗业务的,不得分。
(七)药品配备情况(10分)
1.医疗保险目录内药品配备达到150种及以上的,得10分; 2.医疗保险目录内药品配备不足150种的,不得分;
(八)医疗机构的连续开业时间(6分)1.3年以上,得6分; 2.2-3年,得4分; 3.1-2年,得3分;
4.不到1年,得1分。
(九)制度建设情况(6分)
门诊医疗机构应建立完善的医疗服务管理和医保内部管理制度。
1.完善的,得6分; 2.不完善的,不得分。
(十)门诊服务量(6分)
1.日均门诊量≥50人次的,得6分;
2.40人次≤日均门诊量<50人次的,得4分。3.20人次≤日均门诊量<40人次的,得2分。4.日均门诊量<20人次的,得1分。
根据医疗机构的日均业务收入情况印证日均门诊量。
(十一)加分因素(15分)
1.配备2名及以上全科医生的社区卫生服务机构,加5分; 2.执行国家基本药物制度的社区卫生服务机构,基本药物目录内药品备药率达到50%及以上的,加5分;
3.中医诊所与民族医诊所,加5分。
四、不予评定医保门诊定点资格的情况
医疗机构存在以下情况之一的,不予评定医保定点资格。
(一)医疗服务业务全部不在医保基金支付范围内的;
(二)提交虚假材料、弄虚作假的;
(三)申请医保定点前两年内因违规被各级卫生、药监等政府管理部门行政处罚的;
(四)违反《药品管理法》,使用假药、劣药的;
(五)违反《医疗机构管理条例》,存在无证行医、超范围行医问题的;
(六)违反《医师执业法》、《护士条例》,有无资质人员从事医疗、护理工作的;
(七)违反相关规定,有医疗欺诈或出具虚假医学检查报告等行为的;
(八)存在其他严重违法违规问题的。
第二篇:门诊医疗保险管理制度
门诊医疗保险管理制度
一、医保患者就诊时须提前出示本人医保卡以证明其医保身份。
二、我门诊医保收费系统目前只接受泰山区和岱岳区及市直医保局发放的社会保障卡。患者交费时医保卡需和缴费单一起拿出。
三、门诊医生接诊后必须严格按照医保相关政策规定对患者进行合理诊断、合理治疗、合理用药,并在门诊病历上详细登记。
四、接诊医生应根据患者病情首选医保目录内的药品、检查及治疗。凡使用目录外的药品、检查及治疗,需提前告知患者,并经其签字同意后方可使用。
五、报销后及时登记台帐,并由患者签字认可。
六、月末及时整理本月报销资料,于次月15日前送交上级医保管理部门。
城镇基本医疗保险门诊统筹政策
1城镇职工
(1)按照统账结合方式缴费的在职及退休人员,正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。
(2)按照单建统筹方式缴费的退休人员,在计入个人账户的当月享受门诊统筹待遇;在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的,从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。
(3)城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的,从次月起停止享受门诊统筹待遇;自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或者等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇,恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。2城镇居民
城镇居民(含大学生)在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起享受门诊统筹待遇。逾期不缴的,从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇;足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇,恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。
3不享受门诊统筹待遇
以下情形不符合门诊统筹基金支付范围:(1)在签约定点之外的就医的;(2)应当从工伤保险基金中支付的;(3)应当由第三方负担的;(4)应当由公共卫生负担的;
(5)享受门诊慢行大病待遇的参保人员不再享受治疗相应病种的门诊统筹待遇;参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇;
(6)其他符合门诊统筹基金支付范围的。
第三篇:医疗保险申报工资通知
关于申报2009职工工资总额及退休人员
退休费的通知
各参保单位:
根据《郑州市人民政府关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》(郑政[2001]21号)等有关文件规定,现将申报2009职工工资总额及退休人员退休费的有关规定通知如下:
一、申报范围:2010年5月底前参加金水区基本医疗保险单位在职职工及退休人员;
二、申报收入:2009职工月平均工资总额及退休人员退休费;
三、申报程序:
(一)参保单位携带“U”盘到金水区社会保险中心征缴科拷贝本单位参保人员基本信息;
(二)参保单位在医疗保险申报程序的“工资申报”中,将参保人员2009月平均工资总额和退休人员月退休费金额录入,生成上报盘(拷取人员信息格式不得修改);
四、申报资料:
1、录入工资总额或退休费的上报盘及打印件一式二份,附2010年5月《在职职工花名册》和社保经办机构打印的退休人员工资表。
2、填写一份“参保单位基本情况登记表”(表1)。及时核对单位基本信息(单位名称、法人代表、经办人员、联系电话、开户名、开户行、帐号等)
五、申报要求:
(一)2009职工月平均工资的申报以实际应发放的工资总 额为准,退休费以市社会养老保险经办机构已核发的标准为依据;
(二)报送的书面材料原件要清晰、完整、准确,复印件须法人 签章、加盖单位行政印章;
(三)未按时或未按要求申报工资的单位,医疗保险经办机构将按有关规定,以上郑州市在岗职工平均工资确定其缴费基数,退休人员工资不变。并委托相关部门稽查,由此引发的纠纷由用人单位负责;
六、申报时间:2010年6月1日至6月15日。
七、为保证工资基数调整顺利完成,6月份不办理其他手续。
郑州市金水区社会保险中心
二0一0年三月五日
第四篇:青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构审批规程
青岛市劳动和社会保障局 青 岛 市 卫 生 局
关于印发《青岛市基本医疗保险社区 定点医疗机构管理办法》的通知
青劳社„2009‟153号 各区(市)劳动和社会保障局、卫生局,各有关单位:
现将《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法》印发给你们,请遵照执行。
二OO九年九月三十日
青岛市基本医疗保险 社区定点医疗机构管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步加强和规范我市基本医疗保险社区定点医疗机构的服务与管理,形成布局合理、服务优良的医疗保障基础服务体系,提高参保人的疾病保障和健康水平,根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》、《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》等相关规定,制定本办法。
第二条
本办法适用于市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区(以下简称市内七区)。
第三条 本办法所称社区定点医疗机构,是指经市劳动保障行政部门审定,并与市医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议,为基本医疗保险参保人员提供普通门诊医疗、双向转诊服务、家庭病床、老年医疗护理、门诊大病等基础医疗服务的医疗机构。
第四条 市劳动保障行政部门负责市内七区社区定点医疗机构的总体规划、审定、监督管理等工作。市医疗保险经办机构具体负责社区定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。
第五条 社区定点医疗机构审定,应坚持以下原则:
(一)坚持基本医疗服务公平可及原则,促进合理选择社区定点医疗机构,提高社区基本医疗服务利用率。
(二)坚持总量控制与促进有序竞争相结合,按照统一标准确定定点机构,并实行动态管理,择优劣汰,逐步营造公平竞争的环境,促进社区定点医疗机构健康有序发展。
(三)坚持中医与西医并重原则,在基本医疗服务的范围内,鼓励定点机构为广大参保人员提供简、便、廉、验的中医药服务。
(四)坚持优质服务与合理调整定额相结合,鼓励定点机构为参保人员提供质优价廉的基本医疗服务。
第二章 定点规划与资质条件
第六条 市劳动保障行政部门根据本市卫生区域规划和医疗保险管理需要,考虑周边辐射覆盖人群、现有社区门诊定点数量及医疗卫生资源利用情况等因素,本着方便快捷质优的原则,确定本市社区定点医疗机构总体规划。根据社区定点医疗机构的服务质量、费用、服务人群、服务半径以及服务需求变化等适时进行调整。
第七条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,并具备以下条件的均可提出定点申请:
(一)符合本市区域医疗卫生机构设置规划;
(二)符合本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置标准;
(三)业务用房使用面积二百平方米以上,结构布局合理。其中承担老年医疗护理业务的,业务用房面积不少于八百平方米,设置床位数二十张以上,病房每床使用面积不少于五平方米,有必备的生活设施和活动场所;
(四)应具备五名以上执业医生,其中符合家庭医生条件的不少于三名。护士需取得执业护士证书,医护比例不低于1:1.2。开展老年医疗护理业务的,还需取得民政部门颁发的《养老服务机构执业证》。配备护理员、药剂、检验等人员,每床至少配备零点四名护理人员,护士与护理员之比1:2,至少具备一名主管护师以上职称的护士;
(五)应设有全科诊室、健康教育室、检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、观察室、信息管理室、消毒间等必要的业务用房。承担家庭病床的,应设立家庭病床科,有相应的医护人员负责家庭病床的管理工作,能够定期巡诊和出诊;
(六)应配备B超机、半自动生化仪、全自动血球计数仪、尿8A检测仪、快速血糖测定仪、心电图机、显微镜、输氧设备、消毒设备等必要的基础诊疗设备,满足日常诊疗需要;
(七)营业期间群众反映良好,无不良投诉,遵纪守法,无医疗责任事故;
(八)财务、药品、护理、检验等管理制度健全,工作规范;
(九)按规定配备使用国家基本药物;
(十)市劳动保障行政部门根据具体情况要求的其他条件。
第八条 前款所称家庭医生,应具有中级以上职称,取得执业医师资格,且执业地点在本机构的内科、中医科或经全科医生培训合格的医生,年龄原则上在六十五岁以下,身体健康,能坚持全日制工作。
第九条 下列社区医疗机构不得申请医保定点资格:
(一)变相承包或科室对外承租的医疗机构;
(二)发生严重违规行为,受到劳动保障、卫生、财政、药监、物价等部门的处罚(处理)不满一年的医疗机构;
(三)被取消定点资格不满一年的医疗机构;
(四)停业整顿期间的医疗机构。
第三章 社区定点医疗机构审核确定程序
第十条 符合申请条件的社区医疗机构,可根据市劳动保障行政部门公开发布的相关要求,携带下列材料向市劳动保障行政部门提出申请:
(一)《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构资格申请书》(由市劳动保障行政部门统一编制,通过“青岛劳动保障网”下载);
(二)《医疗机构执业许可证》副本及复印件,承担老年医疗护理的应提供民政部门颁发的《养老服务机构执业证》原件及复印件;
(三)《收费许可证》副本及复印件;
(四)医务人员资格证书、执业证书原件及复印件;
(五)医疗仪器设备清单;
(六)上医疗机构基本情况以及医疗服务能力书面说明;
(七)医疗服务场所产权或租赁合同原件及复印件;
(八)市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。
第十一条 市劳动保障行政部门对申请材料齐全、符合要求的,书面告知申请人已受理;申请材料不齐或不符合要求的,应一次性书面告知申请人需补正的材料。
第十二条 市劳动保障行政部门会同卫生等有关部门对初审符合条件的单位进行现场审验。现场审验合格者,综合考虑总体布局规划、医保业务需要、患者需求、同类定点医疗机构卫生资源利用情况、管理需要等因素,结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况进行综合评定。
第十三条 对综合评定合格的单位在青岛劳动保障网公示十个工作日,公示合格者颁发《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构资格证书》和标牌,并通过市劳动保障网或其他媒体向社会公布。
第十四条 取得社区定点医疗机构资格的单位,应及时与市医疗保险经办机构签订《服务协议》,并按要求接受医疗保险政策培训,做好医疗保险药品及收费项目对照、医疗保险结算管理系统软件安装等各项准备工作。经市医疗保险经办机构验收合格的,准予开通医疗保险业务。取得定点医疗机构资格三个月内未开通医疗保险网络系统、未开展基本医疗保险业务的单位,视为自动终止社区定点医疗机构资格。
第十五条 因违反医疗保险规定等原因被暂停定点资格的,如需恢复定点资格,应当在暂停期满前十五个工作日内向市劳动保障部门提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市劳动保障行政部门自收到以上材料之日起进行核查,经核查后符合要求的,自确认之日起恢复其定点资格。逾期不提出恢复申请的,视为自动终止定点资格。
第四章 社区定点医疗机构日常管理
第十六条 医疗机构名称、法定代表人、单位性质、诊疗科目、地址等项目发生变更时,应在变更后十五日内携带有关材料到市劳动保障行政部门办理变更手续。经确认后,符合定点要求的,继续保留其定点资格;定点医疗机构逾期未办理变更手续的,市劳动保障部门自发现之日起停止医疗费用结算,解除医疗服务协议。
第十七条 医保社区定点医疗机构因改建、迁址等各种原因暂不能承接医疗保险业务时,应在十五日内到市劳动保障行政部门备案,劳动保障部门视情况做出相应处理。逾期视为自动终止定点资格。
第十八条 医保社区定点医疗机构的定点资格有效期为三年。在有效期期满前两个月内,医疗机构应向市劳动保障行政部门重新提出定点申请。逾期未申请的,视为自动终止定点资格。
第十九条 原已纳入社区定点的医疗机构改变所有制性质的,由市劳动保障行政部门按照本办法对其定点资格重新审定。
第二十条 各级医疗保险经办机构应将定点医疗机构执行医保规定情况及时反馈给市劳动保障行政部门。市劳动保障行政部门负责将社区定点医疗机构的基本信息及医疗保险服务诚信情况等记录入库,以备核查和评价。
第二十一条 按照青岛市物价、卫生等部门有关要求,做好药品、医疗服务项目和标准的公示及住院费用“每日清单”工作,开具门诊清单式发票。
建立社区定点医疗机构参保患者监督评价体系,发放调查表格,对患者进行满意度调查。每年依据患者对定点机构的服务意识、服务质量等进行综合测评和比较,患者满意度作为评先选优、保留定点资格的依据之一。
第五章 行政处理
第二十二条 医保社区定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定,有下列情形之一的,由市劳动保障行政部门分别依法给予追回违规金额、罚款、通报批评、限期整改、取消协议、取消科室及相关人员的医疗保险服务资格、暂停社区医疗机构定点资格等处理:
(一)连续三个月不承接或不能承接医疗保险业务的;
(二)将承担医疗保险业务的科(诊)室出租或对外承包的;
(三)为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的;
(四)将非参保对象的医疗费或非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的;
(五)违反基本医疗保险用药规定,不按规定限量开药,搭车开药,串换药品的;
(六)未严格执行药品进销存管理制度,药品及财务帐目管理混乱,药品、医疗耗材的进、销、存与医疗保险上传数据明显不符的;在药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的;
(七)违反物价政策及标准,分解项目、超标准、虚假、转嫁、串换等不按物价部门规定收费标准收费的;
(八)采用挂名治疗、病历内容与实际情况不相符等方式,套取医保资金的,以及无故拒收病人、推诿病号的;
(九)拒绝、阻挠、不配合医疗保险监督稽核工作,拒不提供监督稽核所需的相关材料的;
(十)未按照劳动保障部门要求进行信息网络平台建设、信息系统对接、信息网络建设投入以及其他情况的;
(十一)其他违反基本医疗保险管理制度和规定的行为。
第二十三条 医保社区定点医疗机构严重违反基本医疗保险有关规定,有下列情况之一的,市劳动保障行政部门可直接取消其定点资格:
(一)伪造医疗文书,骗取医疗保险基金的;
(二)不符合转诊条件的参保患者转诊的;
(三)未及时为参保患者办理转诊手续的;
(四)与医院恶意串通转诊的;
(五)违反医疗保险规定,涉及违规金额较大的;
(六)其他严重违反基本医疗保险管理规定的行为。
被取消医保社区定点资格的医疗机构,自取消定点资格之日起一年内不得申请定点资格。
第六章 附则
第二十四条 胶南市、胶州市、即墨市、莱西市、平度市可参照本办法执行。第二十五条 本办法具体执行中的问题,由市劳动和社会保障局负责解释。第二十六条 本办法自2009年12月1日起实施,有效期至2013年12月31日止。
第五篇:关于北京市基本医疗保险二级以上定点医疗机构门诊费用信 …
北京市基本医疗保险门(急)诊医疗
费用信息上传工作安排
各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构:
为落实北京市劳动和社会保障局《关于加强北京市基本医疗保险门(急)诊医疗费用管理工作的通知》(京劳社医保发[2007]51号)精神,确保所有定点医疗机构门(急)诊医疗费用信息能够顺利上传,现将此项工作的具体安排通知如下:
一、时间安排
二级以上定点医疗机构2007年6月15日前完成门(急)诊医疗费用信息试传工作,2007年7月1日正式上传;一级(含社区卫生服务中心)定点医疗机构2007年9月15日前 完成门(急)诊医疗费用信息试传工作,2007年10月1日正式上传;其他定点医疗机构2007年12月1日前完成门(急)诊医疗费用信息试传工作,2007年12月15日正式上传;
二、工作要求
(一)对定点医疗机构的要求
定点医疗机构要做好门(急)诊费用信息上传的各项准备工作。在规定的时间内不能通过HIS接口改造或不具备HIS改造能力的定点医疗机构,要使用医疗保险外挂接口手工录入结算软件为参保人员结算门(急)诊费用。
(二)对区县医疗保险经办机构的要求
分层次、抓重点、先易后难、逐家落实,成熟一家上一家。
1、对具备上传条件的二级以上定点医疗机构,各区、县要督促其试传,针对问题进行完善;数据上传的情况市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)汇总后定期通知区、县。
2、对具备HIS接口改造能力但前期准备工作尚未完成的二级以上定点医疗机构,要针对存在的问题逐个解决。
(1)、要督促二级以上定点医疗机构按时完成三个目录库对照工作,并查验对照的准确性和完整性。未完成三个目录库对照的二级以上定点医疗机构,要确保在5月底之前完 成。
(2)、要督促二级以上定点医疗机构尽快和本单位的HIS开发商联系,进行软件升级;没有通过技术认证的要由定点医疗机构督促HIS开发商尽快提交技术认证。
(3)、由于定点医疗机构的原因前置服务器未完成调试的,要督促其按要求做好准备,及时与首信工程师联系调试,确保5月底之前完成。
3、对不具备HIS接口改造能力的定点医疗机构,要摸清底数,5月底前将定点医疗机构名单及联系人、联系电话报市医保中心信息部。
4、对已经试用手工录入结算软件的定点医疗机构,各区、县要督促他们5月底前完成三个目录库的维护工作,并为参保人员结算、上传门(急)诊费用信息。各区、县要关注门(急)诊费用信息上传情况,发现问题及时反馈。
三、培训工作
1、HIS接口改造的培训:2007年6月初对一级(含一级以下)定点医疗机构HIS开发商培训,请各区、县将参加培训的HIS开发商名单及联系人、联系电话于5月31日前报市医保中心信息部;
2、手工录入结算软件的培训:2007年6月中旬对使用手工录入结算软件的定点医疗机构相关人员进行培训。
3、三个目录库维护的培训:2007年7月初对一级(含一级以下)定点医疗机构有关人员进行三个目录库维护的培训。
二〇〇七年五月十四日 4