第一篇：定点医疗机构协议书(2014年)
新型农村合作医疗工作
协 议 书
甲 方：XXXXXXXX区新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙 方：
为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有序的开展，特制订《新型农村合作工作协议书》，并达成以下协议：
一、甲方的权利和义务
一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行过程中的问题。
二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。
三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力：
（一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据等有关资料。随时采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的医药费用报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。
（二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真审核，协助相关部门，在规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各定点医疗机构。每月先拨付补偿款的95%，扣留5%，年中或年底考核后，根据考核情况实行奖惩拨付。
（三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如情况属实，按有关规定进行处理。
（四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况。
四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药品比例、实际补偿率、住院率等新农合运行情况进行通报，加强信息沟通，经验交流，促进工作。
五、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理化建议。
二、乙方的权利和义务
六、乙方应自觉遵守医疗服务的法律、法规和规章、制度，严格执行新农合的各项政策。对本单位的全体人员进行政策培训，使其掌握新农合政策；热情接待参合患者，准确进行新农合政策宣传，提供政策咨询和质优价廉、方便快捷、安全有效的医疗服务。
七、乙方应严格执行卫生、物价等部门规定的医疗服务和药品价格政策，接受卫生、物价、合管办等部门和区合作医疗监督委员会及参合农民的监督。在本机构的醒目位置悬挂新农合定点医疗机构的标牌，在门诊、病房等适当位置张贴新农合的基本政策、公示基本用药目录、新农合转诊程序、费用报销程序、咨询投诉电话、医疗服务项目收费标准和药品价格等，并向参合农民做好宣传解释工作。并设置“新型农村合作医疗政策宣传栏”、“意见箱”等，为广大农民宣传新型农村合作医疗的重要意义。
八、乙方要建立健全相关工作制度，规范工作程序，确定一名主要领导或分管领导负责新农合的管理、协调工作，指定科室或专人管理和经办参合农民报销业务，应安排不少于 2 名专职工作人员（财务和医务人员），并配备计算机、复印机等办公设施。在办理参合患者出院手续的窗口，设立醒目的新农合即时结报标识。
九、乙方应及时调整医院信息管理系统，完成医院信息管理系统与新农合网络信息系统的对接工作，设置相应级别的新农合基本用药目录和服务项目目录等，全面实现参合患者就医信息专网管理，确保参合患者就医、补偿“一卡通”和医疗费用即时结报。并对参合患者的病历、处方等相关资料在适当位置予以标识，与其他参保形式和非参合患者相区别。
十、乙方接诊患者时要认真进行身份和证件识别，查看本人新农合卡、身份证（或户口本）、当地新农合管理部门出具的转诊证明等资料，若所携带证件不足以证明其身份可联系参合患者所在地新农合管理机构予以核实。若由于乙方未严格查证患者参合身份导致冒名顶替、套取新农合基金，甲方有权拒付补偿资金（乙方承担），并按照有关规定进行处罚。
十一、严格执行逐级转诊制度，控制区外转诊率。除因急危重症及其他特殊情况需立即入院治疗者外（住院3天内必须回参合地合管办办理转诊手续），乙方应向符合转诊而未办理转诊手续的参合患者详细解释转诊制度，要求其回参合地合管办，先办理转诊，后收入住院；对于不符合转诊条件的患者和康复期病人要求其回参合地或区级医疗机构就诊、治疗。确保全区区外转诊率控制在10%以内（含未转诊）。若患者自愿留院接受治疗，乙方应要求患者签字，认可其拒绝履行“先办理转诊手续、后住院”的程序。相关单位一律不得为其补办转诊手续。患者只能享受《实施办法》和《补偿办法》规定的未转诊或非正常转诊的补偿待遇。
十二、严格掌握入出院指征。不得将能够在门诊治疗的病人收入住院，也不得将需要住院的病人留在门诊治疗；不得将已达到出院标准的病人继续住院治疗，也不得要求未达到出院标准的病人办理出院或门诊治疗。保障参合患者基本医疗服务的正当需求，拒绝患者的不正当要求。确保全区整体住院率控制在9%以内。对于连续住院时间明显过长、住院病人费用明显过高、短期内重复住院等情况，要及时向甲方书面报告，协助核查。
十三、乙方应根据参合患者病情，对症下药，因病施治，在用药及耗材上要遵循“能用口服的不用注射的，能用普通的不用贵重的，能用国产的不用进口的”的原则，降低医疗费用成本，控制医药费用的不合理增长。确保住院总费用增长控制在3%以内，次均费用控制在CPI增幅以内，政策范围外费用控制在总费用的15%以内，超出控制线的费用甲方每半年或一年从补偿款中扣除。
十四、严格按照《新型农村合作医疗基本药物目录》和《服务项目目录》的规定用药、服务。不得将新农合不予报销的药品和服务项目变更为可报销药品或项目，不得分解项目收费，不得自立项目收费，更不得滥收费。因病情需要必须使用《目录》外药品或项目的，应当告知病人或其家属，需经其签字同意，并在处方上注明自费或不予报销字样。市三级医疗机构目录外费用控制在20%以内；市二级医疗机构目录外费用控制在15%以内；区级医疗机构目录外费用控制在10%以内；乡镇级控制在5%以内。
十五、乙方医务人员应严格掌握大型设备检查的指征，能够使用常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与本疾病诊疗无关的检查，也不得将非常规检查项目作为常规检查项目进行检查。因病情需要做大型检查的，应告知病人和/或家属此项检查纳入报销范围的标准，并经其签字同意，否则，因此所发生的费用由乙方承担。
十六、乙方对参合患者出院带药应严格控制带药量，一般急性病出院带药不得超过 3天用量，慢性病不得超过 7天用量。
十七、认真落实即时结报工作。在参合患者出院时，应对患者即时报销，并要求患者或其家属在审批表和结算单上签字认可。每月汇总装订新农合住院医药费用审批表、参合住院患者病情证明、费用清单（汇总单和一日清单）、正规住院发票原件、出院小结、转诊证明以及参合人员身份证、户口簿、新生儿出生证明、贫困特困优抚对象有效证件复印件等有效凭据，向甲方申报结算垫付费用。非即时结报病种应将以上有关资料和外伤患者病例复印件（加盖医院公章）提供给患者，以便患者办理相关手续使用。
十八、乙方要将门诊重症补偿工作作为“医疗保障惠民工程”的重点工作之一，加强领导，强化措施，确保把好事办好，实事办实。参合门诊重症患者在定点医疗机构治疗实行即时结报，参合农村居民仅需支付个人自付的医疗费用，新农合基金补偿费用由定点医疗机构先行垫付，定期与新农合经办机构结算。患者缴费结算时，必须在医疗费用发票和新农合门诊重症医疗费用结算单上签字、认可。
十九、乙方应主动配合甲方对参合患者就诊情况进行咨询、调查和处理，主动配合甲方对在院参合患者、本院服务行为的检查，及时提供相关病历、处方等各种相关资料。
二十、乙方要为参合住院病人建立住院病历，记录清晰、准确、完整，住院病历应按卫生部规定和新的《医疗机构病历书写规范》的要求书写，并妥善保存备查。同时，要按照档案管理的要求，将参合患者报销补偿资料妥善保管、规范归档，保存年限不少于30年。以便备查。
二十一、乙方要为参合患者
二
十二、乙方要在规定时间内上报甲方所需新农合各种信息资料和表格。
二十三、加强新农合政策的宣传，扎实做好基金征收工作，确保参合率达到98%以上；加强门诊统筹和新农合基金的监管，严防违规违纪事件发生，确保新农合基金安全合理使用；积极做好支付方式改革、大病保险工作。按时完成好其他工作，规范执行新农合其他相关规定。
二十四、按时完成好其他工作，规范执行新农合其他相关规定。
三、违约责任
二
十五、乙方违反上述规定，或违反新农合《实施办法》和《补偿方案》有关规定的，视情节轻重，按照新农合有关规定进行处理。
四、争议处理
二
十六、本协议未尽事宜或执行过程中发生争议，双方协商解决。不能达成一致的，双方均可以提出书面复核申请，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。
五、附 则
二
十七、本协议自签订之日起生效。
二
十八、协议执行期间，国家法律、法规及新农合相关政策等有调整的，按照新规定修改本协议，如甲乙双方无法达成一致，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
二
十九、年度考核不合格者，不再续签新协议。
三
十、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，区卫生局留存备案一份，具有同等效力。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）
法定代表人（或授权代表）： 法定代表人（签字）：
年 月 日 年 月 日
第二篇：社会保险定点医疗机构医疗服务协议书
深圳市社会保险定点医疗机构
医疗服务协议书
甲方：深圳市社会保险基金管理局 乙方：
为保障我市社会保险参保人的医疗待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，根据国家《工伤保险条例》(国务院令第375号)、《广东省工伤保险条例》（广东省第十届人民代表大会常务委员会公告第24号）、《深圳市社会医疗保险办法》（深府令180号）、《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（深府[2007]164号）、《深圳市直机关、事业单位家属统筹医疗管理办法》（深社保发[1999]68号）及其相关配套文件和其他社会保险规定，经乙方申请，甲方审核确定乙方（乙方下属门诊部或社康中心的约定名单详见附表）为社会保险定点医疗机构。甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种为：、、、、，共 项。经双方协商一致，签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲、乙双方应严格贯彻执行国家、广东省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品的有关规定，严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）、机关事业单位家属统筹医疗保险（以下简称统筹医疗保险）各项政策、规定和本协议条款。
第二条 甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，督促其自觉遵守社会保险各相关规定。
同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用。
第十条 乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护。发生问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。乙方应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。
第十一条 甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。
第二章 参保人就医服务管理
第十二条
乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。
第十三条 乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。在本机构显要位臵通过多种方式公布基本就诊流程，设臵社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。
第十四条 乙方为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录
合理诊疗。
对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。如发生过度治疗行为，经调查核实，将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七十六条规定处理。
第十八条 乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。
第十九条 乙方应建立社会保险补记账、退账系统。在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。
第二十条 参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销；发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理补记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。
病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”字样。
符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附证明材料）。
第二十五条 参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作后住院。甲方不定期对乙方10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。
第二十六条 乙方在首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单》进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。
需转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明，由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗或康复。
第二十七条 乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下资料方可记账，并由乙方留存资料复印件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市统一版本）：
（一）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份证、结婚证和计划生育证明。
（二）放臵宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（14周以
转诊审核申请表》或《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》，按规定对参保人住院医疗费刷卡记账，记帐比例不降低；
（二）参保人未持有有效的市外就医手续（急诊抢救除外），对其住院医疗费按规定刷卡记账，记帐比例降低20个百分点；
（三）参保人住院应采用电脑记账支付。无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审核报销，由此引起的现金报销费用，总结算时纳入乙方当年住院费用核算，同时纳入信用等级评定。
第三十二条 参保人在乙方就医时发生医疗事故的，经鉴定乙方负主要责任或完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起15日内书面通知甲方，由此引发的医疗费用应由乙方承担，已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减。
第三章 诊疗项目服务管理
第三十三条 乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。深圳市营利性定点医疗机构，根据深圳市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及深圳市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（2007年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。
第三十四条 为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【2008】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。
第三十五条
在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[2008]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫
（三）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。
第三十九条 乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。
第四十条 乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。
第四章 药品管理
第四十一条 甲、乙双方应严格执行国家、广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、深圳市地方补充医疗保险用药目录（以下简称社保药品目录），严格执行定点医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。深圳市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策。
甲方按以上原则对乙方提交的药品进行准入，不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定，如发生不符合规定的药品费用，甲方不予支付。
第四十二条
乙方生产的医院制剂，必须符合国家、广东省关于医院制剂的相关规定，并按照《深圳市社会医疗保险用药管理办法》（深劳社
（二）尘肺特殊用药: 克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝；
（三）三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤必润、素高捷疗；
（四）其他职业病基本用药。
第四十八条 如发现乙方有出售假、劣药品或过期药品的，一经核实，甲方拒付相关费用，同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理，并向定点医疗机构所在地药品监督管理局等有关行政执法部门反映，追究相应责任。
第五章 费用结算
第四十九条 乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[2008]7号）和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[2008]26号）等办法进行总结算（总结算均以一个医保为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行总结算。
甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。
第五十条 乙方应根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。
乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），3第五十三条 甲方对乙方门诊特检费用实行总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。
经测算确定乙方门诊特检费用标准为 元。
甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。
第五十四条 甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。
（一）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。
（二）病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。
病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次
（三）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。
超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍
5的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。
第五十八条 经测算，核定乙方住门比标准为，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。
门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。
所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。第五十九条 医保住院人次核定：
（一）月结算：
每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；
每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。
（二）总结算：
全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；
全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。
第六十条 医保住院费用核定：
（一）月结算：
每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。
每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计
（二）总结算：
实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）
7院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准总结算，但不重复支付。
第六十三条 乙方为深圳市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。
第六十四条 甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为 元。
（一）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、深圳市基本医疗保险用药目录内药品和广东省增加的儿童用药、深圳市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。
（二）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。
（三）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，总结算。参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。总结算办法参照本协议第六十条执行。
第六十五条 工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。
9违规扣款项目及金额执行扣款；乙方及时反馈的，甲方应对反馈意见予以重视，并于接到反馈意见后的10个工作日内完成双方沟通并签字确认，甲方按双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣款。
第七十一条 甲方将本协议中对乙方的各项要求（包括费用控制指标）纳入对乙方执行社会保险规定的信用等级评定标准，评定项目及评分标准见深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法。
第七十二条 乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式发放开单费。乙方（含科室、门诊部或社康中心）不得将全部或部分社会保险支付范围内项目改为承包、转包、合作经营或独立经营核算等方式。乙方违反本条款规定，甲方有权拒付全部违规费用；情节严重造成社会保险基金损失的，甲方有权立即取消乙方（科室、门诊部或社康中心）的社会保险定点资格，单方终止本协议。
第七十三条 乙方对其下属门诊部或社康中心执行社会保险政策情况，负有监督、指导和管理的责任。下属门诊部或社康中心如果发生任何违反社会保险政策情形，甲方除对其做出相应处罚或取消定点资格外，还可追究乙方相应连带责任。经甲方批准挂靠的门诊部或社康中心，责任自负。
第七十四条
乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对乙方及其违规部门（科室、门诊部或社康中心）分别作出如下处理：警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金；同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等处理。情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。
第七十五条
乙方有下列违规行为之一的，甲方根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：
1处方医生名单及工号不全的。
第七十六条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额1倍的违约金：
（一）不严格执行《处方管理办法》、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》和社会保险及本协议有关规定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；
（二）应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的；
（三）使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的；
（四）病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未留参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填写“人卡相符”的；血透记录单背面未附收费收据的；因生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复印件和计划生育证明原件的；参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的；
（五）给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；
（六）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记账的。第七十七条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额2倍的违约金：
（一）乙方工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的（由甲方检查发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，乙方仍要承担相应违约金）；
（二）将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以
3账的；
（六）采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。第七十九条 甲方对乙方进行常规抽查发现乙方出现违规行为的，按照第七十六条、第七十七条、第七十八条规定进行违规处理；甲方对乙方进行全面检查发现乙方出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。
第八十条 在一个社会保险内，发生的非本人社会保障卡记账的，同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过3例及以上、住院1例及以上或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的，甲方可对该医生作出如下处理：要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。
甲方应建立对乙方核验社保卡通报表扬制度，在一个医疗保险内，乙方将保存好的冒卡就医原始材料提交甲方，甲方对典型事例进行通报表彰。
第八十一条
乙方被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除与社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的50%或100%。
第七章 争议处理
第八十二条 本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。
第八章 附 则
第八十三条 本协议有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。双方签字盖章之日起生效。
本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。
第八十四条 甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。
5附件：
甲方核准乙方医疗保险可记帐门诊大型医疗设备检查治疗项目
1、心脏彩超（UCG）
2、活动平板心电图(ECG-ETT)
3、动态心电图(HOLTER)
4、X-射线计算机断层扫描(CT)
5、单光子发射计算机断层显像(SPECT)
6、核磁共振成像(MRI)
7、颅内多普勒血流图(TCD)
8、体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)
9、高压氧舱治疗(HBO)
10、数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗
11、伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（Gamma Knife）。
乙方有上列十一项中的 项，共 个项目可以社会保险记帐。
第三篇：村级定点医疗机构服务协议书(2012年)
2012年洮南市新型农村合作医疗 村级定点医疗机构服务协议书
甲方：洮南市新型农村合作医疗管理办公室 乙方：
为保证广大参合农民患者的根本利益，促进新型农村合作医疗制度的建立和健康发展，按照《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（以下简称《定点医疗机构管理办法》）的有关规定，甲方与乙方签订如下协议：
第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家和省有关新型农村合作医疗的政策规定。甲方应及时向乙方通报国家和省有关新型农村合作医疗的政策及相关制度规定。乙方应承担本区域内的新型农村合作医疗政策的宣传，配合卫生院做好新型农村合作医疗的相关工作。
第二条乙方应加强医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系、严格执行《吉林省新型农村合作医疗药品目录》以及《吉林省新型农村合作医疗诊疗项目范围》的有关规定。
第三条甲方有权对乙方的新型农村合作医疗管理情况及医疗服务行为进行监督检查和指导。对于违反《定点医疗机构管理办法》有关规定，造成不良影响的，要视情节给 1
予限期整改、取消定点医疗机构资格等处理。
第四条本协议有效期为一年。
第五条本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：洮南市新型农村合作乙方：签字医疗办公室（盖章）（盖章）
二○一一年十二月三十一日2
第四篇：新型农村合作医疗与定点医疗机构协议书
XX新型农村合作医疗与定点医疗机构
协
议
书
甲方：XX新型农村合作医疗管理中心 乙方：
第一章 总则
第一条 为保证广大参合农民享受基本医疗服务，促进新型农村合作医疗及卫生事业的发展，按照上级有关部门和《XX新型农村合作医疗试点工作实施方案》、《XX新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的有关规定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构，并明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本协议。
第二条 甲方选定乙方为XX新型农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。
第三条 甲乙双方应教育参合农民和医务工作者自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议,有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第四条 乙方应及时向甲方提供参合人员住院名单及相关资料，以备核查。甲方及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。
第六条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“新型农村合作医疗政策宣传栏”和“新型农村合作医疗投诉箱”，将新型农村合作医疗的主要政策规定和本协议的重点内容向参合农民公布。同时，乙方要设立公示栏，每月对享受不同层次的病人进行公示。
第二章 医疗服务管理
第八条 乙方要切实加强内部管理，努力提高服务水平和医疗质量，为参保人提供高疗效、低费用、优质、方便的服务。
第九条 乙方要努力降低医疗成本，按照“医疗费用总量控制”要求，切实控制住院医疗费用的不正常增长。要严格控制使用进口、贵重药品，目录外自费医药费用占总医药费用的比例（一级医疗机构不得超过5%，二级医疗机构不得超过10%，三级医疗机构不得超过15%），确因疾病需要使用自费药品、自费检查的，要事先征得患者或家属同意后（书面形式存档）方可使用（急救除外），否则一律由医疗机构自行承担。
第十条 乙方要严格执行收费政策，不得超标准、超范围收费。定点医疗机构必须严格执行卫生、物价等部门制定的收费项目和收费标准，凡属自费药品、自费项目、生活用品及非医疗基金支付的检查、治疗费，应在费用清单上注明“自费”字样，一律不得记入纳入住院补偿范围。各定点医疗机构应将各项收费标准公布在明显场所并适时更新，接受参保群众的监督。
第十一条 乙方要实行住院病人费用一日一清单制，清单一式二份，经病人或家属签字认可后，交一份给病人或家属，一份作为审核报账的依据。
第十二条 乙方要严格按照《医疗机构执业许可证》核定诊疗项目执业，不得跨类别、超范围执业，否则不予报销其发生的医疗补助费用。
第十四条 乙方要为参保人提供票据、费用清单、住院小结。
第十五条 乙方接诊参合人员就医时应认真进行身份和证件识别；核算补助时要认真核对住院治疗和门诊治疗时的有关证件和病历资料，做好相关登记；因乙方工作人员失误出现门诊、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象的门诊、住院医疗费用列入合作医疗补助范围的，甲方不予支付，并按比例给予以核减报销金额。
第十六条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，向农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，立足于为民、便民、利民的工作作风，热心为参合农民服务，千方百计为农民节约合作医疗经费。参合农民投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真调查，如情况属实，按照有关规定严肃处理。乙方为参合人员办理入院时，应按照病人疾病的实际情况处理，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。
第十七条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询，对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。
第十八条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其它服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。
第十九条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。乙方及其工作人员不得为参合农民提供假药、劣药，严禁收取药品回扣。
第二十条 乙方应根据需要为参合患者办理转诊转院手续，乙方不能诊治的疾病，应及时转上一级医疗机构就诊，不能以任何理由强留病人，延误病情。
第二十一条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务及必需的诊疗药物，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可），出院时需给患者或家属说明情况，以免造成误解。
第三章 药品管理
第十八条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《贵州省新型农村合作医疗报销基本药物目录》用药。
第十九条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格的，按有关规定处理。
第四章 网络管理
第二十条 乙方人为原因造成的软件使用故障，甲方可与软件公司协调，维护费用由乙方负担。
第二十一条 乙方的电脑损坏或老化等原因造成合作医疗不能正常运转者，乙方负责解决购置。
第二十二条 乙方将每天的工作量录入电脑，并及时上传甲方，每月结算以上传数据为准。
第五章 结算方式
第二十三条 乙方应在规定时间内将参合人员在本院住院的补助结算材料、病历资料复印件、相关报表核对准确后报甲方。
第六章 违规处理
第二十五条 甲方查出乙方有下列情况之一的，根据违规费用所占抽查总费费用的比例核减当月报销总费用。
（一）虚挂住院病人、做假病历、与患者串通、空记账套取合作医疗基金的；
（二）与病情无关治疗费用计入合作医疗基金补偿范围的；
（四）其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。
第二十六条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。
一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。
二、截留病人不及时转诊延误病情的。
三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。
第二十七条 乙方或其医务人员违反上述协议规定的，甲方给予通报批评、限期整改，直至取消定点资格，并追究有关人员责任，对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业资格证书；对有关管理人员给予降级、撤职直至开除处分。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。乙方发生本章第二十五条、第二十六条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。
第七章 考核管理
第三十条 甲方对乙方实行不良行为动态积分管理，定期与不定期地进行检查考核并向社会公开考核情况，考核结果与定点资格和工作目标管理考核挂钩。每次不良行为记分的分值为1分、2分、4分、6分、12分，共五个档次，根据不良行为积分情况，对定点医疗机构进行处理，处理级别为：通报批评、戒免谈话、停业整顿、取消定点资格，并追究责任人责任，涉嫌犯罪的移交司法部门处理。内不良行为累计记分等于或小于5分通报批评；大于5分小于10分戒免谈话；大于10分小于20分或一次性单项记分达6分的停业整顿一个月；大于20分小于30分或一次性记分达12分的停业整顿三个月；大于30分小于40分或一次性单项记分达12分的取消定点资格，并在1年内不能再申请定点资格；大于40分或一次性单项记分达24分的取消定点资格，并在2年内不能再申请定点资格；县级以上卫生行政部门已取消医疗机构执业许可证的，同时取消定点资格；医疗机构执业许可证超过校验期限未校验的，暂停定点资格，直至校验合格后再恢复定点资格。被取消定点资格的医疗机构，不能在原址更换法人或更改名称重新申请定点。
第八章 争议处理
第二十八条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。
第九章 附则
第二十九条 本协议有效期自2012年1月1日到2012年12月31日止。第三十条 协议执行期间，国家法律、法规及《XX新型农村合作医疗制度实施方案》等有调整时，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可停止协议。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第三十一条 甲方每年对乙方履行协议情况进行检查考核，并依据考核结果进行奖惩。考核不合格的，乙方应进行认真整改，并在30天内申请复核，仍不合格的，取消定点资格。乙方被取消定点资格后，一年后方可重新申请定点。
第三十二条 本协议在双方执行期间，如遇国家政策调整，按调整后的政策执行。
第三十三条 本协议解释权归XX新型农村合作医疗管理办公室。第三十四条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
第五篇：定点医疗机构管理办法
关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗
机构管理办法》的通知
[字号:大 中 小] 2014-03-14 阅读次数：789 来源：
关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》的通知
各县区人力资源和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局（分局），临沂高新技术产业开发区劳动和社会保障局、教育卫生工作办公室，临沂经济技术开发区社会发展保障局、卫生局、食品药品监督管理局，临港经济开发区人力资源和社会保障局、卫生局，市直各医疗机构：
为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理工作，完善管理制度，规范业务流程，提高服务质量，实现基本医疗保险定点医疗机构管理工作的规范化和制度化。根据国家和省有关要求，经研究制定了《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
二〇一二年十月八日
临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后 定点医疗机构管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构审批与管理，建立统一有序的动态管理机制，更好地满足全市城镇基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）医疗服务需求，根据国家、省、市有关规定，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指按照本办法规定，在本行政区域内经市人力资源和社会保障行政部门审核确定，与社会保险经办机构签订医疗服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医疗机构的政策制定、规划设置、资格审定、监督考核等工作；负责经市卫生行政部门批准成立的各医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，进行定点医疗机构的审定管理工作。
各县区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内经本县区卫生行政部门批准成立的医疗机构,申请定点医疗机构的初步考察和组织上报，并对定点医疗机构进行日常管理工作。
各级社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订医疗服务协议，加强对协议定点医疗机构的日常监管及医疗费审核结算等工作。
第五条 医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点资格。第二章 定点医疗机构资格认定
第六条 以下类别的经卫生行政主管部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队驻临沂医疗机构，执业时间满一年以上，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。
综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部（所）、中西医结合门诊部；
学校（厂、矿）卫生所或医务室，社区卫生服务机构。
第七条 申请定点医疗机构的条件
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准，依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》；
（三）药品使用符合《山东省药品使用条例》的规定，医疗机构药房通过《山东省药品使用质量管理规范》确认。
（四）卫生技术人员具备相应的执业资格，数量符合医疗机构基本标准配置要求。专职医师至少配备2名，护士至少配备1名，其中1名医师应为中级以上职称，医师的执业地点必须在本医疗机构，执业时间至少1名医师在岗；
（五）遵守国家有关医疗服务法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务内部管理制度，管理服务规范，药占比控制合理；
（六）严格执行物价监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
（七）从业人员按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规，依法签订劳动合同，参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。
第八条 医疗机构申请定点资格应提交以下材料：
（一）书面申请和《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》三份；
（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证复印件；
（三）《大型医疗仪器设备清单》，上一业务收支情况、药占比（一级医院≤65％，二级医院≤55％，三级医院≤50％）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率等）；
（四）社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；劳动合同签订登记表原件及复印件，职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表（同时报电子版卫生技术人员花名册）；
（五）食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；
（六）卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；
（七）医疗机构内部各项服务管理制度；
（八）单位所处地理方位图及房契或租房协议;
（九）市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。
第九条 申请受理和审批程序。
定点医疗机构每年审定一次，申请人可于每年6月底（其中2012申请要于10月底）前10个工作日内到所在市、县（区）人力资源和社会保障部门提交书面申请，市人力资源和社会保障行政部门要在受理之日起60个工作日内作出结论，情况特殊需要延长审批期限的，经市人力资源和社会保障行政部门负责人批准延长期限最长不超过30个工作日。
（一）申请受理。符合定点资格和条件的医疗机构，申请人可在规定时间内提交书面申请，并按规定提交有关资料。申请材料齐全符合要求的，应书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料，申请人补正材料的时限最长不超过10个工作日，逾期未按要求补正材料的按不予受理处理。
（二）现场审查。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提报的各项材料，对其进行初审，初审符合条件的由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门组织人员进行现场审查。其中申请县（区）定点资格的医疗机构，各县（区）要在受理材料结束之日起30个工作日内审查其是否具备定点资格，具备定点资格的请将审查意见连同申报材料一并报市人力资源和社会保障局，市人力资源和社会保障局将组织人员进行现场抽查复审。
（三）资格审定。市人力资源和社会保障行政部门在资料和现场审查的基础上，综合参保人员需求和临床诊疗需要，以及有关专家和相关部门意见，对医疗机构进行定点资格审定。
（四）网上公示。对拟确定为定点的医疗机构，分别在市、县（区）人力资源和社会保障网站上进行公示，接受社会监督，公示期限为7日。
（五）确认定点。公示期满无异议或虽有异议经复查符合条件的，市人力资源和社会保障行政部门确定其为市、县（区）定点医疗机构，颁发标牌和资格证书，并向社会公布；不具备定点资格的,由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门通知申请单位。
定点医疗机构标牌和资格证书由市人力资源和社会保障局统一制作，所在地人力资源和社会保障局负责颁发。定点医疗机构要将标牌悬挂在显要位置，以告知参保人员选择就医。
第十条 门诊特殊疾病定点医疗机构由市社会保险经办机构在定点医疗机构范围内选择符合条件的单位合理确定。
第三章 定点医疗机构监督管理
第十一条 各级医疗保险经办机构与管辖内的定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容的医疗服务协议，明确双方的权利和义务，协议有效期一年。
定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。
第十二条 定点医疗机构要建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备与医疗保险管理相配套的硬件设备和医疗保险专（兼）职管理人员。
管理人员要熟悉基本医疗保险相关的政策规定，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理服务，保证医疗保险有关业务的正常运作。
第十三条 定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定为参保人员提供医疗服务和药品保障，并按要求及时准确地向医疗保险经办机构提报有关统计数据、诊疗资料及收费明细清单等（包括电子数据）。
第十四条 各级医疗保险经办机构要按照各自的管理权限，对定点医疗机构进行医疗保险政策落实管理、日常监督检查，按有关规定按时与定点医疗机构审核结算医疗费用。
第十五条 参保人员可在全市选择定点医疗机构就医，住院治疗必须在签订住院服务协议的医院诊疗。
定点专科医院只能收治该专科疾病的患者，为参保人员提供就医服务。
学校（厂、矿）卫生所（医务室），只能为本学校（厂、矿）参保人员提供医疗服务。
第十六条 定点医疗机构类别、等级、诊疗科目、经营性质、服务对象、所有制形式、床位数等项目以及公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30日内，持变更证明原件及《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》，到市人力资源和社会保障行政部门办理变更事宜。
非公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当重新申请定点资格。
第十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，取消定点资格，终止医疗服务协议，由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门向社会公布，收回原定点标牌和定点资格证书，两年内不准申报定点资格。
（一）《医疗机构执业许可证》或《营业执照》被行政管理部门注销、吊销或过期失效的；
（二）在规定时间内未到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续的；
（三）歇业6个月以上或停业的；
（四）定点医疗机构或内部科室对外承包的；
（五）未按要求参加定点医疗机构考核或经考核达不到规定标准的；
（六）违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的；
（七）未按要求悬挂定点医疗机构标牌的；
（八）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。
第四章 定点医疗机构考核
第十八条 各级人力资源和社会保障行政部门与卫生、食品药品监督管理等有关部门要加强对定点医疗机构执行医疗保险政策和服务情况进行监督检查，每次检查结果均作为考核的评分依据。
第十九条 按照分级管理的原则，市、县（区）人力资源和社会保障部门会同有关部门对定点医疗机构资格进行考核，每进行一次，采取年终考核和日常管理考核相结合的办法确定考核结果。对考核成绩好的定点医疗机构给予表彰奖励；对考核成绩差的定点医疗机构根据有关规定给予通报批评，责令限期改正，情节严重的，取消其定点资格。
第五章 附 则
第二十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十一条 本办法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、县（区）已批准的定点医疗机构，实行符合标准备案认可制。各定点医疗机构要按本办法规定进行自查并在30日内提交有关材料，按管辖权限报当地人力资源和社会保障部门初步审查。各县区要将审查意见连同定点医疗机构自查有关材料一并报市人力资源和社会保障局医疗保险科，市直定点医疗机构直接报市人力资源和社会保障局医疗保险科。
市人力资源和社会保障行政部门从相关科室和社会保险经办机构中组织人员进行审查，提出审查意见，经局长办公会议研究同意后确定定点资格。
经审查暂不符合本办法规定标准的，自本办法实施之日起进行整改，整改限期半年，整改期内继续享受原定点资格。整改期满后复查仍达不到市级统筹定点医疗机构规定标准的，取消原定点资格。
其他未尽事宜，按照国家和省有关规定执行。
附件：
1、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》
2、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》
2012年10月10日印发
临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书
临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表
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