第一篇：新备案医疗器械申请材料真实性自我保证声明
山东明惠医疗器械有限公司
申请材料真实性自我保证声明
我公司办理“第二类医疗器械经营备案”，提交如下材料： 1.《第二类医疗器械经营备案表》一式两份； 2.企业基本信息； 3.房屋产权证明；.《营业执照》、《组织机构》副本复印件； 5.质量管理人身份证、学历证明的复印件； 6.企业负责人的身份证明，学历证明的复印件；
7.质量管理人员在岗自我保证声明和申请材料真实性的自我保证声明1份，包括申请材料目录和企业对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺 8.授权委托书；
9.供货商提供的《医疗器械注册证》复印件；
山东明惠医疗器械有限公司法定代表人 王川 保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。
公司名称（盖章）：
法定代表人签名：
年 月 日
相关法律责任：
1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械经营企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或者接受委托的设区的市级（食品）药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发《医疗器械经营企业许可证》，并给予警告。申请人在1年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十六条）。
2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械经营企业许可证》的，（食品）药品监督管理部门应当撤销其《医疗器械经营企业许可证》，给予警告，并处1万元以上２万元以下罚款。申请人在3年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十七条）。
第二篇：备案-申报材料真实性自我保证声明(新开办)
申报材料真实性自我保证声明
榆林市食品药品监督管理局：
我单位申请 第二类医疗器械经营备案凭证，提交如下材料： 01、第二类医疗器械经营备案表；
02、企业营业执照和组织机构代码证复印件；
03、法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、质量管理员、质量验收员、售后管理、售后服务人员的身份证明、个人简历、学历、职称证明复印件；
04、组织机构与部门设置说明； 05、企业经营范围、经营方式说明；
06、经营场所的地理位置图、平面图、租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；
07、经营设施、设备目录；
08、经营质量管理制度、工作程序等文件目录； 09、经办人授权证明；
10、其他证明材料（供货商资质、各种记录表格）。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字： 企业公章
年 月 日 年 月 日
第三篇：申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
江苏省食品药品监督管理局：
我单位申请二类医疗器械经营许可证事项，并提交如下材料：
1、企业现有经营条件及质量管理能力的说明；
2、《企业法人营业执照》正本复印件；
3、企业注册场所、经营场所及仓库的有关证明（房屋租赁协议
及产权证、平面图等相关资料）。
4、法定代表人、负责人的学历证明、技术职称、身份证（复印
件）；
5、企业管理、质量负责人、技术人员学历证明、技术职称、身
份证（复印件）和培训证明或记录；
6、主要检测仪器及计量仪器清单
7、运输、保养设施清单
8、申报材料真实性自我保证声明
9、其他。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料 内容的真实性负法律责任。
企业公章
2012年2月08日
第四篇：申报材料真实性自我保证声明（范文模版）
申报材料真实性自我保证声明
XX省食品药品监督管理局：
我单位申请二类医疗器械经营许可证事项，并提交如下材料：
1、企业现有经营条件及质量管理能力的说明；
2、《企业法人营业执照》正本复印件；
3、企业注册场所、经营场所及仓库的有关证明（房屋租赁协议及产权证、平面图等相关资料）。
4、法定代表人、负责人的学历证明、技术职称、身份证（复印件）；
5、企业管理、质量负责人、技术人员学历证明、技术职称、身份证（复印件）和培训证明或记录；
6、主要检测仪器及计量仪器清单
7、运输、保养设施清单
8、申报材料真实性自我保证声明
9、其他。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料 内容的真实性负法律责任。
企业公章 2012年2月08日
第五篇：12真实性自我保证声明
BJDA-D-(XK)TW-24-0
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请药品经营质量管理规范认证申请书，提交如下材料：
1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；
3、企业实施GSP情况的自查报告1份；
4、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明1份；
5、企业负责人和质量管理人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
6、企业验收、养护人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
7、企业经营设施、设备情况表1份；
8、企业所属药品经营企业情况表1份；
9、企业药品经营质量管理制度目录1份；
10、企业管理组织、机构的设置与职能框架图1份；
11、企业营业场所、仓库的方位图1份；
12、企业营业场所、仓库的平面布局图1份
13、申请资料真实性的自我保证声明1份，我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：***企业公章
2009年 8 月30日
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