第一篇：申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局海淀分局： 我单位申请经营医疗器械申请，提交如下材料：
1．《医疗器械经营企业许可证申请表》
2．工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》复印件；
3．质量管理人员的身份证、学历或者职称证明原件和复印件及个人简历；
4．组织机构与职能；
5．注册地址地理位置图与平面图以及房屋产权和使用权证明的复印件；
6．产品质量管理制度文件目录；
7．申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效；
□本次申请的药品（药品验收）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]19号）第七条规定的行业禁入情况。
法定代表人签字：企业公章：
2013年4月17日
第二篇：申报资料真实性自我保证声明
申报资料真实性自我保证声明
我在 申请 食品经营许可证，提交如下材料：
1、工商营业执照复印件
2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）。
3、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料。
4、从业人员健康管理制度。
5、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件。
6、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明材料。
7、食品安全自检自查与报告制度。
8、索证索票制度。
9、进货查验制度。
10、食品召回及停止经营制度。
11、从事接触直接入口食品工作的人员健康证明。
12、其他材料。
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
我保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任，所提交证明材料上亲笔签字或者盖章确认。
签字（盖章）：
年 月 日
第三篇：申报资料真实性自我保证声明[推荐]
申报资料真实性自我保证声明
扶风县食品药品监督管理局
我单位申请办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：
1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件
2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表
3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）
4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）
5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：
6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件
7、餐饮服务食品安全承诺书
8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书
我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
第四篇：申报资料真实性自我保证声明
申报资料真实性自我保证声明
扶风县食品药品监督管理局
我单位申请 办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：
1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件
2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表
3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）
4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）
5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：
6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件
7、餐饮服务食品安全承诺书
8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书
我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字： 企业公章
年 月 日 年 月 日
第五篇：申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
江苏省食品药品监督管理局：
我单位申请二类医疗器械经营许可证事项，并提交如下材料：
1、企业现有经营条件及质量管理能力的说明；
2、《企业法人营业执照》正本复印件；
3、企业注册场所、经营场所及仓库的有关证明（房屋租赁协议
及产权证、平面图等相关资料）。
4、法定代表人、负责人的学历证明、技术职称、身份证（复印
件）；
5、企业管理、质量负责人、技术人员学历证明、技术职称、身
份证（复印件）和培训证明或记录；
6、主要检测仪器及计量仪器清单
7、运输、保养设施清单
8、申报材料真实性自我保证声明
9、其他。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料 内容的真实性负法律责任。
企业公章
2012年2月08日
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