申请材料真实性自我保证声明 22

第一篇：申请材料真实性自我保证声明 22

BJDA-D-(XK)TW-24-1

申报材料真实性自我保证声明

北京市海淀区食品药品监督管理局：

我单位申请 企业名称变更、变更企业负责人、《药品经营许可证》换证，提交如下材料：

1.《北京市药品零售企业变更申请表》1份，2.《北京市药品零售企业换证申请表》1份，3.《药品经营许可证》正、副本复印件各1份，4.营业执照副本复印件1份，5.《药品经营质量管理规范认证证书》复印件1份，6.企业注册地址地理位置图、营业场所平面图各1份，房屋产权证明和使用证明复印件各1份，7.企业法定代表人、质量负责人的个人简历、学历证明、身份证复印件各1份，企业负责人的个人简历、学历证明、身份证复印件各1份，质量负责人的执业资格证明复印件1份，8.企业负责人任免决定书1份，9.药学专业技术人员资格证书复印件及聘书各1份，10.企业质量管理文件目录、存储设施、设备情况各1份，11.申请材料真实性自我保证声明1份，我单位保证：

□提交的申请材料内容真实、有效；

□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。

法定代表人签字：企业公章 年月日年月日

第二篇：申报材料真实性自我保证声明

申报材料真实性自我保证声明

江苏省食品药品监督管理局：

我单位申请二类医疗器械经营许可证事项，并提交如下材料：

1、企业现有经营条件及质量管理能力的说明；

2、《企业法人营业执照》正本复印件；

3、企业注册场所、经营场所及仓库的有关证明（房屋租赁协议

及产权证、平面图等相关资料）。

4、法定代表人、负责人的学历证明、技术职称、身份证（复印

件）；

5、企业管理、质量负责人、技术人员学历证明、技术职称、身

份证（复印件）和培训证明或记录；

6、主要检测仪器及计量仪器清单

7、运输、保养设施清单

8、申报材料真实性自我保证声明

9、其他。

我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料 内容的真实性负法律责任。

企业公章

2012年2月08日

第三篇：申报材料真实性自我保证声明（范文模版）

申报材料真实性自我保证声明

XX省食品药品监督管理局：

我单位申请二类医疗器械经营许可证事项，并提交如下材料：

1、企业现有经营条件及质量管理能力的说明；

2、《企业法人营业执照》正本复印件；

3、企业注册场所、经营场所及仓库的有关证明（房屋租赁协议及产权证、平面图等相关资料）。

4、法定代表人、负责人的学历证明、技术职称、身份证（复印件）；

5、企业管理、质量负责人、技术人员学历证明、技术职称、身份证（复印件）和培训证明或记录；

6、主要检测仪器及计量仪器清单

7、运输、保养设施清单

8、申报材料真实性自我保证声明

9、其他。

我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料 内容的真实性负法律责任。

企业公章 2012年2月08日

第四篇：12真实性自我保证声明

BJDA-D-(XK)TW-24-0

申报材料真实性自我保证声明

北京市药品监督管理局：

我单位申请药品经营质量管理规范认证申请书，提交如下材料：

1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；

3、企业实施GSP情况的自查报告1份；

4、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明1份；

5、企业负责人和质量管理人员情况表，职称或学历证书复印件1份；

6、企业验收、养护人员情况表，职称或学历证书复印件1份；

7、企业经营设施、设备情况表1份；

8、企业所属药品经营企业情况表1份；

9、企业药品经营质量管理制度目录1份；

10、企业管理组织、机构的设置与职能框架图1份；

11、企业营业场所、仓库的方位图1份；

12、企业营业场所、仓库的平面布局图1份

13、申请资料真实性的自我保证声明1份，我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

法定代表人签字：***企业公章

2009年 8 月30日

第五篇：申报材料真实性自我保证声明

申报材料真实性自我保证声明

调兵山市食品药品监督管理局：

我（）申办《餐饮服务许可证》的材料真实、有效，如有虚假愿承担一切法律责任。特此声明。

声明人（签字）：

身份证号：

年月日