第一篇：申请材料真实性自我保证声明
申请材料真实性自我保证声明
我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：
1、《申请表》一式二份。
2、《营业执照》复印件一份。
3、《医疗器械经营企业许可证》正、副本原件、复印件各一份。
4、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人身份证复印件各一份。
5、企业负责人、质量管理人学历复印件一份。
6、企业负责人、质量管理人个人简历各一份。
7、企业负责人、质量管理人培训记录复印件各一份。
8、经营场所合同复印一份。
9、质量管理人员在岗自我保证声明一份。
其他材料：
本企业各项工作准备就绪，可随时接受现场检查；现场检查时有关人员在岗、文件资料、设施设备齐全；现场检查时能够提供相关证明文件原件（人员学历证明、职称证明、注册地址和生产地址租赁合同等。本企业已对专业技术人员的资质（学历、职称）进行了真实性核查，满足在职在岗要求。如若不能在贵局安排的时间内接受现场检查，同意申请撤回申报资料。
潮州市新明廊眼镜有限公司新桥贸易部负责人廖春岳保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。
公司名称（盖章）：
法定代表人 签名：
年月日
相关法律责任：
1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械生产企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门不予受理或者不予批准，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请《医疗器械生产企业许可证》。（《医疗器械生产监督管理办法》（局令第12号）第五十五条）。
2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械生产企业许可证》的，由原发证机关撤销《医疗器械生产企业许可证》；已进行生产的，依照《医疗器械监督管理条例》第三十六条处罚；申请人在三年内不得再次申请该行政许可。（《医疗器械生产监督管理办法》（局令第12号）第五十五条）。
第二篇：12真实性自我保证声明
BJDA-D-(XK)TW-24-0
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请药品经营质量管理规范认证申请书，提交如下材料：
1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；
3、企业实施GSP情况的自查报告1份；
4、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明1份；
5、企业负责人和质量管理人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
6、企业验收、养护人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
7、企业经营设施、设备情况表1份；
8、企业所属药品经营企业情况表1份；
9、企业药品经营质量管理制度目录1份；
10、企业管理组织、机构的设置与职能框架图1份；
11、企业营业场所、仓库的方位图1份；
12、企业营业场所、仓库的平面布局图1份
13、申请资料真实性的自我保证声明1份，我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：***企业公章
2009年 8 月30日
第三篇：申报材料真实性自我保证声明
BJDA-D-(XK)TW-24-1
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请执业药师变更注册，提交如下材料：
1.执业药师变更注册申请表2份
2.执业药师资格证书1份
3.执业药师注册证1份
4.《药品经营许可证》（正本）复印件1份
5.身份证明原件及复印件各1份
6.《申报材料真实性的自我保证声明》1份
7.1寸免冠正面半身彩色照片3张
我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效；
□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
第四篇：申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
西安市食品药品监督管理局：
我单位申请《医疗器械经营企业许可证》新开办，提交如下材料：
1、申请书。
2、《医疗器械经营企业许可证申请表》（一份）。
3、《营业执照》副本复印件
4、拟办企业注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图（注明套内面积）、房屋产权证明和租赁合同，物业开具的加盖公章的证明。
5、人员花名册（内容应包括姓名、性别、学历、专业、职称、岗位、从事医疗器械年限）。
6、拟办企业法人身份证、学历证、个人简历；企业负责人身份证、学历证、个人简历；质量管理负责人的身份证、学历证、职称证、个人简历、离职证明、工作经历证明。
7、拟办企业组织机构与职能。
8、拟办企业产品质量管理制度目录。
9、设施设备目录。
10、拟办经营范围及产品的相关证明文件。
11、申请材料真实性的《自我保证声明》。
12、授权委托书（被委托人需为管理者代表）。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字企业公章
年月日年月日
第五篇：申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
汝州市公路运输管理所：
1.《河南省机动车驾驶培训教练员从业资格考试申请表》原件二份；
2.《相应车型驾驶经历声明》原件二份；
3.交警部门出具的《机动车安全驾驶经历证明》原件、复印件各一份《机动车安全驾驶经历声明》原件二份附二位证明人身份证复印件4份交警部门出具的《事故信息查询单》原件、复印件各1份；
4.学历证书或技术职称原件附复印件2份；
5.《身份证》原件附复印件2份；
6.《机动车驾驶证》原件附复印件2份；
以上1、2、3项材料（包括该《申报材料真实性自我保证声明》）件、复印件存档。4、5、6项材料原件拍照后退回，复印件存档。
我单位（个人）保证以上提交的材料内容真实、有效。并对申请材料实质内容的真实性负责并愿意承担相应的法律责任。
申请人或委托代理人签字：
年月
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