第一篇：12真实性自我保证声明
BJDA-D-(XK)TW-24-0
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请药品经营质量管理规范认证申请书，提交如下材料：
1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；
3、企业实施GSP情况的自查报告1份；
4、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明1份；
5、企业负责人和质量管理人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
6、企业验收、养护人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
7、企业经营设施、设备情况表1份；
8、企业所属药品经营企业情况表1份；
9、企业药品经营质量管理制度目录1份；
10、企业管理组织、机构的设置与职能框架图1份；
11、企业营业场所、仓库的方位图1份；
12、企业营业场所、仓库的平面布局图1份
13、申请资料真实性的自我保证声明1份，我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：***企业公章
2009年 8 月30日
第二篇：申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
江苏省食品药品监督管理局：
我单位申请二类医疗器械经营许可证事项，并提交如下材料：
1、企业现有经营条件及质量管理能力的说明；
2、《企业法人营业执照》正本复印件；
3、企业注册场所、经营场所及仓库的有关证明（房屋租赁协议
及产权证、平面图等相关资料）。
4、法定代表人、负责人的学历证明、技术职称、身份证（复印
件）；
5、企业管理、质量负责人、技术人员学历证明、技术职称、身
份证（复印件）和培训证明或记录；
6、主要检测仪器及计量仪器清单
7、运输、保养设施清单
8、申报材料真实性自我保证声明
9、其他。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料 内容的真实性负法律责任。
企业公章
2012年2月08日
第三篇：申报材料真实性自我保证声明（范文模版）
申报材料真实性自我保证声明
XX省食品药品监督管理局：
我单位申请二类医疗器械经营许可证事项，并提交如下材料：
1、企业现有经营条件及质量管理能力的说明；
2、《企业法人营业执照》正本复印件；
3、企业注册场所、经营场所及仓库的有关证明（房屋租赁协议及产权证、平面图等相关资料）。
4、法定代表人、负责人的学历证明、技术职称、身份证（复印件）；
5、企业管理、质量负责人、技术人员学历证明、技术职称、身份证（复印件）和培训证明或记录；
6、主要检测仪器及计量仪器清单
7、运输、保养设施清单
8、申报材料真实性自我保证声明
9、其他。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料 内容的真实性负法律责任。
企业公章 2012年2月08日
第四篇：申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
调兵山市食品药品监督管理局：
我（）申办《餐饮服务许可证》的材料真实、有效，如有虚假愿承担一切法律责任。特此声明。
声明人（签字）：
身份证号：
年月日
第五篇：申请材料真实性自我保证声明
申请材料真实性自我保证声明
我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：
1、《申请表》一式二份。
2、《营业执照》复印件一份。
3、《医疗器械经营企业许可证》正、副本原件、复印件各一份。
4、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人身份证复印件各一份。
5、企业负责人、质量管理人学历复印件一份。
6、企业负责人、质量管理人个人简历各一份。
7、企业负责人、质量管理人培训记录复印件各一份。
8、经营场所合同复印一份。
9、质量管理人员在岗自我保证声明一份。
其他材料：
本企业各项工作准备就绪，可随时接受现场检查；现场检查时有关人员在岗、文件资料、设施设备齐全；现场检查时能够提供相关证明文件原件（人员学历证明、职称证明、注册地址和生产地址租赁合同等。本企业已对专业技术人员的资质（学历、职称）进行了真实性核查，满足在职在岗要求。如若不能在贵局安排的时间内接受现场检查，同意申请撤回申报资料。
潮州市新明廊眼镜有限公司新桥贸易部负责人廖春岳保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。
公司名称（盖章）：
法定代表人 签名：
年月日
相关法律责任：
1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械生产企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门不予受理或者不予批准，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请《医疗器械生产企业许可证》。（《医疗器械生产监督管理办法》（局令第12号）第五十五条）。
2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械生产企业许可证》的，由原发证机关撤销《医疗器械生产企业许可证》；已进行生产的，依照《医疗器械监督管理条例》第三十六条处罚；申请人在三年内不得再次申请该行政许可。（《医疗器械生产监督管理办法》（局令第12号）第五十五条）。
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