第一篇：互联网药品、医疗器械信息服务真实性自我保证声明
BJDA-D-(XK)TW-24-0
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请互联网药品、医疗器械信息服务审核，提交如下材料：
1.《互联网药品信息服务申请表》一式四份
2.企业营业执照复印件、医疗器械经营企业许可证、组织机构代码证、税务登记证
3.CNNIC中国国家顶级域名注册证书
4.网站栏目设置说明
5.网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明 6.（食品）药品监督管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明 7.药品及医疗器械相关专业技术人员学历证明或者其专业技术资格证书复印件、网站负责人身份证复印件及简历
8.网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度 9.相关厂家授权书及资质
10.申请材料真实性的自我保证声明
11.《授权委托书》2份。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
第二篇：新备案医疗器械申请材料真实性自我保证声明
山东明惠医疗器械有限公司
申请材料真实性自我保证声明
我公司办理“第二类医疗器械经营备案”，提交如下材料： 1.《第二类医疗器械经营备案表》一式两份； 2.企业基本信息； 3.房屋产权证明；.《营业执照》、《组织机构》副本复印件； 5.质量管理人身份证、学历证明的复印件； 6.企业负责人的身份证明，学历证明的复印件；
7.质量管理人员在岗自我保证声明和申请材料真实性的自我保证声明1份，包括申请材料目录和企业对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺 8.授权委托书；
9.供货商提供的《医疗器械注册证》复印件；
山东明惠医疗器械有限公司法定代表人 王川 保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。
公司名称（盖章）：
法定代表人签名：
年 月 日
相关法律责任：
1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械经营企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或者接受委托的设区的市级（食品）药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发《医疗器械经营企业许可证》，并给予警告。申请人在1年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十六条）。
2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械经营企业许可证》的，（食品）药品监督管理部门应当撤销其《医疗器械经营企业许可证》，给予警告，并处1万元以上２万元以下罚款。申请人在3年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十七条）。
第三篇：12真实性自我保证声明
BJDA-D-(XK)TW-24-0
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请药品经营质量管理规范认证申请书，提交如下材料：
1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；
3、企业实施GSP情况的自查报告1份；
4、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明1份；
5、企业负责人和质量管理人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
6、企业验收、养护人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
7、企业经营设施、设备情况表1份；
8、企业所属药品经营企业情况表1份；
9、企业药品经营质量管理制度目录1份；
10、企业管理组织、机构的设置与职能框架图1份；
11、企业营业场所、仓库的方位图1份；
12、企业营业场所、仓库的平面布局图1份
13、申请资料真实性的自我保证声明1份，我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：***企业公章
2009年 8 月30日
第四篇：申报材料真实性自我保证声明
BJDA-D-(XK)TW-24-1
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请执业药师变更注册，提交如下材料：
1.执业药师变更注册申请表2份
2.执业药师资格证书1份
3.执业药师注册证1份
4.《药品经营许可证》（正本）复印件1份
5.身份证明原件及复印件各1份
6.《申报材料真实性的自我保证声明》1份
7.1寸免冠正面半身彩色照片3张
我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效；
□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
第五篇：申报材料真实性自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
西安市食品药品监督管理局：
我单位申请《医疗器械经营企业许可证》新开办，提交如下材料：
1、申请书。
2、《医疗器械经营企业许可证申请表》（一份）。
3、《营业执照》副本复印件
4、拟办企业注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图（注明套内面积）、房屋产权证明和租赁合同，物业开具的加盖公章的证明。
5、人员花名册（内容应包括姓名、性别、学历、专业、职称、岗位、从事医疗器械年限）。
6、拟办企业法人身份证、学历证、个人简历；企业负责人身份证、学历证、个人简历；质量管理负责人的身份证、学历证、职称证、个人简历、离职证明、工作经历证明。
7、拟办企业组织机构与职能。
8、拟办企业产品质量管理制度目录。
9、设施设备目录。
10、拟办经营范围及产品的相关证明文件。
11、申请材料真实性的《自我保证声明》。
12、授权委托书（被委托人需为管理者代表）。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字企业公章
年月日年月日
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