目标管理责任状检验室文档

第一篇：目标管理责任状检验室文档

广西壮族自治区梧州市红十字会医院创三甲目标管理责任状 根据《广西壮族自治区三级综合医院评审细则》的要求和医院

“2010年度成功创建三甲医院”的要求，创建工作已成为我院今年的中心工作，各科室须将此项工作列为重点提上工作日程。希望各科室严格按照《创三甲医院综合目标管理责任书》的要求，狠抓落实，圆满完成责任目标（详见目标管理责任书），确保医院和科室顺利通过本次评审。

院长（签字）： 目标责任人（签字）：字）：

年 月 日 年 月 日 广西壮族自治区梧州市红十字会医院创三甲目标管理责任书 医院总目标任务：2010年度通过广西壮族自治区评审委员会“三甲”医院的评审验收。

科室目标任务：科室全员参与，确保在创建过程中及评审期间，本科室无、倒扣分和一票否决事件及影响医院、科室评审的事件发生。

主要指标：

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。统一标准，统一质控，保证质量。

2、.加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，有临床实验室生物安全程序和制度，并有效执行，能保证人员（工作人员、患者及来访人员）的生物安全，标本不脱离生物安全控制。

3、临床实验室应有临床检验结果的解释和咨询服务、参与临床查房或病例讨论、联系临床和征求临床意见的规定和记录）。

4、实验室面积大于1000平方米，布局符合生物安全要求，明确划分工作区、生活区，污染区、清洁区，实验室流程符合医院感染控制和生物安全要求。

5、按卫生部规定项目方法开展临床检验工作（<医疗机构临床检验项目目录>），不得开展卫生部规定的淘汰项目和检验方法；特殊实验室(如分子生物学实验室、HIV初筛实验室、结核检测实验室)应按国家规定取得审批许可方可开展检测，操作人员应持证上岗。

6、应配备至少以下仪器：血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪；酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发光分析仪、自动血培养仪、流式细胞分析仪，PCR扩增仪等。

7、能提供属于收费范围的全部检验项目。

8、能提供24小时急诊检验服务。急诊检验应优先进行即刻报告，门急诊三大常规检验30分钟内发报告。

9、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。开展床边检验项目必须遵循《自治区医疗机构床边检验质量管理规范》，并进行严格比对和质量控制。

10、检验科应使用LIS系统进行管理，检验报告单格式内容应符合《医疗机构临床实验室管理办法》要求。检验报告单应实行双签字制度，由业务能力较高的人员审核。检验报告应及时。定期全面评估检验速度与质量的关系。

11、检验报告单发放应注意保护病人隐私。诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。

12、制定并实施“危急值报告”制度。

13、医院和检验部门应对检验项目和方法的合法性、检验项目及报告时间、急诊和危急2 值报告项目设置进行定期审核和研讨。

14、应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程（SOP）和检验仪器的标准操作、维护规程。定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。

15、由科主任担任科室质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作；每月进行一次质量自查。

16、制订本科室医务人员“三基”“三严”培训管理制度、培训计划并组织实施，优良率达到95％。

17、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。实行医疗质量责任追究制。

工作要求：

1、科室成立创建工作小组，科室主任和护士长分别是医疗和护理的第一负责人，尽最大努力保证本科室顺利通过评审工作。

2、将科室质控小组的职责与创建小组职责合并，具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实。认真执行各项核心制度和考核制度，科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责。

3、对照卫生部《综合医院评价标准》、广西《三级医院评审细则》，逐项分解并细化，量化各种指标和任务，落实到科室，责任到人。要对照标准认真查找问题，登记备案，研究对策，扎实落实。要加强制度建设。加强对各项规章制度的学习，不断强化医务人员依法执业意识，努力提高依法执业水平，确保医疗安全。

4、5、坚持以病人为中心，修订各项工作流程，为患者提供便捷、高效、优质的服务。建立创级联络员制度，建立信息反馈机制。各科室要定期向三甲办汇报工作开展情况和进度，职能部门要与科室建立联动机制，做到事事有落实，件件有回音。抓出几个典型活动，以点带面，全面提升，采取多种形式强化医务人员“三基三严”考核和培训。医务人员要从细微之处入手，熟练掌握各项操作技能和规程。重点加强对各项医疗核心制度的学习和落实，做到人人知晓，人人达标。考核及奖惩

第二篇：检验室自查报告 文档

国家免费孕前优生健康检查项目

实验室管理工作自查报告

按照学习..市人口计生委《关于对全市国家免费孕前优生健康检查项目实验室质量管理工作进行督查的通知》精神(赤人电字[2014]27号)，我站立即抽调相关人员组成自查小组,依据临床实验室质评方案逐条逐项的进行了对照自查,现将自查情况报告如下:

一、人员配备：

实验室现有检验技术人员3人，其中临床检验士2人，检验员1人，3名检验人员均能独立完成项目规定的各项检验工作任务。

二、机器设备：

我站实验室检验设备基本齐全，现有迈瑞全自动血细胞分析仪、优利特全自动尿液分析仪、迪瑞全自动生化分析仪、化学发光免疫分析仪、双目电光显微镜、酶标分析仪、洗板机、加样枪、离心机、真空采血管、医用冰箱、电脑等。暂无排枪和血液运输箱。设备完好率达100%，基本能满足临床检验之需要。

三、检验耗材

严把耗材购进质量关，实验用水均用40升纯水机制备水；试剂盒全部使用稳定性好、灵敏度高的试剂；完全使用符合标准的配套耗材。

四、检验方法

按照项目要求，梅毒、TSH、优生四项、乙肝五项全部采用酶联免疫方法，生化、血常规、尿常规采用科学准确的常规检验方法，并对异常检验结果进行复检对比，保证检验结果的准确性。

五、检验室环境

检验室的缓冲区、洁净区、污染区达到了三区分开，布局流程合理；保持经常性干净整洁，室内温湿度基本符合规定要求；配电设施齐备(备有备用发电机)，完全能保障实验室所需电力供应；各项检验设备分类摆放区位定位合理，符合要求，并设有设备台账，按要求进行设备维护，保障检验室各项设备仪器正常运转，使用完好率达100%。

六、制度建设与执行情况

制定和完善了检验室各项规章制度和检验人员工作职责。认真执行各项检验操作常规，严控检验质量关，尽量减少或避免检验误差，确保检验质量，为临床提供科学准确检验数据，保证了孕前优生健康检查项目及临床工作的开展。

七、室间质评情况

按照国家免费孕前优生健康检查项目要求和检验室间质量监测评价标准，认真开展室间质评工作。质评结果可靠，除少数各例全血细胞计数中的白细胞、血红蛋白、血小板和内分泌TSH结果准确度80%或90%外，其他各项数值准确度均达100%。详细情况见室间质量评价结果（质评统计结果附后）。

八、存在的不足和整改措施

（一）存在不足

1、按项目实验室设备要求还不完全齐备，需添置排枪和血液运输箱，达到检验仪器设备齐备，提高工作效率。

2、血常规部分检验数值偏低，分析其原因：一是可能在数据整理中出现的误差。二是仪器灵敏度低出现的误差。乙肝五项检验出现一例假阴性，一例TSH数值偏高。分析原因可能是洗板原因，可能是洗板不彻底或洗板时污染所致。

3、我们虽然按项目要求认真开展了质评，但由于工作人员从事检验工作时间较短，对仪器性能掌握的还达不到精熟程度，肯定存在着一些技术方面不足，有待今后提高完善。

（二）整改措施

现有工作基础上，针对存在的不足，即刻进行整改。进一步强化对项目实验室工作的领导和检验人员的业务培训，提高检验技术水平。添置必备的检验设备和仪器，提高工作人员熟练掌握仪器性能的技术。加强室间各项质评，保证各项检验数据的准确性，促进实验室室间质评工作的开展。

…………………….2014年7月4日

第三篇：检验室操作规程

检验室操作规程

1、进入检验室后要随手关门，不允许在检验室或走廊内奔跑、玩笑，嘻戏，非本部门人员不得随便进出。

2、进入实验室人员不可移动、接触溶液,在不清楚物质的性质时，按危险品看待。

3、不允许在检验室内吃东西，喝饮料，抽烟。

4、禁止使用检验室的器皿盛装食物，也不要用茶杯、食具盛装药品，更不要用烧杯当茶具使用。

5、所用药品，标样，溶液都应有标签。绝对不要在容器内装入与标签不相符的物品。

6、在实验室工作的所有人员应保持高度注意，杜绝一切安全隐患。

7、开启易挥发液体试剂之前，先将试剂瓶放在自来水流中冷却几分钟。开启时瓶口不要对人，最好在通风的地方进行。

8、装过强腐蚀性、可燃性、有毒或易爆物品的器皿，应由操作者亲手洗净。

9、将玻璃棒、玻璃管，温度计等插入或拨出胶塞、胶管时均应垫有棉布，且不可强行插入或拨出以免折断刺伤人。

10、实验前应熟悉实验原理及注意事项，仔细检查仪器的安装是否良好。

11、实验中要集中精力按操作步骤进行，不要与人闲谈，使用分析仪器时严禁操作人员脱岗。

12、严格遵守检验设备标准操作规程。

13、用电应遵守安全用电规程。

14、检验室应具备有效的灭火器等消防器材，并应装在操作间门口附近，便于取用，并要定期检查，保持通道畅通。

15、每天下班前，应进行安全检查，离开时要关闭一切电源、水源，关好门窗，确保安全。

实验室：2013-11-25

第四篇：检验室工作制度

检验室工作制度

1、认真执行部颁《检验工作制度》的各项规程。

2、实验室工作人员要坚守岗位，对所负责的工作及检验项目做到严肃认真，一丝不苟。坚持查对检验单：姓名、标本编号、检验项目，做到不错检、不漏检、不张冠李戴。

3、严格遵守各项检验的操作规程，坚持室内质控，保证分析程序规范，分析数据准确。

4、一般检验项目，在当日下班前发出报告。特殊检验或预约检验，应在规定时限内发出报告。

5、急诊、抢救病人或注有“急”的检验单应随到、随检、随报、不得延误。

6、健全实验项目和结果登记制度，以便于复核、查询、积累资料、统计及总结经验。、工作中发生的差错、事故、应及时采取补救措施并按制度登记、处理、上报。

8、对新开展或改良的检验项目应经过反复实践验证及对比，证实其科学性和实用性，经科主任审核并上报主管院长批准后方可应用。

9、加强质控意识，各项分析和检测按规定做好室内质控外，并认真参加省、区测验中心室间质评，接受其监督和检查。

10、实验室要保持清洁卫生，定期进行消毒，工作人员着装整齐，严禁在室内吸烟、饮食、会客和高声喧哗。

11、建立值班制度，值班人员要忠于职守，坚守岗位，认真工作，并按制度填写好交接班记录

第五篇：2018年检验室工作计划

2018年检验室工作计划

为了保证2018年检验工作的顺利进行，现将检验室工作做如下计划，相关检验人员按计划实施：

一、仪器设备：仪器设备的性能是否稳定直接影响检验结果的准确性及可靠性，这就需要我们做好仪器的日常维护及保养工作，计划三月份组织检验人员对仪器设备保养及维护进行实践技能操作培训，要求每位仪器负责人要熟知仪器设备原理、操作。对设备使用频率高，未授权的仪器进行实践操作、维护及保养演示并进行必要的讲解。计划将酸度计、天平、快速微波消解仪、自动电位滴定仪等四台设备进行操作、保养及维护演示。相关仪器负责人整理收集资料准备课件进行讲解及操作演示。

二、设施与环境条件：

1.废液等的处理：含铅、镉、汞、砷等重金属废液定期进行集中处理（处理方法详见废液处理记录），处理周期为三个月，废液量大时一个月；含乙腈、甲醇的废液，尽量分类集中进行焚烧或掩埋，处理周期按实际产生废液的量恒量，一般不超过1000ml;酸碱废液若不能及时处理存放在酸碱废液桶中，经中和后稀释排放。固体废物由专人收集存放，废液处理由检验室负责人进行管理

2.开展检验工作时做好温湿度记录及仪器设备使用记录（做到随做随记）及纯水机水质检测工作，相关科室负责人进行跟踪检查是否及时记录。

三、内务安全管理：计划每周一上午进行一次大扫除，每月月 底、节假日前进行一次内务安全大检查并记录。

四、标准物质期间核查：为确保检测结果的质量，计划对标准溶液及标准物质进行定期检查与核查，标准溶液及时定标，对超期溶液及时处理或进行复标。对标准储备液进行部分核查（以铅标准储备液及铝标准储备液进行核查）具体方法详见附表1，标准物质期间核查计划详见“2018年标准物质期间核查计划”

五、仪器的自校准：无国家检定规程需要校准的仪器设备由中心组织自校准，编制仪器自校准规程，经统计我中心共计41台设备需建立自校准程序。计划以学习，咨询等方式逐步进行编制实施。

六、服务和供应品选择：做好监督检验及委托检验耗材，药品等物质的申请准备及验收工作。

七、业务及质量控制方面：做好质量监控计划的实施工作，按工作计划内容认真完成质量控制工作。

2018年1月12日