第一篇：医院等级评审中病历质控重点与持续改进
医院等级评审中病历质控重点与持续改进
医院等级评审是对各级医院功能任务、医疗质量、运营效率、服务能力 和管理水平的综合评价。是衡量医院 综合实力与整体水平的有效手段。通 过等级评审，可极大地促进医院的规 范化建设和内涵建设.全面提升诊疗、服务和管理水平，保障医院可持续发展。病历文书是医疗工作的集中体现，总结等级评审中病历管理，可以深 入认识医疗工作质控重点，促进医院 建设全面发展„。
1病历质量指标体系的意义与内涵
病历客观记录了患者诊疗全程在评审中.通过审查大量病历获得评价和验证各项指标的客观依据。
1.1病历基本标准
共八个项目，其中五项涉及病历内容与病案质量，实行单项一票否决，是进入三级医院的基准线。
1.1.1依法执业
要求各类卫生技术人员必须注册和具有执业资格证书，执业人员姓名与病历文书签名应对应。
1.1.2学科技术与人才队伍建设
要求临床医师专业技术结构满足“三级检诊”，这不仅是保障医疗技术水平与 安全行医的基础.也是人力资源合理 配置的根本要求。
1.1.3医院运营效率
包括持续优化医疗服务系统与流程.平均住院日不高于14 d。
1.1.4信息化建设要求医院必须有 医生工作站、护士工作站、HIS系统、LIS系统等，运行正常，相关数据、统计报表自动生成。数据来源与统计结果一致。调取现架病历与归档病案进行数据统计。
1.1.5社会公益性
规范医师处方行为、确保基本药物得到优先合理使用、严格控制医药费用不合理增长，开展 健康教育并落实到位等。1.2病历评价标准评价标准中，涉及病历与病案有4个方面48个条目，其中36项核心指标中20项涉及病历与病案。
1.2.1 医院管理
通过检查出院病历及结算清单，核对化验单是否完整，评价医院卫生经济管理是否规范。通过检查三级以上手术病历.看操作人员是否与授权对应。通过查科间会诊病 历，核实会诊人员资质是否符合要求。通过随机抽查出院病历，看合理检查、用药、用血、诊疗知情同意情况，考核 医疗技术管理是否符合规范。通过查 手术和介入诊疗病历，看围手术期抗 菌药使用情况。评价医院感染管理是否到位。
1.2.2 医疗质量管理与持续改进 以下内容必须与实际对应，在病历中有 相应记载。(1)住院诊疗管理:术前或 介入操作前讨论.主任或上级医生必 须参加并起到把关作用:对出院病人 的“出院医嘱”及指导意见必须规范。(2)手术管理:重点是查“手术知情同 意书”和“冰冻病理知情同意书”签署 情况.手术安全核查与手术风险评估 落实情况;术后病程、医嘱、特殊药品 使用、生命体征监测和康复计划完善 情况:骨关节脊柱等大型高危手术患 者，还要重点看深静脉血栓、肺栓塞风 险评估与预防情况。(3)麻醉管理:麻 醉病历必须有术前访视、风险评估、麻 醉方案、知情同意、麻醉前讨论，还要 核对麻醉记录单与麻醉计划的一致 性。麻醉效果评定记录，术后访视、镇 痛治疗过程及疗效均应记录在病历 中。(4)临床路径病历:各种表单及知 情同意签署和变异退出路径记录要完 整.以此评价临床路径与单病种质量 管理与持续改进情况。(5)重症医学管 理:人住伤病员应符合收治标准，实行 APACHE评分，病历中要有评分表，15 分以上的应在30%以上:重症疑难伤 病员病历应有多学科联合查房、病例 讨论，专科诊疗支持记录。(6)中医管 理:中医现架病历应有辨证分析、辨证 2407 ・ 医院管理・ 施治记录。(7)康复治疗管理:现架病 历应有康复评估和针对性指导意见: 脑卒中和骨伤患者病历中应有康复计 划、对训练过程与效果的连续评估:康 复会诊病历应有康复医师会诊意见及 共同商定的治疗医嘱。(8)疼痛治疗管 理:住院病历应有治疗后追踪管理记 录，止痛或镇痛前应签署知情同意书;术后镇痛护理记录中应有相关内容。(9)药事和药物使用管理:通过查看在 院病历看抗菌药合理使用情况。(10)输血管理:输血病例有输血前指征和 效果评估:住院患者输血指征应高于 90%;输血病历首页应该填写完整，知 情同意书、病程记录、输血相关资料齐 全规范[3]。(11)介入诊疗管理:要有介 入方案、知情同意书和器材识别标志 记录等。(12)临床营养管理:危重、大 手术患者病历应有营养评估记录、会 诊记录及营养支持方案。(13)放射治 疗管理:重点是把握诊断依据和适应 证，在院病历要根据病情放疗计划及 时调整、签署知情情意书。
1.2.3伤病员安全管理
包括手术与有创操作安全核查制度、伤病员身份识别制度、特殊情况下伤病员与医务 人员有效沟通机制等，都需要通过抽 查病历来进行考核，如:手术及麻醉 “知情同意书”，“安全核查表”，“手术 部位标示记录”等。另外。还通过查在 院病历的临时医嘱时间和落实时间。以及死亡病历抢救医嘱补记时限.评 价核心医疗制度落实情况。通过查病 历记录了解医生接获危急值报告后是 否核对、处理，这是评价临床危急值报 告制度及安全管理制度落实情况的重 要依据。
1.2.4医院服务
包括医保管理、转诊转科、收费核算及服务流程、健康管理等，都需要通过抽查病历来考核。如:通过查医保病历目录外用药、诊疗项目《知情同意书》签署情况评价医院 基本医疗服务保障水平。通过查转科 病历中“转科记录”是否规范，出院病 历“出院小结”中是否有健康教育内万方数据 2408 容.了解住院转诊转科服务流程管理 情况。通过查病案中各种特殊情况的 《知情同意书》是否齐全了解伤病员的 合法权益是否得到保障。
2促进病历质量持续改进的方法
针对病历质控重点与难点，以 “PDCA循环”管理方法，分阶段地对病 历病案进行专项整治。
2.1计划与培训
成立医院病案管理委员会.科室成立病案质控小组，组织全体医务人员参加院级或科级培训，学习考核《医疗核心制度》，学习掌握 “评审标准”。完善规章制度，尤其对评 审细则中新增项目，如麻醉与疼痛治 疗、康复治疗、临床营养、多学科联合 查房等，制定规范，形成共识。手术与介入诊疗病历要重点关注手术授权与 分级管理制度、报告与审批、术前讨 论、安全核查等。要求各科室修订单病 种诊疗常规。制作模版与表格嵌入医 生工作站，使各项制度与规定都能够 在病历中体现出来。
2.2督查与改进
各级人员根据病历四级审查分工，严格按照《全国病案管 理专业委员会标准》，对照评审标准逐 份检查。督查中发现，医生对于《病历 书写基本规范》比较熟悉，执行较好，而对于评审新要求把握不够„。如:服 务类指标，包括患者知情权、接受健康 教育的权利、康复计划、患者满意度与 随访;安全类指标。包括围手术期安全 管理与风险评估、大型手术术后并发 症预防、输血管理、临床危急值管理、抗生素合理使用;卫生经济管理方面，如合理诊疗、选材、收费知情等，有些 不能从病历中体现出来。针对这些弱 项.通过反复组织科室质控小组成员 培训学习，指导临床医生书写到位。
2.3反馈与控制
组织病历实时抽查。定期点评，归纳问题，分析原因，制定整改措施，及时反馈到科室和个人，监控落实情况。对一些反复出现、难以 解决的问题。组织专家研究探讨深层次 原因，究竟是工作习惯、态度问题，还是 工作流程、技术问题，找出解决办法，提 交下一个PDCA循环中去解决。充分利 用信息化手段加强管理.通过软件配 置、增加模板设计、拓展医生工作站功 能以优化工作流程、使用质控平台进行 针对性监控与干预、设置自动提醒、警 告、阻拦等功能，确保各种记录的及时 性、用药合理性、诊疗费规范性。2.4完善与提高
通过反复强化培 训、讲评与整改，配合运用信息化监控 手段，病历质量有了显著提高。医务人 员对各种制度、规定、技术要求等，由 最初的强制执行逐渐转变为自觉行 为.科室管理更规范。安全隐患减少.工作流程更顺畅，医疗质量有保证，工作效率大大提高，专家骨干得以把更 多的精力投入到科研教学和技术钻研 上.同时优质病历对于教学和科研的 价值也更高.带动了医、教、研工作全 面提升。
3结语
病历质量是医疗质量建设的核心工作之一[5]。按照医院等级评审标准，加强质控重点环节、重点内容监控，不 断推进病历质量持续改进，是提升医 院内涵质量的有效方式，也是推动医 院全面发展的必要手段。
第二篇：等级医院评审持续改进细则
等级医院评审推进会
一、评审专家分组评审流程：
1、综合管理组
2、医疗1组
3、医疗2组
4、护理感控组
5、社会评价组（安排6名非医务人员完成门诊100份、住院部100份满意度调查，本院20-30名职工满意度调查）
二、评审流程：
1、30%查阅资料，70%现场检查。
2、开展个案追踪、系统追踪。
3、人员访谈（重点：科主任、护士长）
4、现场检查，包括病历质量、交接班内容、专科诊疗指南急危重症处置流程，专科技术操作规范、手术安全核查内容、医疗质量控制内容及患者十大安全目标等。
二、迎接评审注意事项、策略：
1、通过宣传栏、标语、电子大屏等宣传方式营造创建等级医院氛围。
2、全院职工仪容仪表整齐、简洁、大方、干净，文明礼貌用语
3、科室主任、护士长及信息员全程陪同专家检查
4、任何人不得打断专家点评
5、积极现场整改
6、有意向性引导专家进行检查
7、科主任、护士长做好访谈准备工作
8、其他人员帮助补充
三、临床科室检查内容
1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班开始-护士交班-医师交班-护士长讲话-科主任讲话总结)（必须普通话交班）;(2)交班要完整，交本班有无危急值、有无医疗安全（不良）事件、有无多重耐药菌病例、有无死亡病例、有无非计划再次手术、有无住院超30天、有无投诉、有无输血、有无急会诊、急救仪器是否完好等（科主任、护士长要注意重点病人的重点治疗及护理要点）;(3)交班结束时科主任组织段时间业务学习或结合目前病区患者情况学习;2.抽查与专科有关的疾病诊疗指南：常见疾病概念、病因、诊断、辅助检查及治疗、并发症等(按诊疗指南回答)；
3.临床路径、单病种登记：入组率、符合率、临床路径效果评价表
4.手术安全核查表的签名：三次签名应有主次
麻醉开始前---麻醉师为主
手术开始前---手术医师为主
患者离开手术室前---手术室护士为主。
5.危急值定义、报告、处置流程、时限，范围要动态管理，适当加减。危急值报告单要具体到分钟，加盖危急值红色印章。无论复查几次只要是危急值必须每次都报告、记录，危急值记录要规范。
6.出院病人随访记录、预约登记完成情况。出院病人随访：医院随访，由行风纪检办公室随机抽查出院病人做相关医德医风、医疗服务、患者满意度等调查。科室随访，由科室抽查出院病人做相关医疗技术、服务质量、满意度等调查，同时可以提供预约诊疗服务等。
7.7.非计划重返入院（管理分析、讨论）
8.出院小结要详细记录住院经过、手术经过包括非计划二次手术经过，治疗经过，出院医嘱要具体（如异烟肼片
0.3 Qd）
9.病案首页填写完整无漏项，（身份证号码必须填写）。
10.医院内会诊单要详细写明。
11.授权委托书上委托人与受委托人必须一致，原受委托人不在时重新下委托书。
12.手术同意书中要有手术替代方案
13..病程记录要详细，重要时间位点、关键环节的的病程要详细、沟通记录要详细、重要辅助检查要详细分析、可能出现的并发症及重要治疗手段要详细记录。
14.不识字病人直接按手印，医师注明xxx x手指印（如：李XX，右手大拇指手印）
四、医务人员重点掌握内容：
（1）基本急救技能如：心肺复苏培训，急救设备使用培训；
（2）患者十大安全目标及十五项核心制度；
（3）掌握应知应会手册内容，（院训、宗旨、三重一大、三好一满意、各类应急预案等内容）；（4）手卫生概念、内容及正确率；（5）各类人员岗位职责；
（6）急诊绿色通道患者处理流程；
（7）临床科室加强处方、病历书写规范；科室加大病历质控力度，（重点是输血病历、死亡病历、临床路径及单病种、非计划二次手术、预防性使用抗生素、手术病历、超30天病历、危重病历），关注上级医师查房记录和病程记录、出院小结和各种知情同意制度落实和医患沟通记录的落实（时间位点要高度关注）。
（8）各科室医师熟练掌握相应急危重症及八大重点疾病急救处置流程，排前五位疾病诊疗指南。（9）危急值内容、报告制度与处置流程；（10）多重耐药菌管理、防控措施；
（11）手术科室重点：落实手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估及院感风险评估、手术前准备、术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后病情观察、非计划二次手术、手术知情同意书（特别是手术替代方案）、委托授权书、医患沟通记录、术后并发症预防措施。（13）医务人员掌握各科室疾病诊疗指南及技术操作规范的
规范使用（科室内要统一、同病同治）
（14）临床医生掌握抗菌药物专项整治内容（如：抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率、抗菌药物分级管理制度、术前预防用药及特殊类抗菌药物的申请、审批，激素的管理等），杜绝超说明书用药。
（15）要规范使用：病情告知书、住院告知书、特别声明书、授权委托书、医患沟通记录等
（16）医技人员每月一次大型设备阳性率分析结果。（17）医疗废物处置流程。
五、病历检查
选择20份归档病历，涵盖：疑难危重病历、死亡病历、输血病历、临床路径、单病种病历、非计划再次手术病历、住院超30天病历等。
1、手术患者病历：部位标识、手术安全核查、术前准备、术后2小时必须有病程记录、手术授权委托书、术后医嘱要详细写明观察项目及注意事项，手术同意书中要有替代方案并交代可能发生的并发症。
2、输血患者病历：（1）要有输血前评估、输血后评价、输血病程记录、无指征输血要特别注明；（2）输血同意书每次输血必须签；（3）输血前检查必须做（4）要及时填写不良反应回报单。
3、非计划再次手术的，填报非计划再次手术上报表，必须
有科室或医务部对原因的分析、讨论、评价，明确是否为医源性或非医源性所导致，做好总结及下一步整改措施等，分析原因及内容不附在病历中，非计划二次手术患者，必须上报医疗安全（不良）事件、再次签手术知情同意书。
4、住院超30天的患者，科室必须有大查房记录或阶段小结，全科查房记录及讨论（分析客观原因），评价分析表上交（分析主观原因）。
5、死亡病历必须有（1）抢救记录（2）死亡讨论（另立专页）（3）死亡记录（4）死亡证明（死亡证明必须盖医务部章）（5）尸检建议书，死亡原因不能填写：XX呼吸循环衰竭，要填写导致患者死亡的诊断，如感染中毒性休克、急性坏死性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死等。
4、临床路径、单病种病历管理
六、新生儿科、ICU建设
1、流程布局要按标准设置
2、要有相关科室制度、岗位职责，发展规划等
3、设备配置：无创呼吸机等
4、科室发展规划和人才培养规划
七、要求临床科室使用各类知情同意书
1、内科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血前评估表及输血后评价
表、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、转科或转院知情同意书）、授权委托书或特别声明书
2、外科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、手术同意书、转科或转院知情同意书）、手术安全核查表、手术部位标识、手术风险评估、院感风险评估、授权委托书或特别声明书
八、科主任、护士长科室管理工作要点
（1）科室质量与安全指标：每月统计并进行分析，在科室质量与安全小组活动记录本中详细记录（医护一起），对存在问题进行分析，并制定出整改措施，落到实处。
（2）科室各种登记本要每月进行检查，督促医师及时记录。（3）认真组织科室内学习，并做好学习记录，培训要有签到、照片。
（4）科主任要掌握科室内重点病人，并认真组织查房。（5）组织好科室内例会，认真传达医院会议精神，将工作落到实处。
（6）科室内制定出内部管理办法，规范科室内管理。（7）及时上报工作质控数据。
（8）加强科室内诊疗指南的培训，以指南为准，规范科室内疾病的治疗。
（9）与护士长一起做好科室内安全隐患的排查并做好记
录。
（10）与护士长一起做好科室内感染控制工作，并做好感控工作记录。
八、各职能部门
1.定期对相关部门进行督导检查，并进行质控分析，提出整改。
2.对医疗技术实行动态管理（分级、准入、终止）、分级分类管理。
3.建立医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，进行应用追踪管理
4.做好各类医疗技术的相应授权，要有培训、有考核、有授权（包括：所有辅助检查、有创诊疗技术开展，各类医疗技术、抗菌药物、毒麻药品使用等）。
5.医疗队医务人员、有资质进修人员或临时到我院依法执业的医务人员，必须有我院的审核、授权、备案。
九、总务科
1、加强院内设备、水电、消防、安保等日常巡查，并做好记录
2、监控区域警示标示张贴
3、应急储备物资存放、管理等
沧源县人民医院 2013年10月15日
第三篇：等级医院评审与护理质量持续改进学习体会
等级医院评审与护理质量持续改进学习体会
卫生部等级医院评审的号角刚刚吹响，护理部为了更好地帮助全体护理人员理清思路，学习、理解其精神和内涵，掌握其要点和方法，做好相关的准备工作，护理部特邀请了河北省人们医院护理部张卫红主任于2013年11月16日在我院进行了题为“等级医院评审与护理质量持续改进”的讲座，对全院护士长及各科室护理骨干进行了专题培训。迎接等级医院评审，创建国家优质医院，是我们每一个第一医院人责无旁贷的光荣使命，通过聆听张主任的这次讲课我深深地感受到，也有了更深的理解和体会。
首先，《新版标准》引入现代化管理理念和方法，的在制定时突出“以人为本，以病人为中心”，更加关注患者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理等，把“以病人为中心”的理念真正落实到医院服务的各个细节中。维护患者的权利，保护患者的隐私。关注“三安”，即病人安全，设备安全，环境安全。所有的诊疗护理服务工作均围绕患者的安全出发。
其次，要求我们以持续质量改进的思维方式审核对问题持续改进的能力和动能。为我们指出新护理质量管理模式，包括调整质控评价指标，建立核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准；用合格率计算总分；有质量可追溯机制，运用PDCA、QCC等工具达到护理质量持续改进。运用追踪方法学，个案、系统的追踪方式评价整个医疗流程和服务体系的运行情况，尤其是严重影响病人安全和医疗服务质量的流程。以病人的体验来检视患者在院的就医经历，规定与执行的一致性。在质控中运用PDCA的管理工具，质控检查实际工作中标准的落实情况，发现问题后认真调查分析，分析真因，制定出改进措施并应用，之后进行问题的追踪，当达到目标标准后，要进行巩固，并且标准化。强调一致性，比如急救车的布局，急救药械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型号位置均要全院统一。
在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，《新版标准》则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。
“优质护理服务落实到位”、“实施‘以病人为中心’的整体护理，为患者提供适宜的护理服务是护理方面的核心条款，需要我们每一位护士将优质护理服务贯穿在每一分一秘的工作中，真正实现患者满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意、同行满意的最高目标。
最后，张主任为我们讲解了自身参加评审的经验体会。我们要在评审中寻求可以改善的机会。检查的思路就是医疗活动的执行品质如何，包括怎么规定的？怎么做的？怎么持续改进的？效果如何？以及纪录。评审要求我们做到多维度的正视问题，多层面的关注问题，多视觉的观察问题，多群体查看，一个问题反复寻求佐证。在追踪病人中，强调跨单位、跨部门的联系交接，追踪重点环节，确认服务中存在的潜在问题。关注患者住院过程中的体验。
张主任图文并茂的一堂课令我们受益匪浅，授课内容从河北省人民医院接受台湾长庚医院的品鉴体会到自身参加评审的经验体会，细致到现场评审的基本方法以及现代化科学的管理工具的应用，深入浅出，用自身的经验帮助我们开阔了思维，受益匪浅，直至课后很多人仍感到意犹未尽。我们将以张主任所讲授的评审经验为切入点，继续按照卫生部要求，打造医院护理精细化管理模式，构建护理质量常态化监控体系，提升护理工作效率，全面推进医院护理管理水平和医院护理服务质量持续提高。最后以三句话来诫勉大家，用力做事只能把事情做完；认真做事只能把事情做对；用心做事才能把事情做好！希望我们大家积极行动，统一思想，全力以赴，按要求做好等级医院复审准备工作，力争高分通过评审！
消化科：王紫薇
第四篇：2014运行病历质控目标和持续改进措施
盐亭县富驿镇中心卫生院
运行病历质控目标和持续改进措施
质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经医院环节质量考核小组成员研究决定，报请业务院长、院长同意：运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。
一、发现问题：
我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；
二、成立改进小组：
组长： 科主任
副组长：副主任、护士长
组员：科室质控人员
三、运行的病历质控流程：
病人入院
↓
主管医生完成病历书写
↓
主管医师自己审签
↓
科主任、护士长或科室质控医生和护士审签
↓
医务科、护理部→发现问题通知经治医师整改
四、质控内容：
※病房（住院）运行病历环节质量控制：
1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；
2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；
3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；
4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；
5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；
6、第一诊断依据不充分，扣1分；
7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；
8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；
9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；
10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；
12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未
落实一处扣1分；
13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分；
14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱（药物、品种、剂型、剂量、用法）没错一处扣0.5分；
15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；
16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，扣3分，填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.2分；
17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；
18、模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分；
19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不及时归类张贴每一张0.2分；
20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；
21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体情况加倍处理；
22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分，并且要按各种相应记录（入院记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核扣分；
23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；
24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和病历
环节质量考核扣0.5—3分；
25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。
※门急诊病历环节质量控制：
1、无正当理由不书写病历扣4分；
2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；
3、过敏史未填写扣0.5分；
4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；
5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分；
6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；
7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；
8、请会诊记录无记录扣0.5分；
9、中、英、拉混写每处扣0.5分；
10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟悉或病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分；
11、其他不符合规范之处，按达州市门急诊病历和通川区中医院门急诊病历考核。
持续改进措施：
1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。
五、加强三基培训及监督、病历书写培训
2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至
合格
4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。
6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护电子病历系统，加强监控；
7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；
8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。
富驿镇中心卫生院病历质控小组2014年1月1日
第五篇：运行病历质控目标和持续改进措施
急诊科运行病历质控目标和持续改进措施
质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。
一、发现问题：
我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；
二、成立改进小组：
组长： 科主任
副组长：副主任、护士长
组员：科室质控人员
三、运行的病历质控流程：
病人入院
↓
主管医生完成病历书写
↓
主管医师自己审签
↓
科主任、护士长或科室质控医生和护
士审签
↓
发现问题通知经治医师整改
四、质控内容：
※病房（住院）运行病历环节质量控制：
1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；
2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；
3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；
4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；
5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；
6、第一诊断依据不充分，扣1分；
7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；
8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；
9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；
10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；
12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未落实一处扣1分；
13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分；
14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱（药物、品种、剂型、剂量、用法）没错一处扣0.5分；
15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；
16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，扣3分，填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.2分；
17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；
18、模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分；
19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不及时归类张贴每一张0.2分；
20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；
21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体情况加倍处理；
22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分，并且要按各种相应记录（入院记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核扣分；
23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；
24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和病历环节质量考核扣0.5—3分；
25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。
※门急诊病历环节质量控制：
1、无正当理由不书写病历扣4分；
2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；
3、过敏史未填写扣0.5分；
4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；
5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分；
6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；
7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；
8、请会诊记录无记录扣0.5分；
9、中、英、拉混写每处扣0.5分；
10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟悉或病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分；
持续改进措施：
1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。
五、加强三基培训及监督、病历书写培训
2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次
进行培训，直至合格
4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。
6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护电子病历系统，加强监控；
7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；
8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。
2012年1月12日
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