佛山市大病保险经办业务管理规程

第一篇：佛山市大病保险经办业务管理规程

佛山市大病保险经办业务管理规程

为规范大病保险经办业务管理，统一待遇审核与赔付等业务操作程序，根据《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》（佛府办„2013‟50号）、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知》（佛府办„2013‟40号）、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管理办法的通知》（佛府办„2013‟41号）、《佛山社会保险基金管理局关于印发佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程的通知》（佛社保„2013‟36号）以及本市大病保险承保合同书等规定，结合佛山市实际，制定本业务规程。

第一章 总则

第一条 市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）负责审核划拨大病保险保费、建立大病保险待遇支付结算系统、监督指导承保大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）经办业务等工作。

区社会保险基金管理局（以下简称区社保局）负责大病保险待遇审核和监督指导工作。

第二条 承保机构负责赔付大病保险医疗待遇；负责建立大病保险风险管控机制，开展多形式的医疗费用专业监控工作；每季度、每半年、每年根据大病保险运行情况开展分析评价工作，并及时向市人力资源和社会保障局、市社保局报送分析报告；配合市、区社

保局开展对佛山市医疗保险管理工作人员（以下简称医管员）基本医疗保险和大病保险业务培训及总结工作。

第三条 承保机构与市社保局共同组建佛山市医疗保险管理办公室（以下简称市医管办），市医管办在市社保局的领导下开展医疗保险相关工作，监督指导区医疗保险管理办公室（以下简称区医管办）及佛山市医疗保险广州就医管理服务处（以下简称广州服务处）经办业务。市医管办主要负责：

（一）组织各级医管办、广州服务处开展大病保险具体业务；

（二）审查大病保险待遇申报资料，并报送承保机构；

（三）制定全市医管员业务学习培训工作方案并组织实施；

（四）制定并落实聘请医学专家库专家开展指导、评审病历的工作方案；

（五）填报全市大病保险运行情况月度、季度、年度报表；

（六）配合、协助市社保局做好对医院的日常检查和年度考核工作；

（七）协助市社保局有关科室开展相关工作。

第四条 区医管办在区社保局领导下开展医疗保险相关工作，监督指导区医管办驻定点医疗机构办公室（以下简称驻院医管办）经办业务。区医管办主要负责：

（一）组织驻院医管办开展大病保险具体业务；

（二）审查大病保险待遇申报资料，并报送市医管办；

（三）制定本区医管员业务学习培训工作方案并组织实施；

（四）填报本区大病保险运行情况月度、季度、年度报表；

（五）配合、协助区社保局做好对医院的日常检查和年度考核工作；

（六）协助区社保局有关科室、市医管办开展相关工作。

第五条 驻院医管办负责核查社会保险参保人在驻点定点医疗机构的就医情况、提供社保咨询等服务工作。驻院医管办主要负责：

（一）核查参保人身份及就医情况；

（二）从事市、区社保局授权医管员开展的业务受理、初查初核等工作；

（三）为参保人提供社会保险相关服务工作，如医保政策宣传解释、咨询服务、沟通协调等；

（四）分析参保人就医情况并报告。

第六条 广州服务处核查我市社会保险参保人在广州市内佛山的定点医疗机构（以下简称广州定点医疗机构）就医的情况、提供社保咨询等服务工作。广州服务处主要负责：

（一）核查参保人身份及就医情况；

（二）初核联网的广州定点医疗机构现场即时结算单及医疗费用汇总表，并报送市社保局医疗保险科；

（三）协助核实参保人在广州定点医疗机构住院（单次住院医疗总费用超3万元）的就诊资料；

（四）为参保人提供社会保险相关服务工作，如医保政策宣传解释、咨询服务、沟通协调等；

（五）从事市社保局授权医管员开展的其它工作。

第二章 保费划拨与管理

第七条

市社保局医疗保险科在每年7月15日（节假日顺延）前，根据本局上报的省统计报表《广东省社会保险参保人员基本情况》（粤人社统保险1号）反映的上社保年度职工基本医疗保险参保人数（含在职和退休）和居民基本医疗保险参保人数的月平均人数，确定本社保年度大病保险的参保总人数，并录入大病保险保费划拨系统。

第八条 大病保险保费按季度划拨。市社保局医疗保险科每个季度第一个月20日前，按本社保年度大病保险保费总额的25%生成《大病保险保费划拨明细表》、《大病保险保费划拨财务批次明细表》，经审批后交市社保局计划财务科。市社保局计划财务科在收到经审批后的上述表格以及承保机构开具的发票后，5个工作日内将大病保险保费划拨给承保机构。

第九条

承保机构按规定设立大病保险基金账户，专户管理、单独核算、专款专用，每月10日前向市社保局医疗保险科提供上月《佛山市大病保险收支情况统计报表》（附件1）。第三章 业务授权管理

第十条

各级医管办开展市、区社保局指定的基本医疗保险经办业务工作，医管员权限范围统一由市社保局医疗保险科确定，各区社保局可根据实际情况在权限范围内进行调整。

第十一条 医保系统医管员用户及权限分配按《佛山市医疗保险结算管理系统医管员权限范围》（附件2）实行统一管理，如需新增用户或调整权限，市医管办及广州服务处向市社保局医疗保险科提出申请，经科室负责人审批同意后，由市社保局系统管理员办理；区医管办及辖区内驻院医管办向所属区社保局医疗保险科提出申请，经科室负责人审批同意后，由区社保局系统管理员办理。

医管员人员变更时，市、区医管办需在1周内按属地管理原则将变更人员名单报市、区社保局医疗保险科，经科室负责人审批同意后，由市、区社保局系统管理员办理。

第四章 就医管理 第一节 住院业务

第十二条 参保人在已联网定点医疗机构（以下简称联网医院）就医的，按照《佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程》（佛社保„2013‟36号）（以下简称《医保规程》）的相关规定办理医保登记。

第十三条 参保人个人信息与医保系统不一致的，驻院医管员联系参保人参保所属社会保险经办机构（以下简称社保机构）、核实参保人参保记录后，指引参保人到相应社保机构办理个人信息变更。驻院医管员同时在《佛山市参保人未办理医保登记表》（附件3）进行登记。

第十四条 参保人在市内联网医院住院的，驻院医管员每日在

医保系统打印前一日已办理医保登记的参保人名单，填写《佛山市参保人身份核实登记表》（附件4），并在参保人办理医保登记的3个工作日内，完成对每一个新入院的参保人的身份核对，同时对《佛山市参保人未办理医保登记表》中的人员进行核实并做好记录。参保人住院期间未办理医保登记手续出院后补办的，驻院医管员需每周汇总名单上报区社保机构，交由区社保机构处理。

参保人在广州市内定点医疗机构住院的，由广州服务处每日在医保系统中导出已办理转往广州市内定点医疗机构就医的参保人名单，医管员于参保人入院5个工作日内到病房完成身份核对，并派发《佛山市市外就医人员身份核对证明》（附件5）。医管员每日将上一日已核对身份的参保人名单录入医保系统；有疑问的，医管员及时将名单报市医管办，再转交参保人参保所属社保机构处理，同时在《佛山市参保人身份核实登记表》中做好记录。

第十五条 在参保人住院期间，驻院医管员应进行不定期的查房。查房时发现参保人不在病房时，出具《探访情况告知书》（附件6）放到病床显眼处，在《佛山市参保人身份核实登记表》进行登记；当天下班前或第二日查房时对该病人重新核查，若不在病床，向该科室医务人员或同病房的患者了解情况。如确定为参保人住院期间不在院的，驻院医管员在《佛山市参保人身份核实登记表》中注明“不在床位”的标志，同时科室医务人员在科室医务人员意见栏中签名确认，并及时将名单报区医管办，区医管办报医院所在区社保机构处理。

第十六条 参保人因病情需要转院就诊的，驻院医管员指引参

保人按照《医保规程》相关规定办理转院核准手续。

第十七条 参保人因意外伤害等特殊情况在市内联网医院住院的，驻院医管员按照《医保规程》相关规定，指引参保人办理相关手续；并根据以下相应情况要求参保人提供相关证明材料办理特殊情况就医审核手续：

（一）属工伤的，参保人需提供参保所属区人力资源和社会保障部门出具的工伤认定证明材料；

（二）属交通事故的，参保人需提供交警部门证明材料（如事故责任认定书、事故经济责任调解书等）；

（三）被他人所伤的，参保人需提供出事地公安部门证明，说明受伤原因；

（四）属于其他医疗费用应当由第三人负担的，参保人需提供有关行政部门出具的证明或者人民法院出具的生效裁判文书；

（五）未参加职工生育保险的女性职工参保人、居民参保人及参加职工生育保险（妊娠在16周以下）女性参保人因妊娠并发症、流产、病理性引产住院的，参保人住院期间需提供计划生育服务证明资料的原件和复印件；

（六）参保人因宫外孕、葡萄胎等病理性妊娠住院的，参保人 住院期间需提供《结婚证》原件和复印件。

对资料齐全、符合办理条件的，驻院医管员应当场受理；资料不齐全而不能当场受理的，驻院医管员出具《补充资料通知书》(附件7)。

驻院医管员根据《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》的审

批结果指引参保人办理相关结算手续。驻院医管员须在收到审批结果后2个工作日内返还联网医院，由联网医院加具意见后，将一联交回区社保机构；经审批不予报销的，与参保人做好解释工作。同时在《佛山市参保人特殊情况就医审核登记表》（附件8）做好登记、审批结果跟踪及交接情况等记录。

第十八条 参保人在出院后15天内（含长期住院每90天结算1次的）再次住院的，按照《医保规程》相关规定办理参保人15天内再次住院审核手续。

驻院医管员每周从医保系统中导出医院上一周15天再入院名单，对照医院已上交的《佛山市基本医疗保险参保人15天内再次住院审核表》，统计未上报名单，并通知医院在2个工作日内提交漏报人员的审核表。逾期不补办的，驻院医管员汇总名单报区医管办转交区社保局医疗保险科处理。同时在《佛山市参保人15天内再次住院审核登记表》（附件9）做好记录。

第十九条 驻院医管员查阅参保人在联网医院住院发生的医疗费用结算单流程如下：

（一）联网医院每日将前一日已办结的《佛山市职工/居民住院基本医疗保险住院费用结算单》、《佛山市职工/居民住院大病保险费用结算单》（以下统称结算单）交驻院医管办。

（二）驻院医管员从医保系统导出前一日佛山市职工基本医疗保险、居民住院医疗保险住院现场结算名单，填写《佛山市参保人现场即时结算汇总表》（附件10），于 3个工作日内完成对医院提交住院结算单的查阅工作，次月10号前完成上月所有住院结算单的查

阅工作。

（三）结算单查阅的内容：

1.结算单所涉及的参保人是否完成身份核实；

2.结算单的数量及个人信息与医保系统导出的住院现场结算名单是否相符；

3.结算单基本信息是否无误，如医院等级、住院原因、起付标准、大病保险的核报基数、浮动比例、自费费用的分段费用等； 4.检查、检验、用药、治疗费用的查阅。根据《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《广东省基本医疗保险诊疗常规》、《佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》、《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》等文件的有关规定，结合病历，查阅住院期间的收费是否存在问题，医嘱与收费明细、检验及检查报告结果是否对应等。

（四）结算单查阅后的处理：

1.未发现问题的，驻院医管员查阅后在结算单上签名，送回医院收费处，其中大病保险结算单需由驻院医管员按照承保机构的要求加盖专用章。

2.发现问题的，驻院医管员将问题记录到《佛山市参保人现场即时结算查阅登记表》（附件11），并与联网医院协商处理，同时在发现问题的2个工作日内上报区医管办；联网医院须在2个工作日内将处理意见反馈给驻院医管办。联网医院承认医疗待遇核算有误 的，驻院医管员督促联网医院在本月月结前纠正；联网医院有异议的，联网医院需提供依据交驻院医管员查阅；驻院医管员无法判定的，需报区医管办转交联网医院所在区社保机构处理。

驻院医管员需及时在《佛山市参保人现场即时结算查阅登记表》做好跟进记录，每周汇总一次上报区医管办，由区医管办整理汇总问题后交区社保机构处理。

第二十条 参保人在联网医院现场结算的费用有异议的，驻院医管员指引参保人携带身份证、医疗机构医疗费用结算单、财税部门统一监制的医疗费用收费票据、费用明细清单、疾病诊断证明、出院小结等相关资料向参保所属社保机构提出重核申请。

第二十一条 因医保系统问题等原因导致参保人疾病住院费用不能在联网医院现场即时结算的，驻院医管员核实情况后在《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》加具意见，交联网医院和参保人，同时在《佛山市参保人特殊情况就医审核登记表》做好登记及交接记录。联网医院意见为同意参保人垫付的，驻院医管员指引参保人到参保所属社保机构申请零星报销。

参保人未办理佛山市参保人员特殊情况就医审核手续，直接到参保所属社保机构申请医疗费用零星报销的，社保机构指引其回联网医院办理非即时结算审核时，驻院医管员需协助参保人办理特殊情况就医非即时结算审核手续。

第二十二条 参保人在广州定点医疗机构住院发生的大额医疗费用（单次住院医疗总费用超3万元）申请零星报销的，社保机构核查后仍存在疑问的，由社保机构填写《广州定点医疗机构住院零

星报销人员核查登记表》（附件12），并附医疗费用发票和住院证明复印件等相关资料报市医管办，市医管办1个工作日内转交广州服务处。广州服务处的医管员到医院现场进一步调查核实，4个工作日内将加具意见的核查登记表报市医管办。市医管办转交社保机构，同时做好核查人员的登记、核实意见反馈等情况的记录。

第二十三条 参保人在联网医院就医发生的医疗费用，联网医院应每月10号前打印上月月结统计表，交驻院医管办查阅。需查阅的统计表有《佛山市职工/居民住院基本医疗保险住院费用月结统计表》、《佛山市职工/居民住院基本医疗保险住院费用替医院结算统计表》、《佛山市职工/居民住院大病保险住院费用月结支付表》。

驻院医管员将联网医院提供的月结统计表与每日已核对的结算资料进行核对，主要核对支付的宗数、个人信息、金额等内容，核对无误后签名，次日交回联网医院。

第二节 门诊特定病种业务

第二十四条 参保人首次申请门诊特定病种或申请门诊特定病 种变更的，驻院医管员核实参保人的参保信息及病历资料在《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》中填写病种病历摘要。

第二十五条 需要排期体检的，驻院医管员在医保系统办理体检受理，打印《门诊特定病种检查表》、核对打印内容与申请病种是否一致，并告知参保人体检的时间、地点及注意事项，通知参保人体检2周后凭身份证回驻院医管办查询体检结果；没有按期体检的参保人再次申请体检的，需重新办理体检受理。

符合门诊特定病种免检申请条件的，驻院医管员在医保系统办理免检受理，并告知参保人受理2周后凭身份证到驻院医管办查询审批结果，驻院医管员连同疾病诊断证明、病历、检查报告等相关资料交市、区医管办；市、区医管办及时转各社保机构审批；社保机构加具审批意见后按流程返回驻院医管办。

第二十六条 参保人体检或免检审批通过的，驻院医管员核对参保人社会保障卡或身份证，在医保系统中打印《佛山市基本医疗保险门诊特定病种待遇确认单》，加盖驻院医管办业务专用章交参保人或代办人。

参保人体检未通过的，驻院医管员在医保系统中打印《门诊特定病种体检未达标通知书》，连同申请资料及体检报告交参保人并做好解释工作。同时，驻院医管员在《佛山市参保人门诊特定病种申请登记表》（附件13）做好登记、交接及审批结果跟踪等记录。第二十七条 参保人已获准的门诊特定病种（慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗）超限额需要申请提高限额时，驻院医管员核实参保人的参保信息、病历资料及医保系统中的就诊信息。符合申请条件的，驻院医管员指引参保人或代办人填写《佛山市门特透析超限额使用申请表》，加具意见后于受理2个工作日内将申请表及相关资料报区医管办；区医管办报联网医院所在区社保机构审批；区社保机构办理审批手续后，申请表按流程返还驻院医管办。第二十八条 门诊特定病种医疗费用不能在联网医院即时结算的，驻院医管员指引参保人先行垫付医疗费用及打印明细清单，再到参保所在区社保机构申请零星报销。

第三节 家庭病床业务

第二十九条 参保人申请家庭病床治疗或续期的，驻院医管员核对参保人参保信息及病历资料，在受理3个工作日内完成对参保人的上门探访，在《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》加具调查意见后连同其它证明材料上交联网医院所在区社保机构审批。

第三十条 区社保机构在申请表加具审批意见后，按流程返回驻院医管办。经审批同意的，驻院医管员告知参保人凭身份证和申请表到联网医院办理建床登记；审批不同意的，将申请资料退回参保人，并做好解释工作；申请资料不全的，驻院医管员将区社保机构出具的《补充资料通知书》交由参保人。

驻院医管员在《佛山市参保人开设家庭病床审核登记表》（附件14）做好登记、审批结果跟踪及交接等记录。

第三十一条 驻院医管员查阅参保人家庭病床医疗费用结算单流程如下：

（一）联网医院每日将前一日已办结的《佛山市职工/居民住院基本医疗保险家庭病床费用结算单》、《佛山市职工/居民住院大病保险费用结算单》交驻院医管办。

（二）驻院医管员从医保系统导出前一日佛山市职工基本医疗保险、居民住院医疗保险家庭病床现场结算名单，填写《佛山市参保人现场即时结算汇总表》，于 3个工作日内完成对联网医院提交家庭病床结算单的查阅工作，次月10号前完成上月所有家庭病床结算

单的查阅工作。

（三）结算单查阅的内容：

1.结算单所涉及的参保人是否完成身份核实；

2.结算单的数量及个人信息与医保系统导出的家庭病床现场结算名单是否相符；

3.结算单基本信息是否无误，如联网医院等级、住院原因、大病保险的核报基数、浮动比例、自费费用的分段费用等；

4.检查、检验、用药、治疗费用的查阅。根据《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《广东省基本医疗保险诊疗常规》、《佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》、《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》等文件的有关规定，结合病历，查阅住院期间的收费是否存在问题，查阅医嘱与收费明细、检验及检查报告结果是否对应等。

（五）结算单查阅后的处理：

1.未发现问题的，驻院医管员查阅后在结算单上签名，送回医院收费处，其中大病保险结算单需由驻院医管员按照承保机构的要求加盖专用章；

2.发现问题的，驻院医管员将问题记录到《佛山市参保人现场即时结算查阅登记表》，并与联网医院协商处理，同时在发现问题的2个工作日内上报区医管办；联网医院须在2个工作日内将处理意见反馈给驻院医管办。联网医院承认医疗待遇核算有误的，驻院医管

员督促联网医院在本月月结前纠正；联网医院有异议的，联网医院需提供依据交驻院医管员查阅；驻院医管员无法判定的，需报区医管办转交联网医院所在区社保机构处理。

驻院医管员需及时在《佛山市参保人现场即时结算查阅登记表》做好跟进记录，每周汇总一次上报区医管办，由区医管办整理汇总问题后交区社保机构处理。

第三十二条

参保人在联网医院就医发生的医疗费用，联网医院应每月10号前打印上月月结统计表，交驻院医管办查阅。需查阅的统计表有《佛山市职工/居民住院基本医疗保险家庭病床费用月结统计表》、《佛山市职工/居民住院基本医疗保险家庭病床费用替医院结算统计表》、《佛山市职工/居民家庭病床大病保险家庭病床费用月结统计表》。

驻院医管员将联网医院提供的月结统计表与每日已核对的结算资料进行核对，主要核对支付的宗数、个人信息、金额等内容，核对无误后签名，次日交回联网医院。第四节 其他业务

第三十三条

市、区医管办及广州服务处协助市、区社保局做好佛山市社会保险政策的宣传工作，驻院医管员日常须解答参保人及医务人员的咨询，定期检查联网医院公布的宣传资料是否及时、准确地更新。

第三十四条 驻院医管办每月5日前完成上月各项业务统计表的整理，结合重点指标的同比、环比及联网医院实际运作情况完成

《佛山市参保人现场即时结算费用分析表》（附件15），区医管办于每月10日前完成上月《佛山市参保人现场即时结算费用分析表》报送市医管办，发现异常情况的，须及时报告市及区社保局。

第五章 大病保险赔付

第三十五条 参保人在联网医院现场即时结算，产生由大病保险赔付的医疗费用，当次大病保险实际支付金额在15 万以下的，驻院医管员收集基本医疗保险费用结算单和大病保险费用结算单；参保人当次大病保险实际支付金额在 15万以上的，驻院医管员收集基本医疗结算单和大病保险费用结算单、诊断证明、出院小结、费用明细清单，并将结算单按大病保险住院/家庭病床/门诊特定病种月结支付表的序号整理排序，每月10号前将上月大病保险费用结算相关资料送区医管办。

区医管办每月20号前统计区内大病保险结算资料，并填写《佛山市大病保险医疗费用运作表》（附件16）及《佛山市大病保险费用支出情况统计表（区医管办）》（附件17），同时将结算资料与区社保局医疗保险科提供的《职工/居民住院大病医疗保险住院费用月结支付表》、《职工/居民住院大病医疗保险门诊特定病种费用月结支付表》、《职工/居民住院大病医疗保险家庭病床费用月结支付表》进行核对；核对无误后，于每月23日前将区内大病保险结算资料上报市医管办。

市医管办完成结算资料的核对后，及时将资料上报承保机构；并跟进赔付情况，及时将赔付情况反馈各区医管办或广州服务处，由医管员与联网医院核实大病保险医疗费用的到账情况。

第三十六条 参保人在区社保机构申请零星报销，由大病保险赔付的医疗费用，如当次大病保险实际支付金额在15 万以下的，需提供基本医疗保险费用结算单和大病保险费用结算单；参保人当次大病保险实际支付金额在 15万以上的，需提供基本医疗结算单和大病保险费用结算单、诊断证明、出院小结、费用明细清单。区社保机构在受理3个工作日内将大病保险结算资料及日结支付表提交区医管办，区医管办接收资料3个工作日内将资料提交市医管办，市医管办完成资料的核对后，3个工作日内将资料上报承保机构。

第三十七条 承保机构按照结算资料的金额支付大病保险医疗待遇，自收到市医管办提交的大病保险赔付的相关资料之日起，5个工作日内，将大病保险医疗赔付额支付给参保人或联网医院，并于每月10日前向市医管办提供上月大病保险医疗赔付明细及《佛山市大病保险费用支出情况统计表（承保机构）》（附件18）。

第六章 业务资料管理

第三十八条 各级医管办及广州就医服务处对上月经办业务资料进行分类整理后，移交市、区社保局或归类保管。

（一）需移交市、区社保局资料管理。每月10日前，驻院医管员将上月《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》连同《佛山市基本医疗保险特定病种待遇确认单》及《佛山参保人门诊特定病种申请登记表》归类，《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》连同《佛山市参保人开设家庭病床审核登记表》归类，并移交市、区社保局管理。

（二）其他资料归类保管。驻院医管员将《佛山市基本医疗保

险参保人15天内再次住院审核表》电子文档或复印件，联同《佛山市参保人15日内再次住院审核登记表》归类保管，《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》电子文档或复印件，联同《佛山市参保人特殊情况就医审核登记表》归类保管。完成查房工作后将《佛山市参保人身份核实登记表》、《探访情况告知书》按时间顺序归类保管。

（三）资料归类保管的格式要求。资料须按时间顺序归类保管，纸质资料封面要注明资料名称、起止日期及人员名单等内容按月存放。《佛山市参保人未办理医保登记表》、《佛山市参保人现场即时结算汇总表》、《佛山市参保人现场即时结算查阅登记表》等按登记时间完成电子文档归类保管。

（四）资料归类保管的完成时限。驻院医管办每月20号前完成上月的资料归类保管，每年8月1日前完成上一社保年度年度的资料归类保管工作。驻院医管办须指定一名业务资料专管员，专人负责资料管理。

第七章 附则

第三十九条 本规程自发文之日起执行。

附件：1.佛山市大病保险收支情况统计报表

2.佛山市医疗保险结算管理系统医管员权限范围 3.佛山市参保人未办理医保登记表 4.佛山市参保人身份核实登记表 5.佛山市市外就医人员身份核对证明 6.探访情况告知书

7.补充资料通知书

8.佛山市参保人特殊情况就医审核登记表 9.佛山市参保人15天内再次住院审核登记表 10.佛山市参保人现场即时结算汇总表 11.佛山市参保人现场即时结算查阅登记表

12.广州定点医疗机构住院零星报销人员核查登记表 13.佛山市参保人门诊特定病种申请登记表 14.佛山市参保人开设家庭病床审核登记表 15.佛山市参保人现场即时结算费用分析表 16.佛山市大病保险医疗费用运作表

17.佛山市大病保险费用支出情况统计表（区医管办）18.佛山市大病保险费用支出情况统计表（承保机构）

第二篇：业务经办规程

业务经办规程

一、养老保险登记

登记内容：参保登记、变更登记、注销登记、社会保险登记证年检等。

登记受理：养老保险登记业务由“单位参保登记岗”和“人员参保登记岗”负责。

㈠参保登记

管理。养老保险登记实行属地管理。各级养老保险经办机构（以下简称经办机构）负责受理本行政辖区内养老保险参保登记业务。县（区）工商行政管理部门注册登记的缴费单位在县（区）经办机构申请办理养老保险登记。因特殊原因需跨地区进行养老保险登记的业务，由上一级经办机构审批。

申请。缴费单位或灵活就业人员申请养老保险登记时，参保登记岗位工作人员应一次告知须提供的有关资料或证件。缴费单位申请养老保险登记，应提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险登记表》、《陕西省参加基本养老保险人员情况表》，并提供以下证件资料：

⒈工商营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件及其复印件； ⒉国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书及其复印件；

⒊法人（雇主）资格证明及身份证号码及其复印件； ⒋参保人员基础资料名册。

无工商营业执照的事业单位、民办非企业单位、社会团体以及为编制外人员参保的国家机关、事业单位，进行养老保险登记时，应提

交事业法人登记证或国家行政部门颁发的相关证件。

缴费单位申请参保登记，中心可根据有关政策规定，派出两名以上工作人员对其生产经营能力进行实地考察，确认企业有“正常生产经营能力”与“持续缴费和补缴费能力”后，填写《陕西省养老保险登记实地考察情况表》，报业务办公会审批。

灵活就业人员申请养老保险登记，填报《陕西省灵活就业人员参加养老保险登记表》，并提供以下证件资料：

⒈本人身份证或户口簿；

⒉登记前曾在其他统筹地参保的，提供原参保地经办机构开具的《基本养老保险关系转移表》；

⒊与单位解除劳动关系的，提供相关证明； ⒋本人近期一寸免冠照片3张。

审查。参保登记岗位工作人员对缴费单位或灵活就业人员参保资格进行审查，审查内容包括：

⒈申请人提供的证件资料是否齐全合法有效；

⒉缴费单位生产经营能力、营业场所、劳动关系、职工档案等情况是否真实齐全。

发证。对缴费单位和灵活就业人员的养老保险登记申请，中心参保登记岗应当及时受理，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。符合规定的，予以登记，缴费单位发给《社会保险登记证》，灵活就业人员发给《陕西省企业职工基本养老保险个人账户手册》。不符合规定的，申明不能进行养老保险登记的原因和依据。

建立参保在职人员数据库。参保登记岗位工作人员根据缴费单位或灵活就业人员填报的参保信息，按照《陕西省养老保险信息管理系统基础数据规范标准》等规定，在3个工作日内完成数据录入，建立参保在职人员数据库，并按照《陕西省养老保险经办机构档案管理试行办法》有关规定留存相关资料备案。

㈡变更登记

申请。缴费单位的以下养老保险登记事项之一发生变更时，依法向原养老保险登记经办机构提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险变更登记表》，并提供变更事项的相关证明，办理变更养老保险登记：单位名称；单位地址；法定代表人或负责人；单位类型；组织机构统一代码；主管部门或总机构、隶属关系；开户银行及账号等。

审核。参保登记工作人员对缴费单位填报的《陕西省基本养老保险变更登记表》和提供的变更事项相关资料进行审核，提出审核意见后，报分管领导审批。

信息变更。经审核同意缴费单位登记事项变更，如涉及养老保险登记证内容，经办机构应重新核发《社会保险登记证》并收回原证，由参保登记岗位工作人员变更计算机系统相关信息，并留存《陕西省基本养老保险变更登记表》及有关证件和资料复印件备查。

养老保险经办机构应在自受理之日起5个工作日内完成社会保险登记变更业务办理。

㈢注销登记

申请。缴费单位发生解散、破产、撤消、合并等情形，应依法向

原养老保险登记经办机构提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险注销登记表》，并提供以下证明资料：工商行政管理部门注销通知或法院裁定企业破产等法律文书；单位主管部门批准解散、撤消的有关文件等。

整建制转移的，向原登记经办机构申请养老保险登记注销，在新登记地经办机构重新申请办理社会保险登记。

审核。参保登记岗位工作人员对缴费单位填报的《陕西省基本养老保险注销登记表》和提供的相关证明资料进行审核。中心内设相关岗位应认真审核缴费单位在政策规定范围内是否存在未尽事宜，分管领导根据审核情况，在《陕西省基本养老保险注销登记表》上签署审核意见，报中心主任审批。

注销和归档。中心主任审批准予注销的，由相关岗位对个人账户记录和离退休人员待遇支付等业务进行处理。参保登记岗位工作人收回《社会保险登记证》，在计算机系统进行注销处理，并留存有关档案资料。

中心参保登记岗应在自受理之日起5个工作日内完成养老保险登记注销业务办理。

㈣社会保险登记证年检

受理。中心每两年对缴费单位进行一次社会保险登记证年检，年检时间一般确定为1—4月。年检可与缴费基数申报、书面稽核工作结合进行，由个人账户岗和内审稽核岗联合办理。

审核。工作人员审查缴费单位提交的《陕西省养老保险验证年检

登记表》及相关资料，并就有关内容与计算机数据对比审核。年检内容包括：

⒈养老保险参保登记、变更登记、上次验证等情况； ⒉参保及缴费人数增减变化情况；

⒊缴费工资申报、养老保险费缴纳情况； ⒋单位代扣代缴个人养老保险费情况等。

验证、换证。年检通过后，中心办公室在《社会保险登记证》上加注核验标记或印章，10年期满予以换证。

补证。缴费单位因遗失、不可抗力毁损等原因，申请重新补办《社会保险登记证》时，必须提出书面申请并提供相关证明。，中心相关岗位审核同意后，重新核发《社会保险登记证》，并留存参保单位提供的相关证明。

《社会保险登记证》验证、换证、补证业务办理时限为5个工作日。

二、养老保险基金征缴

基金征缴包括缴费基数申报、缴费基数核定、征缴结算、欠费补缴等环节。

业务受理：养老保险基金征缴业务由“单位基金征缴岗”或“个人基金征缴岗”、“财务基金结算岗”负责。

㈠缴费基数申报

申报受理。缴费单位每年年初向单位基金征缴岗申报当年缴费人数和缴费基数，并填报《陕西省基本养老保险缴费基数申报汇总表》和《陕西省基本养老保险职工个人缴费基数申报表》，同时提供以下

资料：

⒈劳动工资统计报表、职工工资收入统计台账和工资基金手册、工资发放表；

⒉财务决算报表、会计核算的应付工资总账、明细账；

⒊工会或职工代表大会出具的对缴费基数已向职工公示或经职工签字认可的书面证明。

缴费单位工资总额构成遵照国家统计局《关于工资总额组成的规定》（国家统计局[1999]1号令）以及劳动和社会保障部社会保险事业管理中心《关于规范社会保险缴费有关问题的通知》（劳社险中心函[2006]60号）等有关规定;每年初全省在岗职工平均工资未公布前或缴费单位不按规定申报应缴纳社会保险费的，暂按其上月缴费基数的110%确定应缴数额，在岗职工平均工资公布后进行调整。

基数审核。基金征缴岗位工作人员对缴费单位提供资料真实性和有效性进行审核，审核缴费工资总额、缴费人数、个人缴费基数是否符合有关规定。审核后在《陕西省基本养老保险缴费基数申报汇总表》上填写意见，报复核岗复核，并经分管领导审批。

数据录入。缴费单位缴费人数和基数确定后，由缴费申报岗位工作人员在计算机系统中录入相关信息，报复核岗复核，并留存申报资料，定期归档。

数据启用。数据录入后，由分管领导在信息系统中对录入基数进行“启用”操作。

㈡缴费核定

缴费基数审核。缴费基数核定实行“年基数法”与“月基数法”相结合办法。每年年初，中心基金征缴岗对缴费单位缴费人数、个人缴费基数和单位缴费基数进行审核确定，并在此基础上依据缴费单位人员增减变化按月相应核增核减单位缴费基数。最后报复核岗复核，并经分管领导审批。

城镇个体工商户和灵活就业人员缴费基数根据其选择，可按照月、季、半年、年核定，并填报《陕西省灵活就业人员参加养老保险人员缴费申报表》。最后报复核岗复核，并经分管领导审批。

每月10日前，基金征缴岗位工作人员根据年初缴费基数申报情况及缴费单位填报的《陕西省基本养老保险缴费人员增减变化情况表》在计算机系统中进行“缴费核定”操作，核算缴费单位或灵活就业人员当期应缴纳的养老保险费金额，打印《基本养老保险缴费通知单》，通知缴费单位或个人在指定机构缴费。

缓缴养老保险费的，按规定程序申报审批；逾期缴纳养老保险费的，按规定收取利息和滞纳金。

数据传递。缴费申报核定结束后，基金征缴岗位工作人员根据缴费核定结果，在计算机系统中将所有参保单位的缴费核定情况汇总生成《基本养老保险缴费核定汇总表》，在每月25日前传递给养老保险费征收部门。

㈢征缴结算

基金结算岗位工作人员每月底前依据养老保险费征收部门传递的结算票据，在计算机系统中对当期缴费进行结算。实际缴费额大于核

定缴费额或与核定缴费额一致的，进行结算记账；实际缴费额小于核定缴费额的，记为“待转基金”，暂不记入个人账户，通知并协助缴费单位或个人查明原因，进行更正或调整。

结算完毕，对结算票据进行统计汇总，查明未到票据情况，并与养老保险费征收部门核对解决。

㈣欠费补缴

欠费补缴条件。分单位补费和个人补费两种情况。

⒈单位补费：新参保单位最早可从1993年1月1日起补缴养老保险费（含利息，下同）；1993年1月1日以后成立的单位，从其办理登记注册之月起补缴养老保险费。

⒉个人补费：参保单位中未到达法定退休年龄的漏保职工，由单位提出参保申请，经办机构审查确认后办理补缴养老保险费手续；劳动仲裁裁决和法院判决的未参保单位中未到达法定退休年龄人员补费，其单位应先办理养老保险登记手续；超过法定退休年龄人员补缴养老保险费，报省社会保障局审批。

个人补缴养老保险费的时限，从职工与单位建立或形成事实劳动关系之月起，到与单位解除劳动关系之月止，其中，固定工最早可补缴至1993年1月；劳动合同制工人最早可补缴至1986年10月。

资格审查。基金征缴岗位工作人员依据不同情况进行资格审查。⒈参保单位职工补费。由其所在单位向中心单位基金征缴岗提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险费（个人账户）补缴单》和《陕西省补缴基本养老保险费情况表》并提供本人档案、劳动合同、工资

发放表册等相关证明，由基金征缴岗工作人员审核，复核岗复核，分管领导审批。县（区）经办机构办理漏保职工补费业务，须报市级经办机构审批。

⒉与用人单位解除劳动关系后以个人身份参加养老保险人员，申请补缴在原单位期间的欠费，由原单位或托管档案的代理机构提交书面申请，填报《陕西省基本养老保险费补缴单》并提供本人档案及解除关系协议书，由基金征缴岗工作人员审核，复核岗复核，分管领导审批。

⒊已参保单位补缴以前或月度欠缴的基本养老保险费时，由由基金征缴岗工作人员审核，复核岗复核，分管领导审批。

补费核算。经审核同意补缴的，由基金征缴岗工作人员在计算机系统进行相关操作，核算补费金额，打印《基本养老保险缴费通知单》，通知缴费单位或个人在当月月底之前将补费金额缴纳至经办机构设立的“特种结算户”。

结算。基金结算岗工作人员依据补费缴纳凭证在计算机系统中进行结算。

三、个人账户管理

个人账户管理包括个人账户记录、维护、养老保险关系转出、转入、在职人员退费、档案信息变更等环节。

业务受理：养老保险个人账户管理由“个人账户岗”、“财务会计岗”和“复核岗”负责。

㈠养老保险关系转出

申请。参保人员转出养老保险关系，由其参保单位或托管档案的代理机构填写《陕西省基本养老保险关系转移介绍信》到经办机构申请办理。

跨统筹范围转出，应提供转入地经办机构同意转入证明、开户银行名称、养老保险基金账户全称、账号。

审核。缴费申报岗位工作人员对申请人提供的有关资料进行审核，查阅参保单位及个人缴费记录，核实个人账户记载。若有欠费情况的，原则要求补清欠费后转移。

转移办理。参保人员统筹范围内转出，只转移基本养老保险关系和个人账户档案，不转移基金。缴费申报岗位工作人员在计算机系统中进行“同范围内转出”操作。转移完毕后，由经办机构开具转出凭证。

参保人员跨统筹范围转出，在转移基本养老保险关系和个人档案的同时，转移个人账户基金。缴费申报岗位工作人员在计算机系统中进行“跨统筹范围转出”操作，打印《参加基本养老保险人员转移情况表》、《职工基本养老保险个人账户单》，并提供当地历年社会平均工资及缴费、记账比例。财务部门对转移资料复核后办理转移个人账户基金。

㈡养老保险关系转入

申请。参保人员跨统筹范围转入，由其参保单位或托管档案的代理机构携带转出地经办机构出具的《参加基本养老保险人员转移情况表》、《职工基本养老保险个人账户单》和转出地历年职工平均工资及

缴费、记账比例等资料在缴费申报岗位办理。

统筹范围内转入，提供缴费单位同意转入证明和转出地经办机构开具的养老保险关系转出凭证。

审核。个人账户岗对申请人提供的有关资料进行审核。

跨统筹范围转入时，财务会计岗对转移基金到账情况进行确认。数据录入。统筹范围内转入，个人账户岗工作人员在计算机系统中进行信息“确认”，并根据需要对转入数据资料进行录入。

跨统筹范围转入，个人账户岗工作人员在财务会计岗确认转移基金到账后，依据转出经办机构出具的《参加基本养老保险人员转移情况表》、《职工基本养老保险个人账户单》和转出地历年职工平均工资及缴费、记账比例等，在计算机系统中录入个人账户信息。

㈢在职退费

条件要求。参保缴费的在职人员（个体工商户和灵活就业人员）有以下情况可申请办理养老保险费退费：死亡、出国（境）、重复参保缴费、超过法定退休年龄多缴纳养老保险费等。

申请。在职退费业务由参保人员或其继承人提出申请，所在单位（以个人身份参保人员由托管档案的代理机构）在中心个人账户岗审核办理。

资料审核。个人账户岗工作人员根据不同情况对有关资料进行审核：

⒈参保人员死亡的，提供有效的死亡证明； ⒉出国定居的，提供出国（境）有关证明；

⒊重复参保缴费的，提供参保单位书面报告和重复缴费期间相关养老保险经办机构出示缴费证明及《基本养老保险个人账户核定单》；

⒋超过退休年龄继续缴费人员申请退费的，提供书面退费申请及缴费证明；

⒌政策范围内个人退保，提交退保书面申请和有关证明。退费金额计算。个人账户岗工作人员对退费申请资料审核后，在计算机系统中进行相关业务操作，打印《个人账户一次性处理审批表》（超过退休年龄继续缴费人员申请退费的，打印《迟退多缴人员个人账户处理单》），交申请单位填写相关内容，并签署初步意见，复核岗复核，分管领导审批。

财务结算。财务会计岗依据经分管领导审批签字的《个人账户一次性处理审批表》或《迟退多缴人员个人账户处理单》进行付款结算，将有关退付费用拨到参保单位或托管档案的代理机构账户，由参保单位或托管档案的代理机构向申请人退付。

㈣在职档案信息变更

申请。参保人员档案信息发生变更，由其单位或托管档案的代理机构向中心构个人账户岗提出更改申请，填写《陕西省职工基本养老保险个人账户信息更正审核表》，并提供相关资料，由个人账户岗工作人员审核后提出初步意见。

审批。复核岗对个人账户变更情况进行复核，并在《职工基本养老保险个人账户信息更正审核表》上签署意见。更改内容不影响参保人员退休时待遇计算的，由复核岗审批；出生年月、参加工作时间、视同缴费年限、缴费记录、缴费基数等影响计算退休待遇的重要信息更改，报分管领导审批。

信息修改。个人账户岗工作人员根据复核岗或分管领导签署的审批意见，在计算机系统中进行相关信息变更的操作。在职人员重要信息更改根据需要报省社会保障局审批备案。

四、基本养老金核算

业务受理：退休人员基本养老金核算业务由“待遇核算岗”和“复核岗”负责受理。

申请。参保人员到达国家规定的正常退休年龄后，由其所在单位或托管档案的代理机构携带劳动保障行政部门审核后加盖条章的《陕西省职工退休审批表》和《陕西省提高基础养老金申报审批表》，向中心退休待遇核算岗申请办理基本养老金核算业务。

资格审核。待遇核算岗工作人员负责对《陕西省职工退休审批表》中缴费年限、历年缴费工资、建立个人账户时间、个人账户累计储存额及月基本养老金标准进行审核；对职工姓名、身份证号码、出生时间、参加工作时间、特殊工种记录等内容，依据数据库资料进行对比复核，有差异的，及时与劳动保障行政部门共同复核确定。

待遇计算。待遇核算岗工作人员依据退休申报人员最终确定的个人信息和劳动保障行政部门加盖条章的《陕西省职工退休审批表》，在计算机系统进行待遇核算的操作。对不符合按月领取基本养老金条件的人员，计算出其个人账户储存额和1.5个月本人指数化月平均缴费工资。

复核。复核岗对待遇计算结果进行复核。

退休确认。复核后，报分管领导审批，再报劳动保障行政部门审批后，由退休待遇发放岗位工作人员在计算机系统中进行“退休确认”操作。

时限要求。正常退休、因病退休人员基本养老金核算业务，自受理之日起15日内完成；特殊工种人员自受理之日起30日内完成；政策性提前退休人员自受理之日起45日内完成。

五、基本养老金发放

基本养老金发放业务包括离退休（职）人员（以下简称离退休人员）基本养老金日常发放（包括补贴、补助、护理费、冬季取暖费）、离退休人员增加、减少、基本养老金补发、一次性支付（抚恤金、丧葬费）、待遇调整、离退休人员信息变更等内容。

业务受理：离退休人员基本养老金发放业务由“退休待遇发放岗”、“复核岗”和“财务岗”负责。

㈠离退休人员基本养老金日常发放

离退休人员基本养老金按月通过银行、邮局等社会服务机构实行社会化发放。离休人员（包括建国前参加革命工作的老工人）基本养老金在每月10日前发放；退休（职）人员基本养老金在每月25日前发放；离退休人员冬季取暖费在每年11月随基本养老金一同发放；离休人员每年加发的1—2个月基本养老金在次年1月发放。

㈡离退休人员增加

退休待遇发放岗位工作人员于每月社会化发放之前，依据《离退

休人员基本养老金待遇支付审批汇总表》上签署的拨付意见，在计算机系统对新退休（职）人员进行增加，同时进行“养老待遇支付”操作，打印《企业退休人员社会化发放基本养老金开户通知单》，由参保单位或托管档案的代理机构到银行、邮局等社会化发放机构办理基本养老金存折。

㈢离退休人员减少

申请。离退休死亡的，由所在单位或社会化管理服务机构持死亡证明，向经办机构申请办理离退休人员减少业务。退休待遇发放岗位工作人员对有关证明材料进行审核，确定“死亡时间”、“丧葬费金额”、“扣减金额”等信息，并录入计算机计算核对个人账户余额情况。

退费核算。审核无误后，退休待遇发放岗位工作人员在计算机系统进行退休死亡及待遇支付操作，打印《离退休死亡支付审批表》，经离退休（职）人员所在单位或社会化管理服务机构签署意见，由复核岗复核后报送业务分管领导审批。

按月享受基本养老金的离退休人员出国定居的，如个人自愿申请放弃按月领取养老金权利，须提供个人申请及护照等出国定居证明，退休待遇发放岗位审核后，按照平均余命年限（我省平均寿命按70周岁计算），以出国定居前12个月本人平均基本养老金数额为基数计算一次性结清费用金额，由由复核岗复核，分管领导审批。

财务结算。财务岗收到经分管领导签署意见的《离退休死亡（出国定居放弃领取养老金）支付审批表》后，对有关金额进行审核，确认无误后，进行付款结算，并将有关退付费用拨付到离退休（职）人

员所在单位或社会化管理服务机构银行账户，由离退休（职）人员所在单位或社会化管理服务机构代发。离退休人员多领取的基本养老金按规定扣回。

㈣基本养老金补发

符合以下条件，可对以前或月度养老金进行补发：

⒈因全省在岗职工平均工资公布延迟、退休审批或待遇核算延迟等原因造成新退休人员不能按时领取基本养老金的；

⒉因退休待遇计算有误，重新确定了基本养老金的； ⒊退休待遇调整有误，进行了更正的； ⒋其他符合政策规定需要补发的情况。

申请补发基本养老金时，参保单位或托管档案的代理机构于每月社会化发放之前向经办机构填报《陕西省企业离退休人员基本养老金补发明细表》，复核岗复核，分管领导审批，退休待遇发放岗位按规定程序办理。

㈤一次性支付

离退休人员一次性支付包括：不符合按月领取基本养老金人员一次性支付的养老金、离退休人员死亡丧葬费、退休人员死亡后个人账户余额、死亡离休人员抚恤金等。退休待遇发放岗位工作人员对缴费单位或个人一次性支付申请及有关证明资料审核后，由复核岗复核，分管领导审批，通过离退休人员所属单位代发。

㈥待遇调整

退休待遇发放岗位工作人员按照国家和我省有关政策规定，负责

为符合条件的参保离退休人员调整发放基本养老金或补贴、补助。

㈦发放汇总

退休待遇发放岗位工作人员每月根据上月待遇支付记录、本月离退休人员增减变化情况以及待遇调整、待遇补发、扣减和一次性支付等信息，在计算机系统中进行待遇支付操作，编制当月基本养老金待遇支付计划，生成发放数据，打印《离退休人员养老金发放汇总表》，由复核岗复核签字。

财务岗对基本养老金待遇支付计划进行复核，确认无误并经主管领导签署意见后，于每月15日之前将基本养老金发放数据送社会化发放机构。

㈧离退休人员信息变更

因经办机构错误录入、企业错误填报等原因，需要更改离退休人员“姓名”、“身份证号码”等不影响基本养老金标准的信息时，由参保单位填写《陕西省企业离退休人员基本信息资料更改表》，并出示需要更改人员的档案资料、身份证、退休（职）审批表等原始证明，由退休待遇发放岗位工作人员审核，复核岗复核，并经分管领导签字后更改。

因“参加革命工作时间”、“视同缴费年限”等信息变更需要重新核算或调整基本养老金时，缴费单位填报《陕西省企业离退休人员参加革命工作及缴费年限更改审批表》，并提供有关证明，报劳动保障行政部门审批后，由退休待遇发放岗位工作人员进行更改。

因更改出生时间和参加革命工作时间等引起基本养老金标准改变 的，新的基本养老金标准按照批准文件明确的时间执行；未作明确的，从审批机关批准更改的次月起执行。

离退休人员重要信息更改，根据需要报省社会保障局审批备案。

第三篇：工伤保险经办业务管理规程

工伤保险经办业务管理规程

发布时间：2009-7-16 6:54:00

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分享到： QQ空间 新浪微博 人人网 开心网 更多 0 关于印发《工伤保险经办业务管理规程（试行）》的通知 劳社厅发〔2004〕6号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：

为全面贯彻落实《工伤保险条例》，推进工伤保险经办管理科学化、规范化和制度化，我部制定了《工伤保险经办业务管理规程（试行）》（以下简称《规程》），现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、规范和统一经办业务规程，是工伤保险业务管理重要的基础性工作，对规范工伤保险业务经办行为，提高工作效率和服务质量，加快推进全国社会保险信息系统建设具有重要意义。各地要认真组织本地区经办管理系统的全体职工学习《规程》的具体内容，把握《规程》的精神实质和关键环节，熟练掌握《规程》的具体要求并认真落实到各项实际工作中。

二、各级劳动保障行政部门及社会保险经办机构要集中开展具体经办人员的业务培训，培养和提高工作人员严格依据规程开展服务工作的意识。要积极向企业和工伤职工有针对性宣传《规程》的主要内容和服务环节，让参保单位和职工更好地了解有关的程序和要求，强化其对管理服务工作的监督。要将实施《规程》与经办机构内部科学设置岗位、明晰管理职责和加快信息系统建设紧密结合起来，努力做到岗位设置合理、职责分工明确、各项工作运转流畅。

三、各地在实施《规程》过程中，可结合本地实际需要,因地制宜补充完善有关内容，努力做到各项管理标准和服务行为统一、规范。有关完善和细化情况报我部备案。

请各地注意跟踪、了解《规程》试行情况，及时发现问题并研究提出解决意见和办法，有关情况请及时向劳动保障部社会保险事业管理中心反馈。

劳动和社会保障部办公厅

二○○四年六月十七日

工伤保险经办业务管理规程（试行）

第一章 总 则

第二章 工伤保险登记

第一节 参保登记

第二节 变更登记

第三节 注销登记

第四节 验证和补证 第三章 工伤保险费征缴

第一节 申报受理

第二节 缴费核定

第三节 费用征收

第四节 补缴欠费

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

第一节 协议管理

第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序 第五章 待遇审核与支付

第一节 待遇资格审核与验证

第二节 医疗(康复)待遇审核

第三节 辅助器具费用审核

第四节 伤残待遇审核

第五节 工亡待遇审核

第六节 待遇调整审核 第七节 待遇支付 第六章 财务管理

第一节 收 入

第二节 支 出

第三节 会计核算

第四节 预 算

第五节 决 算 第七章 稽核监督

第一节 参保对象稽核

第二节 内部监督 第八章 附

则

第一章 总 则

第一条 为加强工伤保险业务管理，规范和统一工伤保险业务操作程序，依据《工伤保险条例》（国务院令第375号）和《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等有关法规，制定本规程。

第二条 全国各统筹地区社会保险经办机构（以下简称“社保机构”）经办工伤保险业务适用本规程。

负责征缴工伤保险费的税务机关应参照执行本规程的有关要求。

第三条 本规程将工伤保险经办业务划分为工伤保险登记、工伤保险费征缴、工伤医疗康复与辅助器具配置管理、待遇审核与支付、财务管理、稽核监督等内容。

已实行社会保险费统一征缴的地区，可依据本规程简化相关程序。

第四条 各级社保机构要明确岗位职责，建立考核制度，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。第二章 工伤保险登记

工伤保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、验证和补证等内容。第一节 参保登记

第五条 用人单位（包括有雇工的个体工商户，下同）依法申报参加工伤保险时，社保机构登记部门为其办理工伤保险登记，用人单位需填报《社会保险登记表》（表2-1）和《参加工伤保险人员情况表》(表2-2)，并提供以下证件或资料：

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）组织机构统一代码证书；

（三）参保人员身份证复印件；

（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件和资料。

已经参加其它社会保险的，用人单位只提交社会保险登记证，填写《社会保险登记表》、《参加工伤保险人员情况表》。

第六条 社保机构登记部门审核参保单位填报的有关表格和有关证件、资料，并在自受理之日起１０个工作日内审核完毕。

审核通过的，社保机构登记部门应建立参保单位数据库，依据用人单位营业执照登记的内容，对照《国民经济行业分类》（GB/T 4754—2002）和《工伤保险行业风险分类表》，确定行业风险类别，录入单位和参保人员信息，并将有关资料归档。已参加其他社会保险的，在其社会保险登记表上标注工伤保险项目。首次参加社会保险的，发给社会保险登记证。

未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。

第二节 变更登记

第七条 参保单位在以下事项变更时，社保机构登记部门为其办理工伤保险变更登记手续。

（一）单位名称；

（二）单位地址；

（三）法定代表人或负责人；

（四）单位类型；

（五）组织机构统一代码；

（六）主管部门或隶属关系；

（七）开户银行及账号；

（八）经营范围；

（九）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他事项。

第八条 参保单位需填写《社会保险变更登记表》(表2-3)，并提供以下证件和资料：

（一）工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明；

（二）社会保险登记证；

（三）社保机构规定的其他证件和资料。

第九条 社保机构登记部门审核参保单位填写的《社会保险变更登记表》，核对有关证件和资料。审核通过的，应更改数据库的相关信息，并将有关资料归档，同时收回原登记证，并重新核发社会保险登记证。未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。第三节 注销登记

第十条 参保单位发生以下情形时，社保机构登记部门为其办理社会保险注销登记手续。

（一）营业执照注销或吊销；

（二）被批准解散、撤消、终止；

（三）跨统筹范围转出；

（四）国家法律、法规规定的其他情形。

第十一条 参保单位需填写《社会保险注销登记表》（表2-4），并根据注销类型分别提供以下证件和资料:

（一）注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；

（二）单位主管部门批准解散、撤消、终止的有关文件；

（三）社会保险登记证；

（四）社保机构规定的其他证件和资料。

第十二条 社保机构登记部门核验上述证件和资料，符合注销登记条件的，为其办理工伤保险注销登记手续，注销其社会保险登记证，在信息系统内进行标注，并通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门，封存其参保信息及有关档案资料。第四节 验证和补证

第十三条 社保机构登记部门定期进行工伤保险登记验证，参保单位应在规定的时间内填报《社会保险验证登记表》（表2-5），并提供以下证件和资料：

（一）社会保险登记证；

（二）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（三）组织机构统一代码证书；

（四）职工（雇工）工资发放明细表；

（五）社保机构规定的其他证件和资料。

第十四条 社保机构登记部门审核参保单位提供的证件和资料，审核的主要内容包括：

（一）办理社会保险登记、变更登记、上验证等情况；

（二）参保人数增减变化情况；

（三）申报缴费工资、缴纳工伤保险费情况；

（四）社保机构规定的其他内容。

第十五条 社保机构登记部门将初审意见送相关社保机构征求意见，并根据反馈信息确定审核结果。审核通过的，在信息系统内进行标注，并在社会保险登记证上加注核验标记或印章，期满时予以换证（不分社会保险险种，以首次登记为起点计算），并通知征缴和待遇支付等部门。

第十六条 参保单位因遗失社会保险登记证，到原发证机构办理补证，申请补证手续时，需提供与首次登记相同的资料。核实无误后，补发社会保险登记证，涉及相关社保机构时，应及时补办相关手续。第三章 工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。第一节 申报受理

第十七条 社保机构征缴部门按月受理参保单位填报的《工伤保险缴费申报核定表》(表3-1)，并要求提供以下资料：

（一）劳动工资统计月（年）报表；

（二）工资发放明细表；

（三）《参加工伤保险人员增减明细表》（表3-2）；

（四）社保机构规定的其他资料。

第二节 缴费核定

第十八条 社保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。

第十九条 社保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。社保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。

第二十条 社保机构征缴部门依据统筹地区分类行业基准费率的具体标准，确定参保单位的初次缴费费率，以后根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定参保单位缴费费率。

第二十一条 社保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并将核定的《工伤保险缴费申报核定表》反馈申报单位。

对未按规定申报的参保单位，按其上年（月）缴费数额的110%确定应缴数额；没有上年（月）缴费数额的，根据单位所属统筹地区的社会平均工资、单位职工人数和行业费率的规定确定应缴数额。

第二十二条 社保机构征缴部门根据缴费核定结果，生成《工伤保险缴费核定汇总表》(表3-3)及《工伤保险缴费核定明细表》(表3-4)，并以此为依据进行征收。

第三节 费用征收

第二十三条 社保机构征收地区，采取委托收款方式的，通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。社保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。征缴部门每月定期根据财务管理部门反馈的信息生成《工伤保险费实缴清单》(表3-5)。

第二十四条 税务代征的地区，社保机构按月将《工伤保险缴费核定汇总表》及《工伤保险缴费核定明细表》传送给税务机关，作为其征收依据。税务机关收款后，每月在规定时间内向社保机构反馈到账信息，传送《工伤保险费实缴清单》及相关收款凭证，社保机构财务管理部门做入账处理。

第二十五条 社保机构征缴部门根据财务管理部门传送的《工伤保险费实缴清单》，向申报后未足额或未及时缴纳工伤保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》(表3-6)。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。

第二十六条 社保机构征缴部门每月根据《工伤保险费实缴清单》，登记应缴、实缴、当期欠费等台账。第四节 补缴欠费

第二十七条 社保机构征缴部门根据工伤保险欠费台账，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》(表3-7)，通知参保单位补缴欠费。

第二十八条 对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，社保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。

（一）欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议。

（二）欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议。

（三）欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议。

（四）单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。

第二十九条 参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，社保机构征缴部门予以受理，并通知社保机构财务管理部门或税务机关收款。

第三十条 破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。

第三十一条 社保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，编制征缴台账，调整参保单位欠费信息，按月生成工伤保险补缴欠费台账。

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理和工伤医疗、康复与辅助器具配置程序等内容。第一节 协议管理

第三十二条 社保机构按规定与获得《执业许可证》的医疗机构签订“医疗服务协议”;与医疗机构或康复机构签订“康复服务协议”;与辅助器具配置机构签订“辅助器具安装配置服务协议”。

工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

第三十三条 工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。第三十四条 签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构违反工伤保险管理政策的，社保机构可单方解除协议。

第三十五条 社保机构将已签订服务协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构的名单及时向社会公布。

第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序

第三十六条 职工受到事故伤害或患职业病后，所在用人单位应积极救治，并在3日内用书面或电话形式向当地社保机构报告。

第三十七条 工伤职工就医一般应到协议医疗机构就诊。工伤职工因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往协议医疗机构。工伤职工在门诊就医，实行双联处方。工伤职工住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。

第三十八条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由社保机构指定的协议医疗机构提出建议，参保单位提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》（表4-1）；经社保机构核准后方可前往。

第三十九条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的协议医疗机构提出诊断意见，经社保机构核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。

第四十条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的，填写《工伤职工康复申请表》（表4-3），医疗（康复）机构提出建议，参保单位提出意见，经社保机构核准后到协议医疗（康复）机构进行康复。

第四十一条 工伤职工需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定结论，由参保单位或工伤职工填写《工伤职工辅助器具配置申请表》（表4-4），社保机构按规定核准，到协议辅助器具配置机构配置。

第五章 待遇审核与支付

待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗（康复）待遇审核、辅助器具费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、待遇调整审核和待遇支付等内容。

第一节 待遇资格审核与验证

第四十二条 社保机构待遇审核部门对下列人员进行享受待遇资格审核：

（一）经认定的工伤（亡）职工；

（二）视同工伤（亡）职工；

（三）符合领取供养亲属抚恤金的人员。

第四十三条 进行享受待遇资格审核时，社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤保险待遇申领表》（表5-1），并要求其提供以下证件和资料：

（一）居民身份证或户口簿；

（二）工伤认定结论；

（三）工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料或其它证明材料等；

（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件或资料。

第四十四条 社保机构待遇审核部门对下列内容进行审核：

（一）工伤认定结论；

（二）该职工在发生工伤时，单位参保、缴费情况；

（三）参保单位是否在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定；

（四）工亡职工供养亲属有关证明资料。

第四十五条 审核通过后，社保机构待遇审核部门在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见，并及时记录有关信息，形成享受工伤保险待遇人员信息库，将审核意见告知申请人。

第四十六条 享受待遇资格的验证。待遇审核部门对工伤职工享受工伤待遇和供养亲属待遇资格每年验证一次，验证时应综合考虑职工的参保信息，供养亲属生存状况证明和待遇支付信息等。

第二节 医疗（康复）待遇审核

第四十七条 工伤职工在门、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到社保机构按规定办理审核手续。

第四十八条 社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤职工医疗（康复）费用核定表》（表5-2），并要求提供以下资料：

（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；

（二）工伤职工的医疗（康复）票据、费用清单；

（三）医疗诊断证明书；

（四）经同意的《工伤职工转诊转院申请表》；

（五）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第四十九条 社保机构待遇审核部门对工伤职工发生的医疗费进行审核，审核内容包括：

各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。

第五十条 审核通过后，社保机构待遇审核部门计算申请人的医疗（康复）待遇数额，在《工伤职工医疗（康复）费用核定表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，交社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十一条 职工经认定为工伤，或者工伤职工旧伤复发的，社保机构与协议医疗（康复）机构直接结算工伤医疗（康复）费用时，应对以下内容进行审核：医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等。

医疗（康复）费用的核定，必须遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。

第五十二条 待遇申请人对工伤医疗（康复）待遇支付金额、费用结算金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，并将重核结果通知待遇申请人。确有调整的，应及时通知社保机构待遇支付部门，并保留重核及修改记录。

第三节 辅助器具费用审核

第五十三条 社保机构待遇审核部门受理申请人安装、配置（更换）辅助器具的申请，并要求提供以下资料：

（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；

（二）劳动能力鉴定结论；

（三）经同意的《工伤职工辅助器具配置申请表》；

（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十四条 社保机构待遇审核部门按规定标准计算申请人的辅助器具安装、配置（更换）金额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十五条 社保机构与签订协议的辅助器具配置机构直接结算费用时，应按规定进行审核。

第五十六条 待遇申请人对配置（更换）辅助器具费用核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第四节 伤残待遇审核

伤残待遇的审核包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等内容。

第五十七条 社保机构待遇审核部门受理工伤职工伤残待遇申请，并审核以下资料：

（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；

（二）劳动能力鉴定结论；

（三）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十八条 审核通过后，社保机构待遇审核部门按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十九条 工伤职工对一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第五节 工亡待遇审核

第六十条 职工因工死亡，社保机构待遇审核部门受理工亡待遇申请，并审核以下资料：

（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；

（二）工伤认定结论；

（三）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第六十一条 社保机构待遇审核部门按规定计算工亡职工的一次性工亡补助金、丧葬补助金，计算每一供养亲属享受的抚恤金数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，同时发给供养亲属资格证明，将核定结果告知申请人。

第六十二条 工亡职工供养亲属对工亡待遇核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第六节 待遇调整审核

第六十三条 当根据有关规定对享受工伤保险待遇人员的相关待遇进行统一调整时，待遇审核部门应依据有关规定,核对相关信息，建立待遇调整台账，送待遇支付部门。

第六十四条 工伤职工达到退休年龄、被收监执行、死亡的，供养亲属丧失或暂时丧失供养条件的，用人单位、工伤职工或其亲属应及时向社保机构报告并提供相应证明，社保机构待遇审核部门应及时核对相关信息，停止其工伤保险待遇。

第六十五条 工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化或服刑完毕的，应重新填写《工伤保险待遇申领表》并提交劳动能力鉴定结论或服刑完毕证明。劳动能力鉴定结论发生变化的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明原劳动能力鉴定结论变更时间、原鉴定结论及鉴定时间；服刑完毕的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明收监日期、服刑完毕日期。

社保机构待遇审核部门应根据用人单位、工伤职工或其亲属提供的材料，核对相关信息，调整或恢复其工伤保险待遇。

第六十六条 享受工伤保险待遇人员对待遇调整金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第七节 待遇支付

第六十七条 待遇支付部门依据待遇审核部门提供的信息支付费用。伤残津贴、生活护理费从完成劳动能力鉴定的次月开始计发，供养亲属抚恤金从工伤职工死亡的次月开始计发。

第六十八条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的结果支付参保单位垫付的费用和协议医疗（康复）机构的医疗（康复）费。

第六十九条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给工伤职工或工亡职工供养亲属。

第七十条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给有关协议医疗（康复）机构或辅助器具配置机构。

第七十一条 社保机构待遇支付部门每月根据上月待遇支付记录及待遇审核部门传来的新增工伤职工工伤保险待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成《工伤保险基金支出核定汇总表》（表5-3）。

第七十二条 社保机构待遇支付部门每月将《工伤保险基金支出核定汇总表》送社保机构财务管理部门。

第六章 财务管理

财务管理包括基金收入、支出、核算和预决算管理等内容。

第一节 收 入

第七十三条 社保机构财务管理部门根据工伤保险费到账信息，编制《工伤保险费实缴清单》，反馈社保机构征缴部门。

第七十四条 每月月末，社保机构财务管理部门将收入户存款全部转入财政专户。

第七十五条 社保机构财务管理部门应定期与财政、税务等部门对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第二节 支 出

第七十六条 社保机构财务管理部门根据基金支出计划，于每月月末填制下月用款申请书，报送同级财政部门审批，并确认资金到账情况。

第七十七条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，社保机构财务管理部门根据规定或计划从“支出户”支付。

第七十八条 社保机构财务管理部门应根据银行回单，将基金支出信息定期反馈给待遇支付、稽核监督等部门。

第三节 会计核算

第七十九条 社保机构财务管理部门根据基金收入情况，及时填制收入记账凭证。

（一）社保机构征缴收入应根据银行回单、工伤保险基金专用收款收据、《工伤保险缴费核定汇总表》、《工伤保险缴费核定明细表》，填制记账凭证。

税务机关征收地区，社保机构以收款银行（即财政专户开户行）或税务机关传来的税收通用缴款书或税收完税凭证作为原始凭证，并根据税务机关报送的《工伤保险费实缴清单》，填制记账凭证。

（二）对“收入户存款”、“支出户存款”、“财政专户存款”、“债券投资”生成的利息，根据银行转来的利息回单或财政转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

（三）对上级下拨和下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

（四）对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政部门转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

第八十条 对发生的每笔基金支出，社保机构财务管理部门应及时填制支出记账凭证。

（一）工伤待遇支出，根据电汇单、转账支票存根和银行回单以及社保机构待遇支付部门传来的《工伤保险基金支出核定汇总表》，填制记账凭证。

（二）经财政部门核准的其他非工伤保险待遇性质支出，劳动能力鉴定费支出分列科目，其他支出（如临时借款的利息等），通过“其他支出”科目核算，从“支出户”划转，以支票存根、支付银行借款利息回单等相关支付凭据作为原始凭证，填制记账凭证。

（三）补助下级和上解上级的支出，以相关账户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

第八十一条 社保机构财务管理部门根据记账凭证登记现金日记账、银行日记账和明细分类账。按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。

第八十二条 每月月终，收到银行对账单后，社保机构财务管理部门与银行日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行日记账、财政存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

第八十三条 社保机构财务管理部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、会计报表。

第四节 预 算

第八十四条 社保机构财务管理部门根据本实际征缴和支出、结余情况以及征缴和待遇支付部门传来的下征缴计划和待遇支出计划，编制预算草案，按程序报批。

第八十五条 社保机构财务管理部门根据批准的预算草案，填制预算报表，将其传给征缴部门和待遇支付部门，并根据征缴情况及实际收支情况，定期报告预算执行情况。

第八十六条 因特殊情况需要调整预算时，社保机构财务管理部门要根据具体情况编制预算调整方案，按程序报批。

第五节 决 算

第八十七条 社保机构财务管理部门根据决算编制工作要求，于终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户银行、财政专户对账，并进行年终结账。

第八十八条 社保机构财务管理部门根据本各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成会计决算报告，并按程序报批。

第七章 稽核监督

稽核监督包括参保对象稽核和内部监督等内容。

第一节 参保对象稽核

第八十九条 社保机构稽核监督部门按照工作计划，采取以下方式确定稽核对象。

（一）从数据库中随机抽取；

（二）根据数据库信息异常情况确定；

（三）根据举报、有关部门转办、上级交办和异地信函协查件等资料确定；

（四）根据国家有关规定确定。

第九十条 社保机构稽核监督部门向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》（表7-1），进行实地稽核或书面稽核。稽核包括参保单位缴费情况以及工伤保险待遇享受人员情况等内容。

（一）参保单位缴费情况

1．查阅《工伤保险缴费申报核定表》，摘录参保单位已申报、缴费的人数和缴费数额。

2．查阅《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台账》及与缴费基数有关的会计总账、明细账、原始凭证、会计决算表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。3．对长期欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行还款协议。

4．对破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构稽核监督部门收到征缴部门传送的信息后，对单位财务状况和缴费情况予以稽核。对符合核销条件的，按程序报批，并将审批的核销欠费信息及资料送社保机构征缴部门。

（二）工伤保险待遇享受人员情况

1．核查工伤保险待遇享受人员户口簿、身份证件、户籍所在地公安派出所或街道劳动保障事务所提供的居住证明，或通过指纹认证等手段，确定工伤保险待遇享受者的生存状况。

2．审查供养亲属身份证件或就业管理部门出具的无业证明及其他资料，核实是否存在重复享受、冒领和骗取供养亲属抚恤金的行为。

（三）依据国家有关规定，需稽核的其他项目。

第九十一条 社保机构稽核监督部门根据稽核情况填写《社会保险稽核工作记录》（表7-2），全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料。

第九十二条 社保机构稽核监督部门根据《社会保险稽核工作记录》和取得的证据，填写《社会保险稽核情况告知书》（表7-3）或《社会保险稽核整改意见书》（表7-4），下达被稽核对象。

第九十三条 社保机构稽核监督部门将《社会保险稽核整改意见书》送社保机构征缴部门和待遇支付部门，并根据其执行情况建立稽核处理信息。

第九十四条 稽核对象不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见的，也未提出复查申请的，社保机构稽核监督部门通知社保机构征缴部门下达《社会保险费催缴通知单》，或通知待遇支付部门追回冒领金额。对拒不执行的，填制《社会保险提请行政处罚建议书》（表7-5），送劳动保障行政部门。

第二节 内部监督

第九十五条 社保机构稽核监督部门依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。

第九十六条 内审计划批准后，社保机构稽核监督部门组织实施，内审内容主要包括：

（一）抽查参保单位申报缴费的有关原始资料，验证参保单位的参保人数、缴费基数；

（二）抽查参保单位的缴费情况，验证是否按核定基数征缴；

（三）抽查缴费情况原始资料，验证工伤待遇计发标准的准确性；

（四）抽查工伤职工工伤保险待遇标准、调整待遇有关的原始资料，验证待遇调整的准确性；

（五）抽查工伤职工死亡、供养亲属证明等原始资料，验证待遇计发的准确性；

（六）抽查工伤保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的正确性；

（七）依据国家有关规定，需内部监督的其他内容。

第九十七条 社保机构稽核监督部门记录内审中发现的问题。根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。

第八章

附

则

第九十八条 各业务部门应按照有关规定向统计部门传送本部门业务台账。统计部门对各业务台账信息进行整理、汇总，编制各类统计台账、统计报表和资料，与相关业务部门进行核对，撰写分析报告。

第九十九条 参保单位填写的原始表格，需经办人、审核人、负责人签字或签章，并注明经办日期；各业务部门之间传递信息的表格，转出、转入部门需认真复核，确保无误，经办人、审核人、复核人、主管领导均需签字盖章。

第一零零条 各业务部门应按有关规定对档案资料进行分类整理，确定密级，妥善保管，并做好电子文档的备份工作。

第一零一条 社保机构要加强和规范票据管理，按照规定进行票据的印制、填写、整理、保管、销毁等工作。

第一零二条 各省、自治区、直辖市可根据本规程制定经办细则。

第一零三条 本规程由劳动保障部负责解释。

第一零四条 本规程自发布之日起施行。

工伤保险业务管理用表目录

1.社会保险登记表（表2-1）

2.参加工伤保险人员情况表（表2-2）

3.社会保险变更登记表（表2-3）

4.社会保险注销登记表（表2-4）

5.社会保险验证登记表（表2-5）

6.工伤保险缴费申报核定表（表3-1）

7.参加工伤保险人员增减明细表（表3-2）

8.工伤保险缴费核定汇总表（表3-3）

9.工伤保险缴费核定明细表（表3-4）

10.工伤保险费实缴清单（表3-5）

11.社会保险费催缴通知单（表3-6）

12.社会保险费补缴通知单（表3-7）

13.工伤职工转诊转院申请表（表4-1）

14.工伤职工旧伤复发治疗申请表（表4-2）

15.工伤职工康复申请表（表4-3）

16.工伤职工辅助器具配置申请表（表4-4）17.工伤保险待遇申领表（表5-1）

18.工伤职工医疗（康复）费用核定表（表5-2）19.工伤保险基金支出核定汇总表（表5-3）20.社会保险稽核通知书（表7-1）21.社会保险稽核工作记录（表7-2）22.社会保险稽核情况告知书（表7-3）23.社会保险稽核整改意见书（表7-4）24.社会保险提请行政处罚建议书（表7-5）

。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释

（三）》第四条对此作了明确规定：“劳动者与未办理营业执照、营业执照被吊销或者营业期限届满仍继续经营的用人单位发生争议的，应当将用人单位或者其出资人列为当事人

第四篇：工伤保险经办业务管理规程

工伤保险经办业务管理规程(试行)第一章 总 则

第二章 工伤保险登记

第一节 参保登记

第二节 变更登记

第三节 注销登记

第四节 验证和补证

第三章 工伤保险费征缴

第一节 申报受理

第二节 缴费核定

第三节 费用征收

第四节 补缴欠费

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

第一节 协议管理

第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序

第五章 待遇审核与支付

第一节 待遇资格审核与验证

第二节 医疗(康复)待遇审核

第三节 辅助器具费用审核

第四节 伤残待遇审核

第五节 工亡待遇审核

第六节 待遇调整审核

第七节 待遇支付

第六章 财务管理

第一节 收 入

第二节 支 出

第三节 会计核算

第四节 预 算

第五节决 算 第七章稽核监督

第一节 参保对象稽核

第二节 内部监督

第八章附则

第一章总则

第一条 为加强工伤保险业务管理，规范和统一工伤保险业务操作程序，依据《工伤保险条例》(国务院令第375号)和《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)等有关法规，制定本规程。

第二条 全国各统筹地区社会保险经办机构(以下简称“社保机构”)经办工伤保险业务适用本规程。

负责征缴工伤保险费的税务机关应参照执行本规程的有关要求。

第三条 本规程将工伤保险经办业务划分为工伤保险登记、工伤保险费征缴、工伤医疗康复与辅助器具配置管理、待遇审核与支付、财务管理、稽核监督等内容。

已实行社会保险费统一征缴的地区，可依据本规程简化相关程序。

第四条 各级社保机构要明确岗位职责，建立考核制度，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。

第二章 工伤保险登记

工伤保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、验证和补证等内容。

第一节 参保登记

第五条 用人单位(包括有雇工的个体工商户，下同)依法申报参加工伤保险时，社保机构登记部门为其办理工伤保险登记，用人单位需填报《社会保险登记表》和《参加工伤保险人员情况表》，并提供以下证件或资料：

(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；(二)组织机构统一代码证书；(三)参保人员身份证复印件；

(四)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件和资料。

已经参加其它社会保险的，用人单位只提交社会保险登记证，填写《社会保险登记表》、《参加工伤保险人员情况表》。

第六条 社保机构登记部门审核参保单位填报的有关表格和有关证件、资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。

审核通过的，社保机构登记部门应建立参保单位数据库，依据用人单位营业执照登记的内容，对照《国民经济行业分类》(GB／T 4754—2002)和《工伤保险行业风险分类表》，确定行业风险类别，录入单位和参保人员信息，并将有关资料归档。已参加其他社会保险的，在其社会保险登记表上标注工伤保险项目。首次参加社会保险的，发给社会保险登记证。

未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。

第二节 变更登记

第七条 参保单位在以下事项变更时，社保机构登记部门为其办理工伤保险变更登记手续。(一)单位名称；(二)单位地址；

(三)法定代表人或负责人；(四)单位类型；(五)组织机构统一代码；(六)主管部门或隶属关系；(七)开户银行及账号；(八)经营范围；

(九)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他事项。

第八条 参保单位需填写《社会保险变更登记表》，并提供以下证件和资料：(一)工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明；(二)社会保险登记证；

(三)社保机构规定的其他证件和资料。

第九条 社保机构登记部门审核参保单位填写的《社会保险变更登记表》，核对有关证件和资料。审核通过的，应更改数据库的相关信息，并将有关资料归档，同时收回原登记证，并重新核发社会保险登记证。未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。

第三节 注销登记

第十条 参保单位发生以下情形时，社保机构登记部门为其办理社会保险注销登记手续。(一)营业执照注销或吊销；(二)被批准解散、撤消、终止；(三)跨统筹范围转出；

(四)国家法律、法规规定的其他情形。

第十一条 参保单位需填写《社会保险注销登记表》，并根据注销类型分别提供以下证件和资料：(一)注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；(二)单位主管部门批准解散、撤消、终止的有关文件；(三)社会保险登记证；

(四)社保机构规定的其他证件和资料。

第十二条 社保机构登记部门核验上述证件和资料，符合注销登记条件的，为其办理工伤保险注销登记手续，注销其社会保险登记证，在信息系统内进行标注，并通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门，封存其参保信息及有关档案资料。

第四节 验证和补证

第十三条 社保机构登记部门定期进行工伤保险登记验证，参保单位应在规定的时间内填报《社会保险验证登记表》，并提供以下证件和资料：(一)社会保险登记证；

(二)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；(三)组织机构统一代码证书；(四)职工(雇工)工资发放明细表；(五)社保机构规定的其他证件和资料。

第十四条 社保机构登记部门审核参保单位提供的证件和资料，审核的主要内容包括：(一)办理社会保险登记、变更登记、上验证等情况；(二)参保人数增减变化情况；

(三)申报缴费工资、缴纳工伤保险费情况；(四)社保机构规定的其他内容。

第十五条 社保机构登记部门将初审意见送相关社保机构征求意见，并根据反馈信息确定审核结果。审核通过的，在信息系统内进行标注，并在社会保险登记证上加注核验标记或印章，期满时予以换证(不分社会保险险种，以首次登记为起点计算)，并通知征缴和待遇支付等部门。

第十六条 参保单位因遗失社会保险登记证，到原发证机构办理补证，申请补证手续时，需提供与首次登记相同的资料。核实无误后，补发社会保险登记证，涉及相关社保机构时，应及时补办相关手续。第三章 工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。

第一节 申报受理

第十七条 社保机构征缴部门按月受理参保单位填报的《工伤保险缴费申报核定表》，并要求提供以下资料：

(一)劳动工资统计月(年)报表；(二)工资发放明细表；(三)《参加工伤保险人员增减明细表》；(四)社保机构规定的其他资料。

第二节 缴费核定

第十八条 社保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。

第十九条 社保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。社保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。

第二十条 社保机构征缴部门依据统筹地区分类行业基准费率的具体标准，确定参保单位的初次缴费费率，以后根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定参保单位缴费费率。

第二十一条 社保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并将核定的《工伤保险缴费申报核定表》反馈申报单位。

对未按规定申报的参保单位，按其上年(月)缴费数额的110％确定应缴数额；没有上年(月)缴费数额的，根据单位所属统筹地区的社会平均工资、单位职工人数和行业费率的规定确定应缴数额。

第二十二条 社保机构征缴部门根据缴费核定结果，生成《工伤保险缴费核定汇总表》及《工伤保险缴费核定明细表》，并以此为依据进行征收。

第三节 费用征收

第二十三条 社保机构征收地区，采取委托收款方式的，通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。社保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。征缴部门每月定期根据财务管理部门反馈的信息生成《工伤保险费实缴清单》。

第二十四条 税务代征的地区，社保机构按月将《工伤保险费核定汇总表》及《工伤保险费核定明细表》传送给税务机关，作为其征收依据。税务机关收款后，每月在规定时间内向社保机构反馈到账信息，传送《工伤保险费实缴清单》及相关收款凭证，社保机构财务管理部门做人账处理。

第二十五条 社保机构征缴部门根据社保机构财务管理部门传送的《工伤保险费实缴清单》，向申报后未足额或未及时缴纳工伤保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》；逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。

第二十六条 社保机构征缴部门每月根据《工伤保险费实缴清单》，登记应缴、实缴、当期欠费等台账。

第四节 补缴欠费 第二十七条 社保机构征缴部门根据工伤保险欠费台账，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。

第二十八条 对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，社保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。(一)欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议；(二)欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议；(三)欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议；(四)单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。

第二十九条 参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，社保机构征缴部门予以受理，并通知社保机构财务管理部门或税务机关收款。

第三十条 破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。

第三十一条 社保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，编制征缴台账，调整参保单位欠费信息，按月生成工伤保险补缴欠费台账。第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理和工伤医疗、康复与辅助器具配置程序等内容。

第一节 协议管理

第三十二条 社保机构按规定与获得《执业许可证》的医疗机构签订“医疗服务协议”；与医疗机构或康复机构签订“康复服务协议”；与辅助器具配置机构签订“辅助器具安装配置服务协议”。

工伤医疗、康复与配置辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

第三十三条 工伤医疗、康复与配置辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。

第三十四条 签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构违反工伤保险管理政策的，社保机构可单方解除协议。

第三十五条 社保机构将已签订服务协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构的名单及时向社会公布。

第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序

第三十六条 职工受到事故伤害或患职业病后，所在用人单位应积极救治，并在3日内用书面或电话形式向当地社保机构报告。第三十七条 工伤职工就医一般应到协议医疗机构就诊。工伤职工因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往协议医疗机构。工伤职工在门诊就医，实行双联处方。工伤职工住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。

第三十八条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由社保机构指定的协议医疗机构提出建议、参保单位提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》；经社保机构核准后方可前往。

第三十九条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由就诊的协议医疗机构提出诊断意见，经社保机构核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。

第四十条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的，填写《工伤职工康复申请表》，医疗(康复)机构提出建议，参保单位提出意见，经社保机构核准后到协议医疗(康复)机构进行康复。第四十一条 工伤职工需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定结论，由参保单位或工伤职工填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，社保机构按规定核准，到协议辅助器具配置机构配置。

第五章 待遇审核与支付

待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗(康复)待遇审核、辅助器费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、待遇调整审核和待遇支付等内容。

第一节 待遇资格审核与验证

第四十二条 社保机构待遇审核部门对下列人员进行享受待遇资格审核：(一)经认定的工伤(亡)职工；(二)视同工伤(亡)职工；

(三)符合领取供养亲属抚恤金的人员。

第四十三条 进行享受待遇资格审核时，社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤保险待遇申领表》，并要求其提供以下证件和资料：(一)居民身份证或户口簿；(二)工伤认定结论；

(三)工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料或其它证明材料等；(四)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件或资料。

第四十四条 社保机构待遇审核部门对下列内容进行审核：(一)工伤认定结论；

(二)该职工在发生工伤时，单位参保、缴费情况；

(三)参保单位是否在事故发生或职业病诊断(鉴定)后的规定时间内申请了工伤认定；(四)工亡职工供养亲属有关证明资料。

第四十五条 审核通过后，社保机构待遇审核部门在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见，并及时记录有关信息，形成享受工伤保险待遇人员信息库，将审核意见告知申请人。

第四十六条 享受待遇资格的验证。待遇审核部门对工伤职工享受工伤待遇和供养亲属待遇资格每年验证一次，验证时应综合考虑职工的参保信息，供养亲属生存状况证明和待遇支付信息等。

第二节 医疗(康复)待遇审核

第四十七条 工伤职工在门、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到社保机构按规定办理审核手续。

第四十八条 社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤职工医疗(康复)费用核定表》，并要求提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；(二)工伤职工的医疗(康复)票据、费用清单；(三)医疗诊断证明书；

(四)经同意的《工伤职工转诊转院申请表》；(五)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第四十九条 社保机构待遇审核部门对工伤职工发生的医疗费进行审核，审核内容包括：

各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。

第五十条 审核通过后，社保机构待遇审核部门计算申请人的医疗(康复)待遇数额，在《工伤职工医疗(康复)费用核定表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，交社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十一条 职工经认定为工伤，或者工伤职工旧伤复发的，社保机构与协议医疗(康复)机构直接结算工伤医疗(康复)费用时，应对以下内容进行审核：医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等。

医疗(康复)费用的核定，必须遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。

第五十二条 待遇申请人对工伤医疗(康复)待遇支付金额、费用结算金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，并将重核结果通知待遇申请人。确有调整的，应及时通知社保机构待遇支付部门，并保留重核及修改记录。第三节 辅助器具费用审核 第五十三条 社保机构待遇审核部门受理申请人安装、配置(更换)辅助器具的申请，并要求提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；(二)劳动能力鉴定结论；

(三)经同意的《工伤职工配置辅助器具申请表》；(四)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十四条 社保机构待遇审核部门按规定标准计算申请人的辅助器具安装、配置(更换)金额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十五条 社保机构与签订协议的辅助器具配置机构直接结算费用时，应按规定进行审核。

第五十六条 待遇申请人对配置(更换)辅助器具费用核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第四节 伤残待遇审核

伤残待遇的审核包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等内容。

第五十七条 社保机构待遇审核部门受理工伤职工伤残待遇申请，并审核以下资料：(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；(二)劳动能力鉴定结论；

(三)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十八条 审核通过后，社保机构待遇审核部门按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构的待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十九条 工伤职工对—次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费核定金额有异议，是出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第五节 工亡待遇审核

第六十条 职工因工死亡，社保机构待遇审核部门受理工亡待遇申请，并审核以下资料：(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；(二)工伤认定结论；

(三)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第六十一条 社保机构待遇审核部门按规定计算工亡职工的一次性工亡补助金、丧葬补助金，计算每一享受供养亲属的抚恤金数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，同时发给供养亲属资格证明，将核定结果告知申请人。

第六十二条 工亡职工供养亲属对工亡待遇核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第六节 待遇调整审核

第六十三条 当根据有关规定对享受工伤保险待遇人员的相关待遇进行统一调整时，待遇审核部门应依据有关规定，核对相关信息，建立待遇调整台账，送待遇支付部门。

第六十四条 工伤职工达到退休年龄、被收监执行、死亡的，供养亲属丧失或暂时丧失供养条件的，用人单位、工伤职工或其亲属应及时向社保机构报告并提供相应证明，社保机构待遇审核部门应及时核对相关信息，停止其工伤保险待遇。

第六十五条 工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化或服刑完毕的，应重新填写《工伤保险待遇申领表》并提交劳动能力鉴定结论或服刑完毕证明。劳动能力鉴定结论发生变化的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明原劳动能力鉴定变更时间、原鉴定结论及鉴定时间；服刑完毕的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明收监日期、服刑完毕日期。

社保机构待遇审核部门应根据用人单位、工伤职工或其亲属提供的材料，核对相关信息，调整或恢复其工伤保险待遇。

第六十六条 享受工伤保险待遇人员对待遇调整金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第七节 待遇支付

第六十七条 待遇支付部门依据待遇审核部门提供的信息支付费用。伤残津贴、生活护理费从完成劳动能力鉴定的次月开始计发，供养亲属抚恤金从工伤职工死亡的次月开始计发。

第六十八条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的结果支付参保单位垫付的费用和协议医疗(康复)机构的医疗(康复)费。

第六十九条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给工伤职工或工亡职工供养直系亲属。

第七十条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给有关协议医疗(康复)机构或辅助器具配置机构。

第七十一条 社保机构待遇支付部门每月根据上月待遇支付记录及待遇审核部门传来的新增工伤职工工伤保险待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成《工伤保险基金支出核定汇总表》。

第七十二条 社保机构待遇支付部门每月将《工伤保险基金支出核定汇总表》送社保机构财务管理部门。

第六章 财务管理

财务管理包括基金收入、支出、核算和预决算管理等内容。

第一节 收入

第七十三条 社保机构财务管理部门根据工伤保险费到账信息，编制《工伤保险费实缴清单》，反馈社保机构征缴部门。

第七十四条 每月月末，社保机构财务管理部门将收入户存款全部转入财政专户。

第七十五条 社保机构财务管理部门应定期与财政、税务等部门对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第二节 支出

第七十六条 社保机构财务管理部门根据基金支出计划，于每月月末填制下月用款申请书，报送同级财政部门审批，并确认资金到账情况。

第七十七条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，社保机构财务管理部门根据规定或计划从“支出户”支付。

第七十八条 社保机构财务管理部门应根据银行回单，将基金支出信息定期反馈给待遇支付、稽核监督等部门。

第三节 会计核算

第七十九条 社保机构财务管理部门根据基金收入情况，及时填制收入记账凭证：

(一)社保机构征缴收入应以银行回单、工伤保险基金专用收款收据、《工伤保险缴费核定汇总表》、《工伤保险缴费核定明细表》，填制记账凭证。

税务机关征收地区，社保机构以收款银行(即财政专户开户行)或税务机关传来的税收通用缴款书或税收完税凭证作为原始凭证，并根据税务机关报送的《工伤保险费实缴清单》，填制记账凭证。

(二)对“收入户存款”、“支出户存款”、“财政专户存款”、“债券投资”生成的利息，根据银行转来的利息回单或财政转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

(三)对上级下拨和下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

(四)对滞纳金等其他收人，以银行回单或财政部门转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

第八十条 对发生的每笔基金支出，社保机构财务管理部门应及时填制支出记账凭证：

(一)工伤待遇支出，根据电汇单、转账支票存根和银行回单，及社保机构待遇支付部门传来的《工伤保险支出核定汇总表》，填制记账凭证。

(二)经财政部门核准的其他非工伤保险待遇性质支出，劳动能力鉴定费支出分列科目，其他支出(如临时借款的利息等)，通过“其他支出”科目核算，从“支出户”划转。以支票存根、支付银行借款利息回单等相关支

付凭据作为原始凭证，填制记账凭证。

(三)对补助下级和上解上级的支出，以相关账户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

第八十一条 社保机构财务管理部门根据记账凭证登记现金日记账、银行日记账和明细分类账。按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。

第八十二条 每月月终，收到银行对账单后，社保机构财务管理部门与银行日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行日记账、财政存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

第八十三条 社保机构财务管理部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、会计报表。

第四节 预算

第八十四条 社保机构财务管理部门根据本实际征缴和支出、结余情况，及征缴和待遇支付部门传来的下征缴计划和待遇支出计划，编制预算草案，按程序报批。

第八十五条 社保机构财务管理部门根据批准的预算草案，填制预算报表，将其传给征缴部门和待遇支付部门，并根据征缴情况及实际收支情况，定期报告预算执行情况。

第八十六条 因特殊情况需要调整预算时，社保机构财务管理部门要根据具体情况编制预算调整方案，按程序报批。

第五节 决算

第八十七条 社保机构财务管理部门根据决算编制工作要求，于终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户银行、财政专户对账，并进行年终结账。

第八十八条 社保机构财务管理部门根据本各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成会计决算报告，并按程序报批。

第七章 稽核监督

稽核监督包括参保对象稽核和内部监督等内容。

第一节 参保对象稽核

第八十九条 社保机构稽核监督部门按照工作计划，采取以下方式确定稽核对象。(一)从数据库中随机抽取；

(二)根据数据库信息异常情况确定；

(三)根据举报，有关部门专办、上级交办和异地信函协查件等资料确定；(四)根据国家有关规定确定。

第九十条 社保机构稽核监督部门向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》，进行实地稽核或书面稽核。稽核包括参保单位缴费情况以及工伤保险待遇享受人员情况的稽核等内容：(一)参保单位缴费情况

1．查阅《工伤保险缴费申报核定表》，摘录参保单位已申报、缴费的人数和缴费数额。

2．查阅《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台账》及与缴费基数有关的会计总账、明细账、原始凭证、会计决算表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。

3．对长期欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行还款协议。

4．对破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构稽核监督部门收到征缴部门传送的信息后，对单位财务状况和缴费情况予以稽核。对符合核销条件的，按程序报批，并将审批的核销欠费信息及资料送社保机构征缴部门。

(二)工伤保险待遇享受人员情况

1．核查工伤保险待遇享受人员户口簿、身份证件、户籍所在地公安派出所或街道劳动保障事务所提供的居住证明，或通过指纹认证等手段，确定工伤保险待遇享受者的生存状况。

2．审查供养亲属身份证件或就业管理部门出具的无业证明及其他资料，核实是否存在重复享受、冒领和骗取供养亲属抚恤金的行为。(三)依据国家需稽核的其他项目。

第九十一条 社保机构稽核监督部门根据稽核情况填写《社会保险稽核工作记录》，全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料。

第九十二条 社保机构稽核监督部门根据《社会保险稽核工作记录》和取得的证据，填写《社会保险稽核情况告知书》或《社会保险稽核整改意见书》，下达被稽核对象。

第九十三条 社保机构稽核监督部门将《社会保险稽核整改意见书》送社保机构征缴部门和待遇支付部门，并根据其执行情况建立稽核处理信息。

第九十四条 稽核对象不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见的，也未提出复查申请的，社保机构稽核监督部门通知社保机构征缴部门下达《社会保险费催缴通知单》；或通知待遇支付部门追回冒领金额。对拒不执行的，填制《社会保险提请行政处罚建议书》，送劳动保障行政部门。

第二节 内部监督

第九十五条 社保机构稽核监督部门依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。

第九十六条 内审计划批准后，社保机构稽核监督部门组织实施，内审内容主要包括：(一)抽查参保单位申报缴费的有关原始资料，验证参保单位的参保人数、缴费基数；(二)抽查参保单位的缴费情况，验证是否按核定基数征缴；(三)抽查缴费情况原始资料，验证工伤待遇计发标准的准确性；

(四)抽查工伤职工工伤保险待遇标准、调整待遇有关的原始资料，验证待遇调整的准确性；(五)抽查工伤职工死亡、供养亲属证明等原始资料，验证待遇计发的准确性；(六)抽查工伤保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的正确性；(七)依据国家规定，需内部监督的其他内容。

第九十七条 社保机构稽核监督部门记录内审中发现的问题。根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。

第八章 附 则

第九十八条 各业务部门应陵照有关规定向统计部门传送本部门业务台账。统计部门对各业务台账信息进行整理、汇总，编制各类统计台账、统计报表和资料，与相关业务部门进行核对，撰写分析报告。

第九十九条 参保单位填写的原始表格，需经办人、审核入、负责人签字或签章，并注明经办日期；各业务部门之间传递信息的表格，转出、转入部门需认真复核，确保无误，经办人、审核人、复核人、主管领导均需签字盖章。

第一百条 各业务部门应按有关规定对档案资料进行分类整理，确定密级，妥善保管，并做好电子文档的备份工作。

第一百零一条 社保机构要加强和规范票据管理，按照规定进行票据的印制、填写、整理、保管、销毁等工作。

第一百零二条 各省、自治区、直辖市可根据本规程制定经办细则。

第一百零三条 本规程由劳动保障部负责解释。

第一百零四条 本规程自发布之日起施行。(摘自：《劳动和社会保障法规政策专刊》2004.7)

第五篇：关于大病保险经办服务流程

关于大病保险经办服务流程

一、医院服务流程：

1、医院应详细告知参保患者文件内容、用药范围、医院诊治科室和责任医师名单。

2、需使用特药治疗的参保患者，由责任医师(后续评估和处方开具须为同一责任医师)并填写《淄博市大病保险特药使用申请表》，《淄博市大病保险特药使用申请表》一式两份，医院留存一份，参保人一份用于签约。

3、参保患者本人责任医师根据病情填写《淄博市大病保险特药使用评估表》。参保患者凭《评估表》及责任医师处方购药。特药处方一式两份(可手写)，一份作为报销凭证附件，一份由特药定点医药机构留存。特药一次调配剂量控制在30日用量内。

4、参保患者不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。

5、购药发票需单独开具，不能与其他治疗收费发票合并开具。

二、签约流程：

1、参保患者应选择居住地就近的医保处进行签约。

2、参保患者持《申请表》和《评估表》，身份证和社会保障卡复印件，患者还需提供基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历等材料，到医保处审核签约。签约后自签约之日起可以享受1年的特药大病报销待遇，期满后仍需继续享受其待遇的，须重新签约。

3、参保患者特药报销时应保证社保卡金融功能激活并能正常使用，社保卡未正常使用的可提供本人其他结算账号或使用本人在医保登记结算账号。

三、手工报销流程 参保患者购药后持购药发票、身份证（被保险人为未成年人的需提供父母或监护人关系证明，被保险人身故提供全部法定或指定受益人关系证明）、社保卡或其他结算账户复印件、门诊病历或住院病历、特药处方、人身保险理赔申请书（医保经办机构窗口填写）及时到就近医保经办窗口办理报销手续。