子宫内膜癌护理查房讲稿

第一篇：子宫内膜癌护理查房讲稿

子宫颈内膜癌护理查房

时间：2013、12、6、15：30 地点：示教室 主持人：护理部主任 主查人：高素丽

参加人员：妇科全体护理人员

高素丽：子宫内膜癌是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，约占女性癌症总数的7%，近年来其发病率有上升趋势，与宫颈癌相比已趋于接近甚至超过。为全面掌握子宫内膜癌相关知识，更好地做好预防及护理工作，今天我们针对9床病人于春梅进行子宫内膜癌护理查房，希望大家积极发言。首先由责任护士汇报病例。

刘殷华：病情介绍

患者于春梅、女、41岁，因经量增多伴渐进性痛经2年，于10月31来我院就诊，11月2日于门诊行诊断性刮宫，病理结果示高分化子宫内膜样腺癌，门诊以子宫内膜癌于2013年11月4日08：00收入院。入院后给二级护理，普通饮食，完善查体，口服消炎药物。11月5日，预约盆腔MRI。11月6日，做盆腔MRI。

11月7日，盆腔磁共振示：符合子宫内膜占位表现，盆腔积液。各项检查未见明显手术禁忌症，具有手术指征，拟明日手术。做好术前准备，详细交代注意事项。11月8日08:00 患者在全麻下行经腹子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，于12:40返回病房，术后给一级护理，禁饮食，消炎补液治疗。护理措施：平卧位，持续吸氧6小时，流量3L/min通畅；持续血氧脉搏心电监护6小时，生命体征平稳；持续导尿接无菌引流袋通畅，持续经阴腹腔引流管接无菌引流袋通畅，妥善固定；腹部加压砂袋；指导家属协助患者床上活动双下肢。

11月9日 改流质饮食，14：00停导尿患者自行排尿顺畅。

11月10日 患者停输液治疗，给予口服消炎补血药物。

11月11日 改二级护理，患者肛门已排气，改半流质。11月16日 患者已排便，改普通饮食。

11月21日 患者述无不适，刀口甲级愈合，给予拆线，通知出院。

高素丽：我们已经详细了解了病人的诊疗经过，下面再来复习一下子宫内膜癌的相关理论知识。首先，由迟艳斐来告诉大家什么是子宫内膜癌？

迟艳斐：定义

子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的癌，以腺癌为主，又称子宫体癌。多见于老年妇女，是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。

高素丽：由邢莉敏讲一下子宫内膜癌的病因：

1．长期持续的雌激素刺激

内源性雌激素 ： 多囊卵巢综合征

卵巢女性化肿瘤

无排卵性功血等

外源性雌激素 ： 围绝经期或绝经期激素治疗 2.体质因素：内膜癌易发生在未婚、未育、少育、肥胖、绝经延迟、高血压、糖尿病、及其他心血管病的患者。3.遗传因素：约20%内膜癌有家族史。高素丽：我们来看一下该病的病理类型。

病变多发生于子宫底部的内膜，以及双侧子宫角附近多见，其次为子宫后壁。

就病变的形态和范围分以下2种：

1.局限型 癌灶局限于宫腔的某部分，多见于宫底或宫角部，呈息肉或小菜花状，为坚实灰白色，易侵犯肌层。早期病变较小，诊断性刮宫可将癌灶刮干净，晚期扩散于整个宫腔。

2.弥漫型 子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，病灶呈不规则菜花样物突出宫腔，为灰白 色或淡黄色，表面有出血、坏死，有时形成溃疡。较少侵及肌层。晚期可肌壁全层，并扩展至宫颈管，一旦癌灶阻塞宫颈管导致宫腔积脓。显微镜检（1）内膜样腺癌

约占80%--90%，内膜腺体高度异常增生，上皮层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂相。

根据腺癌细胞分化程度分为三级

Ⅰ级——高分化腺癌

Ⅱ级——中度分化腺癌 Ⅲ级——低分化腺癌（2）浆液性腺癌

（3）透明细胞癌

（4）粘液性腺癌

高素丽：那么该病是经过哪些途径转移的呢？谁来讲一下？ 邢丽敏：转移途径它包括---直接蔓延，淋巴转移，血行转移 高素丽：由于这个病人的病情发现的比较及时，所以还没有发生转移，我们来看看子宫内膜癌的临床表现。

隋晓琳：我来说一下，该病的临床表现包括以下几点。

1．症状

（1）阴道流血：不规则阴道流血为最常见症状。绝经后阴道持续或间歇性流血；未绝经者，月经增多，经期延长或经间期出血。（2）阴道排液：早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并

感染，则有脓性或脓血性排液，有恶臭。

（3）疼痛：晚期癌瘤浸润周围组织，或压迫神经时，可引起

下腹及腰骶部疼痛。并向下肢及足部放射

（4）全身症状：晚期可出现全身衰竭、贫血等

2.体征

早期无明显异常。晚期子宫增大、质软；晚期偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血；合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定，在宫旁或盆腔内可扪及不规则结节样物。

高素丽：这个病人的临床表现是，月经量增多伴渐进性痛经2年。体征是子宫增大如孕2月大小，质稍软，活动好，无压痛。

高素丽：该病的辅助检查，我们简单来了解一下。

1.分段诊断性刮宫：是主要的确诊方法。

2.宫腔镜检查:诊刮阳性而病史有癌症可疑时，可行宫腔镜检查。

3.B超检查：见于子宫内膜癌的筛查。

高素丽：经过对疾病相关知识的学习，我们现在对该病有了一定的了解，那么它的处理原则有哪些？张晓鹏给大家介绍 一下。

张晓鹏：疾病处理原则。1.手术治疗

为首选方案，尤其是早期病例，可以治愈。这个病人就是手术治疗，恢复顺利。2.手术加放射治疗

适用于已有转移或可疑淋巴结转移者，可于术前或术后加用放射治疗，提高疗效。3.放射治疗 4.药物治疗

高素丽：我们再来了解一下该病的相关护理措施。冷虹虹：我来说一下。

术前准备

给予心理疏导，保证充足睡眠。

饮食指导：术前8小时禁食，术前4小时禁饮。

肠道准备：术前3天进无渣流质饮食，并遵医嘱

给予肠道制菌药，术前清洁灌肠。

阴道准备：术前一天行阴道冲洗，术日晨对 阴道，宫

颈，后穹隆消毒并做好标识。

皮肤准备：术前半小时备皮，范围—上至剑突下，下至

两侧大腿上1/3，包括外阴部，两侧至腋中

线。

其他护理：取下活动假牙，戴腕带，更衣，术前针，准 备麻醉床，备好吸氧装置和心电监护仪。术后护理

病房环境：病房舒适安静，为病人提供一个良好的休

息环境。

卧位指导:根据麻醉方式采取适宜的体位，持续氧气吸 入。

病情观察：持续心电监护，严密监测生命体征。

饮食指导：术后当日禁食，术后一日进流质饮食，肛门

排气后进半流质饮食，排便后进普通饮食。

刀口护理：注意敷料有无渗血渗液，报告手术医生。管路护理：尿管，腹腔引流管保持引流通畅，妥善固定，防滑脱。记录引流液量。术后病人每小时尿

量至少50ml以上。如有异常，及时通知医生处理。

功能锻炼：术后床上活动双下肢，预防静脉血栓形成。

鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，避免 腹胀，促进肠功能早日恢复。

疼痛护理：做好心理护理，遵医嘱给药，控制疼痛，增进舒适。

高素丽：我们已全面了解了子宫内膜癌的相关知识，现在针对这个病人具体情况，提出相关的护理问题，并制定相应的的护理措施。

张晓鹏：我来说一下她首先需要解决的护理问题。焦虑、恐惧：与住院环境陌生及接受的诊治手段、担心手术效果、术后早衰影响夫妻关系有关。护理措施：

1.热情地向病人做好入院宣教，消除对环境的陌生感。2.提供一个安静舒适的环境，保证充足睡眠。

3.做好心理护理：用肯定的语气说明面临手术有紧张心

理是正常的，解释手术治疗的必要性。4.介绍手术医生的技术及以往手术的成功率。

5.讲解麻醉的效果，术中不会有明显的疼痛；说明术后疼痛的程度、持续时间及应对措施；

6.耐心解答病人各种疑问，关心、鼓励、支持病人，为其提供术后有关性生活的资料。

经以上护理后，病人增强信心，勇敢地接受手术治疗。

修文文：病人现存的护理问题还有：

知识缺乏：与缺乏关于子宫内膜癌术前准备、术后功能锻炼等知识有关。护理措施：

1.通过各种渠道向病人介绍疾病的相关知识及预后。2.详细介绍术前准备目的，及其重要性。

3.详细介绍术后应注意和配合的事项如：术后需做深呼吸、咳嗽、翻身和床上活动双下肢，预防下肢静脉血栓、促进肠蠕动，增进食欲、预防坠积性肺炎等。4.讲解术后恶心呕吐，与麻醉有关。

5.讲解各种引流管留置的目的及注意事项，保持引流通畅。

经以上指导术前病人能示范术后功能锻炼、呼吸控制等活动技巧。术后病人能做好相关功能锻炼。刘殷华：活动无耐力: 与手术创伤、术后进食少有关

护理措施

1.与病人共同评估进食、入厕等基本活动的耐力，并具体制定相关措施。

2.根据肠功能恢复情况，制定饮食计划，逐渐增加营养的摄入。如：手术当日禁饮食，术后一日进流质饮食，肛门排气后进半流质饮食，排便后进普通饮食。遵循少食多餐，由少到多，由稀到厚的原则，逐渐增加营养摄入。达到机体需要量。3.宣教适量活动的好处。

4.根据其耐受力与病人共同制订渐进式活动计划；

5.视需要提供有关协助。

措施落实后，病人明白了活动的好处并能积极按计划进行，4d后生活基本能自理，并无明显的头晕、乏力症状。邢莉敏：病人现存的护理问题还有：

疼痛：与出血的瘀积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发

性疼痛有关。与术后刀口疼痛有关。

护理措施

1.做好心理护理：耐心倾听病人的诉说，并对其疼痛不适表示理解，每日评估其情绪状态和疼痛的程度，作出处理。

2.与病人共同探讨疼痛发作的诱因及规律性，说明疼痛与 情绪状态有关，保持稳定情绪。

3.列举以往治疗成功的类似病例，以增加其治疗信心，勇

敢面对，积极配合。

4.术后留置镇痛泵，会缓解疼痛。术后24小时疼痛会逐

渐缓解。必要时遵医嘱应用镇痛药物，缓解疼痛。患者能积极应对疼痛、增进舒适。

冷虹虹 腹胀：与术中肠管受到激惹使肠蠕动减弱有关。

护理措施

1.术前三天予无渣半流质饮食，术前晚和术日晨行清洁灌肠，使肠道处于空虚状态。

2.术后六小时床上翻身活动，24小时下床活动，促进肠蠕动恢复。

3.肛门排气前，禁食牛奶、豆浆、糖等产气食物。

4.如果术后48小时肠蠕动仍未恢复，可热敷下腹部，或针刺足三里，或遵医嘱皮下注射新斯的明、肛管排气等。系缺钾引起者积极补钾。经积极采取预防措施，病人无明显腹胀。

高素丽：以上都是病人现存的护理问题，她还有哪些潜存的护理问题呢？

修文文：有感染的危险:与长期阴道流血、留置引流管、尿管有关。护理措施：

1.保持会阴部清洁干燥，勤换内裤。2.术前做好会阴冲洗，预防阴道残端感染。3.每日会阴擦洗两次，预防上行感染。

4.术后做好引流管护理，妥善固定经阴腹腔引流管及导尿管，保持通畅，引流袋低于引流口平面，鼓励患者多饮水，防止逆行感染。5.遵医嘱适当应用抗菌素。病人无感染发生。

修文文：病人还有一个潜在的护理问题是：伤口血肿、感染、裂开

护理措施

1.加强观察，保持刀口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

2.重视病人的主诉，发现刀口异常及时通知医师处理。病人刀口恢复良好，如期拆线。

高素丽：患者康复出院，需要做哪些出院指导，隋晓琳说一下。隋晓琳：1.注意休息，加强营养，预防感染。禁性生活3个月。

2.出院1月后门诊复查。3.不适随诊,做好随访。

4.随访时间: 术后 3年内，每3个月 1次

术后3~5年，每6个月 1次

术后5年后，每年1次 5.随访内容: 妇科三合诊检查

阴道细胞学涂片检查

胸片（6个月至1年）

晚期者，可进行CA

5检查，也可行CT、MRI等。

高素丽：今天的查房，所提护理问题，措施到位，病人恢复良好，对我们非常满意，希望大家继续努力，不断提高专科护理水平，为病人提供更优质的护理服务。查房到此结束，请各位主任及护士长提出宝贵意见，以便我们不断改进工作，谢谢大家。

第二篇：子宫内膜癌教案

（理论教学）

课程名称： 妇产科学 课程类型：（1）

1、必修；

2、选修；

3、其它 授课对象： 临床专业（本科）04级1、2、4、5、6班 授课时间： 2007至 2008 学年 下 学期

计划学时： 102 学时（其中：理论 55，实验： 48）

任课教师：

所属学院： 临床学院 课程管理部门（教研室）： 妇产科

课程名称：妇产科

教 材：《妇产科学》人民卫生出版社出版（出版社），乐杰 编著，2004年第 6 版 讲 授 人： 专业技术职务：副教授 学 历：本科 学 位：学士 讲授题目：子宫内膜癌

所属章节：第31章 计划学时：2学时 教学目的和要求：

1、掌握子宫内膜癌的定义。

2、掌握子宫内膜癌的病理、临床表现、临床分期、诊断、治疗及随访。

3、熟悉子宫内膜癌的发病因素。教学重点：

1、子宫内膜癌的病理、临床表现、临床分期、诊断、治疗。

2、子宫内膜癌的诊断方法。教学难点：

1、子宫内膜癌的病理、临床表现

2、子宫内膜癌的诊断方法 教学方法：课堂讲授 使用教具：多媒体 思 考 题：

1、子宫体癌的临床表现、诊断。

2、子宫体癌的临床分期及治疗。

参考资料：

《实用妇产科学》、《妇科肿瘤学》

子宫内膜癌

子宫体癌因多起源于子宫内膜腺体，故又称为子宫内膜腺癌。多见于绝经后妇女，发病高峰年龄为55～60岁。在我国子宫体癌的发病率，仅次于子宫颈癌及卵巢癌而居女性生殖器官恶性肿瘤的第3位。近年发病率有不断上升趋势。

一、病因

确切病因不明，可能因素有：

（一）长期接受雌激素刺激

此病多见于延迟绝经、功能性子宫出血、多囊卵巢、卵巢性腺间质肿瘤（如颗粒细胞瘤等）以及绝经后长期服用雌激素的妇女，说明长期接受内源性或外源性雌激素刺激子宫内膜而无周期性的孕酮抑制，可能是导致本症的因素之一。

（二）肥胖、糖尿病及高血压

此病多见于肥胖、糖尿病或糖耐量异常以及高血压妇女，有人称之为子宫体癌“三联症”。

（三）未婚、未育及少育

此病多发生于未婚、未育及少育者，可能与子宫内膜接受雌激素刺激时间较长有关。

（四）遗传

家族中妇女有癌肿史者，子宫体癌发生率也增加，说明此瘤可能与遗传有关。

二、病理

肉眼观察，癌组织可局限于子宫内膜(局限型)，呈菜花样或息肉样；也可弥散于整个宫腔（弥漫型），此两型晚期均可侵犯肌肉。癌组织松脆质软，常伴出血坏死。

子宫体癌大多数为腺癌，少数在腺癌组织中出现局限性分化良好的鳞状上皮，称为腺角化癌，恶性度较低；也有腺癌中出现鳞状细胞癌，则称为腺鳞癌，恶性度高，预后差。

三、转移途径

子宫体癌的特点是生长缓慢，可较长期局限于宫腔内，转移途径以直接蔓延和淋巴转移为主，血行转移较少见。

（一）直接蔓延

早期沿子宫内膜扩散，可达宫颈、阴道，亦可达输卵管和卵巢，并可向肌层侵蚀，晚期甚至穿透浆膜层而种植于盆腔脏器表面。

（二）淋巴转移

此型转移较晚，宫体上部和宫底部的腺癌可沿阔韧带上部淋巴管转移至卵巢，并向上直拉引流至腹主动脉旁淋巴结，也可沿圆韧带转移至腹股沟淋巴结；子宫中段的腺癌引流至骼总及腰淋巴结；宫体下部的腺癌累及宫颈时，转移方式同宫颈癌，预后较差。也可以由于淋巴逆流而转移至阴道及尿道周围淋巴结，当子宫切除术后，除癌细胞直接种植于阴道外，也有经淋巴逆流转移至阴道顶端的可能，故此部位常见复发。

（三）血行转移

偶有经血流转移至肺、胸膜等远处器官者。

四、临床分期

目前多采用国际妇产科联盟（FIGO）1982分期法如下：

0 期：腺瘤样增生或原位癌，组织学所见疑为恶性癌变。

Ⅰ期：癌肿局限于子宫体

Ⅰa期宫腔深度≤8cm

Ⅰb期宫腔深度＞8cm

按组织类型可将Ⅰ期再分为4个亚期：

G1高度分化腺癌。

G2中度分化腺癌，有部分实性区。

G3低底分化腺癌或完全未分化癌，实性无腺体。

G4未定级。

Ⅱ期：癌累及宫体及宫颈。

Ⅲ期：癌扩散到子宫外，但未超越真骨盆。

Ⅳ期：癌扩散到真骨盆以外，或累及膀胱及直肠的粘膜。

五、临床表现

（一）阴道出血 绝经后出现阴道持续性或不规则出血；尚未绝经者可有月经过多或不规则出血。

（二）阴道排液 少数病人在病变早期有水样或血性排液增加，晚期并发坏死感染时，可出现恶臭脓血分泌物。

（三）疼痛 一般仅发生在晚期，当子宫颈管被癌肿组织堵塞导致宫腔积血或积脓时，可出现下腹胀痛或癌瘤刺激宫缩而引起疼痛，晚期癌浸润盆壁时，可出现腰腿痛。

六、诊断

（一）病史 对绝经期延迟、不孕或生育稀少而多年不育者，或合并有肥胖、高血压、糖尿病之老年妇女，凡有下列情况之一者，应怀疑子宫体癌：

1．绝经前后不规则阴道出血，特别是绝经较长时间后又出现不规则阴道出血者；

2．生育期子宫出血久治不育者；

3．宫腔内有持续排液者。

（二）妇科检查 子宫大小正常或稍大而软，阴道及宫颈无明显病变，有时可见息肉样组织自宫颈口向外突出；当宫腔积血或积脓时子宫可显著增大并有囊性感；晚期可在子宫旁扪到转移结节或包块。

（三）分段论断性刮宫

先用小刮匙刮宫颈管，后探测宫腔深度并环刮宫腔，注意刮取两侧宫角组织。当刮出物多且呈豆腐渣样时，则子宫体癌可能性极大，应停止继续搔刮，以避免子宫穿孔、出血及癌肿扩散。将刮出物分别标明送病理检查。

（四）细胞学检查 从阴道后穹窿取材作涂片查瘤细胞，阳性率较低；从宫腔吸液中找癌细胞可显著提高诊断的准确率。

（五）宫腔镜检查 可直接观察子宫内膜病变，确定子宫体癌的定位、体积及生长情况，可判定有无宫颈转移，确定Ⅰ期或Ⅱ期癌。

七、鉴别诊断

如能及时作诊断性刮宫，诊断多无困难，但临床上需与下列疾病相鉴别。

（一）绝经期功能失调性子宫出血

（二）子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉

（三）子宫颈管癌及子宫肉瘤

（四）老年性阴道炎

八、预防

由于确切病因不明，目前尚无预防良策。

对绝经期前后妇女不应滥用雌激素，当有必要使用时，应以短期、间断及小剂量为宜，并同时加用孕激素。

对有子宫体癌高危因素的妇女要提高警惕，当出现阴道流血时，应严密随访，以防发生子宫体癌。

九、治疗

应根据临床分期和肿瘤分化程度以及患者全身状况决定治疗方案。目前采用以手术治疗为主，并辅以放疗、激素及化学治疗。

（一）手术治疗

是治疗子宫体癌的主要方法，应根据临床分期来决定手术范围，行全子宫切除术或如广泛性子宫切除及盆腹腔淋巴清扫术。

（二）放射治疗

包括腔内照射及体外照射。单纯放疗仅用于晚期癌无法手术切除的患者，也用于年龄过大合并其他疾病不宜手术治疗的各期癌患者。对手术病人，可于手术前后加用放疗。

（三）孕激素治疗

高效孕酮类药对控制癌肿的发展有一定效果，现作为治疗子宫体癌的常规措施之一。当癌细胞中雌孕激素受体较多时，对孕激素治疗效果敏感，甚至有治愈者。但用药剂量要大，时间要长。长期应用孕激素治疗须定时检查肝功。

（四）化疗

一般认为疗效不佳。

十、预后

子宫体癌生长缓慢，加之诊断及治疗手段的改进，是妇科癌症中疗效较好的一种。其疗效和预后与癌的期别，腹腔液中有无癌细胞，癌细胞分化程度，浸润肌层深度，淋巴结转移情况以及治疗方法有关。一般统计Ⅰ期5年存活率为75％，Ⅵ期5％左右。

第三篇：子宫内膜异位症讲稿

子宫内膜异位症的诊断流程及治疗策略

一、概述

子宫内膜异位症（endometriosis, EM）是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔以外部位的疾病，近年来强调异位内膜必须有反复周期性出血，引起病理变化进展并出现临床症状。EM是生育年龄妇女的多发病、常见病，发病率呈上升趋势，可达10%-15%。EM所引起的痛经、下腹痛和性交痛等，严重影响妇女的健康和生活质量，也是不孕症的主要病因之一。此病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女居多，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。EM的发病机制不清，目前的病因学说有种植学说、体腔上皮化生及诱导学说等，但没有一种理论可以解释所有病例的EM局部表现。此外还有遗传因素、免疫与炎症因素及环境因素等可能与EM的发生有关。

EM病变广泛，形态多样，且有浸润、转移和复发等恶性生物学行为，诊断和治疗困难。EM的诊治已经成为当代妇科的热点问题。在1998年召开的第六界子宫内膜异位症研讨会上，学者们提出：EM是遗传性疾病；免疫性疾病；炎症性疾病；由于出血引起的疾病；器官依赖性疾病和激素依赖性疾病。

二、子宫内膜异位症的高危因素

近年来子宫内膜异位症发病率明显增加，多数为30～40岁育龄妇女。发病原因较多，重视下述高危因素对预防和早期发现本病有积极意义：

1、月经初潮早、周期短、经期长、经量多者，或有原发性痛经及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者。

2、月经期间运动量较大，如经期跑步、打球、游泳、骑自行车等均可加重盆腔充血，甚至经血逆流。

3、子宫手术如剖宫产术或剖宫取胎术，其它宫腔内操作的手术如人工流产术、输卵管造影术、通水术等不慎均可能将子宫内膜逆入盆腔而形成异位症。近年来因人工流产术引发的子宫内膜异位症显著增多，所以应切实避孕，不做或尽量少做人工流产为宜。

4、不孕。据统计，在子宫内膜异位症的妇女中不孕率可高达30％～40％，其原因与异位症造成的盆腔广泛粘连有关。如月经持续来潮≥5年而未怀孕者有易发本症倾向。

5、体质因素、免疫原因、家族史等。流行病学调查还发现妇女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗传有关，可能为多基因遗传。

三、子宫内膜异位症的病理变化

异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以侵犯卵巢者最常见，约占80％左右。他如宫颈、阴道、外阴亦有受波及者。此外，脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、大腿处均可发病，但极罕见。子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。

1、巨检：

（1）卵巢：卵巢子宫内膜异位症最多见，约80％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50％。病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，随着病变发展，卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，一般直径多在5～6cm以下，但最大者直径可达25cm左右。当囊肿增大时，整个卵巢表面呈灰蓝色。由于经期时囊肿内出血增多，囊腔内压力增高，囊壁可出现小的裂隙并有极少量血液渗漏至卵巢表面，但裂隙随即被漏出物引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化所闭合，并导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，故卵巢多固定在盆腔内，不能活动。若手术时将卵巢强行与其周围组织游离，囊壁往往破裂，流出粘稠的暗褐色陈旧血液。上述卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。

（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：这些部位处于盆腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位。早期宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹隆或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠粘膜层。

（3）宫颈：内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。

（4）输卵管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。

（5）腹膜：早期病变通过腹腔镜检查，除在盆腔内见到典型的色素沉着子宫内膜异位病灶外，还可在一些早期病例发现无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶，其中有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发展为典型的色素灶约需时6～24个月。

2、镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现，以致出现临床和 镜下病理所见不一致的现象，即临床表现极典型。但内膜异位的组织病理特征极少。由于内膜异位的出血是来自间质内血管，而不是来自腺上皮或腺体，故在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病。

若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。据报道无色素早期子宫内膜异位病灶镜下病检时，一般可见到典型的异位内膜组织。异位内膜虽可随卵巢周期变化而有增生和分泌改变，但其改变不一定与子宫内膜同步，且往往仅表现为增生期改变，此可能与异位内膜周围组织纤维化以致血供不足有关。

内膜异位症一般极少发生恶变，恶变率大约在1%。

四、EM的分期与分型

（一）分期的实用意义

子宫内膜异位症虽属良性疾病，但有向盆腔、腹腔内、外扩散种植的行为，与某些妇科恶性肿瘤的转移行为有相似之处。为确定病变程度，有必要进行统一的子宫内膜异位症分期法，以便根据不同期别及病情轻重采取不同的治疗措施，判断与比较不同疗法，提高疗效及估计预后。

（二）常用分期方法及其评价

1、目前国际上普遍采用的分期系统是美国生育协会（AFS）分期，即RAFS分期法，分为为4期，Ⅰ期(微小)1～5分，Ⅱ期(轻度)6～15分，Ⅲ期(中度)16～40分，Ⅳ期(重度)>40分。强调按异位病灶深浅及粘连范围评分，子宫直肠窝完全粘连者为40分，划为重度。这种分期法缺点是仍反应不出盆腔外和阴道直肠隔病变程度。

2、我国2005年在以郎景和为首的专家组提出临床病理分型。

（1）腹膜型子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶,主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)（2）卵巢型子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊肿,称为子宫内膜异位囊肿(习惯称“巧克力囊肿”)。根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为: Ⅰ型:囊肿直径多小于2 cm,囊壁有粘连﹑层次不清,手术不易剥离。

Ⅱ型:又分为ABC三种。

ⅡA:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。ⅡB:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。ⅡC:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。

（3）深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸润深度≥5 mm, 常见于宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹﹑阴道穹窿﹑直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异症,即直肠窝的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另一种为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道隔内,直肠子宫陷凹无明显解剖异常。

（4）其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化(I)、泌尿(U)、呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S),以及其他少见的远处内异症等。

五、EM的诊断思路

EM是一种妇科的疑难病，有时症状体征隐匿，没有经验的妇科医师容易忽略病史细节，比如偶发的性交痛，妇科检查时容易遗漏宫骶韧带、子宫后壁等处的EM种植病灶的触诊及非月经期张力较低的卵巢子宫内膜异位囊肿的触诊；有时EM病变严重程度与临床症状、体征不成正比，而且EM经常与慢性盆腔炎、卵巢良性肿瘤尤其粘液性囊腺瘤伴有囊内出血的卵巢肿瘤，甚至与卵巢恶性肿瘤相混淆。轻度的EM往往不经腹腔镜检查无法确诊，给诊断带来困难。典型的腹腔镜下所见EM病灶有时无法得到病理的确认。故诊断时对病史的采集，妇科检查的认真程度，临床经验的积累，腹腔镜时对病灶的细致观察，特殊检查项目的准确、适时的应用等均应非常重视。

（一）EM的一般诊断程序

1、病史的采集

对于生育力低下、痛经、性交痛或慢性盆腔痛的妇女，应该考虑其患有EM。但是约25%的EM无明显临床症状。月经史中着重注意月经周期、月经量和经期长短，因为EM的危险因素包括月经周期短，月经量多和经期延长，这可能与经血倒流的机会增加有关。

2、临床表现

（1）痛经和持续性下腹痛：痛经和持续下腹痛：继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状，且多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前1-2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比。病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。偶有周期性腹痛出现稍晚而与月经不同步者。少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。疼痛的变异程度很大，但通常都是双侧性的。约27～40%患者无痛经，因此痛经并非是诊断EM的唯一依据。

除上述疼痛症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经期前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。

（2）不孕不育:正常妇女不孕率约为15%，内膜异位症患者可高达40%。而在不孕患者中，约80%的有EM,20%患者有中度以上病变。中重度子宫内膜异位症患者不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行有关。但盆腔解剖无明显异常的轻症患者亦可导致不孕，说明不孕的原因绝非单纯局部解剖异常所致。现多认为内膜异位患者的不孕还可能与下列因素有关：

① 黄体期功能不足：内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数量较正常妇女为少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。

②未破卵泡黄素化综合征（LUFS）：此病征为卵巢无排卵，但卵泡细胞出现黄素化，患者虽体温呈双相，子宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能。其诊断依据是在应有的排卵期后4-10日，腹腔镜检时，卵巢表面未见排卵孔;在LH高峰后2日，B型超声检查时卵泡仍继续生长;月经周期中，腹腔液量无增加，特别是腹腔液中雌激素和孕激素水平无突发性增高。有报告证实内膜异位症患者LUFS的发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕。Konincks则提出由于LUFS存在，腹腔液中雌、孕激素水平低下，不足以抑制逆流至腹腔内的内膜细胞种植，因而导致盆腔内膜异位症，故认为LUFS正是内膜异位症的发病原因。但此学说尚未为人们所认同。

③自身免疫反应：内膜异位症患者体内B淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体，可干扰早期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。

（3）月经失调与内分泌异常：约15%～30%患者可出现经量增多、经期延长或经前点滴出血，主要与卵巢不排卵、卵泡发育异常、黄体功能不足、LUFS有关。

（4）性交痛：子宫直肠陷凹有异位病灶使局部组织水肿、粘连及子宫后倾固定，性交时由于宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升，可引起疼痛，一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明显。

（5）盆腔外EM 盆腔外EM通常无症状，但当出现疼痛症状或可触及盆腔以外的周期性出现的包块，应考虑盆腔外EM。EM累及肠道（尤其是结肠和直肠）是最常见的盆腔外发病部位，可以引起腹痛、腹胀、周期性肠出血、便血，严重的肠道内膜异位症可因直肠或乙状结肠肠腔受压而出现肠梗阻症状。异位内膜侵犯膀胱肌壁可在经期引起尿痛和尿频，但多因严重的痛经症状所掩盖而被忽略。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，但极罕见。手术后数月芝数年出现瘢痕处周期性痛疼和逐渐增大肿块应考虑瘢痕处EM。

3、体格检查及妇科检查

（1）尽管下生殖道EM很罕见，但应注意外阴、阴道和宫颈部位的可疑病灶，如会阴侧切口的瘢痕，阴道后穹隆扪及甚至可以看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。（2）特别注意子宫——骶韧带或子宫直肠陷凹的结节（3）注意子宫——骶韧带瘢痕造成的宫颈移位。

（4）注意单侧卵巢囊性增大，而在非月经期由于卵巢异位囊肿的张力下降，往往在妇科检查时不易触及，容易漏诊，因此对于有EM临床表现，妇科检查发现患者附件区增厚者，应进一步通过阴道超声排除巧囊。

（5）在疾病的更晚期，子宫常固定于后位，卵巢与输卵管的活动也明显受限。

（二）EM的特殊诊断程序

特殊检查方法应根据对病史和体检结果分析的结果有选择性地进行，应本着由简单、经济、无创和安全的方法着手，根据需要逐步过渡到复杂、昂贵、微创—有创及有风险的检查。常用的方法有：

1、影像学检查 阴道超声是诊断卵巢EM囊肿、直肠阴道EM并与其他附件包块鉴别重要诊断工具，其敏感性97%，特异性96%。卵巢EM囊肿的超声特征为：（1）囊肿壁较厚，粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连。（2）囊肿内容物呈囊性、混合性或实性，但以囊性最多见。（3）囊肿的回声多为低均质或泥沙样回声，但无特异性。

（4）其他影像技术包括CT、MIR可以提供辅助的或用于证实诊断的信息，一般不用于初步诊断的确立。对于鉴别EM与卵巢恶性肿瘤有一定价值。

2、血清标记物

目前还没有一种可靠的血液检查用于诊断EM。CA125原来是卵巢上皮性肿瘤一种标记物被人们所发现，现在发现它实际上在子宫内膜异位症患者血清中也有较高的值，尤其在中重度EM患者血清中明显升高。

（1）CA125水平的变异范围很大，存在于无EM的病人及EM患者

（2）CA125的特异性多超过80%,可用来在已知的不孕或有腹痛症状的妇女中筛选出有EM风险的患者，但其敏感性仅为20%-50%，故限制了其在诊断EM中的作用。（3）CA125测定可用于预测治疗后EM的复发。

抗子宫内膜抗体（EMAB）近几年来应用比较多一点，有条件的单位都在做，认为它的特异性比较高，它的滴度和EM的期别有相关性，这样对于EM的诊断、观察EM的疗效都有帮助。

3、腹腔镜检查

（1）对EM的诊断及分期：腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定。（2）腹腔镜诊断EM的特征及注意点

① 腹腔镜下EM病灶“五花八门”和“五颜六色”的，可以是黑色、深棕色或蓝色的结节或含有陈旧血液的小囊并被纤维包绕，也可为红色种植病灶比如瘀点、出血或红色火焰状病灶，也可为无色素的白色混浊腹膜灶、腺样息肉灶、浆液性或透明水泡、白斑或瘢痕及卵巢粘连等。

②腹腔镜印象的组织学证实是诊断EM的基础，但不仅较细小的病灶，即使典型的病灶也可由24%的病例组织学结果未阴性。

③对于直径大于3CM的卵巢EM囊肿和有深部浸润病灶者，应行组织学检查以鉴别EM和排除恶性病变。

④深部EM病灶在子宫直肠陷凹最常见，但仅可能表现为微小的病变，容易造成对病变严重程度的低估。

⑤应注意探查两侧卵巢的各个面，但在重度EM存在粘连时较为困难。要按照AFS分期法进行分期。

六、治疗

（一）、治疗原则及评价

治疗的目的是: 缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。治疗时主要应考虑的因素为:年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛﹑不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为手术治疗﹑药物治疗﹑介入治疗以及辅助生育治疗等。

现阶段五个最好的治疗，并不是说以后一直这样认为，而是由目前对EM研究水平决定得。①腹腔镜是最好的治疗。②卵巢抑制是最后的治疗。③“三阶段”治疗是最好的治疗。④妊娠是最好的治疗。⑤助孕技术是最好的治疗。后两种治疗显然是与EM患者不孕症相关的。

“三阶段”治疗是德国人1998年提出来的，首先要做手术，目的有两个，一方面尽量去除大的病灶，另一方面进行EM临床分期；其次手术以后给予抑制卵巢功能的药物治疗；第三步再行腹腔镜对治疗效果进行评估，为后续治疗选择作为依据。(二)手术治疗

1、手术目的 切除或烧灼所有可见的病灶及分离粘连，从而恢复盆腔正常解剖结构。

2、手术方式

保守性手术:保留患者的生育功能,手术尽量去除肉眼可见的病灶,剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连,适合年轻或需要保留生育功能者。

半根治性手术:切除子宫和盆腔内病灶,但至少保留一侧卵巢或部分卵巢,主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。

根治性手术: 切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大﹑无生育要求﹑症状重或者多种治疗无效者。

辅助性手术:如子宫神经去除术(LUNA)以及骶前神经切除术(PSN),适合中线部位的疼痛。

腹腔镜手术是治疗EM的最佳手术途径。

3、手术相关处理

（1）手术前准备: 充分的术前准备及评估;充分的理解和知情同意,如手术的风险﹑手术损伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能;深部浸润型内异症,特别是病变累及阴道直肠部位者,应做好充分的肠道准备;有明显宫旁深部浸润病灶者,术前应检查输尿管和肾脏是否有异常;必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。

（2）手术实施的要点: 首先分离盆腔粘连,以恢复解剖;腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏,达到减灭的目的;对较小以及较表浅的病灶,可进行烧灼或汽化;深部浸润病灶,应进行切除。

卵巢内膜异位囊肿剔除术,术中应先分离与周围的粘连,吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后,切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除,尽量保护正常卵巢组织。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。

深部浸润型内异症处理比较困难。如病变未侵犯直肠或结肠壁,则尽量切除病灶;如果有肠壁浸润, 但无肠狭窄,一般不主张切除肠壁或者肠段, 以病灶减灭为宜;如果病灶大,造成肠道狭窄甚至肠梗阻,则酌情进行肠段切除及吻合术。

膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。

输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。

瘢痕内异症,手术治疗为主,药物多不敏感。

对手术难以切除干净的内异症病灶或有损伤重要器官组织可能时,术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3～6个月。

分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时,要注意输尿管解剖,必要时术前输尿管内放置输尿管导管作为指示。此外,术后患者可应用防粘连制剂。

（三）药物治疗

1、药物治疗目的:抑制卵巢功能,阻止内异症进展,减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。

2、药物选择原则:① 应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”;② 尚无标准化方案;③ 各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以选择药物时要考虑药物的副作用;④ 还要考虑患者的意愿以及经济能力。

3、药物种类主要分为:口服避孕药﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。

4、口服避孕药(Oral contraceptives, OCs)用法： 连续或周期用药, 共6～12月,可抑制排卵,副作用较少,有消化道症状或肝功能异常等。

5、孕激素

（1）机制：引起内膜组织蜕膜样改变,最终导致萎缩,同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。（2）用法

安宫黄体酮(medroxyprogesterone, MPA)每天20～30 mg口服, 醋酸甲地孕酮 每天 30～40 mg口服，连用6个月。醋酸甲地孕酮避孕针150 mg 肌内注射，每月1次。一般连续使用6个月。

用宫内释放左炔诺孕酮的缓释系统治疗与EM相关的痛经可以明显减轻痛经、盆腔痛和性交痛，病人满意度高，可以明显减小直肠阴道隔的EM结节。但对卵巢子宫内膜异位囊肿无明显治疗作用。

有明显副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。

6、孕酮拮抗剂

孕酮拮抗剂和孕酮受体调节剂可以抑制EM是基于针对子宫内膜增生的抑制作用，而且没有GnRH-a的低雌激素或骨丢失的风险。

米非司酮通过直接抑制子宫内膜细胞的有效的抗孕激素制剂。治疗EM的推荐剂量为每天口服25-100 mg。

7、达那唑(Danazol)每天600～800 mg, 分2～3次口服, 共6个月。

达那唑是一种雄激素类衍生物,可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵;还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。

用法：每天600～800mg, 分2～3次口服, 共6个月。

副作用主要是男性化表现,如毛发增多、情绪改变、声音变粗,此外,还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。

8、孕三烯酮(Gastrinone)孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物,可拮抗孕激素与雌激素,降低性激素结合蛋白水平,以及升高血中游离睾酮水平。

用法:口服2.5 mg , 2次/周, 共6个月。

副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同达那唑,但较轻。副作用包括恶心、肌肉痉挛及雄激素作用如体重增加、痤疮、油性皮肤等。

9、GnRH-a可下调垂体功能,造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,长期应用可引起骨质丢失。

GnRH-a: 根据不同制剂分为皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用3～6个月。GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”, 不同组织对雌激素的敏感性不同, 将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在30～40 pg/ml之间), 既不影响治疗效果又可减轻副作用,延长治疗时间。Add-back 方案: 雌孕激素联合方案: 每日结合雌激素(CEE,倍美力)0.3～0.625 mg + 安宫黄体酮(MPA)2～4 mg。

替勃龙(利维爱): 每日1.25 mg。

Add-back注意事项:应用GnRH-a 3 个月以上 ,多主张应用Add-back。根据症状的严重程度,也可从用药第2个月开始，治疗剂量应个体化, 有条件应监测雌激素水平。

六、EM合并不孕的治疗及助孕技术

治疗原则: ① 全面的不孕检查,排除其他不孕因素;② 单纯药物治疗无效;③ 腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期;④ 年轻的轻中度内异症者,术后期待自然受孕半年,并给予生育指导;⑤有高危因素者(年龄35岁以上,卵管粘连,功能评分低,不孕时间超过3年,尤其是原发不孕者,中重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者),应积极采用辅助生殖技术助孕。

手术方法: 保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶, 分离粘连恢复解剖。剔除卵巢内膜异位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织。术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况,同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。

辅助生育技术:人工授精(COH/IUI), 体外授精-胚胎移植(IVF-ET),根据患者的具体情况选择。IUI ：

COH/IUI指征:轻度或中度内异症;轻度男性因素(轻度少弱精等);宫颈因素以及不明原因不孕。

IUI成功率与疗程:单周期妊娠率约为15%,如3～4个疗程仍不成功,则调整助孕方式。IVF-ET：

IVF-ET指征:重度内异症, 其他方法失败者(包括自然受孕﹑诱导排卵﹑人工授精﹑手术治疗后)，病程长﹑高龄不孕患者。

IVF-ET助孕前GnRH-a治疗:建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2～6个月,有助于提高助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度﹑卵巢储备进行调整。

七、内异症复发

手术和规范药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后,再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重,或再次出现子宫内膜异位病灶。

EM倾向于复发，除非实施了根治性手术。其复发率每年约5%～20%，5年的累积复发率达40%。复发率随疾病的分期、随访时间和以往手术发现而增加。在用腹腔镜完全切除可见EM病变治疗伴盆腔痛的患者，术后5年内盆腔痛复发率为20%。

治疗原则:基本遵循初治原则,但应个体化。卵巢子宫内膜异位囊肿可进行手术或超声引导下穿刺,术后药物治疗。如药物治疗痛经后复发,应手术治疗;术后复发,可先用药物治疗,仍无效,应考虑手术;如年龄较大﹑无生育要求且症状重者,可考虑根治性手术。不孕患者如合并子宫内膜异位囊肿可手术治疗或超声引导穿刺,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET;未合并卵巢子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET

八、内异症恶变

内异症可以发生恶变,发生率为1% 左右。有以下情况时应警惕恶变:①囊肿直径>10 cm或短期内明显增大;② 绝经后复发;③疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性;④影像检查有实性或乳头状结构,彩色多普勒超声示病灶血流丰富,阻力指数(RI)低;⑤血清CA125明显升高(>200 U/ml)1.诊断标准:①癌组织与内异症组织并存于同一病变部位;②两者有组织学相关性,类似于子宫内膜间质及腺体,或有陈旧性出血;③排除其他原发肿瘤的存在,或癌组织发生于内异症病灶,而不是从其他部位转移而来;④有内异症向恶性移行的形态学证据,或良性内异症与恶性肿瘤组织相接。

2.不典型内异症:①为病理组织学诊断,系指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变,但不突破基底膜。②诊断标准为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白,伴有中至重度异型性;核/浆比例增大;细胞密集、复层或簇状突。③不典型内症的意义可能是癌前病变,或交界瘤状态。

3.恶变的部位主要在卵巢,其他部位如阴道直肠隔﹑腹部或会阴切口等较少。4.治疗:遵循卵巢癌的治疗原则。

九、子宫腺肌病(Adenomyosis of the uterus)

子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下发生出血﹑肌纤维结缔组织增生,形成弥漫病变或者局限性病变,亦可形成子宫腺肌瘤(Adenomyoma)。

1.病因不清,主要有子宫内膜侵入学说,其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影响等。

2.临床表现:①痛经:半数以上患者有继发性痛经,渐进性加重;②月经异常:月经过多﹑经期延长及不规则出血;③不孕;④子宫增大,多为均匀性增大,呈球形,也可为突起不平,质硬。

3.诊断:根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可作出初步诊断:①超声扫描显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。②MRI示子宫内存在界线不清﹑信号强度低的病灶,T2加强影像可有高信号强度的病灶,内膜与肌层结合区变宽,大于12 mm。③血清CA125水平多数可升高。④病理检查是诊断的金标准。

4.治疗:①期待治疗:无症状﹑无生育要求者可接受观察。②手术治疗是主要的治疗方法,其中子宫切除是根治性手术。年轻需要保留生育功能者,可以进行病灶切除或者子宫楔形切除,也可辅助行LUNA、PSN或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者,可进行子宫内膜去除术。③药物治疗:同内异症。④介入治疗(DSA)。⑤不孕患者可先用GnRH-a治疗3～6个月后,再行助孕治疗;病变局限或者子宫腺肌瘤者,可手术+GnRH-a治疗后,再行助孕治疗。

十、预防

子宫内膜异位症一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女居多，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。流行病学调查还发现妇女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗传有关，可能为多基因遗传。可以以下几个面做好预防措施：

（1）防止经血逆流：先天性生殖道畸形如阴道横隔、残角子宫、无孔处女膜、宫颈闭锁或后天性炎性阴道狭窄、宫颈管粘连等所引起的经血潴留，均应及时手术治疗，以免经血逆流入腹腔。经期一般不作盆腔检查，若有必要、应避免重力挤压子宫。

（2）避免手术操作所引起的子宫内膜异位：凡进入宫腔内的经腹手术，特别是中孕期剖宫取胎术，均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口;缝合子宫壁时，应避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口。

月经来潮前禁作各种输卵管通畅试验，以免将子宫内膜推注入腹腔。宫颈及阴道手术包括宫颈电烙、激光治疗以及整形术等均应在月经干净后3～7日内进行，以免下次月经来潮时脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产负压吸宫术时，吸管应缓慢拨出，否则腔内外压差过大，宫腔内血液和内膜有随负压而被吸入腹腔内的危险。

（3）药物避孕：有学者认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，因而经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会亦相应减少。性激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜，因为不在宫腔，就成了异位的自行萎缩退化以至消失。

十、预后及评估

（一）手术治疗的结果

1、针对疼痛 治疗轻度和中度EM手术治疗后6个月的结果优于期待疗法，激光治疗74%的患者疼痛可以缓解。手术对药物治疗无反应患者中80%的疼痛缓解。基于目前的证据，卵巢囊肿切除是首选的方法，术后应用GnRH-a 6个月可以降低疼痛评分，推迟复发12月以上。

2、针对低生育力 手术治疗严重的EM可以直接改善不孕状态。手术去除腹膜病变可预防疾病的进展，术后最高的妊娠率在保守性手术后6～12个月。

（二）药物治疗的结果

1、针对疼痛 双盲研究中显示，用孕激素、丹那唑、孕三烯酮或GnRH-a治疗EM引起的疼痛均有效。与手术方法相比，药物治疗的缺点包括激素类药物费用高昂，比较普遍的副作用和较高的EM复发率。

2、针对低生育力 在用药物治疗EM期间，一般不可能妊娠，也禁忌妊娠。

第四篇：子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期

子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期

北京大学第一医院 朱颖

一、子宫正常解剖及影像表现

（一）子宫正常解剖及影像表现

子宫正常解剖是带状分层，在 T2 影像学表现也是一个清晰的带状解剖结构。如 PPT2 图示：一般宫腔在正常状态下是闭合的，最内层蓝色线条勾勒出的是子宫内膜层，均匀明亮的高信号，并且它的厚度随着生理周期的变化而变化，它在组织学上对应的是子宫内膜。在子宫内膜外面是结合带，这一部分内肌层在组织学上是比较致密的平滑肌纤维，在 T2 表现特征性的低信号，结构比较清晰（绿色线条）。外肌层的平滑肌组织相对比较疏松，在 T2 上表现中等信号，不均匀，随着生理周期变化而变化。

（二）正常子宫 MR 表现

正常子宫 MR 表现除了随着生理周期变化而变化，还会随着年龄发生改变，绝经后的子宫相对于育龄期的子宫，如 PPT3 图示：它的体积变小，宫颈相对固定，变化不大，宫体变化比较大，所以宫体和宫颈的比例相对减小，绝经后内膜变薄，结合带变模糊。

子宫在 MR 上也可见带状解剖结构，子宫内膜层低强化。在动态早期，内膜和肌层的交界处，可见有均匀明亮的线样高强化，称为内膜下强化。通过内膜下强化可观察肿瘤是否侵入到肌层，在动态增强的早期和中期，它的强化是不同步、不均匀，中间结合带和外肌层强化不一致，到了延迟期之后，内肌层和外肌层的强化基本一致。

二、MR 扫描

进行 MR 扫描之前患者的准备，经期不宜行 MR 检查，一般内膜癌发生年龄比较晚；禁食 6 小时；使用肠蠕动抑制剂，减少盆腔伪影，有利于对子宫和盆腔结构的观察；膀胱尽量保持在半充盈的状态。

（一）MR 序列3D T2WI 如 PPT10 图示，矢状位 T2 图像，由于有过剖宫产史，产生粘连，所以它的形状比较迂曲，如果斜轴位定位，需要在各个方向如右侧所标进行垂直于子宫宫体和宫颈纯轴位扫描，增加扫描时间。3D T2WI 做一个薄层图像之后就可以根据需要进行多平面重组，既可以扫除纯轴位的图像，也可以任一方向重建斜轴位和斜冠状，有利于病变细节的观察，现在比较推荐用 3D T2WI 一站式代替三个方向的 T2 序列。

（三）MR 序列肌层浸润

是否存在肌层浸润，在 T2WI 上观察结合带的结构是否连续完整，如 PPT24 图示，左图结合带清晰连续没有侵犯，肿瘤局限于内膜层，没有肌层的浸润，而右图可见前壁的结合带中断，肿瘤突破内膜层到达肌层。

从 DCE 注意内膜下强化，在动态早期有一个内膜下强化的线样结构。如 PPT25 图示，左图内膜下强化的线清晰连续完整，肿瘤局限于内膜层，而右图可见内膜下强化中断了局部的结构，出现肌层的浸润。

评价浸润肌层的深度，只要观察是否到达肌层的 1/2，但有时局部有炎性反应和水肿，在 T2 上的边界不清楚，所以在 T2 上观察到的肿瘤范围并不准确。如 PPT26 图示，从冠状位和矢状位上 T2 可见肿瘤的高信号，边界模糊，很难评价深度。增强扫描上，可见肿瘤病灶本身比较局限，没有到达深肌层，所以用增强可以更有效的评价肌层的浸润情况。

2.横向附件浸润

当出现卵巢的直接侵犯或转移时，即 Ⅲa 期，如 PPT28 图示，可见双附件稍高的肿块信号。同时可见盆腔内有大量的腹水。

4.横向宫颈浸润

在新版分期中到达宫颈间质侵犯为Ⅱ期，如 PPT30 图示，在宫颈内口后壁有明显的肿瘤浸入。6.纵向盆腔（小）淋巴结。对于主动脉旁淋巴结，可通过大范围的扫描来进行观察，可在斜冠状位及矢状位进行有效的观察。

如 PPT33 图示，箭头所指淋巴结在髂外地方。

如 PPT34 图示，可见子宫内膜癌宫腔内充满肿瘤信号，在右侧髂血管旁有一个 ≥ 1.0cm 的淋巴结，淋巴结形态是圆形，考虑淋巴结转移。

如 PPT35 图示，肿瘤淋巴结，短径为 5.49 毫米，形态为长条形，一般不会计入淋巴结转移的标准，但实际上也是一个转移的淋巴结，所以对于 <1cm 的淋巴结的评价有局限性。

如 PPT36 图示，远处转移，腹腔种植转移，脐部种植转移。

（五）病例回顾 1.如 PPT38 图示，肿瘤局限在宫腔内，动态增强扫描内膜下限完整，浸润深度小于 1/2 肌层，为 FIGOⅠa 期。

2.如 PPT39 图示，局部结合带和内膜下强化中断，病灶累及肌层，但深度小于 1/2 肌层，所以依然是 Ⅰa 期。

3.如 PPT40、41 图示，局部结合带中断，肿瘤浸润深度≥1/2 肌层，FIGOⅠb 期。4.如 PPT42 图示，肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。宫颈管增宽，为肿瘤信号占据，宫颈间质受累。为 Ⅱ期的子宫内膜癌。

5.如 PPT43 图示，蓝色箭头所指左侧卵巢，可见肿瘤信号样结节，在弥散上是显著的高信号，提示发生卵巢浸润，是 Ⅲa 期。

6.如 PPT44 图示，是子宫内膜癌同时伴有宫腔积血，宫腔显著扩张，最右图所指的宫颈 基质 层的轮廓毛糙，边界不清楚，提示肿瘤侵犯右侧宫旁组织，为Ⅲb 期。

7.如 PPT45 图示，短径≥ 1.0cm 类圆形淋巴结，盆腔淋巴结转移，为Ⅲ c1。如 PPT46 图示，在右侧的盆带肌上可见一个肿瘤样结节，在弥散上很清晰，盆腔有强化，提示发生了远处转移，为Ⅳb 期。

六、子宫内膜癌诊断报告

病理证实子宫内膜癌，然后 MR 分期。但是有些情况 未经病理证实，可通过临床 症状、影像学典型表现进行分期。不典型（病理类型鉴别诊断困难）。

对于病理证实的子宫内膜癌，均应 FIGO 分期。诊断：如病理提示子宫内膜癌，符合子宫内膜癌Ⅰa 期（2009 FIGO）。不同情况诊断结论：肿瘤可见；肿瘤未见；无肿瘤残留；肿瘤非常微小，可视度有一定限度，看不见肿瘤的直接征象，这种情况下可以结论符合子宫内膜癌Ⅰa 期。

如 PPT49图示，诊刮：高分化子宫内膜样腺癌。MR 诊断：（诊刮示子宫内膜癌），符合子宫内膜癌Ⅰa 期。子宫切除手术病理：全部内膜取材，未见肿瘤残留。最终诊断：子宫内膜癌Ⅰa 期。

如 PPT50图示，6 张图都是宫腔占位。第一张是子宫内膜癌的增生，增生比较厚，细胞高于正常子宫内膜；第二张是葡萄胎，水泡样；第三张是内膜癌；第四张是肉瘤；第五张是内膜间质肉瘤；第六张是息肉。无病理结果情况下，不宜定性及分期，不用于定性诊断。

第五篇：子宫内膜癌5年生存期-5年生存率怎么样

子宫内膜癌5年生存期-5年生存率怎么样

子宫内膜癌是女性生殖器官中常见的可致人死亡的恶性肿瘤，因此子宫内膜癌生存期、子宫内膜癌生存率的问题一直是人们关心的一个重要问题。

重庆市新桥医院肿瘤生物治疗中心主任医师唐医师指出，子宫内膜癌疗效判定的一个标准就是子宫内膜癌5年生存期、子宫内膜癌5年生存率怎么样？据国内外临床资料统计，子宫内膜癌晚期5年生存率可为25%-30%，这主要取决于患者自身机体免疫及患者治疗方法是否选择正确等因素。

临床子宫内膜癌早期症状缺乏特异性，大多确诊时已发展到晚期，子宫内膜癌晚期多已扩散到子宫、附件或盆腔等器官，无论是在诊断或治疗上均是一大难题，因此制定科学合理有效的治疗方案，是延长子宫内膜癌患者5年生存期、子宫内膜癌5年生存率的一个重要前提。

手术切除是目前治疗子宫内膜癌早期的最为有效的治疗方法，但对侵袭期的子宫内膜癌却很难取得理想效果，尤其是子宫内膜癌晚期，癌细胞已经播散，手术治疗效果较差，放化疗等局部疗法对癌细胞很难清除干净，患者经放化疗治疗后易复发转移，且毒副作用较大，容易损伤患者各功能脏器，不利于整个治疗过程的顺利进行，不利于子宫内膜癌生存期、子宫内膜癌生存率的提高。

子宫内膜癌治疗后的高复发转移风险一直严重影响子宫内膜癌患者生存期的一个重要因素，子宫内膜癌一旦复发，其治疗极为困难，子宫内膜癌5年生存率有所下降，因此子宫内膜癌治疗过程中应谨慎注意子宫内膜癌治疗后的复发转移现象。

近年来国外有采用再次甚至多次剖腹探查者，以明确疗效及切除残余病灶和再发病灶，取得一定疗效，如肿瘤确已消失，可停止化疗，再次剖腹探查的时间以在化疗12个疗程后较好。

同时为了防止癌细胞的复发转移，临床应注意联合肿瘤生物治疗的综合治疗方案，提高子宫内膜癌患者免疫能力，全身性治疗，有效改善患者全身身体状况，增强患者体质，积极有效防止子宫内膜癌细胞复发转移，提高肿瘤局部控制率和完全缓解率，有效实现提高患者5年生存期、5年生存率的治疗目的，实现长期带癌生存。