第一篇：上海翁牌20130831重大氨泄漏事故调查报告
上海翁牌冷藏实业有限公司 “8·31”重大氨泄漏事故调查报告
2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。
事故发生后，国务院高度重视，国务委员王勇立即作出重要指示，要求“国家安全监管总局会同有关部门指导配合地方全力做好伤员救治和善后处理有关事宜，同时尽快查明事故原因，依法依规严肃追责。”国家安全监管总局及国家质检总局有关领导连夜抵沪指导事故调查并赴医院慰问受伤人员。9月2日，最高人民检察院渎职侵权检察厅将该起事故列为重点挂牌督办案件，要求迅速组织人员介入事故调查，若发现国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪问题的，应依法查处，并将结果及时上报。9月3日，国务院安委会根据《重大事故查处挂牌督办办法》（安委〔2010〕6号）的有关规定，对该起重大事故实行挂牌督办；9月4日，国务院安委办督办人员及两名专家抵沪，传达了“科学准确、快速高质、严肃问责”的督办指示。
市委、市政府主要领导也第一时间作出批示，中共中央政治局委员、市委书记韩正要求：“市卫生计生委要尽最大努力抢救伤员，市安监局要尽快查明原因并向社会公布，宝山区要全力做好事故善后工作，并彻查事故、举一反三。”市委副书记、市长杨雄指示，要全力以赴抢救伤员，加大搜救力度，严防次生事故发生，并对现场处置和善后工作提出了要求。市委常委、常务副市长屠光绍，市委常委、市委秘书长尹弘，副市长翁铁慧、白少康，市政府秘书长李逸平对救援工作作出部署。副市长周波、市政府副秘书长徐逸波等第一时间赶至现场指挥救援，并对后续工作进行了具体部署。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市质量技监局、市监察局、市公安局、市总工会、宝山区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请了制冷、材料、特种设备、检验检测、职业卫生、化工等方面的专家，参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）事故单位情况
上海翁牌冷藏实业有限公司(以下简称“翁牌公司”)成立于2006年10月26日，住所:宝山区丰翔路1258号,法定代表人:翁文斌，注册资本4180万元，经营范围为生产:冷冻水产品;仓储;货运代理;商务信息咨询;五金配件、建材、电器设备、服装销售；从事货物及技术的进出口业务；储运：含冷冻（冷藏）食品；食品销售管理（非实物方式）。翁牌公司共两名股东：翁文斌持股10%，其子翁新超持股90%。
2007年7月10日，宝山区质量技监局向翁牌公司核发《上海市食品卫生许可证》，生产经营方式和范围：生产冷冻水产品。
2007年12月10日，市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》，产品名称：速冻食品（速冻其他食品）。
2008年8月27日，市食药监局宝山分局向翁牌公司核发《食品卫生许可证》，许可范围为储运：含冷冻（冷藏）食品；食品销售管理（非实物方式）。
2009年4月29日，市质量技监局接受翁牌公司《全国工业产品生产许可证》变更申请。
2010年7月27日，市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》，产品名称：速冻食品（速冻其他食品）。
（二）项目立项、建设及竣工验收等情况
2006年12月22日，宝山区发展改革委同意立项；2007年1月23日与宝山区房管局完成土地使用权出让；2007年2月2日，宝山区规划管理局核发《建设用地规划许可证》；2007年3月9日，宝山区政府核发《建设用地批准书》；2007年4月20日，通过邀请招标，上海金工建设（集团）有限公司中标翁牌公司冷库工程项目；2007年5月17日，宝山区质量技监局核发《建设项目审核意见书》；2007年6月5日宝山区规划管理局核发《建设工程规划许可证》；2007年6月13日，宝山区建设交通委核发《工程施工许可证》；2008年12月24日，宝山区公安消防支队通过建筑工程消防验收；2009年4月21日，宝山区规土局通过建设工程竣工验收。其中，2008年8月5日，宝山区建设交通委对翁牌公司存在的未验先用的违法行为，进行了立案处理，并作出行政处罚决定，罚款人民币4.5万元。
（三）厂内布局情况
1.厂区原设计布局情况。翁牌公司厂区位于宝山城市工业园区内，丰翔路业绩路西南侧，基地面积为16414.5m2。主体建筑为地上7层的框架结构，冷库及加工车间按丙类建筑设计。底层主要布局为：北侧预留水产精深加工车间；中部为氨压缩机房、水泵房、冷库、包装区域以及穿堂；南侧为水产加工整理车间，西南侧为单冻机（板式速冻装置）生产线。第二至七层均为冷库。主体建筑北侧为绿化带及宽12m的道路，西侧及南侧为绿化带及宽4m的道路，东侧为主通道及装卸货场，四周道路均可环通。
2.违法构筑物情况。翁牌公司未经审批于2010年5月在厂区南侧加盖4层建筑，建筑面积1886.8m2，后用作食堂及宿舍；2011年6月在主体建筑与西侧围墙间搭设1011.4m2违法构筑物（即后用于堆放物品及放置单冻机生产线的事发现场）；2012年9
2月在主体建筑与北侧围墙间搭设561.6m违法构筑物。
3.违法构筑物内加工车间的建设情况。2012年初，翁牌公司要求上海保翔冷藏物流有限公司技术工程师孙晋快，就改建的加工车间所需管线进行设计。2012年3月，翁牌公司按照孙晋快绘制的设计草图，招用自然人陈永标等组织施工，将原设计的单冻机生产线及其相关设备设施、包装区域等移入西侧违法构筑物内，其中单冻机生产线由2组单冻机沿南北向摆放，拆分包作业台位于2组单冻机之间。
4.主体建筑改动情况。2009年5月，翁牌公司开始改建主体建筑内原设计的加工车间，将原单冻机生产线区域进行了调整，并从原有1台单冻机增加到2台单冻机。2010年5月，翁牌公司又增加了1台单冻机，并开始改造加工车间。2011年7月，原单冻机生产线区域、部分水产加工整理车间以及预留的水产精深加工车间均在未审批报备的情况下，被改建为冷库。
（四）氨制冷系统概况
翁牌公司目前使用的氨制冷系统主要由制冷机房、冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线等使用的制冷设备及其制冷系统管系组成。
制冷机房的制冷设备主要包括氨螺杆式压缩机组9台(LG-16-20型）、蒸发式冷凝器
32台（SPL-2620型）、高压贮氨器3台（5m）、立式低压循环桶7台（2.5～7m3）和卧式排液桶1台（5m3）。
冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线的制冷设备主要包括：冷藏库蒸发器、冻结间搁架管、单冻机2组共3台（2台500kg/h、1台800kg/h）、片冰机1台(15t/24h)和工艺冷水箱1台（SE-10型）。
（五）单冻机的制冷和融霜工艺概况
单冻机由设于其内的冷风机制冷，单冻机制冷所需的液氨源自低压循环桶（制冷机房内），热交换后再由回气集管回至低压循环桶，使单冻机降温。单冻机运行一段时间后，蒸发器表面会结霜，影响传热效果，为此需要进行融霜操作。融霜方式一般为自然融霜、水融霜和热氨融霜等。翁牌公司原单冻机系统设计采用水融霜方式，2012年3月改建后，未设置水融霜装置，违规采用了热氨融霜方式。
（六）劳动用工情况。
翁牌公司原有签订劳动合同的员工118人，其中加工车间员工33人。8月15日，翁牌公司又招录57人，未签订劳动合同和安排培训即组织加工作业。
二、事故经过及事故救援情况
（一）事故经过
8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。
（二）事故救援情况
事故发生后，翁牌公司员工立即拨打119、120、110，同时展开自救、互救。10时51分，苏训怀等5名工人先后从事发区域撤离；在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹，经包装区域翻窗撤离，打开事发区北门，协助救出3名伤者。同时，厂区其他工人也向事故区域喷水稀释开展救援。
市和区消防、公安、安全监管、质量技监、环保等部门赶至现场后，立即展开现场处置和人员搜救工作，采取喷水稀释、破拆部分构筑物、加强空气流通等措施，同时安排专人进行大气监测。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约2510万元。
四、现场勘查及鉴定、分析情况
（一）现场勘查情况 1.单冻机组南北向摆放，回气集管外包保温材料，通过管道与其下方的蒸发器相连，南端管帽连接完好，北端管帽已脱落。
2.管帽脱落后被冲出的水平距离约3.5m。管帽实测内径为143.2mm，端部壁厚平均为7.5mm。
3.管帽与回气集管对接接头焊接处均未见坡口，管帽开口端凹凸不平。
4.断口均为新鲜断痕，整周断口颜色一致，无塑性变形；断口焊缝有明显气孔，从内向外有放射条纹。
5.监控录像显示，从10时48分20秒至事故发生前，现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等，10时50分15秒发生剧烈震动，随后见大量汽体。
（二）鉴定情况
1.根据化学成分测试分析，管帽材质为15号钢，回气集管材质为20号钢，焊接材料相当于E4303。
2.经断口扫描电镜分析，断口呈河流状解理断裂，符合脆性开裂的特征；未发现疲劳起裂和纤维断口起裂现象。分析表明断裂是瞬时发生的。
3.经焊缝接头剖面金相分析表明，金相组织为正常的低碳钢焊接组织，为铁素体和珠光体，未发现粗大晶粒现象。
（三）分析情况
1.热氨融霜作业时，应严格按照技术操作规程要求，排除蒸发器内的液氨。当管道内留有一定量的液氨，热氨充入初期，留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象（液锤现象：有压管道中，液体流速发生急剧变化所引起的压强大幅度波动的现象。），应力集中于回气集管末端，管帽焊缝处的应力快速升高。
2.管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷，导致严重的应力集中，在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。
3.低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能力，但在低温时则表现出极低的韧性，受冲击极易产生脆性开裂。事发管帽焊缝处的断裂呈现完全脆性断裂，说明开裂时管道处于低温状态。低温脆性再与焊接缺陷处的应力集中相叠加，更易产生脆性断裂。
综上分析，由于热氨融霜违规操作和管帽连接焊缝存在严重焊接缺陷，导致焊接接头的低温低应力脆性断裂，致使回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
（二）间接原因 1.翁牌公司：
（1）违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。
（2）主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。
（3）水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业；无单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。
（4）氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。
（5）氨制冷设备及其管道附近，设置加工车间组织生产。
（6）安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。
（7）公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训。
（8）擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。
2.政府监管部门
宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。
（三）事故性质
经调查认定，上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议 1.翁牌公司人员（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事长、总经理。作为公司安全生产第一责任人，在主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局，违法建设构筑物，将设备交给无资格人员进行设计和施工；未组织健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识。对事故发生负有直接责任。
（2）缪柏强，翁牌公司安全经理。未健全并落实安全技术规程及操作规程，员工安全生产教育培训不到位；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；对存在的安全隐患排查治理不力。对事故发生负有直接责任。
（3）孙晋快，技术工程师。在明知企业负责人违法改建加工车间、本人无设计制冷系统压力管道专业资质的情况下，违法设计单冻机生产线。对事故发生负有直接责任。
（4）潘泽旭，氨压缩机操作工。在未取得特种作业人员操作证的情况下，违规对加工车间的单冻机进行热氨融霜作业，致使氨泄漏，引发事故。对事故发生负有直接责任。
（5）陈永标，承接翁牌公司业务的个人。违法承接单冻机生产线管线施工建设，单冻机生产线管线焊接不符合技术规范要求，存在重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。
公安机关已对上述五名人员采取强制措施，建议司法机关以涉嫌重大责任事故罪，依法追究刑事责任。
（6）陈倍利，翁牌公司加工车间实际负责人。擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全教育培训；未告知作业场所存在的危险因素，违法组织生产。对事故发生负有直接责任。
鉴于陈倍利在事故中重伤，建议治疗结束后，视情追究相应的责任。
（7）乐素英，翁牌公司加工车间主任。作为企业部门安全生产第一责任人，未对招用的临时用工进行上岗教育，未告知作业场所存在的危险因素。对事故发生负有直接责任。
鉴于乐素英在事故中死亡，建议不予追究责任。
（8）虞和鸣，翁牌公司顾问。在担任分管安全生产工作的副总经理期间，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任。
（9）潘家云，翁牌公司氨机房主管。不具备特种设备管理人员和操作人员资格，无证上岗。对事故发生负有责任。
建议翁牌公司分别给予虞和鸣、潘家云解除劳动关系的处理。2.政府部门人员
（1）袁兴虎，宝山区规土局城市工业园区规土所所长助理（主持工作）。对翁牌公司长期存在的多处违法建筑未及时发现、报告和制止。对事故发生负有管理责任，建议给予行政降级处分。
（2）王忠民，宝山区规土局副局长，分管监督检查工作，负责联系宝山城市工业园区。未能指导、督促园区规土所建立违法建筑发现和查处机制，致使翁牌公司的违法建筑长期得不到整治。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
（3）段海东，宝山区质量技监局特种设备监察科科长。未有效履行特种设备安全监察工作职责，对检查发现翁牌公司特种设备操作人员无证上岗的问题督促整改不力，对企业违规改建压力管道的问题失察。对事故发生负有管理责任，建议给予行政降级处分。
（4）陈岸，宝山区质量技监局副局长，分管特种设备安全监察工作。对辖区内特种设备安全监察管理缺失等问题失察，对分管的特种设备安全监察科履职情况指导、督促不到位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
（5）孙晓峰，宝山区质量技监局局长。未认真落实开展液氨装置专项检查和安全生产大检查的要求，对特种设备安全监察工作督促检查不到位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。（6）赵建华，宝山区安全监管局副局长，分管危险化学品综合监管工作。对宝山城市工业园区危险化学品重大危险源辨识工作指导、监督不到位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
（7）周健德，宝山区安全监管局局长。未严格按照安全生产大检查的要求，认真组织开展辖区内安全生产检查工作；对本部门履行安全监管职责督促指导不力。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。
（8）叶永飞，宝山区公安消防支队副支队长，分管防火工作。未认真落实消防安全方面的法律法规，未严格执行安全生产大检查的要求，对分管部门开展消防监督管理工作不力的情况失察。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
（9）徐正康，宝山城市工业园区党工委副书记，分管安全生产工作。未认真落实国家安全生产方面的法律法规，未严格执行安全生产大检查的要求，对园区职能部门开展安全生产监督检查工作的指导、督促不力。对事故发生负有管理责任，建议给予党内严重警告处分。
（10）徐林彬，宝山城市工业园区党工委副书记、管委会主任。作为园区安全生产第一责任人，对安全生产工作领导不力。对园区所辖企业存在的违法建设、违规生产和安全生产隐患等问题失察、失管。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
（11）顾英，宝山城市工业园区党工委书记、管委会副主任。未认真贯彻落实区委、区政府安全生产会议精神和重要文件的意见，并检查落实执行情况。对事故发生负有领导责任，建议给予党内严重警告处分。
（12）秦文波，宝山区副区长，分管宝山区安全监管局、质量技监局、城市工业园区工作，负责安全生产工作，对分管部门依法开展安全监督管理和园区生产安全隐患排查工作督促指导不力，监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议 1.翁牌公司
违规设计、违规施工和违规生产；主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局；氨调节站布局不合理；安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；擅自安排临时用工；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备；公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训。对事故发生负有责任。
建议政府部门依法予以处理。2.宝山城市工业园区
（1）对园区企业使用危险化学品的基本状况和安全隐患排查不认真，未发现翁牌公司存在重大危险源，对企业存在的安全生产风险和事故隐患失察。
（2）日常检查中，对翁牌公司安全生产责任制不落实、安全管理制度不健全、特种作业人员无证上岗、危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。
（3）未认真落实开展安全生产大检查的要求，对翁牌公司存在的安全生产隐患排查和督促整改不力。
（4）未按照市、区政府有关要求，建立园区企业违法建筑巡查制度；在日常检查中对翁牌公司长期存在违法建筑的问题失管。
3.宝山区质量技监局
（1）未按照有关法律法规的规定，认真履行辖区内特种设备安全监察的工作职责，对翁牌公司违规改建压力管道的问题失察。
（2）对翁牌公司存在特种设备操作人员无证上岗问题，督促整改不力；未发现翁牌公司特种设备安全操作规程不健全的问题。
（3）开展安全生产大检查期间，未认真落实上级部门关于专项检查的要求，对翁牌公司液氨制冷装置中的压力容器、压力管道检查不到位。
4.宝山区安全监管局
（1）对翁牌公司未建立安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程不健全、相关人员无证上岗、危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。
（2）对翁牌公司未按有关法规和国家标准进行重大危险源辨识的问题失察，未实施重点监管。
（3）监督指导区属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位；对工业园区管委会履行安全生产监管职责指导、监督不力。
5.宝山区规土局
（1）对翁牌公司长期存在多处违法建筑的问题失察。（2）对园区内存量违法建筑底数不清、查处不力。
（3）对园区规土所管理不到位，对工作人员履职不力情况失察。6.宝山区公安消防支队
（1）对翁牌公司擅自改变建筑消防设计方案的问题失察。
（2）对企业违反消防法有关规定，搭建违法建筑的行为督促整改不力。7.宝山区政府
（1）未认真贯彻落实安全生产法律法规、政策规定，对有关部门依法履行安全生产监管职责领导、检查不到位。
（2）对辖区内生产安全隐患排查及特种设备安全监察工作要求不严、抓得不实。（3）未认真组织开展安全生产大检查，有效防范和遏制生产安全事故的发生。责成宝山城市工业园区、宝山区质量技监局、宝山区安全监管局、宝山区规土局、宝山区公安消防支队分别向宝山区政府作深刻检查。
吉林“6·3”特别重大火灾爆炸事故后，国家和本市开展了安全生产大检查，宝山区委、区政府未认真落实安全生产大检查的相关要求，安全生产工作组织领导不力，辖区内发生了该起与“6·3”事故相类似的恶性重大安全生产事故。责成宝山区委、区政府分别向市委、市政府作书面深刻检查。
七、事故防范和整改措施
（一）切实落实企业安全生产主体责任
生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好安全生产工作。坚决执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法规；建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，尤其要针对氨的危害性制定相应的安全技术规程；健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度；加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能；严格特种作业人员管理，杜绝无证上岗；全面彻底排查和治理安全隐患；加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高事故灾难的应对处置能力。
（二）强化涉氨单位的安全监督管理
本市各级政府及有关部门要坚持以人为本，牢固树立科学发展、安全发展理念，严格履行安全监管责任。落实部门职责，完善对涉氨行业的规范管理，强化对涉氨单位的安全生产过程监控，加强事故防范。采取有力措施，加强宣传教育和业务培训，督促涉氨企业提高设备装置的本质安全度。氨制冷企业应注重“以人为本”的管理方式，采取生产作业人员与涉氨设施相隔离的措施。积极培育和建立健全社会第三方监督管理机制，全面强化对涉氨行业的管理。
（三）加大对违法建筑的发现和整治力度
要严格落实建设单位主体责任，督促建设单位严格执行法律、法规和强制性标准相关规定，严格对设计、施工单位的资质管理，加强建设工程监管。要切实落实辖区内相关部门职责，加大对违规设计、违规施工、擅自改扩建等行为的打击力度。要进一步开展对违法建筑的专项治理，加强日常巡查，对检查中发现违法行为采取“零容忍”，严格追究责任和处罚。
（四）加快完善安全生产法规标准体系
本市各级政府、有关部门、行业系统要加快建立健全相关法规规章以及配套制度、标准和规范，针对各行业安全技术、准入条件、过程管控、隐患治理、人员培训、信息共享、应急救援等方面存在的问题，细化相关规定，全面完善本市安全生产法规标准体系。
（五）进一步深化企业安全生产标准化建设
本市各级政府及有关部门要把企业安全生产标准化建设作为实施安全生产分类指导、分级监管的重要依据和提升管控水平的重要抓手，结合实际制定有力的政策措施。将标准化建设与部门考核，以及企业安全许可、淘汰落后产能、工伤保险费率浮动、银行信贷等内容有效结合。强化对未开展安全生产标准化建设或未达到安全生产标准化规定等级的行业企业的重点监管。
（六）深化“打非治违”和隐患排查治理
本市各级政府及有关部门要把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化，集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，认真组织开展隐患排查治理，要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实。全面落实“四个一律”要求，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。
中元安科 2013-09-14
上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故
调查报告中有关术语解释
日前，上海市人民政府已批复《上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故调查报告》（以下简称《事故报告》），本博客也对《事故报告》进行了全文转发。9月13日，国务院安委会办公室审核通过了事故调查处理报告，并作出批复。同意上海市政府事故调查组的调查处理结果，认定该起事故为重大责任事故；同意对事故有关责任单位和责任人的处理建议，依照有关法律法规，对5名责任人移送司法机关追究刑事责任，对12名责任人分别依规依纪给予纪律处分。
这次调查报告出来速度之快，令人震惊。在关注该起事故的同时，其《事故报告》也引起众多业内人士的学习与研究，有部分网友留言说《事故报告》中部分术语太专业，不明白具体是怎么回事，能否做一下解释。在此应广大网友的要求，结合相关知识对部分术语进行解释。
1．设计充氨量：设计单位根据冷库设计的相关标准、规范和冷库各单元的制冷能力，通过计算得出冷库制冷系统所需的液氨量。由于标准规范对不同制冷设备充氨量（体积百分比）的规定是一定比例范围，所以不同的设计单位对同一冷库的设计充氨量可能不同。
2．首次充氨量：冷库在新建投产时，在制冷系统中第一次注入的液氨量。相关行业标准规定：首次充氨量不得高于设计充氨量。
3．实际充氨量：在首次充氨量的基础上，冷库根据制冷效果和实际运行情况，在达到设计制冷状况时，在制冷系统中总共注入的液氨量（含首次充氨量）。实际充氨量可能与设计充氨量不一致。
4．液氨补充量：由于设备密封和设备老化等原因，制冷系统在长期运行过程中会有液氨的损耗导致制冷效果下降，或者冷库的制冷系统在维修、改造过程中会造成液氨损耗，需要在制冷系统中实时补充注入液氨的量。
在正常情况下，衡量制冷系统的液氨使用量取决于该系统液氨的实际充氨量和补充量。上海翁牌冷藏实业有限公司事发车间属主体冷冻系统竣工后违规建设，估算的一次充装液氨量相当于实际充氨量。
5．氨制冷系统的除霜: 氨制冷系统在运行一段时间后，蒸发器上会结霜。为了改善蒸发器的传热，恢复制冷效果，有必要将附着在蒸发器上的霜层去除。常用的除霜方式有：热氨融霜、水融霜、电热融霜、人工扫霜等。
6．热氨融霜：将制冷压缩机排出的高温氨气，经油分离器分油后引人蒸发器内，融化蒸发器外的霜层。热氨融霜的另一个作用就是去除蒸发器排管中的油污。热氨融霜是氨制冷系统中非常重要的操作环节，应按照严格的程序进行操作。
7．液锤：在带有压力的管路中，由于某种原因使液体的流速突然发生变化，从而引起压力急剧升高和降低的交替变化，这种现象称为液击或液锤。液锤效应具有极大的破坏性，使得管路中压力急剧增大，其危害很大，甚至会引起管路的破裂。
8．管帽：亦称封头、堵头、盖头、管子盖、闷头。英文（Pipe cap）焊接在管端或装在管端外螺纹上以盖堵管子的管件。用来封闭管路，作用与管堵相同。盲板的形式相接近，只不过盲板是可以拆卸的封堵，而焊接管帽则是不可以拆卸的。管帽[1]包括凸形管帽、锥壳、变径段、平盖及紧缩口的设计。
9．焊接缺陷：焊接接头的不完整性称为焊接缺欠，主要有焊接裂纹、未焊透、夹渣、气孔和焊缝外观缺欠等。这些缺欠减少焊缝截面积，降低承载能力，产生应力集中，引起裂纹；降低疲劳强度，易引起焊件破裂导致脆断。其中危害最大的是焊接裂纹和气孔。
10．E4303焊条：它的牌号J422焊条是普通叫法，对应国际标准牌号是E4303，属于酸性焊条，适合于交、直流电焊机。一般用于普通钢材的焊接，是焊条中的大路货。型号中E表示电焊条；43表示焊缝金属的抗拉强度不低于430MPa；03表示是钛钙型药皮，适合于交流及直流电源。该类型焊条用于焊接较重要的低碳钢结构和强度等级低的低合金钢，一般用于焊接钢结构和普通碳钢管道的焊接。
11．脆性开裂的特征：在《事故报告》中提及“经断口扫描电镜分析，断口呈河流状解理断裂，符合脆性开裂的特征”。这属于低温冷脆型的解理断口特征，与笔者在事故后第二天的预判完全一致。一般情况下是在载荷较大时发生（与《事故报告》中的液锤现象相吻合），其断口宏观特征是变形量小，易产生碎片，主断口平齐，一般材料不具备塑性变形能力而发生脆断，断口一般不可能看到纤维区和剪切唇，通常情况会留下放射纹或人字纹。
上述术语解释，仅供理解《事故报告》时参考。若存在错误或不当之处敬请指出，欢迎共同探讨与交流。
中元安科 2013-09-20
第二篇：上海“8.31”重大氨泄漏事故调查处理报告
上海致15死氨泄漏事故5人被追究刑责
据国家安全监管总局网站消息，国务院安委会办公室审核通过了上海“8.31”重大氨泄漏事故调查处理报告，并作出批复。同意上海市政府事故调查组的调查处理结果，认定该起事故为重大责任事故；同意对事故有关责任单位和责任人的处理建议。
2013年8月31日，上海翁牌冷藏实业有限公司发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。9月13日，国务院安委会办公室审核通过了事故调查处理报告，并作出批复。同意上海市政府事故调查组的调查处理结果，认定该起事故为重大责任事故；同意对事故有关责任单位和责任人的处理建议，依照有关法律法规，对5名责任人移送司法机关追究刑事责任，对12名责任人分别依规依纪给予纪律处分。
事故发生的直接原因是：作业人员严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
管理原因是：上海翁牌冷藏实业有限公司违规设计、施工和生产，主体建筑竣工验收后擅自改变功能布局，水融霜设备缺失，相关安全生产规章制度和操作规程不健全，岗位安全培训缺失、特种作业人员未取证上岗等。宝山区政府、宝山城市工业园区管委会、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。
根据调查事实和有关法纪规定，对上海翁牌冷藏实业有限公司法定代表人翁文斌、安全经理缪柏强、技术工程师孙晋快等5人移送司法机关，依法追究刑事责任。给予：宝山城市工业园区规土所所长助理袁兴虎降级处分，宝山区规土局副局长王忠民记过处分，宝山区质量技监局特种设备安全监察科科长段海东降级处分，宝山区质量技监局局长孙晓峰记过处分、副局长陈岸记大过处分，宝山区安全监管局局长周健德警告处分、副局长赵建华记过处分，宝山区公安消防支队副支队长叶永飞记大过处分，宝山城市工业园区党工委副书记徐正康党内严重警告处分，宝山城市工业园区党工委副书记、管委会主任徐林彬撤销党内职务、行政撤职处分，宝山城市工业园区党工委书记、管委会副主任顾英党内严重警告处分，宝山区副区长秦文波记大过处分。
事故调查报告由上海市政府全文向社会公布。
第三篇：氨泄漏事故应急预案
编
写:
审
核:
批
准:
××××（企业名称）
××××年××月××日 目录 1总则
1.1编制目的 1.2适用范围 2基本情况 2.1企业概况 2.2危险目标 3组织机构 3.1人员组成 3.2主要职责 3.2.1企业负责人 3.2.2值班负责人 3.2.3当班负责人 3.2.4当班员工 4事故报警 5应急处置 5.1自行处置 5.2救助处置 6保障措施 6.1通讯保障 6.2器材保障 6.3知识保障 附件：
1、本单位员工联系电话
2、报警电话
3、人员救治办法
4、事故处理方案
5、配备医疗、事故处理用品和器材
6、氨基本知识
冷库企业液氨泄漏安全事故应急预案 1总则
1.1编制目的
为提高应对和处置突发性安全事故能力，及时、有序、科学、有效地组织应急救援，最大限度地减少人员伤亡和财产损失，保证企业安全，维护社会稳定。本着“自救为主、统一指挥、分工负责”的原则，根据单位实际，制订本安全事故应急预案。1.2适用范围 本预案适用于本单位内生产过程中突发液氨泄漏安全事故的处理。2基本情况 2.1企业概况
说明：介绍企业始建时间、发展过程和至今情况；地理位置、占地面积、周边环境和气候情况；人员数量、男女员工人数、生产班次及人员配备；工艺流程、设备数量、介质主要特点和危险性等。2.2危险目标
根据冷库制冷系统及液氨储罐的安全现状评价报告和设备检验报告等，确定以下危险目标（具体位置见附件×）。
一号目标：×××，存在×××事故危险。二号目标：×××，存在×××事故危险。三号目标：×××，存在×××事故危险。„„
3组织机构 3.1人员组成
事故应急处理由企业负责人、值班负责人、当班负责人和当班员工组成。3.2主要职责 3.2.1企业负责人
（1）指挥事故应急处理，确定在场员工每人职责，担负营救、抢修、维持秩序、后勤服务等工作。
（2）组织营救受害人员，转移、撤离、疏散可能受到事故危害的人员和重要财产。（3）划定事故现场的警戒范围，防止事故危害扩大。
（4）必要时，向110报警或者向有关部门请求应急救援，并协助有关部门应急救援工作。（5）决定其它重大应急救援事项。3.2.2值班负责人
（1）协助企业负责人工作。
（2）企业负责人不在时，代行企业负责人职责。3.2.3当班负责人
（1）事故发生后，查明原因，营救受害人员、控制事故等处理可处理的事项。（2）迅速向值班负责人或企业负责人报告。（3）接受企业负责人指令。3.2.4当班员工
（1）事故发生后，营救受害人员、控制事故等处理可处理的事项。（2）迅速向当班负责人或值班负责人或企业负责人报告。（3）服从分配、积极负责、不得逃避。4事故报警
企业内任何人一旦掌握安全事故征兆或发生安全事故的情况，应迅速向上一级或最高负责人报告；必要时，企业负责人向110报警，并应通过电话等形式向当地政府、安监、公安、质监、环保等有关部门报告。
安全事故发生后，必须在第一时间上报事件的基本情况。报告内容：发生事故的企业名称、联系人和联系电话；发生事故的地点和时间（年、月、日、时、分）；发生事故的简要经过、伤亡人数以及涉及范围；发生事故的设备名称、类别、性质、原因的初步判断；事故抢救处理的情况和采取的措施；需要有关部门和单位协助抢救和处理的有关事宜。5应急处置 5.1自行处置
5.1.1根据发生事故的具体情况，当班员工、当班负责人、企业负责人按照制定的不同事故处理方案组织开展自救，防止事故蔓延，消除事故，并及时报告和报警。
5.1.2因抢救人员、控制事故、消除事故、恢复生产而需要移动现场物件的，应当作好标志，采取拍照、摄像、绘图等方法详细记录事故现场原貌，妥善保存现场重要痕迹、物证。5.2救助处置
难以控制和消除事故，由外部单位、政府部门赶到并组织开展处理时，企业负责人及员工应积极配合；报告事故发生情况、自行处置情况、目前情况等。6保障措施 6.1通讯保障
当班员工、当班负责人、值班负责人、企业负责人和单位应配备必要的通讯设备，并确保通讯设备完好和联络通畅。当联系电话号码发生变更时，应互相通报。公示报警电话和应报告部门名称。6.2器材保障
配备必要人员救治、防毒、堵漏、灭火等事故用品和器材。6.3知识保障
接受和自行经常性地进行安全培训教育，提高安全意识。定期进行事故应急演练，提高人员救治和事故处置能力。附件：
1、本单位员工联系电话
2、报警电话
3、人员救治办法
4、事故处理方案
5、配备医疗、事故处理用品和器材
6、氨基本知识
附件1：
本单位员工联系电话
序号 姓名 职务 手机 住宅电话 1
附件2： 报警电话
名称 电话 备注 公安 110
医疗卫生 120 ×××应急处
×××安监部门
×××质监部门
×××环保部门
附件3：
人员救治办法
一、现场营救
1、救护者应做好个人防护，进入事故区营救人员时，首先要做好个人呼吸系统和皮肤的防护，佩戴好氧气呼吸器或防毒面具、防护衣、橡皮手套。
2、将被氨熏倒者迅速移至温暖通风处，注意伤员身体安全，不能强拖硬拉，防止给中毒人员造成外伤。
二、中毒急救
将中毒者颈、胸部钮扣和腰带松开，保持中毒者呼吸畅通，注意中毒者神态，呼吸状况，循环系统的功能及心跳变化，同时用2%硼酸水给中毒者漱口，少喝一些柠檬酸汁或3%的乳酸溶液，对中毒严重不能自理的伤员，应让其吸入1-2%柠檬酸溶液的蒸汽，对中毒休克者应迅速解开衣服进行人工呼吸，并给中毒者饮用较浓的食醋。严禁饮水。经过以上处治的中毒人员应迅速送往医院诊治。
三、沾氨处理
1、眼：切勿揉搓，可翻开眼皮用流动水或2%硼酸水冲洗眼并迅速开闭眼睛，使水充满全眼。
2、对于鼻腔、咽喉部位，向鼻内滴入2%硼酸水，并用硼酸水漱口，可以喝大量的0.5%柠檬酸水或食醋,以免助长氨在体内扩散。
3、对于皮肤，应脱掉沾有氨的衣、裤，用水和2%硼酸水冲洗受影响的部位，被烧伤的皮肤应暴露在空气中并涂上药物。
经过以上处治的人员应迅速送往医院诊治。
四、人工呼吸方法
最好采用口对口呼吸式，其方法是抢救者用手捏住中毒者的鼻孔，以每分钟12-16次的速度向中毒者口中吹气，同时可以用针灸扎穴进行配合，其穴位有人中、涌泉、太冲。人工复苏胸外挤压法：将患者放平仰卧在硬地或木板上，抢救者在中毒者一侧或骑跨在中毒者身上，面向中毒者头部，用双手的冲击式挤压中毒胸腔下部部位，每分钟60-70次，挤压时应注意不可用力过大防止中毒者肋骨骨折。附件4：
事故处理方案
一、氨压缩机发生漏氨事故
1、氨压缩机发生漏氨事故后，先切断压缩机电源，马上关闭排气阀，吸气阀（双级氨压缩机应同时关闭二级排气阀及二级吸气阀）如正在加油，应及时关闭加油阀。
2、应将机房运行的机器全部停止，操作人员发现压缩机漏氨时立即停机并根据自己所处位置，在关闭事故机时顺便将就近运行的机器断电。
3、如漏氨事故较大，无法靠近事故机，应到室外停机，停机后立即关闭所有油氨分离器进气阀及与事故机吸气相连的低压桶出气阀。
4、迅速开启氨压缩机机房所有的事故排风扇。
5、在处理事故时，用水管喷浇漏氨部位，使氨与水溶解，注意压缩机电机的防水保护。
二、压力容器漏氨事故
处理此类事故，原则是首先采取控制，使事故不再扩大，然后采取措施将事故容器与系统断开，关闭设备所有阀门，漏氨严重不能贴近设备时要采取关闭与该设备相联接串通的其它设备阀门，用水淋浇漏氨部位，容器里氨液及时排空处理。属于此类设备有：油氨分离器、冷凝器、高压贮液桶、中冷、排液桶、集油器、放空气器、低压贮液桶等。
（一）油氨分离器漏氨
油氨分离器漏氨后，如压缩机正在运行工作中，应立即切断压缩机电源，迅速关闭该油分离器的出气阀、进气阀、供液阀、放油阀及关闭冷凝器进气阀，压缩机至油氨分离器的排气阀。
（二）冷凝器漏氨（立式、卧式、蒸发式冷凝器）
冷凝器漏氨后，如压缩机处于运行状态，应立即切断压缩机电源，迅速关闭所有高压桶均压阀和其它所有冷凝器均压、放空气器阀，然后关闭冷凝器的进气阀、出液阀。工艺允许时可以对事故冷凝器进行减压。
（三）高压贮液桶漏氨
高压贮液桶漏氨后，立即关闭高压贮液桶的进液阀、均液阀、出液阀、放油阀及其它关联阀门。如氨压缩机处于运行状态，迅速切断压缩机电源，在条件及环境允许时，立即开启与低压容器相联的阀门进行减压、排液、尽量减少氨液外泄损失，当高压贮液桶压力与低压压力一致时，应及时关闭减压排液阀门。
（四）中间冷却器漏氨
中间冷却器漏氨后，当压缩机处于运行状态，应立即切断该机电源，关闭压缩机的一级排气阀、二级吸气阀及与其它设备相通的阀门，同时开启放油阀进行排液放油减压。
（五）低压贮液桶漏氨 低压贮液桶漏氨后，当系统压缩机处于运行中，应立即切断压缩机电源，关闭压缩机吸气阀，同时关闭低压贮液桶的进气、出气、均液、放油及其它关联阀门，开启氨泵进液、出液阀及氨泵，将低压贮液桶内氨液送至库房蒸发器内，待低压贮液桶内无液后关闭氨泵进液阀。
（六）排液桶漏氨
排液桶漏氨（在冲霜、加压、排液、放油工作中）时，应立即关闭排液桶的所有与其它设备相连阀门，根据排液桶的液位多少进行处理。如液量较少，开启减压阀进行减压；如液量较多时，应尽快将桶内液体排空，减少氨的外泄量。
（七）集油器漏氨
集油器漏氨时，或在放油过程中，都应立即关闭集油器的进油和减压阀。
（八）放空气器漏氨
放空气器漏氨，应立即关闭混合气体进气阀、供液阀、回流阀、蒸发回气阀。
（九）设备玻璃管破裂、油位指示器漏氨
设备玻璃管破裂、油位指示器漏氨液时，当上、下侧弹子失灵，应立即关闭批示器上、下侧的弹子角阀，尽早控制住氨液大量外泄。
（十）氨瓶漏氨
氨瓶属于移动式压力容器，氨瓶必须每二年进行一次定期检验，使用12年应报废。如发现瓶壁有裂纹、严重腐蚀、凹陷、鼓包、变形等缺陷以及未经定期检验，应禁止使用。在加氨的过程中漏氨，应立即关闭氨瓶出液阀，加氨站的加氨阀，用水淋浇漏氨部位，迅速将氨瓶推离加氨现场。
三、蒸发器漏氨
库内蒸发器漏氨包括冷风机、墙排管、顶排管等，处理原则：应立即关闭蒸发器供液阀、回气阀、热氨阀、排液阀、并及时将蒸发器内氨液排空。
如在冲霜过程中，应立即关闭冲霜热氨阀、关闭排液阀、开启回气阀进行减压。如在库房降温过程中，应立即关闭蒸发器供液阀、氨泵系统停止运行。
确定漏氨部位，可做临时性处理，能打管卡的采取管卡紧固，减少氨的外泄量。并开启排风扇强制通风，尽量减少库房的氨浓度。
清除蒸发器内氨，在条件、环境允许情况下，可采取适当的压力，用热氨冲霜的方法，将蒸发器内氨液排回排液桶，减少氨液损失和库房空气污染。
四、阀门漏氨
发现氨阀门漏氨后，应迅速关闭事故阀门两边最近的控制阀，并用堵阀门泄漏专用器具进行堵漏。如容器上的阀门漏氨，应关闭泄漏阀前最近的阀门，关闭容器的进液、进气等阀门。在条件、环境允许时，应迅速开启有关阀门，向低压系统进行减压排液。在处理泄漏事故时，应开启排风扇进行通风换气。
五、管道漏氨
如发现管道漏氨后，应迅速关闭事故管道两边最近的控制阀门，切断氨液的来源。并采取临时打管卡的办法，封堵漏口和裂纹，然后对事故部位抽空。
六、加氨装置漏氨（加氨站）
在加氨过程中，加氨装置漏氨，应迅速关闭加氨装置最近的阀门和氨瓶的出液阀。
七、处理漏氨事故时氨的排放 如容器设备漏氨，在容器内氨液较多的情况下，必须将容器内的氨液排放到其它容器内或排放掉。氨液的排放分为系统内排放和向系统外排放。向系统内的排放：一般应采取设备的放油管及排液管排放，将漏氨容器的氨液排至其它压力较低的容器内。
向系统外的排放，在特殊情况下，为了减少事故设备的氨液外泄，避免伤亡事故发生，将氨液通过串联设备放油管与耐压胶皮管放入水池中，以保证安全。在向外界排放氨液或氨气时，要注意阀门不要开的过大、过猛、防止胶管连接处脱落，造成意外事故发生。
附件5：
配备医疗、事故处理用品和器材
一、配备医疗用品
2%硼酸水、1-2%柠檬酸溶液、0.5%柠檬酸水或食醋等
二、配备事故处理器材
防毒面具（自给正压式呼吸器、过滤式）、橡皮手套、防护靴、防静电服装； 竹签、木塞、铅塞、铁丝、专用管卡、专用堵阀漏器具、橡胶垫、密封用具等； 手锤、钳子、扳手等。
灭火器、抗溶性泡沫、二氧化碳、砂土等灭火器材。附件6： 氨基本知识
一、氨的特性
氨又称氨气（液氨），分子式为NH3，无色透明有刺激性臭味的气体，具有毒性。在标准状态下，其密度为0.771kg/m3，常压下的沸点为—33.41℃，临界温度为132.5℃，临界压力为11.48MPa。在常温常压下1体积水能溶解900体积氨，溶有氨的水溶液称为氨水，呈弱酸性。氨气与空气或氧气混合能形成爆鸣性气体，遇明火、高热能引起燃烧爆炸，爆炸下限为15.7%，爆炸上限为27.4%，引燃温度为651℃。
二、氨的危害
氨挥发性大，刺激性强烈。低浓度氨对粘膜有刺激作用，高浓度氨可造成溶解性组织坏死。轻度中毒者出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咯痰等；眼结膜、鼻粘膜、咽部充血、水肿；胸部X线征象符合支气管炎或支气管周围炎。中度中毒上述症状加剧，出现呼吸因难、紫绀；胸部X线征象符合肺炎或间质性肺炎。严重者可发生中毒性肺水肿，或有呼吸窘迫综合症，患者剧烈咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰、呼吸究迫、谵妄、昏迷、休克等。皮肤接触液氨会引起化学性灼伤，使皮肤生疮糜烂。液氨溅入眼内可引起冻伤、冻僵，并变为苍白色。
第四篇：防止氨阀泄漏事故措施
防止氨阀泄漏事故措施
1.1.1 总则 编制目的：
近期氨系统阀门多次出现泄漏，导致脱硝氨区退出运行，影响公司环保指标，且液氨是一种有刺激气味的有毒气体，短时间接触即会对人体造成严重伤害，为防止氨阀泄漏及人身伤害事故的发生，保证脱硝系统稳定运行，特制定本措施。
1.2 编制依据：
1.2.1 《液体无水氨》GB 536-88；
1.2.2 《火电厂烟气脱硝(SCR)装置检修规程》DL/T 322-2010； 1.2.3 《危险化学品储罐区作业安全通则》AQ 3018-2008； 1.2.4 氨用阀厂家资料。2.适用范围
适用于氨系统阀门的日常巡检、维护、检修、操作及备件存储。
3.3.1 技术措施 日常巡检
3.1.1 使用便携式氨气检漏仪，每日对氨区各阀门、法兰进行精密检测，及时发现并处理检测过程中发现的漏点。
3.1.2 每周组织部门各专业对氨区进行全面检查，按期整改发现的问题。
3.1.3 巡检过程中，如闻到刺鼻气味，设备、管道发出“嘶嘶”声响，产生白雾，报警装置发生警报，设备、设施出力异常等现象，在保证人身安全的前提下。应立即排查原因，并向上级领导汇报。
3.2 日常维护
3.2.1 定期检查并保持阀门零部件的完整性，及时配齐阀门缺失的零部件。3.2.2 禁止依靠阀门支持或临时支撑管道和其他重物。
3.2.3 定期保养阀杆，特别是螺纹部分，及时更换阀杆上部润滑脂，以防开关阀门时咬死，延长阀杆的使用寿命。3.2.4 对于露天安装的阀门，需对阀杆加以保护，做好防雨、雪、尘土的措施。
3.2.5 常开阀应保证阀杆裸露在外的部分需涂抹油脂，并定期更换油脂，避免阀门开启时油脂中的硬杂物损伤填料和阀杆。
3.2.6 由于阀门在出厂时，为保证填料的弹性，一般以静态下试验无渗漏为准。阀门安装后，由于温度介质等因素，可能发生泄漏，泄漏时，及时紧固盘根压盖螺栓，直至泄漏消除，同时避免紧力过大造成填料失去弹性，丧失密封性能。
3.2.7 现场准备各种规格氨用阀门盘根、门盖密封件，库房准备充足的备用氨阀，其中每种规格氨用截止阀不低于3台，每种规格的氨用逆止阀、气动阀，库存不低于1台，否则提报物资计划补充。
3.3 日常检修
3.3.1 阀门进出口法兰泄漏时，可使用防爆扳手紧固处理。
3.3.2 阀门盘根处泄漏时，使用防爆扳手紧固盘根压盖，紧固过程中逆时针缓缓盘动手轮2周，漏量不大的阀门，泄漏消除即可，或阀门全开，松开盘根压盖，添加盘根处理。
3.3.3 阀门法兰、门盖、盘根泄漏紧固无效时，应立即办理工作票，置换合格后更换泄漏的阀门。3.3.4 氨区阀门、法兰泄漏检修后，设备管理部化学专业应做好记录，对于盘根压紧量超过1.5圈或阀门法兰泄漏超过3次的阀门，必须更换阀门或盘根。
3.3.5 换下的阀门，需对其进行解体检查，分析泄漏原因，并做好记录，避免类似现象重复发生。3.4 运行操作
3.4.1 氨阀内部采用四氟乙烯软密封形式，且氨用阀均为DN100及以下规格，根据厂家建议的操作力矩说明，操作时应使用力矩扳手或手动操作，禁止使用F扳手开关阀门，避免用力过大造成的阀座磨损过快或压盖泄漏现象的发生。
3.4.2 氨区每次卸氨或有重大操作时，运行人员应提前告知化学点检，并通知维护人员到场监护，及时处理阀门操作过程中出现的问题和隐患。
3.4.3 不经常开启的阀门，定期转动手轮，确保其灵活可靠。
3.4.4 卸氨时，阀门开启到位，利用阀门内密封及盘根的双重作用，避免氨气泄漏。3.4.5 对于长期开启的阀门，阀门开启到位后应回关1.5圈。3.5 备件储存
3.5.1 阀门保管，应井井有条，小阀门放在货架上，大阀门可以放在库房地面上整齐排列，不得乱堆乱放，不得让法兰连接面接触地面。
3.5.2 避免阀门不被碰坏。避免由于保管和搬运不当，造成的手轮打碎，阀杆碰歪，手轮与阀杆的固定螺母松脱丢失等不必要的损失。
3.5.3 在如发现运输过程中阀门进雨水或污物，要擦拭干净，再予存放。3.5.4 阀门进出口应用防尘盖封住，以防异物进入。
3.5.5 对能在大气中生锈的阀门零部件要涂抹防锈油，加以保护。
3.5.6 室外放置的阀门，必须盖上油毡之类防雨、防尘物品。存放阀门的仓库要保持清洁干燥。3.5.7 新阀门入库前，设备管理部化学专业负责对阀门质量进行全面检查，并进行打压试验。
第五篇：捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故调查报告
附件2
宁夏捷美丰友化工有限公司 “9.7”较大氨泄漏中毒事故调查报告
2014年9月7日15时45分左右，宁夏捷美丰友化工有限公司（位于宁东能源化工基地煤化工园区B区）东南角火炬装臵区域，发生一起因氨气液混合物从主火炬筒顶部喷出并扩散，造成火炬装臵周边约200米范围内41人急性氨中毒。
事故发生后，自治区党委、政府和国家安监总局高度重视，李建华书记、刘慧主席分别作出重要批示和指示，白雪山副主席带领自治区相关部门负责同志赶赴事故现场了解事故情况，看望、慰问中毒受伤人员，要求千方百计救治中毒受伤人员，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。总局监管三司也派专家赶赴事故现场了解事故情况，指导事故救援和调查工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经自治区人民政府同意，由自治区安监局会同自治区监察厅、经济和信息化委、公安厅、人力资源社会保障厅、卫生计生委、环境保护厅、总工会、宁东管委会等有关部门组成宁夏捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、调查取证组、技术组三个小组），并邀请自治区检察院和有关专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员中毒受伤情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况。
1.宁夏捷美丰友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股东是四川化工控股（集团）有限责任公司直属企业四川泸天化股份有限公司和四川天华股份有限公司，其中泸天化公司出资8.6亿元，持股比例为68.25%，天华公司出资4亿元，持股比例为31.75%。公司地址：宁夏银川市宁东能源化工基地煤化工园区B区，法人代表:宁忠培，注册资本金：126000万元，注册经济类型：有限责任公司（国有控股），经营范围：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后续产品的生产和销售。
2.四川泸天化股份有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目氨合成、甲醇合成及尿素装臵生产运行管理服务单位，同时也是宁夏捷美丰友化工有限公司股东。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省泸州市纳溪区，法定代表人：邹仲平，注册资本金：58500万元，公司类型：股份有限公司（上市）。
3.中国成达工程有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目的总体设计、安全设施设计专篇编制和火炬系统设计审查单位（向业主提供成套包询价技术文件，协助业主审查厂商资料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279号，注册资本金：43690万元，注册经济类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：曹光。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程设计综合资质甲级资质证》等，证书均在有效期内。2010年4月1日在自治区住房和城乡建设厅办理了区外勘查设计企业进宁项目登记备案手续。
4.陕西金黎明石化工程有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目火炬系统EPC项目总承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陕西省兴平市金城路西段，注册资本金：7500万元，注册经济类型：有限责任公司，主项资质等级：环保工程专业承包三级，法定代表人：王平，经营范围：火炬系统、火炬装臵、石化非标设备、自动控制、火炬燃烧装臵、高能制造、安装、销售。持有中国质量认证中心颁发的《质量管理体系认证书》、陕西省质量技术监督局颁发《中华人民共和国特种设备（压力容器）设计许可证》、陕西省建设厅颁发《建筑施工企业安全生产许可证》和陕西省咸阳市城乡建设规划局颁发的《建筑业企业资质证书》等，证书均在有效期内。
5.北京华旭工程项目管理有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目火炬系统EPC（设计、施工、安装）项目工程监理单位。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城区六铺炕街1号，注册资本金：600万元，注册经济类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：杨先春。持有国家建设部核准的包括：化工石油工程、市政公用工程、机电安装、房屋建筑、电力工程五项甲级监理资质，持有《质量管理体系认证书》等，证书均在有效期内。
6.宁夏天化后勤服务有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目储运工段劳务外包单位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：银川市兴庆区北安小区10号楼3单元302室，注册资本金：201万元，注册经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：吴佳乐。持有自治区人力资源和社会保障厅颁发《人力资源服务许可证》，证书均在有效期内。
（二）建设项目概况。1.建设项目核准情况。
宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料40万/年吨合成氨、70万/年吨尿素和20万/年吨甲醇建设项目分别于2003年8月31日和2008年4月15日经自治区经委同意立项，并下达了《关于宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨及尿素节能技改项目可行性研究报告的批复》（宁经投资发„2003‟40号）和《关于同意调整宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨及尿素节能技改项目可研报告部分内容的批复》（宁经投资发„2008‟107号），一期项目总投资45.13亿元；2009年10月27日自治区经信委以宁经信技改发„2009‟251号文下达了《关于宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨、尿素搬迁和技术优化工程项目正式开工的批复》，同意该项目开工建设。宁东能源化工基地管委会规划建设土地局于2011年12月16日下发了《关于宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨、尿素搬迁和技术优化项目装臵区规划许可的批复》（宁东管（规）函„2011‟23号）。2008年11月6日该项目设立安全评价报告通过了自治区安全监管局组织的评审；2009年12月8日项目安全设施设计专篇通过了自治区安全监管局组织的审查；2014年4月2日向自治区安全监管局进行了试生产备案（宁危化项目备字„2014‟11号)。事发时该企业处于试生产阶段。
2.火炬系统项目招投标情况。
2011年4月6日，宁夏捷美丰友化工有限公司就火炬系统作为EPC（总承包）项目向社会邀标，共五家公司参加本次竞标。2011年4月28日，经综合评定，陕西金黎明石化工程有限公司为中标单位。2011年8月9日，宁夏捷美丰友化工有限公司与陕西金黎明石化工程有限公司签订火炬系统EPC项目合同。
二、事故发生经过和抢险救援情况
（一）事故发生经过。2014年9月3日，宁夏捷美丰友化工有限公司因氨压缩机高压缸干气密封泄漏量大，停氨压缩机进行抢修；9月5日，氨压缩机臵换合格，交付钳工检修；按捷美公司抢修计划，同时将01E0507、01E0508安全阀进行拆装检测调校。9月6日16时，氨压缩机高压缸干气密封检修完毕，氨压缩机建立干气密封系统、油循环；9月7日凌晨4时30分 01E0507、01E0508安全阀调校合格回装完毕。8时25分氨压缩机建立水系统正常、真空系统正常；9时35分氨压缩机开始引氨臵换；暖管合格后14时40分启动开车程序，氨压缩机开始按规程开车启冲转、升速。15时40分氨压缩机伸缩过程中一段氨冷气压力最高涨至0.9216MPa后安全阀起跳。15时45分主控人员刘杰从监控摄像头发现，位于厂东南角氨火炬顶部有大量气液夹带物喷出，并有液体随着火炬管壁下落、扩散，造成火炬周边空气中氨浓度骤升。
（二）事故救援及中毒受伤人员救治情况。
事故发生后，宁夏捷美丰友化工有限公司立即启动了应急救援预案，成立了预防处理组、急救处理组、协调组及信息发布组等4个小组进行应急处臵。一是对生产装臵进行紧急停车，联系医院救治中毒人员；二是采取喷水方式对洒漏的氨水进行稀释，在厂区内上下风向对空气中的氨气浓度进行监测，对事故现场进行了封锁，疏散了无关人员；三是向宁东基地管委会和有关部门汇报事故情况。
宁东基地管委会9月7日下午17时接事故报告后，立即启动事故应急响应，成立应急处臵小组，组织宁东环保局、安监局、社会事务局、宁东镇人民政府等单位赶赴现场进行处理。自治区安监局17时50分接到报告后，局值班领导带领相关技术专家分两路赶赴现场和宁东中心医院指导开展事故救援、人员抢救及指导事故调查工作。宁夏医科大学总医院及宁东中心医院接收伤员后，快速组织医疗救援队伍，开辟绿色通道对伤员进行救治。宁东环保局连续对事故周边区域有毒气体进行监测，截止22时最后一次监测未检出氨气等有毒气体，周边环境空气质量已达标并恢复正常。
事故造成65人先后到医院治诊，其中，在医院接受治疗的55人（自治区人民医院12人，宁夏医科大学总医院29人，宁东中心医院14人）；未在医院接受治疗的10人（9月7日到宁东中心医院就诊，因症状轻微，没有接受治疗就离开医院，后由宁东中心医院聘请宁夏医科大学总医院的专家逐一电话随访，均未发现明显症状）。
在医院接受治疗的55人中，被诊断为急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，轻度中毒者18人），氨刺激反应者14人。经全力救治，截止9月28日，中毒人员已全部康复出院。
事故造成大约1000株树木、2000平方植被受损枯黄。
三、事故原因分析和性质认定
（一）直接原因。
中国成达工程有限公司设臵在壳侧设备出口管线上（保护二手设备）的01E0507和01E0508安全阀均为气液两相，在氨蒸发器01E0507安全阀PRV-01E0507起跳后，液氨直接进入氨事故火炬管线，加之氨事故火炬未按国家强制性标准《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管网系统上设计、安装气液分离罐，致使液氨从事故火炬口喷出，气化后迅速扩散。
（二）间接原因。
1.氨事故火炬系统是重要的安全设施，中国成达工程有限公司编制的宁夏捷美丰友化工有限责任公司建设项目安全设施设计专篇中未分析氨事故火炬系统存在的风险并提出相应的预防措施，也未明确氨事故火炬系统的设备选型和设备一览表，存在严重的设计缺陷。且在宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目的总体设计和火炬系统设计审查中存在着交待不清、责任不清和设计缺陷。
2.宁夏捷美丰友化工有限责任公司安全生产主体责任不落实。
一是安全生产责任制不健全，缺少公司董事长、分管安全生产工作的公司领导等关键岗位的安全生产责任制；
二是对火炬系统EPC总承包商的设计资质审查把关不严，允许未在自治区住房和城乡建设厅办理区外勘查设计（施工、监理）企业进宁项目登记备案手续的陕西金黎明石化工程公司和北京华旭工程项目管理有限公司在我区境内承揽工程建设项目；且陕西金黎明石化工程公司仅具有二级压力容器设计资质，存在超越其设计资质等级许可的范围承揽工程设计的违法行为。北京华旭工程项目管理有限公司没有严格依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同对火炬系统工程质量实施监理，未及时发现工程设计不符合建筑工程质量标准或者合同约定的质量要求。
三是装臵中交和开车前组织的“三查四定”（指查设计漏项、查施工质量、查未完工项目；定流程、定方案措施、定操作人员、定时间）工作不严谨，没有发现设计及施工漏项；系统检修后开车，没有按国家安全监管总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》要求进行开车安全条件表单逐项确认。
四是对劳务外（分）包单位统一管理和协调不到位，宁夏天化后勤服务有限公司劳务派遣工安全培训特别是应急知识培训教育不到位，职工缺乏自救、互救知识；四川泸天化股份有限公司技术服务部生产装臵开停车组织系统不健全、事发当日关键岗位的管理人员不在岗，现场安全管理不到位，且开车前检查工作没有作记录。
五是企业应急处臵不及时，事发后，没有及时对厂外过路车辆及群众进行疏散，导致企业职工和厂外（公路）过路人员急性氨中毒。
（三）事故性质。
综合上述原因分析，调查组认定：宁夏捷美丰友化工有限公司“9.7”氨泄漏中毒事故是一起较大安全生产责任
事故。
（四）关于对“110”和“120”应急响应迟缓问题的核实情况。事故调查组对客车司机反映事发后“110”和“120” 应急响应迟缓的问题进行了核实，客车司机当时打的电话是灵武“120”和银川市“110”，应急响应迟缓主要受行政区划和宁东管理体制特殊性的影响。
四、对相关人员及事故单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议。
1.李道飞，中国成达工程有限公司项目经理，在宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目的总体设计、安全设施设计专篇编制和火炬系统设计审查中，未能依据国家强制性标准《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）的要求，对氨事故火炬进行设计和审查等，对事故发生负主要领导责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由建设行政主管部门暂停其职业资格10个月。
2.周 芳，中国成达工程有限公司高级工程师，宁夏捷美丰友化工有限责任公司合成氨装臵和甲醇装臵工艺专业的设计负责人，也是该项目安全设施设计专篇的主要编制人员，未严格依据相关法律法规和标准规范进行设计，致使项目安全设施专篇和工艺设计上存在严重设计缺陷，对事故发生负主要技术设计责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由建设行政主管部门暂停其职业资格10个月。
3.金 红，中国成达工程有限公司教授级高工，在宁夏捷美丰友化工有限责任公司火炬系统技术询价文件编制和火炬系统设计审查中，存在着交待不清和审查把关不严的问题，对事故发生负技术审核责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由建设行政主管部门暂停其职业资格9个月。
4.曹 光，中国成达工程有限公司法人代表，疏于对宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目设计的监管，对事故发生负有重要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款。
5.胡在洪，宁夏捷美丰友化工有限公司设备副总工程师。作为公司指定的项目技术组长、“三查四定”工作的主要负责人，在火炬系统的设计审查、装臵中交验收中未能严格把关，对事故发生在技术上负有主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政撤职处分。
6.李泽云，宁夏捷美丰友化工有限公司化工车间副主任。作为使用单位工艺负责人，参与了火炬系统竣工验收的“三查四定”方案编制及现场验收工作，但没能发现设计及施工漏项，对事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以7000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政撤职处分。
7.皇金海，宁夏捷美丰友化工有限公司化工车间主任。整体装臵开车、试生产组织不得力，组织事故预案的编制演练不到位，事发时在启动车间应急处臵预案后，没有及时根据事态的发展上报启动上级应急预案，致使厂界外人员受伤处理不及时，导致事故扩大，对事故发生负有领导和管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以7500元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政撤职处分。
8.韩小兵，泸天化技术服务部经理。未履行好自己的岗位职责，（事发当日）装臵开车过程中不在现场，事故发生后没能及时到位组织事故的后续处理，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以9500元罚款；并由泸天化公司给予其行政撤职处分。
9.吴睿，宁夏捷美丰友化工有限公司安全环保质量管理部副部长。事发时接调度室人员通知后没及时向上级报告，对事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以5000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记过处分。
10.杨军，泸天化技术服务部技术员。对装臵整体开车方案编制中可能出现的安全风险未提出有效管控方案，开车条件确认不仔细，对事故发生负有直接责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由泸天化公司给予其行政记过处分。
11.刘富祥，宁夏捷美丰友化工有限公司调度室副调度长，事发时虽不在现场，但其管辖的员工在事故发生后未及时报告其主管领导并启动相应的事故应急救援，造成厂界外人员受伤没及时发现，应急救援不及时，对事故发生负有领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记过处分。
12.王飞鸿，宁夏捷美丰友化工有限公司综合管理部副部长。对劳务分包单位人员频繁更换，安全教育培训工作不能及时到位，造成厂界内外用人员（劳务派遣人员）多人中毒受伤，对事故发生负有领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记过处分。
13.齐麟，宁夏捷美丰友化工有限公司安全环保质量管理部安全管理员。事发当时值班安全员，事故发生后未及时上报本部门领导，且对厂界外未能及时采取应急处臵措施，对事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以5500元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记大过处分。
14.蒋先伦，宁夏捷美丰友化工有限公司生产管理部部长。在开车方案的审查中没能及时发现在开车过程可能存在异常情况的问题，风险辨识和管控不到位，对事故发生负有领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记过处分。15.徐 勇，宁夏捷美丰友化工有限公司总经理助理兼调度长。分管生产调度和安全环保等工作，对火炬系统EPC整体项目审查不严，未认真履行安全生产管理职责，安全检查和隐患排查治理不到位，事故发生后没能及时进行应急处臵，对中毒人数存在统计不准或漏报行为，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以9500元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其撤职处分。
16.刘勇，宁夏捷美丰友化工有限公司总经理。受公司董事长（法人）委托，负责公司全面工作，未认真履行安全生产第一责任人的责任，企业安全生产责任制不健全，安全督促检查不到位，且未能及时准确掌握和上报中毒人数，存在漏报行为，对事故发生负有主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款，暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核;同时，建议四川泸天化股份有限公司给予其行政警告处分。
除上述责任人员外，对事故的其他相关责任人，建议由中国成达工程有限公司、宁夏捷美丰友化工有限公司和四川泸天化股份有限公司及其技术服务部按单位内部管理规定，分别对其进行处理，并将处理结果上报自治区安委会办公室。
（二）对有关单位处理建议。1.中国成达工程有限公司为事故的主要责任单位。编制的宁夏捷美丰友化工有限责任公司建设项目安全设施设计专篇中未分析氨事故火炬系统存在的风险并提出相应的预防措施，也未明确氨事故火炬系统的设备选型和设备一览表，存在严重的设计缺陷；在提供给宁夏捷美丰友化工有限责任公司技术询价文件中明确提出了火炬系统中要求设臵分液罐。同时在技术询价文件中又明确“对氨火炬已设计有凝液分离罐，厂商对氨火炬可不再设计气液分离罐”。致使氨事故火炬设计不符合国家强制性标准《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）的要求，且在项目中交验收中也没有发现此缺陷等，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、《建设工程安全生产管理条例》第五十六条和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十九条的规定，建议由自治区安监局对中国成达工程有限公司处以44万元的罚款；同时，建议由自治区建设行政主管部门将其清除出宁夏建筑市场，并将处理结果抄送自治区安监局备案。
2.宁夏捷美丰友化工有限公司为事故的主要责任单位。安全生产责任制不健全，缺少公司董事长和分管安全生产工作的领导等关键岗位的安全生产责任；对火炬系统EPC总承包商的设计资质审查把关不严；装臵中交和开车前组织的“三查四定”工作不严谨，没有发现该设计及施工漏项；系统检修后开车，没有按要求进行开车安全条件表单逐项确认；对劳务外（分）包单位统一管理和协调不到位；事发后，没有及时对厂外过路车辆及群众进行疏散，导致企业职工和厂外（公路）过路人员多人急性氨中毒，且未能及时准确掌握和上报中毒人数，存在漏报中毒人数的违法行为，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由自治区安监局对宁夏捷美丰友化工有限责任公司处以44万元的罚款；同时，建议由宁东管委会安监局责令其停产整顿，整改完成后经安全监管部门复查验收合格，方可恢复试生产，并将处理结果抄送自治区安监局备案。
3.四川泸天化股份有限公司及其技术服务部为事故的主要责任单位。生产装臵开停车组织系统不健全、事发当日关键岗位的管理人员不在岗，现场安全管理不到位，且开车前检查工作没有作记录等，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对四川泸天化股份有限公司处以44万元的罚款；同时，建议宁夏捷美丰友化工有限公司终止其服务合同，并将处理结果抄送自治区安监局备案。
4.宁夏天化后勤服务有限公司为事故的责任单位。劳务派遣人员安全培训特别是应急知识培训教育不到位，职工缺乏自救、互救知识等,对事故发生负有责任，建议由自治区人力资源社会保障部门责令其停业整顿，经劳动主管部门复查验收合格，方可恢复营业，并将处理结果抄送自治区安监局备案。
5.陕西金黎明石化工程公司未在自治区住房和城乡建设厅办理区外勘查设计（施工）企业进宁项目登记备案手续就在我区境内承揽工程项目；且存在超越其设计资质等级许可的范围承揽工程设计的违法行为，建议由自治区建设主管部门依据有关建筑方面的法律法规对其进行处理，并将处理结果抄送自治区安监局备案。
6.北京华旭工程项目管理有限公司未在自治区住房和城乡建设厅办理区外监理企业进宁项目登记备案手续就在我区境内承揽工程项目，且没有严格依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同对火炬系统工程质量实施监理，未及时发现该工程设计不符合建筑工程质量标准或者合同约定的质量要求，建议由自治区建设主管部门依据有关建筑方面的法律法规对其进行处理，并将处理结果抄送自治区安监局备案。
7.宁东镇人民政府对此次公共安全事故的应急管理协调和处臵不够及时有效，对事故负有责任，建议责成宁东镇人民政府向宁东基地管委会作出深刻书面检查，同时抄报自治区安监局备案。
8.宁东管委会规划建设土地局对建设单位和参与辖区工程建设项目的设计、施工和监理等单位的日常监管存在一定程度的不到位问题，对事故发生负有责任，建议责成其向宁东管委会作出深刻书面检查，同时抄报自治区安监局、住建厅备案。
9.宁东管委会质监局对事故单位的特种设备（含安全阀）设计和安装等环节监管存在一定程度不够到位的问题，对事故发生负有责任，建议责成其向宁东管委会作出深刻书面检查，同时抄报自治区安监局、质监局案。
10.自治区人民医院、银川市第一人民医院在接诊事故中毒患者后，只重视了中毒人员的救治，对信息报送工作的重要性认识不够，没有按照相关规定，及时向当地卫生行政部门报告接诊中毒人员信息，导致卫生部门未能及时准确掌握和上报中毒人数。建议责成自治区人民医院、银川市第一人民医院向自治区卫生计生委作出深刻书面检查，并报自治区安委会办公室备案。
五、事故防范和整改措施建议
该起事故给国家和人民生命财产安全造成了较大损失，影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组建议：
（一）认真吸取事故教训。宁夏捷美丰友化工有限公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，要针对此次事故暴露出的问题，举一反三，全面开展隐患排查和风险辨识工作，认真查找存在的事故隐患，防止类似事故的再次发生。要修订完善安全生产各项规章制度、安全操作规程，进一步明确各级管理人员、从业人员的职责，将安全责任层层分解落实到每个岗位，切实强化企业安全生产基础管理，努力实现安全生产精细化管理。要消除工程质量缺陷。项目设计单位应依据《安全生产法》、《职业病防治法》及《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）等规定，进一步补充完善该项目的安全与职业卫生设施设计及相应的安全防护措施；并尽快对工程质量存在的缺陷进行修复完善。
（二）组织开展化工企业排放和火炬系统对标检查。各地要按照自治区安全监管局《关于宁夏捷美丰友化工有限公司氨气中毒事故的通报》（宁安监危化„2014‟136号）的要求，组织化工企业开展排放和火炬系统对标检查，按照总局《关于加强化工过程管理的指导意见》和《关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》，结合正在开展的“六打六治”专项行动和自治区安全生产“十大专项行动”，重点对照《化工企业安全设计管理导则》（AQ/T3033）、《石油天然气工程设计防火规范》（GB50183）等相关标准规范，查设计缺陷、设备缺陷，查安全仪表、阀门完好可靠情况，查自动控制系统的运行状态，并对重点部位、关键装臵进行安全风险评估。进一步加大公共安全隐患的排查力度，对化工生产、经营、储存、运输环节存在的可能危及公共安全的问题，逐一制定应急处臵措施和应急预案；细化工作计划和安全措施，严格检维修安全管理。
（三）切实加强安全教育培训工作。进一步加强从业人员安全教育培训，尤其加强危险化学品从业单位、作业人员和救援人员（含劳务派遣人员）应急知识的培训，使其了解中毒、窒息等可能发生事故的特点、危害性，掌握自救互救知识，防止盲目施救。要加强对从事维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培训，提高安全意识和应急处臵能力。各类生产经营单位，尤其是从事危险作业的单位，要严格执行领导和工程技术人员值班值守制度，严格动火、进入受限空间等安全作业许可，加强试生产、开停车安全管理和泄漏安全管理，加强现场巡检和重要参数监控。
（四）切实加强事故应急工作。各级政府和有关部门要针对本行政区域内危险化学品企业特点，制定有针对性的应急预案特别是急性工业中毒应急预案，定期组织开展应急演练，不断健全和完善应急预案，并做到企业应急预案与地方政府应急预案相衔接。建立危险化学品应急专家队伍，加大应急投入，完善应急物资和应急装备储备，提高危险化学品事故应急处臵能力。各市、县（区）安监局要督促引导辖区内企业结合自身特点，有针对性地组织开展应急演练，使作业人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高企业和从业人员的应急处臵能力。
（五）切实加强宁东能源化工基地的安全监管。宁东能源化工基地是我区的重要工业基地，高危行业集中，安全风险大，宁东能源化工基地管委会要按照安全生产“一岗双责”和“属地监管”的原则，认真履行安全监管职责，建立健全安全监管（含职业卫生监管）机构，切实加强对园区内各企业的日常安全监管，积极推进化工园区的一体化管理。尽快理顺宁东“ 110”和“120”接警和应急救援体制，切实做好生产安全事故应急处臵和救援工作。各级政府要根据国务院安委会办公室《关于加强开发区安全生产工作的通知》（安委办明电„2014‟21号）和化工园区安全管理的有关要求，编制安全发展规划，开展园区安全评价，加强对工业园区安全生产工作的协调、指导和监督检查，规范园区安全监管工作，确保工业园区尤其是化工园区的安全稳定。
宁夏捷美丰友公司“查组
9.7”较大氨泄漏中毒事故调
点击咨询 