2011年上海地铁10号线“9.27”事故调查报告

第一篇：2011年上海地铁10号线“9.27”事故调查报告

2011年上海地铁10号线“9.27”事故调查报告

2011年9月27日14时37分，地铁10号线1005和1016号列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处发生一起追尾事故。

事故发生后，国务院总理温家宝，中共中央政治局常委***，国务委员马凯、孟建柱分别作出重要指示，要求做好伤员救治、事故调查、善后处臵等相关工作，密切关注事态发展。市委、市政府高度重视，市委书记俞正声，市委副书记、市长韩正，市委副书记殷一璀，市委常委、常务副市长杨雄，副市长、市公安局局长张学兵，副市长沈骏、沈晓明等市领导，迅速赶赴现场指挥处臵，并到医院看望伤员。俞正声书记、韩正市长要求，要全力以赴做好伤员的救治，把事故对人员的伤害降到最低；要稳妥有序地确保10号线停运期间其他轨道交通线路的正常运营，防止次生灾害；要在完全排除事故隐患后，在确保安全的情况下，再恢复10号线的运营；要尽快成立事故调查组，以严肃态度彻底查明事故原因；要以对社会高度负责的态度，及时公开信息。市公安局、市消防局、市卫生局、市安全监管局、市建设交通委、市交通港口局等领导及相关部门人员及时赶到现场，指导事故抢险和救援工作。

遵照市委、市政府领导要求，依据•中华人民共和国安全生产法‣、•生产安全事故报告和调查处理条例‣（国务院令第493号）、•上海市轨道交通运营安全管理办法‣（市府令第22号）、•上海市实施†生产安全事故报告和调查处理条例‡的若干规定‣（沪府发„2009‟12号）和•上海市轨道交通运营安全事故处臵暂行规定‣（沪交安„2010‟541号），由市安全监管局牵头，会同市建设交通委、市交通港口局、市监察局、市公安局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接财产损失，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任者处理和事故防范与整改措施的建议。

一、事故发生经过和事故救援情况

在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司（以下简称供电公司）签发了不停电作业工作票，并经上海地铁第一运营有限公司（以下简称:运营一公司）同意，2011年9月27日13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站UPS柜底电缆孔洞封堵作业时，UPS输出负载端A相线路出现松动，引发A相电供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电，并造成中央调度列车自动监控（ATS）红光带、区间线路区域内车站列车自动监控（HMI）面板黑屏。经调度所行车调度员核实，事发时10号线交通大学站至南京东路站上下行区段内尚有6辆列车在线。

此时，1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速（RMF）方式向老西门站运行。14时，1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。14时08分，行车调度员发布调度命令，交通大学站至南京东路站上下行区段实行电话闭塞法行车。

14时35分，1005号列车持路票从豫园站发车。14时37分，1005号列车以54公里/小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以35公里/小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。

事故发生后，总调度所（COCC）立即安排人员确认列车情况，发布预警信息，并向轨交公安指挥中心、市建设交通委、市交通港口局等部门报告；公安、消防、卫生、安监、公交及申通集团抢险人员迅速赶赴现场，开展应急救援、伤员救治及人员疏散等工作。申通集团立即组成工作小组，全面开展善后处理工作。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位臵的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致1005号列车与1016号列车发生追尾碰撞。

（二）间接原因

1.企业执行规章制度不严，应急管理不到位。运营一公司未根据•上海地铁电话闭塞法行车规定（试行）‣要求，制定该公司相应岗位的具体操作细则；总调度所（COCC）在应急处臵状态和实施电话闭塞行车的相关规定中，对调度环节中的复核、监控等要求未予明晰；对电话闭塞法、基于无线通信的列车控制系统（CBTC）等行车管理相关要求没有及时充实到应急预案中；地铁10号线运营部门未组织过信号中断状态下的针对性应急演练，以致于操作人员在处臵信号中断而引发突发事件时职责不清、处臵失误。

2.设备设施维护、隐患排查治理不到位。申通集团未建立风险评估机制，未制定落实相关隐患排查治理的规定；在组织实施地铁10号线UPS柜底电缆孔洞封堵作业中，供电公司、运营一公司未对运营状态下的供电、信号等设施维护作业进行风险评估，未制定运行时段的作业方案，未采取有针对性的防范措施。

3.对地铁网络化运营过程中出现的新情况、新问题研究不够。申通集团于今年7月经修改完善分别发布•上海地铁电话闭塞法行车规定（试行）‣和•上海地铁10号线CBTC阶段行车管理办法（试行）‣后，培训不到位，员工对安全技术特性的了解和掌握不够，对可能影响运营安全的问题估计不足。

（三）事故性质

经调查认定，地铁10号线“9•27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故。

三、对事故责任者的处理情况

（一）对事故相关责任人员的处理情况

1.施瑾，申通集团10号线调度控制中心运营副调度员。在执行电话闭塞法行车工作中，在未与6列列车司机全部联系确认、准确定位的情况下，发布电话闭塞行车命令。对事故发生负有直接责任。给予留用察看一年、调离调度工作岗位处分。

2.汤志华，申通集团10号线调度控制中心调度长。在执行电话闭塞法行车工作中，未依据运行图和临时运行计划，监督调度的执行情况。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。

3.阔康，申通集团10号线调度控制中心副经理（主持工作）。履行10号线调度管理职责不到位，处臵组织指挥不力。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。

4.朱利敏，申通集团总调度所副主任。对分管的10号线调度工作管理不到位，应急处臵制度落实不力，组织落实业务培训不够。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。

5.戴祺,申通集团运管中心副总经理兼总调度所主任。对应急调度中存在的事故隐患重视不够，应急演练针对性不强，对贯彻执行相关规章制度监督检查不够。对事故发生负有重要领导责任。给予行政记大过处分。

6.贝宇，运营一公司员工，老西门站值班员。在执行电话闭塞法行车工作中，未严格确认豫园站至老西门站下行区间空闲，同意1005号车办理电话闭塞。对事故发生负有责任。给予行政记过处分。

7.朱效洁，运营一公司总经理。企业规章制度建设不够健全，组织开展员工岗位教育培训不够，未组织针对性的应急演练。对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分。

8.沈建强，申通集团维保中心供电公司副总经理，分管生产和安全工作。在具体组织实施地铁10号线UPS柜底电缆孔洞封堵作业过程中，对存在的可能影响运营安全的薄弱环节失察，管理落实不到位。对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分。

9.王育才，申通集团维保中心供电公司总经理。在组织实施地铁10号线UPS柜底电缆孔洞封堵作业过程中，对施工风险评估不足，未制定针对性的防范措施。对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分。

10.邵伟中，申通集团副总裁兼运管中心总经理，分管集团的运营管理和安全生产工作。未认真组织贯彻落实国家和本市有关地铁运营安全的规章制度，对地铁运营安全管理中存在的问题失察，对地铁运营应急处臵工作不到位。对事故负有主要领导责任。给予行政降级处分。

11.俞光耀，申通集团总裁，负责集团的日常管理工作。作为集团行政主要领导，未认真组织贯彻落实国家和本市有关地铁运营安全的规章制度，对地铁运营事故隐患整治工作领导不力。对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分。

12.应名洪，申通集团董事长，负责集团的全面工作。作为集团主要领导，对地铁运营安全生产责任制督促落实不够，在确保地铁安全运营的队伍建设、教育培训方面存在薄弱环节。对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分。

责成申通集团对此次事故中负有责任的其他相关人员，按企业相关规定予以严肃处理。处理结果报市安全监管局和市监察局备案。

（二）对事故责任单位的处理情况 依据•中华人民共和国安全生产法‣、•生产安全事故报告和调查处理条例‣等法律和行政法规规定，由市安全监管局对申通集团按法律规定的上限给予经济处罚。

四、事故防范和整改措施

申通集团要坚持以人为本、安全第一，深刻吸取事故教训，举一反三，优化完善适用于地铁运营特点的电话闭塞行车规章制度，特别是要健全列车定位、盯控等环节的标准和规范。加强非正常运营情况下的应急救援及行车组织方法的培训及演练，切实提高重点岗位人员的安全意识、技能水平和现场安全控制能力。研究信号系统不间断供电的保障措施，确保行车安全。

要全面开展后评估工作，及时发现并解决潜在的安全风险，进一步健全隐患排查治理机制。尤其要加强对供电、信号等技术设备的定期检测，完善安全标准，注重新技术、新装备应用的安全性和可靠性研究。

要加强地铁网络化运营中新情况、新问题的系统性研究，进一步健全特大型城市地铁运营的管理机制，规范应急状态下各项措施的落实，着力夯实安全管理基础，不断提升城市地铁运营本质安全度。

地铁10号线“9•27”事故调查组 二〇一一年十月六日

第二篇：上海地铁事故调查报告

上海地铁事故调查报告

中评社北京10月7日电／9月27日14时37分，上海地铁10号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处发生追尾事故，295人到医院就诊检查，目前还有70人住院和留院观察，无人员死亡。

据新华社报道，6日，“9.27”事故调查组公布事故调查结果，认定“9.27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故，事故的直接原因是：行车调度员违规发布电话闭塞命令，接车站值班员违规同意发车站的电话闭塞要求，导致10号线两列车追尾碰撞。依照有关规定，12名事故责任人员受到严肃处理，其中10号线调度控制中心调度长汤志华等给予行政撤职。

调查：违规调度是直接原因

经事故调查组查明，在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意，9月27日13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。

此时，1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速（RMF）方式向老西门站运行。14时，1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。14时08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。

14时35分，1005号列车从豫园站发车。14时37分，1005号列车以54公里／小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以35公里／小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。

经事故调查组认定，事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确 认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁10号线1005号列车与1016号列车发生追尾碰撞。

处理：申通集团被经济处罚

依照有关规定，12名事故责任人受到严肃处理：给予申通集团地铁10号线调度控制中心运营副调度员施瑾留用察看一年、调离调度工作岗位处分；给予10号线调度控制中心调度长汤志华、10号线调度控制中心副经理（主持工作）阔康、申通集团总调度所副主任朱利敏行政撤职处分；给予申通集团运管中心副总经理兼总调度所主任戴祺行政记大过处分；给予地铁运营一公司老西门站值班员贝宇、地铁运营一公司总经理朱效洁、申通集团维保中心供电公司副总经理沈建强、申通集团维保中心供电公司总经理王育才行政记过处分。申通集团副总裁兼运营中心总经理邵伟中对事故负有主要领导责任，给予行政降级处分。申通集

团总裁俞光耀、申通集团董事长应名洪对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。

事故调查组还责成申通集团对此次事故中负有责任的其他相关人员，按企业相关规定予以严肃处理。

上海市安全监管局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，对申通集团按法律法规规定的上限给予经济处罚。

事故调查组认为，申通集团存在执行规章制度不严、应急管理不到位，设备设施维护、隐患排查治理不到位等问题，要求申通集团深刻吸取事故教训，举一反三，以人为本，安全至上，优化完善地铁运行规章制度；进一步健全隐患排查治理机制，加强培训，进一步健全特大型城市地铁运营的管理机制，不断提升城市地铁运营安全。

第三篇：调查报告(关于上海地铁)

驶向我们的地铁文明 ——关于上海地铁的调查报告

作者姓名：XXX

作者单位：XX大学XX专业XXX班

摘要：地铁公共安全设施问题，交通法规的遵守以及地铁文明的形成第I部分

序言：

在上海延安西路地铁站中以问卷调查的形式对60个人做了调查，回收了50份，从样本信息中了解到现今人们对地铁此项交通工具的认识度，交通规则的遵守情况，地铁作为今后主流交通工具的趋势和发展以及人们对地铁道德观念的水平层次。调查时间：

2011年5月26日13:30~15:30

调查地点：

上海长宁区延安路地铁站

调查人员：

东华大学管理学院学生：张朝，张沛和蔡丹萍

调查对象：

上海长宁区延安路地铁站候车的乘客

调查方式：

问卷调查为主，查阅资料作为辅助

第II部分

对样本信息的概述：

一、上海地铁历史概况

1989年5月，中德双方正式签署了4.6亿马克的地铁专款贷款协议书，并于1990年3月7日国务院正式同意，上海地下铁道工程新龙华站（今上海南站站）至上海新客站（今上海火车站站）开工兴建。1993年1月9日上海轨道交通1号线进行试通车，计划第一列车从新龙华开往徐家汇，列车由内燃机车调车至新龙华车站。由于是历史上的第一次，没有经验，导致上行线供电触网无法送电，最后只能将列车调车回梅陇车辆段。第二天即1993年1月10日，上海地铁历史上第一列列车在新龙华至徐家汇区间进行了试通车（中国地铁建成后一般需要经过三个阶段：试通车-不载客运行、试运营-载客运行、正式运营-通过国家正式验收）。

二、地铁交通信息

1地铁作为交通工具的基本使用信息

①在飞机，私家车，公交车，地铁和的士的常用使用频率上看，其中地铁占62%，公交车占18%，而的士和私家车所占比例为8%~10%；

②乘坐地铁的次数约一半的人为2~4次，符合一般上班族和学生来回往返的次数，即一天内使用的交通工具基本均为地铁；

2地铁公共设施和安全设施信息

①对于每个地铁进站前的安检，三分之一的人认为有点浪费时间，而27%的人认为不浪费时间；

②一半的人群认为夏天地铁内空调的舒适度是令人满意的，而三分之一的人给出过得去的评价；

③62%的人群认为地铁站中的标识牌大部分简单明了清晰易懂，而30%的人认为十分清晰。几乎没有人认为清晰度低；

④2~4分钟为60%受调查乘客的等待时间，18%的乘客等待时间为5分钟；

⑤在选择2~4分钟为等待时间的乘客里一半人认为等待时间合理，另一半人表示更加希望可以通过增加轨道线班数来缩短等待时间。

三、文明地铁

1交通秩序和公共秩序

①当提及左行右立的地铁基本交通规则时，36%的人对违反这种规则的行为持极力反对的态度，人数位居第二的是持不关心态度，而有16%的人群认为违反左行右立的行为并没什么，自己偶尔会做；

②根据样本结果来看，74%的受调查者在地铁中很少有座位坐，而54%的乘客会选择在地铁中给需要帮助的人让座，30%的人会偶尔让座，没有一人从不让座；

③对于上下班高峰期的拥挤状况，三分之一的乘客极力反感并认为继续改善，其余人群基本认为这很正常即使反感但也能接受。

④几乎将近一半的人对地铁中推销，乞讨等行为表示十分反感需加强管理，而36%的受调查者只是表示反感，小部分表示无所谓。

2地铁受关注度和未来发展

①88%认为中国交通发展的主要趋势为地铁；

②30%的受调查者对地铁相关新闻几乎没有过关注，而18%的人会关注，其余人很少关注。

第III部分

样本结果的总结与分析

一、关于公共秩序和基本设施

1问题：

①不同年龄段的人对设施的要求和秩序遵守的态度不一样，其中包括站内和车厢内，具体涉及到车厢内的电视节目播放还有站外班次等待时间上的缩短；

②在认为自己等待班次时间不合理或需要缩短的人群中，有超过一半的人群认为安检是必要的，无论是否需花费一些时间。

③尽管每天都会做地铁，但地铁相关新闻关注者很少，很少有受调查者可以按照问卷要求说出相关地铁安全或者卫生方面的时事新闻。

2趋势：

①基于上海市人口大比例数量的问题，很多人对于拥挤问题持无所谓态度，为数不多的人会想要改善这样一种情况，根据调查结果显示，在这样的人群中20~30岁的青年人居多。

相比之下，中老年人更加迫切希望改善地铁环境，人人遵守制度法规。在受调查的12个中老年样本中，9~10个人表示应改善地铁内部秩序和交通拥挤状况。可见关于上海地铁，中老年人群对地铁交通秩序改良的期望值很高；

②地铁相对于公交和私家车，的士的不同之处在于每次进站前的安检，在受调查者中呈现出：

交通安全意识逐渐在市民中体现加深。

③已经作为出行基本的交通工具，但除此之外对地铁其他信息不关心不了解。

二、关于地铁今后的发展趋势

地铁在今后中国交通业发展的趋势似乎在调查中已成必然结果，在受调查者中超过一半的人群选择地铁作为他们的常用交通工具，一天内基本考虑地铁为主要交通工具，由此可清晰认识到地铁作为交通工具已经在上海市民心中以便宜快捷的特点而深入人心。

三、地铁历史和文明

1993年上海第一条轨道线试运行成功。运行至今已经十八个年头，地铁几乎已经成为上海人民常用和熟知的交通工具。与此同时，地铁文明也在每天来来回回的轨道线中逐渐形成和发展起来。总体来说，无论是交通法规的遵守问题，地铁环境问题，还是车厢内道德观念存留问题，这些问题总的趋势体现了地铁文化的广度和延伸。通过问卷的结果显示出，市民的道德水平在提高，并且他们希望并认同地铁会成为以后交通的主流，换言之，他们已经适应和沉浸于这种地铁文明所带来的生活出行方式了。

第IV部分

分析与建议

一、既然由于年龄段的不同而对地铁内公共设施有不同意见，可以增设部分专供设施，把人群的年龄段因素纳入考虑范围，为不同种人群优化地铁环境；

二、地铁人流拥挤状况十分严重，但基于人口数量大的国情暂时没有根本性措施解决此问题，不过仍然要鼓励市民坚持“左行右立”的基本交通原则，高效化地铁运作；

三、伴随着国家经济发展水平的提高，地铁有很大的可能性作为将来社会上一段时期内会被长期使用的交通工具，因此提高地铁速度，增加地铁班次等改进地铁的措施其实很必要实施，以此满足更多人群的需要；

四、地铁经历风雨这么多年，地铁文明在无声息中延续，加上市民们也已经认可这种文明的高尚存在，应该让这种文明显现出它该有的特点和导出精神产物：市民在出行方式上道德素质的提高和安全意识的培养，例如地铁站内大家同处一个公共环境下会自觉保护公共环境。

第四篇：杭州地铁一号线安全事故调查报告

杭州地铁一号线安全事故调查报告

2008年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故造成了约4962万的经济。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况(一)工程概况

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2010年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局 6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故经过及施救情况(一)事故经过

2008年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。(二)施救情况

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。其次明确以下几点内容：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。(三)人员伤亡情况

吴金法47男 淳安 多处挫伤 徐子藩81男 杭州 多处挫伤路人 方炳宝18男 淳安 多处挫伤

祝孔刚41男 河南 多处挫伤留院观察 陈景友38男 河南 多处挫伤留院观察 苏国沦41男 诸暨 多处挫伤

张述清30男 四川 多处挫伤留院观察 管红喜43男 淳安 多处挫伤

宋长法48男 淳安 左胫排骨开放性骨折住院手术 曹松柏55男 安徽 蒙城髌骨骨折住院

方德伦43男 湖北 右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院 傅美珍47女 萧山 踝骨骨折住院路人 孙全运58男 安徽 胸外伤，气胸住院 方金木 31 重伤住院 王春永 28 重伤住院 王全勇 35 软组织挫伤

叶志国 42 富阳 长口镇头脑软组织挫伤

步中现 32 河南平顶山布宫村 左脚摔伤右眼皮受伤 黄有付 35 河南 胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡 金国飞 30 城厢中队 腰部拉伤 汪斌 32 万谷纺织有限公司 头部外伤 瞿裕昌 30 杭州蒋村 手外伤

朱举忠 56 四川省大竹县文星乡 软组织挫伤 留院观察 何世志 42 四川省大竹县文星乡软组织挫伤 留院观察 徐卫喜 43 淳安千岛湖 肾挫伤 住院

三、事故原因及性质(一)直接原因 1．操作原则不规范

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；

二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；

三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。2.施工过程中业主方过于求快

由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为2007年7月24日、编号为2007-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为2007-010-07-01，原施工计划在2009年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。2008年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗 对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。4.“项目部管理”成了转包

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。5.地铁路线多次改动

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就为各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因 1.施工技术问题

施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷 2.土地太软造成土地滑移

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。(三)事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、对有关责任人的处理意见

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

六、防范措施建议: 1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患

各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部分项工程；检查的主要内容是：施工方案及专项方案的技术可靠性和工艺合理性是否符合要求、施工现场各项技术措施是否真正落实、安全防护设施是否完全符合要求等；检查工作做到：行动要快、重点要明、处理要严。对存在问题不认真组织检查或检查发现问题不及时整改的企业，要视作企业不具备安全生产条件，严肃追究企业安全生产责任。

3.认真吸取事故教训，全面加强重点行业领域的安全监管工作

年末将近，人流、物流将有较大增加，各类生产经营活动也将日趋活跃，根据以往规律，这一时期往往是事故易发、高发期。为深刻吸取杭州地铁一号线萧山湘湖站工地“11.15”坍塌事故教训，各重点行业领域要进一步强化工作措施，确保不发生重特大事故。

（一）进一步加强交通安全管理。道路交通安全监管部门要进一步强化安全监管，加强路检路查，严厉打击违章驾驶、超速超载等违法行为，坚决取缔各类非法营运工具，确保道路安全形势稳定。要继续抓好临水临崖高落差危险路段的整治，增设标志标线和防撞设施；进一步抓好客车、危险化学品运输车辆、校车的安全监管和车主、驾驶人的管理，从源头上落实事故预防措施。加大水上交通的监管力度，严格渡口、渡船安全管理，严厉打击自用船非法载客行为，确保水上交通安全。严格对铁路运输设施设备的安全监控，严禁旅客携带易燃易爆等危险品进站上车，确保旅客和货物运输安全。继续抓好水上交通和渔业安全工作，完善海上船舶救生和通讯设备，增强船舶自救互救能力。加大民航安全监管力度，严格机场安全检查，确保航空运输安全。

（二）进一步加强消防安全管理。大力推进“三合一”场所消防安全综合整治，及时消除火灾事故隐患，着力防范电气问题引发的火灾事故。依法查处有关单位的非法生产经营行为，对不具备安全生产条件的各类人员密集场所要坚决予以停产停业整改，特别要重点加强对学校、车站、码头、商场、市场、影剧院、歌舞厅、宾馆饭店、网吧等人员密集场所的消防安全检查和整治，严肃查处锁闭、封堵或占用疏散通道、疏散楼梯、安全出口等违法行为，确保疏散通道、安全出口畅通，保证消防设施完好、有效。

（三）进一步加强危险化学品和烟花爆竹安全管理。全面加强对危险化学品生产、储存、经营、运输、使用和废弃处置等各环节的安全监管，依法取缔各类非法经营的企业和网点。特别要加强对运输环节的监督管理，严格执行剧毒化学品运输许可制度，严防危险化学品在运输过程中丢失、流散或泄漏。认真落实烟花爆竹等民用爆炸物品以及其他易燃易爆物品的安全管理制度和管理责任，依法严厉打击非法生产、经营行为。凡技防设施达不到要求的企业，一律不得存放剧毒和易制爆化学品。

（四）进一步加强建筑施工安全管理。各地建设主管部门要结合本地区特点，针对存在的突出问题和薄弱环节，采取切实有效措施，进一步加强对在建工程建设项目特别是在建地铁工程项目的安全监管。要完善地铁建设安全管理的规章制度，规范地铁建设市场，强化全过程监管；要督促地铁工程建设、勘察设计、施工、监理单位等各方主体严格执行项目建设程序，落实安全生产主体责任，自觉遵守规章制度，杜绝违法违规行为发生。坚决打击工程违法分包、层层转包和资质挂靠等行为，切实消除以包代管和包而不管的现象。加强施工现场危险性较大的专项工程施工方案的编制、审批及现场监督管理。全面落实施工现场防风、防雨、防雷、防滑、防坍塌、防火灾等监管措施。

（五）进一步加强校园安全管理。学生活动要有教师带队，事先要指派有经验的干部、教师勘察活动场所，对活动场所、行进路线、交通工具、器材设备等情况进行安全检查，确保学生的生命安全。学校要加强对学生在各项活动中的安全教育，认真开展以培养防火灾、自救、互救能力为主题的教育活动，增强学生的安全防范意识和能力，掌握基本的避险、救生和报警的方法。地方各级教育行政部门要将安全教育纳入对校长、教师的培训内容，提高学校管理人员的安全意识和管理水平。学校组织大型活动，要严格审批，严禁使用氢气球。4.高度关注经济社会发展中出现的新问题，采取预防性的应对措施

当前，受全球金融危机的影响，我省的经济出现了增速趋缓的状况。各地、各部门要高度关注金融危机对企业安全生产状况的影响，要督促、引导企业一如既往地抓好安全生产工作，要教育企业“越是在困难的情况下，越要重视安全生产”，要保证企业无论在何种情况下都要有人负责安全管理工作。对危险化学品减产企业，要防止其产品积压而产生重大危险源；对破产、兼并、转产、停产等企业，要防止其剧毒化学品、放射源等丢失、被盗事件的发生；对废弃的厂房、矿山、尾矿库等，要彻底消除隐患，如不能消除隐患,要采取严密监控措施,确保万无一失。

七．调查组成员签名

杭州地铁一号线安全事故调查组成员名单 调查组：杭州地铁一号线安全事故调查组 姓

名：某某某

工作单位：浙江大学宁波理工学院 职 务：安全事故调查员

第五篇：地铁事故演练

田露：0409司机;三山街行值 戎立峰：0309司机；鼓楼站行值 石超：0708司机；中华门行值增加疼：1号站务；安德门行值 杨啸：0508司机；调度长；0109司机 赵梦媛：检修；三山街站务 杨蕊：0808司机，张府园行值

张洁璕：新街口行值；维调

三山街站、张府园站、新街口行值：报告行调，本站联锁设备故障。行调1：收到，各站加强观察。

0708次司机：报告行调0708次在新街口—珠江路站区间紧急制动，列车无速度码。行调2：行调收到，你车确认前方进路，以RM模式动车，进入珠江路站站台待令。0708司机：收到

0309次司机报：报告行调，0309次在张府园下行站台收不到速度码，无法动车。行调2：行调收到，你车在张府园下行站台待令。0309次司机：收到

行调2：0409次列车司机有没有？ 0409次列车司机：有 行调2：汇报现在位置

0409次列车司机：在玄武门站和鼓楼站下行区间 行调2：你到鼓楼站停车待命 0409司机：收到

行调2 ：呼叫0508次列车司机 0508次列车司机：在 行调2：报告现在位置

0508列车司机：0508次列车现在在安德门站和中华门站上行区间

行调2:你在中华门站清客原地待命，做好乘客安抚工作。0508次复诵 行调002 0508次司机：复诵完毕。收到

行调1：呼叫中华门行值，0508次在你站停车清客，注意做好乘客安抚工作 中华门行值：收到

行调1:呼叫安德门行值，0508次在中华门停车清客，注意后续列车运行位置，保证区间空闲

安德门行值：收到

行调2：呼叫0808次列车司机 0808次列车司机：在 行调2：报告现在位置:

0808次：在小行站站台

行调2：停车待命，做好乘客安抚工作

0808次：收到 行调2：报告调度长新街口站联锁区联锁设备故障。0708停在新街口—珠江路站区间，0309在张府园下行站台无速度码。我在ATS上试验从中华门站向三山街排列进路，进路不能排列，判断为新街口联锁区故障

调度长：收到；各调度员请注意，新街口站联锁区联锁设备故障，现启动《联锁设备故障应急处理程序》。

行调1,2：收到！

调度长：呼叫维调, 维调：维调在

调度长：现新街口联锁区设备故障，请速派人维修 维调：收到

维调：呼叫检修人员

检修人员:在

维调：现新街口联锁区设备故障，请速去维修 检修人员：好的 收到

行调2：全线列车注意，由于新街口站联锁区联锁设备故障，各次列车在各站多停30秒。自10：22起，中华门站—珠江路站间采用电话闭塞法组织行车，上行列车自中华门站开出时自行切除ATP,采用URM模式动车，上行列车开出鼓楼站时恢复ATP运行，下行自鼓楼站开出时自行切除ATP采用URM模式动车。列车到达中华门站时恢复ATP运行。行调1：全线各站注意，由于新街口联锁区联锁设备故障，各次列车在各站多停30秒。自10：22起，中华门站—珠江路站间采用电话闭塞法组织行车，列车URM模式动车。中华门站，张府园站，新街口准备站务员登乘列车引导。各站加强乘客服务工作。中华门站，张府园站，新街口复诵，行调001。

中华门站，张府园站，新街口行值：（复诵完毕）收到

行调2：呼叫0109次列车司机 0109次列车司机：在

行调2：汇报目前位置

0109次列车司机：在安德门站站台 行调2 ：收到，以ATP模式继续运行，驶出站台时汇报 0109次列车司机：收到；报告行调，0109驶出安德门站台 行调1：收到 ；安德门站行值有没有？ 安德门行值：有

行调1：现下放low权给你站，将0601,0602号道岔开通反位，人工准备列车进路，进行0508次列车折返，折返完成后，将道岔开通定位

安德门行值：收到。报告行调；道岔开通反位完毕，人工准备列车进路完毕

行调 1 ：收到；

行调2：0508次列车司机有没有

0508次列车司机：有

行调2：以RM模式进出折返线，折返完成后汇报，以ATP模式运行 0508次：收到

电话闭塞

电话闭塞0309次列车

行调2: 呼叫0309次列车司机、报告目前位置

0309次列车司机：0309次停在张府园站下行站台。

行调2：原地待命。呼叫0708次列车司机，报告目前位置 0708次列车司机：0708次列车在珠江路站台 行调2：原地待命

行调1：三山街站在不在？ 三山街行值：在

行调1：你站到张府园站上，下行区间是否空闲? 三山街行值：确认空闲 行调1：中华门站在不在？ 中华门站行值:在

行调1：你站到三山街站上，下行区间是否空闲？ 中华门站行值：确认空闲 行调1：鼓楼站行值有没有 鼓楼站行值：有

行调1 ：你站到新街口站下行进路是否空闲？ 鼓楼站行值：确认空闲

行调2：好的，收到；0309次、0409、0708次列车司机请注意，按电话闭塞法行车，前方区间空闲。

0309次、0409、0708次列车司机：收到 张府园行值：三山街行值有没有 三山街行值：有

张府园行值：0309次列车请求闭塞

三山街行值：0309次列车请求闭塞，三山街明白；

张府园站行值：收到，三山街行值有没有，联锁条件已具备，三山街行值：确认中华门站到三山街上行进路空闲，张府园到三山街下行进路空闲，电话记录0701号同意0309次10点22分闭塞

张府园站行值：复诵完毕，张府园收到;呼叫2号站务员

1号站务员：在

张府园行值:请你速到站台准备0309次列车的发车进路

1号站务员：收到；

张府园行值：电话记录第0701号允许车次0309次列车张府园开往三山街1道接车，值班员曾家腾填写路票

1号站务员：复诵完毕 收到。报告行值，确认乘客上下已完毕，车门关闭,路票交予司机。0309次列车出发

张府园行值：复诵完毕 收到。三山街行值，2号调度员，新街口行值有没有，0309次列车10点24分由张府园站出发

1号调度长：复诵完毕 收到

三山街行值：

0309次列车10点24分出发由张府园站出发收到，呼叫中华门行值，0309号列车请求闭塞

中华门行值：0309次列车请求闭塞收到

三山街行值：站务员请注意，准备迎接0309次列车进站

三山街务员：收到；报告行值；0309次列车10点30分在 三山街停稳

三山街行值：复诵完毕 收到，报告2号调度员，这里是三山街行值，0309次10点30分在我站停稳

调度2：复诵完毕 收到

三山街行值：呼叫张府园站行值：电话记录0702号0508次列车10点31分从我站出发，开通张府园站和三山街站间区间 张府园复诵 三山街行值 张府园站行值：复诵完毕 收到。

行调2 ：电话闭塞0309次列车完毕 电话闭塞0409次列车完毕 话闭塞0708次列车完毕 维调：报告行调，机房主板损坏，已更换完毕，现新街口站联锁区联锁设备恢复正常。行调2：全线列车注意，新街口站联锁区已恢复正常，现决定全线恢复正常行车，前发电话闭塞法行车命令取消。中华门站—新街口站区段内列车恢复ATP模式运行。10：34，行调开始进行运营调整。