申请材料真实性自我保证申明

第一篇：申请材料真实性自我保证申明

申请材料真实性自我保证声明

我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：

1、《医疗器械经营许可证申请表》一份。

2、《营业执照》复印件一份

3、《组织机构代码证》复印件一份

4、企业法定代表人的身份证复印件一份

5、企业负责人、质量管理人员的身份证、学历证明或职称证书复印件各一份；质量管理人员的工作简历一份

6、专业技术人员一览表原件及专业技术人员的身份证、学历证明、职称证书复印件各一份

7、组织机构与部门设置说明

8、经营范围、经营方式说明

10、经营设施、设备目录

11、经营质量管理制度、工作程序等文件目录

12、企业已安装的计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明

13、授权委托书一份

14、申请材料真实性自我保证申明（请办理企业认真填写提交材料目录）

其他材料：

本企业各项工作准备就绪，可随时接受现场检查；现场检查时有关人员在岗、文件资料、设施设备齐全；现场检查时能够提供相关证明文件原件（人员学历证明、职称证明、注册地址和生产地址租赁合同等。本企业已对专业技术人员的资质（学历、职称）进行了真实性核查，满足在职在岗要求。如若不能在贵局安排的时间内接受现场检查，同意申请撤回申报资料。

（公司名称）法定代表人 保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。

公司名称（盖章）：

法定代表人签名：

年 月 日

相关法律责任：

1、提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得《医疗器械经营许可证》的，按照《医疗器械监督管理条例》第六十四条的规定予以处罚。（《医疗器械经营监督管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第8号）第五十六条）。

2、提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得医疗器械注册证、医疗器械生产许可证、医疗器械经营许可证、广告批准文件等许可证件的，由原发证部门撤销已经取得的许可证件，并处5万元以上10万元以下罚款，5年内不受理相关责任人及企业提出的医疗器械许可申请。

伪造、变造、买卖、出租、出借相关医疗器械许可证件的，由原发证部门予以收缴或者吊销，没收违法所得；违法所得不足1万元的，处1万元以上3万元以下罚款；违法所得1万元以上的，处违法所得3倍以上5倍以下罚款；构成违反治安管理行为的,由公安机关依法予以治安管理处罚。（《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号）第六十四条）。

第二篇：GSP申报材料真实性自我保证申明

申报材料真实性自我保证申明

--省食品药品监督管理局：

我公司申请GSP认证提交如下材料：

一、企业资格证明文件

二、实施GSP情况综述

三、内审执行情况及内审评定结果；实施过程中发现的不足、改进措施及效果

四、对于首营企业和首营品种的管理制度及操作执行情况

五、实施电子监管工作的情况

六、经营中药材、中药饮片和蛋白同化制剂、肽类激素所提供的管理文件制度。

七、上次GSP认证后关键人员变更、企业经营场所、库房设施设备发生重大调整的情况

八、制定的应对经营活动中质量风险点的管理重点和处置预案，在经营活动中进行风险识别、评价、控制、沟通和审核的过程

九、企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理部门负责人的身份证明、简历、任职文件，执业药师须提供执业药师资格证及证明。

十、企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理部门负责人以及质量管理人员情况表，企业药品采购、验收、养护员、计算机管理员等企业人员情况表

十一、药品经营质量管理文件目录

十二、注册地址、仓库地址地理位置图、平面布局图、工作流程图及租赁房屋产权证及租赁合同；

十三、12个月内有无经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件

十四、企业所提交申报材料真实性的自我保证申明。

我公司保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料内容的真实性负法律责任。

-----药业有限公司（章）

企业负责人签字： 质量负责人签字：

年 月 日 年 月 日

第三篇：申请资料真实性申明

附件1

申请资料真实性申明

申请人：

日 期：

本人保证，本次申请的资料和相关证明材料的真实性、完整性和准确性，并承担因材料虚假而产生的法律责任。

第四篇：真实性申明[范文模版]

关于申请资料真实性的声明

食品药品监督管理局：

我申报的延续《餐饮服务许可证》申请资料包括以下内容：

1、《餐饮服务许可证》延续申请书

2、法人身份证复印件

3、餐饮服务从业人员健康体检合格证明

4、不属于被限定人员情况说明书

5、上述申请资料内容属实，如有虚报，我愿承担法律责任。特此声明

法定代表人：

二0一二年十二月十一日

第五篇：户籍申请真实性材料申明书

户籍申请材料真实性声明书

本人现在申明迁入，本人清楚户口登记法律和相关政策，现声明如下：

一、本人声明本人提供的一切入户申请材料均真实，不存在弄虚作假和其他不正当手段的情形；

二、本人声明本人（及随迁人员）没有多重户籍身份。

声明人：

时 间：

温馨提示：

根据西安市人民政府办公厅《关于印发西安市迁入市区人口户籍准入暂行规定实施细则的通知》（市政府办发[2006]52号）文件第二十七条规定“用人单位和申请迁入市区人员应当提供真实、有效、合法的证明材料。凡违反规定条件，通过弄虚作假或其他不正当手段迁入市区落户的，一经查实，由公安部门将当事人户口迁回原户口所在地，有关部门3年内不得受理该单位迁入人员的落户申请”。

请入户申请人爱惜自己的社会信誉，若发现弄虚作假者，公安机关将其列入办理假户口黑名单，同时在社会征信系统里作不良征信记录。对于伪造公文、印章等违法行为，公安机关将依法追究法律责任。

此声明书由公安机关存档备查。