关于苏州市6所二级医院评审结果的报告

第一篇：关于苏州市6所二级医院评审结果的报告

关于苏州市6所二级医院评审结果的报告

省卫生厅：

根据苏州市卫生局关于医院评审工作的总体安排，按照省卫生厅《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》的规定，遵循“行政主导，依靠专家，严格严谨，公平公正”的原则，我市自2008年10份启动对张家港市第一人民医院、常熟市第一人民医院、常熟市第二人民医院，昆山市第一人民医院、吴江市第一人民医院、太仓市第一人民医院等6所二级医院的评审工作，至2009年2月底已完成评审工作，现将评审情况报告如下，请予审核：

一、评审工作的基本情况

（一）指导思想

以“发展卫生事业，保障人民群众健康”为指导思想，我局对原评审的6所二级甲等医院的行政管理、医疗管理、医疗技术、医疗服务、护理工作、人才队伍、医院医院信息、医疗设备、基础设施九个方面全部进行评审。督促医院坚持公立医院的公益性，进一步加强医院管理，改善医疗服务，保障医疗安全，加强县级综合医院的医疗服务能力，更好地为本区域内的人民群众提供优质、便捷、安全、有效的医疗服务。

（二）评审依据

评审主要依据《江苏省医院复核评价标准和细则（二级综合医

院）》、卫生部印发的《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题“的医院管理年活动方案》和《医院管理评价指南（2008年版）》等相关文件标准和精神。

（三）评审程序和方法

按照（评审办法）的规范程序，开展6所二级医院的评审，在2008年10月30日前完成自评，上报自评报告；在2008年11月25日至28日，由市卫生局组织评审组完成了调研初评；在2009年2月17日至26日完成了现场评审。现场评审采取听取汇报；组织院长、副院长考试；组织医护卫技人员三基考试（每所医院25 人）；组织患者对医院、职工对医院领导的满意度调查；组织技术操作考试（每所医院25人）；抽查200份住院病史和200张处方；实地查看，查阅三年资料等方法进行。

（四）评审结果

6所医院评审最后综合得分均在900分以上，具体评审结果见附件。按照〈评审办法〉规定，得分在900分以上，可评定为二级甲等医院，拟同意张家港市第一人民医院、常熟市第一人民医院、常熟市第二人民医院、昆山市第一人民医院、吴江市第一人民医院、太仓市第一人民医院评审为二级甲等综合性医院。特上报省卫生厅予以审核。苏州市吴中人民医院因门诊楼重建，未参加这次评审。

二、主要成绩

从这次评审过程分析，参评的6所医院在94年评审后，医院的

建设和发展都有跨跃式的进步，医院的整体水平上了一个新台阶。

（一）以评促建，加快医院的建设发展

各地党委、政府非常重视和支持医院评审工作，党委和政府主要领导，亲自到医院调查研究，现场办公，解决医院发展中所遇到的问题。张家港市一院搬入投资近7亿、占地180亩的新建医院；常熟市一院、二院已建成新的2万和4万平方米病房大楼，即将启用；太仓市一院投资6.5亿、占地200亩的新建医院将要完工；吴江市一院由政府协调，购置医院旁边的汽车站，新建病房大楼已经动工。

卫生行政部门将医院评审作为医院管理的抓手，加大督查和监管力度，规范医疗行为，保障医疗安全，提高社会满意度。各医院牢固树立“以病人为中心”的服务宗旨，将创建等级医院工作列为重中之重，健全组织领导，明确分工，责任到人，以评促建，通过反复自查自纠，持续改进，全面提高了医院管理水平。

（二）以评促改，持续提高医疗质量管理

各医院十分重视医疗质量管理，牢固树立“质量第一、责任第一”的观念，持续改进医疗质量管理。

太仓市第一人民医院加大对医疗质量检查、考核，发现问题，立即予以整改，并进一步完善考核制度。

常熟市第二人民医院提出了加强危重、二次手术、诊断不明、疗效不佳、有并发症等六类住院病人报告制度，通过及时上报，院部针对不同情况，及时采取有效干预措施，保证了医疗安全，有效防范了医疗纠份的发生。

昆山市第一人民医院加大对医务人员三基三严考核工作，同时还在医院内组织技术操作和技能比赛，通过多次、反复训练，考核，使医务人员对基本知识基础理论、基本技能进一步熟悉和掌握。

张家港一院和吴江市一院建立和完善了各项规章制度，特别是对核心制度的落实抓住不放，完善了总值班制度，在节假日和晚间，设立了每科有一名医疗总值班，切实保障了医疗安全。

常熟市一院完善了各级委员会，按照各自的工作职责开展工作。

（三）以评促进，医疗技术水平显著进步

近几年来，各医院十分重视了医疗技术的进步，开展、引进了一批新技术，新项目。据统计，6所医院在三年中共引进开展新技术、新项目28个，获得了省、苏州市及各县市的新技术奖项。张家港一院有2项获得了江苏省卫生厅医学新技术引进奖。各医院注重了人才引进和培养，常熟市一院近三年来有5批8人到法国和美国进修学习。吴江市一院近几年来，外派40余骨干到上海、南京等三甲医院进修学习，提高了医疗技术水平。昆山市一院引进、培养博士7人，硕士71人，现有“江苏省333

工程”培养对象2人，6所医院的临床科目中，有14个临床专科被评审为苏州市级临床重点专科，一些临床专科在各地享有较高的知名度。

（四）以人为本，医疗服务意识进一步提高

各医院在医疗服务过程中始终贯穿“以病人为中心”的理念，自觉规范各项服务行为，设立和完善了“一站式”服务台，开设了药物咨询，完善了各项服务设施。定期召开医患座谈会，听取患者对医疗服务的意见。聘请了社会行风监督员，定期听取意见和建议，对提出的意见，认真加以研究，持续改进。医院领导定期到临床一线检查，发现问题，及时解决。

（五）护理管理，再上一个新的台阶

根据国务院〈护士条例〉和〈中国护事事业规划发展纲要（2005-2010）〉的精神，各医院把护理队伍建设放在首位，近三年来，总共招聘护理人员2500多人，床护配比明显提高。在护理人员培养上，都予以积极鼓励和支持。张家港一院设立了“爱心病房”；昆山市一院开展了护理的“星级评选”和“空姐式服务”的护理模式，受到患者的好评。整体护理已全面实施，免陪护病区逐步推进，护理技能考核优良，护理满意度明显上升。

（六）数字医院，全面提升医院服务和管理水平

医院信息化建设，愈来愈得到重视。各医院在信息化建设上舍得投入，都建立了有专人负责的信息科，医院各信息系统各应用模块逐步完善。目前，6所医院都基本建立了HIS、LIS、PALS、OF系统，通过信息化建设再造医院服务模式，对医院医疗服务管理实行一体化和全过程的管理，常熟市一院、张家港一院、昆山市一院医院信息化程度高。

三、存在问题

各医院都能按照二级甲等标准，积极创建，在医院管理、医疗管理、医疗服务等各方面都取得了显著的成绩，但仍存在一些薄弱环节，需在今后工作中进一步加以改进。

（一）基本制度和基本规范的执行要进一步加强

1、基本制度：三级查房制度。三级查房不够深入、及时，记录完整性不够。一些新入院的病人、危重病人，上级医师未做到及时查看病人，分析病情和提出处置意见，少数上级医师查房的内涵质量不高，病程录上反映上级医师查房内容过于简单。抢救制度，各医院十分重视危重病人的抢救，但是少数抢救记录过于简单，无上级医师或科主任参加。手术审批和术前讨论制度落实不够。少数该院部审批的手术未经院部审批，术前讨论流于形式，内涵质量不高。还有少数病人应一级护理，而在医嘱上开具的是二级护理。

2、基本规范：病历书写规范的落实仍有欠缺，少数病历字迹难以辨认，门诊病历缺身份证号码，病历首页诊断用不规范，诊断不严谨。医患沟通不够规范，少数医护人员和家属沟通后，仅在首次病程录上签名，部分委托者和患者缺身份证复印件。输血库（血库）建设规范落实不够，场地偏小，功能分区不明

确。急诊科建设规范未落实到位，人员未能保持相对固定，一所医院急诊科未建立观察室。

（二）医疗隐患依然存在，医疗安全要进一步加强 医疗安全是医疗工作中的重中之重，医疗不安全因素依然存在，一是部分医院在评审周期仍有医疗事故发生，有个别医疗事故为主要责任，医疗核心制度落实不到位。二是医院加床现象严重，普遍床位使用率在100%以上，加床多时，达到120%-130%以上，存在医疗隐患。三是抗生素合理使用不够，使用三联抗生素，未记载使用联合用药的指征和理由，围手术期使用抗生素没有按照规范执行。四是医患沟通要进一步规范，沟通技巧有待进一步提高。五是危重症抢救技术水平要进一步提高，特别是在抢救程序上要规范，要组织有效力量到现场抢救。

（三）重点专科建设和临床科研有待进一步提高

6所医院的医疗技术，较以往有迅速发展，但就临床重点专科建设、科题立项，科研成果和高水平的论文仍有待提高。苏州市级课题较少，省级课题几乎没有。市级临床重点专科建设和管理仍需加强，医院间技术水平有发展不平衡。

（四）人才队伍建设，仍需加大力度

高、中、初级卫技人员总结构比例不合理。医院护理比例达不到1：0.6，床护比达不到1：0.4。学科带头人的数量不足，质量不高，学术水平、技术水平需要进一步提高。

四、整改要求

我局将认真疏理各医院评审情况，针对医院存在不同的问题，要求各参评医院结合实际，对照《标准》和评审中发现的问题，制订切实可行的整改方案和措施，确保各项整改措施落实到位。

第二篇：二级医院评审制度

制度汇编1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。

4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。

7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。

17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。

18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。

20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。

21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。

24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。

25、4.18.1.1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。

28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双

核对、签字制度。

32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）

34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。

35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。

36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。

41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。

应急预案汇编1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。

11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株）

12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

13、4.18.1.2有应急用血预案。

14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范

培训考核1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

2、4.15.2.3对相关人员进行培训。

3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。

4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。

7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。

8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。

9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。

10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

涉及“督导”的条款1、1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）

2、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

3、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）

4、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）

涉及“监管”的条款1、1.4.5.1B有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）

2、1.5.4.1B职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）

78、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

4、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

5、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

6、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

7、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

8、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

9、4.18.1.1C有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

第三篇：二级医院评审第四章

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）★

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

（四）实施手术安全核查，麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）★

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四）严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医管理与持续改进

（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

十一、康复治疗管理与持续改进

（一）康复医学科的设置应当符合 《综合医院康复医学建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

（四）定期对康复训练效果进行评估。

十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）★

（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）★

（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。

（四）为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建立医院药事管理组织。

（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。

（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

（四）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（可选，县医院为必选）

（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

十五、临床检验管理与持续改进

（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

十六、病理管理与持续改进

（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十八、输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。

（二）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。

（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

十九、医院感染管理与持续改进

（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合 《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）★

（一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）★

（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。

（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）★

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ 120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。二

十三、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》

第四篇：二级医院评审工作汇报

岳普湖县人民医院

关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查的汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！

一、医院基本概况：

我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用。

医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84%。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。

2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：

二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。

2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患 者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。

为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌 倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。内科于2013年10月份分成了内

一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。

1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。

2.）内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提 高病人的生活质量。

3.）检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评。

1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。

2.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。

3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。

4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。

针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。

2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。

3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限）。

4.科室2013年未开展POCT（血糖）室间质评。

5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准。（已申请在协调中）6.未建立实验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限（TAT）及检验报告单格式无法统一。无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要采取“药物排石”等保守治疗。对于需要手术的患者，目前也主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医院的支持。

5．）产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适；在院领导的关心和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急能力。

产科在促进母婴安全、开展产科适宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。

1.执行《高危孕产妇管理办法》，对产前检查中发现的高危孕妇，及时进行高危专册登记。

2．使用规范化病历，按规定完整及时书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊讨论制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。

3.严格掌握产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和办法，专人观察、记录。4.按规定做好产程观察和记录，正确使用产程图，及时发现异常并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房观察2小时，使用聚血盆准确记录产后出血量，并及时准确完整填写接生登记。

5.落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。目前存在的问题

1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。2．新生儿病房设置有，但未进入临床使用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。

1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东 泰安中心医院和地区第二人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。

2、加大投入，注重人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。

3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。

四、抓人才招聘，近年来，我院招聘临床医生47余人、护士60余人，招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

六、存在的问题与整改措施：

我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径（单病种）实施不理想，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导（心血管内科、检验、产科等八中心的检查），必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺利通过二级甲等医院的评审。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！

2013 11

岳普湖县人民医院

年10月11日

第五篇：二级医院评审后工作汇报

关于二级医院评审情况总结汇报

经过检查，二级医院评审专家对医院在文化建设和院务公开方面提出了改进意见和建议，同时结合我院实际情况，对文化建设和院务公开的意见和建议汇总如下：

1、我院中医药文化建设从规划、计划、实施方案、落实、总结、改进等形成比较完善的材料体系，内容比较详实。

员工培训、庭院、门诊走廊、病区中医药文化宣传牌基本符合检查标准的要求。

迎检材料基本符合标准，但是我院在文化建设基础比较薄弱。文化建设是一个系统工程，不是一朝一夕所能建设好的。迎检结束，我院进入后二甲迎检时代，在文化建设（包括中医药文化建设）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必须思考的。

第一，系统性地进行文化建设

文化建设包括内涵建设和形象建设。把我院文化建设的精髓深入到科室，深入到每个员工的思想。员工入院后，在进行新员工培训。定期不定期以培训考试的形式，把我院的医院文化的精髓（宗旨、院训、发展方针、发展战略）灌输给我们的员工，让新老员工认可长城医院文化，融入到长城医院的大集体中来。

我院庭院、门诊、病区走廊文化宣传牌要精细系统的策划，而且颜色要、标示、版式要协调一致。

第二，科学地进行文化建设

对我院的CI医院形象识别系统建设进行科学的统一的规划设计，使其颜色、版式、格局一致。文化建设的具体实施过程中要向员工、患者、社会人群传播什么理念？要经过必要的论证。

第三，发挥中医药文化建设领导小组的领导作用。

定期开展中医药文化建设领导小组的会议，及时对我院的文化建设进行总结、工作计划，然后落实，留下必要的文字资料和影像资料，以存档。

第四，人事科、医务科、护理部、宣传部、文化建设领导小组等多部门要从全方面开展我院文化建设，包括医师诊疗行为规范、职工行为规范、医院的文化理念、劳动纪律等。

2、医院管理，依法执业方面符合要求。

3、医院院务公开方面，具体工作做了一些，但是不构系统，不充分。院务公开没有院务公开领导小组会议记录。

今后院务公开工作如何来做？

为进一步推动和规范医院院务公开工作，保障广大职工参与民主 决策、民主管理和民主监督的权利，促进医院民主科学管理，促进依 法执业、诚信行医，建立和谐的医院内外环境，我院要切实根据《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》要求，从我院的实际情况出发，有组织、有系统、科学的向社会、患者、职工进行院务公开。医院在大额资金使用、重大事项决策、重要人事任免、医疗费用价格等方面做到及时、准确、透明的公开。

成立院务公开的领导组织机构——院务公开领导小组，切实开展院务公开工作。同时一定要把医院的院务公开责任到人，纳入到日常工作中。

4、医院制度和科室的制度内容不太相符。一定要上下统一相一致。同时，我院的各项行为一定要按照现有规章制度执行，同时在日常工作中补充完善各项规章制度。

通过一年来“二甲医院”的创建，本人有很深的的感触。

1、打造具有凝聚力、向心力的领导核心集体，明确分工、权责。

2、全院上下要一盘棋，有组织、有纪律、有步骤的，统一指挥、统一行动。

3、权责分明，责任到人。

4、“以评促改、以评促建、以评促优”。评审结束，应按照新的标准严格要求，按照新的标准开展工作，改进不足。

2013年12月5日