二级医院评审涉及流程图条款

第一篇：二级医院评审涉及流程图条款

流程图条款 1、1.2.4.1

对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2、1.2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。

3、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

4、1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。5、1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6、1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

7、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。

8、2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

9、2.1.4.1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

10、2.2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

11、2.3.1.4 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

12、2.3.2.2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

13、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。

14、2.3.4.1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。15、2.3.4.1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。

16、2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

17、2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

18、2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。19、2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。

20、2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。

21、2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

22.2.7.1.2

有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。

23、2.8.1.1 有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。

24、2.8.3.1 医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

25、3.1.2.1 相关人员熟悉上述制度（查对制度）和流程并履行相应职责。

26、3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

27、3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

28、3.1.3.1 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

29、3.2.1.1 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。

30、3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

31、3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

32、3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

33、3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

34、3.6.1.1 有临床危急值报告制度制度与工作流程。35、3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

36、3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

37、3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

38、3.10.2.1 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

39、4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。

40、4.2.2.1 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

41、4.2.4.1 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。42、4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。43、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。44、4.3.1.1 有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。

45、4.4.2.1 抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。

46、4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。

47、4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。

48、4.5.5.1 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。

49、4.5.7.1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。

50、4.5.7.1.工作流程符合医院感染控制原则。

51、4.5.7.3 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。

52、4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。

53、4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

54、4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。

55、4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。

56、4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。

57、4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

58、4.7.1.3 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

59、4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。

60、4.7.4.3 有麻醉效果评定的规范与流程。

61、4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。62、4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

63、4.7.7.1 有麻醉科与输血科沟通的流程。

64、4.8.2.1 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

65、4.8.2.1.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

66、4.8.3.2 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。

67、6.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

68、4.9.1.1 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。69、4.9.2.1 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

70、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。

71、4.9.2.3 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。

72、4.9.3.1 职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。

73、4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。74、4.9.5.1 传染病的处置规范与处置流程。

75、4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案与流程。

76、4.11.2.3 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

77、4.11.2.3 有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

78、4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

79、4.11.3.1 有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

80、4.14.1.2

药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《

二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。81、4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。82、4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

83、4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

84、4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

85、4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。

86、4.14.2.9 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。

87、4.14.3.6 调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。

88、4.14.5.3 制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。

89、4.14.5.4 有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。

90、4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。

91、4.15.1.4 有新项目审批及实施流程。

92、4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

93、4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

94、4.15.2.2 合理设计工作流程以避免交叉污染。（实验室进行生物安全分区）

95、4.15.2.5 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。

96、4.15.2.6 有标本溢洒处理流程。

97、4.15.2.7 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。

98、4.15.2.8 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。

99、4.15.6.1 质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。

100、4.15.6.2 实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。

101、4.15.6.2 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。

102、4.15.6.3 床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。

103、4.15.6.3 血涂片评价和分类计数的质量控制流程。

104、4.15.6.3 细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。

105、4.15.6.3 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。

106、4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。

107、4.16.4.3 每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

108、4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：

109、4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。

110、4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

111、4.16.6.1 有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。

112、4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。

113、4.16.6.3 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。

114、4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。

115、4.16.6.5 针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。116、4.16.6.7 特殊染色质量达到室间质评的合格标准。有相关操作规定与流程。

117、4.16.6.9 有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。

118、4.17.1.3 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。119、4.17.1.3 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

120、4.17.3.1 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

121、4.17.3.1 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

122、4.17.4.3 有辐射损伤的具体处臵流程和规范。

123、4.17.5.1 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

124、4.18.1.2 有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

125、4.18.1.2 有采集血标本的流程。

126、4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

127、4.18.4.1 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。

128、4.18.5.2 按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

129、4.18.5.2 由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

130、4.18.5.3 医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

131、4.18.5.3 制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。132、4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。

133、4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

134、4.18.5.5 输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。135、4.18.5.5 输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

136、4.18.6.2 建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。（6）试验有效性判断的标准。（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。137、4.18.7.2 医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

138、4.19.1.2 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

139、4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

140、4.19.3.1 科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。141、4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。

142、4.19.3.3 对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。

143、4.19.8.1 定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。

144、4.20.1.3（血液透析室）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。145、4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。

146、4.20.2.4.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。

147、4.20.2.4 对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。

148、4.20.4.3 有（各种透析器材）提取使用流程与登记制度。

149、4.20.4.3 记录相关的不良反应，并有应对处理流程。

150、4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。

151、4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。

152、4.20.6.2 从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。

153、4.20.6.2 有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。

154、4.20.6.2 采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。

155、4.20.6.2.废弃血液透析器有登记、有处理流程。

156、4.20.7.2 血液透析室有运行数据收集的流程。

157、4.22.3.2 开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。158、4.22.3.3.有书面质量控制流程和检查设备性能。

159、4.23.1.2 有病案工作流程。

160、4.23.3.1 病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。

161、5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。162、5.3.5.2 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

163、5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

164、5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。165、5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。

166、5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

167、5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

168、5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

169、5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

170、5.3.11

5.3.11 有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

171、5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。

172、5.4.5.1 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

173、5.4.6

有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

174、5.5.1.1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

175、5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。176、5.5.2.1 护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

177、5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。（消毒供应室）

178、5.5.3.1.有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。179、5.5.3.1 护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。

180、6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。

181、6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。

182、6.3.3.2 医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。

183、6.6.4.2 有明确的价格管理工作流程。

184、6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。

185、6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。

186、6.8.2.1 有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。187、6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。88、6.8.3.3 相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。

189、6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

190、6.9.4.1 有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。

191、6.9.6.3 建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。

192、6.10.1.1.根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。

193、6.11.2.1 根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

194、对于每个病种的每一项指标的设臵理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2.0 版 2010 年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设臵理由的简述。

195、STK-1 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅 CT 等检查的时间。患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊 15 分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的 45 分钟内获得神经影像（头部 CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG 和胸部 X 线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于 60 分钟。

第二篇：二级医院评审中涉及总务科的内容

常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容

一、6.9.5.1 评审标准：安全保卫组织健全，制度完善，保卫科人员配备合理，岗位职责明确。评审要点：【C】

1、安全保卫组织健全。

2、有全院安全保卫部署方案和管理制度。

3、保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。

4、保卫人员知晓相关制度和岗位职责。

【B】符合“C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。

【A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监督，并有持续改进成效。

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）

1、医院制定的相关安全管理制度，包括安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度、门卫值守制度、安保值班巡查制度和财务、药品、危险品存放等安全管理制度。

2、医院安全保卫组织领导架构图，明确院长为总负责人，分管院长为具体负责人，专职安保部门具体负责，医务、护理等职能部门协同配合。

3、医院安全保卫人员配置名单（含医院保卫科管理人员、专职保卫人员、保安员，保安员配置的数量遵循“就高不就低”原则）。

4、医院制定的安保人员岗位职责，明确紧急情况应急处置的权限、方式以及安保方案。

5、安全保卫人员录用上岗管理办法（保安员就来自正规的保安公司）。

6、医院组织的对安全保卫人员技能培训、考核资料，原则上每年至少开展2次专门培训和考核，培训内容应当包括必要的法律基础知识和一定的应急处置能力，并根据岗位实际需要，要求掌握安全防范系统操作和维护技能。

7、医院组织安保人员开展的应急演练的资料。

8、外包单位相关的资质文件、从业人员健康证明和签署的协议、合同（如安保工作外包给正规的安保公司）。

【访谈调查】询问十名保安人员，了解其对工作职责、制度、安保应急方案的知晓度，知晓率为100﹪.【现场核查】核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件，签到册和考核结果。B 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取检查所提出的整改意见（1条），评价整改措施落实与整改效果，符合相关规定要求，符合率100﹪.A 考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二、6.9.5.2 评审标准：有应急预案，定期组织演练。评审要点：【C】

1、有安全保卫应急预案。

2、相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。

【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）

1、医院制定的重大医疗安全突发事件应急预案。

2、医院建立的警医联动的工作方案。

3、医院组织应急演练的资料（文本、图片、音像等），相关总结和整改效果评估。

4、医院组织相关人员培训的资料。

【现场核查】询问十名安保人员，了解其对应急预案内容和要求的知晓度，知晓率100﹪.C 【模拟演练】

结合医院定期（至少每年一次）组织演练的方案，抽取其中的环节进行摸拟演练，其摸拟演练的效果达到预期的目标，符合率100﹪。B 【跟踪核实】

医院提供案例说明，通过医院平时组织的应急演练，找出医疗安全突发事件应急处置工作中存在的问题与安全隐患，持续改进相关环节近安保工作，防止恶性突发事件升级，确保恶性突发事件及时、有效处置。A 考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

三、6.10.4.3 评审标准：加强特殊装备技术安全管理 评审要点：【C】

1、特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。

2、特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

【B】符合“Ｃ”并装备管理部门定期自查和监测，有完善的和自查监测资料。

【A】符合“Ｂ”并有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）

1、查看特殊装备的生产、安装合格证明与使用许可证明。

2、查看操作人员培训考核的资料。

3、查看职能部门定期检查、检测的资料。

4、政府主管部门的定期检查、检测的资料。【现场核查】

1、核查上岗人员的上岗证（全部人员）。

2、核查特殊装备的检测、维护和运行纪录。【跟踪核实】（Ｂ）

从职能部门定期对特殊装备进行检查、检测资料中，抽取1个事例作为案例，追踪检查是否发现实际存在的问题，是否及时采取相应的措施，整改是否达到预期效果，符合率100﹪.【跟踪核实】（Ａ）

医院提供案例说明，医院根据自查和监测情况，改进管理，落实安全措施，评审周期内没有发生一起特殊装备安全事件。

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

四、1.4.4.2 评审标准：医院临时停电的应急对策 评审要点：【C】

1、医院有临时停电的总体应急预案和相关部门的应急预案。

2、明确医院自备电源应急供电的范围（手术室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、实验室菌种贮存与冷冻冰箱等），并定期进行应急供电的演练，确保主要用电场所应急用电。

3、配备充分的应急照明灯，并保持随时可用状态。

4、员工应知晓突发停电是时各岗位的职责和应急措施、程序。

5、后勤电力部门实行24小时值班制，有完善的交接班纪录。

6、至少自备1套应急发电装置与供电线路，设备与供电线路定期进行检查维护和带负荷运行检测，并有完善的记录。

【B】符合“Ｃ”并

1、至少自备2套应急发电装置（或2种形式）与供电线路，设备与线路每月进行检查维护和带负荷运行检测，并有完整的记录。

2、对因火灾、雷击、风灾、水灾等造成的突发停电有应急预案。

3、对手术室、ＩＣＵ、大型设备、信息中心机房等重点部门的接地系统有定期检查和常规维护，并有完整的记录。

【A】符合“Ｂ”并

1、有近3年突发停电及应急处置的完整记录，要求时间记录到分钟，并有相关人员的规范签名。

2、职能部门定期督导检查。

3、突发停电应急管理工作持续改进。

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）

1、医院制定的突发临时停叫总体应急预案和相关部门（医务科、护理部、手术室、检验科、影像科等）应急预案（含火灾、雷击、风灾、水灾造成的突发停电）。

2、医务、护理、后勤部门对相关应急设施设备的检查记录。

3、医院组织对突发临时停电事件应急预案演练的资料（图片、影像）。

【现场核查】

1、核查医院自备应急供电设施设备（如自备发电机）。

2、核查手术室、病区和相关重要场所（如门诊大厅、挂号室、收费室）的应急照明设施（如应急照明灯）。

3、核查后勤电力部门的值班表，并核对在岗人员与应急工具准备情况。

【访谈调查】

1、随机询问门诊部、手术室、ＩＣＵ、检验科、影像科和病区的管理人员、医生、护士、（各1名），了解对突发停电时应急预案与措施、程序的知晓度，知晓率100﹪.2、询问后勤职能部门管理人员与后勤电力维护人员（各1名），了解其对相关应急预案和应急措施、处置程序的知晓度，知晓率100﹪.考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

五、2.8.3.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

六、2.8.5.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

七、6.3.3.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

八、6.3.3.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

九、6.9.1.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十、6.9.2.1★ 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十一、6.9.2.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十二、6.9.3.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十三、6.9.3.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十四、6.9.3.3 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十五、6.9.4.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法:【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十六、6.9.4.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十七、6.9.7.2 评审标准： 评审要点：【C】 【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十八、6.9.8.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十九、6.9.9.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十、6.9.10.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十一、6.9.6.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：

二十二、6.9.6.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十三、6.9.7.1★ 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：

二十四、6.9.7.3★ 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十五、6.9.4.3★ 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

第三篇：二级医院评审制度

制度汇编1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。

4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。

7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。

17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。

18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。

20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。

21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。

24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。

25、4.18.1.1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。

28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双

核对、签字制度。

32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）

34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。

35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。

36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。

41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。

应急预案汇编1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。

11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株）

12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

13、4.18.1.2有应急用血预案。

14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范

培训考核1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

2、4.15.2.3对相关人员进行培训。

3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。

4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。

7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。

8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。

9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。

10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

涉及“督导”的条款1、1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）

2、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

3、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）

4、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）

涉及“监管”的条款1、1.4.5.1B有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）

2、1.5.4.1B职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）

78、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

4、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

5、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

6、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

7、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

8、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

9、4.18.1.1C有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

第四篇：二级医院评审第四章

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）★

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

（四）实施手术安全核查，麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）★

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四）严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医管理与持续改进

（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

十一、康复治疗管理与持续改进

（一）康复医学科的设置应当符合 《综合医院康复医学建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

（四）定期对康复训练效果进行评估。

十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）★

（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）★

（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。

（四）为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建立医院药事管理组织。

（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。

（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

（四）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（可选，县医院为必选）

（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

十五、临床检验管理与持续改进

（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

十六、病理管理与持续改进

（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十八、输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。

（二）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。

（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

十九、医院感染管理与持续改进

（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合 《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）★

（一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）★

（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。

（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）★

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ 120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。二

十三、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》

第五篇：二级医院评审工作汇报

岳普湖县人民医院

关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查的汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！

一、医院基本概况：

我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用。

医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84%。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。

2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：

二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。

2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患 者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。

为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌 倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。内科于2013年10月份分成了内

一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。

1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。

2.）内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提 高病人的生活质量。

3.）检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评。

1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。

2.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。

3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。

4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。

针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。

2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。

3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限）。

4.科室2013年未开展POCT（血糖）室间质评。

5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准。（已申请在协调中）6.未建立实验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限（TAT）及检验报告单格式无法统一。无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要采取“药物排石”等保守治疗。对于需要手术的患者，目前也主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医院的支持。

5．）产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适；在院领导的关心和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急能力。

产科在促进母婴安全、开展产科适宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。

1.执行《高危孕产妇管理办法》，对产前检查中发现的高危孕妇，及时进行高危专册登记。

2．使用规范化病历，按规定完整及时书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊讨论制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。

3.严格掌握产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和办法，专人观察、记录。4.按规定做好产程观察和记录，正确使用产程图，及时发现异常并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房观察2小时，使用聚血盆准确记录产后出血量，并及时准确完整填写接生登记。

5.落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。目前存在的问题

1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。2．新生儿病房设置有，但未进入临床使用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。

1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东 泰安中心医院和地区第二人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。

2、加大投入，注重人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。

3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。

四、抓人才招聘，近年来，我院招聘临床医生47余人、护士60余人，招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

六、存在的问题与整改措施：

我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径（单病种）实施不理想，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导（心血管内科、检验、产科等八中心的检查），必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺利通过二级甲等医院的评审。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！

2013 11

岳普湖县人民医院

年10月11日