三级医院评审涉及资质等条款汇总（大全）

第一篇：三级医院评审涉及资质等条款汇总（大全）

《三级综合医院评审标准实施细则》规定的“资质”等要求

资质：

1.2.2.1 C1.具备临床住院医师培训基地的资质。

1.6.4.1 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。4.3.5.1★ A.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

4.5.1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

4.5.1.1 C1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

C2.实施评估的医务人员具备法定资质。

4.5.3.1 C2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

4.5.4.1 C1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。

4.5.4.2 C1.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。

4.5.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

4.5.7.1 C1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医(4.6.8.1)疗质量和安全管理。

4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

4.7.2.2 C1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

4.8.4.3★ A有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

4.8.6(4.9.5)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。4.11.4 科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

4.12.3.1 C2.有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。

A.康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。

4.12.5 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

4.13.1.1 实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。

4.13.3.1 B.根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。

4.13.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

4.15.8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

4.16.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4.16.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。

4.16.3.1 C1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

4.16.3.2 C2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

4.16.7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

4.17.1.1 C4.根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。

4.17.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

4.17.2.2 由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。4.17.2.3 由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。

C2.细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限。

4.17.3.1 C2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。

4.17.4.4 C1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。

C2(3).细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。C2(4).细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。

4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

4.18.1.2 C2.(医学影像)各级各类人员具有相应资质和执业资格。4.18.3.1 C2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。

4.21.2 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。

4.21.2.2 C3.人员资质符合介入诊疗项目执业要求。

A.持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。4.21.3.1 有介入诊疗医师资质的授权管理。

C1.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。4.22.1.2 C5.医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。4.22.6.2 对从事血液透析器复用的人员资质有规定。

4.23.1 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。

4.23.1.1 A1.营养食堂有Ａ级资质证书。

4.25.2 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。

4.25.2.1 C.专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。

B.主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。4.26.2 由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。4.26.2.1 C1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。

C2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。

4.26.3.1 C2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。4.27.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。

4.27.5.1 C2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。

5.2.1.1 C2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。5.2.1.2 对各级护理人员资质进行严格审核。

C1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

C2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。B1.相关人员符合相关执业资质的要求。

A.对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

5.2.1.3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

C1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。C3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。5.3.12.1 B2.明确护理会诊人员的资质要求。

5.5.1.2.1 C4.(手术室护理)明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。

B2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6.4.2.1 卫生专业技术人员资质的认定与聘用。

C1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

B1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。

6.4.2.2 外来短期工作人员的技术资质管理。

C1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。

C2．有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。

6.8.7.3 C2.(后勤危险品管理)作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。6.9.8.1 C1.(设备科)由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，负责医疗装备的质量和安全管理。

6.10.1.2 C.向社会公开的主要内容有：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。

上岗证：

4.16.3.1 C2.分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

C3.大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。B2.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

6.8.8.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。

C1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

资格：

4.3.5.2★ 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。C1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。

C2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

C3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

4.5.8.2 C2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。

C3.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。

4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。C1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。C1(2).手术医师的手术权限与其资格、能力相符。

A.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

4.6.8.3★ C3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。C1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

C2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。C3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。A.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.7.1.4 B1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

4.8.1.2 C2.C4.4.9.1.1.2 B3.(A.(4.9.3(4.9.3.1(C1.4.10.2.1 A.4.11.1.1 C3.B2.4.13.1.1 C3.4.15.1.3 C1.B4.B2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。

重症医学科)护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。重症医学科)科主任具有主任医师资格。

重症医学科)有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

重症医学科)医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。

中医师具备中医类别任职资格。

科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业≥10年。

B3．护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。

执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。C4．有创操作实行资格授权制。

B1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。

药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。

药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。

A.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于

13％，教学医院应当不低于15%。

4.15.3.3 C1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

4.16.3.1 C1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

4.17.2.2 C1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业4.17.2.3 C3.4.18.1.2 C2.(B3.4.19.2.2 C2.4.21.1.1 C1.4.21.3.1 C2.4.22.1.2 C1.4.22.6.2 C1.4.25.2.2 C2.4.26.2.1 C1(1).技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。C2．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。

C3．无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。

C4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

A.有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。

有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。影像科)各级各类人员具有相应资质和执业资格。

（影像科）科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。

输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰

所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。

在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。

至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。

C2．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。

从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。

有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业富的输血相关专业知识及管理能力。资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。

4.27.4.2 C1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

5.5.1.2.1 C5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

A.手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。6.1.3.1★ C1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

6.4.1.4 C1.B1.6.6.1.2 B1.6.9.4.3 C2.培训证：

4.18.4.2 A1 注册：

4.5.2.4 C34.15.3.2 C14.22.1.2 C24.26.2.1 A2 C2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。C3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

B2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。

在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。

有专业技术人员任职资格审核程序。

B2．有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）

A.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。

财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。

特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。．有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。

．有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。

．无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。6.1.3.1★ 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

6.1.3.1 C2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

6.4.1.4 C1．在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。

A有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。6.4.2.1 C16.6.1.1 C56.6.6.1 B

基地：

1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.1 C11.5.1.1 B1.5.3.1 B25.2.5.2 A15.5.1.2.1 A26.4.3.2 B

持证上岗：4.16.3.1 B16.6.1.2 C16.8.2.1 C1 ．职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

．年度财务报告按规定经过注册会计师审计。

医院年度财务报告按规定经注册会计师审计有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。

按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设

．具备临床住院医师培训基地的资质。

具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。

．为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。

有住院医师规范化培训基地，能够接收外院和社会住院医师规范化培训任务。．分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室≥60%员工持证上岗。．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。

．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。6.8.7.2 C2(加强特种设备管理)有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。

6.8.8 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

6.9.3 按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

许可证：

4.3.1.1 C1．医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。

4.15.2.7 C1．医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。

4.15.2.8 B1．肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。

4.15.5.4★ C1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

4.18.1.1 C1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。

4.25.1 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。

4.25.1.2 C2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。4.26.1.1 C2．(脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学等)诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。

6.1.1.1 院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。

C1．依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。

C2．医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。C3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。

6.1.2.1 C1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。6.9.3.1 C3．购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。6.9.4.3 C1．特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。

操作培训：

6.9.5.1 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。

C1．有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。

C2．医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。

第二篇：三级医院评审答谢词

人民医院院长

xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词

尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！

首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！

三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！

刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！

好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。

最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！

谢谢！最后预祝各位领导、各位专家身体健康、阖家幸福！

第三篇：三级医院评审材料统一格式

兖矿集团有限公司总医院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

评审标准支撑材料统一格式

一、纸张规格

标准A4纸型。

二、字体字号

（一）主标题。标准黑体三号字加粗，单独为一段；居中。

（二）二级标题。为国标楷体字四号字，加粗，标号后用顿号，标题尾无标点符号。

（三）三级标题。用国标楷体小四号字，加粗，标题用括号；标号与标题之间没有符号，标题尾用句号。

三、正文

标准楷体小四号字。

四、页面设置

（一）页边距。一般为页面默认值（上下页边距2.54cm，左右页边距3.17cm）；可以根据排版美观需要，进行适当调整。

（二）行间距。1.5倍行距。

（三）页码。插入页码选择“居中”。

（四）空行。标题与正文之间空一行，正文中一般不出现空行。

（五）标注时间。用“插入”中的“插入时间”，与正文空一行，居中。

五、页眉

可以采用有总医院院徽的页眉（参考已确定的标准纸张）。

2013年4月24日

第四篇：三级医院评审意义

新一轮医院评审须注重六大创新

来源：健康报 2011-02-18 清华大学医卫研究中心 刘庭芳 发布时间：2011-06-10 14:21:00

不久前，卫生部网站发布了《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。征求意见稿的亮点在于，体现评审机制与制度的全面创新，解决传统评审管理方式、标准、方法存在的不足。在新一轮医院评审的全面创新中，我认为还应正视六个方面的问题。

加快开展第三方评审评价

当前，在国内尚无足够真正相对独立，成熟的社会化、专业化第三方医院评审机构存在的情况下，今后若干年内，由政府卫生主管部门领导、组织与主导医疗机构评审的工作仍不可或缺。但随着医改的不断深化，国内外及行业内外形势的快速变化，政府有必要进一步认真借鉴国际经验并结合我国国情，从理论、政策、制度、专业等多个层面上进行探索与实践。

建议邀请全国人大、政协有关委员会或由卫生部委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，分别开展多方调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行专项考证，对有些确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广，以便加速培育、建立并形成与国际接轨，同时具有中国特色的科学、规范的第三方社会化、专业化医院评审评价机构。

主动转变医院评审理念与模式

首先要摒弃旧制结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式。其次是要革除既仰仗外部评审又将其视为“麻烦制造者”的偏颇之见。可考虑适当借鉴国内“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程。“围评价期”可分为评价前期、评价期和评价后期，而强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。

另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具。以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价。

重视追踪方法学评价的应用

《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具。这是医院评价模式的重大创新，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。

追踪方法学评价方法是一种全新的评价手段，其核心思想和操作方法具有很强的专业性，对评价者具有较高的管理理论与专业要求。因此，在新一轮医院评价过程中，卫生行政部门应该主导推行该方法的应用，从各方面严格规范和管理，避免在医院评价过程中因误解或把握不准确，造成应用不当。我认为应做好以下工作。

一是加强对追踪方法学评价方法的研究，制定科学的、可行的、符合中国医院评价工作实际的追踪方法学评价操作方法。二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立，制定严格的管理制度。三是主导追踪方法学业务培训和专家培训，形成科学、有效、稳定的培训机制，确保培训的科学性、权威性和有效性，可从台湾地区聘请追踪方法学评价专家和培训师资。

大力推广及应用多重品管工具

虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。由于不少医院的决策层、管理层、执行层乃至操作层对国际上早已普遍应用的多重品管工具理论、理念和实务认识不足，甚至存在误区。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。

多重品管工具包括十大系列近50种左右，如追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。这些工具具有密切的关联性，在医疗质量改进工作中应联合使用。

建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，促进医疗质量持续改进和形成医疗安全长效机制。

开展医院评价研究工作

医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，为提高医院评审标准和评审办法的科学性、适宜性、有效性，建议加强医院评审的研究工作。具体可以从三个方面着手：一是成立或委托高校学术研究机构或部门从事医院评审研究工作，跟踪医院评审的国际进展和经

验，并结合我国国情研究制定符合中国国情的医院评审制度。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，对评审工作、医院评审前中后期绩效医疗质量与安全进行量化分析与评价等，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究，查找我国医院管理水平与国际先进水平的差距和不足，明确医院评审工作的重点和方向，切实提高医院质量和服务水平。

正视设置三级特等医院的合理性

新评审办法规定医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格，没有“特等”。目前我国三级甲等医院数量众多，这些医院虽属同一等级，但医院管理水平、医疗技术水平、服务功能参差不齐。医院评审的作用之一就是要为医院树立行业的标杆，使广大医院以之为目标加强建设和发展并逐步实行分级医疗服务。

因此，笔者认为卫生主管高层对业内提设“三特”医院的合理诉求应有必要的考量与回应，可否在评审办法中明确中心城市、原大行政区所在地城市的“区域医疗中心”与其他“三甲”医院之间的功能、服务、价格等政策及制度安排上有所区别。另外，为鼓励医院提高医疗质量和服务水平，医院应从经济政策上加强评审结果（等级）的应用，例如可以将医疗收费价格与评审结果挂钩，实现广义的优质优价政策。

解读第二周期医院评审的重点

医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：

强调公立医院的公益性。通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。

医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度； 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理； 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。

全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。

评审特别增加医院社会评价一节。医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。

此外，医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。

医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。

（作者单位：中国医院协会）

第五篇：三级医院评审总结

投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结

自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：

虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据，二.建立了新闻发言人制度：

早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。三.完善医疗投诉渠道：

医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，（1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访）以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。

四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结

无一失。

五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：

目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训（医学继续教育、中欧远程医管云课堂）针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。六.不足与缺陷：

1.对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。

2.没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。

3.缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。

还有其他可能存在的问题，我科室希望借去延边医院学习的机会，能够通过引进和借鉴兄弟单位相关经验和先进的管理模式，帮助我科室不断改进工作，持续完善制度，为我院成功“创三乙”做出贡献。