基本医疗保险监控业务管理规程（精选5篇）

第一篇：基本医疗保险监控业务管理规程

宁夏回族自治区医保监控业务管理规程

第一章 总 则

第一条 为规范全区医疗保险监控（以下简称医保监控）业务，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《社会保险稽核办法》和医保监控系统业务操作程序，结合实际，制定本规程。

第二条 本规程用于规范医保经办机构内设医保监控机构的岗位设置、业务流程、内部控制、档案管理以及接受人力资源社会保障部门委托组织实施行政监督等业务。详见《宁夏回族自治区医保监控业务示意图》（附件1）。

第三条 全区医保监控工作遵循依法合规、客观公正、行政监督和社会监督相结合原则，实行医保监控制度、信息系统、业务流程、指标体系、数据标准和医保服务医师诚信标准“六统一”制度。

第二章 岗位设置

第四条 医保监控机构应设置以下岗位：

（一）监控审核岗。负责对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行初审，受理外部疑点信息并在监控系统中登记。

（二）监控复核岗。负责对监控审核岗初审的疑点信息、趋势排名和登记的外部疑点信息进行复核，确认需要稽核调查的案件信息。

（三）监控调查岗。负责对监控复核岗确认的案件信息进行稽核调查，记录稽核调查过程，收集证据材料，并根据稽核调查情况提出初步处理处罚意见。

（四）监控综合岗。负责各监控业务岗位的综合协调、督查督办及各类文书档案的综合管理。

第三章 业务流程

第五条 疑点信息审核。由监控审核岗工作人员对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行综合分析判断，确认或剔除疑点信息。

第六条 外部疑点登记。由监控审核岗工作人员受理举报投诉、转办交办等外部渠道获取的疑点信息，填写《宁夏回族自治区社会保险监督外部疑点拟办登记表》（附件2），按批办意见在监控系统中登记疑点信息。

第七条 稽核立案登记。由监控复核岗工作人员对监控审核岗确认或登记的疑点信息进行复核，登记案件编码，确认统筹地区，描述案情，登记案件信息或剔除疑点信息。

自治区医保监控机构工作人员在确认统筹地区时，可按属地原则将案件移交相关统筹地区医保监控机构办理，统筹地区医保监控机构应及时查办案件并反馈案件查处情况。

第八条 稽核立案确认。由监控复核岗工作人员对立案登记信息进行审查，确定办案责任人和督办期限，签署立案批示意见，2 确认稽核立案，或者不予立案。

第九条 稽核调查登记。由监控调查岗工作人员制定稽核调查方案，对监控复核岗工作人员确认的案件信息进行稽核调查。需要提前告知稽核调查对象的，制作并送达《宁夏回族自治区社会保险稽核调查通知书》（附件3）。

监控调查岗工作人员通过约谈、暗访、走访等方式进行稽核调查时，应有两名以上工作人员共同进行，并主动出示执法证件或其他证明材料。与查办案件有直接利害关系的，应当回避。

稽核调查过程中，监控调查岗工作人员应当如实记录《宁夏回族自治区社会保险稽核调查约谈笔录》（附件4）和《宁夏回族自治区社会保险稽核调查记录》（附件5），依法收集和保管证据材料（包括病历、处方、单据、账簿、文件、录音、录像、照片等）。

第十条 稽核调查反馈。稽核调查后，医保监控机构应当向稽核调查对象反馈稽核调查结果，听取稽核调查对象陈述或申辩的事实和理由。案件事实不成立或满足其他撤销条件的，监控业务负责人签署意见后可撤销案件。

反馈稽核调查结果时，监控调查岗工作人员应制作并向稽核调查对象送达《宁夏回族自治区社会保险稽核调查结果告知书》（附件6）。

第十一条 稽核结论登记。稽核调查反馈后，监控调查岗工作人员提出违规金额、处理处罚方式等初步稽核结论，由监控业 3 务负责人审批确认。

第十二条 稽核结论确认。监控业务负责人审核监控调查岗工作人员登记的案件详情和初步稽核结论，签署结论批示意见并向监控机构负责人汇报后，确认稽核结论。对重大事项，经专题会议讨论研究后，确认稽核结论。监控业务负责人认为案情不清、调查不足的，应安排重新稽核调查。

第十三条 医保监控机构应当责令当事人限期对稽核结论确认的违法违规行为进行整改，由监控综合岗工作人员制作并送达《宁夏回族自治区社会保险稽核调查整改意见书》（附件7）。

第十四条 需要追回违规资金或暂停、终止医保服务协议的，由监控综合岗工作人员制作并送达《宁夏回族自治区社会保险行政处理决定书》（附件8）。追回违规资金或暂停、终止医保服务协议的处理决定由统筹地区医保经办机构负责执行。

违法违规行为涉嫌犯罪，需要追究刑事责任的，由监控综合岗工作人员制作并向公安、检察机关送交《宁夏回族自治区社会保险监督涉嫌犯罪案件移送书》（附件9）。

第十五条 自治区医保监控机构直接查处案件的，应当向相关统筹地区医保监控机构告知稽核调查情况和处理处罚结果。

第四章 行政处罚

第十六条 医保经办机构内设医保监控机构应申请同级人力资源社会保障部门出具《医保服务监督委托书》（附件10），受人力资源社会保障部门委托组织实施行政处罚。

第十七条 作出行政处罚决定之前，医保监控机构应向拟被处罚人送达《宁夏回族自治区社会保险行政处罚意见告知书》（附件11），告知拟被处罚人违法事实和理由，行政处罚的依据、种类和金额，以及进行陈述或申辩的权利。对拟被处罚人陈述或申辩提出的事实、理由和证据，医保监控机构应当进行复核。

做出较大数额罚款的行政处罚决定之前，医保监控机构应同时向拟被处罚人送达《宁夏回族自治区社会保险行政处罚听证告知书》（附件12），告知拟被处罚人要求听证的权利。拟被处罚人要求听证的，应依法组织听证。较大数的额罚款及听证程序按照《自治区行政听证程序规定》（宁夏回族自治区人民政府令第80号，2005年6月17日印发）执行。

第十八条 医保监控机构应将拟被处罚人陈述申辩的证据材料、听证笔录、证据采信情况以及行政处罚意见等一并提交人力资源社会保障部门负责人审查。

经审查作出行政处罚决定的，医保监控机构应向被处罚人送达《宁夏回族自治区社会保险行政处罚决定书》（附件13），告知被处罚人违法事实和证据、处罚种类和依据、履行方式和期限、依法申请行政复议和提起行政诉讼的途径和期限。行政处罚决定书必须加盖社人力资源社会保障部门印章。

第十九条 组织实施行政处罚涉及的各类文书应当按照法定程序进行送达，送达人应填写和记录《宁夏回族自治区社会保险监督文书送达回执》（附件14）。

第五章 统计分析

第二十条 医保监控机构应建立医保监控运行分析制度，根据医疗服务机构、参保人员、医保服务医师分类分析指标，定期对接诊人次和住院费用变化趋势、医疗费用构成及药品使用情况等进行统计分析，根据分析结果撰写运行分析报告。

第二十一条 医保监控机构应根据统计分析情况，合理确定协议医疗机构费用及其他重点监控指标，定期在一定范围内公示各指标运行情况。

第二十二条 医保监控机构应定期对初审疑点数、稽核立案数、现场稽核调查案件数、撤销案件数、稽核结论登记和确认数等进行分类汇总，建立医保监控工作统计台账，根据相关规定编制统计报表。

第六章 内部控制

第二十三条 医保监控机构根据岗位设置，实行岗位责任制和AB岗制度。监控审核岗和监控复核岗相互分离、相互制约、相互监督。监控审核岗、监控复核岗、监控稽核岗、监控综合岗按照岗位职责、权限和业务流程严格履行职责。

第二十四条 医保监控机构应当健全内部控制制度，在稽核立案确认、稽核案件撤销、稽核结论确认等关键环节，严格执行经办人、复核人、审批人逐级签批确认。建立稽核调查、案情分析、处理处罚等重大事项专题会议研究制度。

第二十六条 医保监控机构要加强信息系统管理，对监控审 6 核、复核、稽核等业务环节数据信息进行权限控制，建立数据访问、使用、录入、修改、保密、维护等管理制度和有效的信息交流反馈机制。

第七章 档案管理

第二十七条 监控业务档案分为：

（一）举报投诉类档案。包括举报投诉信件、其他单位（部门）移交转办材料、其他渠道获取的反映违规行为的材料。

（二）稽核调查类档案。包括稽核调查方案，稽核调查通知书、约谈笔录、整改意见书、行政处罚意见告知书、听证告知书、行政处罚决定书等格式文书，证据材料，相关机构（部门）稽核结论执行情况反馈等文书和材料。

（三）其他档案。指各类文件材料、声像、电子等档案等。第二十八条 医保监控机构应建立监控业务档案管理制度，按照《宁夏回族自治区社会保险经办机构业务档案管理办法（试行）》和《宁夏回族自治区社会保险业务档案立卷归档细则》相关规定做好档案整理、归档、保管、利用、复制、移交、销毁等工作。各岗位工作人员根据“谁经办、谁负责”和监控业务档案一案一档的原则，负责业务档案的整理、建档，定期交监控综合岗工作人员归档。

第八章 附 则

第二十九条 本规程自印发之日起施行。7 附件1：宁夏回族自治区医保监控业务流程图

附件2：宁夏回族自治区社会保险监督外部疑点拟办登记表 附件3：宁夏回族自治区社会保险稽核调查通知书 附件4：宁夏回族自治区社会保险稽核调查约谈笔录 附件5：宁夏回族自治区社会保险稽核调查记录 附件6：宁夏回族自治区社会保险稽核调查结果告知书 附件7：宁夏回族自治区社会保险稽核调查整改意见书 附件8：宁夏回族自治区社会保险行政处理决定书 附件9：宁夏回族自治区社会保险监督涉嫌犯罪案件移送书 附件10：实施基本医疗保险服务监督委托书

附件11：宁夏回族自治区社会保险行政处罚意见告知书 附件12：宁夏回族自治区社会保险行政处罚听证告知书 附件13：宁夏回族自治区社会保险行政处罚决定书 附件14：宁夏回族自治区社会保险监督文书送达回执

第二篇：宿州市城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办规程1

宿州市城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办规程

作者：办公室

点击数:

32创建时间：2012年01月18日

一、参保缴费

（一）业务流程

学生在所在学校办理参保登记缴费手续，参保时间为９月份；其他非从业城镇居民到社区、街道办理参保登记缴费手续，参保时间为6—10月份；婴儿（小于一周岁）办理户籍后可随时参保。

社区、街道或学校到地税部门领取定额票据，收缴医保费用汇入地税专户、社会保障卡费汇入经办机构经费户。社区、街道或学校持汇款票据联到地税部门开具入库单。

（二）审核资料

1、新参保者需要1张1寸彩照、身份证号、18元社会保障卡费；

2、续保者持社会保障卡登记缴费；

3、填写参保登记表。

（三）注意事项

１、断保人员再次参保的，登记原社会保障卡号，不补缴医保费，按新参保人员享受医疗待遇，社会保障卡继续使用； ２、乡镇、街道、社区不办理在校学生参保；

３、在校学生由各学校统一办理参保缴费手续，按班级登记录入，入学新生参照新参保和续保办理；

４、新参保须提供身份证号码，凡不提供者不能办理参保，凡其他证件号码的续保人员要提供正确身份证号码续保；

５、跨参保地人员续保，转出经办机构应配合接收经办机构办理转移处理。

二、医疗管理

（一）医疗待遇审批流程

1、医疗待遇有以下几类：（1）转诊转院；（2）门诊长期慢性病；（3）大病门诊；（4）门诊医疗康复；（5）门诊康复辅助器具配置；（6）残疾儿童抢救性康复门诊；（7）在校学生意外伤害；

（8）急诊人员；（9）居民生育。

2、审批流程

（1）转诊转院申报

①办理条件：参保地二级医院无法确诊的疑难病症，或患者病情严重而参保地无条件检查治疗的危重病人。

②办理流程：参保居民需转市外诊疗的，到参保地二级及以上定点医疗机构医保科领取《转诊转院申报审批表》，相关科室填写病情，分管院长签字同意，报参保地经办机构医疗股登记备案，经批准后方可转往市外三级医疗机构诊治。转诊转院手续随到随办。如因病情确需转往第二所医院，必须有第一所医院的外转证明，经转出医院同意，方可转往第二所医院就医。外转手续自审批之日起一月内有效。外转病人住院时间一般不超过30天。超过30天应凭所在医院证明，经转出医院同意，报参保地经办机构办理延期手续，但最长不超过三个月。恶性肿瘤患者，对治疗方案疗程内的化疗、放疗，只需办理一次转诊手续。外转病人门诊诊治后无住院，其单纯门诊费用不予报销，但如在门诊实施手术治疗的，当次门诊手术医疗费用比照外转住院费用结算。

（2）门诊长期慢性病申报 ①办理条件：经二级以上（含二级）定点医疗机构确认达到高血压病III期（高血压病极高危险组），慢性乙型活动性肝炎（中度慢性乙型肝炎、重度慢性乙型肝炎），糖尿病，精神病(情感性精神病、精神分裂症、癲痫)，冠心病等任何一种疾病的诊断标准，且病程一年以上需要在门诊进行长期药物治疗的参保居民。

②办理流程：（1）参保人员应持二级及以上医疗机构的相关病历资料，在参保地经办机构办理申请审批手续。（2）每年一次定期办理，办理时间由各经办机构自行确定，审批后在参保享受待遇。所有申报资料收齐后应在5个工作日内组织专家组对慢性病资料进行审核确认。审核确认手续结束后，要在15个工作日内将相关信息录入医保计算机系统。（3）大病门诊申报

①办理条件：凡经二级以上（含二级）医院确认，需在医院门诊治疗的恶性肿瘤的放疗和化疗、慢性肾功能不全的透析治疗、再生障碍性贫血的输血、组织器官移植手术后的抗排异治疗、血友病替代疗法、儿童白血病的放化疗、先天性心脏病和重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等）治疗。②办理流程：（1）参保人员应持二级以上（含二级）医院诊断明确的病情资料及相关治疗方案，到参保地经办机构医疗股领取《城镇居民基本医疗保险大病门诊申请审批表》，办理申请审批手续；（2）大病门诊申请随时办理，对手续材料齐全者，应在5个工作日内审批，审批后应在2个工作日内录入医保计算机系统；（3）审批确认后即可享受大病门诊待遇。（4）门诊医疗康复申报 ①办理对象：经二级以上（含二级）定点医疗机构确认，需要在门诊治疗的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等九种康复治疗。

②办理流程:（1）参保地医疗专家组鉴定确认、具有康复价值的，可以申报门诊康复；（2）参保居民要持鉴定结论及二级以上（含二级）诊断明确的病情资料到参保地经办机构医疗股领取《城镇居民基本医疗保险门诊医疗康复申请审批表》办理申请手续；（3）门诊医疗康复申请随时办理，对材料齐全者，应在5个工作日内审批，审批后应在2日内录入医保计算机系统。（5）门诊康复辅助器具配置申报

①办理条件：需要装配辅助器具的城镇居民基本医疗保险的肢体残疾人和听力障碍儿童。

②办理流程：（1）参保患者持社会保障卡、二级以上（含二级）医院诊断明确的病情资料，到参保地经办机构医疗股领取《城镇居民基本医疗保险门诊康复辅助器具登记表》办理申请手续；（2）到定点装配机构装配辅助器具；（3）装配辅助器具按《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）执行。（6）残疾儿童抢救性康复门诊申报

①办理条件：持有残疾证且实际年龄≤6周岁残疾儿童。

②办理流程：经二级及以上医院诊断符合脑瘫、听力言语障碍（限置入人工耳蜗或者佩戴助听器患儿）。纳入条件、不予补偿范围、定点康复机构、补偿标准、转诊、康复训练及报销流程执行《补偿试点方案》的规定。（7）在校学生意外伤害申报

①办理对象：指在校学生无责任人意外伤害事故或被动物咬、抓伤的门急诊医疗费用。

②办理流程：携带门诊原始病历、原始发票、监护人户口簿复印件、监护人身份证原件及复印件、监护人本地银行卡复印件至经办机构医疗股办理。（8）急诊人员申报

①办理条件：外出探亲期间因急诊住院的参保居民。

②办理流程：急诊住院后，应在48小时内通知参保地经办机构登记备案。（9）居民生育

①办理条件：符合《安徽省人口与计划生育条例》规定，在定点医院住院分娩的参保居民。

②办理流程：由本人以现金方式与医院结算医疗费用，出院后持相关材料到经办机构申请报销生育保险待遇。

（二）医疗费用审核流程

1、统筹区内定点单位月度审核流程

定点单位每月5号前（节假日顺延），将上月参保居民基本医疗保险审核资料报送至当地经办机构医疗股。

（1）报送资料：门诊结算汇总表、住院结算汇总表、慢性病结算汇总表、个人费用结算单、住院费用清单、出院小结、门诊处方、慢性病定点医疗机构应提供慢性病居民当月所做的检查及化验报告单复印件、对使用价格在5000元以上的一次性医用材料，要提供手术记录单及材料说明书、条形码复印件。（2）资料审核：医疗股应根据报送材料，结合日常检查情况、病历抽查情况对定点医疗机构报送资料进行审核，无特殊情况要于5个工作日内审核完毕，根据审核情况打印详细的医药范围审核意见，医药范围审核意见一式三份，定点医疗机构一份、结算股一份、医疗股一份，将医药范围审核意见、住院结算汇总表、门诊结算汇总表、居民费用结算单、门诊慢性病结算汇总表转至结算科（股）进行结算。

2、个人业务费用审核流程

（1）居民在中心报销的业务有以下几类：转诊转院、大病门诊、在校学生意外伤害、急诊、居民生育。

在审核费用时应按照我市基本医疗保险“三个目录”的有关规定严格审核，并打印医药范围审核意见，医药范围审核意见一式两份、结算股一份，医疗股一份。

（2）参保居民在转诊转院、在校学生意外伤害、急诊、居民生育治疗结束后，应参保及时申请报销，各经办机构应随时受理；享受大病门诊待遇的统筹区内参保居民，各参保地经办机构可自行规定报销时间。

（3）审核资料应包括：①《城镇居民基本医疗保险大病门诊申请审批表》、《转诊转院申报审批表》、《城镇居民基本医疗保险门诊医疗康复申请审批表》等，核对现行治疗方案是否与审批的治疗方案内容一致；②门诊病历、处方及相关检查化验报告单；③费用清单（门诊就诊无费用清单的，发票上要求有药品名称、规格、单价、数量、诊疗项目名称）；④住院病历复印件（加盖骑缝章）；⑤财政部门监制的门诊原始发票；⑥本地银行卡或存折复印件；⑦身份证复印件；⑧其他相关资料。另居民生育报销除提供以上相关资料外，还应审核：结婚证、准生证和夫妻双方身份证原件及复印件。

资料齐全的，各经办机构医疗股应在5个工作日内审核完毕。

（三）定点管理 1.协议管理

各县区经办机构应与定点医疗机构签订基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），协议签订应每年一次，明确双方的权利和义务及协议期限。

协议还应包括以下内容： ①医疗服务人群、范围； ②医疗服务内容、水平与质量； ③医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序； ④医疗费用的审核、管理和控制措施；⑤有关责任和制约措施； ⑥其他事项。

协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报各县区人力资源和社会保障局备案。2.定点考核

各县区要加强对定点医疗机构的监督管理，以服务协议为依据，定期或不定期对定点机构进行日常考核，年终要联合卫生、审计、药监、物价等部门对定点医疗机构进行年终考核工作，制定详细的考核细则，年终考核结果要与质量保证金挂钩。

各县区对发现问题要及时查处，重大违规要及时上报市人力资源和社会保障局。

（四）基础档案

1、入院登记台账：主要包括入院人员姓名、性别、年龄、疾病、医院名称、住院科室、床位号、护办电话、本人联系电话、主管医生等；

2、报销费用受理台账：主要包括受理日期、人员姓名、原始发票张数、住院资料、报送人姓名、联系电话，医疗股接收人姓名，结算股接收人姓名，结算科（股）接收日期等；

3、各项审批结束后将审批表和相关病历资料分类、按季度装订成册保存；

4、各项业务报销完结后应将：医药范围审核意见、出院小结、费用清单等资料装订成册保存；

5、服务协议分类装订成册；

6、日常考核资料、年终考核资料分类装订成册；

7、其他相关资料。

三、费用结算

经办机构结算科（股）应当建立逐级审核审批管理制度，配备专职人员，具体负责结算资料的审核、结算、复核、保管工作。

（一）定点医疗机构结算业务流程

1、定点医疗机构结算业务流程

参保居民门诊、住院出院时，应由参保居民个人承担的医疗费用由定点医疗机构与参保居民即时结清；应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，定点医疗机构次月5日前，将本月参保居民发生的医疗费用报送经办机构医疗科（股）。

医疗科（股）审核定点医疗机构的报送资料后将门诊住院结算汇总表、医药 范围审核意见、费用清单、个人结算单等移交结算科（股），结算科（股）审核住院、门诊人次及金额，结算并打印月结算单（一式三份）交结算科（股）负责人审核签字，5个工作日内完成结算。报经办机构负责人审批签字后，结算科（股）将月结算单原始联移交会计部门支付，其余资料留存归档。

2、审核资料及要求

审核资料：⑴门诊、住院结算汇总表；⑵个人结算单；⑶医药费用清单；⑷医药范围审核意见；⑸其他与费用结算有关的材料。

审核要求：⑴上报资料要求。A4纸大小，内容完整，字迹清晰；多联单据的，要报送打印原始联；报表首页和末页加盖经办机构印章，报送人在末页签署姓名和报送日期；个人结算单必须签署经办人姓名；⑵定点医疗机构。核对门诊、住院结算汇总表上结算日期、登记号、单据号、个人编号、姓名和居民类型等项目；核对门诊住院总费用、自费费用、部分付费、起付线、统筹支付、个人支付等数据；核算结算支付金额；⑶个人结算资料。对定点医疗机构报送的个人结算数据进行抽查，复核报销比例、金额。抽查率不得低于总人次的5％；核对清单费用与个人结算单数据；核对医药范围审核意见与费用清单项目分划。

3、基础档案

⑴报表。主要包括定点医疗机构报送的门诊住院结算汇总表，个人结算单，医药范围审核意见等。

⑵台账。定点医疗机构月结算表，定点医疗机构年结算表，其他结算分析表等。（表格内容主要包括：门诊或住院总人次、门诊或住院总费用、自费费用、部分付费费用、起付线标准、统筹支付额、个人支付额等数据和住院日 期、结算日期、登记号、单据号、个人编号、社会保障卡号、姓名和居民类型等项目）。

（二）个人业务结算

1、个人业务结算流程

参保居民发生转诊转院、急诊、大病门诊、生育补助、装配残疾辅助器具、门诊康复，和在校学生发生意外伤害、动物咬抓伤门诊等需要到经办机构报销的个人业务。

医疗股审核参保居民报送的报销资料后，将原始发票、费用清单、医药范围审核意见、病历复印件、身份证复印件、银行卡复印件等移交结算科（股），结算科（股）核查报销资料，计算费用，结算并打印个人结算单（一式三份）交结算负责人审核签字，5个工作日内完成结算。报经办机构负责人审批签字后，结算科（股）将原始发票、个人结算单原始联、身份证复印件、银行卡复印件等移交财务部门支付，同时退还医疗科（股）费用清单、病历复印件，其余留存归档。

2、审核资料及要求

审核资料：⑴原始发票；⑵医药费用清单；⑶医药范围审核意见；⑷其他与费用结算有关的材料。

审核要求：⑴上报资料要求。A4纸大小，内容完整，字迹清晰；多联单据的，要报送打印原始联。⑵核对清单费用与个人结算单数据；核对清单费用与原始发票；核对医药范围审核意见与费用清单项目分划。⑶原始发票。检查发票有效期，财务印章、字迹清晰，大小写金额。（发票鉴别：真发票联用类似纸币的纤维水印纸印制，质量较高。发票号码、发票代码在放大镜下 呈点状均匀分布，且防伪涂层很好刮开。而假发票印刷质量一般较低，字体不清晰，纸张较粗糙，防伪涂层难以刮开。也可以通过发票上的电话号码和网址，或到当地税务机关查询真伪。）

3、基础档案

⑴报表。主要包括医药范围审核意见，个人结算单等。

⑵台账。转诊转院、急诊、大病等各类个人业务月结算汇总表和其他结算分析报表等。（表格内容主要包括：总费用、自费费用、部分付费费用、起付线标准、统筹支付额、个人支付额等数据和住院日期、结算日期、登记号、单据号、个人编号、社会保障卡号、姓名和居民类型等项目）。

四、基金财务

（一）基金收缴

1、基本流程

参保地地税部门当月基金征缴收入入参保地国库，月底转入参保地财政专户。

2、审核资料

社保基金缴款书及银行回单。

3、要求

经办机构财务管理部门应定期与财政、税务等部门对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

4、基础档案

（1）社保基金缴款书；（2）银行回单；（3）《社会保险费交费汇总表》。

（二）基金拨付

1、基本流程

经办机构每月初向同级财政部门上报当月基金使用计划，同级财政部门审核后，由同级财政专户向同级经办机构支出户拨付费用。

2、审核资料

（1）使用计划申报表；（2）银行回单。

（三）基金支付

1、基本流程

经办机构会计核算部门对业务部门传来的费用结算单或待遇支付单，以转账方式支付费用。

2、审核资料

（1）费用结算单或待遇支付单；（2）银行回单；（3）原始发票。

3、要求

（1）对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，经办机构财务管理部门根据规定或计划从“支出户”支付；（2）所有费用支付不得以现金或现金支票方式支付。

4、基础资料

（1）费用结算单或待遇支付单；（2）银行回单；（3）原始发票；（4）其他支付凭证。

（四）会计核算

1、经办机构财务管理部门应根据收款银行（即财政专户开户行）回单和税务机关传来的社保基金缴款书作为原始凭证，并根据税务机关报送的《社会保险费交费汇总表》，填制记账凭证。

2、对“支出户存款”、“财政专户存款”、“债券投资”生成的利息，根据银行转来的利息回单或财政转来的财政专户缴拨款凭证等，填制记账凭证。

3、对上级下拨和下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

4、对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政部门转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

5、对发生的每笔基金支出，经办机构财务管理部门应及时填制支出记账凭证。（1）医疗待遇支出，根据转账支票存根和银行回单以及经办机构待遇结算部门传来的结算单，填制记账凭证；（2）经财政部门核准的其他非医疗保险待遇性质支出，通过“其他支出”科目核算，从“支出户”划转，以支票存根等相关支付凭据作为原始凭证，填制记账凭证；（3）补助下级和上解上级的支出，以相关账户缴拨款凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

6、经办机构财务管理部门根据记账凭证登记现金日记账、银行日记账和明细分类账。按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。

7、每月月终，收到银行对账单后，经办机构财务管理部门与银行日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行日记账、财政存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

8、社保机构财务管理部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、会计报表。

9、基础档案

（1）会计凭证；（2）帐薄；（3）月、季、会计报表；（4）银行对账单。

（五）预 算

1、经办机构财务管理部门应根据本实际征缴和支出、结余情况以及征缴和待遇支付部门传送的下征缴计划和待遇支出计划，编制预算草案，按程序报批。

2、因特殊情况需要调整预算时，经办机构财务管理部门要根据具体情况编制预算调整方案，按程序报批。

3、基础档案

（1）预算报表；（2）预算报表说明。

（六）决 算

1、经办机构财务管理部门根据决算编制工作要求，于终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户银行、财政专户对账，并进行年终结账；

2、经办机构财务管理部门根据本各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成会计决算报告。

3、基础档案

（1）年报；（2）财务决算报告。

第三篇：基本医疗保险管理自查报告

2011医疗保险工作自查报告

在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况抽查中发现问题及时纠正。

4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。

6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、按基本医疗保险目录的要求储备药品

3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

3、本院医保信息系统数据安全完整准确。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传医保法律法规政策教育，如设置宣传栏、发放宣传资料等。使工作人员及时准确了解相关法规政策

3.认真学习劳动保障报，及时了解医保新政策。

七、存在的问题

1、有部分大处方，这是由于我场居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改进。

2、门诊刷卡存在有个别处方不规范。

针对以上问题，今后我们要对患者做更加耐心，细致的解释工作，对医生进行严格要求，不定期学习严格按规章制度办事，确保医保工作正常有序开展，杜绝以上问题的发生。

2011年12月15日

第四篇：基本医疗保险管理方案

****医院

2015城乡居民基本医疗保险管理方案

根据《**县人力资源和社会保障局关于制定2015年基本医疗保险付费总额控制》的通知，（**人社发„2015‟6号）精神，及**县基本医疗保险定点医疗机构补充协议（2015），为进一步加强医疗质量安全管理，进一步开展好“三好一满意”工作、继续开展好抗菌药物临床应用专项整治活动、切实落实好上级文件精神，充分做好临床“四合理”，让老百姓真正得实惠。特制定本方案。

一、目标

1.进一步全面提高我院医疗质量水平，强化医疗安全，全面围绕达标核心工作，按照一级甲等医院要求进一步为广大患者服好务。

2.进一步加强核心制度学习及相关法律、法规、规章制度的学习，使人人熟知医疗原则，依法执业。

3.进一步落实好临床“四合理”要求。

4.进一步开展好抗生素专项整治活动，达到临床合理使用抗生素的要求。

5.规范医保患者住院行为，切实贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度各项文件精神，提高参保患者住院受益水平。

二、政策宣传

1.医院在醒目位置设立城乡居民基本医疗保险政策宣传栏，明确详细宣传城乡居民基本医疗保险相关政策。

2.医院在公示栏上公示参保患者报账信息，及时变更报账信息。

三、门诊、住院管理

1.各科认真贯彻落实《参保患者入、出院流程》。2.严禁挂床住院、虚假住院、冒名顶替住院。做好参保住院患者的管理工作，宣传解释住院的相关制度。参保住院患者住院前三日内无特殊原因及时上传实时监控记录。72小时内无实质性检查治疗、连续两次检查病人不在医院住院、连续向医院请假2天以上等情况视同挂床住院。主管医师为第一责任人，医保办切实履行好稽查、监督管理职责。

3．严格控制城镇职工住院次均费用1700元，城乡居民住院次均费用1700元。均次住院药品占总费用比例≤55%，均次住院个人支付比例：城镇职工≤30%，城乡居民小于等于37%。医保目录外用药≤8%，医保转诊转院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加强外伤住院病人管理，主管医师应了解外伤情况并据实做好记录，核实是否属于报销范围。

4.严禁以任何形式套取门诊统筹补偿费用。门诊治疗信息应及时、准确记录、上传，并需患者亲自签字确认。

5.我院承担为全镇患者提供医疗服务的责任，认真落实好门诊一般诊疗费制度，登记信息详细、准确可靠。

6.门诊就诊率：杜绝分解门诊人次出现就诊率不合理增长。

四、临床“四合理”管理

切实落实好“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”四合理要求，根据城乡居民基本医疗保险“四合理”政策严格管理各科室。

五、临床抗生素管理

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，落实抗菌药物分级管理制度，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方使用率不超过20%”。从2014年起，严格执行抗菌药物使用规定，我院住院患者抗菌药物使用率以60% 为基数，门诊患者抗菌药物处方使用率以20%为基数，超过基数而导致基本医疗保险事业管理局处罚的由相关科室承担。

六、报销范围管理

2015年全县合作医疗实行“门诊统筹＋住院统筹”补偿模式。政策如下：

（一）参保患者住院补偿

我院起付线为200元，报付比为85%。

（二）参保患者门诊统筹补偿

使用原则：参保居民在县门诊定点医疗机构确因疾病需门诊治疗而发生的门诊医药费用及参合农民在其它公立医疗机构发生的门诊检查、治疗费用的补偿：门诊统筹基金以镇乡为单位实行“总额包干、超支不补”，对病人实行“按比例核算，人均封顶”的补偿方式，控制门诊费用的不合理增长。门诊统筹资金参合户内成员可共享。普通门诊费用未报销者，自动累积到下年使用。在医保门诊政策未修改之前，以后个人门诊账户未报销的将自动结转下年使用。

（三）不予补偿的疾病及诊疗服务项目 1.服务项目类

（1）院际会诊费、远程会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费、病历查阅和复印费。

（2）就（转）诊交通费、救护车费；出诊费、院前急救费、检查加急费、治疗（含手术）加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特需医疗服务费用。

（3）空调费、电视费、电话费、电炉（燃气）费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费；陪住费、护工费、洗理费。

2其他

（1）应当由第三方负责支付的，如：车祸等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自杀，自残，打架斗殴，性病等造成的

（3）在境外就医的

（4）超出药物目录，诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的

（5）计划生育手术与并发症治疗。人工流产、刮宫引产医疗费用。（6）应由公共卫生负担的。

（7）因公受伤等应当从工伤保险基金支付的（8）与本次疾病治疗方案无关的检查、治疗、药品、材料费用。

（9）弄虚作假产生的全部费用及违反物价规定标准的所有费用。

（10）各种原因中毒(含自误)事故（农业生产杀虫工作中经皮肤吸收中毒、幼儿自误除外），地震、矿难、跨塌方、泥石流、水灾（儿童溺水除外）、火灾（见义勇为及儿童除外）、烫伤（非人为因素及儿童除外）爆炸等不可抗拒性的灾害事故。

七、处罚规定

1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现在收治参保病人入院时，有不严格把握住院指征，或举报发现有挂床住院、不合理用药者，将以该患者产生的医疗费的2—5倍处罚其主管医生。

2、发现有借证住院（或假冒），将以该患者产生的医疗费的5倍处罚其主管医生。

3、发现不每日发放参保病人一日清单的，将以每人次100元的标准对护理组处罚。

4、参保病人在治疗过程中，发生病案内有收费项目但无检查或减少检查项目、化验、治疗、手术项目或发生药品替换和未使用情况，将以其项目产生费用的5倍对其相关人员处罚。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度扣到其相关科室或个人。

6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；

（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；

（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；

（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；

（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。

八、组织机构

（一）城乡居民基本医疗保险管理领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

领导小组下设办公室在医保办，由**任医保办主任，负责日常工作。

（二）城乡居民基本医疗保险监督巡查小组 组 长： 成 员：

巡查小组下设办公室在医保办，由**任办公室主任。

第五篇：基本医疗保险管理规章制度

基本医疗保险管理规章制度

一、参保人员门诊就诊操作规程：

1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：

1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。