护理管理制度内容

第一篇：护理管理制度内容

第一章 护理核心制度

第一节 分级护理制度

分级护理，是根据病情规定的临床护理要求。医师根据病情决定等级以医嘱的形式下达。分为特级护理及一、二、三级护理，并做出相应的标记（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为蓝色或可不设标记）。各中心和服务站根据患者病情，参照三级护理标准，采取相应的护理等级。

1、特级护理

（1）病情依据：①病情危重，随时需要抢救的患者，如ICU的患者，大出血、休克等患者。②各种复杂的大手术或新开展的大手术，如瓣膜臵换术及脏器移植等患者。③各种严重的外伤，如严重大面积的烧伤。

（2）护理要求：①专人护理，严密观察病情，备齐抢救药品，随时准备抢救。②制定护理计划。设特护记录单。严密观察患者生命体征的变化，详细记录。严格执行医嘱，准确记录出入量，严密观察用药反应，注意水电解质平衡。③认真细致地做好各种基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2、一级护理

（1）病情依据：①病危、病重，各种大手术后需严格卧床休息，生活不能自理者。②各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者。③瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、晚期癌症化疗期。

（2）护理要求：①绝对卧床休息，协助患者做好生活护理。②观察患者的心理变化，做好心理护理。③严密观察病情变化，根据病情随时巡视患者，经常巡视病人，每小时巡视病人一次，必要时15-30分钟一次。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，观察用药后的反应及效果，写出各项护理记录。④加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。⑤做好基础护理，定期做好口腔和皮肤护理，预防并发症，保持室内清洁整齐，按时开窗通风。

3、二级护理

（1）病情依据：①病重期急性症状消失，复杂手术及大手术后病情稳定，及骨牵引、卧石膏床者，但仍需卧床休息，生活不能自理者。②年老体弱或慢性病不宜过多活动者。③一般手术后或轻型先兆子痫等。

（2）护理要求：①卧床休息或按患者情况在床上坐起。②观察病情和特殊治疗、用药后的反应，根据病情每1～2小时巡视患者一次。③做好基础护理，做好口腔皮肤护理，防止发生并发症。④给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

4、三级护理

（1）病情依据：①轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。②各种疾病术后的恢复期或即将出院的患者。③可以下床活动，生活可以自理者。

（2）护理要求：①每日测量体温、脉搏、呼吸二次，观察掌握患者的病情、心理情况、做好基础护理。②督促遵守院规，保证休息，予以饮食指导。每日巡视两次，掌握病人生活、思想情况。③产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。④进行卫生宣教。

第二节 护理查对制度

查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，严格执行三查七对，才能保证患者的安全和护理工作的正常进行。

1、医嘱查对制度

（1）医嘱须查对后方可执行，应做到班班查对。（2）处理医嘱与查对医嘱者须签全名。

（3）临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不执行。

（4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。

（5）护士长参与每周总查对医嘱一次。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）必须严格执行三查七对：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混蚀、沉淀、絮状物，有效期与批号。不符合要求与标签不清不得使用。

（3）摆药后必须经第二人查对后方可执行。

（4）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。用多种药物时注意配伍禁忌。（5）治疗时，如患者提出疑问，查清后方可执行。

3、输血查对制度

（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。

（2）查输血单与血袋标签上血型、血量、血袋号是否一致，交叉配血报告有无凝集。（3）查患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型。

（4）输血前交叉配血报告须经二人核对无误后方可执行。（5）输血完毕，保留血袋24小时，患者无反应后方可弃臵。

4、手术查对制度

门诊手术参照该查对制度执行。

（1）接患者时查对患者得科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、术前用药、病历及X光片等。

（2）手术前查对患者姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。

（3）凡体腔或深部手术，必须术前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登记签名。（4）核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。

（5）手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡证明已达无菌方可使用。

5、供应室查对制度

各中心、服务站消毒管理参照该规定执行。

（1）准备器械包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。（2）发出器械包时查对名称、数量、及灭菌日期。

（3）收回器械包时查对名称、数量、质量，有无破损及清洁处理情况。

（4）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示卡，无湿包，符合要求方可使用。

第三节 护理交接班制度

交接班制度是保证医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。

1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确进行。

2、值班人员必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告及护理记录清点物品，药品，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。并给下一班做好准备工作。如用品、器械等以减少接班者得忙乱。写好交班报告及护理记录，处理好用过的物品。如遇特殊情况，必须做详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以利于夜班工作。

4、交班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。

5、白班交班报告应由主班护士书写，护理记录由责任护士书写，夜间交班报告及护理记录均由值班护士书写。要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生书写时，带教护士或护士长要负责审阅并签名。

6、交接班的方法和要求：

（1）集体交接班：早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班，做到：交班本上要写清，口头交待要讲清，患者床头要看清。交班清楚后方可下班。

(2)中午班，小夜班及大夜班前均应进行床头、口头及书面交班。

（3）危重患者必须到床头交接，内容包括病情，护理、医嘱执行情况，特殊用药、液体出入量，特殊记录等。

7、交班内容：

(1)交清住院患者总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处臵、病情变化的患者。

(2)交待医嘱执行情况。对尚未完成的工作，也应向接班者交待清楚。(3)查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮的发生，及基础护理完成的情况。

(4)交待常备、贵重、毒麻、药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。

(5)交接班者共同巡视检查病室，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。

第四节 护理风险预警系统实施方案

为了更好地开展“以病人为中心，切实加强护理服务质量管理，落实岗位职责，积极改善服务态度，优化服务环节，大力推行护理全程优质服务，最大限度地防止护理风险的出现或减少护理风险带来的不利影响，建立“护理风险预警系统”。

在护理工作中，存在疑难、复杂、风险较大的临床护理问题，或可能引发纠纷隐患时，实行护理预警报告制度，提前提出警示和积极干预，避免可能发生的护理并发症和纠纷，使危重病人得到专业化、人性化、个性化的护理服务，以最大限度地保障护理安全。

一、护理风险预警分级：

护理预警分为一般预警、高度预警及纠纷预警三级。

（一）一般预警：患方对护理服务过程并无不满或异议，但实际工作中存在问题隐患者（自我意识）。此类情况护理风险程度较轻，护理纠纷发生的可能性较小，但不及时纠正持续发展可能升级，可由科室独立解决。一般预警可能情况：

1.患者病情方面：年老体弱、长期卧床、存在心脑肺肝肾等疾病；病重无陪护；病人接受化疗、免疫抑制治疗；病人接受输血；深静脉臵管；病情不稳定，随时可能出现病情变化的其他情况。

2.护理技术方面：护理过程中出现技术操作不规范或护理难度较大者。3.护理责任方面：护理过程中出现“三查七对”、级别护理不到位可能造成护理差错、事故隐患者。

4.护理服务方面：护理过程中出现有损护士形象的言行、仪表、仪态及行为可能导致患方不满者。

（二）高度预警：患者病情较重，可能出现意外或护理服务过程存在一定缺陷，致使患方对护理过程又不满倾向者。此类情况护理风险较高，容易出现护理差错或事故，引发纠纷，须上报护理部。高度预警可能情况：

1.患者病情方面：护理并发症如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、坠床；昏迷病人；大手术出院后；器官移植术后；脑出血、急性心梗、消化道大出血、呼吸衰竭；气管切开；使用呼吸机；高热惊厥；中毒；休克。

2.护理技术方面：因护理技术缺陷导致患方不满者；病情特殊护理难度巨大者。3.护理责任方面：因岗位责任心不强影响到整体护理质量，如“三查七对”、级别护理不到位引起患方不满者；就诊或住院期间失盗未造成较大经济损失者。

4.护理服务方面：护理过程中因语言、行为等不规范导致患方不满者。

（三）纠纷预警：护理服务过程存在明显不足，患方对护理服务过程明显不满并有明确异议或患者情况特殊易引起重大纠纷。此类情况护理风险程度高，极有可能发生护理纠纷或事故，须提交护理部/门诊部或由护理部上报总部行政解决。

1.患者病情方面：病人突然发生猝死；急救延迟；精神异常；有自杀倾向者，病人坠床、摔倒、自杀、门诊（挂号后）内部发生意外者。

2.护理技术方面：因护理技术原因导致患者病情加重或出现严重的的护理并发症者。3.护理责任方面：因岗位责任心不强致使病人病情加重，患方提出异议者者；就诊或住院期间失盗造成较大财产损失者；患者住院期间自杀者。

4.护理服务方面：护理服务过程中因语言、行为等原因造成患者心理伤害致使病情加重者；不尊守保护性医疗制度致使患者病情恶化者。

二、预警的干预措施

当发生了护理预警，科室应提出相应预警报告，并采取相应干预措施。

一般预警：临床科室一级干预措施。

一级干预措施：就发现的问题３天内，门诊部（科内）进行讨论拿出纠错措施并及时纠正，在“护理预警交班报告本”上记录，无需上报总部。

高度预警：临床科室采取二级干预措施。

二级干预措施：就出现的问题立即向单元护士长及科室主任汇报，科主任或护士长在２４小时内针对问题组织专题讨论，找出不足，提出整改方案，同时上报护理部。

纠纷预警：临床科室应采取三级干预措施。

三级干预措施：单元护士长应立即书面报告护理部，由护理部向院行政汇报。

三、医疗风险预警系统的组织管理 护理风险预警系统管理分院（总部）、护理单元两级管理。每个护理单元建立“护理预警交班报告本”；值班护士或责任护士为当事人，有第一时间发现、报告问题隐患的义务；护理单元护士长作为第一责任人，在规定时限内上报科室主任、护理部或组织本单元护理讨论，提出并落实整改措施；护理部将进行定期检查督导护理单元并纳入护理部考核内容。

对未及时发现护理风险预警或瞒报、漏报而导致预警升级或引起纠纷和事故的个人和护理单元，根据发生护理风险后果的严重程度，依据《医疗事故处理条例实施细则》给予相应的行政处理和经济处罚。

护理部对护理风险预警系统尽院级管理职能，每周对各科室进行检查至少一次并评估，负责对全院护士进行护理纠纷、差错预防的培训，最大程度减少护理纠纷、事故的发生，进一步提高护理服务质量。对因护理差错或事故造成的医疗纠纷者护理部应及时报医务科，按医疗纠纷处理程序进行处理；护理部成立护理预警小组，对预警系统中的疑难问题及时组织讨论并予以具体指导，帮助解决问题。护理部在护理风险预警系统中的工作情况纳入医院年终职能部门绩效考核中，作为医院对护理部工作评估的一项考核指标。

第二章

护理岗位职责

第一节 护理部岗位职责

一、部门：护理部 岗位名称：主任

工作概要：负责全院护理组织管理和业务管理工作，制定切实可行的护理工作计划和全面的护理质量控制标准。

请示上报：分管院长 工作职责：

1．在院长及分管护理的副院长的领导下，负责全院的护理业务和行政管理工作。参加医院的会议，并及时按照医院的中心任务安排护理工作。

2．参加医院的学术委员会和事故鉴定委员会，根据医院的总体要求，领导护理人员完成任务。

3．制订护理部的长远规划和具体计划，并定期进行总结，不断改进护理工作。

4．要经常学习、掌握国内外护理发展动态，不断引进新业务、新技术，使本身的护理业务水平和管理能力能够达到卫生部对护理工作的要求。

5．定期召开全院护士长会议，分析、讨论、布臵医院的护理工作，做到互通信息，使问题能得到及时的处理，以提高管理水平。

6．采取多层次、多规格、多渠道加强护理人员的在职教育，以培养德、才、识、学、体全面发展的新型人才。以适应医学模式的转变、医学科学的发展及新技术、新业务在临床的广泛应用。

7．负责制订全院的护理规章制度、护理常规、技术操作规程和护理质量标准，使全院护理工作达到标准化、制度化、规格化。

8．负责护理人员的奖惩、晋升、任免及院内工作的调动，与有关部门研究，报请院长审批，同时负责院外护士调入的考试和考核工作。

9．领导全院护理科研计划的制定、实施和组织工作。及时解决工作中的实际问题，使护理科研密切地与临床相结合。

10．组织领导大、中专护生的临床教学和实习工作。按时完成教学与实习计划，并定期组织考核。

11．负责进修护理人员的接收、培养、安排和管理，做到全面负责。

12．对全院护士长加强业务素质、管理素质、人际关系素质、才智素质的培养，提高自身管理的能力。

13.做好质量管理控制与考核工作，及时将考核结果上报质控办。

工作标准：工作认真高效，严格履行岗位职责，加大监督检查管理力度，不断提高护理质量。

资历要求：护理专科及以上学历／具有中级以上任职资格，有护理执业证书

二、部门：护理部 岗位名称：干事

工作概要：完成护理部各种日常文字性工作，整理各种档案。请示上报：护理部正副主任 工作职责：

1．在护理部主任及副主任的领导下进行工作，并对其负责。2．负责护理部护理资料及护理档案的整理、汇总、入档工作。

3．按照任务分工，协助主任及副主任抓好护理质量，科研与教学，进修人员的管理。4．管理好信息资源，处理日常事务工作。

5．经常深入到各科室，与护士长建立良好的沟通与协作。

6．做好上传下达工作，正确贯彻护理部的决策，并做好督促与反馈工作。

工作标准：灵活机智，语言表达及交流能力强，工作井井有条，认真遵守保密制度。资历要求：护理专科学历／具有护师及以上任职资格

第二节 门诊、急诊护士岗位职责

一、部门：门诊部

岗位名称：护士长

工作概要：在护理部和门诊部主任的领导下，负责门诊护理管理，监督检查护理人员和卫生员完成所分工的任务。

请示上报：门诊部、护理部主任、副主任 工作职责：

1．在护理部和门诊部主任的领导下，负责门诊护理管理，督促检查护理人员和卫生员完成所分工的任务。

2．负责制定门诊护理工作计划，并组织实施。经常深入门诊各科室检查指导护理工作，搞好传、帮、带，不断提高护理技术水平。

3．负责督促、检查护理人员执行各项规章制度和护理技术操作规程情况，对复杂技术给予指导和示教，严防差错事故，检查指导各科室开诊前准备及卫生宣传工作。

4．督促教育护理人员树立良好的医德医风，改善服务态度。经常巡视候诊病员的病情变化，对较重的病员应安排提前开诊，遇有病情突然变化的病员，立即送急诊科科理。5．负责卫生员(工)的管理，保持门诊的整洁，做好病员的开水供应工作。

6．负责组织门诊护理人员、卫生员的业务技术培训，了解国内外护理发展动态，制定护理科研计划，开展护理科研、总结经验，指导进修、实习护理人员的学习和工作。

7．定期召开门诊各科室护士长(组长)会议，协调科室关系，总结经验，不断提高护理质量。

8．检查督促做好消毒隔离和疫情报告工作，防止交叉感染。

9．随时听取和收集病员对门诊工作的意见和建议并提出整改措施，必要时应向上级汇报。

工作标准：能正确判断和完善科理各项工作，加大指导监督的力度，不断提高门诊护理质量。

资历要求：护理大专及以上学历／具有主管护师及以上资格、有护士执业证书

二．部门：门诊部

岗位名称：临床科门诊护士长

工作概要：在护理部主任和门诊部护士长的领导下，负责门诊部护理行政管理，督促检查护理人员及卫生员对所分工任务的完成情况。

请示上报：护理部主任、门诊部护士长 工作职责：

1．在护理部主任和门诊部护士长的领导下，负责门诊护理行政管理，督促检查护理人员及卫生员对所分工任务的完成情况。

2．制定工作计划，负责护理人员分工排班，经常检查护理质量，复杂的技术应亲自执行或指导护士操作。搞好传、帮、带，不断提高技术水平。

3．督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，并检查指导各诊室做好开诊前准备及卫生宣传工作。

4．督促教育护理人员认真改善服务态度，经常巡视候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前诊治或送急诊室科理。

5．督促卫生员保持门诊的整洁，做好消毒隔离工作，并组织及时供应开水和饮具。

6．组织护士、卫生员业务学习，指导实习护士的工作。开展护理科学研究及时总结经验。工作标准：能正确判断和完善科理各项工作，加大指导监督的力度，不断提高门诊护理质量。

资历要求：护理大专及以上学历／具有护师及以上任职资格，有护士执业证书

三．部门：门诊部

岗位名称：门诊手术室护士长

工作概要：在护理部主任和门诊部主任的领导下，负责本室的行政管理、护理工作和手术安排。

请示上报：护理部主任、门诊部护士长 工作职责：

1．在护理部主任和门诊部护士长的领导下，负责本室的行政管理、护理工作和手术安排，保持手术室整洁、肃静。

2．根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

3．督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。

4．组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。

5．督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。6．认真执行查对和交接班制度，严防差错事故。

7．负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、限剧药及贵重器械的管理情况。8．督促手术标本的保留和及时送检。

9．负责接待参观手术事宜。

工作标准：能正确判断和完善科理各项工作，督促各级人员认真遵守无菌操作规程，严格履行岗位职责，严防差错事故的发生。

资历要求：护理大专及以上学历／具有主管护师及以上任职资格，有护士执业证书

四．部门：门诊部

岗位名称：门诊护士

工作概要：在门诊护士长领导下进行工作，负责器械的消毒和开诊前的准备工作。请示上报：门诊护士长 工作职责：

1．在门诊护士长领导下进行工作。

2．负责器械的消毒和开诊前的准备工作。

3．协助医师进行检诊，完成各生命体征的测量并记录在病历上，按医嘱给病员进行科臵，对病人的各种化验及检查单应粘贴在病历的相应位臵上。

4．经常观察候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前诊治或送急诊室科臵。

5．负责诊疗室的整洁、安静，维持就诊秩序，做好卫生防病、计划生育宣传工作。6．做好隔离消毒工作，防止交叉感染。

7．按照分工，负责领取、保管药品器材和其他物品。

8．认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故。

工作标准：工作认真负责，具有较强的责任感，严格遵守无菌操作规程，严格履行岗位职责，严防差错事故的发生。

资历要求：护理中专及以上学历／具有护士及以上任职资格，有护士执业证书

第三节 护理技术职务职责

一、部门：护理部

岗位名称：主管护师

工作概要：在护理部、科主任和护士长的指导下，参加病区护理，负责本科的护理查房和护理会诊，监督检查护理工作质量并对具体的护理技术进行指导。

请示上报：护士长

工作职责：

1．在护理部、科主任和护士长的领导下进行工作，并接受主任护师、副主任护师的指导。2．参加病区护理，督促检查本科护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。3．认真实施整体护理，书写、修改护师和护士的护理记录，督促护理计划的落实。4．解决本专业护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难病人护理计划的制定和落实。5．负责本科的护理查房和护理会诊，对具体的护理技术进行指导。6．对本科发生的护理差错、事故进行分析鉴定，提出防范措施。

7．制定培训计划，实施对本科护师、护士的业务培训，每月组织一次业务讲座和业务考试。编写教材，负责课堂授课和临床实习。

8．协助护士长制定本科护理科研计划和技术培训计划，并组织实施。每年完成1～2篇论文。

工作标准：工作认真负责，严格履行岗位职责，按护理标准提供高质量的服务。资历要求：护理中专及以上学历／担任护师工作满五年，有护士执业证书

二．部门：护理部

岗位名称：护师

工作概要：在科主任、护士长领导下进行工作，并接受主管护师的指导。负责本部门的护理临床实践、查房及护校的课堂教学和临床实习。请示上报：护士长

工作职责：

1．在科主任、护士长领导下进行工作，并接受主管护师的指导。

2．参加本专业的护理临床实践，正确执行医嘱及各项操作规程，发现问题及时解决。3．参加病区危重、疑难病人的护理工作及难度较大的护理技术操作，完成新业务、新技术的临床实践。

4．协助护士长制定病区护理工作计划，参加病区管理工作，不断提高病区管理水平。5．担任整体护理护士，实施整体护理，认真书写护理记录，制定护理计划，修改护士的护理记录。

6．负责所管病人的护理查房，并组织其护理会诊和病历讨论。7．负责护校的课堂教学和临床实习。

8．负责本病区护士及进修人员的业务培训，制定培训汁划，定期进行技术考核。9．协助护士长制定本科的科研计划提出科研课题并组织实施。O．对本病区出现的护理差错、事故进行分析，提出鉴定意见和防范措施。

工作标准：工作认真负责，严格履行岗位职责，使临床各项日常工怍达到护理制度规定的标准，并不断提高。

资历要求：护理中专及以上学历／护理本科毕业一年或担任护士工作满五年以上，有护士执业证书

三．部门：护理部

岗位名称：护士

工作概要：在病区护士长领导和护师指导下工作，负责做好本病区的基础护理和心理护理工作。

请示上报：护士长 工作职责：

1．在病区护士长领导和护师指导下进行工作。

2．认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱。及时完成各项护理工作，做好三查七对及交接班工作，防止差错、事故发生。

3．做好基础护理和心理护理。按时巡视病房，密切观察并记录危重病人的病情变化，发现异常情况及时报告医师。

4．积极支持护士长工作，服从分配，必要时主动加班。按规定承担夜班护士工作。5．积极实施整体护理，认真落实护理计划，及时完成护理记录。

6．协助压师进行各种诊疗：[作，负责采集各种检验标本。

7．认真配合危重病人的抢救工作。并负责病区的各种抢救物品、药品的准备和保管工作。8．参加护理教学和科研，指导护生和护砰员、卫生员的上作。

9．定期召开病休座谈会，征求病人意见，改进护理工作，宣传卫生知识、住院规则，做好病区管理。

0。做好病区的消毒隔离工作。物品、药品、器材的保管工作。主动做好病人的入院、出院、转科、转院手续。

11．积极参加业务学习，撰写护理论文。

工作标准：工作积极主动，认真执行各项规章制度和技术操作规程。正确执行医嘱，及时完成各项护理工作，防止差错事故的发生。

资历要求：中专毕业一年以上／有护士执业证书

四．部门：护理部

岗位名称：护理员

工作概要：在护士长领导和护士指导下工作，负责患者的生活护理和部分简单的基础护理工作。

请示上报：护士长 工作职责：

1．在护士长领导和护士指导下进行工作。

2．担任患者的生活护理和部分简单的基础护理工作。

3．经常巡视病房，听从病人的呼唤。协助生活不能自理的病人进食、起床活动、递送便器。做好病人的洗手、洗脸，洗脚等清洁卫生工作。4．协助护士做好晨晚间护理和卫生科臵工作。

5．做好病人的入院前床单准备和出院床单的消毒整理，协助护士做好被服、家具的管理。工作标准：工作认真负责，协助护士做好各项工作。资历要求：经过护理专业培训

第四节 供应室护士岗位职责

一、部门：供应室

岗位名称：护士长

工作概要：在护理部主任的领导下．负责供应室的全面管理工作。请示上报：护理部主任、副主任 工作职责：

1．在护理部主任的领导下，负责供应室全面管理工作。

2．负责组织医疗器具与敷料的制备、消毒、保管、供应和管理工作。

3．领导督促本室人员，认真学习贯彻、执行医院各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故的发生。

4．定期检查高压蒸汽灭菌器的效能和条件，消毒液有效浓度，对各类灭菌物品经常进行抽样检查，是否符合灭菌效果，发现异常，立即妥善科理，并报护理部。5．对本室人员进行节约教育，做好物品回收和器具的修理工作。6．负责医疗器械、敷料、药品和请领与报销工作。7．组织本室人员深入各医疗科室，督促检查所供应物品和敷料的使用情况，并征求意见．不断改进工作。

8．负责本室人员的业务培训和技术考核，并开展技术革新，及时总结经验，提高工作效率。

9．根据情况，跟班参加本室具体工作，以便深入了解各种情况。

10．副护士长协助护士长做好每项工作。

工作标准：工作认真负责，使供应室各项日常工作质量达到标准，并不断提高。

资历要求：护理大专及以上学历／具有主管护师以上任职资格。有护士执业证书

二．部门：供应室、岗位名称：主管护师

工作概要：负责供应室的工作质量，及时组织本科室的业务学习。请示上报：护士长 工作职责：

1．在护理部及护士长的领导下进行工作。

2．负责检查督促供应室的工作质量，把好工作质量关。

3．解决本室的疑难问题，指导制定工作计划和检查任务落实情况。4．对本室工作中发生差错事故进行分析，并提出防范措施。

5。协助护士长组织本室业务学习，负责制定业务学习计划，编写教材、负责教学，并指导进修和实习人员的工作。

6．制定技术革新计划，每年写出一篇市级以上水平的论文或科研总结。

7．根据具体情况，参加敷料制作和包装等工作，完成护士长临时分配的工作任务。工作标准：工作认真负责，使供应室各项日常工作质量达到标准，并不断提高。资历要求：护理中专及以上学历／担任护师工作满五年，有护士执业证书

三．部门：供应室

岗位名称：护师

工作概要：主要负责指导护士、护理员进行规范化工作，负责物品的洗涤、包装、发放、消毒、监测工作。

请示上报：护士长 工作职责：

1．在护士长和主管护师的领导下进行工作。

2．指导护士、护理员进行规范化操作，发现问题及时采取措施，加以解决。

3．带领本室人员完成工作任务和新技术的实践，负责物品的洗涤、包装、发放、消毒，监测等工作。

4．协助护士长制定工作计划，承担教学工作，负责对护士护理员的培训工作。5．对本室工作中出现的差错事故进行分析，提出鉴定意见和防范措施。6．每年写一篇院级以上论文或工作总结。

7．完成护士长临时交给的工作。

工作标准：工作认真负责，使供应室各项日常工作质量达到标准，并不断提高。

资历要求：护理中专及以上学历／本科毕业一年：专科毕业三年或担任护士工作满五年，有护士执业证书

四．部门：供应室

岗位名称：护士

工作概要：在护士长的指导下进行工作，主要负责物品的制备、洗涤、包装、发放、回收工作。

请示上报：护士长 工作职责：

1．在护士长领导下进行工作。

2．负责物品的制备、洗涤、包装、发放、回收等工作。

3．协助护士长请领各种物品，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

4．认真执行各种规章制度和各种工作常规，积极参加业务学习，提高业务素质，不断提高技术水平，严防差错事故的发生。

5．指导护理员进行医疗器械的洗涤、回收和敷料制作、卫生清扫等工作。

6．完成护士长临时交给的工作任务。工作标准：工作认真负责，严格执行各项规章制度和各种工作常规。严防差错事故的发生。

资历要求：护理中专及以上学历／中专毕业一年以上，有护士执业证书

五．部门：供应室

岗位名称：护理员

工作概要：负责医疗器械的洗涤、打包、回收和敷料制备等工作，负责消毒物品的下收下送及室内外、厕所、走廊的清洁卫生等工作。

请示上报：护士长 工作职责：

1．在护士长和各级护士的领导下进行工作。

2．负责各种医疗器械的洗涤、打包、回收和敷料制备等工作。配合护士下收下送。3．负责室内外，厕所、走廊的清洁卫生及工作服的换洗工作。4．协助护士长定期清点各种器具及物品请领工作。

5．执行护士长和各级护士临时分配的各项工作任务。

工作标准：工作认真负责，服从领导分配，保持工作环境的整洁，防止差错的发生。资历要求：经过护理专业培训

六．部门：供应室

岗位名称：消毒员

工作概要：负责各种器具的灭菌，并保证灭菌效果达100％。

请示上报：护士长 工作职责：

1．在护士长的领导下进行消毒灭菌工作。

2．负责各种器具的灭菌，并保证灭菌效果达100％。

3．在高压蒸汽灭菌时，应严格遵守消毒室工作制度，严格掌握温度、压力和灭菌时间，消毒物吊要求干燥、无菌、不散包，敷料桶出锅后负责关闭通气孔，避免灭菌敷料重新污染。4．负责灭菌器的保养维修，做好消毒锅、消毒室的监测工作。

5．消毒室各区物品应严格分别放臵。已灭菌物品应及时送无菌物品存放室。并协助无菌室护士打包。

6．负责消毒室的卫生清扫及消毒工作。7．完成护士长临时交给的工作任务。

工作标准：工作认真负责，严格遵守消毒室工作制度，保证灭菌效果达100 ％，避免灭菌敷料重新污染。

资历要求：经过专业培训／持有上岗证

第五节 其他科护士岗位职责

一、部门：健康体检中心

岗位名称：护士

工作概要：在门诊部护士长和科主任的领导下，负责本科门诊的护理工作。请示上报：门诊部护士长、科主任 工作职责：

1．在门诊部护士长和科主任的领导下，负责本科门诊的护理工作。

2．做好开诊前的准备?卫生宣教、候诊的接待和管理工作，以及特需人员的工作。3．协助医师进行检诊和特殊检查，做好体检者的分诊工作。

4．贯彻执行各项规章制度和护理技术操作常规，严格无菌操作和查对制度，严防差错、事故发生。

5．严格执行隔离消毒制度防止交叉感染。

6．注意巡视候诊者，对年老体弱者视情况提前安排。

7．负责本科物品的领取及管理工作，建立账目，账物相符。

8．及时更换体检床单、枕套，保持清洁整齐。

各种标准：严格执行各项制度和护理技术操作常规，严格无菌操作查对制度，严防差错、事故的发生。

病历要求：护理中专及以上学历／工作三年以上，有护士执业证书

二．部门：医保科特殊人员门诊、医保窗口

岗位名称：护士

工作概要：在医疗保险管理办公室主任的领导下，负责定点在本院特殊人员、医保病人住院、门诊大病，因病施治，合理检查、合理用药费用的审核工作。

请示上报：门诊部护士长、医疗保险管理办公室主任 工作职责：

1.在门诊部护士长和科主任的领导下，做好特殊人员门诊病人的会诊、护理工作，做好开诊前的物品准备工作。

2．做好消毒隔离工作，定期对房间及用物进行消毒，防止交叉感染，做好疫情报告工作。3．对病人要态度和蔼，服务热情，对较重病人，安排提前就诊，遇有病情突然变化立即送急诊科科理。

4．认真执行基本医疗服务范围和标准，掌握基本医疗保险药品目录，诊疗目录，医疗服务设施及管理办法。

5．做好特殊人员出院审核结算工作，按规定认真做好抄方工作，按时下病房了解住院病人的医疗及经费使用情况，对经费超支严重的病人，应及时向科主任汇报，并提出解决办法。6．做好特殊人员门诊挂号条的收集、门诊工作量统计及上报工作。

7．做好医保窗口的门诊大病记账、审核、病历收发等工作，负责住院病人出院结算、审核等工作。

8．严格执行医保各项规章制度，严防医疗差错和医疗事故的发生。

工作标准：对工作认真负责，做好医保窗口门诊大病病历的登记、收发工作，对每一位病人进行确认，协助会计人员做好记账、结算工作。

资历要求：中专及以上学历／工作三年以上，有护士执业证书

三．部门：干部保健(特需)门诊

岗位名称：护士

工作概要：在门诊部护士长和科主任的领导下，负责本科门诊的护理工作。请示上报：门诊部护士长、干部保健(特需)门诊的主任 工作职责：

1．在科主任和门诊部护士长领导下，负责本科门诊的护理工作。

2．做好开诊前的准备、卫生宣教、候诊的接待和管理工作，特需病人的导诊工作。3．协助医师进行检诊和特殊检查，按医嘱做好病员抽血、输液、注射等检查治疗工作。4．贯彻执行各项规章制度和护理技术操作常规，严格无菌操作和查对制度，严防差错、事故的发生。

5．严格执行隔离消毒制度防止交叉感染。

6．注意巡视候诊病员，对年老体弱病情较重者提前安排诊治。7．负责通知各有关科室专家前来会诊。8．及时清扫各室卫生，保持清洁整齐。

工作标准：严格执行各项规章制度和护理技术操作常规，严格无菌操作查对制度，严防差错、事故的发生。

资历要求：护理中专及以上学历／工作三年以上、有护士执业证书

四．部门：预防保健科

岗位名称：护师

工作概要：在门诊部护士长和科主任的领导下负责社区医疗保健范围内保健和预防工作。请示上报：门诊部护士长、预防保健科主任 工作职责：

1．在门诊部护士长和科主任的领导下负责社区医疗范围内保健工作。

2．负责辖区学龄前儿童及小学儿童计划免疫工作，负责新生儿乙肝疫苗接种。3．负责辖区内的免疫接种工作。

4．负责社区疫情报告和疫情汇总，定期组织学习，做好传染病登记。

5．负责疫情报告员的训练。

工作标准：工作认真，具有高度的责任感，严格履行岗位职责，防止差错事故的发生。资历要求：护理中专以上学历／具有五年以上护士任职资格，有护士执业证书

第三章 护理部工作制度

第一节 护理工作岗位责任制

岗位责任制是医院管理中的重要制度之一。它可以推动各项规章制度的实施，提高工作效率和护理质量，有利于教学与实习，便于促进检查工作。因此各级人员必须坚守岗位，履行职责。

一、护士长岗位责任制

1．在护理部主任领导下，负责本护理单元业务的组织领导和科研、教学、管理及联系工作。

2．根据护理部工作计划和科内工作情况，制定本单元的工作计划，并组织实施。做到季有安排，月有计划，周有重点。

3．负责护理质量控制，督促护理人员严格执行规章制度和技术操作规程。负责检查护理的落实情况，要了解护士执行治疗、药疗、护理及消毒隔离等项工作情况，有计划检查医嘱执行情况，加强医护配合，参加每周的医嘱大查对。如发现问题及时处理，以防差错事故的发生。4．参加并组织危重病人的抢救工作。组织特护小组，检查护理落实情况，随同科主任及主治医师查房，并参加科内会诊及疑难病例和死亡病例讨论，进一步了解对护理工作的要求。5．组织领导护理会诊，积极开展新业务、新技术及护理科研工作，组织护士业务学习及技术训练，不断提高护士的业务水平，并定时组织考核。

6．做好思想工作，协助解决和反映各级护理人员在工作、学习、生活中存在的问题和困难，以发挥每个人的积极性和主观能动性，做好护理工作，并促进单元医师、护士、卫生员之间的团结协作。

7．负责病房管理：包括护理人员的分工、病人、陪人、探视人员的组织管理，病房环境管理以及各类仪器，设备，药品管理。如负责单元的药品、医疗器械、医疗表格、文具、日用品等的领取、保管、检查和维修。

8．定期召开病人代表座谈会，征求意见，改进工作。

9．定期与科主任讨论研究单元工作中存在的问题，不断改进工作质量。

10．负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作。

11.督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生及消毒隔离工作。

二、主班护士岗位责任制

1．清点物品，参加晨会，听取报告，与夜班床头交接班，核对日报表及夜间医嘱。查阅有关护理记录。

2．负责处理、核对医嘱打印各科执行单，及时通知治疗护士及责任护士执行有关医嘱，必要时亲自执行。

3．检查治疗班、整体护理小组的工作，了解各项护理工作的执行和落实情况。4．整理医疗、护理文书，督促并检查护士正确填写各种护理记录。5．负责准备各种检验标本容器，并督促各班及时留送。

6．办理出入院、转院手续，联系会诊，预约各种特殊检查，并做好各种准备工作。

7．每天重点核对公用药、组织医嘱查对，并认真执行周计划。8．定时巡视病房，掌握病人情况，认真交接班。

三、治疗室护士岗位责任制

1．参加晨会，听取交班，清点治疗用物，及时更换消毒灭菌物品。

2．负责注射、给药、输液及各种治疗工作，准备和配合医师换药及各种穿刺等诊疗工作。3．负责治疗室各种物品的保管，保证各种无菌用品、治疗盘、引流瓶、换药车等的消毒灭菌，并定时进行更换和消毒处理。

4．负责药品的领取、保管、定期检查药品的质量，过期药品及时退还药房，负责停药，出院病人的退药工作。

5．检查抢救药品和物品是否定位放臵，以及仪器的性能如何，以保证使用。6．为夜班做好准备，对常用药物及特殊物品，应认真交班。7．做好治疗室、换药室室内的清洁、消毒及空气培养工作。

四、整体护理责任护士岗位责任制

1．分管病人，掌握病人的病情变化和需要。2．做好所管病人的护理和各种治疗。3．随时观察病情，做好护理记录。

4．对新入院（留观）病人做好指导、健康教育及护理记录。

5．严格执行医嘱，与其他医护人员保持良好的合作。做好基础护理及病房管理工作。6．与病人及家属交谈和沟通，了解他们的需求和理解能力，进行卫生宣教、心理护理，提供优质服务。

7．为出院病人做好出院指导。8．认真做好临床护理教学工作。9．定期进行护理查房提高护理质量。

五、整体护理辅助护士岗位责任制

1．参加晨会，听取报告、参加危重病人的床头交班。

2．按病人分级进行晨、晚间护理、基础护理、病房管理等各项护理工作。

3．负责病人的各种治疗，巡视病房，严密观察病情变化、药物治疗反应等。如发现异常立即报告医师，并做好应急抢救和详细记录。负责病人的术前准备及术后护理。4．常规测量并记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压。5．执行临时医嘱，指导护生、护理员的工作。

6．督促病人遵守作息时间和有关规定，宣传卫生知识，保持病区的整洁与安静。

7．负责接待新病人，介绍环境、住院规则，了解病人的心理状态，做好心理护理和健康教育。对出院病人做好出院指导。指导病人家属、探视人员遵守医院的规定。8．书写护理记录、特护记录、准确记录出入量，认真做好床头交接班。

六、小夜班护士岗位责任制

1．认真交接班，对病人进行床头交接，巡视病房，清点用物。

2．按分级护理严密观察病情变化，必要时及时报告医师并做好记录。3．按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，按医嘱做好各种治疗。4．核对医嘱，做好特殊检查和手术前的准备工作。

5．按时督促探视者离开病区，保持病区良好秩序。整理病区环境，保持安静、卫生，注意安全，做好治疗室的空气消毒。

6．写交班报告和护理记录，为大夜班做好准备，填写日报表和护理日志。

七、大夜班护士岗位责任制

1．严格交接班，清点用物，对病人床头交接班。

2．核对小夜班医嘱，做好特殊检查及术前的准备工作。

3．按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据医嘱做好各种治疗。

4．定时巡视病房，观察病人的病情变化及睡眠情况。收集标本，总结24小时出入量。

5．书写交班报告和护理。

6．负责办公室、治疗室的清洁卫生，更换消毒液。

八、早、晚帮班护士岗位责任制

1．协助小夜班护士做好睡前的治疗和护理。2．巡视病房，观察病情，安排病人睡眠。

3．准备次日晨特殊检查用物，做好术前准备工作，如禁食、灌肠、插胃管等。4．晨日协助危重病人做好生活护理，了解病人的睡眠情况。5．参加晨会，协助晨间护理、皮肤护理等。

第二节 护理质量管理制度

1．成立医院护理质量管理委员会，督导各门诊部护理质量管理成员的质量监测。2．护理质量监测人员要认真负责，按质控标准公正、合理地进行检查和指导。

3．医院护理质量监测人员严格工作职责，每日深入科室督导工作，每月进行抽项检查，每季度进行一次全面综合检查。

4．监测人员认真做好检查记录，将存在问题以反馈的形式一式两份，护理部、科室各一份。

5．护士长认真、虚心听取监测人员提出的建议和意见，一周内写出整改措施，交护理部一份。

6．科室护理质量监测人员对本科室护理质量全面负责，认真监测并做好记录。

7．医院护理质量管理委员会对全院护理工作每半年进行一次全面检查，并及时总结反馈，提出整改措施。

8．护士长必须于每天上班后和晚下班前两次查房。除日常工作外，可结合每周工作重点进行质量控制。

第三节 护理人员考核制度

1．护理部制订各级护理人员考核标准，按标准进行考核。方法：向医生、护士、病人发放调查问卷，力求考核的真实性、公正性。

2．护理部对护士长的考核每半年一次，护士长对护士的考核每年一次。

3．护理部不定期地对护理人员的工作质量进行考核，其形式：随机抽查，每月一次，每季度全面查，半年大检查，考核结果与奖金挂钩。4．护士长对护士的工作质量考核，每周一次有记录。5．护理部加强全院护理人员的三基训练和考核成绩存档。

6．护士长对护士的三基理论和技术操作每季度考核一次，并记录。

第四节 护理人员业务考试考核制度

随着医院规模的不断发展和扩大，为不断提高护理人员业务素质，提高护理工作质量，对不同年龄人员进行多层次的培养和继续教育，以全面提高护理业务水平。

1、加强对新分配护理人员业务考试和考核，每月进行一次理论或操作的考核，内容以三基训练及基础护理学为主，加强基础知识的培训。

2、护理人员每季度进行一次理论或操作的考试。

3、每年考试成绩记入个人技术档案，不及格者，要进行补考，补考成绩记入个人技术档案。

第五节 护理安全管理制度

1.加强岗位责任制，各级人员必须坚守岗位，履行职责。

2.认真执行查对制度，严格执行各项护理操作规程。护士在工作中必须认真负责，思想集中，严格执行三查七对，防止差错事故发生。

3.护理人员必须严格执行交接班制度，认真做好床头交接班，以保证医疗护理质量。4.认真贯彻执行消毒隔离制度，消毒灭菌制度，严格执行一次性医疗用品管理的有关规定。5.加强毒、麻、剧限药品的管理，专人专柜，定数，加锁保管，严格交接班，帐物相符。6.认真执行差错事故、缺点登记报告制度，建立差错事故、缺点登记本，发生差错事故和缺点后不得隐瞒，及时登记上报。

7.对危重、昏迷、小儿病人有防止坠床措施，预防褥疮措施，加强护理，以保证病人在住院期间不发生与病情无关的意外情况。

8.严格执行山东省医用气体及容器管理方法，加强对医用气体的管理，保证医疗安全，用氧气时要做到四防（防火、防油、防震、防热）室内禁止吸烟。

9.危重病人留观住院时，有护士或医生护送病房，并向有关科室的医务人员交待病情，治疗及注意事项。

护理部每季度召开一次安全管理小组会议，对不安全因素及发生差错事故、缺点进行分析、讨论，切实做到三不放过，问题没搞清不放过，当事人没接受教训不放过，改进措施不落实不放过。

第六节 护士着装和职业形象

1.充分体现护理职业的崇高性，对着装和形象的鉴赏力。

2.服装应保持干净、整洁、庄重，适应护士工作或本人职位的要求。

3.工作时间应佩戴工作牌，别在左上胸部，每位职工有责任保持工作牌的完整、清洁，如有破损及时更换。

4.直接护理病人的护士应穿工作服，具体要求如下：护士服；白色或奶白色护士鞋；白色或肉色的长统袜；护士帽；护士裤；内衣衣领及裙摆不能外露于护士服。

5.直接从事护理工作的护士，头发长度不超过衣领。

6.不得佩戴对病人/职工有潜在伤害的或与职业形象不和谐的装饰品，保持淡妆上岗。7.指甲的长度应保证不对病人造成潜在的伤害，禁涂指甲油。8.护士服和护士鞋只在上班穿着。

第七节 护士长例会制度

为了加强护士长间的协调，保持上、下一致，及时了解全院护理工作情况，听取护理部工作意见及与其他科室工作的协调，护理部每月召开一次护士长会议，由护理部召集,分管院长和各科护士长（含主持工作副护士长）参加。如遇节假日或特殊情况，致使会议不能如期召开，院办将提前通知取消或延期。

一、会议内容：

1.护理部布臵下一阶段工作，总结平时护理质量检查结果及“三基”训练情况。2.各科护士长汇报近期工作中存在的问题及急需解决的问题。

3.协调各科室护理工作与后勤科室，供应室、药械科等有关科室的关系。4.共同商讨医院护理工作。

5.护士长例会必须准时参加，有事不能参加者，必须事先请假，未经批准不得缺席,会议内容于次日晨会传达到每一位在岗护理人员，其余护理人员以护士沟通本上书面通知，并有护士签名。

二、会议要求：

1、会议开始前十分钟停止入场，并停止签到，此后入场人员均视做迟到。

2、请假需在会前征得分管院长同意后，通知召集会议科室负责人，否则视作未到。

3、会议期间必须关闭手机或将手机打到静音状态，严禁在会场内接电话。

4、会议期间离开会场必须向会议召集科室负责人说明原因，并征得同意。

5、会议期间应确保会场秩序，做到安静有序。

6、由会议召集科室负责对会议精神贯彻及传达情况的督导和检查，对不能传达会议精神，未严格落实会议精神的负责人，将根据医院有关规定严肃处理。

7、违反本规定者按医院有关规章制度进行处罚，并扣除精神文明相关得分；由会议召集科室负责考核。

第八节 护士长夜查房制度

1、护士长夜查房由护理部统一安排全院护士长参加。每周夜查房2次，每次由2名护士长参加。排班时注意新老搭配，以老带新，取长补短。

2、夜查房时间包括大夜班与小夜班，具体时间由护士长自己决定后报护理部，便于护理部安排跟随查房。

3、护士长夜查房主要是抽查夜间病房管理，夜班护士对病人病情的掌握情况，值班人员在岗情况，必要时协助对危重病人的抢救，然后写出检查记录及小结，对存在的问题夜班护士长于次日晨应向所在的科室护士长及护理部会汇报，采取必要的措施。

4、每月护理部将夜查房情况做全面总结分析，以衡量夜间护理工作质量，对存在的问题及时进行反馈和通报，护士长写出予以纠正或解决的书面材料。

5、护理部将夜查房的情况纳入护士长量化考核的内容。

第九节 护理质量监测制度

1.成立院、科两级护理质量监测小组，并制定出相应的职责。

2.院内护理质量监测小组，每月对全院护理质量进行一次抽查，每季度进行一次大查，科室每周查2次。

3.护理质量监测内容以护理质量考核评分标准，各项护理操作规程及护理规章制度为主。4.护理部采取不定时抽查与护理质量监测小组的定时检查相结合，每月底做出评价、分析、反馈到科室。

5.检查结果与科室或者个人奖金挂钩。

第十节 护理人员继续教育制度

对护理人员进行继续教育，是提高护理质量的先决条件，也是发展护理队伍建设的重要措施之一，随着护理学科的继续发展，对护理各项工作提出了发展护理事业的宏观要求：

1.对新毕业的护士，第一年采取转科形式进行全面培养，以内、外、妇、儿、急诊、手术室、供应室，七个科室为重点轮转科室，所到科室结束前，由个人写出总结，科室作出鉴定，交于护理部，轮转结束，护理部对其进行全面考试考核，合格后准予转正。

2.护理人员毕业后应坚持学习新业务，新技术，新理论，新方法，不断更新观念，拓宽知识面，提高自己的知识水平，以适应科学技术和现代化医院的需要。

3.护理人员继续采取在职教育，以自学方式，以老带新，院内讲座及外派到上级单位参观进修学习，参加高护自学考试及各类大中专院校的继续教育为人才培养创造良好的条件。

4.继续教育内容因人而异，初级护理人员重点进行三基三严训练，加强临床实践，中级护理人员重点进行专科理论学习，培养独立解决疑难问题的能力，并能总结经验，撰写一定水平的护理论文或综述。

5.有计划的安排护理骨干到上级医院进修学习，引入新的护理管理理念，以不断提高我院的护理水平。

第十一节 差错事故登记报告制度

1.各科室应严格登记差错、事故，由责任者及时登记差错事故的经过、原因、后果，并写出书面检查。护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸取教训，以利改进工作。

2.发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大差错事故要立即报告护理部和科主任，其责任者应在次日提交书面检查材料。

3.发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由差错事故造成的不良后果。4.发生差错事故的有关记录、化验及药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。

5.发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，发现后视情节轻重从严处理。6.为弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加。允许本人发表意见，决定处分时，领导应做好思想工作，以达到帮助教育的目的。

7.护理部定期组织护士长分析论差错事故发生的原因，并提出相应的防范措施。

第四章 门诊护理有关制度

第一节 预防医院感染管理制度

1．进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。2．根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷气体灭菌；消毒首选煮沸、流通蒸汽，化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。

3．污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。4．使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。

5．医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时应注意有效浓度、作用时间及影响因素。

6．连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒；湿化液应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。7．消毒灭菌后，应进行效果监测。

8．手部皮肤清洁和消毒： 医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指。

（1)下列情况应进行手的清洁或消毒：①接触病人前后。②进行无菌操作前。③进入和离开隔离病房、重点监护病房等重点部门时。④戴口罩和穿隔离衣前后。⑤接触可能污染的物品之后。⑥处理污物之后。

(2)洗手的基本方法和要求：①一般性洗手：用肥皂认真揉搓双手腕部，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，整个揉搓时间应不少于15秒钟，然后用流动水冲净。②刷手：按外科手术要求进行。③手的皮肤消毒：在进行介入性操作前，或接触传染性的病人，或其物品后，应注意手的清洗和消毒(常用的消毒剂有洗必泰酒精、碘伏或快速手消毒剂)。

(3)洗手设备应齐全：①流动水：装臵应为肘部开关，脚踏式开关或自动开关。②清洁剂：肥皂应保持干燥，盛有消毒剂的容器应保持密闭。③毛巾：应保持清洁、干燥，每日消毒，最好用一次性纸巾。④洗手刷：应一用一灭菌。

第二节 消毒隔离制度

一、空气消毒

1．环境划分：Ⅲ类环境包括妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间。

2．不同环境的消毒要求：Ⅱ类环境可采用：①循环风紫外线消毒；②静电吸附式空气消毒器。Ⅲ类、Ⅳ类环境可采用Ⅱ类环境消毒方法外，还可用下述化学消毒法。3．有人情况下空气消毒：

(1)循环风紫外线消毒器开机30分钟即可达到消毒要求.(2)静电吸附式空气消毒器。(3)自然通风保持自然通风对流，自然风不良则应安装足够的通风设施(排气扇)，通风设施应安装在低科。(4)3％过氧化氢喷雾20～40mL／m，作用30分钟，上下午各一次。(5)空气清菌片，详见说明。

4．无人情况下空气消毒方法：(1)紫外线灯照射消毒法。一般按每立方米空间装紫外线灯瓦数≥1．5W计算灯管数，如果需要表面消毒和空气消毒双重作用，可安装在桌面上方1米科，3每次照射1小时，每天二次。(2)0.5%～0.1%过氧乙酸水溶液，过氧乙酸用量按1g／m计算，3熏蒸2小时。(3)0.5%过氧乙酸喷雾20～30mE／m，作用30分钟。(4)(传染病区)2％过氧3乙酸8mL／m，使用气溶胶喷雾方法，作用30分钟。

二、地面、墙面和物体表面消毒

1．当地面、墙面、物体表面无明显污染情况下，通常采用湿拭清洁，用清水或清洁剂拖擦，每日二次。

2．当地面、墙面、物体表面受到病原菌污染时：

(1)1 000～2 000mg／L有效氯(或0.2%～0.5％过氧乙酸)消毒液作用30分钟擦拭。(2)紫外线灯照射离污染表面不宜超过lm，消毒有效区为灯管周围1．5～2m。

(3)病房门口、病区出入口可放臵有效氯为1 000～2 000mg／L的含氯消毒剂溶液浸湿的脚垫，并不定时喷洒消毒液，保持脚垫湿润。

3．床单位消毒：采用床单位臭氧消毒器进行消毒。

三、治疗、操作前后手的消毒

1．各种治疗、操作前的消毒：医务人员用抗菌皂液和流动水洗手，如果手被感染性材料污染，应使用有效消毒剂搓擦2分钟后，用流动水皂液洗净擦干后进行各种操作。

2．连续治疗和操作的消毒：每接触一个病人后都应洗手或快速手消毒液搓擦2分钟。3．医务人员为特殊传染病人检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每接触一个病人应更换一付手套，操作结束后用抗菌皂液及流动水洗手。

4．若双一直接为传染病病人检查、治疗、护理或处理传染病人污染之后，应将污染的双手使用消毒液揉搓消毒2分钟后，再用皂液和流动水洗手。

四、皮肤与粘膜的消毒 1．穿刺部位的皮肤消毒：

(1)用无菌棉签浸润2％碘酊，涂擦注射部位皮肤1遍，作用1分钟后，用75％乙醇擦拭2遍，擦净残余碘，干燥后，即可注射。(2)用无菌棉签浸润含有效碘5 000mg／L的碘伏，直接涂擦注射部位皮肤2遍，待半干燥即可注射。静脉注射时，可用75％酒精棉签脱碘。

消毒范围：以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共2次，消毒皮肤面积不少于5cm×5cm。

(3)血管内留臵导管及其他部位分流导管和引流科，每日按要求处理后，用无菌敷料封盖。2．手术切口部位的皮肤消毒：(1)用肥皂、除菌皂液和水清洗干净。(2)消毒方法见穿刺部位皮肤消毒。(3)消毒范围在手术野及其外10cm以上部位由内向外擦拭。

3．传染病病原体污染皮肤黏膜消毒：可采用含有效碘5 000mg／L的碘伏(或用乙醇、异丙醇与醋酸氯已定配制成的消毒液等)擦拭消毒．作用3～5分钟。

4．口腔和咽部消毒：取含有效碘500mg／L的碘伏液或l％过氧化氢液含漱消毒。

5．新生儿脐带消毒：用碘酊和75％乙醇处理，也可用含5 000mg／L有效碘的碘伏处理。6．会阴部及阴道手术消毒：先用5 000mg／L碘伏液棉球依次擦洗大、小阴唇、两侧大腿内侧上l／3，会阴及肛门周围，做备皮处理后用5 000mg／L碘伏液棉球涂擦外阴，待碘液完全干燥后(约需3～5分钟)同上法再次涂擦消毒。

五、手术器械和用品的灭菌

适用于各种手术器械和用品的灭菌 1．手术器械包的灭菌：

(1)消除污染：选用加酶洗涤剂浸泡清洗去污。

感染症病人使用过的手术器械应分别采用物理或化学消毒方法处理，消毒选用500～1 000mg／L有效氯消毒剂浸泡30分钟(金属器械须加防锈剂)；但气性坏疽、破伤风感染等应选用2 000mg／L含氯消毒剂浸泡作用30分钟后进行常规清洗。清洗时，先用洗涤剂溶液擦洗，去除器械上的血垢等污染，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆卸，进行彻底刷洗，然后用流水冲净，擦干，并尽快打包，以免再污染。清除污染前后的器械盛器和运送工作，必须严格区分，并有明显标志，不得混用。盛器和运送工具应每日清洗消毒，遇污染应立即清洗消毒。

(2)包装：应用全棉布，层数不少于两层，体积30cm×30cm×25cm(下排气式)，体积30cm×30 cm×50cm(预真空、脉动真空式)，金属包重量不超过7kg，敷料包不超过5kg，反复使用的包装皮及容器应清洗后才可再次使用，捆扎不易过紧，外用化学指示胶带贴封，每包内放化学指示卡。

(3)装载：下排气灭菌器的装载量不得超过柜室内容量的80％；预真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积的90％，同时预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量又分别不得小于柜室容积的10％和5％。难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；金属物品放下层，织物包放上层，不能贴靠门和四壁。

(4)灭菌方法：①预真空压力蒸汽灭菌方法：整个过程约25分钟，温度132℃持续灭菌时间4分钟。②脉动真空压力蒸汽灭菌：整个过程约29～36分钟，温度132℃持续灭菌时间4分钟。③下排气式压力蒸汽灭菌法：温度12l℃持续灭菌时间20～30分钟。④快速压力蒸汽灭菌或正压排气快速灭菌器，特别适用于应急锐利器材的灭菌。取出物晶，尽快使用，不能储存，无有效期。⑤环氧乙烷气体灭菌：环氧乙烷用于不耐热手术包的灭菌。具体方法见《消毒技术规范》。

(5)手术缝线的灭菌：①环氧乙烷灭菌。②快速压力蒸汽灭菌：张力较高的非吸收型手术缝线可采用快速压力蒸汽灭菌。2．锐利手术器械的灭菌：

(1)消除污染：选用加酶洗涤剂浸泡清洗去污。

感染症病人使用过的手术器械应分别采用物理或化学消毒方法处理，消毒选用500～1 000mg／L有效氯消毒剂浸泡30分钟(金属器械须加防锈剂)；但气性坏疽、破伤风感染等应选用2 000mg／L含氯消毒剂浸泡作用30分钟后进行常规清洗。清洗时，先用洗涤剂溶液擦洗，去除器械上的血垢等污染，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆卸，进行彻底刷洗，然后用流水冲净，擦干，并尽快打包，以免再污染。清除污染前后的器械盛器和运送工作，必须严格区分，并有明显标志，不得混用。盛器和运送工具应每日清洗消毒，遇污染应立即清洗消毒。

(2)包装：应用全棉布，层数不少于两层，体积30cm×30cm×25cm(下排气式)，体积30cm×30cm×50cm(预真空、脉动真空式)，金属包重量不超过7kg，敷料包不超过5kg，反复使用的包装皮及容器应清洗后才可再次使用，捆扎不易过紧，外用化学指示胶带贴封，每包内放化学指示卡。

（3）装载；下排气灭菌器的装载量不得超过柜室内容量的80％；预真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积的90％，同时预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量又分别不得小于柜室容积的10 %和5％。难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；金属物品放下层，织物包放上层，不能贴靠门和四壁。

(4)灭菌方法：①预真空压力蒸汽灭菌方法：整个过程约25分钟，温度132℃持续灭菌时间4分钟。②脉动真空压力蒸汽灭菌：整个过程约29～36分钟，温度1 32℃持续灭菌时间4分钟。③下排气式压力蒸汽灭菌法：温度121℃持续灭菌时间20～30分钟。④快速压力蒸汽灭菌或正压排气快速灭菌器，特别适用于应急锐利器材的灭菌。取出物品，尽快使用，不能储存，无有效期。⑤环氧乙烷气体灭菌：环氧乙烷用于不耐热手术包的灭菌。具体方法见《消毒技术规范》。

3．不耐热手术用品的灭菌：外科手术刀具、麻醉器材、各种导管、各种内镜、节育器材等。不能采用热力灭菌，只能用冷灭菌法或化学灭菌处理。

(1)环氧乙烷气体灭菌法。(2)戊二醛灭菌：戊二醛可用于不耐热手术器材的灭菌。如麻醉机附件等灭菌。2％碱性、中性、强化酸性戊醛均可应用，浸泡1 0小时可达到灭菌。

4．手术用敷料的灭菌：分为纱布类、棉布类和布类三种，包括手术用纱布、纱条、棉球、手术巾、孔巾等。医用纺织新材料如聚丙烯伤口敷布，无纺布等。手术用敷料都是透气性能好的材料，要求灭菌后干燥保存：温度25℃以下10～14天，潮湿多雨季节3～7天；过期应重新灭菌方能使用。

(1)压力蒸汽灭菌：除极少数不宜用湿热灭菌的敷料外，手术敷料首选压力蒸汽灭菌。①灭菌前准备：方纱、孔布和敷料用贮槽或包布包裹。②灭菌程序：下排气压力蒸汽灭菌敷料包的条件为：12l℃，30分钟。灭菌后迅速排气，敷料包干燥后方能取出。预真空和脉动真空灭菌敷料包的条件为：132℃～134℃，4分钟，脉动次数需3次。

(2)干热灭菌：凡士林油纱布、纱条的灭菌，蒸汽不易穿透，适宜于干热灭菌。将准备好的纱布、纱条放入盒内，倒入融化的凡士林，待灭菌。需干热灭菌的凡士林纱布、纱条。厚度不超过1．3cm。臵干热灭菌器内，温度1 60℃，2小时。

5．输注器材的灭菌：非一次性使用的注射、输液器具的灭菌要求。

(1)灭菌前准备：清除污染：注射器、输液器用后，立即用清水冲洗。感染病人用后的输液器材，特别是经血传播疾病，炭疽杆菌、分枝杆菌病原体污染的器材和普通病人用于穿刺的头皮针、注射器、针头等，应分别浸泡于0.5%乙酸，作用30～60分钟。浸泡时，针筒、针头孔内不应有气体，消毒后送供应室处理。供应室回收后应全部拆开，分别处理。整个洗涤过程包括去污、去热原、去洗涤剂、精洗四个环节。

(2)注射器洗涤方法：①用自来水清洗，并用适当洗涤剂或加酶洗涤剂洗刷至光亮，再将洗涤剂冲净。②浸泡在l 000mg／L。含氯消毒剂中4小时以上，用自来水洗净洗液。用蒸馏水冲2次。③可将注射器放入超声清洗机清洗，然后用自来水冲干净，再用新鲜蒸馏水冲洗2次。(3)针头的清洁方法：①拆下的针头用自来水清洗。②放入加有清洗消毒剂的超声清洗机内，超声清洗30分钟。③用自来水冲洗，再用新鲜蒸馏水冲洗。

(4)包装：包装材料注射器用有筛孔容器或双层平纹细布，应清洁后再使用。包布应放在专用洗衣机中或专锅洗净、干燥。注射器等从最后一次用新鲜过滤蒸馏水洗至灭菌开始不应超过2小时。

(5)压力蒸汽灭菌：注意事项：注射器包装时，管芯应抽出，普通铝饭盒无论加盖与否均不能用于装放注射器进行灭菌。

灭菌后的注射器、输液器放在洁净专用柜中，干燥条件下储存，有效期在温度25℃以下为10～14天，潮湿多雨季节3～7天。六、一般诊疗用品的消毒 1．适用范围：

适用于一般常规使用的诊疗用品(如体温表、听诊器、血压计袖带、压舌板、开口器、舌钳子、吸引器、引流瓶、胃肠减压器、氧气湿化瓶、呼吸机及麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、扩阴器等)，包括接触皮肤及浅表体腔、黏膜的器材。2．清洁与消毒方法：

(1)接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法：接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、保持清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用有效氯500mg／L的消毒剂浸泡30分钟后再清洁干净，晾干备用，听诊器可在清洁的基础上用75％酒精擦拭消毒。腋下体温表每次用后应在清洁的基础上选用75 %乙醇或过氧乙酸1 000mg／L浸泡10～30分钟后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。

(2)接触未破损黏膜的器具清洁与消毒方法：接触未破损黏膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳子等器具，用后应先清洗去污，擦干，耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。

(3)通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具清洁与消毒方法：通过管道间接与浅表体腔膜接触的器具如氧气湿化瓶、吸引器、引流瓶等器具在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可浸泡在含氯消毒剂500mg／L。浸泡30分钟后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。

(4)分枝杆菌、经血传播病原体污染器具的消毒灭菌方法：如遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应先采用含氯消毒剂2 000mg／L浸泡30～45分钟后，清水冲净，擦干，耐高温的管道与引流瓶、开口器、舌钳、压舌板等可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可在清洁后再次浸泡在2 000mg／L。含氯消毒剂浸泡30～60分钟后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。3．注意事项：

(1)任何物品的消毒灭菌前均应充分清洗干净。

(2)清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污，管道可采用酶制剂浸泡，再流动水冲洗干净，再浸泡在相应的消毒剂中浸泡消毒或灭菌。

(3)使用的消毒剂应严格检测其浓度，效期内使用，确保消毒灭菌效果。

(4)消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染应再次根据需要进行消毒或灭菌。

(5)消毒灭菌后的物品有效期一过，即应重新消毒灭菌。

七、感染症病人污物的处理

1．对病人的粪便，可用2倍量20％漂白粉乳液或50 000mg／L有效氯消毒液，作用2小时，倒入厕所。

2．呕吐物可用加1／5漂白粉或20 000mg／L有效氯消毒液2 000mL，搅匀放臵2小时，倒入厕所。

3．尿液1 000mL加干漂白粉5g或10 000mg／L有效氯消毒液100mL，混匀放臵2小时，倒入厕所。

4．对病人使用过的便器、痰具用有效氯为2 000mg／L的含氯消毒液(或0．5 %过氧乙酸)浸泡30分钟。

5．对病人的分泌物应将装有足量有效氯为2 500mg／L含氯消毒剂的容器臵于病床边，用于分泌物的随时消毒，作用时间30～60分钟。

八、感染症病人使用物品的消毒

1．病人使用的衣服、被褥、口罩可用1 500～2 000mg／L有效氯消毒液浸泡30分钟消毒。2．病人用过的餐具用0．1％～0．5％过氧乙酸(或1 000mg／L有效氯)浸泡30分钟。3．病人用过后纸张、书报采用过氧乙酸熏蒸(同空气消毒)，环氧乙烷消毒(用环氧乙烷800mg／L消毒4～6小时)。无应用价值的纸张、书报作焚烧处理。

4．呼吸治疗装臵在使用前应进行灭菌或高水平消毒(高效消毒剂)，尽量使用一次性材料，重复使用的各种管道在使用后立即用2 000mg／L有效氯消毒剂浸泡30分钟再清洗，然后进行无菌处理。

5．体温计使用后，用1 000mg／L有效氯消毒液或75％乙醇浸泡30分钟。听诊器、血压计等物品，每次使用后即用75％乙醇擦拭消毒，血压计袖带受污染可用250mg／I。的消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。

九、传染病人死亡处理

1．死者衣物的消毒：焚烧是首选方法，为防止操作污染可先以1 500～2 000mg／L。有效氯的消毒剂喷洒后立即袋装送焚烧。

2．病人尸体处理：严格按照传染病处理。口、鼻、耳、阴道、肛门用0.5％过氧乙酸棉球堵塞，尸体用0．5％的过氧乙酸溶液浸湿的布单，严密包裹或直接装入防渗漏袋内转运，并尽快火化，不进行遗体告别。

十、医疗垃圾 1．医疗垃圾：

(1)感染废弃物：①实验室所用的菌落及病原株培养基和保菌液；②传染病人手术或尸解后的废弃物(如组织、污染的材料和仪器等)；③来自传染病房的废弃物(如排泄物、手术或感染伤口的敷料、严重污染的衣服)；④传染病人血透析中产生的废弃物(如透析设备、试管、过滤器、围裙、手套等)；⑤实验室感染的动物；⑥传染病人或动物接触过的任何其他设备和材料。

⑦使用过的一次性注射器、输液器、输血器等废弃物。

(2)病理性废弃物：包括组织、器官、部分身体、死胎和动物尸体、血液、体液。

(3)锐器：指能对人扎伤或割伤的物体，包括针头、皮下注射针、解剖刀、手术刀、输液器、手术锯、碎玻璃及钉子。

(4)药物性废弃物：包括过期、被淘汰、压碎或污染的药品、疫苗、血清。

(5)遗传毒性废弃物：包括已明确的抑制细胞的药物，化学或放射治疗病人的呕吐物、尿或粪便。

(6)化学性废弃物：在诊断、试验、清洁、管理、消毒过程中产生的，具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应性或遗传毒性的固体、液体、气体，如甲醛、摄影用剂、有机化合物等。

2．污物的收集：

(1)分类收集：①设臵3种以上颜色的污物袋：黑色袋装生活垃圾；黄色袋装医用垃圾(感染性废弃物)，直接焚烧的污物；红色袋装放射性废弃物和其他特殊的废弃物。使用的污物袋应坚韧耐用、不漏水，并首选可降解塑料制成的污物袋。②医院应建立严格的污物分类收集制度，所有废弃物都应放入标有相应颜色的污物袋(桶)中，应及时清运或在装满3／4时有有人负责封袋运送。③锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地，臵入锐器容器中。高危区的医院污物使用双层污物袋，并及时密封。放射性废物应存放在适当的容器中防止扩散。④分散的污物袋要定期收集集中，并运往指定的收集地点。3．固体污物消毒处理：

(1)无利用价值的可燃性污物，尽量焚烧处理。

(2)非可燃性污物应先消毒。消毒方法用含有效氯500～1 000mg／L．的消毒液或0.5 %过氧乙酸消毒液浸泡60分钟。

4．一次性使用注射器、输液器、输血器等使用后的处理：

(1)一次性使用输血器(袋)、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋直接焚烧。(2)一次性使用输液器使用后先剪下针头部分(针头部分直接装黄色垃圾袋)，用含有效氯 l 000mg／L的消毒液浸泡60分钟以上，放入专用的收集袋即可。(3)使用后的一次性注射器用含有效氯1 000mg／L的消毒液浸泡60分钟以上，即可回收。(4)明确没有污染的一次性使用医疗用品，如输液袋(瓶)、配制药物的针筒等，即可回收毁形。

(5)医院建立定点回收制度，设专人负责定点回收。每个科室使用后加强管理，严防人为流失。

5．放射性废弃物的处理：

(1)存放要求：盛放固体废弃物的容器应在里面衬以耐用的透明塑料袋，可以用胶带或加热密封；液态废弃物应根据废弃物的化学和放射性质、处理和贮存方法来选择合适的容器；衰竭的放射源应保存在防护层下。

(2)放射性废液：①医院设有放射性核素专用处理污水池。②对使用放射性药物进行治疗的排泄物应实施统一收集和处理。

6．遗传毒性废弃物的处理：

(1)返还给供应商。

(2)高温焚化(应采用双室热解焚化炉，最高温度应达到1200℃以上)。

(3)对环磷酰胺、异环磷酰胺、硫酸长春新碱等可采用化学降解法。

(4)选择封存或使之自动失效的方法处理。

7．药物性废弃物的处理：(1)药物性废弃物可与感染性垃圾一起焚化处理。(2)玻璃安瓿焚化处理。

8．化学性废弃物的处理：

(1)少量的危险化学性废弃物，如包装内的残留化学物，可采用热解焚化炉、封存填埋处理。

(2)大量的危险化学性废弃物，可返还给供应商；某些可燃性的可采用焚化处理，也可采

用化学法处理；但不能排入下水道系统，也不能采取封闭或填埋方法处理。

十一、病人转院、死亡后，病人必须进行终末消毒。

十二、污水处理:根据污水量的多少决定投放量，确保达到污水量与次氯酸钠溶液量的比例为200：1，使总余氯量在4～6mg／L每日测定3次余氯量，每日测定一次大肠肝菌量。

十三、交通工具处理

1．救护车运载病人时应开窗通风，病人离车后应立即对车内空间及担架、推车等物品用0.5％过氧乙酸喷洒消毒，作用30分钟。

2．运送死体的担架车要专车专用，用0.5％过氧乙酸或2 000mg／L有效氯消毒液擦拭喷雾。

第三节 赃物、污物焚烧、消毒制度

1.院前急救中使用过的棉棒、纱布及血性分泌物单等，及时收回并送到污物桶内，由随车护士负责到指定地点，进行焚烧处理。

2.救护车上的被褥要及时更换、清洗，暴晒或紫外线灯消毒，并登记。

3.院前使用过的一次性输液器、注射器，带回医院毁形，用1：500的健之素浸泡消毒后集中处理。

第四节 医院医疗废物管理制度

一、医院有责任对产生的各种医疗垃圾严格按上级有关规定处理，防止造成院内交叉感染。

二、制定严格的院感制度，对医疗废物和一次性医疗废物用品使用后制定处理流程，所有的操作规程上墙并严格执行。

三、对医院产生的各种垃圾严格按分类别，按规定颜色包装袋包装。生活垃圾臵黑色的塑料袋内，损伤性医疗废物臵硬性容器内并清楚标识，医疗垃圾臵黄色塑料袋内严格密闭运送，作无害化处理。

四、任何科室，不得任意遗弃医疗废物，不得混入生活垃圾桶内。所有一次性无菌医疗用品用后就地消毒、毁形，统一分类回收交医院医疗废物临时储存室。不得外流、更不得出售。

五、产生医疗废物的科室需要严格消毒制度，对医疗垃圾分类设专用容器收集存放，并并设立警示检查。浸泡医疗垃圾的消毒应要按规定浓度，每周更换2次，并随时监测其有效浓度。输液器、空针、针头回收后必须作毁形处理。

六、对医疗废物的处臵要严格各个交接环节，作好记录。

七、医疗废物设专人每天到各科室分类回收，由专用工具按规定的路线运输。医院 设立医疗垃圾临时储存室专人管理。负责所有医疗垃圾分类交给回收医疗垃圾专门人员。各个交接环节严格交接记录，资料保存三年以上。要做好医疗垃圾储存容器及存放场地的消毒。

第五节 物品、药品、被服管理制度

一、物品保管制度

1.护士长对物品、器材全面负责领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2.各类物品指定专人管理，每月清点一次，每年与有关部门核对一次。

3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。

4.注意各类物品的性能，分类保管，定期保养，及时维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。

5.建立借出物品登记本，经手人要签字，贵重器械经护士长同意后方可外借，抢救器械，一般不外借。

6.护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同签字。

7.精密仪器应由专人保管，经常保持仪器清洁干燥，除颤仪保持充电状态，用后经保管者检查性能并签字。

8.一次性用品加强管理，防止浪费，丢失和漏费。

二、药品保管制度

1.各病房药柜的药品，根据病种限定保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2.根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药）分别放臵，每班查对交班，保证随时应用。应指定专人管理，领取和保管。

3.定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀、变色、过期药瓶、药品与药瓶标签不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

4.凡抢救药品必须固定在抢救车上，全院统一保持基数、定期存放，班班交接查对，用后及时补充，保证使用。

5.病人用药均必须从本院药房获得，护士有权拒绝一切外来（包括自备药）用药。

6.麻醉或剧毒药品应有专人负责，加锁保管，班班交接，保持一定基数，动用后由医生开专用处方向药房领回，空安瓿一起送回药房，并做登记。

7.病区药房要每两月一次常规检查病房所有备用药，核对药品种类、数量、有否过期变质现象。

8.口服药根据医嘱配好，经两人核对无误后放臵核对无误卡，有责任护士定时发放到病人，核对有差错时应有登记。

9.贵重药品应有登记签收上锁保管制度。

三、被服管理制度

1、各病房根据床位数确定被服和机动数，做到每班交接，每月清查一次，如基数不符，必须立即追查原因。每月将被服数量向总务科汇报一次。

病人入院时，责任护士应介绍被服的管理制度，以取得病人的合作，妥善保管。

第六节 疫情报告制度

1．建立健全疫情报告系统。预防保健科设疫情管理员，在门诊部主任和预防保健科领导下工作。各科疫情报告员在疫情管理员领导下工作。

2．疫情报告员应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由疫情管理员报市防疫站；乙类传染病12小时内报告防疫站。

3．各科门诊医师接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，除立即向疫情报告员报告外，应及时填写“传染病报告卡”，投入疫情报告箱。

4．疫情管理员每日上午9时前收集疫情、分类登记、10时前电话报市南区防疫站，每旬逢8上报旬报表。每月25～30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇报、统计上报并存档备查，注意保管。

5．各科和预防保健科均应建立传染病报告登记，登记和报告卡要相符。

6．为鼓励有关人员做好疫情报告工作，门诊部、预防保健科根据市卫生局、防疫站文件及我院的实际情况制定相应的奖罚制度。对疫情报告工作成绩突出者给予奖励，对漏报、迟报、错报者给予处罚。

7．传染病分类：根据《中华人民共和国传染病防治》的规定，传染病分为甲、乙、丙三类。甲类传染病：鼠疫、霍乱。

乙类传染病：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒、副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。

丙类传染病：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、副霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染腹泻病。

第五章 护理文件管理制度

第一节 执行医嘱制度

1.医师写出医嘱后，护士应立即执行，原则是先临时后长期，先处理后转抄。

2.医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，其它时间一律不执行口头医嘱。下达口头医嘱护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行。医师要及时补开医嘱。

3.护士每班要查对医嘱，（白班上、下午各一次）每周由护士长组织总查对一次，作好记录。转抄、整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。

4.手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于各项执行单上。5.凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士护嘱本上记录注明。

6.医师无医嘱时，护士不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应作好记录并及时向经治医师报告。

第二节 交接班制度

1.值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。

2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点交班物品及药品，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。

3.值班者必须在交班前完成本班各项工作，做好各项护理记录，整理好物品。遇到特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同处理后放可离去。日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等。

4.接班者如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

5.交班记录应由值班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学术语。护生填写交班记录时，带教护士要负责修改并签名。交接班方式和要求：

集体交接班：早晨集体交接班时，应严肃认真地听取夜班报告，要求做到书面、口头、床前交接清。白班、夜班、下班前均应互相进行口头及书面交接班。凡重症病人，还必须床头交接。

交班内容：

1.住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩手术、死亡人数，以及新入院病人、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊处臵病人（如次日早晨禁食）的病情变化及病人思想情绪波动的情况。

2.医嘱执行情况，重症病人的护理记录、各种检查标本采集及各中处臵完成情况。对未完成的工作，也应向接班者交代清楚。

3.常备贵重、毒、麻、限制药品及抢救物品、器械、仪器等的数量。抢救器械保持功能状态。

4.交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度落实情况。

5.床边接班者要交病情，输液及滴速，有无渗漏；特殊治疗情况，查看全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等变化；床铺是否整洁、干燥，各种导管有无脱出或阻塞，是否通畅，引流液颜色、性状、量和病人思想情绪（不在病人前交）

第三节 卫生宣教制度

1.做好集体卫生宣教工作，门诊利用候诊时间，病房利用公休座谈会或根据工作情况选定时间，进行集体讲座。内容包括个人卫生、公共卫生，饮食卫生等一般卫生知识，常见病，多发病，传染病的防治知识，简单的急救常识，妇幼卫生、婴儿保健，计划生育知识等，内容要通俗易懂。

2.做好卫生保健知识的个别指导，对住院病人，护士应结合病情，家庭情况和生活习惯做好健康教育和防病保健知识咨询。

3.文字宣传：利用黑板报，宣传栏编写短文或诗句，标题要醒目，内容要易懂。4.卫生图片展览，内容要定期更换。

5.门诊导医处，病房护士长可根据来院就诊的常见病，多发病编成健康教育处方发放给病人，使卫生宣教工作制度化、常规化。

6.产科门诊要充分利用孕妇学校，做好母乳喂养知识的宣教。

第六章 急诊工作有关制度

第一节 急诊抢救工作制度

急、危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗及护理工作的一项重要任务，在急诊部急诊抢救是最重要的工作。平时要加强医务人员的政治思想教育、基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，争分夺秒地抢救危重病人。

一、人员安排与组织形式

急诊抢救一般由值班医师负责组织，应安排具有一定的临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作，必要时立即报告上级医师及科主任，对重大抢救须根据病人提出抢救方案，特殊情况应立即向院领导汇报。急诊部所有医护人员必须有可靠的联系方法，以便随时参加重大抢救。凡涉及到法律、纠纷等应报告有关部门。

二、保证抢救药品及器材、设备的供应。

1．器材设备要齐全完备，随时处于备用状态。要定人保管及维护、定位放臵、定量储备、消耗物品用后随时补充。

2．值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。除医务科统一调配外，抢救用仪器物品一般不外借，以保证应急使用。

三、严格执行抢救制度

1．凡参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师来到以前，护理人员应根据病情给予紧急处理如吸氧吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。并及时提供诊断依据。

2．严密观察病情变化，危重病人应就地抢救，等病情稳定后方可移动。根据病情收住急诊病房、监护室或相关专业病房。

3．严格执行交接班制度及查对制度。病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录。4．及时与病人家属及单位联系。

5．抢救完毕，除做好抢救登记和消毒外，必须做好抢救记录，以便总结经验，改进工作。

第二节 急诊工作制度

1．急诊科必须常年24小时应诊。医护人员必须明确急救工作的性质，任务。严格执行首诊医师负责制和抢救计划、程序、职责、制度及技术操作规程。

2．急诊科工作人员必须坚守岗位，做好随时接诊、出诊、抢救的准备，不得擅自脱离工作岗位。

3．急诊病员就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师。同时，进行一定处臵(如测体温，脉搏，血压等)。并登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间，工作单位等项目。

值班医师在接到急诊通知后，应立即接诊，处理病员。对危重病人应立即采取抢救措施，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压，静脉输液等。，4．临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作。固定时间不得少于1年。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师须科主任同意，报门诊部或医务科批准，方可参加值班。

5．急诊部各类抢救药品、器材，准备要完善，有专人管理，应固定放臵，并经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，保证抢救需要。

6．对急诊病员要有高度的责任心、同情心。及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。危重病员应在急诊抢救室组织抢救，待病情稳定后再护送至急诊科病房或各科病房。对需立即进行手术的病员，医生填好协议书并让病人在手术协议书上签字，因病情危重不能签的病人应签好委托书让家属代签，及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人，不得以任何理由或借口拒收急、重、危病员。

7．成批病员的重大抢救，需立即报请分管院领导、门诊部、医务科、护理部。有关领导应亲临现场组织抢救。凡涉及法律、刑事纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

8．在急诊科观察的病人，观察时间一般不超过3天。

第三节 急诊门诊各种抢救仪器使用制度

一．多功能监护仪

1.急诊门诊多功能监护仪由护士专人负责定期检查。

2.仪器维修、保养由医学工程师具体负责，定期维修和保养。

3.每次使用后，当班护士将显示屏、导联线擦拭干净，放回抢救室备用。4.班班清点，性能完好处于备用状态，血压袖带消毒。

5．每天由正内护士用清洁抹布擦拭，确保监护仪，仪器架清洁无灰尘。6．按监护仪操作规程使用，熟练掌握仪器使用注意事项。

二、呼吸机

1．由护士专人负责呼吸机。

2．仪器维修和保养由医学工程师具体负责，定期维修和保养。3．使用中经常清理贮槽内的积水，以防损坏机器。4．班班清点基数，性能完好，处于备用状态。

5．每次使用后，由当班护士清理干净，管道消毒后放臵在抢救室内备用。6．每次使用后由当班护士清洗海绵过滤网。

7．按照呼吸机操作规程使用，熟练掌握仪器使用和注意事项。

三、除颤仪

1．由护士专人负责。

2．仪器维修和保养由医学工程师具体负责，定期维修和保养。3．白班、小夜、大夜班班清点，性能完好，平时应插交流电充电。

4．每次使用后，由当班护士清洁仪器，将电极板上导电糊擦拭干净，导联线上安装上电极片，备好导电糊，使机器处于备用状态。

5．按除颤仪操作规程使用，熟练掌握仪器使用和注意事项。

四、洗胃机

1．洗胃机在抢救时备用，由护士专人负责。

2．仪器维修和保养由医学工程师具体负责，定期维修和保养。3．班班清点，性能完好。

4．每次使用后，将引流瓶浸泡消毒，冲净后连接好管道，将物体表面擦拭干净，及时将用物补充齐全。

5．熟练掌握操作规程和注意事项。

第四节 急救物品管理制度

1.急救物品放臵应定点、定位、定量，专人负责保管，标记明显，取用方便。2.急救物品不准任意挪动或外借，如有特殊情况需经院领导批准。

3.急救物品用后要及时清理、消毒，消耗部分应及补充，放回原处，以备再用。4.严格交接班制度，急救物品要班班交接，做到帐物相符，性能完好。

第五节 抢救工作制度

1、工作人员应保持严肃认真积极有序的工作态度，分秒必争抢救病人。

2、参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。

3、抢救器械及药品，必须齐全完备，定人保管，定点放臵，用后随时补充，随时检查。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术操作，以保证抢救的顺利进行。

5、要经常观察病情，准确及时地记录护理记录单，包括时间、剂量、方法及临床表现。

6、严格交接班制度和查对制度。

7、及时与病人家属联系，让其了解病情变化。

8、如病情需要转ICU病人，由主治医师决定和ICU联系，由经治医生和负责护士护送至ＩＣＵ。

9、抢救完毕应及时清理物品进行消毒登记，必要时进行抢救小结。

10、如在ＩＣＵ病人病情已经稳定，经主治医师决定后，由ICU护士护送至病房，并详细交班。

第六节 消毒灭菌制度

1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品，必须消毒。2.根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体；消毒首选煮沸，流通蒸汽，化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效的消毒剂。

3.污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。4.使用中消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。

5.医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。

6.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等应定期消毒，湿化液应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。

7.消毒灭菌后应进行效果监测。

8.医务人员接触病人前后，进行无菌技术操作前均应进行手部皮肤清洁和消毒。

第七节 治疗室管理制度

1.治疗室应有专人负责，非工作人员不得入内。2.每次操作前后必须洗手。

3.保持治疗室清洁整齐，治疗柜内无灰尘，及时清洁桌面和地面，必要时用消毒液擦拭，每月空气培养一次，并有检验科培养合格的登记。

4.各类物品、药品应定位存放，药品必须有双批号，无过期，用后及时补充和整理，无菌物品与非无菌物品应分别放臵。

5.一次性用物及药品用后要登记，避免漏费。

6.注射器、输液管和针头用后消毒后放入黄色垃圾袋内，送焚烧炉焚烧。7.各类无菌治疗包及敷料应定量储存，保证使用，无过期失效。8.各种治疗盘清洁整齐，物品齐全，规范化，每天检查一次。9.随时倾倒污物桶，保持整洁。

第八节 注射室工作制度

1.凡各种注射应按处方和医嘱执行。过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。2.严格执行查对制度，对病人热情、体贴。

3.严密观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处臵，并报告医师。

4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩，帽子。无菌器械灭菌日期不超过7天，保证消毒液的有效浓度。注射做到一人一针一管。

5.准备抢救药品器械，放于固定位臵。定期检查，及时补充更换，严格交接班制度。6.室内每日用紫外线照射空气消毒一次。每月做空气细菌培养一次。7.严格执行消毒隔离制度，防止院内感染发生。

第九节 消毒灭菌效果监测制度

一、对预真空压力灭菌器的监测。

1.工艺监测，应每锅监测，并详细记录锅号，压力、温度、时间、灭菌物品的包装与装放，灭菌操作者签名。

2.化学监测，每包监测，大手术包除表面监测外，还需要进行中心部位的化学监测。3.每晨灭菌前进行一次B---D试验，以测试灭菌器在灭菌过程中有无残留的冷空气聚焦点，以确保灭菌器的性能完好。

4.生物监测，每季度用生物指示剂监测一次，生物指示按要求定点，放在标准包的中心部分。

二、紫外线消毒效果监测：

1.日常监测：各科室对紫外线灯管应用时间，照射累计时间及物理、化学监测结果有记录并签名。

2.物理监测，紫外线灯管安臵后及使用前，使用中的照射强度监测3---6个月一次，有记

22录，如果照射强度低于70uw/cm及时更换，新购进的灯管不得低于100uw/cm。

3.生物监测，消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90%以上，人工染菌杀灭率应达99%以上。

三、使用中的消毒液监测：

1.院内感染管理科每月对使用中的消毒液监测一次，使用中消毒剂细菌菌落总数<100cfu/ml，致病微生物不得检出。无菌器械保存液必须无菌。

2.各病区护士长，每天对本病区使用的消毒剂进行有效浓度监测。3.护理部不定期的对各病区消毒剂进行有效的监测。

第十节 供应室工作制度

一、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁，服务热情，严格遵守供应室各项规章制度。

二各项技术操作有严格程序和质量标准。

三、供应室工作人员应熟练掌握各种器械、物品的清洁、消毒、灭菌的方法，严格执行各项操作规程。

四、供应手续：

1.在供应器材范围以内的用品，除不便携带外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数）。由供应室每日定时送各科室，采取收归补新的方法主动供应。

2.凡不在供应器械范围以内，临时或急诊用物则由科室自接自还。3.各科室如需特殊器械，应预先通知，以便准备。

4.供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解纠正和补换。

5.凡沾有脓血的器械，需由科室立即浸泡于1000mg/L含氯消毒液30分钟，清水冲净，以免凝固损坏，或污染周围环境。各种用过的物品应由各科室自行初步消毒处理后，方可送供应室。传染病人用物应严格消毒后单独送供应室。

6.凡灭菌日期超过1周或封口已拆开者，一律不得再用。

五、对准备器械敷料的要求：

1.所有包皮、治疗巾及洞巾必须清洁无损。每次用后一律换洗。2.金属器械，每次清洁后擦干上油，以免生锈损坏。

3.各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面大小，针梗长度符合要求。4.玻璃类器械应按规定冲洗清洁，严密灭菌。5.刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6.橡皮用品应保存于较凉的地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠，手套要定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7.所有物品，必须挂辩标明品名、数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，包扎者与核对者编号，以便检查。

8.敷料需蓬松、柔软、平滑而易于洗水，所有毛边，应折在里面，无异物大小适宜，使用前需严格灭菌。

六、消毒灭菌工作：

1.根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。

2.采用高压蒸汽灭菌法时，灭菌前必须检查包布是否双层，无破损物品是否清洁，包扎是否严密。放臵玻璃器材时不得挤压，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能并做记录，注意高压灭菌器的保养工作。每日使用前做B---D试验，检验锅的性能，并按时维修有记录

3.各类人员取拿无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。

4.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放臵，以免混淆。清洁区、污染区、无菌区，要有明确标志。工作程序和行走路线不交叉，不逆行。

5.凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸方法，如玻璃、搪瓷类应放入冷水中，待水煮沸后，煮十分肿，橡皮类则待水温后再煮十分钟。

6.不适应以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、内窥镜等洗刷清洁后浸泡在2%戊二醛溶液内4----10小时。

7.包装间、无菌间每月做细菌培养一次，消毒物品按规定抽样培养。8.每周大清扫卫生一次，水池经常用消毒液刷洗。

9.每半年与科室核对一次，固定物品数量，每月征求科室意见一次，以改进工作。

第七章 门、急诊护理有关制度

第一节 急诊接诊、分诊工作制度

1．医护人员衣帽整齐，举止文明，对病员态度和蔼，解释问题耐心，安排有序，尽量缩短就诊时间。

2．急诊门诊护士接班前1 5分钟到岗，做好各项准备工作，检查各种抢救物品、急救设备，班班交接，做到各种仪器处于功能状态，物品齐全。

3．分诊护士接诊后，通过简单的询问病史及查体后，给予准确分诊，并护送各诊室，通知大夫与责任护士。

4．分诊护士负责每天及夜班的急诊挂号，认真填写病历封面，并详细登记急诊门诊工作日志，对转科及住院死亡病人做好登记。

5．按要求保管好死亡病历，不允许丢失。

6．严格控制盖有急诊部章的证明书，建立假条使用登记本，登记好开证明笺大夫的有效证件，以免发生问题。

7．分诊护士应根据急诊分诊工作程序和标准认真做好急诊接诊及分诊工作。工作要求严肃、认真、一丝不苟，严格交接班及查对制度，严防差错及医疗纠纷的发生。

第二节 门诊观察室工作制度

1．急性感染性腹泻病人因病情需要可留观察数日治疗观察。

2．值班医师每班查房两次，要严格观察病情变化，并开具医嘱，及时填写观察病历，记录病情和处理经过，认真做好交接班。

3．值班护士要随时主动巡视病房，查看病人的病情，输液，吸氧情况，发现病情变化，立即报告医师并及时记录。认真做好交接班。

4．科主任或负责医师每日查房一次，及时修改诊疗计划。5．加强基础护理和专科护理，预防并发症的发生。

6．留观者原则上不许留陪人，特殊情况需经值班医师批准。

7．严格执行消毒隔离制度，每日用消毒液擦地板二次，擦拭物品二次，紫外线消毒一次。病人出院后进行单元终末消毒。

第三节 门诊注射室工作制度

1．凡各种注射应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏皮试。2．严格执行查对制度和注射操作规程，严防差错事故，对病员热情，体贴。

3．加强注射病人的巡视，密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处理，必要时报告医生。

4．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子，非本室工作人员不得进入操作室区，生活物品不能暴露在室内，严防交叉感染。

5．严格执行消毒隔离制度，器械要定期消毒更换，保证消毒液的有效浓度，注射应做到一人一针一管，室内空气、地面每天消毒，每月空气培养一次。

6．准备抢救药品器械，放于固定位臵，定期检查及时补充更换。

第四节 门诊治疗室工作制度

1．清洁区与污染区应严格区分，经常保持室内清洁，每做完一项处臵，要随时清理，每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

2．器械物品放在固定位臵，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3．各种药品分类放臵，标签明显，字迹清楚。

4．毒、限、精神、贵重药应加锁保管，严格交接班。

5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

6．治疗前，要严格查对制度，遵守医疗护理操作规程，严防差错、事故的发生。

7．无菌持物钳浸泡液每周更换二次(器械消毒液)，无菌镊、罐每周消毒二次。易污染之棉球罐、纱布罐每日消毒一次，并注明消毒时间。

8．已用过的注射用具要随时清理、清点，每日到供应室更换，用过的器械用双消毒法，先用500mg／L～1000mg／L的含氯消毒液浸泡30分钟，然后进行常规清洗。清洗时，先用洗涤剂溶液浸泡擦洗，去除器械上的血垢等污染，有关节、缝隙、齿槽的器械，在张开刷洗，流水洗净，擦干，打包，然后灭菌。

9．有菌、无菌物品要分别放臵。无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。

10．每日紫外线空气消毒一次，地面用消毒液擦两次，每月空气培养一次。

第五节 门诊换药室工作制度

1．严格执行消毒与灭菌管理制度，工作人员进换药室要衣帽整齐，戴口罩，要尽量减少空气污染，不必要的人员及生活用品不准带入室内。

2．换药时严格执行无菌操作规程，每换药一次一洗手，为避免交叉感染，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。感染伤口尽量不在一般换药室内进行，或放在最后处理。处理时要带手套，用过的敷料要全部焚烧，其他用具严格浸泡消毒后，再清洗送高压消毒。

3．换药用具一人一套，用完先臵入消毒液中浸泡，然后洗刷干净送高压消毒，污物当日处理，污敷料桶每日消毒处理，持物钳及容器每周消毒两次，器械浸泡液每周更换两次，保持有效浓度。

4．除固定敷料外，一切换药用品均需保持无菌，各类换药物品标志明显，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

5．换药室内应保持清洁，整齐，光线明亮，室内每天用紫外线消毒1～2次，地面每天用消毒液拖擦两次，每月空气细菌培养一次并保存报告。

第六节 急、门诊护理安全管理制度

1．严格探视、陪伴制度，确保病区内整洁、安静、舒适、安全。

2．病人在住院期间，一般不准请假及随便离院，特殊情况由病人或家属写假条，经主管医师或值班医师批准后，由家属陪同方可离院。

3．护士巡视病房时，发现病人不在，需立即查明原因，并向值班医师报告。

4．毒、剧、麻、贵重药品有严格的管理制度和措施，应分类放臵，专人负责，严格交接班。

5．小孩、老人、危重、昏迷病人有预防坠床措施，病人使用的仪器及有伤害性的物品，应合理放臵保证安全。

6．严格遵守医用氧安全管理制度，防止发生意外。

7．严格执行交接班制度、查对制度、输血制度、差错事故的防范措施及各项技术操作规程，防止差错事故发生。

8．严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。9．各类消毒剂定点放臵，专人负责。

10．加强安全门的管理，在发生意外情况时保证人员顺利疏散。

11．注意防火防盗，病房内不准使用电炉子等电器，防止发生火灾。病区按规定时间锁大门，教育病人有安全意识，发现可疑人员及时与保卫科联系，避免不安全因素发生。

第七节 护理差错、事故登记报告制度

1．护理部成立差错事故鉴定委员会，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。

2．各科室建立护理差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长要及时组织讨论并总结。

3．各科室发现的一般差错、护理缺陷由所在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上报护理部并填写在护士长手册的相应栏目内。

4．各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重予以处分。

5．发生差错事故时，当事人立即向护士长报告，并采取积极有效的抢救措施，以尽量减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。

6．发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人(包括学生)在24小时内写出书面检查，护士长在三日内将检查及科室讨论意见上报护理部，护理部组织差错事故委员会进行讨论，并将处理意见反馈给科室。严重差错事故护理部立即向主管院长汇报。

7．发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

8．进修护士发生差错与本院护士同样对待，将医院差错事故委员会讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。

9．护理部定期分析总结

5.已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，开展急救知识竞赛活动；组织各医疗机构每年定期、分批进行宣传，并列入考核目标。

6.各急救单位列出规划，逐步

1.按规定办理领取“项收费应按物价部门批准的项目、标准、第八章 门诊工作文件

第一节 门诊患者的接待工作指导

一.目的：

保证患者治疗过程各环节的衔接，减轻患者在诊疗过程的疑虑，同时得到患者的配合，使患者能在最短时间内得到优质的、最快捷的诊疗。

二.适用范围：门诊患者的接待。三.职责：

1.门诊导诊护士负责门诊患者导诊及危重患者的护送工作。

2.门诊静脉班、治疗班等各班护士在最短时间内按医嘱给患者治疗及护理。同时做好卫生宣教工作，解决患者诊疗中遇到的问题。

3.门诊护士长负责门诊护理人员的政治思想工作，加强责任心，热情为患者服务。做到合理安排人力，经常避视候诊患者，征求患者意见。护士长每周检查接待工作情况，并做好记录。

四.工作程序：

1.门诊护士工作程序：

(1)当患者来到时，由门诊导诊护士指引就诊路线。

(2)需住院患者，门诊导诊护士负责指导路线，危重患者应由导诊护士护送至病房。(3))根据患者需求提供轮椅或平车。

(4)主动向患者介绍医院环境情况，耐心解答患者的咨询。维持就诊秩序，督促医务人员及患者保持医院清洁卫生。

(5)高热患者给予测量体温、物理降温，优先就诊。(6)外伤流血患者给予包扎止血，送急诊科处理。(7)中毒患者病情严重协助家属立即送急诊科治疗。2.门诊护士(注射班、静脉班，治疗班)工作程序：(1)注射班护士做好开诊前准备工作。

(2)注射班负责执行皮试、肌肉注射工作，患者持注射单来到注射室，注射班护士接待患者问“您好!请把注射单给我好吗!”“请您按顺序排队”，在执行操作过程中尽量引导患者“请别紧张，一会儿就好。”注射完毕交待患者注意事项，签名、记录。

(3)静脉班护士负责静脉注射，患者持注射单来到静脉注射室，护士接到患者注射单妥善安排患者并与患者沟通配合治疗，告知患者在注射过程中如感到有什么不舒服，请告诉当班护士。尽量使患者心情放松，注射完毕，签名、记录。

(4)治疗班护士接到患者换药单后，嘱患者按顺序排队，“请您稍候，叫到名字请您进来，根据伤口部位，嘱患者摆好体位动作轻微、细致，如患者出现疼痛不适，耐心安慰患者，换药完毕交待患者按时换药，并注意清洁卫生，整理用物，签名、记录。

五.质量记录：

1.(门诊护理人员工作登记)2.(患者意见簿)3.(导诊护士工作质量记录)4.(每日各班护士工作检查记录)

第二节 门诊分诊和导医工作的指导

一.目的：

将分诊、导医工作转化为常规操作，并对分诊、导医 人员进行工作质量检查。

二.适用范围： 门诊分诊、导医工作人员。

三.职责：

1.门诊分诊护士职责：

(1)分诊护士必须坚守岗位，有事向护士长请假后方可离开。(2)按疾病轻、重、缓、急及病种有序地排号分诊。(3)作风严谨，关心患者，耐心解释。(4)利用空隙时间做好健康宣教。

(5)按要求努力学习政治业务，不断提高自己的专业水平。2.门诊导医工作职责：

(1)做好各科患者的指导就诊工作，对患者热情接待，耐心解释，提供帮助。(2)为危重患者做到立即护送其去急诊室或病房，并马上报告有关医师进行抢救。

(3)解答患者提出的各种疑问，征询与收集患者对医院各项工作的有关意见，并及时报告有关领导。

(4)积极向门诊患者宣传卫生常识，负责门诊厅的健康宣教工作，协助做好维持门诊大厅的各项工作秩序，督促做好维护公共卫生和保持环境清洁。

四.工作程序：

1.门诊分诊的工作程序：

(1)分诊人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡，准时上岗，不脱岗、不闲谈。(2)要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，热情做好解释工作。(3)每天协助医师做好开诊前准备工作。

(4)维持就诊秩序，保持诊室安静及根好的就诊环境。

(5)对重病员，65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。(6)下班之前必须关好各诊室、候诊室电器、门窗。2.门诊导医工作程序：

(1)门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各种就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导患者就医。

(2)导医人员必须佩戴胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁，必须准时上下岗，不脱岗、不闲谈。(3)要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。

(4)经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。

(5)见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务，对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送急诊科处理。

(6)负责发放患者意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为患者提供方便。

(7)为患者免费提供开水及一次性水杯。免费发送《就诊指南》、《健康教育处方》等卫生宣传资料。

3.护士长每周检查工作，护理部、门诊部主任每月检查工作内容：(1)是否有导医、分诊人员工作制度及工作职责和言行规范。

(2)劳动纪律、考勤情况。(3)医德医风、服务质量等。

五.质量记录：

1.(门诊分诊工作检查本)2.(门诊导医工作检查本)3.(征求患者意见表)

第三节 门诊患者的管理工作指导

一.目的：

指导患者配合护理治疗，并对患者的管理质量进行检查，保证护理人员做好患者管理的质量。

二.适用范围：门诊各科室候诊患者。

三.职责：

1.门诊护士长的职责：

(1)经常巡视观察候诊患者情况，发现有变化及时报告医师。

(2)督促各班护士做好患者管理工作，严防差错事故发生，保证患者安全治疗。(3)配合医师做好就诊工作。2.门诊护士职责：

(1)门诊各班护士接到患者后，安排患者持治疗单排队及做相应的处臵。(2)各班护士经常巡视患者病情变化。(3)治疗处臵后指导工作。

3.门诊导医、分诊护士负责门诊患者的导医、分诊。

四.工作程序：

1.介绍医院门诊各诊室布局、患者管理制度、卫生制度。

2.当班护士安排患者候诊，安排急诊患者、较重患者优先就诊。3.指导患者服药、饮食、卫生宣教及治疗处臵后注意事项。4.串班护士发现急危重患者协助送急诊科或住院部。

五.质量记录： 1.(患者意见簿)2.(注射单、治疗单)

第四节 门诊部管理过程工作指导

一.目的：

创造良好环境，保证门诊患者及时就诊，完成诊疗、预防、护理工作。

二.适用范围： 门诊各科诊室、治疗室、导诊处等管理过程。

三.职责：

1.护士长职责：

(1)在总护士长和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定门诊具体护理工作计划，并付诸实施。

(2)负责检查门诊的护理工作，参加并指导重患者的急救、处理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错及事故发生。(3)负责门诊护理人员按照班工作，合理安排人力，做好门诊管理。

(4)计划请领门诊所需的医疗办公用品，分别指定专人负责领取、保管和定期检查并记录。(5)组织领导科内护理人员的业务学习、技术培训及考核。(6)督促检查卫生员、护理员做好清洁卫生、消毒隔离工作。

(7)负责指导和管理护理实习人员，并指定护理师或有经验、有教学能力的护士担任教学工

作。

(8)认真听取患者对医疗、护理等方面的意见，并研究改进门诊管理工作。(9)按要求认真填写各种护理资料。2.门诊护士职责：

(1)门诊护士要服从护士长工作安排，积极协助护士长参与门诊管理工作。(2)各班护士要坚守工作岗位，及时完成本班工作。

(3)各班护士发扬团结协作精神，完成科室治疗护理任务，同时要有爱医院如家的精神，维护集体利益，加强责任心，热情为群众服务。

四.工作程序： 1.组织管理

(1)门诊护士由护士长负责管理，科主任积极协助。

(2)排班：护士长负责定出护士排班表，放在固定位臵，并抄l份送护理部。为了加强岗位责任制，提高护理工作效益，保证护理质量，结合医院工作实际情况，制定各班护理人员四.工作程序：(职责)，并按照要求执行。

(3)常与科主任及护理部沟通，将患者的需求、病区存在的问题、不适用的规则、工作人员的行为及思想动态等等如实报告。让上级领导了解问题之所在，以便于予以协助、解决。

(4)巡视各诊室: ①协助医师为患者做检查。②了解、观察患者病情，病情重者予优先就诊，并将有关事宜交班于负责的医护人员。③每日上班后、下班前巡查门诊各诊室，了解患者动态。(5)检查工作:①护理文件及工作记录，要按要求及时、完整、正确填写。②门诊各班治疗、护理完成情况。③巡查门诊就诊环境的清洁与安全情况。④发放《征求患者意见表》征求患者对医护工作满意程度，并记录、分析、总结。⑤根据护理部及科内工作计划，制定门诊具体护理工作计划，并付诸实施。2.病区常用物品管理

(1)护士长或质控护士对本病区的常用物品分类保管，建立明细账目。(2)管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点。

(3)凡因不负责任、违反操作规程，而损坏、丢失的各类物品，应按医院赔偿制度进行赔偿。(4)借出物品，必须履行登记手续，经借物人签名，方可借出。

(5)更换管理人员时由交接双方共同清点，如有遗失，须立即追查原因。3.急救药品的管理

(1)急救药品应放于固定位臵，单独保管，定品种、定数量，并建立急救药品基数卡。(2)急救药品使用后，应及时清点、补充，保证药物品种齐全，处于完备状态。

(3)严格交接班，急救药物班班清点，班班检查，护士长或专管人员应每天检查一次，发现变质、过期、破损、污染或标志不清的应立即更换。4.有效期药品的管理

(1)应按品名、规格集中放臵，同类药品应按失效期先后排列，并有明确标记。(2)根据药品的不同性质及贮藏要求分别臵于干燥、阴凉处。

(3)专人负责(护士长、质控护士)定期检查，对近期将失效的药品要尽早使用。5.门诊医疗器材的管理

(1)专人专管，由护士长或质控护士负责。(2)建立科室器材账本。

(3)门诊器材的请领，要量出为入。消耗性器材及规定基数的器材应每月填写请领单请领。正常消毒应以旧换新，由于任务变更，可增、减基数，请领或更换器材时要认真核对，当面点清。(4)医务人员所使用物品由办公室批准，器材库一次配备，填写登记卡。

(5)对有特殊使用要求的仪器设备，应制定具体要求。有醒目标志，悬挂在仪器附近，便于执行和检查。

(6)每日常备流动的消耗性器材，要当面清点，班班交接。

(7)器械、仪器如有损坏丢失，必须填写“损坏报告表”给护士长、科主任审签，提出处理

意见。除按赔偿制度赔偿外，要报设备科。

(8)需报废的仪器设备，由科室填写“报废申请表”给维修部门及设备科技术鉴定，确认已无修理价值，签署报废意见，经批准后报废、消账归档。

(9)门诊仪器设备不能私自外借，外借设备应按时收回，并当面清点、检查。(10)严格执行各项检查制度，对使用中的仪器设备，要定期检查，对其状况要做到心中有数。保管人员每天检查一次，护士长每周检查一次并记录。6.病区安全设施管理

(1)防火:①门诊内勿放臵电器用品及易燃物。②注意电路安全定期检查，不可超量用电。③随时保持储物室通风、清洁、废物丢弃。④工作人员能正确使用灭火器及其他救火设备。⑤门诊具有防火设备：防火栓、灭火器、警铃等。⑥护士长或质控护士每天对防火情况进行巡视一次，发现问题及时汇报处理。⑦保卫科对火警系统至少三个月检查一次。

(2)防盗 :①全院装有中心监视系统，保卫科有专人值班。②提醒患者做好财物保管。③加强门诊巡视，发现遗失或有可疑者，立即报告科领导及上级部门。(3)安全设施:①地面保持清洁、干燥，防止患者滑倒。②不得随意堆放杂物，保持过道通畅，便于抢救、疏散患者。③做好消毒隔离及细菌监测工作，预防院内感染，消灭昆虫。7.门诊环境管理

(1)保持门诊各诊室整洁、舒适、安静、安全，注意通风，保持空气清新。

(2)保持门诊各诊室、治疗室及周围环境清洁卫生，每日至无渣子、无积水、无痰迹。(3)每日打扫卫生间二次(上、下午各一次)，做到卫生间无臭味、无尿碱、无污垢。(4)每日倒垃圾2—3次，经常保持垃圾桶及污物桶的清洁卫生。

(5)适于使用的抹布，应按治疗室、换药室、办公室分开使用，采取一桌一巾，有明显标记，不得混用。使用时可用含500mg把有效氯消毒液进行擦拭，用后消毒液浸泡再用清水洗涤、晾干备用。

(6)拖把也应有明显的标记，严格按一般诊室、办公室、走廊等分区使用。每次用后清水冲洗，悬挂晾干备用。

(7)采取一切措施避免一切噪音。工作人员做到“四轻”(走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻)。护士穿软底鞋。车轮轴定时上润滑油。8.门诊护理人员管理

(1)护士着装符合要求，仪表端庄。

(2)对患者热情、礼貌、耐心、细致，协助患者解决疾病及身心方面各种问题。建立很好的护患关系，有责任心、有爱心，对患者服务周到。

(3)严格执行岗位责任制，医、护、工分工明确，各班工作有标准，有要求，各司其职。按要求检查，按质量标准严格考核(见《护理人员工作日程安排》)。

(4)门诊各级护理人员要熟练掌握各项护理技术及操作规程。熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规，定期组织学习及考试。

(5)认真督促护理人员，严格执行各项规章制度，防止差错事故及院内感染发生。

(6)门诊质控小组每周一次检查本区管理制度执行情况，护士长对护理人员每天工作质量进行检查记录，每月对护士进行工作质量考核、记录评分。

(7)护理部组成的质控小组每月检查门诊管理制度执行情况，对护理人员工作质量进行检查，技术操作进行考核并记录。

五.质量记录：

1.(护士长工作记录手册)2.(好人好事登记本)3.(护理工作统计表)4.(征求患者意见表)5.(带教老师征求意见表)6.(医疗差错事故登记本)7.(护理人员工作质量检查评分表)8.(护理师工作质量检查评分表)9.(主管护理师工作质量检查评分表)及考试10.(外借物品登记本)11.(科室领物记录及金额)12.(物品损坏登记本)13.(急救物品检查登记本)14.(护士排班表)15.(护理交班报告表)16.(每日各班护士工作质量检查记录)17.(每日清洁工工作检查记录)18.(浸泡消毒液更换，38

监测登记表)19.(每日护工工作检查记录)20.(空气消毒登记本)21.(医嘱查对记录表)22.(门诊病历)23.(门诊消毒隔离质量检查内容及评分标准)24.(门诊护理管理质量检查内容及评分标准)25.(门诊护士长工作质量评分标准)

第五节 门诊医护人员宣教工作工作指导

一.目的：

通过医护人员的宣教，使患者了解与掌握预防保健及与疾病的相关知识，对疾病的康复达到指导作用。

二.适用范围：门诊医护人员宣教过程。

三.职责：

1.医护人员不但要掌握宣教知识，而且要负责对门诊患者进行宣教，并使用适当的宣教方法。2.门诊分诊、导医人员主要负责宣教，分诊及咨询工作。

3．护士长负责每周检查一次，并记录在(护士长工作记录手册)上。护理部、医务科负责每月检查宣教工作一次。

四.工作程序: 1.宣教科准备卫生宣教资料，分诊、导医护理人员负责发放。2.医护人员系统学习健康教育及相关科室的基本理论和方法，掌握必要的宣教方法和沟通技巧。

3.医务人员在患者就诊二处臵过程中利用口头讲解和健康教育处方等方式进行宣教。4.当班护士针对患者疾病情况进行饮食指导、行为指导。

5.当班护士在为患者进行特殊治疗、用药后应交待患者或家属注意事项。6.候诊厅设电视宣教及健康教育专栏，由宣教科负责定期制作、更换。

五.质量记录：

1.(健康教育处方及宣传品发放登记)2.(门诊护理管理质量检查内容及评分标准)

第六节 急诊患者的接待工作指导

一.目的：

通过对急诊患者接诊过程进行控制，使急诊患者及时、准确得到诊治，危重患者及时得到抢救，避免多科转诊，延误救治时机。

二.适用范围： 急诊科患者的接诊服务。

三.职责：

1.急诊护士负责急诊患者接诊、分诊工作，按医嘱及时进行各种治疗和护理服务。

2.急诊科护士长负责指导接诊、分诊工作，协调解决急诊患者接诊过程出现的问题及意外。3.护理部主任、急诊科主任负责协调解决特大意外，灾难事件及大的纠纷。

四.工作程序：

1.急诊科专门设立急诊班护士，负责接待急诊来诊患者，24小时值班。2.接诊护士应按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。

(1)对接受治疗的患者，当班护士根据需要安排坐姿或卧位，并介绍环境，交待注意事项及患者须知。

(2)对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理，如止血包扎、固定制动等。

(3)高热患者按医嘱予以测量体温、物理降温，并安排床位、保暖等。并要在病历上做相应的记录，并按医嘱给予治疗及护理。

(4)急诊护士接到危重患者直接送入抢救室，通知相关医生抢救患者，并参加抢救工作，开通各种抢救通道，准备各种抢救仪器。遇到因科内条件限制不能处理的急诊患者(如心脏破裂、股动脉破裂等)应立即送往手术室，争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作(如开通静脉通道等)。

(5)遇到由路人送来的无名氏，做好接诊救治工作的同时，护士应向患者询问他的地址、姓名、电话，根据患者提供的资料，联系其家人或朋友。

(6)对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同时检查、清点患者的物品并登记、签名后暂时保管。根据患者随身物品所提供的资料，设法通知其家人或朋友。

五.质量记录：

1.(患者意见簿)2.(门诊病历本)3.(护士交班报告表)

第七节 急诊患者的管理工作指导

一.目的：

规范护士对患者的护理过程，为患者提供科学的、连续的、个性化的护理服务，使患者积极配合治疗，达到诊疗的目的。

二.适用范围：急诊科。

三.职责：

1.护士长的职责：

(1)定期征求患者意见，向患者宣传住院守则和卫生知识。

(2)护士长应经常深入病区，听取患者的意见和要求，对配合好的患者和陪护人给予表扬，鼓励患者与医护人员共同管好病区。(3)为患者建立科学的作息时间。(4)教育患者遵守规则。

(5)督促各班护士认真执行各项规章制度和护理技术操作规程，严防差错事故的发生，保证患者及时、准确得到治疗和护理。2.护士职责：

(1)协助护士长定期组织患者学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，改进护理工作。做好患者出院的卫生宣教指导工作。

(2)认真执行各项规章制度和护理技术操作规程，严防差错事故发生，保证患者得到准确、及时治疗和护理。

(3)经常巡视观察患者，了解患者病情、思想活动等情况，加强护患沟通，尽可能满足患者需要，使患者配合治疗护理。

(4)当班护士保持病床单位的清洁、整齐，患者卧位舒适、安全，协助生活护理。按医嘱做好各种治疗，做好基础护理及特、一级患者护理。

四.工作程序：

1.护理人员定期征求患者意见，向患者宣传住院守。则和卫生知识，必要时可作临时有关文件的传达。

2.为患者建立作息时间，每日安排患者午睡2小时，每天睡眠和休息时间应不少于l 0小时。3.组织轻病、慢性病患者学习，提供卫生学习资料阅读。

4.危重患者应安排在单人病房，如无条件也需用屏风遮挡，做好家属的安慰工作。死亡后给予尸体料理方可送太平间。

5.当班护士要将患者住院须知发给患者及家属，要求患者做到自觉遵守医院规则，未经医护人员同意不带进食物，在查房及治疗时间不要离开病房，不得进入医、护办公室和翻阅病历，如有意见可向护士长或主管医师提出。

6.患者及家属应遵守医院有关规定，不在病房吸烟，保持病室整齐、清洁、安静、勿向窗外泼水，勿互串病房，爱护公物，节约水电，如有损坏应按章赔偿。贵重物品不带入病房。传染患者须严格遵守消毒隔离制度。

五.质量记录：

1.(护士长工作记录手册)

2.(工休座谈会记录)3.(输液卡)4.（征求患者意见表）

第八节 急诊管理工作指导

一.目的：

以方便搬运和抢救病员为原则，保持病房整齐、清洁、安静、舒适、安全，做到及时、迅速、准确地抢救病员。

二.适用范围：急诊科。

三.职责：

1.护士长职责：

(1)在总护士长的领导和科主任的业务指导下，根据护理及科内工作计划，制订急诊科具体护理工作计划，并付诸实施。

(2)负责检查急诊科的护理工作，参加并指导危重患者的急救、处理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错及事故发生。(3)负责急诊科护理人员排班工作，合理安排人力，做好急诊科管理。

(4)计划请领急诊科所需的医疗办公用品，分别指定专人负责领取、保管和定期检查并记录。(5)组织领导科内护理人员的业务学习、技术培训及考核。(6)督促检查卫生员、护理员做好清洁卫生、消毒隔离工作。

(7)负责指导和管理护理实习人员，并指定护理师或有经验、有教学能力的护士担任教学工作。

(8)认真听取患者对医疗、护理等方面的意见，并研究改进急诊科管理工作。(9)按要求认真填写各种护理资料。2.急诊科护士职责：

(1)急诊科护士要服从护士长工作安排，积极协助护士长参与急诊管理工作。(2)各班护士要坚守工作岗位，及时完成本班工作。

(3)各班护士发扬团结协作精神，完成科室治疗护理任务，同时要有爱医院如家的精神，维护集体利益，加强责任心，热情为群众月根务。

四.工作程序 1.组织管理

(1)急诊科护士由护士长负责管理，科主任积极协助。

(2)排班：护士长负责定出护士排班表，放在固定位臵，并抄1份送护理部。为了加强岗位责任制，提高护理工作效益，保证护理质量，结合医院工作实际情况，制定各班护理人员四.工作程序(工作职责)，并按照要求执行。

(3)常与科主任及护理部沟通，将患者的需求、病区存在的问题、不适用的规则、工作人员的行为及思想动态等等如实报告。让上级领导了解问题之所在，以便于予以协助、解决。

(4)巡视各诊室：①协助医师为患者做检查。②了解、观察患者病情，病情重者予优先就诊，并将有关事宜交班于负责的医护人员。③每日上班后、下班前巡查急诊科各诊室，了解患者动态。(5)检查工作：①护理文件及工作记录，要按要求及时、完整、正确填写。②急诊科各班治疗、护理完成情况。③巡查急诊科就诊环境的清洁与安全情况。④发放《征求患者意见表》征求患者对医护工作满意程度，并记录、分析、总结。⑤根据护理部及科内工作计划，制订门诊具体护理工作计划，并付诸实施。2.病区常用物品管理

(1)护士长或质控护士对本病区的常用物品分类保管，建立明细账目。(2)管理人员要掌握各类物品的领取，使用时间，做到定期清点。

(3)凡因不负责任、违反操作规程，而损坏、丢失的各类物品，应按医院赔偿制度进行赔偿。(4)借出物品，必须履行登记手续，经借物人签名，方可借出。

(5)更换管理人员时由交接双方共同清点，如有遗失，须立即追查原因。3.急救药品的管理

(1)急救药品应放于固定位臵，单独保管，定品种、定数量，并建立急救药品基数卡。(2)急救药品使用后，应及时清点、补充，保证药物品种齐全，处于完备状态。

(3)严格交接班，急救药物班班清点，班班检查，护士长或专管人员应每天检查一次，发现变质、过期、破损、污染或标志不清的应立即更换。4.有效期药品的管理

(1)应按品名、规格集中放臵，同类药品应按失效期先后排列，并有明确标记。(2)根据药品的不同性质及贮藏要求分别臵于干燥、阴凉处。

(3)专人负责(护士长、质控护士)定期检查，对近期将失效的药品要尽早使用。5.急诊科医疗器材的管理

(1)专人专管，由护士长或质控护士负责。(2)建立科室器材账本。

(3)急诊科器材的请领，要量出为入。消耗性器材及规定基数的器材应每月填写请领单请领。正常消毒应以旧换新，由于任务变更，可增、减基数，请领或更换器材时要认真核对，当面点清。(4)医务人员所使用物品由办公室批准，器材库一次配备，填写登记卡。

(5)对有特殊使用要求的仪器设备，应制定具体要求。有醒目标志，悬挂在仪器附近，便于执行和检查。

(6)每日常备流动的消耗性器材，要当面清点，班班交接。

(7)器械、仪器如有损坏丢失，必须填写“损坏报告表”给护士长、科主任审签，提出处理意见。除按赔偿制度赔偿外，要报设备科。

(8)需报废的仪器设备，由科室填写“报废申请表”给维修部门及设备科技术鉴定，确认已无修理价值，签署报废意见，经批准后报废、消账归档。

(9)急诊科仪器设备不能私自外借，外借设备应按时收回，并当面清点、检查。(10)严格执行各项检查制度，对使用中的仪器设备，要定期检查，对其状况要做到心中有数。保管人员每天检查一次，护士长每周检查一次并记录。6.病区安全设施管理

(1)防火：①急诊科内勿放臵电器用品及易燃物。②注意电路安全定期检查，不可超量用电。③随时保持储物室通风、清洁、废物丢弃。④工作人员能正确使用灭火器及其他救火设备。⑤急诊科具有防火设备：防火栓、灭火器、警铃等。⑥护士长或质控护士每天对防火情况进行巡视一次，发现问题及时汇报处理。⑦保卫科对火警系统至少三个月检查一次。

(2)防盗：①全院装有中心监视系统，保卫科有专人值班。②提醒患者做好财物保管。③加强巡视，发现遗失或有可疑者，立即报告科领导及上级部门。

(3)安全设施：①地面保持清洁、干燥，防止患者滑倒。②不得随意堆放杂物，保持过道通畅，便于抢救、疏散患者。③做好消毒隔离及细菌监测工作，预防院内感染，消灭昆虫。7.急诊科环境管理

(1)保持各诊室整洁、舒适、安静、安全，注意通风，保持空气清新。

(2)保持各诊室、抢救室、治疗室及周围环境清洁卫生，每日至少二扫一拖，每周大清扫一次，做到地面清洁、光亮、无渣子、无积水、无痰迹。

(3)每日打扫卫生间二次(上、下午各一次)，做到卫生间无臭味、无尿碱、无污垢。(4)每日倒垃圾2—3次，经常保持垃圾桶及污物桶的清洁卫生。

(5)适于使用的抹布，应按治疗室、换药室、办公室分开使用，采取一桌一巾，有明显标记，不得混用。使用时可用含500mg／L有效氯消毒液进行擦拭，用后消毒液浸泡再用清水洗涤、晾干备用。

(6)拖把也应有明显的标记，严格按一般诊室、办公室、走廊等分区使用。每次用后清水冲洗，悬挂晾干备用。

(7)采取一切措施避免一切噪音。工作人员做到“四轻”(走路轻、说话轻、开关门窗轻、操

作轻)。护士穿软底鞋。车轮轴定时上润滑油。8.急诊科护理人员管理

(1)护士着装符合要求，仪表端庄。

(2)对患者热情、礼貌、耐心、细致，协助患者解决疾病及 身心方面各种问题。建立根好的护患关系，有责任心、有爱心，对患者服务周到。

(3)严格执行岗位责任制，医、护、工分工明确，各班工作 有标准，有要求，各司其职。按要求检查，按质量标准 严格考核(见《护理人员工作日程安排》)。

(4)急诊科各级护理人员要熟练掌握各项护理技术及操作规程。熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规，定期组织学习及考试。

(5)认真督促护理人员，严格执行各项规章制度，防止差错事故及院内感染发生。

(6)急诊科质控小组每周一次检查本区管理制度执行情况，护士长对护理人员每天工作质量进行检查记录，每月对护士进行工作质量考核、记录评分。

(7)护理部组成的质控小组每月检查急诊科管理制度执行情况，对护理人员工作质量进行检查，技术操作进行考核并记录。

五.质量记录：

1.(护士长工作记录手册)；2.(好人好事登记本)；3.(急诊科物品本)；4.(救护车出车登记本)；5.(无菌柜物品交接登记本)；6.(药品柜药品交接班登记本)；7.(治疗车物品交接班登记本)；8.(护理工作统计表)；9.(输液(血)反应登记本)；10.(科褥疮发生报告表)；11.(征求患者意见表)；12.(带教老师征求意见表)；13.(医疗差错事故登记本)；14.(各种药物盘点登记本)；15.(护理人员工作质量检查评分表)；16.(护理师工作质量检查评分表)；17.(主管护理师工作质量检查评分表)；18.(外借物品登记本)；19.(科室领物记录及金额)；20.(物品损坏登记本)；21.(输血登记表)；22.(输液卡)；23.(急救物品检查登记本)；24.(护士排班表)；25.(护理交班报告表)；26.(每日各班护士工作检查记录)；27.(每日清洁工工作检查记录)；28.(浸泡消毒液更换、监测登记表)；29.(工休座谈会登记本)；30.(各种物品清点登记表)；31.(每日护工工作检查记录)；32.(长期护嘱单)；33.(空气消毒登记本)；34.(医嘱查对登记表)；35.(急诊科质量管理检查内容及评分标准)；36.(急诊科消毒隔离质量检查内容及评分标准)；37.(急诊料护士长工作质量检查评分标准)；38.(护理表格书写质量检查内容及评分标准)；39.(基础护理质量检查内容及评分标准)；40.(急救物品质量检查内容及评分标准)；41.(特护、一级护理质量检查内容及评分标准)；42.(门诊病历)

第九节 护士长质量检查工作指导

一.目的：

落实岗位责任制，保证完成护理工作和不断提高护理

二.适用范围：护士长工作质量检查。

三.职责：

护理部每月一次对护士长季安排、月重点以及各种计划、各项规章制度落实情况，病区管理质量等进行检查，并记录在护士长工作质量评分表上。

四.工作程序：

1.护理部主任每月一次按病房护士长质量评分标准和门诊护士长工作质量标准、急诊料护士长工作质量评分标准、供应室护士长工作质量评分标准及手术室护士长工作质量评分标准的内容对各位护士长进行评分，并记录在评分表上，作为年终考核护士长的依据。

2.护理部每月检查结果向全体护士长通报并组织交流学习并改进不足之处。五.质量记录：

1.（病房护士长工作质量评分标准）2.(门诊护士长工作质量评分标准)3.(急诊护士长工作质量评分标准)4.(供应室护士长工作质量评分标准)

第十节 宣教工作指导

一.目的：

组织对本院医务人员和患者及社区群众进行卫生宣传、健康教育、健康促进工作。

二.适用范围： 本科全体工作人员和医院兼职健康教育工作人员。

三.职责：

1.起草制定本院全面的健康教育工作计划、总结。2.具体组织实施各项健康教育活动。

3.对本院健康教育的内容、方法，形式等进行全面的业务指导和业务培训。

4.收集、积累和编写健康教育的文字图象资料．及时制作全院各种标牌，标志，并参与和指导悬挂，张贴。

5.根据院领导安排，掌握各种健康教育设备的购臵、制作和使用。定期更换宣传栏内容，指导黑板报宣传。

6.协调健康教育工作中的内外、上下以及科室之间的关系。7.开展有关健康教育方面的调查研究，总结经验并交流推广。8.统计、汇总健康教育的各种数字及日常事务性工作。

9.对健教设备的使用要严格遵守操作规程，做好定期保养和维修。四.工作程序： 1.组织管理工作：

(1)健康教育必须纳入医院工作计划，由一名院领导分管。医院定期召开例会，研究确定全院健康教育工作计划及专项经费预算；协调职能科室与各部门、科室的工作，形成合理的健康教育网络；落实《卫生系统健康教育工作暂行规定》；对全院健康教育工作进行总结、评比和评价。

(2)健康教育职能科室或专(兼)职健康教育工作人员，在分管院长的直接领导下，具体负责全院的健康教育业务计划、组织管理、技术指导和方案实施；组织本院医务人员参与全市(区)的社会性健康教育活动：督促检查各部门、科室及社区健康服务中心的健康教育工作及控烟情况；收集、整理、制作和发放各类健康教育宣传品，开展理论研究、课题设计，指导各部门、科室的健康教育效果评价，计划和组织全院健康教育的培训；实施健康教育工作报表制度。2.医务人员健康教育：

(1)医护人员每三年必须接受一次健康教育培训，系统学习健康教育及相关学科的基本理论和方法，掌握必要的传播手段和沟通技巧。

(2)所有人员每年至少参加一次本院举办的自我保健知识讲座等活动，建立很好的生活习惯，自觉不吸烟，为患者及家属树立榜样。3.门诊健康教育：

(1)门诊部主任必须重视并主管门诊健康教育，在候诊室醒目位臵设立闭路电视和健康教育专栏，传播各种常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，经常更换宣传内容；督促医护人员在门诊过程中开展健康教育。

(2)门诊医护人员以口头讲解和健康教育处方等形式，对患者的行为和生活方式给予指导，及时向患者或其家属发放健康教育宣传品。4.住院健康教育：

(1)各临床业务科室主任必须重视并主管住院健康教育，将此项工作纳入岗位责任制；住院区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容；召开医患(或家属)座谈会或咨询会，举办健康教育讲座等。督促检查医护人员对患者入院、住院和出院过程中的健康教育工作。

(2)医生利用查房和值班时间，针对患者的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士督促实施，开展和指导护士开展本科室健康教育效果评价。

(3)责任护士按护理程序系统搜集资料，评估患者的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医生反馈患者信息；协助医生开展综合性的健康教育，督促和

指导患者实现行为目标；为患者提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项，康复训练、随访等；开展效果评价。5.社区健康教育：

(1)医院所属社区健康服务中心主任必须重视并主管社区健康教育工作，严格按照《社区健康服务工作方案》中有关健康教育的规定，完成各项健康教育任务；结合法定宣传日在社区开展宣传活动；对老人、妇女、儿童、慢性患者、康复患者以及社区企业职工等进行经常性的人群教育；以电视、健康教育专栏、居民座谈会、热线电话、家庭访谈等方式，满足社区居民的健康需求；督促 全科医生和护士把健康教育贯穿于健康服务的全过程。

(2)全科医生在门诊、家庭病床、巡回医疗、康复指导、护理咨询、医疗咨询等诊疗过程中，有针对性地开展健康教育和行为指导，并交由护士督促实施，开展社区健康教育效果评价。(3)护士协助全科医生实施健康教育和行为目标，并在导医、咨询、特殊护理、临终关怀等方面进行全方位的健康教育，填写健康档案，协助全科医生开展健康教育效果评价。

五.质量记录：

1.(健康教育例会登记本)2.(健康教育处方及宣传资料登记本)3.(医院闭路电视播放记录)4.(健康教育效果评价登记本)5.(健康教育宣传栏记录本)6.(学校健康教育登记本)7.(大众传媒、控制吸烟登记本)

第九章 其他制度

第一节 标本送检制度

1.检验申请项目须清楚、完整，将标签贴在标本容器上，标签上写明标本名称、病人姓名、住院号、床号、采集时间、采集者签名。

2.护士在采集标本前须仔细查对病人姓名、诊断、床号、住院号、标本名称、数量及特殊要求，采集完毕后将标签贴于标本盒上，护士签名，填写采集时间，以防标本混淆或倒翻。

3.护士每日7：00前将常规检验标本交于卫生工送往检验科。

4.卫生工与检验科人员当面点清所送标本数量，并在发送登记本上签名。5.如急需检验者，应在申请单右角加注“急”字。

第二节 护工管理制度

1.新毕业分配到医院的护士，在未取得上岗证前，均按护工使用。

2.护工上岗前，必须参加护理部组织的岗前培训，培训考试合格后方能上岗 3.护工参加科室轮转护理一年，轮转期间不得单独值班。

4.护工须遵守护理部各项规章制度，参加护理部组织的三基训练的理论和操作考试，并将考试成绩记录于业务技术档案。

5.护工采取一年一聘制，经过考核不合格者给予解聘。考核合格并取得注册护士资格的护工，可从事护士工作岗位。

第三节 排班制度

1、护士长需在每周五将下周的班次排好。

2、排班要合理，符合工作需要。

3、休息要求需在排班前提出。

4、请求安排休息日（调休或年休假）需在排班生效前提出，护士必须在新的排班开始的24小时前提出。

5、要求节日休假将根据人员安排的需要尽可能予以同意，但必须事先经过许可。

6、要求请假（调休）的护士需找其他护士替代工作。

7、排班更改至少需在24小时前提出。

8、换班人员应对换班全过程负责，找一个与其工作能力相等或较高，工作时间相同且愿意换班的护士，换班需征得护士长的同意，在病房工作繁忙时，要求可以不被同意。

第四节 护理人员岗前培训制度

1.新护士进院后，均应参加岗前集中培训。通过录像、讲座等形式进行护士素质、行为规范、医德医风、基础护理及技术操作等方面训练。

2.对新护士进行形体训练，规范坐、立行、拾物、持物等行为，使新护士以仪表端庄、举止大方、语言文明、精神饱满的状态上岗。

3.培训结束后，对每位护士进行理论及技术操作考试考核，合格后方能上岗。

4.新护士进入病区后，护士长热情接待，介绍环境、规章制度、工作程序及各班职责，是她们尽快进入角色。

5.各病区有专人带教（护师以上人员带教），护士长对其工作能力、服务态度等进行综合考核，合格后独立值班。

第五节 护士着装和职业形象

1.充分体现护理职业的崇高性，对着装和形象的鉴赏力。

2.服装应保持干净、整洁、庄重，适应护士工作或本人职位的要求。

3.工作时间应佩戴工作牌，别在左上胸部，每位职工有责任保持工作牌的完整、清洁，如有破损及时更换。

4.直接护理病人的护士应穿工作服，具体要求如下：护士服；白色或奶白色护士鞋；白色或肉色的长统袜；护士帽；护士裤；内衣衣领及裙摆不能外露于护士服。直接从事护理工作的护士，头发长度不超过衣领。

5.不得佩戴对病人/职工有潜在伤害的或与职业形象不和谐的装饰品，保持淡妆上岗。6.指甲的长度应保证不对病人造成潜在的伤害，禁涂指甲油。护士服和护士鞋只在上班穿着。

第二篇：基础护理内容

基础护理内容：面部清洁、梳头、口腔护理、足部清洁、协助有效咳嗽、协助有效床上移动、协助床上使用便器、留置尿管护理、协助更衣、修剪指甲、压疮预防、失禁护理、床上洗头。

“十知道”：床号姓名诊断职业文化层次家庭状况心里护理问题治疗饮食

十心”：即对病人关心做工作尽心听意见虚心宣教热心解答问题耐心护理精心服务用心“

做事专心巡视留心对病人充满爱心。

“七声”：病人来有迎声问有答声答有笑声走有送声进行治疗有称呼声操作失误有道歉声病人合作有谢声

六洁”：口腔头发手足皮肤会阴床单位

四无”：无褥疮坠床烫伤交叉感染

十必须”： “““

1、在岗人页必须做到：精神饱满、着装整洁、举止文雅。

2、接待病人必须要：起立接诊、热情、微笑、有迎声。

3、对待送病人来住院的同志必须说：谢谢，我会安排好的，请放心，慢走。

4、未住院病人来住院必须做到：自我介绍，入院介绍和健康宣教。

5、进病房时必须要：问侯声，用尊称。

6、病人出院时必须要，作出院介绍，协助办理出院手续，送病人到一楼大门口，并说慢走或您走好。

7、对来访人员必须说：您好，请问，您有什么事或您找谁，是否需要帮助。

8、接电话时必须说：您好，我是XX科请问有什么事。

9、在院内与领导、同事、熟人相遇时必须要：点头示意或主动打招呼并问好。

10、与院内工作人员进行工作接触时必须说：请，麻烦您，谢谢，对不起。

病房护士职责

1、在病房护士领导下及护师指导下进行工作。

2、认真执行各项规章制度、岗位职责和护理操作规程，正确执行医嘱、准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及

交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。

3、做好基础护理和患者的心里护理工作。

4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。

5、协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。

6、经常巡视患者，密切观察并记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。

7、参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验，写出论文，已提高护理水平。

8、指导护生、护理员、清洁员工作。

9、定期组织患者学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，在出院前为

患者做好健康教育工作。

10、办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。

11、认真做好病房物资、器材的使用及保管工作，并注意坚持勤俭节约的原则。

核心制度

1、首诊负责制度

2、查房制度

3、病例讨论制度

4、会诊制度

5、危重病人抢救制度

6、手术审批分级制度

7、手术准入制度

8、新技术准入制度

9、分级护理制度

10、查对制度

11、病历书写规范与管理制度

12、交接班制度

13、临床用血管理制度

14、知情谈话签字制度

15、医疗纠纷医疗事故防范和处理预案

16、消毒隔离制度

护理查房制度

（-）目的：通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。业务查房：内容

（1）

（2）

（3）分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理。查基础护理、专科护理落实情况。结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术

要求：（1）护理部组织每季全院业务查房一次。

（2）科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。

（3）科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

（4）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

夜查房

内容：（1）掌握全院重危、抢救病人的慨况，帮助解决夜间护理工作的疑难问题。

（2）认真检查各岗位责任落实情况及各科室的护理工作。

要求：（1）由全院护士长轮流参加夜间查房，每天一查。

（2）帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

（3）查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并预交查房记录表。

危重病人抢救制度

一、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作，科主任应动态掌握科室危重病人情况：

1、一般抢救由有关科室值班医生、护士负责，并及时报告二值班或科主任。

2、危重病人抢救应由该科主治以上医师和护士长组织抢救。

3、遇有大批病人、严重多发伤或复杂、特殊危重病人等情况时，应立即报告医务科，由医院组织相关医师共同抢救。

二、护士应做好抢救准备工作。

三、参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，听从指挥、既要分工明确，又要密切协作。

四、抢救工作中遇有诊断、治疗技术操作等方面的困难时，应及时会诊、请示上级医师，上级医生要尽快赶到，迅速参加抢救工作。

五、一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注明执行时间。

六、抢救危重病人常规下病危，并填写病危通知单一式二份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上，同时填报“抢救病人登记表”备查。抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

七、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，之后补开医嘱、处方。

八、各种抢救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。

九、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。抢救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。

十、急诊病人遵循就地抢救原则，经抢救病情稳定或需转入病房或手术治疗者，急诊科应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视，对已住院的急症病人应定期追踪随访，以利提高精子、救治水平。

十一、抢救工作结束，应认真检查总结经验，吸取教训。

一、目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。

二、适用范围

1、特级护理

（1）脏器功能衰竭（心，脑、肾、呼衰）。

（2）各种复杂的或新开展的大手术。

（3）各种严重的创伤、二、护理要求

1、特别护理要求：

（1）严密观察患者病情变化、监测生命体征

（2）根据医嘱、正确实施治疗，给药措施

（3）根据医嘱，正确测量出人量

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位

（6）实施床旁交接班

2、一级护理要求

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化

（2）根据患者病情，测量生命体征

（3）根据医嘱，正确实施治疗，给药措施

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理、如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施

（5）提供护理相关的健康指导。

3、二级护理要求

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化 分级护理制度

（2）根据患者病情，测量生命体征

（3）根据医嘱，正确实施治疗，给药措施

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导

4、三级护理要求

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化

（2）根据患者病情，测量生命体征

（3）根据医嘱，正确实施治疗，给药措施

（4）提供护理相关的健康指导。

一、服务宗旨

以病人为中心，以护理程序为手段，对病人实行全程优质服务（包括心里、生理、社会、家庭、精神）或给病人提供安全，整洁，舒适的住院环境。

三、护理目标：提高护理质量，帮助病人早日恢复健康。

（1）管床职责：负责病人从入院到出院的整体护理（包括基础护理、身心护理、健康宣教及康复指导）。

（2）运用护理程序对病人进行评估、诊断、计划、实施、评价的全过程。

四、三查八对

三查：操作前、操作中、操作后

八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

一注意：注意用药后的反应。

病房护士职责

17、在病房护士领导下及护师指导下进行工作。

18、认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱、准确及时的完成各项护理工作，严格

执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。

19、做好基础护理和患者的心里护理工作。

20、认真做好危重病人的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。

21、协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。

22、经常巡视患者，密切观察并记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。

23、参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验，写出论文，已提高护理水平。

24、指导护生、护理员、清洁员工作。

25、定期组织患者学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，在出

院前为患者做好健康教育工作。

26、办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。

27、认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，并注意坚持勤俭节约的原则。

1、医嘱查对制度

（1）

（2）查对制度 处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范、并在确认无误后可执行。医嘱应班班查对、输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚

未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）

（3）对有疑问的医嘱，应查清后执行。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液须严格执行三查七对。

三查：备药前查、备药中查、备药后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、劳动、浓度、时间和用法。

（2）

（3）

（4）备药前要检查药品质量、注意有无变质、针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。备药后必须经两人核对方可执行。配药时应注意配伍禁忌。凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名，阴性者方

可使用。

3、输血查对制度

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。查对供血者与受血者的交叉配血结果。查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人是、在交叉配血报告单上签全名。输血时，与病人核对姓名、床号、血型，有疑问时应再次查对。

4、饮食查对

（1）

（2）

（3）

护理交接班制度

1、交接班要求

（1）

（2）

（3）交接者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文件书本规范要求做好护理记录。交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。交接班必须按时，接班者提前到科室，完成各种物品清点、交班并签名，阅读重点病人（危重、手

术、新病人）的病情记录。

（4）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床头交清。接班者如发现病情、治疗、器件、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

（5）交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理符合要求及病室是否到管理要求等。

（6）对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采

取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班者护士口头交班外，还应做好记录。

2、交班方式 床头饮食卡与医嘱相符。病人食餐、查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

（1）

（2）

（3）书面交班。按照我院“危重病人护理床头交接班记录本”填写。口头交班 床边交班

3、交班内容

（1）病人动态：包括总人数，出入院、转院、分娩、手术等人数，危重病人、抢救病人，一级护理病人，大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

（2）病人情况：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措

施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状，量；输液的内容及滴速；注射部位有无红

肿、渗漏）；病人的心里变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况。

（3）物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器材、仪器等量及完好状态。

第三篇：护理管理制度

医院护理管理制度

护理管理制度

（一）护理人力资源管理制度

1、夜班护士准入制度

（1）非注册护士不得独立从事夜班工作。

（2）新毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教的护士承担。

（3）在医院护理部领导下，制定夜班护士培训计划、内容并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核:每个专科轮转结束后,进行理论及技能考试，考试成绩不低于85分。

（4）经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时,客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。（5）从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。

2、护士值班制度

（1）医院临床各科均实行24 h值班制，护士应按照周排班表安排进行值班。（2）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

（3）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

（4）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。（5）为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。

（6）护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。

3、紧急状态下护理人力资源调配方案

（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。（2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。

（3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到

通知后即刻赶到指定地点。

（4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小

组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。

4、护士绩效考核评价制度

（1）制定护士绩效考评标准的基本步骤

1）护理工作分析，界定各级护理人员岗位职责。2）根据职责要求确定绩效考评要素。

3）将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值。

4）遵循考评内容确实反映实际工作岗位职责要求和考评简便易行的原则。（2）护士绩效考评基本指标

1）个人品质：奉献精神、个人仪表、意志力等； 2）工作能力

① 工作的质和量，考核工作的正确性和工作效率。

② 工作知识和技能，考核胜任岗位职责所要求的知识、方法、操作熟练掌握和 应用的程度。

③ 主动性和责任心，考评护士在无人监督时的工作情况，以及在无上级护士指导下的工作能力。

④ 合作性与创新，考评护士对工作、同事、组织的态度，为人服务和与人合作的意愿，以及在工作中接受新观念、尝试新方法的意愿。⑤ 勤勉出勤，考核护士对护理工作的贡献程度和工作纪律性。

（二）护理工作制度

护理管理工作制度

1、护理部工作制度

（1）根据医院的年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。

（2）依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。（3）合理配置护理人力资源，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

（4）定期深入临床，加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。（5）负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，不断提高护理技术水平。

（6）定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。

（7）关心护士工作及生活，严格执行〈劳动合同法〉、〈妇女权益保障法〉，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。

2、护理工作会议制度

（1）护士长例会

护士长例会：每月1次，由护理部主任主持，参加人员为护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。（2）护士大会

全院护士大会：“5•12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结工作，明年工作计划及目标。

3、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

（1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

（3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

（4）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。（5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

（6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。（7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

护理工作核心制度

1、查对制度

（1）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。护士长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7）严格执行床边双人核对制度。（3）手术病人查对制度

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。

2、交接班制度

（1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。（2）交班前，主班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

（3）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

（4）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。（6）交班内容包括：

1）病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病

人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未

完成的工作，应向接班者交待清楚。

3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和

通畅情况。

4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。（8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

3、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。(1)特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：

①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。(2)一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容

① 严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。(3)二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：

①1-2小时巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。(4)三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

4、护理缺陷、纠纷登记报告制度

（1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。（3）各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

（4）发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除

由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（6）发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长、由护士长报护理部，并交书面报表。

（7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及

本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，病区护长、科护长应立即向科主任、护理部汇报。

（8）对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

（11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

5、护理查房制度

（1）护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长岗位职责落实情况。

3）护理查房：由科护士长主持，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理业务查房

参照医师查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。2）具体方法：

① 护士长每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人进行查房。

② 初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上级护士汇报。

③ 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中等。并根据上级护士查房时的要求实施。

④ 查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。⑤ 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

6、危重病人抢救制度

1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章 制度和各种疾病的抢救规程。

7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

病人管理制度

1、病人入院、出院制度（1）入院制度：

1）病人入院须持本院医师签发的住院证，按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。

2）危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止

输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。

3）病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即

做好手术或抢救的一切准备工作。

4）病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规

则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和 生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。

5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。（2）出院制度：

1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。

3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主）治医师将出院服药说明、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。4）做好卫生宣教和出院指导工作；征求病人或家属对医院、护理工作的意见。5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。

2、健康教育制度

（1）健康教育组织：由高级责任护士以上的人员负责实施。（2）健康教育内容

1）住院病人健康教育内容主要包括：

① 介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。② 介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫 器的使用等。

③ 相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。

④ 相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

（3）健康教育形式

1）个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。

3、病人告知制度

1）病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和 解释，以使其明白治疗的过程，潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。

4）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

5）当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

8）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

11）操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。

12）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13）各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。

4、住院病人安全转运制度（1）出、入院病人的护送

1）住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。

2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。（2）手术病人运送

1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。

2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

3）病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

4）手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。

5）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。（3）检查、治疗及转科病人运送

1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送。一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。

护理业务技术管理制度

1、护理文书管理制度（1）书写要求：

依据《病历书写规范》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。5）进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

（2）管理要求： 1）护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实。2）重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。

3）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

4）病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

① 住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。

5）健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。

6）护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单，不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。7）护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

8）治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

9）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

2、护理新技术新业务准入制度

1）医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报医院批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。

2）在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

3）将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部及相关领导审批，同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

4）做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据外。5）应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。6）建立新业务、新技术资料情报档案。

7）护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、外来短期工作护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。

3、输血、输液反应的处理报告制度(1)输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列工作：

1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2）配合值班医师，对症治疗、抢救。3）留取标本及抽血培养。

4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。

5）上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。6）准确记录病情变化及处理措施。

(2)输血反应的报告处理制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

① 核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。④ 准确做好护理记录。

4、压疮处理报告制度

1）各科设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。2）院内发生或发现院外带入压疮（III°），须报告科护士长，并在24 h内口头报告护理部；其他院外带入压疮（I°、II°），需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。3）填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。

1）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人压疮评估与防治记录单”上记录。2）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理相关规定处理。3）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

4）病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。5）病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。6）难免压疮，实行三级报告制度。

①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。

③跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周l-2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

病房管理制度

1、探视、陪伴制度

（1）为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率，病人陪护由病人的病情决定，便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。

（2）陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，听从医护人员的指导，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续；陪护人员在陪护期间，不得无故擅自离开。

（3）为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具和不吃病员食品，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。

（4）探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。对传染病病人的探视和陪护必须严格控制。

（5）危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

（6）凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

2、病房安全制度

（1）病人安全教育

1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。（2）环境安全制度

1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3）提供足够的照明措施。

4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。（3）防火安全制度

1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。4）有火灾应急预案。

5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。（4）停电安全制度

1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施。2）有停电的应急预案。（5）氧气安全制度

1）中心氧房防燃设备完好。2）防火标志明确。

3）氧房要上锁，做好交接工作。4）有氧、无氧牌标志清楚。

5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。（6）防盗安全制度 1）做好陪人的管理。

2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

3）做好宣教，病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。5）空病房要及时上锁。

3、导管滑脱登记报告制度

（1）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱危险因素。（2）如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。（3）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。

（4）加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在导管滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室除外）。

（5）护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者导管滑脱时要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（6）当事人要立即向病区护士长汇报（晚上向总值班汇报），病区护士长接报后填写导管滑脱登记表，及时将发生的经过、患者状况及后果口头向护理部汇报，24-48小时内将书面报告上交护理部。

（7）相关病区护士长要组织护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。（8）发生导管滑脱的病区或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。（9）护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

4、护理投诉处理制度

（1）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（2）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

（3）接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。（4）护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

（5）护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

（6）投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。（7）护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施。

5、一日清单管理制度

（1）执行落实“住院费用一日清单”制度，医院必须每天向住院病人提供“住院费用一日清单”。

（2）确保“清单”准确，合理安排“清单”打印时间。

（3）护理人员对病人提出的费用疑问，应通过费用明细查询后给与解答。（4）转科病人的费用一日清单，应由转入科室提供。

（5）阶段结算、出院病人的费用明细清单，在费用结算后由出入院收费处提供。

6、病房抢救室工作制度

（1）一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。

（2）药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。（3）急救车内的急救物品、器材每日检查一次，班班交接，并记录签名，做到帐物相符。（4）无菌物品须注明灭菌日期及有效期。

（5）参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。

（6）严格执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，提示医生立即据实补记医嘱。（7）及时与病人家属及单位联系。

（8）严密观察病情变化，及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救末能及时书写病历的，有关人员应当在抢救后6小时内如实补记，并加以说明。（9）抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

（10）急救物品、药品的准备要适用于专科急救。（11）所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。

7、护理物品、药品、器材管理制度

（1）一般物品管理制度

1）护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。3）凡因不负责任，违反操作规程、损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。4）借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。（2）被服管理制度 1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。

2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。4）脏衣、被服放于指定地点，由洗衣部人员收洗。5）病区的被服，私人不得借用。（3）病区药品管理

1）各病房药柜的药品，根据临床病种和需要，经专业主任审核，报药剂科和主管院长审批设置一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期、变质的药品。

2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。

3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。

4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

① 各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。② 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。③ 各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。

④ 发现下列情况，应当立即向病区护长、护理部、药剂科（晚上及节假日向夜总值班汇报）及药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失 或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。

5）根据药品种类、性质、针剂、内服、外用、剧毒、有明显标志，并分别放置，专人管理。药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。同类针剂但不同批号不得混放。

6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。

（4）护理贵重设备、仪器保管使用制度

1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。必须每班交接班者，要认真交接班，并设本登记。

2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。

3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。

4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。

5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

护理人员毕业后继续教育管理制度

1、岗前培训制度

（1）新入职护士办理报到手续后，按规定参加护理部及相关管理部门组织的岗前培训。（2）培训内容主要包括： 1）工作环境介绍

① 医院文化、医院发展史及概况、医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。

② 医院组织体系：组织机构、规模层次、医院护理管理体系、护理队伍概况等。③ 医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、护理工作核心制度、护士准入制度、临床护理工作常规及制度、护理安全、合同护士管理条例及各级护理人员职责等。2）工作态度培训：学习医德规范、优质服务规范、医护工作准则、护患沟通技巧、有关制度及要求等。积极参加护理部组织的系列培训。

3）护士素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言、护士工作服务理念、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、护理安全意识、法律意识（包括护士条例、劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染等法律法规的相关内容）等培训。

3）培训结束后要进行考核，合格者才能留院工作和学习。末按要求完成岗前培训者不 可入科学习和工作。

2、护士分层级培训制度

根据护士的工作岗位、工作年限、学历水平、技术职称等综合工作能力，将我院护理人员分为五级即N0、N1、N2、N3、N4，具体分级如下： N0级护士

一、任职资格

1.基本要求 护理专业中专及以上学历，工作1年内或取得护士执业证但不能单独值班者。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感

（2）熟练护理专业知识、操作技术及相关知识及常用急救技术；熟悉法律法规。

（3）能够完成基础护理；有观察病情和治疗处置能力；在上级护士指导下能够直接分管患者。

（4）良好的沟通协调能力，良好的文字表达能力。

二、工作职责

1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作，落实患者安全目标。2.落实责任制整体护理，根据分级护理要求为患者提供全程、全面、专业化的护理服务。

3.密切观察患者病情变化，发现异常情况及时报告并处理。

4.与患者及家属进行有效沟通，开展健康教育、心理护理和康复指导。5.在上级护士的指导下完成所分管患者的各项治疗，协助医生进行诊疗工作，负责采集各种检验标本。6.按要求书写各项护理文书。7.按要求完成规范化培训与考核。

8.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。

三、工作质量标准

1.在上级护士的指导下及时、准确完成分管患者的各项治疗和护理工作，保障患者安全。

2.规范落实护理常规、工作流程、核心制度、工作规范。3.及时、准确观察患者病情变化，掌握分管患者“九知道”。4.护理文件书写符合要求。

5.有效落实患者健康教育，健康教育覆盖率达100%。6.护理服务满足患者需求，无护理投诉。

N1级护士

一、任职资格

1.基本要求护理专业中专及以上学历，取得护士执业证且护理工作1年以上。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感

（2）熟练护理专业知识、操作技术及相关知识；熟悉相关人文学科知识及法律法规。

（3）胜任常规护理工作，熟悉专科护理操作，有病情观察、治疗处置的能力；能在上级护士的指导下完成危重患者护理。

（4）具备良好的沟通协调能力；具备良好的语言、文字表达能力。（5）具备带教低层级护士及护生的能力（无带教资质者除外）。

二、工作职责

1.严格执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2.运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务,在上级护士的指导下护理危重患者。3.完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。4.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。5.完成各项护理文书书写。

6.指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。7.按要求完成岗位培训与考核。

三、工作质量标准

1.及时、准确执行各项治疗和护理，责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。

2.分级护理落实到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡视病房、观察病情、汇报医生、抢救处置“四及时”，保障患者安全。4.护理文书书写符合要求。

5.护理技术操作规范、熟练、准确，常用设备操作熟练。6.健康教育有针对性，健康教育覆盖率达100%。7.按要求完成岗位培训、护理教学工作。

四、晋阶标准

（1）按时完成本能级培训内容，考核合格。（2）履行本级工作职责，工作质量符合标准。（3）本能级期间无严重护理缺陷及严重不良事件。（4）本能级内若年出勤率≧85%。

五、退阶标准

任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，或有下列两项及以上者，退回下一能级。

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）有严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次者。（5）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（6）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（7）任期内院内各项考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成继续教育学分者。

N2级护士

一、任职资格

1.基本要求 护理中专及以上学历，护理工作≥4年，护师及以上。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；（2）熟练掌握护理专业知识、操作技术及相关知识；熟悉患者安全目标及相应的防范措施；了解国内本专业护理发展动态；熟悉相关人文学科知识及法律法规。

（3）熟练掌握本专业各类危重患者护理，有一定发现问题、解决问题的能力。（4）具备良好的沟通协调能力；具备良好的语言、文字表达能力。（5）一定的教学能力及护理科研能力。

二、工作职责

1.严格执行各项规章制度、岗位职责和护理操作规程，落实患者安全目标。2.运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务,能独立护理危重患者。

3.完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。4.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。5.完成各项护理文书书写。6.协助护士长进行病房管理。

7.指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。8.按要求完成岗位培训与考核。

9.参与护理科研、新技术、新业务，积极撰写护理论文。

三、工作质量标准

1.责任制整体护理落实到位，及时、准确执行各项治疗和护理，各项护理质量达标。

2.分级护理落实到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡视病房、观察病情、汇报医生、抢救处置“四及时”，保障患者安全。4.护理文书书写符合要求。

5.各种技术操作规范、熟练、准确，常用及专科护理设备操作熟练。6.健康教育有针对性，健康教育覆盖率达100%。7.按要求完成岗位培训、协助护理教学及护理科研。

四、晋阶标准

（1）按时完成本能级培训内容，考核合格。（2）履行本级工作职责，工作质量符合标准。（3）本能级期间无严重护理缺陷及严重不良事件。（4）本能级内若年出勤率≧85%。

五、退阶标准

任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项者，退回下一能级

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生严重护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）有严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次者。（4）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（5）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（6）任期内院内各项考核不合格有≥3次者。（7）未按要求完成继续教育学分者。N3级护士

一、任职资格 1.基本要求 护理中专及以上学历，护理工作≥8年，主管护师及以上或省级专科护士并履行职责1年。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；热爱教学工作，有较强的教学意识；身心健康。

（2）熟练掌握护理专业知识、操作技术及相关知识，能处理专科疑难复杂护理问题；系统掌握整体护理程序，实施护理计划；及时跟踪并掌握国内外专科新理论、新技术，并接受相应专业领域的继续教育；有一定的外语基础。（3）熟练掌握本专业各种护理技术，独立完成疑难病症的护理工作。（4）解决本专科疑难护理问题，具有指导临床护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

（5）良好的沟通协调能力；良好的语言、文字表达能力及教学能力。（6）较强的护理科研能力。

（7）熟练使用常用计算机软件和网络应用能力。（8）一定的组织管理能力，参加病房护理质控。

二、工作职责

1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2.履行责任护士的岗位责任，熟练掌握基础护理、专科护理技能,熟练运用护理程序独立准确评估、判断和处理本专业护理问题。3.全面落实临床护士工作职责，保证分级护理工作落实到位。4.主持科内护理查房、危重症及疑难病例讨论，参与护理会诊，提升护理业务水平。

5.熟练掌握抢救的各类技能操作，在突发事件及危重症患者救治中发挥重要作用。

6.能教好地独立承担临床教学工作，承担专科护士、进修护士及实习护士的临床带教工作。

7.承担或参与院级以上科研课题，开展或参与新技术、新业务，撰写护理论文。

8.参与相应专科护理小组的工作，提升专科护理水平。9.参与护理质量管理工作。

三、工作质量标准

1.责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。2.本专科危重患者、疑难病例护理问题处理及时、有效。

3.胜任下级护理人员的临床带教工作，教学质量高、效果好，教学满意度≥90%。

4.完成护理人员岗位培训，按要求承担并完成护理科研计划。

四、晋阶标准

（1）按时完成本能级培训内容，考核合格。（2）履行本级工作职责，工作质量符合标准。（3）本能级期间发生I级护理不良事件。（4）本能级内若年出勤率≧85%。

五、退阶标准 任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项及以上者，退回下一能级；

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）发生严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次。（5）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（6）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（7）任期内院内各项考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成继续教育学分者。

（8）所负责病人的专科护理质量不达标≥3次。

（9）本能级内未主持科内及以上护理查房、危重或疑难病历讨论1次者。（10）任期内无院级及以上护理新技术或无创新服务。（11）任期内无护理论文发表或无学术会议论文交流者。（12）不满意带教老师票数≧5/次者。N4级护士

一、任职资格

1.基本要求 护理中专及以上学历，副主任护师及以上，省级专科护士并履行职责≥5年。2.素质和能力要求

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；热爱教学工作，有较强的教学意识；身心健康。

（2）掌握护理专业知识及操作技术，能独立处理疑难专科护理问题；掌握国内外本专业护理发展趋势；经过护理师资培训及质量管理培训，掌握护理教育相关知识及质控管理相关知识；熟悉相关人文学科知识；熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。

（3）具备较强的组织管理、计划、执行能力及创新能力。（4）良好的沟通协调及解决疑难问题的能力。

（5）良好的语言、文字表达能力及教学能力，能胜任本专科的理论授课，规范组织护理查房，能够承担对各层级护理人员的指导任务。

（6）熟练使用常用计算机软件，有较强的科研能力及成果应用能力。

二、工作职责

1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2.分管病房疑难、危重患者或新开展手术、大手术患者，实施责任制整体护理工作。

3.指导下级护理人员进行临床护理实践，开展护理查房、会诊和疑难病例讨论。

4.协助护士长制定本专科护理工作指引，完善专科护理工作标准、护理质量评价标准等。

5.发挥助手和参谋作用，发现问题及时向护士长汇报，提出改进意见。6.及时了解学科发展动态，向护士长提供信息资料和管理建议。7.协助制定本科室分层次教学计划，组织并参加具体教学活动。8.协助护士长组织本科室护理人员的培训及考核，承担教学任务，审核继续教育学分。

9.承担或参与市级以上科研课题，指导护理人员开展护理科研及撰写护理论文。

10.协助护士长做好病房管理，参与科室护理质控管理，护士长不在时代理护士长工作。

三、工作质量标准

1.贯彻执行科室各项指令任务及时、有效。2.会诊院内外危重、疑难病例指导意见正确。

3.各层级教学计划健全，有落实措施，教学质量达标，教学满意度≥90%。4.按要求完成护理人员岗位培训及护理科研计划。5.按要求开展护理质量控制及反馈整改。

四、退阶标准

本能级如无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项及以上者，退回下一能级

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）发生严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次。（5）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（6）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（7）任期内院内各项考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成继续教育学分者。

（9）所负责病人的专科护理质量不达标≥3次。

（10）任期内未开展大科及以上学术讲座、护理疑难病例讨论、护理查房或护理会诊。

（11）任期内未开展院级及以上护理新技术或护理科研新项目或无创新服务者。

（12）任期内未发表统计源期刊护理论文者。（13）任期内主持护理QC质量改进措施不少于1项。

3、护士毕业后院内轮训制度（1）对象：毕业后二年的护士（2）培训重点

1）基础理论及基础护理操作：按计划参加护理部组织的基础理论、基础护理操作培训及考核。

2）专科知识、专科技能：参加轮科科室组织的专科理论及操作培训；参加轮科科室组织的护理查房和业务学习；参与重危病人护理会诊和护理个案讨论，按要求完成病情观察及护理记录。

3）应急处理与抢救能力：参与急、危、重病人抢救配合，掌握保养、使用各种急救器材及药品。

4）参与临床教学工作：协助高级责任护士指导实习护士、助理护士完成相应的护理工作。

5）学习健康教育的技巧：在高级责任护士的指导下，学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。（3）要求

1）一年临床值夜班80次以上。

2）按时完成护士规范化培训计划：完成本职称范围继续教育；完成院内在职培训。

3）每季度书写一篇培训心得，内容包括对自己工作的评价、工作、生活中的体会、建议、自我发展的愿望、对带教的要求及理论、操作方面的问题等。4）轮科期间完成个案护理一篇，培训结束前完成一篇论文或综述。

4、护理人员继续教育制度

（1）对象：继续护理学教育的对象是毕业后通过规范或非规范化的专业培训，具有护师及护师以上专业技术职务的正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。（2）内容

1）继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。

2）参加继续护理学教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。3）参加继续护理学教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。4）继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，参加的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。5）护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制定护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。6）由护理部负责对护理人员继续护理学教育情况进行登记、审核，登记的内容包括：项目名称、编号、日期、内容、形式、认可部门、学分数、考核结果、签章等。登记证由省继续医学教育委员会印制和发放，由本人保存。7）护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。护理技术人员每年最低学分数为25学分，其中I类学分须达到5学分，II类学分达到20学分。

5、护理人员外出培训进修制度

（1）针对各学科的特点和学科发展的需要，不定期选送表现优秀、有进取心的护理人员，去省外、院外的相关科室进修，学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用等，培养专科和技术骨干。

（2）医院为不同技术职称的护士提供外出学习的机会，鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习结束两周后将学习心得上交护理部，并汇报讲课或推广运用总结报告。且外出学习获得的资料属于公共财务，应上交护理部，供护理人员共享。

（3）医院支持护士参加全脱产学习班，获取本科或研究生的学历。（4）聘用护士外出参加业务活动视为院内正式人员看待。

（5）护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

（6）护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。（7）各专科选送护长或护士外出学习、进修时，护长或护士须向其上级申报。对于参加学习需占用工作时间者，参照医院有关规定执行。

6、护士业务学习制度

1）全院性业务学习要实行签到制度。

（2）临床科室的业务学习，每月不少于2次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部定期检查。

（3）科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等均应做好记录，并定期检查个人学习笔记。

（4）各科成立考核小组，制定严格考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段评价及年终考核。

（5）护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行，避免占用护士的休息时间。

（三）临床科室护理管理

1、普通病区

管理要求 1）人员的管理

①工作人员仪表端庄．服装整洁大方。

②严格岗位责任制，各班工作有标准、按要求进行检查，按质量标准严格考核。③建立良好的护患关系，做好病人和陪人的卫生宣教和思想管理工作。④按照各级护理人员职责要求，熟练掌握各项护理技术及操作规程。⑤要求护士熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规。

⑥严格执行各项规章制度，防止差错事故及院内感染发生。2）环境管理 ① 清洁： a.清洁卫生制度落实，定期进行检查考核，达到五无（无痰迹、无蜘蛛网、卫生间及大小便器无臭味和尿垢、室内无死角、地面干燥无积水、地板和玻璃现本色）b.病人身体、床单位整洁。c.有防滑指示牌。

d.工作人员遵循手卫生规范要求。② 整齐：

a.做到陈设布置统一，物品放置定位、病床相距均等，床脚、桌、椅排成一直线 b..物品放置按病人需求及使用方便放置，床头柜面放水杯、药杯、及常需使用物品，床头、床下、窗台不放杂物，床铺保持整洁。d.室内不得留污便器。

e.管道、器械、导线放置有序。③ 安静：

a.采取一切措施避免一切噪音，工作人员做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻），椅脚垫橡皮垫，车的轮轴定时注润滑油，护士穿软底鞋。

b.对病人及探视人员做好宜传，禁止在室内大声喧哗、吸烟、开收音机要佩戴耳机，执行探视制度，督促探视者按时离院。

c.病人休息时间尽量减少治疗、处置、以保证病人休息。④ 舒适：

a.有良好的护患关系，护理人员语言文明．待人有礼，服务周到，做到四心（细心、耐心、爱心、责任心），设法解除病人疾苦，尽量满足病人合理要求，做好病人心理、生活、饮食护理。

b.护理质量高、技术好，了解病情，做到一查、二勤、三洁净： 一查：护士长每日检查病人护理及治疗效果。二勤：勤巡视、翻身、勤换污湿被服。

三洁净：病人身上、口腔洁净，床铺洁净、用具洁净。

c.病室整洁、温馨、美观，温、湿度适宜、空气流通、光线柔和，午睡时遮挡光线，病情许可夜间采用地灯或壁灯。夜间巡视用手电筒．避免强光直接刺激病人，无特殊不开房灯，以免影响病人休息。

d.床铺整洁、平整、松软、干燥，衣服松软合体，病员单位用物充足。e.病室色调柔和悦目，病室与走廊放置鲜花和绿色植物。f.病人体位舒适，符合要求。⑤ 安全：

a.严格执行岗位责任制和各项规章制度、护理技术操作规程和护理常规，认真做好“三查七对”，准确及时执行医嘱，重病送药到口、亲视服下，防止差错事故发生。

b.加强病情观察，注意病情突变，勤翻身、按摩，严防压疮发生。带入压疮者有相应的护理措施。病人皮肤高危者，有相应的皮肤高危评估。

c.预防和消除一切不安全因素：加强易燃、易爆物品管理．烟火、电器设备、氧气、剧、麻、精神药品的安全使用和管理，定期检查维修，病区有防火设施及安全通道，病房内不准吸烟及煮食。病区设有消防疏散图。

d.各种急救器械、物品药品处于常备状态，专人管理，定位放置、便于取用，定期检查，清洁、保养、维修，保待性能良好。急救仪器配有使用流程图。

e.病区有必要的安全设备，如：护栏、保护具、呼叫系统等。对老、幼、昏迷、精神异常的病人有相应的安全措施；躁动病人使用保护具，严加看护；热疗病人防止烫伤；开水应有安全设备。地面保持清洁、干燥，防止病人滑倒，有防滑标示图。

f.走廊和楼梯通道须安装扶手，便于病人行走时使用不得堆放杂物，保持道路通畅，便于抢救，疏散病人。

g.做好消毒隔离及细菌监测工作，预防院内感染。

h.执行值班交接班制度，探视陪护制度，探视期间应加强巡视，探视结束全面巡视病房，清点病人数，检查陪护卡，发现可疑者或遗失病人，立即报告有关部门。

i.医务人员有良好的医德医风，认真的工作态度，灵活的沟通技巧，精湛的医疗技术，避免产生医源性损伤。

j.向病人或家属进行防火、防盗的安全教育，不要携带贵重物品及大量现金入病房，并保管好自带物品，防止遗失，自觉遵守医院规章制度，爱护公物。设有相应的宣传资料，有完善的安全管理知识培训计划，定期组织职业安全教育培训。

2、门诊

管理要求

1)一般护理管理要求

① 门诊护士为各科首先接触病人的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。② 开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定位置放好。

③ 安排病人候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于门诊病案上。按挂号先后、病人病情，合理安排就诊。复诊病人可根据需要预先借齐过去的住院病案与X线片等有关资料，以备诊疗时参考。

④ 随时观察候诊病人的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、惊厥、发绀、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。分诊要准确，如发现传染病病人，应立即送隔离室诊疗，并做好消毒和疫情报告。

⑤ 男女病人尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区（下腹部），应采取保护性遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。

⑥ 诊查完毕，协助医师对病人进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治疗、复诊等有关事项，遇病人对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。

3、急诊科 管理要求

1）注射室：肝炎、性病病人应到专科门诊，由专职人员注射。2）治疗室：

①治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置，使用无菌物品时应严格执行无菌操作原则

②抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

③各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后物品按医疗废物分类要求处置。体温计应在有效消毒液中浸泡后，冲洗甩干备用。

④治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。3）抢救室：

①抢救室专为抢救病员设置其他任何情况不得占用。

②一切抢救药品、物品、器械，敷料均须放在指定位置并有明显标记，不准任意挪用或外借。急救物品、药品的准备适用于专科急救。

③所有抢救设施处于应急状态。药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

④每日核对一次急救物品，班班交接，做到帐物相符。

⑤急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

⑥抢救时抢救人员要按岗定位，严格执行各项规章制度和按各种疾病的抢救常规程序进行工作。

⑦每次抢救病员完毕后做好抢救记录和清理消毒工作。

4、消毒供应室

管理要求

1）室内通风采光良好。各区域的空气洁净度应符合标准,低温室必须建立独立的排风系统。3）天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

4）具备使用后器械回收、清洗、消毒、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件，并建立相应的规章制度和工作流程。

5）四区内设备及物品各自分开管理，污染物品、清洁物品和无菌物品严格划分，在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理。

6）清洁后物品洁净，性能良好，配套适用，并应在4小时内进行灭菌处理；所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁、干燥、无损，做到一用一换洗。

7）待灭菌包器械齐全，捆扎不宜过紧，体积、重量不超标，包外粘贴化学指示胶带，中心部位放置化学指示卡。

8）待灭菌包标识清楚，包括名称、炉号、炉次、包装员、消毒员、灭菌日期、失效期等。9）按照《消毒技术规范》和技术操作规程，根据物品的性质和类别选用正确的灭菌和监测方法，严格掌握灭菌程序和参数；记录资料齐全。10）灭菌后处理：

① 已灭菌物品从灭菌器中取出应仔细检查、分类放置，以免再污染。② 检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用。

③ 手术包应干燥．否则应列为湿包，不可作为无菌包使用。有明显水渍的包亦不可作为无菌包。启闭式容器检查筛孔是否已关闭。

④ 用化学指示胶带贴封或其中放有化学指示剂的包，在灭菌后或开包使用前应检查是否达到已灭菌的色泽或标准。未达到或有可疑者，不可作为无菌包发放至科室或使用。⑤ 取出的包，掉落在地或误放不洁之处或被水打湿，均应视为受到污染，不可作为无菌物品使用。

⑥ 已灭菌的物品，不得与未灭菌物品混放。

⑦ 合格的灭菌物品必须挂牌标明品名、数量、并注明灭菌日期，失效日期、炉次，灭菌操作者及包装者的代码，用前必须认真检查灭菌日期及合格标志。

⑧ 每批灭菌处理完成后，应按流水号登册记录灭菌物品包的种类、数量、灭菌温度、作用时间和灭菌日期与操作者等，有温度、时间记录装置的，应将记录纸归档备查。⑨ 运送无菌物品的工具应每日清洗和消毒并保持清洁干燥。当怀疑或发现遭受意外污染时，应立即进行清洗消毒。物品顺序摆放，并加防尘罩，以防再污染。

⑩ 合格的无菌包应放在无菌物品存放间内，该室应可关闭并经清洁消毒处理，专室专用、限制无关人员出入。一次性无菌医疗用品应拆除外包装后才可进入无菌区内存放。无菌存放区每天紫外线空气消毒二次，清洁区和污染区用消毒机空气消毒二次。

⑾ 灭菌后的物品应放在无菌区的柜橱内。柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材 成、表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料使之易于清洁和消毒。灭菌物品应贮存在离地高于20cm，离顶50cm，离墙远于5cm处，以减少来自地面、屋顶和墙壁的污染。⑿分类放置顺序发放取用，超过有效期应重新灭菌。

⒀下收下放应专人专车，洁、污车每次用后清洗、消毒后存放，未消毒的车不得跨区存放或使用。

11）各临床、医技科室使用后污染的可重复使用的医疗用品和器械集中装入密闭容器，送供应室集中清洁、包装，以尽量减少污染物品和器械对环境和工作人员的伤害。12）工作过程中如被刺伤，应按职业安全防护措施处理。

13）对购进的一次性使用无菌医疗用品进行质量验收，认真检查内外包装、生产批号、无菌日期、无菌标识、产品合格证等。一次性使用无菌医疗用品应拆除外包装，方可进入无菌区存放。

14）按要求做好消毒灭菌效果监测，资料记录存档。

①每锅进行工艺监测。每天灭菌前进行B-D测试，每月一次生物测试，低温灭菌每锅进行生物监测。

②每周对各种灭菌后物品和新批号的一次性无菌物品进行无菌试验，不得检出任何微生物。③每月对无菌物品存放区的空气、物面、手进行卫生学监测，结果符合要求，有记录。④浸泡消毒液每次使用前进行化学监测，浓度达标。

第四篇：护理管理制度

护理管理工作制度

护理部工作制度

一、有健全的领导体制，实行护理部-科护士长-护士长三级管理或总护士长-护士长二级管理。

二、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

三、有规划、年计划、季重点、月重点，并认真组织落实，有总结。

四、全面实施以病人为中心的整体护理，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。

五、定期、不定期召开相关工作会议、开展多种形式的护理质量管理活动。

六、健全科护士长、护士长的考核标准。开展对护理人员的技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。

七、组织全院业务学习、护理查房与会议，参与协调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。

八、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。

护理文件管理制度

一、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。

二、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

四、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。

五、护士长应每日检查交班提示本，每周检查各种护理记录书写质量。

护士长夜间总值班制度

一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，遇到大型抢救、突发事件，可调配全院护士参加抢救。

二、了解夜班护士的工作情况，查看护理措施是否到位，并帮助解决护理工作中的疑难问题。

三、检查护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等情况。

四、检查夜班护士在病人熄灯前的准备工作落实情况。

五、检查各病房及急诊的管理、秩序、作息制度等落实及护士仪表劳动纪律等情况。

护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

（一）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。

（二）护理业务查房（包括教学查房）:查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

二、护理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每月进行护理查房一次。

交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

二、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。

三、交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。

四、交班中发现病人的病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。

五、交班内容及要求：

（一）床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。

（三）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。

（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

查对制度

一、医嘱查对制度

（一）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。

（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。

（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。

（四）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。

二、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。

（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌

（五）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。

三、输血查对制度

（一）查对输血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

（二）查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

（三）输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。

（四）输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。

（五）输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。

（六）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。

四、手术病人查对制度

（一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。

（二）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（三）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

五、“腕带”标识制度

（一）对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

（二）“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

（三）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

口头医嘱执行制度

一、患者在非抢救时，护理人员不得执行医生下达的口头医嘱。

二、患者在抢救时，医生下达口头医嘱执行护士必须清晰复述一遍，经两人查对药物无误后，遵医嘱及时正确给药。并保留安瓶于放心盒内。

三、及时记录所用药物、方法、及时间等。

四、抢救结束后，医生要及时补写医嘱，执行护士及时签字。

护理缺陷登记报告制度

一、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。

二、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。

三、应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。

四、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。

六、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

七、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷发生的原因，并提出防范措施。

护理会诊制度

一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。

二、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。

三、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。

六、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档同。

七、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。

八、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。

九、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。

十、正确执行应急预案及处理流程。

十一、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。

患者跌倒、坠床意外事件的报告制度

一、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。

二、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。

三、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。

四、正确执行应急预案及处理流程。

五、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。

跌倒的防范管理制度

一、护理人员认真检查辖区设施，设立安全警示牌，避免患者发生跌倒因素，杜绝不安全隐患。

二、根据患者的不同情况，采取相应的保护性措施，对发生病情变化的患者，做好患者的健康宣教工作。

三、执行患者发生跌倒的应急预案及处理流程。

四、患者突然发生跌倒时，护士应立即检查患者伤情，通知医生并初步判断跌倒的原因，并根据不同病情配合医生采取必要的急救措施。

五、加强巡视，严密观察病情变化，并向医生汇报。

六、及时准确记录病情变化，并做好交接班及宣教安慰工作。

七、及时上报护理部。

压疮的防范管理制度

一、建立压疮登记报告制度。

二、护理人员充分认识压疮的危害，了解压疮的原因及发展规律，掌握防范措施与处理护理流程，积极做好压疮的预防及护理工作。

三、发现皮肤压疮，无论是院内或是院外发生的，均应及时上报并登记，护理部定期监控。

四、及时、实事求是填写皮肤压疮观察表。

五、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。认真做好交接班。

六、当患者转科时，将观察表转交新科室继续填写。

七、当患者出院或死亡后，将此表交回护理部保留。

皮肤压疮管理制度

一、由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Braden评分法时行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。

二、院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。

三、24小时内通知护理部，由专项负责人员到科室核查。

四、核查人员及时到科室检查压疮情况，提出具体指导意见，检查护理记录与病人实际情况是否相符。

五、科室持续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时记录。

六、当病人转科时，将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归情况。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

二、24小时内通知护理部，由护理部到科室检查。

三、填写皮肤压伤观察表：

（一）在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室。

（二）在：“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

（三）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

健康教育制度

一、健康教育的内容

（一）对门诊病人及家属进行一般卫生知识（个人、公共、饮食等），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。

（二）对入院病人做好入院教育、包括医院的规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。

（三）住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。

（四）做好术前准备及术后注意事项指导。

（五）做好出院病人健康指导。

1、出院带药的用法、注意事项。

2、病情观察、复查时间。

3、有关饮食的注意事项。

4、按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。

二、健康教育形式

（一）门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。

（二）利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗易懂。

（三）个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。

护理工作报告制度

凡有下列情况，必须向护理部或主管部门请示报告：

一、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。

二、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。

三、发生严重输液反应、输血反应时。

四、除ICU外有需护理的危重病人时。

五、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。

六、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。

七、工作需要增加设备和仪器时。

八、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。

九、需要派送有关人员外出进修时。

护理病历讨论制度

一、疑难病历病房定期组织全体护士讨论。

二、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织、护理部参加。

三、病人对护理质量不满意的病历护理部参加讨论。

四、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出发放时意见。

保护病人隐私制度

一、求死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。

二、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。

三、尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁。

四、严格执行“护士条例”第三章第十八条；护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人隐私。

护理告知制度

一、护理操作告知

（一）各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。

（二）操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人配合。

（三）遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

（四）无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。二、一次性贵重物品使用告知

（一）根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。

（二）严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。

（三）使用中尽量减少病人的不适与痛苦。

（四）无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。

三、应用保护性约束的告知

（一）根据病情对病人实施保护性约束。

（二）对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。

（三）对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。

（四）对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

抢救及特殊事件报告处理制度

一、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。

二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：

（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救。

（二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。

（三）本院职工的住院及抢救。

（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。

（六）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

三、应报告的内容

（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。

（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的抢救措施等。

（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。

四、报告程序及时限

（一）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。

（二）护理部接到报告后应在10分钟内向院领导报告。附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法 当患者突然发生病情变化时：

1、立即通知值班医生。

2、做好抢救的准备工作。

3、配合医生抢救。

4、某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务处规定及时通知医务处、护理部或院总值班。当患者突然发生猝死时：

1、发生后立即抢救，同时通知医生。

2、通知家属。

3、向院总值班或护理部汇报抢救结果。

4、抢救无效患者死亡，要等到家属到院后，再通知太平间将尺体接走。

5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：

1、发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。

2、通知医生。

3、没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

4、通知家属，要求24小时陪护，不得离开。

5、详细交接班，同时要关心患者，准确掌握患者的心理状态。当患者自杀后：

1、发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否有抢救的可能，如有则立即抢救。

2、保护现场（病房及病房外现场）

3、通知医务处、护理部或院内总值班，服从领导安排处理。

4、通知家属。

当患者发生坠床、摔倒时：

1、患者不慎坠床、摔倒，立即通知医生。

2、在医生检查后，再搬动患者。

3、进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。

4、向上级领导汇报。

当发生患者外出或外出不归时：

1、通知医生。

2、通知医务处或院内总值班、护理部。

3、找家属寻找。

4、患者回来后立即通知医务处，护理部和院总值班，第二天按院规处理。

5、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交保卫处。

停水：

1、接到停水通知后，做好停水准备。（1）告诉患者停水时间。

（2）给患者备好生活用水和饮用水。

（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活开水。

2、突然停水时，夜间要与总值班联系，汇报停水情况，查询原因，白天要与维修科联系，汇报情况，查询原因。

泛水：

1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决立即解决。

2、如不能自行解决，立即找维修科，夜间找总值班人员。

3、协助维修科的人员将水扫净。

4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。停电：

1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动刀机器时，需找替代的方法。

2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。

3、通过电话与电工班联系，查询停电的原因。

4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。失窃：

1、发现失窃，保护现场。

2、电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。遇暴徒：

1、首先保护患者及公物。

2、设法报告保卫处，夜间通知院总值班。

3、坏人逃走，注意其走向，为保卫处提供线索。火灾：

1、立即报告保卫处，院总值班。

2、集中现有的灭火器材和人员积极补救。

3、发现火情无法补救，马上拔打“3119”报警，并告知火灾的准确方位。

4、关好邻近房间的门窗，减少火势扩散速度。

5、将患者撤离疏散到安全地带。

6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。

7、撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，防止因断电致撤离不成功。地震：

1、发生强烈地震，需将患者撤离病房，外科楼前的花园或门诊楼广场空地。

2、事件发生，要注意维持秩序，防止因混乱而影响撤离。

3、要注意防止有人趁火打劫。

危重病人抢救制度

一、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好的备用状态。二、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。

三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

四、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。

五、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

六、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。

七、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。

八、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。

护士轮转制度

为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。

一、新护士全科轮转，每病房工作3个月。

二、轮转时携带轮转表，交由所到科室护士长，根据轮转表现如实填写。

三、轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。

护理人员临时调配制度

一、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。、二、每个护理单元每天安排一名护士作为准备，随时可以调出，而不影响本单元工作。

三、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情、护理部及时合理调配护理人员。

四、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。

护理新技术、新业务准入管理制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部以医院总体新技术产、新业务准入管理制度为基础，组织成立了护理新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、护理新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外或省内医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认为护理新技术、新业务。

二、护理新技术、新业务准入的必备条件

（一）拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

（二）拟开展的新技术、新业务项目 具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

（三）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医药疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

（四）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

（五）拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

（六）拟开展的，新技术、新业务项目应征得患者本人同意，严格遵守知情同意原则。

三、护理新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院级。

（一）国家级：具有国际水平、在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。

（二）省级：具有省内先进水平的新技术、新业务、先进水平的新技术、新业务先进水平的新技术、新业务。

（三）市级：具有锦州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。

（四）院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗护理新手段。

护理人员继续教育制度

一、继续教育内容

（一）复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。

（二）专科的医学和护理学知识、技能。

（三）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。

二、继续教育的途径

（一）科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考核。

（二）院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。

（三）提高学历的继续学习和深造。

转科交接登记制度

一、护理人员认真履行岗位职责，为病人提供热情、周到、全程的护理服务。

二、护士接到转科医嘱后，及时、准确，完善护理文件，做好转科宣教。

三、确保病人安全、妥善安排。由陪检护士携病历及药品等将病人送至转入的科室。（病情危重者与医生共同护送）。

四、认真进行交接，在登记本上签字。

专项护理质量管理制度

一、实行护理部、科系护士长、护士长三级管理体制，进行专项护理质控与考评。护理部每月1次，科系护士长每月2次、护士长每月4次。

二、护理部与护士长共同制定专项护理质量管理标准和考核细则，并制定专科疾病护理常规。

三、对特殊的专项护理如:各种管道的护理、病人的跌倒、压疮等护士能应急处理专科紧急情况。护理部制定各种可能发生的专项登记表和应急处理预案。

四、护理部每月将各种形式的专项护理质量查房进行总结，汇总存在的护理问题，同时提出整改措施，并在护士长例会上通报。

五、将每月的检查结果按照医院综合目标考核标准进行分值量化，与奖金核算挂钩。

护理质量检查考评制度

一、实行护理三级质控管理，护理部制定护理质量检查标准对全院护士进行护理质量考核。其中一级质控每月1次，二级质控每月2次。三级质控每月4次。

二、护理部每年对全院护理人员进行一次护理技术操作考核。

三、护理部每年对全院护理人员进行一次护理理论考试。

四、护理部对护士进行技术操作抽查及考核。

五、科护士长、护士长每周在所管辖范围内考核护士技术操作二人次。

六、科护士长、护士长每月完成二次查房，（业务、行政）。

七、护士长每周进行一次设备、器械大检查，使其处于完好备用状态。

八、护理部把考评结果与综合目标奖挂钩。

护理质量奖惩制度

一、在护理服务中，服务态度热情、职业道德高尚，受到患者或家属及上级行政主管部门表扬者，经核实后给予全院通报表扬。

二、护理服务中及时发现护理工作隐患，避免护理差错事故发生，为医院挽回经济损失和不良社会影响者，经核实后给予全院通报表扬，给予个人年终考核加一分。

三、鼓励在临床护理工作中进行护理科研、小革新、小发明，成就显著者，根据医院科研奖励办法给予奖励。

四、依据医院首位奖励，末位淘汰制度对医院护理人员每年进行一次全面考核。

五、开展护理会诊，优质护理服务标准化病房、健康俱乐部等特色服务达到医院规定标准的科室，依据医院环节质量考核标准给予相应加分。

六、护理质量惩罚办法根据《锦州市中心医院护理质控通报》的标准执行。

护理业务学习制度

一、每月业务学习一次，要有计划、有记录、有评价。

二、护理部每月组织科护士长业务学习一次，掌握护理管理理论及发展动态。

急救物品、药品管理制度

为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养，并熟练使用。

一、急救车、急救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪动更换位置。各值班人员要熟知急救车备用物品、药品、仪器放置位置，并能熟练使用抢救仪器（如呼吸机、除颤仪等）

二、急救车指定专人管理，各项物品、药品及数量按护理部要求统一放置。药品要求保持原包装，急救车内各项物品及药品每日清点、补充、整理并登记签署全名。

三、保持急救车清洁整齐，用后及时补充。如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更换。保证物品完好无过期。

四、做好各种急救仪器保养，定时充电，使之保持完好、清洁、备用状态。

五、毒麻药、溶栓药及特殊用药按要求进行保管，建立登记本。严格管理，防止丢失。保存一定基数，设专用抽屉存放加锁，班班交接，使用情况及时登记，签署全名。药品使用后及时补充。

六、病区护士长每周检查一次急救物品、药品、仪器的管理落实情况，记录在护士长手册上。

护理陪检工作管理制度

一、陪检护士要工作认真，坚守岗位，严格遵守医院各项规章制度。

二、陪检护士要优质、文明服务，服装整洁，佩戴胸卡上岗。

三、热情陪送每一位检查患者，主动帮助行动不便的患者，耐心解答患者提出各种问题。如：陪检中患者有特殊情况及时与有关人员联系。

四、陪检中要时刻注意患者安全，要做到安全、准确、及时、到位、无误，让每位患者满意。

五、对需要到检查科室进行检查的住院患者，由病房陪检护士专人陪送，对危重患者要全程陪送，不得由患者自行到有关科室进行检查。

六、检查前要全面细致向患者交待检查前注意事项，如有特殊情况及时与护士长联系。

七、对转科的住院患者，要由转出病区派陪检护士护送到转入病区并做好各项交接工作，不得由患者自行转科。

八、工作中要严格交接、登记制度，不得丢失检查单、化验单。

九、定期召开各病房护士长、陪检护士座谈会，听取意见，改进工作。

十、陪检护士在工作中不许随意串班，请假时间超过1天以上，需向科系护士长请假，统一调整。

十一、假日值班要及时上岗，保持联系畅通，陪检及时、到位。

十二、手术中病理标本、血液、血制品、急需药品需设专人取送，不得由家属自行取送。

护理工作重点环节管理办法

一、各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及三查七对制度。

二、熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常及时报告医生并执行相关应急预案。

三、对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生及护士长，及时准确的执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存治疗用物。

四、对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。

五、使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮报告表；建立患者管路滑脱登记表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理预案。

六、科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理的办法。如在人员方面：对工作环境不熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的人员；平时工作马虎有麻痹思想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。

护士管理制度

一、依法执业，具有中华人民共和国护士执业证书者方可上岗。

二、由护理部统一管理，服从科室护士长领导和工作安排。

三、护士要严格履行岗位职责。

四、遵章守纪，有效落实医德规范，行为规范，语言规范。

五、及时准确执行医嘱并签字。

六、按时参加理论培训、技能培训及考试考核。

七、按优质护理服务标准，技能操作达到规范化，掌握病情，巡视及时，健康教育到位。

护理差错事故管理制度

一、各护理单元的差错事故都应将其发生的原因、经过、后果、处理意见、科内改进措施，在护士长手册中进行认真详细的记录。

二、所发生差错、事故、护理问题的科室应在24小时内上报护理部，发生严重差错的由护理部向主管院长汇报。

三、发生差错、事故后，应立即采取补救措施，以减轻患者痛苦，将影响或后果降至最低。

四、对发生差错、事故性质不定时，由护理部组织科护士长或护理质控委员会集体讨论，并提出处理意见。

五、发生差错、事故的科室要组织本科护士认真讨论，制定措施，最后将处理意见及结果书面上报护理部。

六、对发生的差错、事故，凡由于违反“部门规章”“诊疗常规”者，按“医疗事故处理条例“的原则，由个人承担责任，并根据情节及医院规章制度予以处理（扣款—待岗—下岗）。

七、对发生差错、事故及护理问题不予以报告的科室和个人，要在全院护士长会上通报，科室护士长及当事护士写出书面报告，护理质量安全小组和科护士长讨论处理意见，对管理者提出管理意见。患者出现的不良后果，由不报告的科室和个人承担。

八、对所有差错事故，在全院护士长会上通报，发生差错事故的科室护士长进行陈述。

关于违反护理操作常规的处罚规定

对有下列违反护理操作常规情形之一者，将予以处罚：

一、护理表格

（一）字迹潦草，记录内容与病情不符、不真实、造假者。

（二）抢救危重患者护理记录不及时，未在规定时间内（6小时）据实补记者。

（三）治疗性用药书写不符合要求（治疗性用药要写明药物的名称、浓度、剂量、给药方式、滴数、用药后反应）三人次以上者。

（四）不按护理级别及时记录者或病情观察无客观描述记录，三人次以上者。

二、护理环节

（一）护士工作不严谨违规操作或不严格执行操作流程，造成投诉者。

（二）未认真执行“三查七对”，造成差错者。

（三）工作过程中服务态度冷漠或解释问题不耐心，造成患者或家属投诉者。

（四）未正确执行医嘱或执行医嘱不及时、用法不准确，造成投诉者。

（五）未严格执行《交接班制度》的科室或个人，造成贵重物品丢失者。

（六）供应室下送各种物品（无菌包、一次性卫材等）未严格核对内容，影响工作者或丢失者。

（七）手术室护士手术配合中，未认真清点，未及时记录，出现遗忘、差错者。

（八）手术室护士在术前未严格执行消毒隔离制度造成不良后果者。

（九）手术室护士在术前未访视患者或解释不耐心，造成患者不满意两次以上者或接错病人者。

（十）急诊病人在接诊后未给予及时处置，引起投诉者。

（十一）急诊科护士工作不负责任，护送不到位，交接不细致或出现乱收费现象，产生纠纷者。

（十二）陪检护士工作不认真，不到位，造成不良后果或投诉者。

（十三）科室内存在过期药或使用过期药者。

（十四）未执行首诊负责制，推诿患者，造成投诉者。

三、重症护理

（一）对一级护理病人，未按分级护理要求认真执行，造成投诉者。

（二）由于工作不慎，造成护理缺陷者（未及时巡视重症病人、未按照规定时间给病人处置，给病人造成褥疮或护理并发症）。

（三）未对患者进行健康教育或健康教育不及时、不全面、三人次以上者。

（四）急救设备或急救用品未处于备用状态，影响抢救治疗者。

四、护士素质

（一）每季度护理部进行的“患者满意度调查”，满意度低于95%的科室或个人。

（二）护士着装不符合要求，三次未予改正者。

（三）护士在工作中擅离职守，影响工作者。

五、护理会议

（一）每月护士长例会无故迟到、未经批准缺席两次者。

（二）不认真执行请假制度，擅自休假者。

（三）护士长例会强调的问题，未及时执行或执行不正确的科室或个人。

（四）每月一级质控出现同类问题两次者。

凡违反上述条款以及在各级检查中出现的严重违纪、违规现象，经护理部研究上报主管院长批准，将给予护理质控通报批评。由此而引发的纠纷并造成经济赔偿者，由当事科室和个人负责。

请假、离院制度

一、请假制度

（一）病假凭我院专指医师开具的诊断书请假，如果因急症在院外看急诊，应尽早通知所在科室，其急诊病假条我院只认定3天，病休后回院就医或上班，院外所开急诊病假条并要加盖医院的诊断书公章。

（二）事假应由本人提出书面申请，护理部主任（科护士长）批准后生效。职工请假3天以内（含3天）者，由科护士长（护理部主任）批准，超过3天由主任签署意见后报人力资源部，由人力资源部报有关领导批准。

（三）有病或有事，须经本人亲自来医院请假，经护士长同意后可按补休处理，电话请假须接受相应处罚。

（四）应上夜班，但因病不能上夜班者，必须在当日下午4时前交假条，以免影响工作的安排。

（五）当日不能上班者，必须按上班时间到病房向护士长请假然后去看病交假条，超过上班时间半小时未来请假者按旷工处理。

（六）凡节假日、周日、周六及夜班，因病或因事需请假者，必须经护士长批准，一律按病、事假处理，不能补休等代替。

（七）原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长根据工作情况适当安排休息时间，安排不开时，以工作为重，不能因为学习影响工作。

（八）上班时间坚守工作岗位，遵守劳动纪律，禁止干私活、扎堆聊天、看电视、看非业务性期刊书籍、穿白大衣上街、提前进食堂买东西、脱岗和长时间打私人电话等违反劳动纪律的行为。

（九）上班时间离岗要请假，一般不得陪亲友看病，若必须陪伴者，需要报告直接领导（一般不得超过30分钟，超过者按半天事假计算）。

（十）护士长休假或外出需要事先向科护士长请假，科护士长休假或外出需要事先向护理部主任请假。

二、离院制度

（一）护理人员交调出或辞职申请，逐级签字上报人力资源部审批。人力资源部提交院长办公会讨论。批准后，人力资源部通知科室，科室通知本人尽快办理调离手续，未接到人力资源部正式调离通知之前，应遵守医院休假制度，坚持上班，否则按旷工处理。

（二）离院手续，职工凭人力资源部转单到各有关部门（科室）盖章签字。

（三）结清各部门（科室）关系后，凭转单到人力资源部办理工资关系，行政关系介绍信。由人力资源部将档案转至相关单位。

新护士入院教育制度

一、新护士或新学生办理报到手续后，按规定时间和地点接受入院教育。

二、入院教育由护理部统一安排，时间一般为一周，主要以讲座形式进行。

三、入院教育内容主要包括：锦州市中心医院护理发展史及概况、护士素质要求、入院工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、消毒隔离制度、护理安全教育及复苏与急救等。

四、在进病房前，对新护士及部分学生还要进行护理技术操作培训，考核合格者才能留在我院工作和学习。

护理进修生的管理制度

一、进修生管理办法

（一）护理部严格审核进修生的进修条件，一般情况下不予补办手续。如有特殊情况临时接收进修生，必须由进修生提出申请，护理部审核并征求接收科室意见后，考虑录用。

（二）进修生来院报到后，由护理部统一安排入院教育，其中包括医院概况、工作制度、护士素质、医德医风、进修管理要求以及学习安排等。

（三）由接收单位按计划对进修生进行业务培训、考核及考勤工作。

（四）进修生应遵守如下要求：

1、按本院要求着装，仪表端庄，整洁大方，佩戴贴有本人照片的胸牌。上班不化浓妆，不佩戴首饰。

2、注重加强自身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，团结同事，接受所在科室护士长的领导，服从教学老师的安排。

3、进修生应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作。在工作中努力学习，积极参加护理部及各科组织的教学活动，如讲课、病例讨论、护理查房等，不断提高自己的理论及技术操作水平。

4、严格遵守劳动纪律，进修期间一律不安排探亲假、事假，除急诊外，病假须有我院医生证明。

5、遵守医院及所在科室的工作制度和各项护理操作常规、岗位职责等。

6、进修生来院后凡不遵守以上要求，经批评教育仍不改者，由科室提出意见，护理部核实批准可终止进修，退回原单位。

二、进修证书发放管理办法

在本院学习的进修护士学习期满，成绩合格者，由护理部颁发进修结业证书。对违反进修管理规定并具有下列情况之一者不予颁发证书：

（一）进修期间，因责任心不强出现重大差错或医疗事故、服务态度差，造成恶劣影响、劳动纪律松懈，无故旷工以及道德品质不好者，不发结业证书。

（二）进修期间有特殊情况请假但逾期不归超过3天或进修半年病假超过两周者不发结业证书。

（三）业务水平差，进修期间不能完成学习要求和不能胜任本职工作者不发结业证书。

护理进修生培训制度

一、进修生进院首先由院方相关人员介绍医院环境和有关的规章制度。

（一）第1-2周熟悉环境，了解病室各项规章制度，管理方法，及所在病房的常见病，各种常用药物及专科护理情况。

（二）第3-6周熟悉所在科室的工作程序，基础护理内容及患者病情。

（三）第七周开始在带教老师的指导下独立值班。

二、定期参加科室及护理部组织的业务学习和护理业务查房。

三、每月所在科室的护士长要对进修生进行技术操作的考核并记录。

四、所在科室应安排小讲课，使之掌握本专科的疾病护理常规和紧急情况下的应对。

五、进修结束应完成2份护理病历，有护士长对其的理论考试、技术考核，成绩存档。

护理示教室工作制度

一、示教室由护理教研室负责全院护理人员的基础护理技术操作的培训示教、讲课、考核及全院护理人员专科护理技能的培训考核。

二、示教或考核前应向护理人员讲明示教、考核的目的、要求、注意事项，在考核或示教过程中要严格要求，耐心指导。

三、护理部下科室考核护理技术操作，由科室护士长共同参与考核。

四、护理教研室制定培训考核计划，对培训考核中普遍存在的问题，及时反馈，以统一标准。

五、定期将示教考核的内容、成绩、数量在护士长例会上反馈，示教室工作半年一小结，年终一大结。

六、护理人员每年理论考试1次，技能考核1次。

七、示教室保持清洁整齐，物品齐全，分类放置。

早会制度

一、每日早会由夜班护士交代前一日病室内患者情况，并重点交代夜间危重患者情况。

二、护士长在上岗仪式时布置当日护理及其他工作重点，定期总结工作。

三、传达各项会议主要内容。

四、早会时间应在15~30分钟内结束，小讲课时间应适当。

护理值班制度

一、值班人员应严格执行医嘱，服从护士长安排，对病人进行护理工作。

二、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者交接清楚方可离去。

三、护理记录应由责任护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

四、晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病人或新病人病情诊断以及护理有关事项。

五、早晚交班时，日班护士应详细阅读护理记录与病志，了解病人病情动态变化，然后由护士长或负责护士陪同日夜班重点巡视病人，认真床头交接。交班者应给下一班准备好备品。

六、交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

医嘱执行制度

一、医生在医嘱单上开具医嘱，主班护士负责执行医嘱及全科记账。

二、处理医嘱同时查对各种申请单、处方、化验单、会诊单等是否齐全，并与各班交接清楚。

三、主班护士执行医嘱后应由其他护士将计算机内医嘱与病历内医嘱单、医嘱执行单（服药单、治疗单、护理单、饮食单）认真查对审核后方可执行，以确保正确执行医嘱。

四、主班护士必须于11AM之前将所有长期医嘱记账。

五、每日主班护士（护士长）组织护士将所有病人的医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单全部查对，并签字记录。并做到每班查对医嘱，下一班护士与上一班查对（双人值班进行查对），将结果在医嘱核对本上登记并签字。

六、每日护士长、主班护士负责核查病人医嘱。

七、除抢救患者外，医师不得下达口头医嘱，一旦下达口头医嘱，执行者必须复述一遍，经双方查对药物后执行，并及时补开医嘱，由护理人员及时签字，并暂且保留用过的空安瓶。

八、临时医嘱要记录执行时间并签全名。

九、凡需下一班执行的临时医嘱要交接清楚，并在护理记录单上注明。

十、医嘱核对要登记，字迹工整，签全名不许代签。

十一、双休日、节假日由加药班护士负责。

护理工作环节衔接管理制度

一、实行护理部、科系护士长、护士长三级管理体制。

二、护理部制定护理工作环节衔接程序。

三、定期进行护理工作环节的质控和突击检查与考评。并在护士长例会中反馈，提出整改措施。根据情节轻重下发《护理质控通报》。

四、每月的检查结果按照医院综合目标考核标准进行分值量化，与奖金核算挂钩。

附：各种衔接程序

1、急诊科与紧急救援中心“120”的衔接

（1）急诊科护理人员听到“120”急救笛声时，迅速推平车接病人，和“120”的工作人员共同将病人安全的搬运至备好的平车上，并迅速推至急诊科。

（2）与医生合作立即进行抢救。

（3）与“120”的医护人员进行交接，包括病人的姓名、初步诊断、病情、用药、方法、剂量、时间、皮肤、费用等情况。

（4）根据医嘱进一步治疗。急诊科与病房的衔接

（1）急诊科医生确定将就诊的病人转入病房后，护理人员立即电话通知该病房的值班护士，备床，准备迎接新病人。

（2）急诊的陪检护士带好急诊病历和途中病人病情所需的急救物品，将病人护送至病房。

（3）陪检护士与病房当班护士进行详细的床旁交接并做好登记。

（4）陪检护士再与病人家属共同办好住院手续。带好本科的急救物品返回。急诊科与门诊各科室之间的衔接

（1）门诊各科室输液的病人在下班前30分钟，将病人护送到急诊科。（2）两科的护理人员对病人的情况和用药进行详细的交接。手术室与病房的衔接

（1）手术室接到择期手术病人的手术通知单护士长排好手术台后，巡台护士将进行术前访视。

（2）手术当天手术室的护士8点前到病房，与病房的值班护士交接手术病人的病历并查看术前医嘱执行情况，帮助病人至平车上并安慰病人与家属，妥善安排好病人的衣物，至手术室。

（3）手术结束后，护送病人到病房，与病房做好详细的床旁交接。并做好登记和记录。

ICU与病房的衔接

（1）病房医生根据收住ICU标准确定转入ICU后，并开具医嘱。（2）病房护士根据医嘱，通知病人及家属并帮助其整理用物。（3）转出前病房护士评估病人的病情进行小结，通知ICU。（4）ICU护士接到病房通知后，准备好床单位。

（5）携带病历、药品等护送病人到ICU后，与ICU护士交待病人皮肤、输液、引流、用药、护理记录等做好登记和记录。

（6）ICU护士向病人或家属交代ICU的管理制度并安慰病人及家属。

2、病房与病房之间的衔接 病人转出的衔接

（1）病房主管医生根据患者病情变化确定转出患者。（2）主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。（3）责任护士协助医生通知患者家属并协助整理物品。

（4）主班护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理。（5）转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征、危重患者需医生和护士共同护送。

（6）将病历及所用药物等交给转入病房的接诊护士。

（7）转至新病室后，由医生交待病情，护士交待患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。

病人转入的衔接

（1）转入病室接到转入通知后，由主班护士通知责任护士根据病人情况准备患者床单位。

（2）患者转入后，主班护士接病历，检查是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。

（3）通知本病室主管医生。

（4）责任护士安排患者至病床，并协助患者取适当卧位。

（5）观察病情、生命体征、输液、引流等，检查患者皮肤情况，并详细记录，特殊问题做好交接班。

（6）从手术室直接返回的患者，责任护士负责迎接患者并了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，测量患者的生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流、输液及皮肤情况，并认真书写在护理记录单上。

（7）协助患者整理物品。

（8）向患者介绍本病房相关规定、环境，减轻患者紧张情绪，以便更好地配合治疗和护理。

2、手术室与病理科的衔接

（1）洗手护士将所取标本用盐水纱布包裹，妥善放置。（2）一般病理检查标本由巡回护士放于盛有10%甲醛溶液的标本容器内。（3）冰冻标本由巡回护士立即交予专职送检人员，立即送检。

（4）术后由手术医生填写病理单，注明标本采取部位，病人姓名及病志号。（5）巡回护士将标本放于病理室，在病理登记本上注明科室，姓名，住院号，标本部位，并签名。

（6）送检者核对病理单，标本，病理登记本，确认无误后送至病理科。（7）与病理科负责人员核对检查病理单及标本，确认无误后签名。

危重病人护理质量的管理制度

一、对于特级护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人，并将护理服务内容进行公示。

二、及时、清晰、准确地做好每位重危病人的护理记录，并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情，发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅，并妥善固定，避免脱出。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生。严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟练掌握急救仪器的使用方法，并了解其目的及报警的原因，仪器报警时能及时判断并排除处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

患者识别制度

一、在为病人进行治疗给药、抽血或输血、手术（介入治疗）时，严格执行三查七对制度。用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。

二、对手术（介入治疗）、昏迷、神志不清、无自主能力的病人应使用“腕带”作为在各项治疗操作前后辨别病人。

三、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿、手术室等科室应备有“腕 带”，用于患者识别并有效实施。

四、急诊与病房、与手术室、与ICU之间建立患者交接登记本，方便患者转接。

五、手术室与病房、与ICU之间建立患者交接登记本，方便手术 患者识别。

六、医务人员应按腕带标识制度及时为患者佩带“腕带”。

七、在介入或其他有创高危治疗活动前，有创护理技术操作前，责任者都要主动与患者（或家属）确认，确保步者正确识别.腕带标识制度

一、护理人员应按患者识别制度要求，按病情分类及时准确为病人佩带腕带标识，作好登记。

二、腕带上应标清患者信息：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等。

三、（介入）手术、昏迷、神志不清、无自主能力的病人各项诊疗操作前应使用腕带标识病人。

四、急诊抢救、重症监护、新生儿、手术室友，应按标准配备腕带，每日有交接记录。

五、按病情分类佩带“腕带”准确无误，作好登记。

六、应定时检查“腕带”佩带情况，根据病情及时摘下并作好记录。

七、“腕带”使用后定期用健之素浸泡消毒，每周一次。

手术室查对制度

一、患者查对制度

依据手术通知单和病历查对：姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位。接患者之前由病房护士查对；进入手术间之前由巡回护士查对；进入手术间之后由麻醉医生查对；麻醉之前由手术医生查对。

二、手术物品查对制度

（一）清点内容：手术中无菌台上的所有物品

清点时机：手术开始前，关闭体腔前，体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后。清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

（二）清点时有两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录。

（三）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内所有物品，再行清点。

（四）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆。

（五）严禁将与手术中相关的任何物品带离或拿入手术室。

（六）进行体腔内的布类物品，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，特别注意特殊器械上的螺丝订，防止松脱。

（七）手术过程中增减物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置以便清点。

（八）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

手术及介入手术术前患者确认制度

一、接病人时，巡回护士应依据手术通知单和病历与病房护士共同确认病人的病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断以及拟实施的手术或介入手术名称、部位和麻醉方式。

二、手术与介入手术术前确认必备资料与物品（如：病历、影像、资料、术中特殊用药等）。

三、手术与介入手术术前有手术与操作医师在手术与操作部位做标示。

四、在实施任何手术与介入手术术前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认手段，以确保正确的患者实施正确的操作。

五、手术与介入手术患者均应佩戴腕带，进入手术室或操作间前巡回护士检查核对脘带标识，脘带标识要与病历、手术通知单相符。

六、病人进入手术或操作间后，在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

病房药品管理制度

一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

二、病房内基数药品应指定专人管理、负责领药、退药和保管工作。

三、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质、如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

四、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。

五、抢救药品必须放置在抢救车内或固定位置、定量，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

七、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。

八、患者的药物专药专用，停药后及时退药。

九、病房毒、麻药管理要求：

（一）病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（二）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

（三）医师开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓶，做好登记。

（四）建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

药品分级管理制度

药品分级管理：

一级为麻、毒、精神药品。第一类，实行处方统计实耗实消； 第二类，实行限量发给的办法。

管理办法：麻醉药品按国务院关于《麻醉药品管理办法》；毒药、精神药品分别按卫生部关于《医疗用毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的通知执行。处方保存三年。

二级为贵重药品，逐方统计，实耗实消。三级为一般药品，按月盘点。

安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。

三、口服药按时发放给病人，看服到口。

四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。

高危药品的护理管理规范

一、高危药品的品种系指高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等药品均应列入。

二、科室的高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识，按规定执行。

三、各科室应备有各类高危药品使用说明书，定期组织学习，及时了解药物使用的作用、副作用及新进展。

四、各科室必须按医院管理规定合理使用乖药品，如发现不合理医嘱，护士有权及时提出疑义，核准后方可执行。

五、在使用高危类药品时应严格执行查对制度，根据药品说明书的使用方法给药，密切观察药品不良反应。－

六、科室存放的高危药品实行护士每天检查、交接一次，护士长每周检查一次，护理部每月检查一次并作好记录。

重点药物用药观察制度

一、护理人员应掌握心血管系统药物、细胞毒性药物等需重点观察药物的种类及其作用机理、适应症、禁忌症及不良反应。

二、使用重点药物应严格执行查对制度，药物配伍制度：

三、对使用的重点观察药物要重点交接，特殊用药有用药记录。

四、使用重点药物前，护士应及时向患者进行用药宣教，指导患者用药，确保用药安全。

五、使用重点药物时，护士应执行医嘱、严格按药品使用规定严密观察用药过程。

六、使用重点药物时应及时巡视，及时发现用药不良反应、及时通知医生、及时处理、及时记录用药过程并上报护士长。

七、当使用细胞毒性药物外渗时应及时按规定有效处理，并记录。

八、给患者输注心血管系统重点药物时应使用输液速度提示牌，并及时向患者（或家属）告知用药相关内容

九、各科应备有心血管系统药物、细胞毒牲药物等重点观察药物的使用说明书，定期组织学习。

十、用药过程中出现严重用药不良反应要及时上报护理部、医务处、药剂科。

十一、加强用药安全管理，科室每周检查一次，护理部每月检查一次，有记录。

输注药物安全管理制度

一、科室接收药局发放药物时要与送药人员认真查对药品质量、种类、数量、有效期，核对无误后方可签收。

二、对输注药物科室应每周检查一次，建立近期药品记录本，以示警示。

三、科室的输注药物按规定放置，需冷藏的药物应放置冰箱中，指定专人管理。

四、输注药物配置环境规范，集中配制，符合国家标准。

五、使用输注药物应严格执行查对制度，按照配伍禁忌原则用药。

六、护理人员在输注药物过程中应依据病情、药物作用，科学调节输注速度。

七、有关毒、麻、限、剧药品使用，应严格遵照函家有关管理规定、法规及医院管理制度执行。

八、急救药品严格按急救药品管理制度执行。

九、使用易致过敏的药物，给药前护士应询问患者有无过敏史。

十、给病人使用输注药物后应及时巡视，观察病人病情变化，发现输液并发症及时处理，上报。

输注药物配伍禁忌管理制度

一、各科室必须在处置室醒目位置挂置标准的临床用药配伍禁忌表。

二、配置输注药物人员应有高度责任心，掌握有关药物配伍禁忌的基本知识。

三、护士在执行医嘱时，应根据配伍禁忌表认真核查、按配伍原则执行注射剂医嘱，确保药物安全注射。

四、护士对医生下达的注射剂医嘱，有提出疑义不予执行。

五、对临床新特用药，在药物配伍禁忌表中查不到的应谨慎用药，不能与其他药物混合使用。

六、护士在加药过程中，出现药物配伍异常，如药物变混浊、变色、结晶等应立即停止使用，立即上报护士长、护理部。

剧、毒、麻、高危险药品管理制度

一、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，数量固定，班班交接并签名。

二、病房毒、麻、药品只能供应住院患者按医嘱使用。其他人员不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。

六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药品、剂量、使用日期、时间、并双人签字。

药物不良反应的观察、报告制度和程序

一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、患者发生药物不良反应时，应立即停用该药品并报告医生，三、及时观察反应后病人神志及生命体征的变化。

四、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察。如有过敏、中毒反应应立即停药并报告医生。

五、情况严重者应就地抢救，必要时进行心脏复苏。

六、定期巡视病房，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生并进行处理。

七、及时记录患者的生命体征，一般情况及抢救过程。

八、应立即报告护理部、医务部、药剂部、感染办。夜间报告总值班及值班护士长。

九、根据情况按封存程序处理。

用药后观察制度

一、医护人员应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，给于对症治疗，必要时做好记录、封存及检验等工作。

三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题

六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

误用风险药品管理制度/规范

一、误用风险的药品有

（一）高浓度电解质制剂；

（二）肌肉松弛剂；

（三）细胞毒化药物等。

二、存放要求

（一）分类、必须单独存放，贵重的药品上锁。

（二）用原包装，剂量明确，按要求有醒目标识。

（三）有专人管理，定期检查，有交接记录。

三、对护理人员要求：

（一）熟记误用风险药品的种类。

（二）对包装相似及同种药物剂量和不同的药品要掌握。

（三）使用时严格执行查对制度。

（四）定期培训。

医护沟通制度

为确保医疗护理安全，避免医疗差错和事故，尤其在紧急抢救患者的情况下，使医疗护理工作安全、有序进行，实现有效的医护沟通，更好的维护患者的权益，特制定本制度。

一、坚持团结协作、患者第一的原则，相互尊重，密切配合，使患者对医疗护理工作充满信心，使医护之间始终保持平等合作的良好关系。

二、在制定诊疗方案和护理计划时，医护双方要及时互通信息，护士依据医生的治疗方案制定护理计划，并保证治疗方案及时有效的实施。

三、医护沟通时，应选择合适的时间和场合，切忌在患者面前发生争执，更不要在患者或家属面前议论治疗护理中的不妥之处，以免影响医护关系，发生医疗纠纷。

四、当医护合作出现问题时，医护应主动谅解对方，善意提出合理化的意见或建议，必要时由科主任、护士长协商解决，不能影响患者治疗。

五、在紧急抢救危重症患者的情况下，医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，核对无误后再执行，事后应及时准确记录。

六、每月一次由科主任、护士长组织科室医护人员集中进行沟通，对诊疗，护理工作中可能出现的问题做到心中有数，保证临床医疗护理工作的顺利进行。

七、医护之间由于沟通不到位产生分歧造成的不良影响的，特别是影响患者治疗的，视情节轻重给予相应的行政和经济处罚。

护理争议的处理制度

一、各科室建立差错、事故登记本。

二、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

三、当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果、并登记。

四、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

七、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

根据《医疗事故处理条例》的有关规定，在医疗护理服务过程中，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果值班人员紧急封存实的程序。

护理投诉管理制度

一、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

二、护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者的意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

三、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

四、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

五、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

六、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

（一）给予当事人批评教育。

（二）当事人认真做书面检查，本科室的护士长要在全院的护士长例会上陈述。

（三）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。

（四）根据情节严重程度下发质控通报，扣发奖金或待岗处理。

护理不良事件报告制度

一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

三、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

四、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

六、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

七、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

九、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

十、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，医学教.育网搜集整理须按情节严重程度给予处理。

十一、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

护理人员主动报告不良事件奖惩制度

为进一步强化护理人员安全意识，保障医疗护理安全，建立和谐医院，落实管理责任，将制定本制度。

一、各科室规范填写护理不良事件报告单。

二、发生不良事件后，要积极采取补救措施,以减少或消除不良事件造成的不良后果。

三、当事人按规定时间向护士长、科系护士长、护理部上报，报告发生不良事件的原因、经过、后果并登记。

四、发生不良事件的各种记录、检验报告及药品、器械、用品均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁、外借，必要时按程序封存，以备鉴定。

五、不良事件发生后,按其性质与情节,组织本科护理人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定不良事件性质,提出处理意见。

六、发生不良事件的科室或个人,在护士长例会上对主动报告者进行表扬,不按规定报告有意隐瞒要严肃处理,并给予一定的处罚,隐瞒1例未造成后果者,扣除责任人当月奖金、科室负责人绩效奖金并通报批评,造成严重后果者,根据医院有关规定严肃处理。

七、护理部定期组织相关人员进行分析、讨论,提出防范措施。

第五篇：护理管理制度

护理工作管理制度

一、护理部工作制度

1.全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，根据医院工作计划和总体要求，拟定全院护理工作计划，并组织实施。

2.建立并督促落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、疾病护理常规、突发事件应急预案、常用护理技术操作规程等。

3.科学合理配备全院护理人力及应急状态护理人力资源调配。

4.完善各种质量检查评价标准，对医院护理质量进行定期和不定期检查，对检查结果进行讨论、分析并提出改进意见与措施，促进护理质量的持续改进。

5.落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。

6.定期组织护理部例会、护士长例会，贯彻落实各项政策法规及质量安全管理，督导全院护理工作的开展。

7.关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。8.负责护理文件档案管理，严格保密制度。

二、护理工作会议制度

1.护理部部务会议：由护理部主任主持，护理部成员参加，传达上级指示，研究和安排工作。2.护士长例会：由护理部正、副主任主持，护理部成员及所有护士长参加。传达上级指示，总结上月护理工作，对护理质量情况进行讲评分析。

3.护士会：护士长主持，全科护士参加，传达医院及护理部会议精神，总结上月工作并布置本月工作。4.晨会：由护士长主持，护士参加，小结前一天护理工作，并布置当天工作重点。

5.护患沟通会：由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见与建议，并对患者进行健康教育。

三、护理查房制度

1.护理部主任（副主任）定期组织护理质量查房，由相关护理质量管理委员会成员参加，每月一次，有专题内容，检查岗位职责落实、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况，保存原始资料，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。

2.护理部主任（副主任）经常到病房不定期检查护理质量，对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题，做好相关记录。

3.护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重症患者情况，及时发现并解决查房中发现的问题，并做好记录，汇报护理部。

4.护士长定期或不定期组织护理业务查房，对大手术、危重、疑难、压疮、存在安全隐患的患者进行查房，护理部主任（副主任）有针对性地组织或参与科室查房，对患者提出指导性意见，责任护士简要记录查房意见于护理记录单上。

5.护士长定期安排护理教学查房，每月1-2次，由护士长或带教老师组织，护生及护士参加，查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等，查房情况记录于护理临床教学记录本上。

四、护理会诊制度

1.本专科不能解决的护理问题，需其他科进行指导的患者，由护士长向相应专科病房提出会诊申请（需要多科进行指导的患者，则向护理部提出），填写会诊申请单。

2.一般护理会诊：由被邀请的科室指派具有相关能力的护士前往会诊，较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。

3.及时组织会诊，一般会诊在24小时内完成，紧急会诊30分钟内进行。

4.责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。

5.做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。

五、护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

1.护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。

2.申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。

3.申报的项目应根据医院实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高护理质量、减轻护士劳动强度，促进患者康复。

4.护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长写出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请院领导审批后方可开展。

5.项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。6.技能操作项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则；置入性材料必须具备相关合格证书并留复印件存档备查。

7.护理新项目启动后，项目申请人要定期将实施情况向护理部汇报。

六、病危患者报告制度

1.科室收治病情危重患者，责任护士应及时将病危患者及需要护理部给予指导的病重患者填写“危重患者报告登记表” 向护理部报告。2.护理部人员接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性意见或会诊意见由责任护士简要记入护理记录单。

3.护理部到现场指导人员在病危患者报告表上记录时间并签名。5.危重患者报告登记表由护理部存档。

七、护理投诉管理制度

1.凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因而引起患者和家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。

2.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录，记录时间要具体。

3.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5.护理部接到包括来信、来访、电话等任一途径的投诉后，应尽快予以调查核实并进行信息反馈，告知有关的护士长，护士长应立即在科内组织护士认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。

6.投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应的处理。7.护理部每月在全院护士长会上总结、分析投诉事件并提出相应的整改措施

八、护理人员在职培训管理制度

1.由分管教学、在职培训的护理部副主任具体负责，建立在职培训管理组织，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

2.各科室根据本专科特点和临床实际制定本科室护士培训计划并组织实施。即对护士进行分层次、分岗位、分专科、多样化、针对性的培训。

3.培训形式包括在职学历教育、外出进修、短期轮训、业务学习、专题讲座、学术交流、专科护士规范化培训、岗前教育、疑难病例讨论会或护理业务与教学查房、操作示范等。

4.培训内容包括三基（基本理论、基本知识、基本技能）、专科知识、急救知识、新业务、新技术、法律法规、操作技能、医院感染预防与控制、护理管理知识等。

5.根据培训计划，护理部组织全院护士学习≥10次/年；科内组织业务学习每月1次；新护士岗前集中培训时间不少于1周；全院护士院内培训率达到90%。

6.培训考核分院、科两级进行，护理部制定具体的培训考核方法，按年龄和职称分层次进行，各科室成立由护士长担任组长的考核小组，负责监督培训计划落实、组织考核，发现培训中存在的问题，及时反馈和整改。每年院级三基理论考核2-6次、操作考核2次，要求护士三基参考率达95%以上，合格率达90%以上（理论考试合格分为60分，技能考核合格分为85分）。

（一）岗前培训 1.培训目的与目标：医院和护理部对新分配、新调入护士进行为期一周的上岗前培训，使其理论联系实际，巩固专业思想，尽快熟悉环境，完成角色转换。

2.培训内容：包括公共知识岗前培训和护理专业基础培训。

（1）公共部分的岗前培训，内容包括医德规范教育、医院工作各种规章制度和法律法规、医院情况介绍等。

（2）专业基础培训，包括护理制度、护士素质、护士行为守则、岗位职责、护理安全和风险教育、护理文书书写、护理质量标准、健康教育方法和急救护理、常用护理操作技术和抢救技术等。

3.培训结束后进行理论和操作考核合格者方可上岗。

（二）毕业后规范化培训

在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施，各相关专科参与和协助执行。护士毕业后规范化培训依据不同学历层次分阶段进行。注册护士均应接受规范化培训，周期为2-5年，本科毕业后2 年，专科毕业后3年，中专毕业后5年内完成护士规范化培训内容。

培训内容： 基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技术、综合能力、医德医风等。考核方法：护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核，阶段考核可每季度或半年进行一次。修完培训计划中的全部内容后方可参加综合能力考核。考核应与临床护理工作质量、患者的满意度等相结合。

（三）、层级培训

1.初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合）

（1）培训目的：熟练掌握基础护理理论知识、操作技术和专科护理知识及专科护理技能。（2）培训内容：职业道德与服务礼仪、常用护理技术与急救技术、常见药物作用及不良反应、常规检查与治疗、专科常见疾病护理与健康教育、护理文书书写、法律法规等。

2.中、高级护理人员培训重点（包括主管护师、副主任护师）

（1）培训目的：定向培养，在发挥其专业的基础上，不断强化知识更新，使之能在临床护理、教学、科研中起到骨干作用。

（2）培训内容：重症及疑难患者护理、护理科研、教学与临床带教、危机管理与处理、分析与处理问题的能力、护理查房、护理质控、健康教育等。

（四）护理管理人员岗位培训制度

新上岗的护理管理人员必须参加护理管理干部岗位培训，所有护理管理人员必须持证上岗。1.培训目的：培养护理管理人员的判断决策能力、护理质量管理及监控能力、领导组织能力、协调关系的技巧和处理危机的能力。

2.培训内容：护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识培训等。3.培训方法：

（1）组织护理管理人员参加省厅及护理学会组织的护理管理干部培训班、管理知识专题讲座等。（3）安排护理管理人员主持、组织或参加全院和科内护理查房与护理会诊，指导急、危、重、疑难患者的抢救和护理，提高处理较复杂的护理问题的能力。

（4）选拔具有良好管理能力的护士长参加护理质量管理委员会工作。（5）参与专科护理新业务、护理教学、科研管理等工作。（6）组织经验交流等。

（五）专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位如急诊、手术室、血液净化、产科、新生儿科、消毒供应中心的护士，除完成护士规范化培训，接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。

各专科培训重点如下： 1.急诊科护士（1）院前急救。

（2）急救基本理论与技能。

（3）常见危急重症及创伤患者的急救护理。（4）急诊患者病情观察与记录。

（5）急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。（6）急救药物的作用与不良反应。（7）急救工作流程和工作制度。

（8）急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。2.手术室护士：

（1）围术期护理基本知识和基本理论。（2）手术体位。

（3）手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。（4）手术配合。（5）手术标本管理。（6）手术室患者安全管理。

（7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。（8）手术中突发事件的应急处理。（9）手术护理记录及规章制度等。3.血液净化中心护士（1）血液净化基本理论、基本知识和基本技能。（2）血液净化血管通路的护理。

（3）血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。（4）血液净化常见并发症及护理。

（5）净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。（6）血液净化系统的管理。4.产科护士

（1）围产期基本理论、基本知识和基本技能。（2）相关法律、伦理。（3）助产技术。（4）新生儿急救技术。（5）分娩期并发症及救治。（6）母婴保健技术及健康制度。（7）产科护理常规和规章制度。

（8）产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。5.新生儿科护士

（1）新生儿科设置与布局。

（2）相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。（4）正常新生儿特点与护理常规。

（5）新生儿日常护理知识如氧疗、生命体征监测等。（6）常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。（7）新生儿窒息、呼吸暂停等危急症的处理。

（8）操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本等。6.消毒供应中心护士

（1）消毒供应中心基本知识。（2）消毒隔离与医院感染防控知识。（3）可重复使用医疗器材的正确处理流程。

（4）清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与使用。（5）消毒供应中心常用设备的性能、使用与保养。（6）消毒供应中心物流管理与质量追溯。（7）消毒供应中心监测要求与资料收集。

（六）、护理人员继续教育制度

1.参加护理继续教育，是护理人员的权利和义务。

2.继续护理教育以短期和业余学习为主，包括参加学术会议、学术讲座、疑难病例讨论、护理技术操作示教、授课、做学术报告、发表论文和出版著作、进修等。

3.护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室共同制定护理人员培训、进修计划，各科室具体组织实施。

（七）护士外出进修培训制度

1.针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员外出进修、学习，掌握先进仪器、设备的使用，学习新理论、新知识，引进新业务、新技术。

2.外出学习人员学习结束2周内将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识和技术，护理部根据情况安排院内讲课。

3.护士长对科室外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

4.护士长本人外出学习，须安排好科室工作，选出外出期间科室护理工作负责人，报护理部审核。

9、护理教学管理制度

1.护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学的副主任、教学组长、带教老师组成的临床教学管理体系。

2.选拔和培训有理论水平及教学能力的师资。

3.根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定具体实施方案。各科室教学组长负责制定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。

4.各科室定期开展具有专科特色的小讲课、教学查房等教学活动。5．定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。

5.定期召开教学工作座谈会，征求护生、带教老师的意见，总结经验，及时反馈。

10、护理科研管理制度

1.护理部成立护理科研管理小组，由分管教学、在职培训的副主任负责，成员由科研能力较强的护士长、护士组成。

2、护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新项目。

3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不得剽窃他人成果。

4.严格执行科研计划，科研资料分类妥善保管，各种原始资料记录完整、真实、有据可查。科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧毒药、易燃品符合安全规定。5.鼓励护士撰写学术论文，对优秀科研论文给予奖励。6.合理使用科研经费，专款专用，开支手续完备，符合规定。

11、护理技术档案管理制度

1.护理部设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确，保管安全、便于使用。2.定期对档案进行检查、整理，保持整洁完好。

3.建立护士业务技术档案。主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩以及在职培训等资料，作为奖惩、晋升的依据。

4.建立护理业务工作档案：包括计划、总结、月报表、文件、会议记录等，分类设档。

12、突发公共卫生事件应急管理制度

1．护理部将护理应急队伍成员纳入医院突发公共卫生事件应急预案中。2．对应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。3．突发公共事件报告程序：

（1）护士发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。

（2）护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理预案。4．应急处理：

（1）服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成应急抢救队伍，通知相关人员处于备战状态等。

（2）指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备工作。（3）在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降到最低。（4）及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时总结。