第一篇:医疗器械不良事件报告小常识
报告原则:
一.基本原则
造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所使用医疗器械有关的,需要报告。二.濒临事件原则
有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为同类事件再次发生时会造成患者、使用者死亡或严重伤害,则也需要报告。三.不清楚即报告原则
在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,需要报告。四.必须报告的事件
1.引起或造成死亡、严重伤害的几率较大;
2.对医疗器械性能的影响性质严重,很可能引起或造成死亡、严重伤害; 3.使器械不能发挥其必要的正常作用,影响医疗器械的治疗、检查、诊断,可能引起或造成死亡、严重伤害;
4.属于长期植入物或生命支持器械,对维持生命十分必要的医疗器械;
5.医疗器械生产企业认为需要或被要求采取行动来减少产品对公众健康造成损害的产品事件;
6.类似事件在以往已造成或引起死亡、严重伤害。五.免除报告原则
1.使用者在使用前发现医疗器械有缺陷 2.完全是患者因素导致了不良事件 3.事件发生仅仅是因为器械超过有效期
4.事件发生时,器械安全保护措施正常工作,并不会对患者造成伤害
医疗器械不良事件报告范例: 一、一次性注射器、一次性输液器可疑不良事件报告范例
一次性输液器在临床上应用广泛,是人们防病治病的重要辅助器具。全面抓好一次性使用无菌医疗器械的监管是保证人民用药、用械的必然要求。
一次性输液器在生产过程中,其腔内的微小颗粒(塑料屑),基本上为肉眼不可见,它们侵入人体后不能在体内代谢,因此,通过静脉输液造成血管内不溶性微粒的污染,对威胁人类健康已逐步的显现出来。较大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足,组织缺氧,促发静脉炎和水肿、肉牙肿,甚至促发肿瘤的形成,不溶性微粒还可以引起过敏反应和热原反应。如穿刺橡胶塞带入的橡胶碎屑、开启安瓿时落下的玻璃屑,均可引发输液反应。
一次性输液用品如注射器、输液器不合格或包装不严、长时间暴露后使用,隐裂、松口、PVC袋漏气,可导致药物受污染。一次性输液器只用一枚短而钝的针头同时做通气通液用,故气体经过时形成翻泡,外界空气中的各种杂菌及尘粉可在此时被截留在无菌液体内形成污染。
在临床医务工作中,发现输液反应而不能排除输液器因素者,需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》向当地监测部门报告。
二、宫内节育器可疑不良事件范例
宫内节育器在世界范围内的广泛应用已有30多年的历史,由于宫内节育器具有安全、有效、简便、经济、可逆、长效、不影响生育等优点,目前正为越来越多的妇女所接受,是我国育玲妇女的主要避孕措施。
由于宫内节育器在我国计划生育中举足轻重的作用,宫内节育器使用的安全性已成为重大生殖健康问题。宫内节育器使用中也存在着副反应及并发症/不良事件的问题,常见的有疼痛,出血、月经改变,严重的则有贫血、盆腔炎、异位妊娠、子宫穿孔、宫内节育器嵌顿等。
在临床医务工作中,发现以下与使用宫内节育器有关的情况需要填写《可以医疗器械不良事件报告表》向当地监测部门报告:
1、符合以下标准的,作为不良事件报告:
①月经过多:主述月经量比放臵前增加2倍或以上,或经出血量测定为200ml以上,经治疗、随访观察3月以上无效而需取器者;
②因月经过多而导致中度以上贫血,需取器者;
③经期延长或不规则出血持续2~3月以上,经治疗无效而需取器者; ④严重腹痛治疗无效而取器者。
2、放臵或取出宫内节育器常见的并发症/不良事件报告:
有术时心脑综合反应,术时或术后短期内出血(血量超过200ml),子宫穿孔/其它脏器损伤;术后感染(包括盆腔炎等)。
3、放臵宫内节育器其它特殊问题报告:
异位妊娠、重度贫血;节育器异位、断裂、嵌顿、变形、脱结或散架和铜过敏等。
医疗器械不良事件报告范围:
一、具体规定如下:
(1)报告表填写内容严重缺项未补充的,报表作无效处理;(2)橡胶膏剂、手套、避孕套等一般皮肤过敏反应;(3)导尿管引起尿道发红、瘙痒等异物刺激一般反应;(4)宫内节育器引起的少量流血(总量未超过200毫升),或经期改变,通过对症治疗即好转未取环的;
(5)由于未按使用说明书,使用不当引起的不良事件(如角膜接触镜长时间配戴,或使用过期护理液致眼部疾病等)
(6)注射器、输液器、导尿管等在使用之前就发现了质量问题,如针尖毛刺、钝或运输贮藏下引起的破损等。
(7)肠(丝)线类缝合机体后一般的排异反应,对症治疗后不影响伤口愈合的。
二、重点监测内容
1、内植入物植入机体后引起严重的排异反应、伤口不愈合、肢体畸形愈合、器材断裂、锈蚀,机体组织溶解、坏死等;
2、婴儿保暖箱类如温度、湿度、电路、报警系统故障等;
3、宫内节育器所致阴道流血总量超过200毫升或导致患者贫血,带环受孕或内植入物移位等需取环或重新手术的;
4、导管系列使用后(气囊破裂)导管残留体内需手术取出或出现严重感染等;
5、肠线缝合后伤口不愈,对症治疗无效,需拆线行二次缝合的;
6、临床检验仪器、生化检验试剂等检测数据错误,导致误诊的;
7、与检查仪器相配套的电脑故障,B超、CT、心电图机、心电监护仪、核磁共振类正常操作下图片出现伪影导致误诊等,内窥镜类使用中出现的灯光及各类故障等;
8、手术过程中涉及器械严重影响手术进程的不良事件(如电刀不能正常凝血,触电,烫伤等)。
第二篇:医疗器械不良事件报告制度
医疗器械不良事件监测报告制度
为了加强对医疗器械的监督管理,严格医疗器械的质量跟踪检测工作,保证医疗器械的安全、有效,特制订本制度。
一、基本概念
医疗器械,是指直接或者间接用于人体的仪器、设备、器具、体外诊断试剂及校准物、材料以及其他类似或者相关的物品,包括所需要的计算机软件;其效用主要通过物理等方式获得,不是通过药理学、免疫学或者代谢的方式获得,或者虽然有这些方式参与但是只起辅助作用。医疗器械不良事件:是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用:是治疗使用的医疗器械所产生的某些与防治目的无关的作用。
医疗器械不良事件监测:指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械与药品一样具有一定的风险性,特别是那些与人体长时间接触、长期使用、植入人体内的医疗器械,在其对疾病诊治的同时,不可避免地存在着相应风险。只有通过医疗器械上市后,在使用中发生的不良事件的监测和管理,最大限度地控制医疗器械潜在的风险,保证医疗器械安全有效的使用。
二、报告原则
(一)基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所用的医疗器械有关,需要按
可疑医疗器械不良事件报告。
严重伤害包括三种情况: 1.危及生命。
2.导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤。3.必须采取医疗措施才能避免上诉永久性伤害或者损伤。
(二)濒临事件原则:有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时,会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害,则也需报告。
(三)可疑即报原则:在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。报告事件可以是与使用医疗器械有关的事件,也可以是不能排除与医疗器械无关的事件。
三、报告时限及流程
(一)报告时限
突发、群发不良事件立即报告,并在24小时内填报《可疑医疗器械不良事件报告表》;
死亡事件:发现或者知悉之日起2个工作日内报告; 严重伤害或可能导致死亡或严重伤害事件:发现或者知悉之日起10个工作日内向器械科报告。
(二)报告流程
1、各临床科室设臵医疗器械不良事件报告员,器械科、药剂科设臵医疗器械不良事件联络员,属于设备不良事件的上报器械科联络员;属于其他医疗器械不良事件的上报药剂科。
2、各临床科室报告员收集本科室不良事件的信息,按报告原则完整、准确、详细填写《可疑医疗器械不良事件报告表》,按
时限要求上报器械科联络员。
3、联络员要每月定期与临床相关科室进行沟通,了解医疗器械使用情况,特别是要加强高风险产品、国家重点监测产品以及已发生不良事件产品的跟踪监测。
4、器械科、药剂科及时对发生的不良事件进行分析,并将严重的医疗器械不良事件信息反馈给相关科室,避免类似事件再次发生。
四、加强宣传与培训
在院内开展多种形式、多种层次的宣传培训,逐步提高医务人员报告医疗器械不良事件的意识和自觉性,克服报告医疗器械不良事件对医院造成不良影响的错误观念。对相关临床科室报告员和医疗设备的使用人员每年至少培训两次。主要针对医疗器械不良事件的法规、医疗器械不良事件的表现形式、近期不良事件监测情况、新产品进入医院的相关要求等内容进行培训,以加强对医疗器械不良事件的重视和实效开展。
五、奖惩:
医院将医疗器械不良事件上报纳入科室绩效考核。设备出现故障时,使用科室有义务配合器械科及时填写医疗器械不良事件。
1、对不及时填写医疗器械不良事件的使用科室,医院每发现1例,扣使用科室绩效考核0.1分;
2、上级食品药品监督管理局检查时发现使用科室存在瞒报、漏报的,一切后果由科室承担。
郏县人民医院
第三篇:医疗器械不良事件报告小组
王奔中心卫生院
医疗器械不良事件监测小组
组长:仲崇山
副组长:邓培杰
成员:刘桂春金苗
刘淑杰赵凤霞
第四篇:医疗器械不良事件报告制度
医疗器械不良事件报告制度
按照国家药品监督管理局下发的《关于开展医疗器械不良事件监测试点工作的通知》(国药监械[2002]400号)和国家食品药品监督管理局与卫生部二○○四年一月六日下发的《医疗器械不良事件监测管理办法(征求意见稿)》(食药监办[2004]1)号文件精神的要求,本公司建立相应的“医疗器械不良事件报告管理制度”。在上海市食品药品监督管理局的领导下,配合本辖区内主管部门进行医疗器械不良事件的收集、跟踪、报告和管理工作。
1.建立公司医疗器械不良事件管理部门,由医疗部经理专职管理,负责本公司经营的医疗器械的不良事件信息收集、跟踪、报告和管理工作。2.建立和保管与不良事件相关的文件档案,明确标识档案,方便随时调用。
档案内容应包括:
不良事件信息;产品信息;原因分析;企业补救措施;相关文献及其他报告材料复印件。
3.对本公司经营的医疗器械实施有效监测,对发现的可疑医疗器械不良事件应进行详细记录、按规定报告。
4.重点监测品种应报告所有可疑医疗器械不良事件,其他品种报告与医疗器械有关的死亡或严重伤害事件。
5.配合有关部门对所发现的可疑医疗器械不良事件进行调查,并提供相关资料。6.发现可疑医疗器械不良事件时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》(附表一),并按季度向所在省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告,其中严重伤害事件应于发现后10个工作日内报告,死亡事件应于24小时内报告;死亡病例还应同时报送国家药品不良反应监测中心。
7.使用由国家食品药品监督管理局统一编制的医疗器械不良事件报告的相关表格。
8.每月对本公司所经营的医疗器械出现的可疑不良事件进行分析、评价,并采取积极手段或措施防止和减少医疗器械不良事件的蔓延和再次发生。
9.主动召回已产生严重后果,对公众健康造成严重威胁的产品,并向所在省、自治区、直辖市食品药品监督管理局(药品监督管理局)和卫生厅(局)报告。10.11.12.医疗器械使用说明书上应补充注明的有关安全性资料。开展医疗器械不良事件监测方面的教育、培训工作。开展不良事件与产品的相关性研究。
13.未经国家食品药品监督管理局公布的医疗器械不良事件监测统计资料,各级药品不良反应监测中心和个人不得向国内外机构、组织、学术团体或个人提供。
第五篇:医疗器械不良事件监测报告制度
医疗器械不良事件监测报告制度
为了加强对医疗器械的监督管理,严格医疗器械的质量跟踪检测工作,保证医疗器械的安全、有效,特制订本制度:
一、基本概念
医疗器械不良事件:是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用:是治疗使用的医疗器械所产生的某些与防治目的无关的作用。
医疗器械不良事件监测:指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械与药品一样具有一定的风险性,特别是那些与人体长时间接触、长期使用、植入人体内的医疗器械,在其对疾病诊治的同时,不可避免地存在着相应风险。只有通过医疗器械上市后,在使用中发生的不良事件的监测和管理,最大限度地控制医疗器械潜在的风险,保证医疗器械安全有效的使用。
二、报告原则
(一)基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所用的医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事件报告。
严重伤害包括三种情况: 1.危及生命
2.导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤。3.必须采取医疗措施才能避免上诉永久性伤害或者损伤。
(二)濒临事件原则:有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时,会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害,则也需报告。
(三)可疑即报原则:在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。报告事件可以是与使用医疗器械有关的事件,也可以是不能排除与医疗器械无关的事件。
三、报告时限及流程
(一)报告时限
群发不良事件:立即报告,科室报告员应在24小时内填报《可疑医疗器械不良事件报告表》,并送达院级监测员。院级监测员应立即进行调查处理,并汇报医院相关领导。
死亡事件:发现或者知悉之日起,科室报告员应1个工作日内应报告;院级监测员应立即进行调查处理,并汇报相关领导。
一般的或较重的不良事件:科室报告员3个工作日内应报告;院级监测员必要时可进行调查处理。
导致死亡及群发事件:院级监测院发现或者知悉之日起,除了及时上报医院相关领导外,应3个工作日内向当地食品药品监督局报告。
(二)报告流程
1、各临床科室设置医疗器械不良事件报告员,医院设置医疗不良事件管理小组,并设置院级监测员与广西药品不良反应监测中心联系及《医疗器械不良事件监测系统》网络直报的账号。
2、各临床科室报告员收集本科室不良事件的信息,按报告原则完整、准确、详细填写《可疑医疗器械不良事件报告表》,按时限要求上报院级监测员。院级监测员进行网络直报。
3、院级监测员要每月定期与临床相关科室进行沟通,了解医疗器械使用情况,特别是要加强高风险产品、国家重点监测产品以及已发生不良事件产品的跟踪监测。
4、医务科及时对发生的不良事件进行分析,并将严重的医疗器械不良事件信息反馈给相关科室,避免类似事件再次发生。
四、加强宣传与培训
在院内开展多种形式、多种层次的宣传培训,逐步提高医务人员报告医疗器械不良事件的意识和自觉性,克服报告医疗器械不良事件对医院造成不良影响的错误观念。对相关临床科室报告员和医疗设备的使用人员每年至少培训两次。主要针对医疗器械不良事件的法规、医疗器械不良事件的表现形式、近期不良事件监测情况、新产品进入医院的相关要求等内容进行培训,以加强对医疗器械不良事件的重视和实效开展。