第一篇：毕节市七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设工作计划
毕节市七星关区疾控中心
省级慢性病综合防控示范区建设工作计划
为进一步加强七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设工作进程，确保按时完成相关工作指标任务，特制定实施本工作计划。
一、工作依据
1.《毕节市七星关区慢性病综合防控示范区建设实施方案》 2.《毕节市七星关区2017年全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案》
3.《毕节市七星关区慢性病防控中长期规划（2017-2022）》
二、覆盖范围
毕节市七星关区辖区各乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫计服务中心以及城区各级各类医疗卫生机构。
三、工作内容
（一）积极组织开展健康教育与健康促进
时间:2017年全年
内容：做好慢性病综合防控知识的宣传教育工作，全面普及慢性病防控知识。
各乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫计服务中心设立健康教育专栏，至少2个月更新1次；重点宣传慢性病防治、健康素养知识和技能等相关知识，通过定期开展社区讲座、播放宣传视频、发放宣传材料等多种形式，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，通过综合性预防措施改善慢性病危险状况，探索建立长效运行机制。
各村卫生室（社区服务站）以健身场所和健康教育活动室为依托，积极组织开展各种健康教育和健康促进活动。各村卫生室（社区服务站）健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于50人。通过政府推动和社会各界参与，结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等开展慢性病防控相关主题活动。
区疾控中心加强健康教育与健康促进服务技术培训、指导，专项培训每年不少于1次，现场技术指导每年不少于4次（每季度一次）。
（二）加强慢性病高危人群和慢性病患者管理技术指导
时间：2017年全年
内容：每季度常规进行一次慢性病高危人群及慢性病患者管理现场技术指导并形成督导报告；完成1～2次慢性病患者管理专项业务培训，覆盖辖区所有卫生院、社区卫计服务中心；辖区各级各类医疗机构严格实行35岁以上门诊患者首诊测血压制度，提高慢性病患者发现率。进一步加强慢性病队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，按时完成慢性病患者管理相应指标要求。
牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员
（三）开展“三减三健”专项活动
时间:2017年7月
内容：根据七星关区疾控中心“三减三健”专项活动方案联合相关部门共同开展“三减三健”专项活动。
牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员
（四）启动慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）监测及心脑血管事件报告工作
时间：2017年8月
内容：制定并启动慢阻肺监测、心脑血管事件报告实施方案，拟定相关工作制度并组织实施，监测点实现辖区各级各类医疗机构全覆盖；区疾控中心成立慢阻肺监测登记处；完成至少1次监测工作专项培训；年终形成专项监测分析报告。
牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员
（五）加强死因监测、肿瘤随访登记工作
时间：2017年全年
内容：每季度常规进行一次死因监测、肿瘤随访登记现场技术指导并形成督导报告；完成1～2次专项业务培训，覆盖辖区所有卫生院、社区卫计服务中心；年终开展死因监测、肿瘤随访登记漏报调查并形成专项调查报告；按时完成相关指标要求并形成年度监测分析报告。
牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员
（六）组织开展居民健康素养水平监测
时间：2017年9-12月
内容：根据监测要求拟定项目实施方案，筹备人员、物资设备，开展专项培训于2017年12月完成现场调查并形成监测报告。
牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科全体工作人员
（七）开展成人慢性病及营养监测
时间：2017年12月-2018年3月
内容：制定成人慢性病及营养监测工作方案，在2010年的监测基础上联合七星关区疾控中心卫生监测检验科完成慢性病及营养监测工作并形成监测报告。
牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科、卫生监测检验科全体工作人员
（八）其他相关工作 时间：2017年全年
内容：根据示范区创建要求联合创慢办为相关成员单位提供创建技术指导、健康相关核心知识点。
牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局 参与人员：慢病、健教科、创慢办全体工作人员
四、工作要求
建设省级慢性病综合防控示范区关系到群众的身体健康，是一项民心工程，意义重大。根据区委、区政府文件要求，此项工作时间紧、任务重，相关科室务必高度重视，加强协调配合，形成合力，认真组织，结合工作计划的内容和时间要求，建立工作台帐，细化工作措施，确保各项任务落到实处，全力保证我中心保质保量完成创建任务。
毕节市七星关区疾控中心
第二篇：毕节市七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设实施方案
毕节市七星关区疾控中心
省级慢性病综合防控示范区建设实施方案
为贯彻落实《毕节市七星关区慢性病综合防控示范区建设实施方案》（七星府办通〔2017〕142号）、《毕节市七星关区2017年全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案》（七星府办通〔2017〕140号）中关于创建省级慢性病综合防控示范区相关要求，特制定实施本方案。
一、实施背景
随着经济的发展和人民生活水平的提高，心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）迅速上升，已成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病；慢性病是导致死亡的重要病因，慢性病防控已被国家列为当前疾病控制与卫生工作的首要问题。近年来，在区委、区政府高度重视下，我区扎实深入开展基本公共卫生服务各项工作，特别是在慢病防治、健康促进等工作上不断探索、创新，逐步建立起横向到边、纵向到底、惠及民生的基本公共卫生服务体系，为开展创建工作奠定了良好基础。
二、工作目标
1．加强政策倡导，制订和完善慢性病防控相关公共卫生政策。逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
2．建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3．规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
4．提高全人群慢性病防控知识知晓率，逐步提升健康行为形成率。
5．加强高危人群和慢性病患者生活方式干预的技术指导，提高高血压、糖尿病等患者规范化管理率，进一步提升患者自我管理意识和技能。
6．进一步规范死因监测、肿瘤随访登记、心脑血管事件报告及慢阻肺监测等各项工作机制。
三、指标要求
1．核心知识知晓率：人群慢性病核心知识知晓率达60%以上；自我血压水平知晓率达60％以上，自我血糖水平知晓率达50％以上。
2．健康行为形成率：15岁以上成人吸烟率控制在25%以下；人均每日食盐摄入量低于6克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例达35%以上。
3．慢性病早期发现率：高血压、糖尿病高危人群登记率100%；高危人群纳入健康管理率不低于30%。
4．慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范管理率分别不低于60%。
5．慢性病控制率：高血压患者、糖尿病患者血压、血糖控制率不低于60%。
6．积极主动发现和复查高危人群，各级医疗机构对35岁以上就诊患者首诊测血压率达到90%。在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，对所发现的高危人群进行登记管理和干预。
四、工作内容
(一）收集基础资料，以乡镇为单位开展慢性病相关诊断
充分利用死因监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解本地人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握本地居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。
（二）建立和完善慢性病监测系统
逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告、慢性阻塞性肺病监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。
（三）广泛开展健康教育和健康促进活动 围绕“三减三健”专项行动、健康主题日宣传等开展健康教育和健康促进活动，并建立长效运行机制。主要职责分工：
1.区疾控中心联合主要媒体将慢性病防治知识宣传纳入公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2.区疾控中心根据本地流行病和各个宣传日活动，每年须为基层卫生院提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3.乡镇卫生院、村卫生所按照《国家基本公共卫生服务规范》要求为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。
4.区、乡、村三级积极配合开展与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传活动。
（四）重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施
1．协调动员各单位定期组织职工开展体检，及早发现慢性病高危人群和患者。
2.以乡镇卫生院为单位建立快速有效的筛查方法，建立健康指标自助检测点，通过检测获得高危人群和慢性病患者的名单、人数，并建立档案，定期随访。3.各医疗机构落实35岁及以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
4.对超重、肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟者等慢性病高危人群实施管理和个体化健康指导。
5.创造条件，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查工作，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
（五）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高乡镇高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，每乡镇至少组建一个“慢性病患者自我管理小组”，针对高血压、糖尿病等慢性病人，以村委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
五、组织领导
根据工作需要成立区疾控中心慢性病防控领导小组，由区疾控中心慢性病防控领导小组负责全中心工作的统筹管理，全面负责慢性病防控组织实施工作。
组
长：王成林 副组长：谢猛
成员：赵爽、兰兰、余光华、付义、李琴、张婷、闵婕、汪宇
毕节市七星关区疾控中心
第三篇：创建省级慢性病综合防控示范区工作方案
创建省级慢性病综合防控示范区工作方案
为贯彻落实省委宣传部、省发改委、省卫生厅等18个部门联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012——2015年）》（浙卫发〔2012〕232号），进一步推进我市慢性病防控工作进一步推进我区慢性病防控工作，切实提高城乡居民健康素质，经研究，决定开展省级慢性病综合防控示范区创建工作，现制定本工作方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深化推进医药卫生体制改革，按照“预防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。
二、工作目标
通过慢性病综合防控示范区的创建，建立健全政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合控制工作体制和机制，完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适合于我区的慢性病防控策略和长效管理模式。全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高人民群众的健康水平。
三、工作内容
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断
收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。
（二）建立和完善慢性病监测系统
依托区域卫生信息平台，完善居民电子健康档案，实现动态化更新。建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，按照浙江省卫生监测区相关要求和国家肿瘤登记随访项目监测县（市）要求开展监测工作。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。定期开展慢性病危险因素监测。
（三）广泛开展健康教育和健康促进
发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教育促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1.主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教育。
2.慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。
3.社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。
4.积极发挥“健康教育讲师团”作用，创新授课形式和内容。学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日等宣传日（周）活动。
（四）深入开展全民健康生活方式行动
面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我管理的技能。
1.政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境学校营造有利于健身活动的支持性环境，组织干部职工开展群体性健身活动，落实每人每天不少于20分钟的工作场所工间操健身制度，实施学生阳光体育运动。
2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3.机关团体和各医疗机构发挥模范带头作用，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所和无烟单位。
4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅），每年创建不少于5家。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者，在有条件的场所建立健康指标自助检测点。
2.各级医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.基层社区卫生服务机构应对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4、按照《口腔预防适宜技术操作规范》要求，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，为符合适应症的儿童提供窝沟封闭免费服务。
（六）加强社区高血压、糖尿病防治工作，规范患者管理
落实浙江省基本公共卫生服务项目，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和血压（血糖）控制率。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）、工作场所为单元，完善各类慢性病防治俱乐部，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病患者自我管理能力。
（七）开展肿瘤早诊早治
对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制知识的宣传教育，开展健康体检，并加强40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工作。根据世界卫生组织推荐的常见癌症筛查意见，结合我区癌症高发的种类和医疗条件，逐步开展重点人群的筛查。
（八）落实重性精神病管理治疗工作
按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》要求，建立完善重症精神病防治工作网络，规范开展重症精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统。开展对精神病人管理治疗人员和医疗机构相关工作人员的业务和管理培训，加强质量管理，提高患者管理率和治疗率。
四、实施步骤
（一）组织动员阶段（2014年3月底前）
制定创建工作实施方案，成立上虞区慢性病综合防控工作领导小组及其办公室，建立技术指导专家组。召开创建工作动员会议，明确要求，落实职责，加强宣传发动，营造创建氛围。
（二）创建实施阶段（2014年4月-2014年11月）
建立全区创建工作网络，组织业务培训，邀请上级专家对创建工作进行指导。各乡镇（街道）及成员单位制定工作方案，明确工作任务和工作措施，按照实施方案和职责分解，扎实开展各项创建工作。
（三）整改提高阶段（2014年12月-2015年3月）。
1.各乡镇（街道）、各部门（单位）按照《浙江省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设标准》进行自查自纠，完善各项资料。
2.区创建办准备申报材料，由区政府向绍兴市创建工作领导小组提出申请。
3.做好绍兴市级初审迎检工作，针对评审组提出的问题进行整改。
（四）迎接考核阶段（2015年4-5月）
进一步查漏补缺，迎接省评审组考核验收。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。成立由区政府分管副区长任组长，相关部门组成的上虞区慢性病综合防控工作领导小组，领导小组下设办公室，并成立由相关领域专家组成的技术指导小组。各乡镇（街道）、相关部门也要成立工作机构，确保慢性病综合防控示范区创建目标、政策、措施的有效落实。
（二）明确职责，齐抓共创。要建立和完善慢性病综合防控工作机制，由区慢性病综合防控工作领导小组和办公室牵头，各相关部门、乡镇（街道）共同参与、协同配合，各司其职、狠抓落实，合力推进慢性病综合防控示范区创建工作，确保完成示范区创建任务。
（三）营造氛围，强化督导。结合创建省级慢性病综合防控示范区目标，广泛开展慢性病健康教育和科普宣传工作，丰富社会公众预防慢性病知识和技能，最大程度地减少慢性病对公众健康造成的危害，保障广大人民群众的身体健康。区慢性病综合防控工作领导小组办公室要加强对各部门（单位）、乡镇（街道）创建工作的规范性指导，组织开展经常性的调研评估，适时将督导情况进行通报。
第四篇：创建省级慢性病综合防控示范区工作报告
**市
慢性非传染性疾病综合防控示范区
工 作 报 告
上报单位 联系
人
**市卫生局 **** 8******* *************** 联系电话 传真电话
电子邮箱 8********@163.com
2013年 11 月 31 日
目 录
一、摘要 概况..............................................................3 2 背景..............................................................4 3 成效..............................................................4
二、工作内容 保障措施.........................................................6 2 社区诊断........................................................7 3 监测..............................................................8 4 健康教育与健康促进........................................9 5 全民健康生活方式行动......................................11 6 高危人员发现与干预........................................12 7 患者管理.....................................................13
慢性非传染性疾病综合防控示范区工作报告
一
摘要 概况
**市地处**省*****之称。东西最宽62公里，南北最长89公里，幅员面积3121.2平方公里。双辽市历史悠久，1902年设辽源州，1913年变更为辽源县，1940年与东部的双山县合并，始称双辽县。双辽县政府所在地郑家屯，历来是兵家必争之地。解放后，郑家屯成为沈阳军区16个重点设防城市之一，于1996年5月20日经国务院批准撤县设市。现辖6个街道，13个乡镇，总人口40万。全市拥有各级各类医疗卫生机构372家，其中综合性医院2家，中医医院1家，专科医院2家，妇婴医院1家、疾病预防控制中心卫生监督所1家，乡镇卫生院13家，社区卫生服务中心4家，社区卫生服务站（村卫生室）348家。
近年来，我市在保持经济平稳较快发展的同时，高度重视社会事业和改善民生，以深化医药卫生体制改革为主线，积极推进建立基本医疗卫生制度，加快建设覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系，卫生事业发展取得显著成效，为经济和社会协调发展、为保增长保民生保稳定做出了重要的贡献。背景
随着我市经济社会的发展，居民生活水平和人均期望寿命不断提高，人群健康状况得到了明显改善。但由于人口老龄化加剧以及居民生活方式的改变，高血压、糖尿病、心脑血管病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的发病率和死亡率逐年上升。2009—2011年双辽市全人群死因监测资料显示，恶性肿瘤、心脏病、脑血管病及损伤和中毒的死亡率一直位于死因顺位的前四位，且远远高于其他疾病死 亡率，占全部死因构成的78.65%。慢性非传染性疾病和损伤和中毒外部原因（伤害）成为引起人群死亡的主要原因，成为严重危害群众健康和生命安全的公共卫生问题。2011年，为全面开展慢性非传染性疾病综合防治，倡导健康文明的生活方式，消除慢性非传染性疾病的危害，保护人民群众健康权益，双辽市积极参加创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范区的活动。成效
慢性病综合防控示范区创建活动启动以来，双辽市紧密结合《吉林省慢性非传染性疾病综合防治示范县（市、区）考核指标体系（试行）》的内容和要求，在保障措施、社区诊断、慢病监测、健康教育和健康促进、全民健康生活方式行动、高危人群发现和干预、患者管理等方面开展了大量工作，发挥多部门合作优势开展了大量细致的慢病防控惠民活动，并取得了显著成效，突出抓保障、建机制，以群众需求为导向，以群众健康为重任，从关注和改善民生的高度，建立起了“政府主导、部门协作、社会参与”的慢性病综合防治体系，2011年着力提高居民健康档案质量，健全服务网络、规范项目管理。
二、工作内容
1、保障措施
1.1 组织保障
双辽市政府高度重视慢性病综合防治工作，将创建慢病综合示范区工作列为2011政府实事工程，以双辽市政府的文件下发了《双辽市创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范区活动实施方案》，成立分管副市长任组长，卫生局长任副组长，宣传部、文体局、发改局、卫生局、财政局、教体局、城建局、交通局、劳动保障局、食品药品监督局、工会、妇联、团委、等单位负责人为成员的市级慢性病综合防控工作领导小组，每年至少召开一次领导小组会议。各成员部门明确分工，根据部门职能有特色地开展工作。领导小组办公室设在卫生局。市政府加强对辖区各部门的监督与指导，对各单位的创建活动进行检查，定期考核。
1.2 经费保障
从2012年开始，市政府要将慢性病综合防控工作列入社会发展规划，并将所需经费纳入财政部门预算。
1.3 政策保障
各级政府、部门将慢性病防控工作列入议事日程，纳入部门年终目标管理，有效调动了部门参与慢病防治工作的积极性。双辽市出台了《双辽市创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范区活动实施方案》。为切实减轻慢性病患者就医负担，出台了系列惠民政策。截止2011年底，包括新农合、基本医疗保险、城镇居民医疗保险在内的三项制度总覆盖人口达到37.8万人，城乡居民参保率达到95%。全市居民医疗保障人均筹资标准提高，使受益率和住院补偿比进一步提高。全市医药总费用中，个人卫生支出比重有明显下降，群众看病贵、看病难问题得到初步缓解。
1.4 队伍保障
市疾控中心慢病防制科成立于2005年，现有工作人员3人，设科长1名，常规慢病工作包括死因监测、慢病健康教育、全民健康生活方式干预及基本公共卫生服务项目慢性病管理。基层医疗卫生机构有专（兼）职慢病防治工作人员，市级医疗机构设预防保健科有慢病防治专业人员。为提高慢病防控队伍业务素质和能力，市疾病预防控制中心采取专题培训、督导指导等多种形式强化业务培训和指导。2011双辽市疾控中心对基层医疗卫生机构开展专题培训1次，工作督导指导1次。我市积极参加省、市疾控中心组织的技术指导和培训。
2、社区诊断
2.1 情况简介
为摸清我市慢性非传染性疾病(以下简称慢病)及相关危险因素流行与分布特征，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，综合确定健康优先解决问题，为社区慢性病综合防治工作提供依据。市疾控中心综合近几年的慢性病防治工作开展情况，组织完成了2011年社区人群健康诊断、公安局、计生局、卫生局相关统计资料，2009年糖尿病基线调查相关疾病现患率调查、2009-2011年居民死亡因素监测资料等），并形成了社区诊断报告。
报告揭示：心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸道疾病是影响人群健康的主要致死疾病；发现目前慢性病的重点防控人群依次为高血压、糖尿病患者；缺少体育锻炼、超重或肥胖、高盐饮食、烟酒嗜好等是人群主要的健康危险因素；社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作，政府部门支持，卫生部门协调，群众积极参与，综合防治工作定会取得良好的社会效益。
2.2 社区诊断报告
（此处略去报告全文，另附单行本）。
3、监测
3.1 居民死因监测
双辽市自2008年启动居民死因监测工作，开展死因统计分析，2009年双辽市卫生局印发了《双辽市2009年慢性防治工作实施方案》的通知，通过强化部门协作，不断健全完善监测网络体系。目前死亡因素监测系统已覆盖市区所有医疗机构，医疗机构死亡网络报告率达100%，审核率达100%，通过开展经常性工作督导和死亡因素漏报调查，监测系统灵敏性不断提高。2011年死因监测数据显示，全年监测报告死亡人数268人，近几年的死因监测分析中双辽市居民前四种主要死因为恶性肿瘤33.77%、心脏病22.85%、脑血管病及损伤和中毒等疾病，且远远高于其他疾病死亡率。
3.2 慢性病月报告制度
为加强我市高血压、糖尿病和重症精神疾病的监测工作，全面掌握双辽市慢性病发病情况，及时有效的评价我市高血压、糖尿病和重症精神疾病的危险性水平，为制定预防控制高血压、糖尿病和重症精神疾病防治政策提供科学依据，我市实行慢性病月报告制度。双辽市13家乡镇卫生院、市内3个社区卫生服务中心及红旗街负责高血压、糖尿病和重性精神疾病报表工作。目前双辽市高血压建档22509人，规范管理17339人，控制14566人。糖尿病建档4754人，规范管理3684人，控制3321人。重症精神病患者884人，目前已经录入国家网，全部随访管理。
4、健康教育与健康促进
4.1 情况简介
为深入传播健康促进理念，双辽市2011年启动实施了爱国卫生月和“健康双辽行动”宣传月活动，在全市上下深入开展“健康双辽行动”，以“我行动，我健康”为主题，实施宣传教育、卫生创建、城市环境清洁、农村环境卫生整治、病媒生物防制、全民控制吸烟、疾病控制、全民健身八大行动，通过多部门合作、全社会参与，大力开展健康教育和健康促进，引导群众养成良好的卫生习惯和健康的生活方式，不断提高城乡居民生活质量和健康水平。为更好的提高全民健康意识，提倡正确的健康行为。
4.2 社区宣传
为进一步完善我市社区卫生服务机构功能，更好地为社区居民提供健康服务按照《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知》（卫办疾控发（2007）189号）全民健康生活方式行动总体方案（2007-2015年）的工作要求，进行大量社区宣传工作。宣传栏内容包括常见传染病防治、慢性非传染性疾病防治、职业病防治等不同区域。同时，从2011年起，在我市电视台开办了《养生堂》节目专栏，请专家讲授健康知识，到目前已播出近30期，达到了普及健康教育知识的良好效果。
4.3 宣传日活动
按照“媒体宣传与阵地宣传相结合、大众传播与主题宣传互补充”的原则，积极开展卫生知识宣传教育，每年结合“世界卫生日”、“世界高血压日”、“世界无烟日”、“联合国糖尿病日”、“全民健身月”、“全民健康生活方式日”等活动宣传主题，深入闹市、工地、公共场所、学校、社区、集市，开展点对点、面对面卫生知识宣传、咨询，全方位、高频度地向社会公众宣传慢病防治知识，逐步提高公众的健康意识和健康知识知晓率，为全面提高群众健康意识和自我预防保健能力打下了坚实基础。2011年开展大型主题宣传日活动5次。
5、全民健康生活方式行动
5.1 情况简介
为深入开展“健康双辽”和“全民健康生活方式行动”，向全市人民发出“健康生活方式行动倡议书”，以“我行动、我健康、我快乐”为准则，在全市上下掀起“追求健康、学习健康、管理健康、改变不良生活习惯”的热潮。2011年12月2日，双辽市举行了“全民健康生活方式促进行动”启动仪式，其主题为“和谐我生活，健康双辽人”。全民健康生活方式行动启动后，双辽市利用广播、电视、广泛宣传高血压防治知识、控烟知识等，深入社区、机关、企业开展免费咨询、免费讲座等活动，引导规范市民健康生活方式。
5.2 平衡膳食
大力开展“合理营养、平衡膳食”知识进家庭、厨房餐厅活动，食品药品管理局将“低盐低油”饮食列入餐饮服务行业管理人员、厨师食品卫生知识培训内容；盐务局围绕“限盐控压”主题，在食盐销售过程中加大低钠盐销售力度，不断提高低钠盐品种在销售总量中所占的比重，倡导低盐健康饮食；工商行政管理、技术监督部门加强食品流通、加工企业管理，积极推广定型包装食品采购、加工营养标签登记备案制度，加强食品营养标签知识宣传，不断提高人群食品营养标签知晓率。
5.3示范社区、示范单位、示范食堂
双辽市按照《全民健康生活方式行动示范创建工作方案》要求，积极创建示范社区、示范单位、示范食堂活动，本次“示范社区”创建主要以常住居民为对象，以家庭为单元的居民生活和居住的行政区划为标准。坚持政府主导和倡导，以“和谐我生活，健康中国人”为主题，广泛动员社会力量，创造支持环境。将传统文化与先进文化有机融合，以科学为依据，从日常生活和工作入手，结合爱国卫生、全民健身等活动，在社区范围内倡导和推进健康生活方式，提高居民健康素养，促进全民健康。“示范单位”和“示范食堂”创建主要以企业、学校等就餐比较集中的单位为主。示范食堂是通过提供到食堂就餐人们符合健康需求的膳食、创设食堂的健康环境以及加强对炊管人员和就餐人员的营养教育，从而改变人们的膳食和营养观念。管理人员和工作人员进行合理膳食知识培训，通过制做张贴画、板报等形式，宣传膳食营养健康知识，营造食堂营养健康氛围；通过摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式，指导职工合理膳食、吃动平衡，改变不健康的生活方式。
为推广健康生活方式理念，配合全民健康生活方式和国家慢性病综合防控示范区建设，将“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”这一健康生活方式理念传达给市民，居民从自身做起，摒弃不良习惯，真正的做到“我健康、我行动、我快乐”。
6、高危人群发现和干预
6.1 首诊测血压及糖尿病筛查
2011年，双辽市开展了“35岁以上居民首诊测血压”，在全市各医疗机构实施35岁以上居民首诊测血压。按照省疾病预防控制中心慢病所工作安排，在各医疗机构对35岁以上就诊人群血压结果上报，首诊血压测量率达90%以上，对新发现的高血压患者及时纳入管理队列。截止2012年5月31日，共上报高血压患者22509人，按要求及时上报四平市疾控中心慢病科。2011年以来，我市先后进行了大规模的全民高血压、糖尿病患病筛查工作，对确诊的高血压、糖尿病患者纳入定期（每年4次以上）随访管理，对筛查发现的高危人群逐一建立健康档案，在采取大众健康教育宣传干预的同时，采取组织讲座、面对面访视、发放健康支持工具等多种形式加强对高危人群综合干预，围绕“人人知血压血糖体重腰围”和“戒烟限盐控油”内容，社区责任医生对慢性病高危人群每年随访干预达2次以上，不断提高高危人群慢病知识及自身健康指标知晓率
6.2 健康体检
双辽市历来重视企事业单位职工的健康体检工作，仅2011年，双辽市疾病预防控制中心为企业职工、餐饮单位职工查体4950人，全市餐饮单位、企业食堂约为900余家，2011年在卫生监督、食品药品监督管理局等相关部门的共同努力，进行健康体检的单位比例接近90%。
7、患者管理
7.1 患者管理
依托基本公共服务项目，双辽市在全市范围开展了居民建档工作，截止目前累计建立居民健康档案270849人，建档率65.9%，其中高血压患者22509人，患病率（6.8%），目前双辽市高血压患者建档登记率为100%。对高血压患者进行每年4次以上定期随访管理，2011统计高血压患者随访为90036人次，高血压患者规范化管理率为77.1%；筛检确诊糖尿病患者4754人，对确诊的糖尿病患者纳入社区定期随访管理，截止目前随访干预19016次。
第五篇：慢性病综合防控示范区工作计划
2018年土山镇卫生院慢性病防控示范区工作计划
为进一步响应我镇“省级慢性病综合防控示范区”建设工作，遏制慢性病快速上升的势头，保护和增进我镇人民群众身体健康，促进经济社会健康、协调、可持续发展，制定本实施方案。
一、我镇慢性病防治工作现状
近年来，我镇按照市局关于慢性病防治工作的决策部署，积极落实综合防控措施，健全慢性病、死因监测体系，开展糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病等主要慢性病监测；开展慢性病危险因素研究分析，摸清慢性病主要危险因素流行现状；提升高血压、糖尿病等主要慢性病规范管理水平；广泛开展慢性病防治健康教育宣传和行为干预；“政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与”的慢性病综合防控工作格局初步形成；镇居民健康意识逐步加强，慢性病防治知识知晓率逐年提高，有力控制了全镇慢性病发展势头。
但随着我镇经济社会的持续发展、人民生活水平的不断提高及人口老龄化进程的加快，我镇慢性病防治工作面临新问题、新挑战，防控形势十分严峻，主要表现为：
慢性病发病人群年轻化趋势加快。慢性病危险因素更加复杂多样。除吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式外，环境污染、工作压力增大、精神紧张等也成为慢性病发生发展不可忽略的因素。慢性病综合防控机制仍需完善。慢性病防控工作难于形成合力，一些综合防控措施难以落实。
二、工作方案
（一）总体目标
建立健全适应我镇经济社会发展、满足土山镇居民慢性病健康服务需求的综合防治服务网络和工作机制，进一步完善慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，构建社区支持环境，落实部门职责，加强部门联动，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残率，控制慢性病造成的社会经济负担水平。
（二）主要方案
1．进一步完善慢性病综合防控政策。
制定落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策措施。
2．进一步加强慢性病综合防控支持性环境建设。
开展健康家庭活动的健康社区覆盖率达40%以上。开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量下降10%。在社区设立包含身高、体重、腰围、血压等项目的自助式健康检测点。
3．进一步加快慢性病综合防控体系整合。
制订实施慢性病防控服务体系建设方案，完善信息共享、互联互通工作机制，推进慢性病防、治、管整合。建立慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，基层医疗机构设有单独的科室、专职人员负责慢性病防控工作，协助镇（区）社区卫生服务机构开展辖区慢性病防控各项工作。加强业务培训和指导，提高慢病防控综合服务能力。4．进一步深化健康教育与健康促进。
利用传统媒体和互联网、微信等新媒体，广泛开展以提高居民重点慢性病核心知识知晓率为重点的慢性病防治和健康教育，设立健康教育活动室。幼儿园、中小学校开设健康教育课，健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。成立慢性病患者自我管理小组。
5．进一步规范慢性病全过程管理。
规范开展相关健康体检，提高体检率。积极开展高危人群筛查和干预工作。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断，具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测。依托信息平台开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范疾病过程管理和健康教育。完善区域卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通和信息共享，应用互联网+、健康大数据为群众提供便捷、高效的健康管理服务。开展中医药养生保健知识的宣传以及中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。
土山镇卫生院 2018.1.5
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