第一篇：齐心协力创二甲 众志成城迎评审
齐心协力创二甲 众志成城迎评审
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时光飞逝，筹备迎接医院“二甲”达标评审工作转眼已过两个月，虽然全院上下都在兢兢业业努力拼搏，达标工作依然是千头万绪困难重重。面对紧迫的时间、繁重的任务，我们必须从思想上高度重视，行动上雷厉风行，充分发挥“千斤重担众人挑，人人身上有指标、人人身上有责任”的主人翁精神，为“二甲”评审顺利通过而努力奋斗。为此，我们号召全院职工：
首先思想上要高度重视评审工作。大家要充分认识到评审工作是医院建设的一次重大的机遇和挑战，它不仅关系着医院的生存和发展，更与每个职工的现实和长远利益息息相关。我们希望通过这次达标评审，促进整个工作水平的上升，实现医院向更高层次迈进，为医院的长期发展打下坚实基础。这次达标评审工作是我院历史上前所未有的一场硬仗，也必将对医院的发展带来深入持久的影响。
其次要强调全员参与，人人投入，人人为达标评审工作贡献自己的力量。我院达标评审工作自今4月1日正式启动以来，总体形势较好。但仍有少数科室心中无数，行动迟缓，没有好好学习二甲评审细则，还在等待观望。从现在起，各部门、各科室坚决克服“等、靠、看”的思想，要全力以赴，按照二甲评审细则要求及达标办的工作部署，扎扎实实做好各项工作，切实提高科室管理及服务水平。各级干部、党员必须坚持从我做起，从身边的小事抓起，以身作则，率先垂范，带领科室人员积极投入到提高技术水平，规范科室管理，落实规章制度，全面提高医疗质量安全，塑造良好服务形象的各项工作中。要让每位职工都清楚评审工作的相关知识和工作内容，做到不留死角，人人明白，人人关心，人人参与。文本预览：
医院政治学习制度
政治学习制度是加强医院党员、职工教育的一项重要任务，通过政治学习用马列主义毛泽东思想，党的基本路线，建设有中国特色社会主义的基本的理论教育、启发和提高党员和职工革命的自觉性，树立科学的世界观，坚定的政治立场，能够全心全意为党的事业，为人民医疗健康努力做贡献。为此制定以下学习制度。
1、每星期三下午两小时为医院固定的政治学习时间，必须坚持、除节假日或全院重大集体活动外，一般情况不得占用。
2、政治学习内容要根据医院党支部下发的各阶段政治学习安排，紧密联系实际组织实施。
3、各科政治学习由各科主任主持，如科主任因其它原因不在岗，则由护士长或科主任指定的专人负责主持。
4、政治学习必须在正常学习记录本上，对政治学习的时间、地点、参加人员、主持人以及政治学习内容和发言讨论情况均要记录完整、详细。
5、科室政治学习除值夜班、轮休、手术、代班、上门诊及病事假，休假或出公差的人员外，其他工作人员不得无故缺席或迟到、早退。
6、各科室政治学习情况由院党支部办公室负责监督、检查。每月质量检查和平时不定时抽查相结合。
在日常工作中要以“二甲”评审标准严格要求自己，做到凡是与己有关的标准、制度、职责熟记于心，对工作标准、各类人员的岗位职责，都必须有所了解。
第三、要突出重点、难点、弱点，狠抓基础质量。以科室内涵建设为核心，以软件建设为重点，严格按照“二甲”评审细则，将任务层层分解，落实到人，使千斤重担大家挑，人人头上有指标，人人保科室，科室保全院。科室对照标准、集中力量、突出重点、难点、弱点，抓落实、抓改进，促使基础质量达标。具体要求如下：
1、严抓病历质量。病历质量是医疗技术水平和管理水平的综合标志，是医院达标的重要项目之一。结合我院医疗文书质量管理中存在的问题，各临床科室要严格按照山东省卫生厅颁发《病历书写规范》、《医师处方管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》执行。科室病历质量检查时把重点放在书写格式、病历书写时限的及时性、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、辅助检查、抢救记录、麻醉记录、护理内涵记录、告知记录、合理用药、检查等。在病历质量检查中层层把关，保证不合格病历不出科，不归档，不上架。
2、很抓“三基”落实“三严”。科室制定 “三基”培训计划，从严格要求，严格训练，严格考核入手，开展了全员岗位练兵活动。方法上可采取院内专题讲座和科室辅导相结合，理论学习和示范操作相结合，集体学习和个人自学相结合，开展操作竞赛和检查考核评比相结合。掀起了大练基本功的热潮，要求人人过关，参与率达标率要达到10O％。达标办已举办过一次急诊抢救演练，基本达到要求，存在的问题也不少，需要在细节处持续改进。类似的演练今后还要在临床、医技及后勤科室反复举办，希望大家做好准备。
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医院政治学习制度
政治学习制度是加强医院党员、职工教育的一项重要任务，通过政治学习用马列主义毛泽东思想，党的基本路线，建设有中国特色社会主义的基本的理论教育、启发和提高党员和职工革命的自觉性，树立科学的世界观，坚定的政治立场，能够全心全意为党的事业，为人民医疗健康努力做贡献。为此制定以下学习制度。
1、每星期三下午两小时为医院固定的政治学习时间，必须坚持、除节假日或全院重大集体活动外，一般情况不得占用。
2、政治学习内容要根据医院党支部下发的各阶段政治学习安排，紧密联系实际组织实施。
3、各科政治学习由各科主任主持，如科主任因其它原因不在岗，则由护士长或科主任指定的专人负责主持。
4、政治学习必须在正常学习记录本上，对政治学习的时间、地点、参加人员、主持人以及政治学习内容和发言讨论情况均要记录完整、详细。
5、科室政治学习除值夜班、轮休、手术、代班、上门诊及病事假，休假或出公差的人员外，其他工作人员不得无故缺席或迟到、早退。
6、各科室政治学习情况由院党支部办公室负责监督、检查。每月质量检查和平时不定时抽查相结合。
3、加强约束机制，狠抓制度落实。重点在狠抓核心制度、科室制度、评审相关制度、告知制度等。科室首先完善各项制度、相关工作流程，并组织相关人员参加制度学习。
4、保障医疗安全，降低医疗风险，防范医疗纠纷，严格按照《医院手术分类标准及管理规范》执行。科室制订质量控制方案、目标，质量有考核。质控小组要有检查、有落实、有改进、有结果、有记录。达标期间工作繁忙，各科室尤其要抓好医疗安全。无论在任何时候，必须绷紧医疗安全这根弦，决不允许发生严重医疗纠纷！
5、行政机关和后勤科室务必要认真学习二甲评审细则，按照细则要求检查各自的工作，完善工作制度和工作流程，切实做到服务及时保障有力。后勤工作要围绕运转灵活、精干高效、节约成本的思路，努力造就一支全新的为临床服务的队伍，为医院发展提供良好的后勤保障。随着改革的深入发展，要逐步走向服务规范化，要以病人为中心，再造流程，使后勤工作真正围绕临床服务展开。后勤保障的演练近期也要安排，相关科室要做好准备。
第四、要严谨细致地对照标准，扎实工作。工作要做到“快”、“准”、“狠”。“快”就是各科室要赶快行动起来，对照标准迅速找出差距，找到问题，在解决问题中做到持续改进。“准”要严格按照“二甲”医院的评审标准认真落实、不打折扣、高标准地完成各项工作。做好各项工作落实记录（科室原始管理资料记录）。“狠”就是对于“二甲”评审标准的必备技术指标，采取科主任负责制，要有目标，工作计划，实施措施，确保评审不丢分，决不做拖后腿的科室、个人。
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医院政治学习制度
政治学习制度是加强医院党员、职工教育的一项重要任务，通过政治学习用马列主义毛泽东思想，党的基本路线，建设有中国特色社会主义的基本的理论教育、启发和提高党员和职工革命的自觉性，树立科学的世界观，坚定的政治立场，能够全心全意为党的事业，为人民医疗健康努力做贡献。为此制定以下学习制度。
1、每星期三下午两小时为医院固定的政治学习时间，必须坚持、除节假日或全院重大集体活动外，一般情况不得占用。
2、政治学习内容要根据医院党支部下发的各阶段政治学习安排，紧密联系实际组织实施。
3、各科政治学习由各科主任主持，如科主任因其它原因不在岗，则由护士长或科主任指定的专人负责主持。
4、政治学习必须在正常学习记录本上，对政治学习的时间、地点、参加人员、主持人以及政治学习内容和发言讨论情况均要记录完整、详细。
5、科室政治学习除值夜班、轮休、手术、代班、上门诊及病事假，休假或出公差的人员外，其他工作人员不得无故缺席或迟到、早退。
6、各科室政治学习情况由院党支部办公室负责监督、检查。每月质量检查和平时不定时抽查相结合。
第五、加大督查和自查整改力度。要求达标办和科室加大力度，周周督查，月月总结。严格对照“二甲”评审细则，边查边改，自查一次，理顺一次。每查一次，我们的目标就越明确，使医院的院容院貌、医疗秩序、医德医风、工作质量、技术水平、教学、科研、护理、院感等全面达标，迎接评审。
创建工作是一项系统工程，涉及到医院方方面面，需要各部门、各科室和全院每一位职工的协作配合。一个优秀的团队，是由优秀的个体所组成的。团队不仅仅要分工明确，更需要分工之后的合作。没有协作与合作，就是一盘散沙。全院要以创建二级甲等医院为目标，统一思想，统一认识、统一行动。新的医院评审细则增加了许多新内容，全院干部职工要认真学习，联系实际找出差距，明确各部门、各科室以及个人的创建责任，充分发挥每位职工的积极性和聪明智慧，用实际行动来弥补差距，尽力全面达到二级甲等医院新标准。
同志们，医院是我家，发展靠大家！让我们用创建工作的实绩证明：我们究竟是不是一支优秀的队伍？我们最优秀的科室集体是哪些？我们最优秀的员工是谁？评审工作任务艰巨，时间紧迫，责任重大，让我们以“二甲”评审为动力，齐心协力、众志成城、同舟共济、艰苦奋战，为创造医院更加辉煌的明天而努力奋斗。
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医院政治学习制度
政治学习制度是加强医院党员、职工教育的一项重要任务，通过政治学习用马列主义毛泽东思想，党的基本路线，建设有中国特色社会主义的基本的理论教育、启发和提高党员和职工革命的自觉性，树立科学的世界观，坚定的政治立场，能够全心全意为党的事业，为人民医疗健康努力做贡献。为此制定以下学习制度。
1、每星期三下午两小时为医院固定的政治学习时间，必须坚持、除节假日或全院重大集体活动外，一般情况不得占用。
2、政治学习内容要根据医院党支部下发的各阶段政治学习安排，紧密联系实际组织实施。
3、各科政治学习由各科主任主持，如科主任因其它原因不在岗，则由护士长或科主任指定的专人负责主持。
4、政治学习必须在正常学习记录本上，对政治学习的时间、地点、参加人员、主持人以及政治学习内容和发言讨论情况均要记录完整、详细。
5、科室政治学习除值夜班、轮休、手术、代班、上门诊及病事假，休假或出公差的人员外，其他工作人员不得无故缺席或迟到、早退。
6、各科室政治学习情况由院党支部办公室负责监督、检查。每月质量检查和平时不定时抽查相结合。
第二篇：二甲评审
“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》
http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-24 10:31
“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》
感染科
张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题
共性问题
1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。
2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。
3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。
4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。
5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。
共性问题
6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。
7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。
下一步工作要求
手卫生：人人考核，人人达标
科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养
多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施
检查方法--临床科室 现场抽考：
每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。检查资料：
医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。
检查方法 检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：
场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
检查方法 现场询问：
随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？
什么是院感爆发及疑拟爆发？
何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？
新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？
妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？
妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？
描述一病人术后换药的流程
护
理
门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？
进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？
抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录
科室准备资料梳理目录
医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）
院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录
院感质量自查及持续改进记录
本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单
相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。
第四部分
院感管理应知、应会、应做
应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度
3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告
医院感染暴发报告及处理制度
5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染
预防控制措施）
6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用
7、医疗废物管理
8、医院感染监测制度
医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1）医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规
感染管理工作有法可依
法律
2004年《中华人发共和国传染病防治法》
法规
2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》
规章
2002年《消毒管理办法》
2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》
规范及标准
2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）
2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.2009年
《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》
关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知
卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知
2010年
《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》
2011年
《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„
2012年
《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（2012年11月1日实施）你必须知道的感染控制制度（2）医务人员的手卫生制度及要求
手卫生 是二甲评审检查的重点！
二甲评审个案追踪检查中
这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。
手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。
医院感染管理科
手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！
各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。
务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。
做为一名医务人员
必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念
2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征
什么是手卫生？
洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g
洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤
洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则
当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3）医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点
1、需要的血量非常少：
如感染乙肝只需0.4毫微升
2、感染经血液传播的疾病的途径：
皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-
53、发生暴露后感染的几率：
HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%
4、国外研究证实：
HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍
医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍
降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种
加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生
手套 口罩
防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子
长统胶靴/鞋套
重要有是以上用品要正确使用！
使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒
在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套
在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒
口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；
不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；
选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。口罩应完全覆盖口鼻和下巴
把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4）医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度
下列情况不属于医院感染：
在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。
医院感染的报告
正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内，防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。
卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范
医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发的报告时限
医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。
1、5例以上疑似医院感染暴发；
2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5）控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离
重点部位感染预防控制措施
消毒、灭菌基本基本原则
重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。
清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。
耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
你必须知道的感染控制制度（6）多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用
超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。
认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）
耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置
报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科
1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。
2、标准预防。
3、洗手和/或手消毒。
4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。
5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。
6、按照药敏选药。
7、终末消毒。
8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。
9、病人产生的医疗废物规定处理。
耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报
抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物
外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7）医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物
黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。
处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾
医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁，收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。
包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8）医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示
某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构
在做任何一项医疗活动、医疗行为时，要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项
严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术
严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全
严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度
手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室
严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起
2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-05-18 18:29
为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。
演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。
演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。
最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。
单县妇幼保健院院感科
2017年5月18日
第一季度医院感染管理委员会会议
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。
会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。
张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。
2017年第一季度多重耐药菌联席会议
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:19
为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。
首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：
一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；
二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；
三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；
四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；
五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。
最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。
2017年医院感染暴发应急演练记录
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:09
为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。
经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。
演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。
最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。
感染科
2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。
进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。
专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。
卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。
目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。
培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。
医院感染管理信息简报 2017年 第一期
信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！
一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。
一、工作主题 清洁的手，呵护健康
二、工作目标
（一）总体目标
全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。
（二）具体目标
1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；
2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；
4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；
5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。
（三）量化指标
1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；
3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。
三、任务
各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：
（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手卫生基线调查
2.制定并实施第一工作方案。
重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：
（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；（2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；
（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
制定并实施第二工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；
3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；
4.阶段性总结与经验分享。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.制定并实施第三工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：
（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；
（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；
（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；
（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。2.实施效果评价
选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；
（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；
（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对我院推进手卫生的贡献。
四、工作目标
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；
4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测； 5.了解手卫生产品和用品使用量。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；
4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；
5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；
3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；
4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；
5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；
6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；
7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。
第三篇：二甲评审必备材料
医院等级评审必备资料
按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：
一、科室
（一）临床科室十大项资料
1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1
护士：床位=0.4：1
科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)
3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)
4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)
7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※
8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等
（二）科室提供原件
1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例
4、院务会议记录
5、值班记录
（三）要求
1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处
3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明
4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院
（一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组：
1、行政组
2、临床组
3、医技组
4、综合组
小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院
（四）体现软实力核心内容
1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※
3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※
6、实施临床路径。
※
7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%
8、近三年无安全责任事故（核心点）。
※
9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。
10、平安医院达标。※
11、医院感染管理严格。
※
12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。※
13、科学合理用血（占了5个核心内容）。
14、重要信息报送准时、准确。
15、完成重大医疗保障任务。
16、落实医学检查互认工作。
※※※
17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。
18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。
19、病例首页符合率大于95% ※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。
※
21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※
22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1
23、重症医学床位数占总床位的8%
24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%
25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% ※
26、平均住院日小于12天。
※
27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。
28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。
29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。
30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。
31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。
32、药事开会每年4次，记录6次。※
三、应急预案
1、医院应急工作领导小组。
2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。
3、主管职能部门负责日常应急管理工作。
4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
※
5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。
※
6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。
7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。
8、有信息报告和信息发布相关制度。
9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。
10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。
※
11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。
※
12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。
※
13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。
※
四、急诊绿色通道管理
（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。
（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。
（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。
五、医院管理
1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※
2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80% ※
3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
4、指定中长期发展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。
※
六、人力资源管理
1、建立健全人事管理制度。
2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。
4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
七、财务
1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。
2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。
※
4、实行全成本核算下的绩效考核方案。
5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。
6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。
7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。
8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。
八、医德医风管理
1、有制度和奖惩措施，并认真落实。
2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。
3、有院徽、院歌和口号。
九、后勤保障管理
1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※
2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。
3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。
4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。
5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。
7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。
十、消防安全管理
1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。
2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。
3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工
消防安全教育。
4、每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。
5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。
6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。
7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。
8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。
十一、护理
（一）护理管理组织体系
1、四项内容 护理分级管理
责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程
2、岗位说明书
3、制定实施方案
4、制定个性化护理计划
5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。
※
6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理
1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
※
2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
※
4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进
1、有质量科追溯机制
2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※
3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※
4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%
8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率100%
10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理
1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※
2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
※
3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
（五）特殊护理单元质量管理与监测
1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。
十二、医疗
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行
督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、实施临床路径。
3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。
（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。
4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。
5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
6、各项指标呈正向变化趋势。
7、病历
※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历
（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。※※（5）、住院超过30天的病历：必查项目。※※（6）、再手术病历：必查项目。
第四篇：齐心协力狠抓落实 众志成城促进跨越
齐心协力狠抓落实 众志成城促进跨越
如皋市郭园镇中心初中
一、上半学期教育教学工作情况回顾：
2011年是“十二五”的开局之年，同时又是创建省义务教育优质均衡改革发展示范区的关键之年。一月初，在镇党委、政府的正确领导下，镇中心初中会同全镇各中小学、幼儿园和成人教育中心，对照《如皋市中长期教育发展规划纲要》、《如皋市学前教育三年行动方案》和《郭园镇关于推进义务优质均衡改革发展示范区建设工作的实施方案》（郭镇发【2010】62号），经过反复调研论证，高点定位，科学确定了全镇教育系统2011年的各项目标任务，并将目标任务分解落实到每所学校和每所幼儿园。目标任务确定以后，各学校、幼儿园认真制定了实施计划，咬定目标不放松，齐心协力狠抓落实，众志成城促进跨越。现将上半学期教育教学工作情况简要总结如下：
1、从头抓起，全面启动各项创建工作。郭园中学创建江苏省平安学校、南通市和谐学校、南通市装备管理优秀学校，郭园小学、车马湖小学创建南通市和谐学校、南通市装备管理优秀学校，中心幼儿园创建南通市特色幼儿园，车马湖幼儿园创建南通市优质幼儿园和成人教育中心创建江苏省优秀社区教育中心、南通市“红旗党校”等各项创建工作全面启动，稳步推进。
2、多方协调，高质高效推进在建工程。投资200多万元的郭园小学操场建设工程，因多种原因，2010年未能竣工。新学期一开学，镇政府、中心初中即组织专门力量，多方协调，化解矛盾，保障了工程的顺利施工，预计该工程四月底、五月初将竣工交付使用。投资595万元的车马湖幼儿园新建工程去年十一月份开工建设，目前已主体封项，下一步将实施附属工程。我们不光赶工期，更是严把建筑质量关，多次请市建筑工程检验中心和市局基建办进场进行质量抽检，预计五月底即可竣工交付使用。
3、苦练内功，着力促进教师专业成长。在上学期成功举办市级教学展示活动的基础上，新学期我镇继续以“活动单导学”模式扩面推进、深层推进为抓手，全力打造激情高效课堂，着力促进教师专业成长。举办教育科研沙龙研讨活动，提高教师课题研究质量；开展小学低年级教师和幼儿教师“活动单设计”比赛及优秀课评比，促进“活动单导学”模式扩面推进；开展体艺教师基本功比赛、幼儿教师钢琴比赛，实施幼儿教师全员培训，承办幼儿教育市级教研活动，切实提升教师专业水平。
4、拓展延伸，努力促进学生全面发展。深入推进体艺“2＋1”工程，强化学生社团建设，强化体艺工作的规范管理和特色建设，丰富和活跃学生的第二课堂，促进学生全面发展和健康成长。全镇各学校体艺“2+1”项目丰富多彩，学生社团建设各具特色。车马湖小学“手工制作”校本特色课程已成型实施，中心幼儿园“球类”园本特色、车马湖幼儿园“布艺”园本特色进一步充分彰显。
5、狠抓安全，为教育教学保驾护航。高度重视安全工作，建章立制，警钟长鸣。签定安全工作责任书，层层落实安全管理责任；定期、不定期进行安全检查，排查、整改安全隐患；定期召开安全工作专题会议，提升安全管理水平；邀请市疾控中心专家来我镇专题指导，有效开展春季传染病防控工作；加强学校食堂管理督查，提高学校后勤管理质量；严查违规接送行为，加强保安培训、管理，加大经费投入，为四所幼儿园（办学点）食堂申领卫生许可证，切实以安全工作的高质量为教育教学保驾护航。
6、主要成绩：
（1）市级两次交流、两次现场：一月份镇中心初中在市教育工作会议上作交流发言，二月份镇党委在市义务教育示范区创建推进会上作大会交流；二月份车马湖幼儿园为市义务教育示范区创建推进会提供观摩现场，四月初车马湖幼儿园为镇一季度重点工作总结点评会议提供观摩现场。
（2）幼儿教师代表队参加市幼儿教师健美操大赛获一等奖；郭园中学在市学生跑操比赛中获二等奖。
（3）《郭园教育动态》（月刊）定期刊印，及时报道全镇教育系统各类资讯和发展动态。
（4）郭园中学、郭园小学、车马湖小学三所学校“法治驿站”和学生心理辅导中心全面建立，活动正常；郭园小学“百年校庆”筹备工作组建立，前期筹备工作有序开展；郭园小学学生鼓号队建立，正积极培训备战九月份市级比赛。
二、下半学期的工作思路和举措：
1、倒轧时点，有序推进“示范区”建设。①确保车马湖小学食堂建设工程、郭园小学操场建设工程五月下旬竣工交付使用；②确保车马湖小学综合楼工程四月份招标，五月份破土动工；③确保郭园中学操场东扩工程六月份招标，七月初动工，八月底竣工交付使用；④做好中心幼儿园异地新建前期准备工作，确保下半年破土动工。
2、咬定目标，实现办学质量跨越提升。进一步深入推进“活动单导学”模式，致力于课堂教学效率的进一步提高，充分发挥共同体功能，抓好检测反馈，大面积提高教学质量。郭园中学开展以“培优”为重点的分层教学研究，充分发掘学优生的潜力，确保中考完成党委政府加压目标任务。
3、立足镇情，倾力搭建幼师成长平台。针对回购之初，幼儿教师整体素质急待提高的客观实际，我们努力为广大幼儿教师成长搭建平台，加强幼儿园名园长、名教师的培养。重视在幼儿教师队伍中开展教坛新秀、教学骨干和学科带头人的评选工作。与东皋幼儿园结成帮扶对子，定期送园长、骨干教师前去挂职培训，学习先进的管理经验和保教方法，进一步提高园长、教师的实际工作能力，促进我镇学前教育的又好又快发展。
4、活动引领，扎实开展师德建设活动。围绕“师德文化建设年”的工作重点，积极开展“讲平常事、树身边人”主题活动，促进师德师风的进一步优化；加强党建工作，深入开展“创先争优”、“党员示范课”活动，充分发挥党员的先锋模范作用；开展全员“活动单导学”理论测试和45周岁以上教师“活动单导学”优秀课评比等活动，切实促进“活动单导学”模式扩面、深入推进；加强学习培训，采取假期集中培训、平时定期培训和个人自学提高等不同形式，不断提高全体教职工思想水平和业务能力。在去年实施中层干部全员竞聘上岗和教师校际交流的基础上，推进班主任、科任教师全员竞聘上岗和中层干部校际交流工作。
5、强化考核，切实完善考核激励机制。加大绩效工资背景下的师德考评力度，严肃处理师德失范行为，切实发挥考核的约束导向功能。严格执行市局和镇中心初中年初确定的综合考评细则，认真督查、指导各校（园）教师教育教学工作绩效的过程考核，坚持平时考核与年终考核相结合，定性考核与定量考核相结合，确保考核过程公正、公平、公开，最大限度地发挥考核的激励作用。
6、打造品牌，努力提升学校管理品位。坚持以“一校一品”、“一校多品”的特色建设为突破口，提炼、锻造校园文化核心内涵，重视校园、班级文化和校本、园本课程建设，进一步推进文化立校进程，为打造高效课堂、提高教育质量、促进学生可持续发展提供文化支撑。扎实抓好学校各类创建工作，确保各项创建目标任务按序时进度全面完成。
第五篇：零陵区中医院二甲评审迎宾词
迎宾词
尊敬的各位领导、各位专家、各位来宾、同志们：大家好！
今天，各位领导和专家莅临我区，为零陵区中医医院创建“二级甲等中医医院”工作进行评审与指导。这是我区卫生系统的一件大事，更是整个零陵区的一件喜事、盛事，它对于我区医疗卫生事业的发展必将起到很好的促进作用。借此机会，我谨代表零陵区委、区政府，对不辞辛劳、不畏酷暑、风尘仆仆前来参加我区中医医院等级评审的各位领导、专家表示热烈的欢迎！同时，对多年来关心、支持零陵区卫生事业发展的上级主管部门及上级医院的专家表示最诚挚的谢意！
零陵区中医医院新的领导班子组建以来，便提出了创建“二甲”中医医院的新目标和新举措。此项工作得到了区委、区政府、以及市卫生局领导的大力支持，上级多次指示我们要扎扎实实做好此项工作。同时，零陵区中医医院严格按照省卫生厅《二级中医医院评审标准》寻找差距，分析原因，落实措施，努力整改。不断加强硬件建设、中医药文化建设，落实重点学科建设，发挥中医药特色优势，进一步规范医疗质量管理和医德医风建设，不断转变服务理念，医院服务功能和技术水平又上了一个新台阶。
从今天开始，零陵区中医医院的“二甲”创建工作就要
接受专家组的评审，我们将以这次评审作为新的起点，在今后的工作中再接再厉，再鼓干劲，全面提高医疗卫生服务水平。我们恳请各位领导和各位专家对零陵区中医医院的“二甲”创建工作多提宝贵指导意见，以便下一步整改完善，推动我区医疗卫生工作再上新台阶，从而为全区六十二万父老乡亲的生命安全和卫生健康做出更大的贡献。
在喜迎各位领导专家的同时，我们将竭尽所能为大家做好服务工作。最后，祝各位领导、各位专家在零陵古郡指导工作期间，顺心快乐，万事如意！
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