第一篇：GSP申报材料真实性自我保证申明
申报材料真实性自我保证申明
--省食品药品监督管理局：
我公司申请GSP认证提交如下材料：
一、企业资格证明文件
二、实施GSP情况综述
三、内审执行情况及内审评定结果；实施过程中发现的不足、改进措施及效果
四、对于首营企业和首营品种的管理制度及操作执行情况
五、实施电子监管工作的情况
六、经营中药材、中药饮片和蛋白同化制剂、肽类激素所提供的管理文件制度。
七、上次GSP认证后关键人员变更、企业经营场所、库房设施设备发生重大调整的情况
八、制定的应对经营活动中质量风险点的管理重点和处置预案，在经营活动中进行风险识别、评价、控制、沟通和审核的过程
九、企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理部门负责人的身份证明、简历、任职文件，执业药师须提供执业药师资格证及证明。
十、企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理部门负责人以及质量管理人员情况表，企业药品采购、验收、养护员、计算机管理员等企业人员情况表
十一、药品经营质量管理文件目录
十二、注册地址、仓库地址地理位置图、平面布局图、工作流程图及租赁房屋产权证及租赁合同；
十三、12个月内有无经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件
十四、企业所提交申报材料真实性的自我保证申明。
我公司保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料内容的真实性负法律责任。
-----药业有限公司（章）
企业负责人签字： 质量负责人签字：
年 月 日 年 月 日
第二篇：申请材料真实性自我保证申明
申请材料真实性自我保证声明
我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：
1、《医疗器械经营许可证申请表》一份。
2、《营业执照》复印件一份
3、《组织机构代码证》复印件一份
4、企业法定代表人的身份证复印件一份
5、企业负责人、质量管理人员的身份证、学历证明或职称证书复印件各一份；质量管理人员的工作简历一份
6、专业技术人员一览表原件及专业技术人员的身份证、学历证明、职称证书复印件各一份
7、组织机构与部门设置说明
8、经营范围、经营方式说明
10、经营设施、设备目录
11、经营质量管理制度、工作程序等文件目录
12、企业已安装的计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明
13、授权委托书一份
14、申请材料真实性自我保证申明（请办理企业认真填写提交材料目录）
其他材料：
本企业各项工作准备就绪，可随时接受现场检查；现场检查时有关人员在岗、文件资料、设施设备齐全；现场检查时能够提供相关证明文件原件（人员学历证明、职称证明、注册地址和生产地址租赁合同等。本企业已对专业技术人员的资质（学历、职称）进行了真实性核查，满足在职在岗要求。如若不能在贵局安排的时间内接受现场检查，同意申请撤回申报资料。
（公司名称）法定代表人 保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。
公司名称（盖章）：
法定代表人签名：
年 月 日
相关法律责任：
1、提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得《医疗器械经营许可证》的，按照《医疗器械监督管理条例》第六十四条的规定予以处罚。（《医疗器械经营监督管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第8号）第五十六条）。
2、提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得医疗器械注册证、医疗器械生产许可证、医疗器械经营许可证、广告批准文件等许可证件的，由原发证部门撤销已经取得的许可证件，并处5万元以上10万元以下罚款，5年内不受理相关责任人及企业提出的医疗器械许可申请。
伪造、变造、买卖、出租、出借相关医疗器械许可证件的，由原发证部门予以收缴或者吊销，没收违法所得；违法所得不足1万元的，处1万元以上3万元以下罚款；违法所得1万元以上的，处违法所得3倍以上5倍以下罚款；构成违反治安管理行为的,由公安机关依法予以治安管理处罚。（《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号）第六十四条）。
第三篇：申报资料真实性自我保证声明
申报资料真实性自我保证声明
我在 申请 食品经营许可证，提交如下材料：
1、工商营业执照复印件
2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）。
3、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料。
4、从业人员健康管理制度。
5、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件。
6、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明材料。
7、食品安全自检自查与报告制度。
8、索证索票制度。
9、进货查验制度。
10、食品召回及停止经营制度。
11、从事接触直接入口食品工作的人员健康证明。
12、其他材料。
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
我保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任，所提交证明材料上亲笔签字或者盖章确认。
签字（盖章）：
年 月 日
第四篇：申报资料真实性自我保证声明[推荐]
申报资料真实性自我保证声明
扶风县食品药品监督管理局
我单位申请办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：
1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件
2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表
3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）
4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）
5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：
6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件
7、餐饮服务食品安全承诺书
8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书
我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
第五篇：申报资料真实性自我保证声明
申报资料真实性自我保证声明
扶风县食品药品监督管理局
我单位申请 办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：
1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件
2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表
3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）
4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）
5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：
6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件
7、餐饮服务食品安全承诺书
8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书
我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字： 企业公章
年 月 日 年 月 日
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