大连市职工医疗保险费用支付和不予支付范围（写写帮推荐）

第一篇：大连市职工医疗保险费用支付和不予支付范围（写写帮推荐）

【发布单位】80608 【发布文号】

【发布日期】1996-06-11 【生效日期】1996-07-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

大连市职工医疗保险费用支付和不予支付范围

（1996年6月11日大政发〔1996〕53号）

一、一、支付范围

1．投保人在约定医疗机构就诊，符合规定的门诊和住院的治疗费、药品费（按《辽宁省公费医疗、劳保医疗药品报销范围》和大连市有关规定执行）、检查费等基本医疗费用。

2．因急诊、外出或探亲，不能赴约定医疗机构就诊，在就近的医疗机构就诊，并有病历记载的医疗费用。

3．根据规定并经医疗保险经办机构批准转诊外地、市内转院的医疗费（床位费不得超过同类人员在市内住院的最高标准）。

4．机关（含团体）、事业单位职工计划生育手术的医药费（企业按《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》执行）。

5．机关、事业单位职工因公负伤、致残的医药费用（企业按《大连市城镇企业职工工伤保险规定》执行）。

6．经医疗保险经办机构批准设立的家庭病床，应由医疗保险基金支付的费用。

二、二、不予支付范围

1．各种不属于医疗保险支付范围的药品费。

2．挂号费、门诊病历工本费、出诊费（含家庭病床巡诊费）、会诊费、会诊医务人员的差旅费、就医差旅费、救护车费、伙食费、营养费、住院陪护费（含陪护床位费）、非医院规定的护理费、新生儿所用一切费用（含保温箱费）、产妇卫生费、押瓶费、损坏公物赔偿费、电炉费、电话费、煤气费等。

3．病人住院用的生活用品费、护工费、个人生活料理费。

4．医疗咨询费（包括心理咨询、营养咨询、健康咨询）、优质优价费（指医院开设的特需服务及优质优价床位费）、气功费、食疗费、体疗费、各种按摩费、医学研究费、人体信息诊断的检查费以及中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费。

5．非医疗保险经办机构组织的各种体检、预防服药、预防接种、疾病普查普治、原发性男性不育、妇性不孕的检查和治疗费。

6．各种美容、矫形、减肥及生理缺陷等的手术、检查、处置、药品治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。如治疗粉刺、雀斑、面部色素沉着、黑斑、口吃、兔唇、鞍鼻、对眼、斜视的费用；单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、面膜、按摩美容、染发、美容性洁齿、牙列不整矫治、镶牙、配眼镜以及装配假眼、假发、假肢、助听器、助行器、各种治疗鞋、治疗袜、药枕、药垫的费用；配置各种家用检测仪（器）、家用治疗仪（器）、磁疗用品、弹性绷带、各种牵引带、拐杖、皮钢背心、钢腰围、钢头颈、胃托、护膝带等费用。

7．减肥门诊、戒烟门诊、戒毒治疗、性病治疗（艾滋病除外）的费用及属于教学、科研和临床验证的一切费用。

8．精神病人的司法鉴定、劳动鉴定以及职工的劳动鉴定费。

9．由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。

10．出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、洽谈、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。

11．各类会议所提供医疗服务的医疗费。

12．住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的一切费用；挂名住院或不符合住院条件的医疗费。

13．未经批准转诊或未办理住院手续的医疗费；与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与诊断不符的药品费等。

14．未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展项目的检查、治疗和自制药品，以及擅自提高收费标准发生的一切费用。

15．到非约定医疗机构就医所发生的医药费（急诊抢救及批准转诊转院者除外）。

16．国家、省、市规定其他不属于医疗保险支付范围的费用。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第二篇：我国医疗保险费用支付方式的分析

我国医疗保险费用支付方式的分析

近年来，随着经济的飞速发展，人类的健康需求日益增多，但医疗费用的过快增长一定程度上影响了人类的医疗需求，“看病难、看病贵”现象成为当前制约我国经济发展的瓶颈难题，更成为我国医疗保险制度重点探索改革的政策问题。为了有效减少医疗供方的过度供给和医疗需方的过度消费，医疗保险经办机构需要改变传统、单一的付费方式，探索建立科学、合理的多元化付费方式，将医疗费用控制前移，实现“医疗资源配置合理化”和“医疗保障有效化”的双重目标。

本文主要部分共计四个章节，第一章阐述了选题意义，文献阅读等方面的问题，第二章阐述现行的医疗保险费用支付方式，并比较优缺点。第三章通过对我国和典型西方国家医疗保险费用支付的对比，得出我国现行医疗保险支付方式的问题所在，并总结出经验教训。第四章则是尝试构建我国的新型医疗保险费用支付体系，并完善配套的管理及监督体系，同时提出应该予以注意的其他问题。

关键词：医疗费用，支付方式

In recent years, with the rapid development of economy, the demand of human health is increasing, but the excessive growth of medical expenses to a certain extent, affected the human medical needs, “medical treatment is difficult, expensive” phenomenon has become a bottleneck problem restricting China's economic development, more become China's medical insurance system reform focuses on policy issues the.In order to reduce the excessive consumption of medical service providers over supply and demand of medical treatment, medical insurance agencies need to change the traditional, single payment methods, explore the establishment of a diversified science, reasonable pay, the medical expense control forward, to achieve “the dual goals of medical resources allocation rationalization” and “medical security effective”.The main part of this paper a total of four chapters, the first chapter elaborated the selected topic significance, the literature reading and other issues, the second chapter of the present medical insurance payment, and compare the advantages and disadvantages of.The third chapter through to the comparison between our country and the typical Western countries medical insurance payment, the current medical insurance payment problem, and summed up the experience and lessons.The fourth chapter is a new medical insurance costs to the construction of China's payment system, and improve management and supervision system, and puts forward the other issues should be paid attention to.Keywords: medical expenses, payment mode

一．绪论

1.1 选题意义及研究目的

随着1998 年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。

随着2005 年《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心报告的“医改不成功”———主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，我国开始了新一轮的医疗卫生体制改革。2012 年3 月14 日，国务院发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11 号，以下简称新医改方案），明确了2012 年至2015 年医药卫生体制改革的阶段目标和主要任务，提出了要“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。本课题的研究目的在于通过我国医疗保险费用支付方式的分析，结合我国医疗保险支付的特点，在医疗保险费用支付方式理论的基础上，尝试构建我国医疗保险费用新的支付方式，对我国医疗保险基金管理具有一定的借鉴意义。

1.2 文献综述

医疗保险制度是筹集、开发、配置和利用卫生资源的一种制度，支付系统就是在这种制度下利用卫生经济学理论促进资源的公平利用，被保险人在获得医疗服务后，由被保险人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗医院进行经济补偿。医疗保险分担和抵御风险的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗保险基金的平衡。而影响基金平衡的因素很多，如筹资水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制，等等。而医改中最为困难的问题之一即是支付方式或称之为结算方式。有文献支出，目前在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。医疗消费的质量与数量主要是由是由医疗服务的供给方决定的，而医疗保险机构对医疗服务供给方的控制又是通过选择合理有效的医疗费用支付方式实现的。因此，费用控制的关键在于如何选择一个合理有效的医疗费用支付方式。

目前世界上各国的医疗保险费用支付方式可以大体分为预付制和后付制两种。预付制包括总额预付制，按人头付费，按病种付费，工资制等。其中，按病种付费是美国医疗保险制度中花样繁多的医疗费用结算支付方式中最具典型代表性的支付方式，同时也是是美国医疗保险制度的重要组织部分。而后付制的典型就是按服务项目付费，这也是最早出现同时也是最广泛常见的医疗保险付费方式。

我国医疗之前的医疗保险费用支付采用按服务项目付费的方式。这种支付方式比较符合当时的市场的常规，比较易于理解和掌握，操作也比较直观，适用范围广，病人选择余地大，服务要求容易得到满足等。但是这种支付方式在实际操作中存在着医疗服务量过度提供，医疗服务水平降低，医疗机构控制意识差，不良的医患关系长期难以消除，医疗保险机构管理成本过高等问题。而这些问题的存在使得我国的医疗保险费用长期居高不下。目前，我国的国医疗费用主要有三大来源：政府的财政性拨款、医保机构的第三方支付、患者自负的费用。医疗保险的费用居高不下导致看病难，看病贵的问题一直得不到切实的解决。虽然在根本上解决这个问题还是要加大政府的财政性拨款，但目前的形式是政府的资源有限，短时间内难以大量的增加这方面的财政预算性拨款，所以优化保险费用的支付方式成了缓解这一问题的比较切实有效的方法。目前我国大部分地区仍旧是按传统的服务项目收费制度，但有部分地区已经开始尝试总额预付制（如上海，杭州），也有部分地区在探索按病种付费的方式（如北京，成都）。事实上，保险支付方式供方支付方式选择的难度远高于需方支付方式。按病种付费（diagnostic related group.DRG），又称按疾病诊断分类定额预付制，即根据疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种制定不同价格，并按该价格向医院一次性支付。其优点是有利于医院控制每次住院的费用、提高效率、减少诱导性医疗费用支出，缺点是医院可能缩短病人住院日期、编码过度(up-coding)、通过分解住院和再入院来增加病例数量等。目前，美国、德国、澳大利亚等30 多个国家和地区采用这种付费方式，2007 年，德国在所有医院中推广DRG，德国之前的DRG 试点效果显著：750 家医院的平均医疗费降低了35%，平均住院时间降低了30%。目前，我国黑龙江、北京、宁夏等地都在尝试DRG 系统的建立，黑龙江省牡丹江市已经将DRG 病种扩展到了600 种，但是，病种名称缺乏全国统一的标准和规划仍是DRG 发展的主要瓶颈，在全国范围内规范病种名称，是我国实现DRG 的第一步。在这里，也可以借鉴吉林省长春市的做法，社保局首批拿出单纯性阑尾炎、白内障、疝气等10 个病种，通过引入民营医院参与竞价，实现了10 个病种医药费的大幅下降，平均降幅达53％，并且针对一些就诊率高和一次性根治的病种推出了“双向定额”（统筹基金支出和患者自付同时定额）的单病种支付办法，完全将超标费用转嫁给医院，有效减少了医院的诱导需求。建立医保经办机构与医。

当然，按病种付费也是存在相当问题的。其一，如何为一个病人进行恰当的DRG分组。通常情况下，病人具有多个诊断，DRG分组受主要诊断的严重影响。医学研究所的一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在主要出院诊断中存有35％的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，则其对医院补偿有何影响？一项研究对此问题进行了调查，结果发现如果在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14％，医院将获得意外的收益。在许多情况下，诊断的次序是可以适当更改的。而医院所应用的商业软件程序，其是根据医院要求，可对主要诊断或次要诊断给以适当交换的软件，因此，该程序可以选择补偿价格高的诊断进入DRG分组。一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。在诊断不确定性条件下，医生们可以受到“教育”，从而有意识地去挑选某种DRG分类。随着适度的诊断再分类，“DRG蠕变”现象（指医生根据自身的利益和受到的“教育”对DRG分类缓慢调整变化的一种现象。）将变得合理化。若此，则医院针对DRG所采取的一种措施，就是将病人重新分类到高补偿价格的DRG分组中。

其二，现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。由于DRG用来标识特定病人服务的资源费用，它并没包含某些病人特征的影响（如疾病的严重程度），这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足。一项研究发现，病人病情严重程度在各医院间差异极大。一些医院治疗的重症病人比例很高。医院针对DRG支付体系的第二项措施就是不愿接受重症病人，对其挑三拣四。

此外，针对DRG支付体系，医院还相应采取了许多对付措施，这些均值得考虑。DRGｓ并非是以生产已知DRG下的效率最高医院的最小成本来作为制定基础的，相反，它是以提供一种DRG服务的众多医院平均成本来作为制定的基础。因此，对于任一医院，其DRG价格有可能高于实际成本，也可能低于实际成本。如果某种DRG的价格高于某一医院的实际成本，该医院可能将扩大该种DRG服务量。为了使利润最大化，一个企业会将产量点定在边际成本等于边际收益的水平上。在DRG支付情况下，该点则是指DRG价格。为了增加盈利性DRG的数目，医院可能情愿增加成本来吸引病人或医生。如果医院间可以进行价格竞争，以争夺老年医疗保险计划病人，则医院可以通过免收老年医疗保险计划患者的住院起保额而降低价格。然而，由于医院不能进行价格竞争，那么它们只能进行非价格性竞争，非价格性竞争造成了医院成本费用的上涨。

如果医院具有垄断权，并且不需要竞争病人的话，医院就可保留住DRG价格与其费用之间的差额，该“利润”如何花销，则由医院经营者决定。

当DRG价格低于医院成本费用时，医院可能采取如下措施。如果因为效率低，而造成医院成本高于DRG价格，则医院可以提高其效率。然而，由于医院收治了重症病人（其病例组合中的病人病情较严重），而DRG价格又末能反映病情严重程度方面的差异，所以医院的成本将超过DRG价格。那么，这就促使医院不愿接收重症病人，将重症病人推给其他医疗机构，这被称为“推诿病人”。由于DRG价格是根据一个DRG分类组中病人病情的平均程度而定，因此接收轻症病人的医院，将获得额外收益。医院扩大其DRG补偿的另一方法被称为“转嫁服务”。这里“转嫁服务”是指医院将部分治疗任务转移给了其他医疗机构，却依然收取全部DRG支付价格的一种行为（它代表了医院降低边际成本曲线的又一方法）。例如，病人可能被要求提前出院，转入护理院或自己家中，然后，病人则要购买附加服务（通过老年医疗保险计划部门），诸如家庭护理或附加的医院门诊服务。“转嫁服务”降低了那些受管理服务的成本，并且通过将部分费用推给末受管理的服务，以此增加了这些服务市场的支出额。让病人提前出院，这亦等于将部分费用以额外现金自付的形式，转嫁给了病人以及负责照顾这些早出院病人的家属。在医院支取全部DRG支付费用的同时，老年医疗保险计划部门却为护理院和家庭卫生服务再次付费，而这些服务本应是由医院一并提供的。因而，这种“转嫁服务”造成了老年医疗保险计划总费用的上涨。DRG价格既可促使医院提高内部效率，又可促使医院在服务供给中充分利用规模经济的效益。此时，有些医院或许更趋于专治某些复杂的DRGｓ分组中的病人，而有些医院则可因这类病源量太少，以致于放弃此项服务。在对医院实行价格管理的体系下，医院所面对的激励，很少能促使其提供医疗服务费用最小化；相反，却促使其将部分费用推向那些未受价格管理的服务市场，由此导致总医疗服务不可能是最低费用组合。

DRG体系仍处于发展中，许多问题尚有待于解决。

包括依据病人病情的严重程度修正DRG；是否存在诊断时，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高而不就低的现象；对治疗质量和推诿病人进行监控；某些医生专业的支付是否应包括在DRG价格中；建立关于门诊服务的DRG；以及在扩大支付基本单位过程中，DRG是否是一个过渡性步骤等。随着各种管理价格体系的应用，管理的范围均有可能进一步扩大，从而能够获得其最初的目标。

根据国内外的经验、教训，对于我国的供方支付方式，有三点已达成基本共识：（１）必须改革单一的按服务付费的支付方式；（２）按病种付费支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高，短期内在我国难以全面实行，只能做一些初步的试验；（３）支付方式作用的发挥是一个系统工程，需要卫生服务价格改革、建立质量保证体系等多项配套措施。但是按病种付费的支付方式同样有着相当优势。不同医院间的相似类型病人，应使用相似数量的医疗资源；治疗相似病人的费用差异，要么是由医院效率差异引起的，要么就是由治疗方式的差异而造成。当医院面对固定价格时，就促使其治疗病人的费用最小化；医院可以缩短病人住院时间，或以门诊服务替代住院服务，以及在治疗过程中，尽量不使用超量的附加服务（或其他服务），依据不同的病例组合，医院接受补偿，这也促使医院更热衷于他们能够按DRG支付要求提供最有效的服务。所以按病种付费的支付方式的建设工作同样不能放松建设。

就目前情况来看，各种支付方式对医疗服务提供方产生不同的刺激，因此很多国家采用了混合支付制度，以求达到既能较好的控制医疗费用，提高医疗服务效率，又能改进医疗服务质量，满足病人多层次需求的目的。

新医改方案明确提出要明显提高基本医疗卫生服务可及性，切实缓解“看病难、看病贵”问题。“看病难”主要是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”，突出表现为许多人看小伤小病也涌到大医院，大医院人满为患。可通过如下方式来解决这个问题：一是根据医院级别不同设定不同的报销比例，医院级别越高，报销比例越低；二是实施社区门诊首诊制，病人看病首先必须去社区，社区解决不了的才逐级转诊。

综上所述，没有一种支付方式能解决所有问题，各地可考虑多种支付方式混合使用，如江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，也可以根据医疗服务机构的不同类别使用不同的支付方式，如对外科专科医院实行按病种支付，对社区卫生服务中心实行按人头付费，另外，由于各地的医疗保险制度不同、财政能力有别，因而付费方式不能简单地照搬照抄，要因地制宜。目前，各地正在积极探索付费方式的改革，改革是否能够成功还有待时间的检验，我们要在实践中不断的摸索和总结，尽可能地完善支付制度，为我国的医疗卫生体制改革贡献力量。

1.3 论文研究思想、研究方法

研究方法

（1）理论联系实际。在理论分析的基础上，结合我国医疗保险费用支付方式的具体情况提出相关的对策和建议。

（2）采用实证研究。在论证过程中，采取一定的实证研究，结合国外的医疗保险支付方式的经验和教训和目前我国部分地区的改革经验，对我国医疗保险费用支付方式的现状进行研究，找出其缺陷，完善支付方式建设。二．医疗保险支付方式

医疗保险结算方式是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，即对医疗服务提供方的付费方式。它不是一成不变的，恰恰相反，它是随着医疗改革的不断深入而不断变化的。目前比较常见的支付方式有按服务项目付费，总额预付制，按服务单元付费，按人头付费，按病种付费等。下面我简单的介绍下各种医疗保险付费方式。2.1 按服务项目付费

这是最传统的医疗保险付费方式，是病人在接受医疗服务时，所花费的费用直接和服务项目挂钩，病人接受了各种医疗服务后，保险人按照所患者接受的服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）和接受服务的数量的单据去进行报销，所得的偿付费用的数额与服务项目的数量和服务价格直接挂钩。这种方式按付费的先后顺序来讲属于后付制。

最为最传统的医疗保险支付方式，按服务项目收费有着其自身的优势。首先这种操作方式最为简单易行，适用范围广，比较适合大面积的推广。这就是它最大的优势了吧。而后，病人在接受医疗服务时也有较大的选择空间，服务要求比较容易得到满足。而在此支付方式下，医疗机构的收入与提供服务数量挂钩，在项目价格合理的情况下，可以比较有效的调动医疗工作者的积极性。

同样，有利有弊，这种支付方式的弊端同样明显。因为医疗机构的收入和提供服务的数量和价格挂钩，所以容易导致医疗机构提供过度的服务来谋取更高的收入。这也是为什么有时候去医院看病什么都没干呢就检查了一堆有的没的项目，开取药品时专挑贵的不挑最实惠的原因吧。同样，因为患者和医疗工作者在信息上的不对称性，使得患者在接受医疗服务时，大部分都在被动的接受提供者（同时也是参谋）的服务。而为追求利益而开大处方，做不必要的检查，延长治疗时间固然符合医疗工作者的利益，而这个是建立在患者的自身利益被侵犯的基础上的。这种长期的类似于剥削和被被剥削的关系使得医患关系的主题基调就不会很和谐，一旦遇到导火索，例如医疗事故等，极容易引发激烈的医患纠纷。同时医疗机构为追求利益的行为也使得医疗费用居高不下，看病贵的问题很大程度来源于此。2.2总额预付制

这种付费方式是由医疗保险机构（有时会是政府）和医疗机构协商来确定预算总额。在这种付费方式下，预算额一旦确定，医疗机构所能获得的保险费用的最高上限也就意味着同时确定了。以预算额为最高上限，结余则留用，超支则不补。

改付费方式关键在于预算总额的确定。预算的确定要考虑以下因素：实际发生的医疗费用总和，医疗机构规模，医疗服务质量，服务地区人口密度，上预算执行情况，通货膨胀率等，一般以一年为期限，逐年制定预算总额。

这种付费方式的最大的优点为费用结构简单，医疗机构既是医疗服务的提供方又是医疗费用支出的控制者，可以激励医务工作者和医疗机构控制成本，有效降低医疗费费用。

不过这种支付方式的优势都是建立在合理和有效的总额预算上的。如果预算总额不合理，多则可能导致医疗服务过剩，少则影响正常的医疗机构运转。同时这种付费方式下监管力度必须加强，不然又可能导致医疗机构利用信息不对等的优势减少正常的医疗服务以控制成本，亦或减少对医疗服务新技术的开发费用以增加结余等现象。2.3按服务单元付费

也称为按定额付费。具体而言就是医疗保险机构按事先确定的数额支付住院病人的每日费用，同时规定门诊病人每次费用标准。这是一种预付制和后付制相结合的一种支付方式。

因为这种支付方式同样与实际治疗费用无关，医疗机构只能获得定额的费用能激励医疗工作者降低成本，从而降低医疗费用。同时这种支付方式同样会出现医疗机构拒接重症患者的现象，同时会使得医疗机构通过分解服务人次，处方和延长住院时间的方式来增加收入。2.4按人头付费

按人头付费是指医疗保险机构按医疗机构提供医疗服务的患者总数，定期提供一笔固定的数目的费用。这种支付方式下，医疗合同上规定的服务项目均由医疗机构无偿提供，不在收取任何费用。按付费先后，这属于预付制。

该支付方式下，医疗机构的收入与提供服务的人数呈正比，提供服务的人数越多，医疗机构的收入越多；反之，则医疗机构的收入越少。其优点是管理成本低，医疗机构在激励下，会提前展开对定点人群患病的预防工作以减轻未来的工作压力，降低医疗费用支出。

不过在这种支付方式下，会使得医疗机构选择低风险的患者，对重病情的参保人员推诿以降低费用支出。同样，在医疗机构提供服务时，为了控制成本，降低成本，会选择减少必要的医疗服务项目或者降低医疗服务质量，同时缺乏开发新技术的动力。这都会影响医疗保险参保人员的利益。2.5按病种付费

按病种付费是以国际疾病诊断分类标准为标准将疾病按不同的标准（如诊断，年龄，性别等）分为不同的小组。同组之中又根据病情的轻重，并发症的诊断情况等，同时结合循证医学的标准划分更详细的医疗费用，并且按照这一标准将医疗费用提前支付给医疗机构。同样的，这种付费方式属于预付制。

按病种付费的方式是按患者所患疾病的分类和等级来定额偿付医疗费用，这个数额只和病种及其诊疗规范，以及制定的医保合同有关，所以医疗机构的收入与治疗该病种的实际费用无关。该支付方式在世界很多国家都有实行的实例。实践初步证明，它能比较有效的控制按项目付费所导致的医疗费用过高这一现象。它与单纯的按项目收费，有以下好处：（1），可以通过预算约束控制成本，提高经济效益同时降低医疗费用。（2），能促进医疗机构及其工作人员主动规范医疗行为，提高服务质量，减少不必要的医疗服务，同时可以使得不同医疗机构间的服务差异减少。（3）参保人员亦可以通过医保协议了解可享受的医疗服务，有利于打破医患双方信息的不对称性。

但是这种付费方式同样可能导致比较严重的后果。目前的疾病分类方式由于在实际医疗资源的消耗上并未予以太多的重视，使得同一种疾病可能医疗费用迥然不同，从而引发医患纠纷。同样，医疗机构可能拒绝接受同一种病种的重症患者来减少费用支出。同时也存在着医疗机构同过多次住院和出院的方式获得多次补偿的漏洞。而且这种支付方式需要大量的病种费用测算和完善的信息系统作为后盾，而且管理成本较为高昂。

三．我国医疗保险费用支付方式情况的分析与国外的保险费用支付方式对比 3.1 我国医疗保险费用支付方式情况

目前，我国已经初步建立了覆盖全民的基本医疗保险体系。城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险相结合组成了我国的基本医疗保险体系。

以城镇职工医疗保险为例，它是在原来公费医疗的基础上探索完善而来的。其医疗保险的费用结算主要包括住院费用和门诊费用两部分的结算。其覆盖范围包括企业（包括国有企业，集体企业，私有企业等），政府机构，各事业单位，社会团体职员，个体及私营经济的从业人员，自由职业者，理论上也包括进城务工的农民工。不过因为进城务工农民工身份定位问题，会导致可能无法覆盖全部进城务工人员的情况。资金的筹集一般由用人单位和职工共同筹集。具体比例根据情况不等。

目前为止，我国主要保险费用结算方式依旧是最传统的按服务项目付费。前文也曾提到过，这种结算方式容易引发医疗服务量过度提供，医疗服务水平降低，医疗机构控制意识差，不良的医患关系长期难以消除，医疗保险机构管理成本过高等问题。医疗改革实行以来，各地纷纷结合自身实际情况，完善自身的付费方式。以天津为例，天津市医疗保险制度建立之初付费方式采用的是传统的按项目付费的方式。随着保险结算工作的延续展开，各种问题随之而来。于是天津市决定改革医疗保险费用的结算方式。2003年，天津市尝试性的在精神病院住院结算实行了按日付费的结算方式。2004年，根据自身实际情况，尝试经验和以往的经验总结，天津市开始实行总额预付制的付费方式。随后推行到全市的主要医院。而北京市则在尝试按病种付费这一种付费方式。

虽然各地的付费方式改革初步见效，但毕竟覆盖面相对较小，无法真正解决问题。目前我国面临的主要问题有

3.1.1，医疗服务提供过度。按项目付费的结算方式因为收入和医疗服务提供量直接挂钩，为了自身的利益，医疗机构有过度提供医疗服务的倾向。开大处方，做大量不必要的检查，延长患者的住院时间等做法屡见不鲜。笔者曾经因为感冒（貌似是吧，不过肯定问题不大）而感到头疼，去医院看看顺便开点药。结果医生先是建议我去做个ct，然后验血，随后还有什么的都忘记了。有必要么？这一切都导致着医疗费用不合理的增长。看病难，看病贵的原因，很大程度上来源于此。

3.1.2，医疗服务水平降低。过度提供医疗服务势必会挤占有限的医疗服务资源，使得资源无法有效使用，不可避免的会造成医疗服务水平降低。

3.1.3，医患关系紧张。医疗服务机构自身谋取不正当的利益的同时势必会损害患者的正当利益，而医疗服务水平的降低使得医疗事故发生概率随之上升，花了更多的钱而无法得到良好的服务，而且医患双方的信息天然的不对称性导致双方的信任很难建立，医患关系紧张。

3.1.4，管理成本较高。现行付费方式属于后付制，保险经办机构在事后审核支付，需要投入大量的人员精力。

3.1.5,医疗机构控制成本意识差。现行的按服务项目收费使得医疗机构一方所承担的风险几何可以忽略，由于收入与患者所接受的医疗服务数量与质量直接相关，所以为增加盈利，开大处方，做过多无用的检查，成本意识很难在这种情况下培养。

1.2 外国保险费用支付方式情况 医疗保险支付方式的改革不光是我国进行，实际上，早在上世纪70年代起医疗费用不正常的增长就已经开始困扰西方各国，成为一个社会难题。西方各国为解决这一难题做过不少的努力和尝试，其中不乏我们可以借鉴的医疗费用支付方式改革。在这里我简单介绍下外国的改革情况。

3.2.1美国

美国是比较典型的西方国家，市场处于竞争状态，消费者有自由选择的机会，包括选择医疗服务。美国那繁多的医疗保险付费方式中最具有代表性的当属按诊断相关分类付费（DRGs)按诊断相关分类付费最早可以追寻到上世纪70年代末至80年代初。当时，美国开始提出一种叫做“病例组合”的模式，将患者按病情轻重，疾病的预防等特征进行分类归组。很快，这种“病例组合”模式得到了扩展，按诊断相关分类付费（DRGs）就是其中的扩展之一。DRGs最初是被用来评价医疗机构质量和效率的标准，在上世纪80年代初被改革用在医疗保险费用支付管理。

DRGs根据国家疾病诊断分类标准，结合已有的划分经验，将疾病分为若干组，然后根据医疗服务机构的实际情况，分别制定各组疾病的医疗费用，然后预付医疗费用。新的医疗费用支付方式的实行，加上为达到控制医疗费用效果而建立的配套监督制度，对降低医疗费用起到了不小的作用。有资料统计，在实行DRGs后，效果相当明显。5年内，美国65岁以上的老人住院率平均每年下降2.5%，1982年住院的平均天数为10.2天，而到了1987年，这个数字下降到了8.9天。而据统计，在其他控制价格方式的联合作用下，15年平均年住院天数已经降低到6.7天左右。

3.2.2德国

西方国家中，社会医疗保险模式应用最具有代表性的国家是德国。德国是世界上最早建立并实施了社会医疗保险制定的国家。1883年，德国颁布《疾病保险法》，宣布了社会医疗保险模式在这个国家建立。作为先行者，德国在社会医疗保险的尝试是值得我们借鉴的。

德国的社会医疗保险分为法定与自愿两类。绝大部分的德国人参加的是法定医疗保险。法定医疗保险的管理方式是自主管理，也就是政府并不直接管理经办医疗保险，而只是制定和完善法律法规，建立严格的监督制度间接规范保险管理。真正直接管理经办医疗保险的，是那些不以盈利为目的基金会。医疗保险的基金则按照“以收定支，收支平衡”的原则，由国家，雇主和雇员共同支付。

和国内的情况不同，德国对门诊和住院服务是严格分开，实行不同的的医疗保险付费方式。这也是我们可以借鉴的地方

3.2.2.1德国住院医疗费用支付方式

在德国，住院的医疗费用结算方式并不是单一的，而是按照床日付费方式与按病种付费方式相结合的。

其实德国最早的住院医疗费用支付方式并不是复合收费方式，而是单一的按床日付费。但是这一情况并不是一成不变的。1986年，德国就在次基础上引入了弹性预算制度，确定了预期付费额度，医疗机构以该标准为参考，实际发生的费用按照盈余自留，亏损自补的方针进行。90年代中期，根据当时的医疗保险基金增长率和结余等情况，确定了医疗保险预算的上限。随后不久，再次对外科手术根据不同的情况分布实行统一付费和总额付费两种方式。21世纪出，德国政府出台了新的健康保险改革法案。法案明确表示，自2003年1月1日起，德国对住院医疗保险引入全新的全覆盖时候的DRG付费体系。

3.2.2.2德国的门诊医疗费用的支付方式

德国的门诊医疗费用支付方式比较有趣，是在总额预付制的条件下实行按项目付费。具体方式就是按照参保人数确定费用总额并拨付，然后以点数法确定支付给医疗工作者的费用。所谓点数法，就是由代管费用的基金组织和医师协会根据当时的情况，比如物价水平，疾病轻重，当地医疗资源等，确定每个门诊服务所对应的的点数，比如透视100点，挂号1点等，然后将这个点数与该服务的点值相乘得到的积就是要支付的费用总和。因为一切的实行都是在总额预付制的条件下进行的，所以医疗工作者提供过度的医疗服务也不会带来更显著的收益，所以医疗费用虚高的问题能够得到一定的控制。同时总额预付制度结余自留的特点使得医疗工作者会比较积极的改进工作，促使医疗服务质量提高。而按项目付费的方式也能够在一定程度上降低拒绝接受重症病人的事情发生几率，毕竟按项目付费方式下并不会频繁出现拒接重症病人的情况，重症病人要消耗更多的医疗服务资源，对医疗工作者来说这通常意味着更多的收益。3.3 比较启示 以上简单介绍了西方国家比较典型的两个国家的改革经验。通过和其他各国的比较我们不难发现以下几点

3.3.1，从后付制向预付制发展。我国大部份采用的按服务项目付费属于后付制。这种付费方式容易刺激医疗机构为谋取经济利益而过度提供医疗服务。而预付制则可以较好的促使医疗机构自行控制成本，从而降低医疗费用。

3.3.2，从单一付费方式向混合付费方式发展。任何一种付费方式都有其自身难以克制的缺陷，而多种付费方式共同运用则有可能充分发挥优势，同时规避自身的劣势，从而达到较好的效果。

3.3.3，注重费用支付方式的成本控制作用。目前我国医疗费用高涨的问题使得看病难，看病贵的现象无法得到较为有效的解决办法。而以我国目前的情况短时间内投入大笔财政资金来缓解这一问题显然并不太现实，而通过费用支付方式的杠杆作用来促使当事人自发的控制成本，从而降低医疗费用是个不错的选择。3.3.4，在构筑新的费用支付体系的同时，相应的监督体系建设也应该健全。没有相应的监督体系进行监督，再好的体系都可能变得不那么美好。

四。我国医疗保险费用支付方式的构建 前文提过，解决医疗费用居高不下的最根本方法政府提供足够的拨款。但是现实情况的制约使得这一做法短期内难以实现。而构建新的医疗费用支付方式，通过支付方式的成本控制作用使得医疗费用增长的节奏得以控制明显是不错的选择。

我国国土广阔，民族多样，地区发展不平衡，情况复杂，显然不能一刀切，而是应该因地制宜，结合我国的实际情况构建富有中国特色的医疗保险费用支付体系。

不过，几项基本原则还是要坚持的。一是坚持混合支付制度。单一的付费体系被证明均有不可回避的缺点，所以坚持混合支付制度就成了必然。二是做好医患双方利益平衡工作。新的医疗费用支付体系的建立是本着降低本就高昂而且仍旧逐年增加的医疗费用，以维护患者的正当利益。但是这个并不是建立在损害医疗工作者正当利益的情况下的。医疗工作者的正当利益应该得到同样的尊重，但不正当利益应该予以坚决的取缔。三是加强配套的监督管理工作。新的医疗费用支付体系操作难度应该会远高于目前国内普遍使用的按项目付费体系，所以相应的监督管理难度上升，不予以重视很可能会适得其反。

4.1我国新的医疗费用支付体系 4.1.1以总额预付制为基础

目前我国大部分地区采用的医疗保险支付方式为按项目付费，属于预付制，很容易造成医疗服务提供过度，医疗服务质量下降等问题，是导致医疗费用居高不下的主要原因之一。总额预付制下则可以激励医疗服务机构的自主性，并杜绝过度提供医疗服务就能提高收入的路径，从而对降低高昂的医疗费用有相当的积极作用。同时德国的经验也告诉我们，在总额预付制的基础上，可以结合其他付费方式的，这样一来就减少了改革对现行制度的影响。同时总额预付制度有较强的计划性，与我国医疗卫生公共事业契合度较高，同时操作难度较低。先实行总额预付制度与现行的按项目付费结合来过渡，相信可以取得相较其他直接构建全新的医疗保险费用支付体系会更适合中国国情。

4.1.2总额预付制基础上，因地制宜的选择其他付费方式。

中国的国情复杂，凡是都不能一刀切，因此具体的付费方式不能一概而论，但大体思路还是可以确定的。

4.1.2.1门诊医疗保险费用支付方式

门诊的医疗保险费用支付方式，基本思路就是在总额预付制的基础上，探索实行按人头付费的方式。实行按人头付费，就要保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

4.1.2.2住院及门诊大病医疗保险费用支付方式

住院及门诊大病医疗保险费用支付方式，可以考虑在总额预付的基础上，逐渐转变为按病种付费为主。按病种付费需要大量的基础工作（如疾病分组，信息系统的全面覆盖等），贸然实行殊为不智。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。如，正常生育分娩住院费用、阑尾炎手术费用等。同时，还要兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。

4.2医疗保险费用支付体系的配套管理体系

新体系的建立同时也意味着旧体系将逐步退出历史舞台，那么与新的医疗费用支付体系相匹配的管理体系建设也应该提到日程上来。用旧的管理体系去管理新的医疗费用支付体系只会妨碍新体系的运行。

4.2.1确定合理的预算总额。

新体系的基础是总额预付制，总额预付制的关键就是确定预算总额。总额度的确定主要取决于四点因素：预期的医疗服务工作量；预期平均每项医疗服务的收费标准；统筹医疗基金费用负担率；预期影响医疗服务费用的诸因素的变化。但实际工作中前两项因素往往很难预测，所以一般采用前三年所发生的实际医疗费用的平均总额来代替前两项因素的乘积。

预算总额的控制在总额确定后就显得尤为重要了。4.2.2.1结合基金预算管理加强付费总额控制

加强医疗保险基金收支预算编制，并进行具体细化，有利于统筹了解医疗保险基金总体运行状况。结合支付方式现状，分解支出预算；按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额预付控制指标，再参照定点医疗机构级别、特点及承担服务量等因素，明确每一定点医疗机构、每一结算周期的总额预付标准，并体现在医疗保险经办机构和医疗供方的服务协议中。

4.2.2.2建立新型价格体系

在政府宏观调控的价格管理的基础上，结合各地的实际情况，通过医疗保险经办机构与医疗服务机构的协作，可以建立一个有效的保险新型价格体系。新型的价格体系的建立，不仅可以提高医疗服务机构的技术与服务效率，同时也有利于刺激医疗服务机构提高成本控制意识，用最适宜的服务量和最小的医疗服务成本提供医疗服务，从而达到控制医疗费用的目的。

4.3医疗保险费用监控体系的建立 运行新型的支付体系，不仅配套的管理体系要加快建设，新型的监控体系的建设也不能被忽视。

4.3.1完善医疗保险相关法律法规

依法治国是我国的基本国策。新的医疗保险费用支付体系的建立背后必定要有完善的法律法规作为约束与规范。《社会保险法》的出台，有效弥补了社会保险制度改革的法律缺位，提高了社会保障的法制效力。但是具体的法律法规仍旧有些难以照顾到的漏洞，所以以《社会保险法》为基准，制定一系列相关的配套详细法规等成了不可或缺的一环。医疗保险药品的采购标准，医疗服务机构的行为准则，医疗保险基金费用的管理等各方面法规都要一一完善。4.3.2对医疗服务机构的监控

我国医疗保险定点机构分布广，数量多，监督的困难程度较大。对医疗服务机构实行分类分级管理可以比较有效的实现医疗资源的有效配置。对不同级别定点医疗机构实行的总额预付，设立不同比例的奖罚资金比例，对定点医疗机构进行考核，考核结果与奖励分配挂钩。在社区医疗机构设康复医疗床位，引导参保患者向社区卫生机构转移，缩短二级以上定点医疗机构的平均住院天数，有效降低住院医疗服务的平均费用。

4.3.3对医疗保险经办机构的监督

医疗保险费用流通的环节中，医疗保险经办机构起着不可估量的作用。在新的医疗保险费用支付体系中，医疗保险经办机构的监管也将必不可少。4.4其他一些补充

4.4.1加强对特殊群体的覆盖

我国现行的医疗保险基本由城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村医疗保险组成。但有些特殊群体的定位感概使得本应该覆盖全民的医疗保险出现空缺。典型的例子就是进程务工的农民工。他们本身是农村户口，无法参加城镇居民医疗保险。而农村户口和城市务工的双重身份使得他们有可能即无法参加新型农村医疗保险有无法参加城镇职工医疗保险。本就昂贵的医疗费用失去了保险的支持就变得更加高不可攀。于此类似的如流浪人员等也存在相近的问题。新型医疗保险支付体系的建设主要目的是降低医疗费用使得更多的人能看得起病。但特殊人员的覆盖问题也是必须解决的问题。新的体系的受益方理应由这些特殊群体。

4.4.2不能放松按病种付费的建设速度 就目前情况看，按病种付费的成本控制作用更明显，但按病种付费体系需要大量前期工作，注定不能快速的投入使用。但是在有条件的地区试行还是应该提倡的，一方面积累经验，完善前期工作，一方面总结教训。即使不能全面推广按病种付费体系，但相信付费方式必将成为我国新型支付体系的重要组成部分。5 结束语

随着经济的飞速发展，加之人口老龄化、疾病谱多变、医疗服务垄断等因素影响，医疗费用持续、快速上涨，影响社会和谐、稳定和发展。作为社会公平的调节器和维护社会稳定的安全网，社会医疗保险面临的形势愈来愈严峻。其中，医疗保险付费体系是保证医疗保险稳健运行、可持续发展的关键环节，是关系医疗保险各方经济利益的最直接、最敏感环节，是医疗保险体制改革的重点与难点环节。只有充分了解各类付费方式的优点、缺点，并结合我国基本国情，才能综合运用各种医疗保险付费方式，建立适合我国的总额付费、单病种付费、按人头付费等复合式医疗保险费用支付组合。为充分发挥复合式付费方式的优势，必须在加强基金预算管理前提下，建立完善协商机制、分担机制和奖惩机制，不断健全信息管理监控体系、价格体系等全方面的监管配套系统。只有真正将医疗保险经办机构做大做强，提高基金统筹能力，完善国家法规法则，才能真正建立管理式医疗服务体系，维护社会权益的公平合理。

近年来，社会保障体系不断完善，但医疗保险付费方式改革是一个长期的、循序渐进的系统工程，需要社保工作者长期不懈的努力和探索创新。

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第三篇：职工工伤医疗费用支付制度

职工工伤医疗费用支付制度

一、工伤医疗费支付范围

1、工伤职工在工伤定点医院的诊疗费、普通药费、住院费；

2、符合转院的医疗费（包括普通床位费）；

3、用人单位发生工伤事故后，因时间紧急需就近在非定点医院抢救的医疗费用（需有急诊证明和用 人单位书面报告）；

4、职工因工发生轻伤，在工伤定点医院和就近医疗机构（含本企业卫生所）的紧急处置费用；

5、康复性治疗费用。

二、工伤医疗费不予支付的范围

1、工伤职工住院的陪护费（含陪护人员的床位费）、营养费、护工费；

2、与伤无关的检查治疗费、药品费；

3、工伤患者应出院而拒不出院，自医院通知次日起所发生的一切费用；

4、不符合《工伤保险诊疗项目》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》的费用。

三、工伤医疗费的受理

工伤职工的医疗费先由用人单位垫付，工伤职工医疗终结或医疗期满经劳动鉴定，评定伤残等级后，用人单位应在接到鉴定结果后三十天内到当地工伤保险经办机构为其办理待遇结算手续。

四、工伤医疗费用支付程序

1、工伤保险经办机构审核工伤职工的工伤认定结论书、参保花名册，核对身份证和参保基本情况表。

2、业务初审：对照工伤保险药品目录、诊疗项目标准和住院服务标准对工伤医药费审核并签字。

3、业务复核：由复核人员对初审后的医药费进行复核并签字。

4、稽核复核：由稽核人员对业务复核后的医药费进行再次复核并签字。

5、领导审批：由分管领导对审核后的医药费进行审批并签字。

6、业务经办根据审批结果开具工伤保险待遇支付凭证。

工伤医疗费到底谁支付

关于工伤医疗费，到底由谁支付，关于这一问题，目前查遍我所拥有法律书籍，法规，均没有明确规定，已经失效的《企业职工工伤保险试行办法》又无法弥补，这不能不说是法律上的遗憾，不知道那为人兄有这方面详细解读或者是明确规定，关于这一点，不同方面的解释： 1、1953年颁布的《劳动保险条例》第十二条规定：工人与职员因工负伤，其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。该条例作为我国第一部保险条例，确立一个基本原则，就是职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。2、1996年的劳动部《企业职工工伤保险试行办法第十七条 工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。这个部门规章虽然已经失效，但其规定精神与上述1953年的劳动 保险条例一致，仍然是职工不负担医疗费。3、2004年的《工伤保险条例》第二十九条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

该条例只规定了所需要费用符合目录的，从工伤基金支付，但没有规定不符合目录的，由谁承担。所以可以认定这是工伤保险条例的一个法律漏洞。但绝不能因为工伤保险条例没有明文规定由用人单位承担，所以认定职工的请求没有法律依据。毕竟1953年劳动保险条例尚未完全失效。

4、工伤保险条例的立法目的：条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说，制定条例首要目的是为了保障职工获得救治，而已存在的1953年劳动保险条例确定的是职工不承担医疗费，那么如果工伤保险条例没有规定，就可适用与之相同的立法目的的1953 年的劳动保险条例来作为判案的根据。否则，就会出现与其立法目的相反的结果。换句话说，没有工伤保险条例，职工可以不承担医疗费，有了以保障职工救治为目的的条例，反而职工还需要承担一部分医疗费，这是很滑稽的。

5、按现行工伤保险条例第三十一条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。也就是说，停止工作进行治疗期间的工资都不变的发给职工，难道医疗费还得职工承担? 因为医疗费是职工受伤所造成的直接损失，而工资是间接损失，岂有只 赔偿间接损失不赔偿直接损失之理?类似的还有其他工伤待遇，道理基本相同。学理上称之谓举重以明轻。

6、如果单位不投保，或者说职工从各种原因考虑，不要求单位投保，那么一旦发生工伤事故，我们现在的判例是单位就得承担职工所有的医疗费。这就出现了一个问题：就是单位和职工不投保，职工反而受到更大的保 障，而如果按工伤保险条例投保了，职工受保障的程度还降低了，这无异于鼓励职工不按照规定投保，这对于社会保障基金的正常运转来说，是一个不小的问题。

7、换个角度分析：假设双方不构成劳动关系而只是雇佣关系。按照现行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十一条、雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。但所有的法律及相关规定都没有限制什么治疗费的报销范围。这又出现了矛盾：没有工伤保险条例保障的雇员不需要担心承担因工负伤的治疗费，而受到工伤保险条例保障的职工反而要承担一定的治疗费用，这也是不合理的。

8、那么，单位已经投保了，为什么还要承担部分责任呢? 还得从立法目的的另一方面考虑。条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。可以看出，制定条例只是分散用人单位的工伤风险，而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。相反，前文所述停工留薪期的待遇就是一个很好的反证。尽管单位投了工伤保险，但原工资福利待遇还得由所在单位按月支付。所以说，用人单位 投保只是在一定程度下减少风险而非免除责任。

9、那么工伤保险条例为什么要规定这个限制呢?(1)虽然工伤保险条例没有说明，但作为保险业来说，要保证保险事业的健康发展，必然要求保险部门承担有限的责任。(2)工伤保险条例的立法目的的另一方面是：条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说促进工伤预防也是工伤保险条例的一个目的。而预防的主体首要是用人单位。这个道理很明显，用人单位负有职工培训义务，负有提供安全生产条件义务

劳动法第五十二条、用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。所以，适当地给用人单位以经济上的压力，以引起用人单位对安全生产的重视，符合立法目的。综上所述，从我国劳动保险立法的历史来看，从来都是职工不需要承担治疗工伤的医疗费用的;从现行工伤保险条例的立法目的来看，保障职工救治才是首要目的，用人单位只是可以分散风险而非免除责任在用人单位需要承担受伤职工间接损失的情况下要求单位承担直接损失更符合逻辑;也符合促进工伤预防的立法目的。

但是从法律意义上讲，如果没有明确规定，作为用人单位来讲就有权拒绝差额部分，虽然这与立法相违背，但法律的证据规定又在何处呢?

第四篇：北京市生育保险医疗费用支付范围及标准

关于企业职工生育保险有关问题处理办法的通知

发布时间: 2006-12-04

京劳社医发〔2006〕178号

颁布时间：2006.12.04

各区县劳动和社会保障局：

为进一步贯彻《北京市企业职工生育保险规定》（市政府154号令），落实职工生育和计划生育手术的有关待遇，规范生育保险管理，现就有关问题通知如下：

一、本市行政区域内的城镇各类企业、民办非企业单位、实行企业化管理的事业单位中持北京市人事局签发的《北京市工作居住证》的职工，用人单位应当为其及时办理参加生育保险手续，并按规定缴纳生育保险费用。

二、职工领取的生育津贴，应当计入本人当期的工资总额收入。用人单位为职工领取生育津贴后，应当按月全额发给个人，其中生育津贴高于产假期间本人工资标准的，用人单位不得克扣。

三、职工孕期治疗各种疾病发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的由基本医疗保险基金支付，生育保险不予支付。

四、职工因自然流产、胎死宫内等疾病原因终止妊娠的，按照企业职工生育保险规定享受生育津贴和报销同期产前检查医疗费用；其它费用符合基本医疗保险规定的，由基本医疗保险基金支付，生育保险不予支付。

五、职工在外埠发生的和在本市因特殊情况住院发生的由个人与定点医疗机构现金结算的生育和计划生育手术的医疗费用，属于企业职工生育保险规定采用定额方式结算的，职工实际发生的符合生育保险报销规定的费用高于本市定额结算标准的，按照定额标准报销；实际发生费用低于本市定额结算标准的，按照实际发生金额报销。

六、已婚职工实施计划生育手术，可以持《北京市医疗保险手册》就医和结算费用。职工申领流产、引产产假期间的生育津贴时，未领取《北京市生育服务证》的，职工可以出具有效的结婚证明作为享受生育保险待遇的证明。

七、具有《北京市工作居住证》的参保职工，办理生育住院、申领生育津贴、报销产前检查医疗费和生育医疗费时，未领取《北京市生育服务证》的，职工可以出具本市居住地街道（镇）计划生育部门签发的《北京市外地来京人员生育服务联系单》作为享受生育保险待遇的证明。

八、按照企业职工生育保险规定应当参保的职工，用人单位未按规定及时为职工办理参保手续或未足额缴纳费用的，职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付，用人单位支付标准不得低于本市企业职工生育保险规定的标准。

九、在市、区县职介中心、人才中心参加基本医疗保险的个人委托存档人员，发生的计划生育手术医疗费用，按照基本医疗保险规定由基本医疗保险基金支付。

十、目前未纳入本市企业职工生育保险参保范围的职工和退休人员的生育待遇，用人单位应当按照《女职工劳动保护规定》（国务院1988年第9号令）、《关于女职工生育待遇若干问题的通知》（劳险字〔1988〕2号）等有关规定支付费用。

十一、根据本市企业职工生育保险实施后的情况，对生育和计划生育手术的部分医疗费支付项目和标准进行调整，调整后的标准见附件：北京市企业职工生育保险部分医疗费支付项目和标准调整内容。

各定点医疗机构要做好对参保职工的服务工作，认真执行企业职工生育保险的各项规定，加强对职工生育和计划生育手术医疗费用的管理，加强对自费药品、自费诊疗项目的管理。职工住院生育除婴儿费和超标准床位费外，定点医疗机构未经本人同意不得向职工收取其它费用，对职工主动提出要使用的自费药品、自费诊疗项目，医疗机构要与个人签定自费协议。

十二、本通知自2007年2月1日起实行。

附件：北京市企业职工生育保险部分医疗费支付项目和标准调整内容

北京市劳动和社会保障局

二〇〇六年十二月四日

附件：

北京市企业职工生育保险部分医疗费支付项目和标准调整内容

一、提高部分医疗费用支付标准

（一）妊娠至分娩前的产前检查费限额支付标准由1200元调至1400元，其中：妊娠1至12周末的产前检查费：520元；妊娠1至27周末的产前检查费：850元；妊娠第13至27周末的产前检查费：330元；妊娠第13周至分娩前的检查费：880元；妊娠第28周至分娩前的检查费：550元。

（二）剖宫产伴其他手术医疗费定额支付标准：三级医院由4000元调至4400元；二级医院由3900元调至4200元；一级医院由3600元调至3800元。

二、增加部分按项目支付范围

住院分娩当次出血量超过800ml或血红蛋白低于8g/dl调整为按项目付费。

三、细化部分支付项目和标准

（一）门诊发生的计划生育手术医疗费用按以下限额标准支付

1.门诊宫内节育器取出术加宫内节育器放置术：三级医院522元、二级医院511元、一级医院509元。

2.门诊人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术：三级医院555元、二级医院541元、一级医院534元。

3.门诊高危人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术：三级医院588元、二级医院571元、一级医院559元。

（二）住院发生的计划生育手术医疗费用按以下定额标准支付

1.住院人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术：三级医院1143元、二级医院1121元、一级医院1087元。

2.住院高危人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术：三级医院1176元、二级医院1162元、一级医院1121元。

3.住院人工流产手术加输卵管结扎术：三级医院1911元、二级医院1803元、一级医院1686元。

4.住院高危人工流产术加输卵管结扎术：三级医院1944元、二级医院1833元、一级医院1711元。

第五篇：职工的福利待遇应当支付

职工的福利待遇应当支付

一、案情简介：

申请人秘某2010年2月3日向我委提出书面仲裁申请诉称：本人于2009年5月13日进入被申请人某器材有限公司从事门卫工作。2010年1月22日被申请人口头通知辞退本人。被申请人不承认与本人的劳动关系，不支付申请人的防暑降温费、冬季取暖补贴应得的待遇。现提起仲裁申请请求：

1、确认双方存在劳动关系；

2、支付2009的防暑降温费；

3、支付2009至2010的冬季取暖补贴。被申请人辩称：申请人不属于被申请人管理的员工，与被申请人没有劳动关系，申请人要求支付冬季取暖补贴、防暑降温费，没有事实依据。

二、查明事实：

经审理查明：申请人2009年5月13日进入被申请人处工作，从事门卫岗位工作，月工资标准为1000元。双方未订立书面劳动合同。在门卫岗位工作期间，按照被申请人要求履行了工作职责。被申请人未支付申请人防暑降温费和冬季取暖补贴。

三、处理结果：

被申请人未能向仲裁庭提供其单位的职工名册，未提供职工的工资支付记录和工作时间记录，被申请人应承担未举证的不利后果，本庭依据《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发【2005】12号）认定双方当事人存在劳动关系。申请人2009年5月13日进入被申请人处工作时间和月工资标准为1000元的主张成立。被申请人应支付申请人2009防暑降温费。被申请人应支付2009至2010的冬季取暖补贴。

四、案件评析：

本案争议的焦点是：如何确立用人单位与劳动者之间存在劳动关系。依据有关规定，用人单位自用工之日起即与劳动者建立劳动关系，用人单位应当建立职工名册备查，职工名册中应包括劳动者姓名、性别、用工起始时间、用工形式等内容。与争议事项有关的证据属于用人单位掌握管理的，用人单位应当提供，用人单位不能提供的，应当承担不利后果。被申请人掌握管理的职工名册、全部职工工资支付记录和全部职工工作时间记录，是确定双方当事人是否建立劳动关系的重要证据，应由被申请人负举证责任，被申请人未能向仲裁庭提供其单位的职工名册、职工的工资支付记录和工作时间记录，因此被申请人承担未能举证的不利后果，仲裁庭认定双方当事人存在劳动关系，被申请人应支付申请人防暑降温费和冬季取暖补贴。