上海医疗规章制度.介绍

第一篇：上海医疗规章制度.介绍

第二篇 医疗质量管理篇

第一章 临床医疗管理

医教科工作制度

一、在院长领导下，组织全院医疗、科研、教学工作

二、拟定有关业务发展规划，制定质量管理标准，经常了解各科室医疗工作情况，协调科室间关系，检查分析各科室医疗质量情况。

三、处理医疗纠纷、医疗事故；负责审批重大手术、特殊检查、新技术、新疗法。

四、组织实施院内、外会诊，组织重大抢救和特殊医疗任务。

五、协助人事科做好卫、技人员的培养和晋升考核工作，安排院内外进修。

六、负责医疗工作的内外联系，办理医疗日常事务。

首诊负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所有接诊患者特别是急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底

二、首诊医师对患者应有高度的责任心，不管病员所挂科别是否正确，都必须坚决执行首诊负责制，如果确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不允许在科室间推诿患者。

三、首诊医师除按要求进行病史询问、体格检查、辅助检查并进行详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住入院；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待病情基本明确后转入有关科室继续治疗。

四、对须住院治疗的急、危、重患者，应严密观察病情变化，并做好各项记录，通知有关科室做好接诊准备，待患者平稳后才能转入专科病房。

五、确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重病员，在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院，同时要做好应急处理并向医教科、门诊办公室或院长办公室（夜间向总值班）汇报。在征得对方医院同意并安排好120救护车护送转院（危重患者应安排专科医师亲自护送）。

六、对急、危、重症病员不准因经费不足等原因拒之就诊延误治疗抢救。七、一般情况下，门急诊首诊医师须完成已挂号就诊患者的诊疗工作，不得留给下一班医师，特殊情况须向患者解释并征得同意，与接替工作得医师进行认真交班后方可离开。

三级查房制度

一、科主任、主任医师查房

带领下级医师查房每周至少二次，主任（含副主任）查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；对告“病危”的患者三天内必须每天有主任查房。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗；积极参与重危患者的抢救工作；审查新入院患者的诊断、治疗计划；计划决定重大手术及特殊检查治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；介绍国内外先进的医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺陷。

二、主治医师查房

带领住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参加，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订具体诊疗计划。听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划；及时了解患者的治疗效果，决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行情况；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不准确的记录。参加对危重患者地抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报主任医师（含副主任医师）诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危患者应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。

三、住院医师查房

每天进行二次查房，全面巡视所管病员。重复巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，制订进一步诊治方案，并做好病程记录。认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危抢救患者，随时观察病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。

四、查房时限及要求

（一）住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。

（二）主治医师在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。

（三）一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。

（四）危重病例：对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。

（五）疑难病例（指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很需要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例）每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。

（六）出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。

（七）急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后6小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在留观病员入观后48小时内进行查房。

（八）急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。五、三级查房内容

（一）住院医师（包括进修医师、实习医师）对新入院患者首次查房，应详细询问病员的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史）系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查、分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包括病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。危重病例应随时观察病情演变及救治效果。

（二）主治医师首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。

（三）主任医师（含副主任医师）首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

（一）各病区由一位主治医师以上医师（含主治医师）带领下级医师查房。

（二）查房时间：4：00pm—4：30pm。

（三）重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。

（四）检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。

（五）有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。

（六）下午交班查房，需填写日交班记录。

七、晚间值班查房

（一）由当天值班医师负责带领下级医师进行。

（二）查房时间：7：00pm始。

（三）对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和近期手术患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。

（四）检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理（如：血PH、电解质、EKG等异常应急处理）。

（五）及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。

（六）对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。

八、晨间巡视查房

（一）由值班医师负责带领实习医师进行。

（二）巡视时间在交班前。

（三）重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。

医嘱制度

一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“作废”或“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开具、执行、取消医嘱必须签名并注明时间。

二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需重复一遍，经医师确认后执行，医师要及时补记口头医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱。

三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

四、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录中注明。

五、医师无医嘱时，护士一般不得给病员作对症处理。但遇患者病情突然变化，急需救治的紧急情况下，在医师到场前，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

查对制度

一、严格执行三查七对

三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；注射、处置后查 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法

二、医师在开具医嘱、处方、各种检查单时应认真核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号），字迹端正，填写完整。

三、医嘱经护士查对后放可执行，护士执行医嘱后一定要签名，医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全，未签名，未注明时间、剂量、用法），否则不予执行。

四、抢救的口头医嘱护士要重复—遍后方可执行。使用急救药及毒麻药时须经二人核对。

五、清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、失效的时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。

六、给药前注意询问有无过敏史。给多种药物时要注意有无配伍禁忌。

七、无菌技术操作时，护士须查对用物灭菌时间及物品质量。

八、输血前须经二人核对，对患者血型的原始报告单与住院号，血袋标签，献血员的姓名、血型、交叉配合结果、采血时间及血液质量，无误后方可输入。血袋一定要保留到患者输血后无反应方可处理。

医嘱查对：

一、转抄医嘱后，应做到班班查对。

二、转抄医嘱者与查对者均须签全名。

三、要记录临时医嘱的执行时间，并签全名。有疑问时，必须问清后再执行。

四、在抢救患者时，如执行医生的口头医嘱，必须复诵—遍，经医生认为无误后再执行。保留用过的空安瓿，经两人核对再弃去。要及时由医生补写已执行过的口头医嘱。

五、整理医嘱单后，须经两人查对。

六、护士长需每周总查对医嘱二次。饮食查对：

一、每日查对医嘱后，以饮食单为依据核对床前饮食，对床号、姓名及饮食种类。

二、发饮食前，查对饮食种类是否与饮食单相符。

三、开饭前，再到患者床前查对一次。输血查对：

一、护士接到输血医嘱时，应二人认真核对医师已填写好的输血申请单的正、副联，将填写正确、完整的输血申请单副联标签粘贴于配血管上。

二、护士抽取患者血标本行交叉配血试验时，应二人一起到患者床边进行核对（包括：姓名、床号等），做到“化验单”、“试管”、“患者”三者无误后方可抽血，抽血后二人分别签全名，有二个以上患者需同时配血时，应认真做到配血一次一人一单一管。

三、护士收到患者血型鉴定单时，应二人与病历封面认真核对（患者姓名、床号、住院号），正确无误后将患者血型通知患者或其家属，并将血型鉴定单粘贴于检查报告粘贴纸右上角，二人分别在血型鉴定单右上角上签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型单。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒患者核对血型。

四、输血时，护士应携带好病历，先两人正确执行三查十对的核对制度后，再执输血，并按病情需要调节滴速。输血过程应先快后慢，操作者与核对者均在输血记录单反面左上角签全名。输血时做到一次一人一份。

三查：查血液有效期；查输血装置是否完整；查血液质量。

十对：受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、核对采血日期、有效期。

五、输血完毕护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋应集中放置于指定地点，由工勤人员签收并送回血库集中处理。

手术室查对：

一、接患者时工勤员与病房护士查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药，病历、X线片等。

二、患者入手术室后，手术室护士查对患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药、病历、X线片、手术部位（患侧）、禁食、过敏史、血型、备皮情况等。

三、凡进行体腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前及缝合后经二人清点器械、纱布、缝针等数，并登记签名。

四、手术应用的—切无菌物品须查对灭菌效果指示剂，证明已达到无菌效果方可使用。

五、病理标本按标本管理制度操作。

六、术后要查对带回的X线片、剩余药物等。供应室查对：

一、准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

二、发器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。

三、收器械包时，要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。

四、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况，达到要求后方可发出。抢救车查对：

一、抢救车作为急救必备设施须保证100%完好。

二、抢救车内配置按示意图统一规定放置。

三、抢救车内药品及物品须班班查对，并有记录（特殊科室频率查对例外）

四、抢救车使用后，应及时补充完整并进行查对。设有护士长或专门护士定期查对、核查抢救车整洁、日常清点工作、物品完好等情况。

五、抢救车管理严格执行五定制度：定时核对、定人保管（数量、质量）定点放置、定量供应、定期消毒。

六、护士应熟悉抢救车的具体配置内容，并熟练掌握相关操作。药房查对：

一、门急诊药房和病区配发药均按“四查十对”操作，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

二、查对药品有无变质，是否超过有效期。检验科查对：

一、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

三、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

四、检验后，查对目的、结果。

五、发报告时，查对科别、病房。

六、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

七、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

病理科查对：

一、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

二、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

三、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

四、发报告时，查对单位。影像科查对：

一、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

二、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

三、发报告时，查对科别、病房、姓名、年龄、目的。康复医学科查对：

一、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

二、低频治疗时，要查对极性、电流量、次数。

三、高频治疗时，要检查体表、体内有无金属异物。

四、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数有无断针。特殊检查室查对：

（心电图、脑电图、超声波、胃镜、肠镜、肺功能、纤支镜、介入操作等）

一、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

二、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

三、发报告时查对科别、病房、姓名。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

会诊制度

急危重难患者在诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊,共同解决患者的诊治。一、一般科间会诊

对象为住院患者超出本科范围，需其他专科协助诊治者。由住院医师提出，会诊单上写明病情及会诊目的和要求，由副主任医师或主任医师同意签名后送应邀科室。应邀科室在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科室应有经治医师接待，提供有关资料，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见（包含会诊时的病情、诊断及处理意见，签全名）记录在会诊单上。会诊后属应邀科疾病需转科的，则按转科制度执行。

二、急会诊

住院患者需作急诊会诊者，会诊单上写明病情及会诊目的和要求，并在会诊单上注明“急”字，经主治以上级别医师同意后，急送应邀科室；紧急情况可直接用电话或口头告知应邀科室，但应及时书写会诊单，应邀科室应立即派当班医师（尽可能住院总及以上级别的医师）前去。应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。会诊医师应将会诊意见（包含会诊时的病情、诊断及处理意见，签全名）记录在会诊单上。对尚未处理完毕或重危患者应负责随诊及交班。如对疑难、危重抢救患者会诊医师难以诊治时应立即请示上级医师或科主任指导诊治。

三、全院会诊

对象为诊治有特别困难的疑难病例或其他特殊病例。由科主任提出，向医教科申请，经同意确定会诊时间，通知有关人员参加。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单上写明全院会诊及应邀科室。应邀科室应由主任、副主任或高年资主治医师参加，会诊由申请科室科主任主持，指定专人记录，医教科派人参加。会诊结束时主持人应进行总结，认真组织实施。

四、院外会诊

（一）根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的有关内容制定本规定。

（二）凡本院无法解决的疑难危重患者时，可由科主任提出，由住院或主治医师填写会诊单，内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间等情况，由主任签字后送医教科。

（三）医教科审核并加盖公章后，联系被邀单位医教科或总值班，并发送会诊单传真以便对方备案。

（四）一般的院外会诊由申请科室主治医师接待，院外大会诊时由科主任主持指定专人记录，必要时请院领导或医教科参加。院外急会诊由科主任提出申请，与医教科或行政值班联系，填写会诊申请单，写明病情、会诊目的，以便与被邀单位医教科或总值班联系。会诊时由科主任主持，指定专人记录，必要时医教科或行政值班参加。

（五）患者或家属提出的院外会诊，如科主任同意，仍需按上述程序审批后方可执行。（如科主任不同意院外会诊，而由患者或家属自行联系，我院医师可陪同会诊，会诊费由患者自行解决，是否执行会诊意见，由科主任决定。）

（六）会诊中涉及的会诊费用按照《公利医院邀请外院专家特需服务管理办法（试行）》有关规定执行。车费按照实际发生额结算，不得重复收费。属我院诊疗需要邀请的，车费由邀请科室承担；属患者主动要求邀请的，车费由患者承担，被邀请单位应向患者提供正式收费票据。

五、外院申请会诊

（一）根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的有关内容制定本规定。

（二）医师外出会诊是指医师经我院医教科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在我院批准，不得擅自外出会诊。

（三）医教科加强对医师外出会诊的监督管理，建立医师外出会诊管理记录本。

（四）我院接到邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）电话及书面会诊邀请函（内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章）后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，医教科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经业务院长批准。

（五）有下列情形之一的，我院不得派出医师外出会诊： 1.会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的； 2.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 3.邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 4.上海市卫生行政部门规定的其他情形。

（六）我院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。

（七）医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

（八）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

（九）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

（十）会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医教科。

（十一）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，我院应当协助处理。

（十二）会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。车费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，车费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，车费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。

邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院，不得支付给会诊医师本人。由于会诊产生的收入，我院纳入单位财务部门统一核算。

（十三）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

（十四）医师违反第二条、第四条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十三条规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。

医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。

（十五）本规定自2005年7月1日起施行。

医师值班制度

一、各种在非办公时间及节假日均须设有医师值班。根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。大科可设一、二、三线医师值班。原则上应住院医师承担一线值班，主治医师或总住院医师承担二线值班，副主任医师担任三线值班。若科室不能安排二线值班，其值班医师必须具有独立处置本科各种急诊及应急处理本科患者的能力和水平。

二、值班医师应按时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。值班期间必需坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临时情况的处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。

三、值班医师要经常巡视患者，对患者的病情要重点了解。密切观察危重、手术后、待产及产后以及有特殊情况等患者的病情，及时予以处理，写好病程记录，做好值班时间内急诊入院患者的处理，并完成入院录。如有二线值班医师，接班后应巡视检查各病区危重患者。病区一线值班医师应向二线值班医师汇报相关情况。如遇重大抢救及意外事件发生，应及时向医教科或行政总值班请示汇报。

四、值班医师若因急会诊等工作确需要短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在记事板上注明去向，当护士请叫时，立即前往诊视。夜间休息时遇有护士或患者家属呼叫，应立即起来，诊视患者进行处理，严禁不诊视患者而开口头医嘱。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。

五、每日晨会，值班医师应将患者病情及处理情况有重点地向主治医师或主任医师报告，对危重患者情况及尚需处理的工作向经治医师交班，并扼要记入值班交接班本。

六、值班医师在下班前，必须在规定查房时间内（节假日除外）对自己负责诊治的患者进行查房和必要的处理，写好交接班记录，办好交接班手续后方可下班。

医师交接班制度

一、认真做好交接班工作，接班者未到时，交班者不得离岗。

二、每天集体交接班二次，全体在班医护人员必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病人流动情况和新入院、危重、待产、手术前后、特殊检查等病人的病情变化。危重病人或由特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。接班者如有疑问，应立即提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上由接班者负责。病区组长或护士长可在会上对病区工作进行布置或安排。

三、对规定交班的毒、麻、限制药品及医疗器械、贵重仪器等亦当面查验交清。

四、在集体交班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重病人、当天手术病人及临产病人应做床头交班，对危重病人以做书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。第一值班接班后巡视病区病人，尤其应详细观察危重病人，值班时间内应经常深入病区，巡视危重病人，密切主义病情变化，及时做出相应处理。

五、各科第二值班医师，接班后应巡视检查各病区危重病人，病区第一值班医师应向第二值班汇报情况。

附：交班本及交班要求：

一、报告病区病人流动情况：病区病人总数、出院病人数、新入院病人数、危重病人数、待产人数、手术病人数、特殊检查、治疗病人数等。

（一）新入院病人当日必须有交班。

（二）重危病人从告病危起连续三天有交班记录。危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。

（三）手术病人当天交班，重点交待手术后病人的病情变化，重大手术病人连续三天交班。

（四）有创或特殊检查、治疗病人需作当日交班。重点交待检查或治疗后病人的病情变化。

（五）其他需交班的病人。

二、需交班的病人，必须填全项目：病人姓名、床号、住院号、诊断、存在主要问题、处理经过、目前情况。

三、交班必须有日、夜交班，注明交班时间，交班者须签名。交班者应是本院注册的执业医师，如果尚未注册的轮转医师、进修医师或实习医师跟值班，则上级带教医师应审阅交班记录后签名以示负责。

处方制度

一、经注册的临床各级医师、退休返聘医师、聘请外院专家顾问（须有正规协议书）、部分职能科室参与临床医疗工作的医师的处方权，由医教科审查批准，需将签章、本人签字留样存医教科、药剂科作鉴。医技科室原则上无处方权，个别医师开放处方权需由个人填写申请书，科主任签字，医教科审批，签章及本人签字留样存医教科、药剂科作鉴。

二、医师退休、离职、被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后其处方权即被取消。

三、有处方权的医师不得为自己或直系亲属开具处方，不开超量方、人情方。原则上不开跨科方，一张处方不超过五种药，中成药不超过三种，中药处方不超过十五味药方。

四、门诊处方一般以三日量为宜，七日量为限，慢性疾病不超过二周。慢性长期服药患者可放宽到一个月。急诊处方一般以一日量为宜，三日量为限。

五、处方药品、剂型、数量、用法等要与门、急诊病历记录相符。

六、门、急诊处方中抗菌素使用参照《公利医院抗菌素分级管理办法》执行。

七、门、急诊处方中麻醉、精神药品的用量，须严格按处方限量规定执行。

八、麻醉药品处方应由有麻醉处方权的医师签署方为有效，但急救时值班医师可按需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

九、麻醉药品每张处方量，注射剂不超过一日量，片剂、酊剂、糖浆剂等，不超过三日量，连续使用不得超过七日常用量（配方和核对人员均应签名）。晚期癌症患者凭麻醉药品专用卡开药，并应按专用卡有关规定执行。

十、药剂师有权审核处方，监督医师科学用药、合理用药。对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或配发代用药品。

十一、门诊办公室、药剂科每月对处方进行审核，将发现的问题列入科室考核中，情节严重者报告业务院长查处。

处方审核内容包括：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十二、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品处方保留二年，麻醉药品处方保留三年。处方保存期满后，经业务院长批准、登记备案，方可销毁。

手工处方：

一、手工处方中麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

二、手工处方各项目应填写完全，包括姓名、性别、年龄、门诊（住院）号、科别、处方费别、医保号、床号、临床诊断、处方日期、医师签字、盖章，麻醉处方还应写明住址或住院号、病区、床号。手工处方应用钢笔书写，字迹要清晰，不得涂改，如有修改，应由处方医师在修改处盖章。

三、老幼处方应写明实足年龄或月，麻醉处方也应写明实足年龄。

四、手工处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，药品及制剂名称、译音名称应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅、局）颁发得药品标准为准书写，不得用化学符号、自创符号或不规范简写。处方上药品剂量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

五、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

六、实习医师、进修医师应在带教医师指导下开手工处方，其手工处方应由带教医师签字、盖章后方可生效。

七、手工处方如遇缺药或医师处方错误等特殊情况需修改处方，要退回医师修改签字并注明修改日期后才能收费、发药，收费、药剂人员不得擅自修改处方。如遇手工处方收费输入错误，由收费处或门诊办公室进行修改签字并注明修改日期。

八、处方必须由医师亲自填写，禁止先签好空白处方，他人临时填写药品数量。任何人不得模仿医师签字。本院工作人员不属急诊者，一般不得开急诊处方。

九、手工处方三日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。电子处方：

一、实习医师、进修医师应在带教医师指导下开具电子处方，需输入带教医师工号及密码方可输入，由带教医师进行确认。

二、电子处方限当日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。

三、电子处方如出现处方错误等特殊情况需修改处方，需退回到诊间由医师进行修改。特殊情况下由门诊办公室负责修改。

入院、出院制度

一、入院制度

（一）住院处、急诊收费处、护理部、医生及医院总值班通力合作，保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院诊疗。

（二）住院处负责全院床位的统一安排（周一至—周日7：50至17：00），住院部、急诊收费处负责节假日及夜间患者的床位协调，如有困难及时与总值班联系。

（三）住院处及急诊收费处根据患者的治疗需要安排患者到最合适的病区住院，即首先考虑本专科的病区，在本专科病床已满的情况下，根据疾病性质就近安排至相关的内科或外科诊区（目前只限于外科病区共享）。

（四）患者入院前须交纳预交款，对于病情不稳定急需抢救的患者，必须先抢救患者。

（五）医院应首先保证急诊、手术预约患者入院。普通患者采取预约制，按照先来后到的原则安排床位。

二、出院制度

（一）患者入院后经治疗主管医师在评估患者的健康情况、治疗情况都符合各科的出院条件时，决定患者出院，原则上在上午开出出院医嘱。

（二）对于病情尚不允许出院但家人及本人坚决要求出院，劝阻无效的，主管医师必须在病历中记录并由患者或家属签名后才开具出院医嘱。

（三）患者出院前主管医师与责任护士应根据患者出院后治疗需要，提供适合患者需要的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数等，这些内容应包括在出院小结中一同交给患者。

（四）患者凭出院通知单、预交款收据、医保卡或社保卡到出入院处进行结算住院费用，出院前必须交清所有费用。

（五）出院结账办理时间：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。

转院、转科制度

一、转院制度

（一）因本院医疗条件或技术设备有限不能诊治的患者需转往外院诊治者，由科主任提出，向医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）汇报、审批（必要时报院长或业务院长）。由医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）与转入方医院联系同意后安排好120救护车护送转院。

（二）转院必须严格掌握指征。如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应留院抢救，待病情稳定后再行转院，危重患者应安排专科医师及护士亲自护送。

（三）决定转院后，转出科医师应向患者、家属或单位说明转院原因，征求患者和/或委托人意见，向其交待注意事项及护送可能的风险问题。

（四）患者转院前，应由经治医师填写详细病历摘要，必要时填写转院单，办妥出院手续。如未经科主任同意和医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）批准，患者和/或委托人要求转院按自动出院处理。

二、转科制度

（一）凡住院、急诊留观患者因病情需要转科者须经转入科会诊同意并于会诊单上签署意见，联系好床位，方可专科。

（二）决定转科后，转出科医师应先告知患者和/或委托人。

（三）转出科经治医师应写好转科记录，通知护士办理相应转科事项，并派人陪送到转入科。危重患者转科时，转出科应做好相应的应急抢救准备，由医师和护士送至转入科病房，并向当班医护人员当面交待病情。

（四）转入科当班医师接受患者后应及时询问病史，检查患者，作出诊断和治疗计划，书写转入科记录，另开医嘱。

（五）如病情需二科共管，应以患者所在科为主，另一科应主动随访，共同负责对患者进行诊治。

环节医疗质量管理制度

一、质量是医院的生命，必须把医疗质量放在医院工作的首位，把环节质量管理纳人医院的各项工作中。

二、环节质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。环节质量管理工作应有文字记录．并由各级质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

三、医院要加强对全体人员进行环节质量管理教育，组织其参加环节质量管理活动。

四、建立、健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，并根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的环节质量管理方案。

五、各临床、医技科室成立质量控制小组，负责本科室的质量管理工作。科主任应负责组织科室质控小组成员对本科的医疗工作（包括三级查房、病案质量、各种病例讨论、重危病例抢救、会诊情况、业务学习、医疗安全情况以及工作指标完成情况等）进行自查，发现问题及时纠正。

六、科室每月一次，按时完成一级考核．并填表上报医教科。

七、医教科每月定期考核与不定期检查相结合，对科室一级考核情况进行样本复核，对检查、复核的结果通过现场及书面形式及时通报、反馈给科室，并敦促科室对存在的质量问题进行整改。

八、环节质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的解决措施和对策。

九、环节质量具体内容见附件。附录：

一、病例讨论记录本

病例讨论应由科主任或主任（副主任）医师主持，科室人员和有关人员参加，在规定时间内进行认真讨论，并亲自签到。

（一）疑难病例记录本

凡入院10-14天尚未明确诊断或虽诊断明确但治疗效果不佳的患者，都应进行疑难病例讨论，尽早明确诊断和确定新的诊疗措施，重点记录诊断依据，下一步需要做哪些检查、治疗建议等，总结意见应突出诊断、检查与治疗计划。

所有参加讨论人员对讨论内容均有保密责任，讨论记录由经治医师整理后写到病程记录中。疑难病例记录本内容与病程记录中的内容完全一致。

疑难病例突出鉴别诊断、明确诊治的方法和措施。

危重病例突出当前主要矛盾和解决矛盾的主要方法、途径和措施。

（二）死亡病例讨论记录本

凡死亡病例，应在72小时内完成死亡病例讨论，讨论死亡原因、死亡诊断、有无经验教训，及时完成死亡病例登记表，并报医教科。

二、业务学习记录本

各科室结合专业情况定期进行业务学习记录，为适应医疗水平的发展需要，更新知识、提高理论水平、促进学习气氛、理论联系实际、提高医疗质量，要求每月1-2次结合科室临床病例组织针对性的业务学习。

三、医疗缺陷登记本

科室一旦发生医疗纠纷、差错和事故必须及时上报医疗事故处理办公室，及时进行登记：登记年月、发生日期、当事人姓名、专业技术职称、主要经过、性质（缺陷、差错、事故）、处理意见、备注（注明科室质量监控会议讨论日期）。

凡属医疗质量缺陷均应由科室质控小组组织讨论，分析差错和事故产生原因、对责任人的处理意见，并做出防范措施，并将讨论内容详细记录在质控本上，到会人亲自签名。

四、重危病人抢救登记本

凡重危病人抢救登记本中登记的重危病人必须在相应病历病程录和交班记录中作有关抢救的记录。

记录内容：日期、住院号、床号、姓名、年龄、性别、抢救类型、（大、中、小），抢救结果（治愈、好转、死亡），病危通知、当班抢救医师（专业技术职称）。

大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，病人须由医师专人不离场地严密观察病情，同时由二档护士三班特别护理或由一档护士三班特别护理，但抢救疾病涉及二科以上须进行院内外会诊。

中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，病人需由医师随时密切观察病情并组织院内会诊，同时由一组护士三班特别护理。

小抢救：时间较短的应急抢救。

五、交接班本

（一）为了保证对病人不间断进行诊疗，各科必须建立健全的值班制度。值班医师负责全科病人的观察治疗，重点是重危病人、手术病人的观察治疗和新入院病人的检查、处置。

（二）值（上）班时间内的主要医疗工作不仅要记入病程记录内，并要认真负责做好交班记录，必要时进行床边交班。

（三）接班医师要认真听取、阅看交班报告和记录，对交接班中不清楚问题应当交接清楚，必要时记录在病程记录中，以明确责任。

（四）当天手术交班记录应由术者填写，内容包括麻醉方式、施行手术、术中所见、术后诊断、放置引流管、术后应注意情况。

（五）危重病人、新入院病人应在交班记录前注明“危”“新”。

（六）认真填写交班记录，一般项目不漏填，字迹清楚不涂擦。

（七）日班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。

六、质量监控本

为了提高医疗质量确保医疗安全、监控基础质量、环节质量、终末质量、防范医疗事故发生、规定各科每月至少一次由科主任主持召开科室医疗质量监控会议，建立质量监控会议记录本。

包括：科室质控小组名单、质控小组职责、质量控制统计项目、质控会议记录，其内容：

（一）一般项目；会议日期、质量监控工作提要、参加人员（专业技术职称）主持人、记录者签名。（所有参加人员均需亲自签名）

（二）医疗质量监控有关的工作内容（如：五种质控方法）或医疗缺陷（差错、事故）病例分析讨论等等。

（三）参加人员发言、讨论意见。

（四）学习国内外先进质控方法。

（五）科主任总结发言。

七、交接班登记本（见医师值班制度和交接班制度）

八、术前小结和术前讨论（见手术管理制度）

九、术前、术后麻醉访视（见术前、术后麻醉访视制度）

十、术前谈话（见病员家属（单位）谈话签字制度）

十一、输血告知（见病情告知制度）

十二、病情告知委托书（见病情告知制度）

十三、下午下班前查房制度（见三级查房制度）

（一）每天下午下班前医师必须查房，并认真做好相关记录。

（二）病人如需要了解病情，医护人员应认真接待。十四、三级查房（见三级查房制度）

病情告知、手术和创伤性检查签字制度

一、医务人员在实施诊疗过程中，应与患者或其委托人、监护人进行充分沟通、及时解答咨询的有关问题，在不影响治疗的前提下如实告知病情、医疗措施，并作相应记录。实施告知时应注意避免对病情产生不良后果。涉及个人隐私方面的问题应尊重患者的意愿。

二、患者入院后须先征求患者意见，是否需要委托他人履行自己在医院期间的有关手续，如果需要应由患者本人签署授权委托书。应告知患者在住院期间的注意事项。

三、当患者病情危重时，需及时发送“病危通知书”，并告知患者的委托人或监护人患者目前病情的严重程度和可能出现的意外情况，且作相应记录。通知书一式三份，由患者委托人或监护人签字，一份发送患者委托人或监护人，一份归入病历，一份报送医教科。如无委托人或监护人应尽量联系其亲属实行告知。

四、临床各科室对患者施行各类手术，介入诊断、治疗或风险检查和特殊治疗前（如心包穿刺、锁骨下静脉穿刺、肝穿刺等）或对危重病员进行特殊治疗操作前（如静脉切开、气管切开等），都必须向患者或其委托人或监护人说明必要性、可能出现的意外情况和并发症，并经患者或其委托人或监护人签字后方可实施。如有委托人或监护人但委托人或监护人不在现场或一时通知不到，若患者神志清楚，具有民事行为能力的则可由患者本人签字，并报医教科或医院行政总值班备案。告知谈话医师必须是主刀或一助或操作主持者，并且要在告知书上签字。

五、手术中由于出现术前未能估计的情况而须扩大手术范围、增加手术内容时，需向委托人或监护人说明并征得同意签字后才能实施。如患者意识不清而委托人或监护人不在场时应向医教科或医院行政总值班汇报，根据病情需要继续进行手术，同时做好相应记录，事后向患者或其委托人或监护人说明并补办签字手续。

六、患者病情危重而家属拒绝抢救治疗或经医师解释家属仍执意要自动出院者，需经委托人或监护人签字。

七、凡因病情或手术需要而要实施输血时，必须向患者或其委托人或监护人告知输血目的、输血反应和输血感染疾病的可能性并签署输血同意书。

八、肿瘤患者需进行化疗时，应详细告知患者或其委托人和监护人化疗反应及并发症，并签署治疗同意书。

九、对自费贵重药物使用和体内植入物及其他进口材料的使用或特殊昂贵材料的使用，须向患者或委托人或监护人说明其使用的目的、意义，征得患者或委托人或监护人同意签字认可后，再实施，并在病案中详细记录使用指征。

十、凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例尽可能要求作尸检，尸检谈话征求家属或委托人或监护人意见，不管愿意与否均需家属或委托人或监护人签字。

十一、凡已履行了告知义务后要求患者或其委托人或监护人签字遭拒绝时，义务人员应及时向医教科或医院行政总值班汇报，并做好详细记录存档。

十二、以上所指亲属系指近亲属（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），无近亲属时，可由愿意承担责任并具有民事行为能力的三代以内旁系亲属（祖父母、外祖父母、孙子女、叔、伯、姑、以及标兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）签字。

十三、遇重大特殊情况，科主任应及时向医教科、院领导汇报，必要时请院领导参与患者或其委托人或监护人或亲属的谈话。

十四、谈话内容

（一）疾病的诊断；

（二）拟施操作或手术的名称；

（三）手术及操作之必要性；

（四）麻醉方式、方法、并发症及可能发生的情况；

（五）手术及操作的危险性及术中术后可能发生的情况；

（六）手术及操作主要并发症及后遗症的手术预防；

（七）患者或其委托人或监护人意见：“同意手术”或是“不同意手术”；

（八）患者或其委托人或监护人签名，同时需注明与病员的关系、日期，必要时注明单位领导是否参加。

（九）接谈医师签名及日期。

（十）由患者或其委托人或监护人签写的谈话记录，附于病历中。

病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论

（一）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

（三）每次召开临床病例（临床病理）讨论会前，必须事先做好准备，负责主持的科应将有关材料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等）加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（四）开会时由主持科的主任或主治医师主持，由住院医师报告病史，主治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。参加讨论的人员积极发表自己对患者病情、诊断、治疗的意见。会议结束时由主持人作总结，综合讨论意见，公布讨论结果。

（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要记录在病历内。

二、出院病例讨论制度

（一）有条件的科室应定期（每月1-2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

（二）出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。1．记录内容有无或遗漏； 2．是否按规定顺序排列。3．确定出院诊断和治疗结果；

4．是否存在问题，取得那些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗缺陷，均应单独讨论。

三、疑难病例讨论制度

（一）凡科内遇疑难病例，入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需讨论。

（二）讨论前，经治医师或实习医师收集并整理有关材料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病例报告等），提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。

（三）讨论会由科主任或主治医师以上医师（含主治医师）主持，本科或邀请他科有关人员参加，由住院医师报告病史，介绍病情和诊疗过程、主要存在问题；；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行讨论，各抒己见，以尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。

（四）由主持人进行讨论总结，讨论应由专人详细记录，整理后全部或摘要记录在病历中。

四、术前病例讨论制度（详见手术管理制度）

五、死亡病例讨论制度

（一）死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中可能存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。

（二）凡死亡病例，一般应在死后72小时完成，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

（三）讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请相关科室医师及医教科参加。讨论情况整理后摘要记入病历。

附注：患者家属或单位领导一般不得参加病例讨论会，若患者家属或单位领导要求了解讨论结果时，应由科室指定专人给予解答，并将解答时间、被接待人员姓名及解答的有关内容记录在病历中。其他人员不得私自解答。

有创检查、治疗项目资格准入制度

为保障我院医疗质量和医疗安全、最大限度地维护患者的身心健康，现制订有创检查、治疗项目资格准入管理制度。

一、临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗（本院临床常用有创检查、治疗项目目录此处略）。紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院任何执业医师均可实施任何有利于患者的有创操作。

二、有创检查、治疗项目包括但不仅局限于有创检查、治疗目录中所列内容，今后将定期更新。本院有创检查、治疗项目分为一般项目和特殊项目两种，后者主要包括操作难度高、专业性强的部分项目。医院今后将多数一般项目列入住院医师规范化培养内容，对于少数一般项目和特殊项目将建立院内培训专家库以便指导各科室进行专项培训、考核。

三、本办法适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在公利医院的住院医师、主治医师、进修医师、脱离临床工作2年以上重返临床的医师。

四、执业医师单独进行有创检查、治疗操作前，需在上级医师或有该项操作经验医师的指导下成功完成5－10例（具体例数可由专科科主任酌情设定）并有指导医师签字认定后方可提出独立操作此项有创检查、治疗项目资格准入申请。

五、申请有创检查、治疗独立操作应有专科科主任签字同意，并提前一月提出书面申请，报医教科，医教科将组织准入委员会委员进行审查、批准，医教科备案。

六、执业医师在单独进行有创检查、治疗操作时必须遵照此办法的规定执行。

七、常规情况下，未获得有创检查、治疗单独操作资格的医师不得单独从事该项检查、治疗的操作，否则后果自负。

八、本制度经学术委员会拟定、院长办公会讨论后下发，各临床科室参照此办法确定本科室各类手术资格准入医师名单，自二00五年十二月起执行。

手术资格准入制度

为保障我院医疗质量和医疗安全、最大限度地维护患者的身心健康，现制订手术资格准入管理制度。

一、手术资格准入项目专指临床手术科室在常规条件下所开展的手术治疗，紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院任何执业医师均可实施任何有利于患者的手术操作。

二、手术项目包括但不仅局限于手术目录中所列内容，今后将定期更新。

三、本办法适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在公利医院的手术科室住院医师、主治医师、进修医师、脱离临床工作2年以上重返临床的医师。

四、科室执业医师所能担任主刀的手术级别原则上与本人专业职称相对应：大型手术由主任医师或担任行政科主任的副主任以上医师担任；较大手术由副主任以上医师担任；中型手术由主治以上医师担任；小手术由高年资住院医师或住院总医师担任；科室同时还可参考专病病组进行手术资格管理。

五、执业医师单独进行手术操作前，需在上级医师或有该项手术经验医师的指导下成功完成5－10例（具体例数专科科主任酌情设定）并有相应医师签字认定后方可提出担任此项手术主刀资格准入申请。

六、申请手术操作应有专科行政科主任签字同意，并提前一月提出书面申请，报医教科，医教科将组织准入委员会委员进行审查、批准，医教科备案。

七、执业医师在单独进行手术操作时必须遵照此办法规定执行。

八、常规情况下，未获得手术主刀操作资格的医师不得单独从事该项手术操作，否则后果自负。

九、本制度经学术委员会拟定、院长办公会讨论后下发，各手术科室参照此办法确定本科室各类手术资格准入医师名单，自二00五年十二月起执行。

术前、术后麻醉访视制度

一、麻醉前访视：

（一）手术者应于术前一天11时前将手术申请输入电脑，麻醉科安排医师进行麻醉前访视。特殊病历应填送麻醉会诊单，由麻醉科主任安排会诊。

（二）麻醉科接到申请单后，科主任或住院总医师应根据手术种类、患者状况和麻醉技术水平，妥善安排麻醉实施者。

（三）负责麻醉的医师，在术前一天须到科室熟悉手术患者一般情况，包括病史、各项检查结果、患者思想状况，以便确定麻醉方式。必要时亲自检查患者，补充询问病史，了解特殊药物的应用和术前准备情况，患者对麻醉的要求。

（四）根据患者的病情、手术风险、手术部位、麻醉条件等确定麻醉方式，开好麻醉用药医嘱。向患者或委托人交待麻醉过程中可能发生意外情况，并履行麻醉告知签字手续。紧急手术需挽救患者生命时，找不到委托人或来不及征求家属或单位同意时，可报经科主任、医教科、院行政总值班批准执行。

（五）遇有麻醉前准备不完善，如应有检查尚未进行，前次检查有必要复查时，应及时向手术医师提出，并协商解决。

（六）可征求患者意见是否术后使用镇痛泵治疗，如患者需要使用镇痛泵治疗，需签署使用协议书，同时向家属说明相关并发症、使用方法和使用时间，并告知床位医师。

（七）麻醉者术前访视患者后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。对较大的择期手术应在术前三天提出术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能出现的问题，提出相应的处理措施。

二、麻醉后访视：

（一）术后24小时内负责麻醉医师应随访患者，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项检查。并填好随访记录。对全麻或术后未拔管全麻患者要加强随访，术中发现硬膜外出血患者要及时随访。

（二）发现麻醉并发症应及时采取处理措施，协同处理，并追踪观察预后，记录有关资料，直至病情稳定、痊愈。严重并发症，及时上报医教科，共同解决。

（三）术后使用镇痛治疗者要定时随访，并记录使用效果。

（四）新开展麻醉项目或新药使用，要谨慎组织施行。必要时上报备案，否则后果自负。

（五）术后要及时清理麻醉器械，定时检查、消毒，及时补充药品。

（六）随时参加病区呼吸、心跳骤停等危重患者的抢救工作。

手术管理制度（术前讨论制度、手术审批制度）

一、术前管理

（一）术前检查：术前要及时、全面地完成各项必要的检查，尽可能明确诊断，并做好术前小结。

（二）术前讨论：

1.一般择期手术或限期手术患者的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。

2.对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内讨论。情况特殊时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并附家属签字的手术申请报告，医教科审批后方可进行手术。

3.对科内首次开展的新手术在临床使用前必须进行论证。手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同讨论，必要时邀请院内外专家共同讨论，制定出手术方案，充分估计手术中发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医教科审批备案。

4.急诊患者需要手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师（含主治医师）看过患者后方可决定是否手术，由手术组医师进行术前讨论，决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任，并向医教科或行政总值班汇报。

5.术前讨论由科主任或主治医师以上医师（含主治医师）主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容为：

（1）进一步明确疾病诊断，手术适应症、手术方式、步骤。决定麻醉方式。（2）确定手术者和助手。（3）讨论术中、术后可能发生的问题和对策。讨论情况摘要记入病例中。

（三）手术审批：

1.各科医师按照手术范围及手术分级进行分级手术： 手术等级根据手术复杂程度分为： 一级手术：普通常见的基本手术； 二级手术：中级手术； 三级手术：普通大手术；

四级手术：疑难重症大手术、特大手术、致残性手术。

2.医师根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三级手术由副主任医师以上级别医师（含副主任医师）主持，主治医师、住院医师参加，四级手术必须经科内讨论后决定手术主持人员，由医教科或分管院长审批批准。禁止低级别医师做高级别手术。禁止进修医师单独施行手术。

3.手术科室可参照中华人民共和国卫生部有关施行手术的规则。根据各科室的具体情况制订手术审批权限。

（1）一般手术由主治医师或科主任批准，急诊手术由当班最高级别医师批准。对急诊危重患者的手术，必须及时报医教科或行政总值班（夜间）。

（2）重大手术须经科主任批准，报医教科备案。

（3）四级手术在术前24小时必须有主刀医师或其委托第一助手填写申请表，交由科主任审核后，报到医教科审核。部分手术还须经分管院长审批。

（4）超过手术分级范围的，需经科主任批准。

（5）新开展的手术必须按照“诊疗技术新项目申报审批办法”的程序实施。

（四）术前必须履行家属谈话签字制度。紧急手术来不及征求家属同意时，应由科主任同意上报医教科或新政总值班（节假日、夜间）备案后执行。

（五）术前准备

1.术前及时完成治疗工作，对不利手术的脱水、休克、贫血等症应先予治疗纠正。

2.积极做好患者及家属的心理准备工作，消除不必要的思想顾虑，保持良好的心理状态。谈话工作应由第一助手或主刀医师进行。

3.护理准备：按各类手术需要，做好术前护理准备，严格执行手术核对制度。4.术者准备：术前必须详细研究手术方案。手术者或第一助手应于术前一日开好手术医嘱，手术通知单，经住院总按科室审批权限，原定术者及原定手术方式、麻醉方式等核准签名，于术前一日11时将手术申请输入电脑。特殊手术器械于术前一天由手术医师亲自挑选、准备并交手术室消毒。急需手术抢救的重危患者尽早电话通知手术室，作好术前准备，由抢救医师护送患者到手术室并作好病情交接。

5.择期手术患者术前准备未完成前，麻醉科有权暂停手术。

6.对重大、疑难、诊断不明患者的手术安排，住院总有权亲自检查准备情况，如发现术前准备不妥，手术指征不明确的，应及时向科主任汇报，停止安排手术。

二、术中管理：

（一）参加手术人员或参观手术人员应严格遵守手术室工作制度或无菌管理制度。

（二）手术医师应严格遵守手术施行的时间，按时进行手术，如遇特殊情况应及时通知手术室。

（三）手术必须按术前讨论方案进行。术中临时更改手术方案，应向科主任汇报并同时向家属说明，征得家属同意并签字。

（四）手术操作时尽可能不损伤或少损伤手术毗邻的器官组织。做到稳、准、轻、快。

（五）严格术中会诊制度。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成的，必须及时申请术中会诊，会诊人员包括本科室上级医师，必要时请其他相关科室甚至院外会诊，院外会诊必须经医教科批准。

（六）术中出现特殊严重情况，可能危及患者生命安全时，应及时向科主任、医教科、院长汇报，以便及时抢救。

（七）手术结束时，要认真检查、清点敷料、器械，防止遗留在体腔或切口内。

三、术后管理：

（一）术者或第一助手应在离开手术室前填写病理检验申请单。

（二）术者或第一助手应在患者回病区后，立即开好术后医嘱。

（三）术者或第一助手应及时书写手术记录及术后记录。

（四）术者或第一助手及值班医师，应经常、及时巡视术后患者，及时处理病情变化，并及时做好记录。择期或急诊术后的患者如按排其它医师管理，术者应向经管医师作口头、书面交班，并在交班前完成各项病历记录。

（五）下班前，各病区、组主治医师应对重大、疑难，危重术后患者主动作口头书面交班。

四、门诊手术室只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术。

五、特殊感染如炭疽、气性坏疽等患者需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术时间施行，术后严格消毒。

六、各科在手术过程中出现的医疗事故或严重差错，应及时向科主任汇报，并在24小时内上报医教科。

临床用血管理制度

一、临床用血申请和审批

（一）各科室用血，严格掌握输血指征，科学的输用各种成分血和全血，严防滥用血源。

（二）输血治疗前，经治医师必须与患者或委托人谈话，告知临床输血的有关事项。告知内容包括：患者需要输血治疗的理由及目的；输血可能发生的不良反应；存在经血液传播疾病的可能性，并签订输血治疗知情同意书后方能实施输血。输血治疗知情同意书必须与病历同时存档。

（三）在病程记录中阐明输血指征及输血后有无输血反应，及分析处理情况。

（四）在输入异体血前，抽取患者血样以备作肝炎标记物、梅毒、艾滋病抗体等化验（紧急输血患者在抽取配血同时备好化验用血）。

（五）做好用血审证工作，除急诊外，临床科室应至少提前一天将输血申请单连同由区献血办公室核准的用血证明及患者血样同时送交血库。

（六）贯彻执行献血条例与有关临床用血规定，不得由血库直接审证发血，但以下三种情况例外：

1.五年内义务献血的可享受献血量的五倍（其直系亲属可享受一次）； 2.年满60岁的公民；

3.外国公民、华侨、港、澳台居民。

二、血库工作制度

（一）血库应在用血管理委员会指导下，在科主任领导下开展临床输血的相关工作，负责全院临床用血的计划申报、储备血液、临床用血制度执行情况检查，并认真做好出入库登记，血液存放。

（二）血库要有一定专业知识、责任心强、工作认真细致的专职工作人员，建立严格规章制度，防止差错事故发生，确保工作质量。

（三）血库要有专室、专用冰箱、显微镜、离心机、水浴箱等有关设备。

（四）血库向血站领血，应备有专用保温瓶。领血时做到轻拿轻放，以免造成溶血，保证血液质量。入库的血液必须经过登记，核对无误，再分别按血型和采血时间前后存入冰箱，冰箱内严禁放置其它物品。

（五）血库工作人员应每日对冰箱内存血液质量进行检查，每天记录冰箱温度至少三次（保持在4－6℃）。如发现血袋漏血，血液凝块或异常，冰箱故障等情况，要及时报告，妥善处理，做好交班工作，填好交班记录。

（六）血型鉴定、交叉配血、发血：要严格遵守查对复核制度，做到血型鉴定与交叉配血试验应有第二者核对或同一人重复作两次，确认无误后方可报告。同时做好登记工作，配血标本应保留一星期以上，血袋内余血应在输血后保留1小时以备查对。

（七）预约血办法：患者可能输血时，应预先填写血型申请单测定血型，需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给患者采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血前一天送血库（急症例外）。急诊输血应同时将血型申请单及输血申请单一并送到血库。

（八）血库工作人员在收到申请单和标本后，应逐项进行认真核对申请单上的内容，如血样所贴标签与申请单内容不符，应立即退回重送，核实无误后将标本收下备血。

（九）血库应严格按照操作规范操作，如遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级医师报告，并认真复查，直至结果准确无误，方可发血以确保安全。

（十）如发现血站所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应做好记录，然后通知血站退回复核，并立即向科室负责人报告。

（十一）血液一经领出，原则上不得退回。如有特殊原因，且出库时间未超过半小时，血液保存完好，经血库检查合格后方可酌情退血。

（十二）血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务处批准，不得私自销毁。

三、血液入库、出库管理

（一）入库

1.血库必须按照市卫生局指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。

2.血库根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血。

3.由指定医务人员负责血液的收取，认真核查血袋包装，核查内容如下：（1）血站的名称及许可证号

（2）献血者的姓名就（或条形码）、血型（3）血液品种（4）采血日期及时间（5）有效日期及时间（6）血袋编码（或条形码）（7）储存条件

血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

4.对验收合格的血液，应认真做好入库登记或输入电脑存档。依不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内，标志应明显。

5.储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代血浆冷藏温度应控制在2-60c，血小板应当控制在20-240c（6小时内输注），并做好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准，冰箱内不得存放其他物品。

（二）出库

1.血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规程进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血、应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

2.取血与放血双方必须共同查对受血者病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊号、血型、品种、规格、血液有效期及配血试验结果，保存血的外观等，无误后方可将血液拿出血库。发血前应认真核对血型、品种、规格、血袋编号、所需数量及血袋包装有无损坏或袋内有无异常。

血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。3.做好详细登记及统计情况。

四、临床输血的监护

（一）严格查对：输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。

（二）确认受血者：由两名医护人员带病历共同到患者床边核对，确认与配血报告相符。

（三）使用合乎国家标准的一次性输血器。

（四）严格执行输血中的无菌操作程序。

（五）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。

（六）严格控制一般输血速度。

（七）输血全过程中应随时观察受血者情况，注意有无输血反应。若出现可疑的输血反应时，医护人员必须立即报告主管医师及血库，迅速采取措施，缓输或停输血液并做出治疗处理。

（八）如果发生输血不良反应时，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血反应卡，并提交留有残余血液的血袋，与血站一起查明原因。

（九）输血后血袋送还血库，血库保留24小时。

五、急诊用血规定

为保证临床患者治疗用血及急诊抢救时用血的及时供应，血库拟订以下规定及事项：

（一）血库每日血（RBC悬液）的储存量：

“A”型1000-1400ml “B”型1000-1400ml “O”型1000-1400ml “AB”型400ml 型血浆量2000-3000ml

（二）当天治疗用血，凭《用血申请回单》要求，护士抽好患者血标本，连同输血检验报告单一起送血库，检验单项目填写清楚，不要漏项。

（三）选择性手术患者用血要提前一天通知血库，并把患者血标本及《用血通知回单》同时送血库备用，输血量及备血量填写清楚。

（四）临床科室因特殊情况停止手术，应及时通知血库，以免造成血液浪费。

（五）急诊用血应及时通知血库，如情况复杂最好能电话联系，使血库能更好配合抢救。

（六）急诊抢救先用血，后补办“用血手续”，主班医生应做好交班工作。

（七）血库原则上不接受退回的血液及制品，对离开血库的血液和已解冻的血浆一律不予回收。

（八）血库应将用血情况及时反馈各临床科室，望各科能配合血库工作，充分利用宝贵的血资源。

后附：急救用血启动程序

急性失血性休克（突发事件，车祸，复合伤，消化道大出血等）预计出血量>1000ml者或连续用血总量>1500ml者,启动此程序：

首诊医师（五分钟内完成输血手续）——>血库——>动用储备血（ABO最大量1400ml,AB型400ml）——>专科医师（会诊判断连续用血>1000ml）——>医教科（日间）,总值班（夜间）——>驾驶班（单人或双人取血）——>满足抢救用血

疾病证明书制度

一、疾病诊断证明书主要用于诊断证明等，所诊断的疾病应尽量明确、具体。病情比较复杂，一时不能确诊或需要他科会诊者，一般应待诊断明确或诊断工作告一段落后再填写。

二、疾病诊断证明书中的主要处理意见，要记录在门诊病历中，以备考察。

三、病休证明必须由该科医师审签，门诊病休须由门诊医师开具病假单，由病假盖章处审核，加盖病假证明专用章方有效。盖章时须持门诊病历或出院小结，在假期内有效，过期不予盖章，一般不补开、跨开、倒开病休证明。

四、各科医师必须根据本院所规定的病假标准合理给假，只限于开本科病假，不得跨科。

五、严格掌握病休天数，急诊根据病情一般可给假1至3天，慢性病一般不超过一月具体参照《各科常见病病休标准》。病假单上写明诊断。休息天数应大写，表明起止日期。如有涂改，应加盖图章方为有效。

四、凡属交通事故可考虑酌情给假，欧打致伤者，可在验伤单上提出病休意见。不得给予劳动力证明或建议。

五、未取得处方权的进修、住院医师暂不得单独开具病假。实习医师不得单独开具病假。

六、门诊患者凡需疾病诊断证明书，须持门诊病历，由本院主治医师以上的专科医师（含主治医师）开具，盖医师签章，由门诊办公室审核并加盖公章方为有效。

七、住院患者（或住院期间）因故需要开具病情诊断证明书，应由经治医师填写、主治医师审核签字后，在患者办理出院手续后由出入院处加盖公章方为有效。

八、医师开具病假须严格遵守给假原则，不得为开证明谋取私利，不得开人情证明、假证明。审核盖章者，需严格核对把关，违章按规定处罚。

九、门诊疾病证明单管理由门诊办公室负责；病区疾病证明单管理由医教科负责。

重危患者抢救制度

一、实行报告制度

各病区发生危重抢救患者时，床位医师报告科主任或当时科内最高级别医师，科主任或当时科内最高级别医师组织力量做好抢救工作，及时填写病危通知单，一式三份，分别交给患者或委托人、医教科和粘贴在病历上。

二、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，严格执行首诊负责制。

三、全院性抢救由分管院长主持，医教科组织，由相关科主任、主治医师和护士长负责并组织实施。

四、参与抢救工作的医务人员必须全力以赴，坚守岗位，实施抢救，各科室（包括麻醉、药剂、检验、影像等医技科室及后勤保障科）在技术、人力、物力上要给予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、准确、积极抢救患者。抢救工作中遇到诊断、治疗，技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

五、及时向家属和单位将病情和抢救情况告知。

六、医教科及时了解危重、抢救患者的情况，及时配合、协调和指导临床医护人员组织会诊和处置。

七、重大抢救启动EMSS体系。

八、各科室病区和急诊科必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备、完好。

九、平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练，各科均须有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟悉。

十、因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的患者以及形迹可疑的伤、患者，除应积极抢救外，同时应向医教科、保卫科（夜间报总值班）汇报，必要时报公安部门。

医疗意外和突发性（重大）事件报告制度

一、医疗意外报告

（一）发生医疗意外、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议时，有关医务人员必须立即向所在科室负责人报告。

（二）科室负责人在向医疗纠纷处理办公室或医疗质量监控部门报告的同时，必须采取积极有效的措施，及时防止损害后果的继续扩大。

（三）医疗纠纷处理办公室应立即启动医疗事故处理预案，对事件进行调查、核实，并将有关情况如实向院领导报告。医疗纠纷处理办公室必须对报告内容进行调查、核实，并有详细的书面记录。

（四）发生下列重大医疗过失行为的，医疗事故处理纠纷办公室应当在12小时内按照卫生部《医疗事故和重大医疗过失行为报告暂行规定》的要求，向所在地的区县卫生行政部门和主管部门做出书面报告，其内容为：

1.导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故； 2.导致3人以上人身损害后果的；

3.导致聚众闹事、群体上访、殴打医务人员等严重影响社会治安的； 4.突发性群访事件。

二、突发重大事件报告

（一）遇到突发性事件（如重大车祸、意外事件、灾害性事故、集体中毒、烈性传染病等）或重要人士来院就医时，在接到上级部门或有关方面通知后，白天应立即向医教科报告，节假日或夜间应立即向医院总值班报告，同时通知急诊分诊台及有关科室作好抢救或就诊前的准备工作。相关科室应由当班最高级值班医生亲临现场负责抢救和指挥，或负责诊治。

（二）遇到大批伤病员突然来院时，首诊科室医师必须作好伤病员的分诊，并有当班最高级别医生负责和组织有关专科医生进行抢救工作，同时报告医教科或医院总值班，由医教科或总值班根据需要组织医疗抢救力量。病情稳定的伤病员应及时作好分流和疏散。

（三）医教科或医院总值班接到报告后，立即到达抢救现场，并负责抢救现场的各项协调工作，同时作好伤病员人数统计、伤病情评估及治疗情况记录，并向分管院长汇报情况。

（四）在通知相关科室协同抢救前，首诊科室医师必须简要说明病情的概况及请求支援的医师级别。各相关科室在接到抢救通知后，必须立即派出相应级别的医师在5分钟内到达抢救地点。分诊台护士要做好通知时间及医师到位时间的记录，延误抢救时，要查清原因并追究相应责任。

（五）首诊科室要严格遵循首诊负责制，正确判断伤病情，对复合伤的患者要敢于承担风险，根据轻、重、缓、急，由伤病情最重所属科室对伤病员进行主治，相关科室相互配合，协同救治。

（六）各辅助科室必须积极协同配合，开辟绿色通道，以最快速度完成各项检查并及时报告检查结果。

（七）危重患者在转院的过程中，必须有对应的安全措施，以确保患者的转院过程中的安全。

（八）对急性中毒患者需作毒物鉴定时，统一报请上海市疾病预防控制中心受理。

（九）受理部门：检验（咨询）管理科，联系电话：62758710转。

（十）地址：中山西路1380号，邮编 200336。白天（8：30－17：00）由底层收样室生物样品窗口收样；夜间（17：00至次日8：30）

由总值班负责受理收样，联系电话：62758711。

三、毒物检测样品的送验注意事项

鉴于现有设备和技术力量，上海市疾病预防控制中心检验中毒药物类暂定为：各类安眠药，镇静药，有机类农药，亚硝酸盐，生物碱与硫化氢等。检测对象为：本市各级医院送验的误服毒物者的样品。毒物检测实行24小时服务。为便于准确判断检测结果，特制定以下送验须知：

（一）送验样品材料为可疑药品（患者未服完药品或原药瓶）胃液（或洗胃液），呕吐物，尿液血液等。除可疑药品外，其他送验样品原则上应采取双份平行样。尿液必须是服毒后第一次或第二次排出液（估计为中毒后4小时内），每份样品不得少于100毫升。胃液应送洗胃之前的胃液，每份样品不少于50毫升。全血量每份不少于5－10毫升。呕吐物每份不少于20毫升。

（二）送检可疑药品。药瓶或其他有关物品时应将原包装送验。上述样品均应固定封存

并有送检单位（或部门）盖章。医师签名。

（三）送验样品应盛于干净的食品用塑料制品或玻璃瓶中，不得用铜、铁、铝等金属盛器。

送验样品中，不得放入防腐剂。收集样品后，应及时送验。

（四）送验毒检样品时必须填写“毒物检验申请单”，请按栏目逐项详细填写。送验者签署全名，并附上联系电话。

（五）送验样品时，应同时缴付检验费。检验结果一般可先电话通知，隔日发检验报告，特殊情况随时联系，检验报告仅供临床医师参考，不作他用。

在送中毒患者样品的同时，我院应对患者采取积极治疗措施，切勿为等候检验报告而坐失抢救时机。

重点科室、项目、人预警管理制度

一、医疗工作重点预警管理对象

（一）重点预警管理科室

区级医学重点学科：耳鼻喉科、泌尿外科、心内科（包括CCU）； 院级医学重点学科：骨科、妇产科、综合内科； 急诊科（包括ICU）

（二）重点预警管理项目

1.近三年内申报上海市医疗新技术临床应用准入的“三新”技术； 2.经院内准入委员会审批通过的医疗常规技术； 3.风险高的有创操作、手术、介入治疗；

4.本院曾经出现医疗事故或严重差错的有创操作、手术等。

（三）重点预警管理人员 1.服务对象（1）疑难病例；（2）危重病例；（3）死亡病例；

（4）风险较高的介入手术、诊断未明确的探查手术、重要脏器切除手术前一天至术后三天内的患者、极高危产妇围产期。

2.医务人员：

（1）新参加工作人员；

（2）晋升专业技术职称并受聘第一年内的医务人员；（3）急诊科（包括ICU）医务人员；

（4）一年内出现医疗事故或严重差错的医务人员。

二、医疗工作重点预警管理方法

（一）重点预警管理科室

1.对于院级以上的医学重点学科要定期从专业学科建设、人才梯队培养等方面进行评估、考核，对考核不达标科室提出整改建议，必要时取消资格。

2.急诊科（包括ICU）、心内科CCU等风险高，责任重大的科室：（1）加强科室内部管理和建设，按照专业质控中心的要求制定规范的工作规章制度和工作流程，严格按照诊疗常规进行医疗工作；

（2）加强科室人员梯队建设和技术培训长效管理；

（3）对工作中可能发生的差错、意外事件制定防范、处理预案；（4）医教科对此类科室加强巡视和质控管理，对易出现差错的工作环节督促科室提高警惕；

（5）医务人员发现差错或异常现象，在做好患者应急处理和告知的同时应及时向科主任及医教科汇报，必要时报业务院长。事后科内及时组织讨论、分析。

（二）重点预警管理项目

1.新近通过审批的“三新”技术和常规技术：

（1）申请科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。

（2）如在试用过程中发生下列情况之一的，科室应当立即暂停临床并上报医教科，必要时通报业务院长同意后上报市卫生局：

①发生重大意外事件 ②可能引起严重不良后果 ③技术支撑条件发生变化或者消失

（3）不允许各临床、医技科室违反技术准入规定擅自开展新的医疗技术诊疗项目，否则责任自负。

2.风险高的有创操作、手术和介入手术（1）科室严格按照诊疗常规规范医疗行为；

（2）风险高的有创操作及介入治疗、诊断未明确的探查手术、重要脏器切除手术前一天至术后三天内的患者、极高危产妇围产期，须经科主任批准，由科主任或主治医师主持，进行术前讨论，制订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。操作或手术由主治医师或主任医师担任主要操作、手术者，必要时报医教科备案；

（3）对疑难、诊断不明患者的手术安排，主管医师如发现术前准备不妥，手术指征不明确，应及时向科主任汇报，必要时报医教科备案。

（4）术后科室医务人员加强对患者的巡视和交接班；

（5）科内定期组织专项学习，总结工作经验，规范操作流程；（6）医教科加强对重大手术审批制度实施情况的督查。3.本院曾经出现医疗事故或严重差错的有创操作、手术（1）科室严格按照诊疗常规规范医疗行为；

（2）操作、手术须经科主任批准，由科主任或主治医师主持，进行术前讨论，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。操作或手术由主治医师或主任医师担任主要操作、手术者，必要时报医教科备案；

（3）术后科室医务人员加强对患者的巡视和交接班；

（4）科内定期组织专项学习，总结工作经验，规范操作流程；（5）医教科加强质量控制、督查。

（三）重点预警管理人员 1.疑难、危重、死亡病例：

（1）科室及时组织病例讨论，如遇需要，在医教科的组织协调下，及时组织院内讨论、院外会诊。如本院医疗条件或技术设备有限不能诊治的患者需转往外院诊治者，由医教科（夜间总值班）联系转院。

（2）下班前，患者主管床位医师应对疑难，危重患者主动作口头床边及书面交班；科室主治、主任医师应重视科内疑难、危重病例的治疗方案及转归。

（3）医教科及时了解疑难、危重患者的情况，及时配合、协调和指导临床医护人员组织会诊和处置。

2.新参加工作的医务人员：

对新参加工作的医务人员进行岗前培训，加强卫生行政法规、医院规章制度、诊疗常规等专业知识的学习；

3.急诊科：

（1）参加急诊医疗工作的临床医师必须为有注册在本院的有执业证书的且发放处方权的临床医师。

（2）急诊内外科每年组织两次业务培训，重点加强心肺复苏包括气管插管术，除颤仪、呼吸机应用，同时进行考核并与个人年终考核挂钩。

（3）对全科内、外科医师不定期进行胸片、心电图学习。

（4）对新到急诊内、外科轮转医师首先进行为期三天的岗前培训（主要为医疗工作规章制度；急救技能如心肺复苏，包括气管插管、除颤等；沟通技巧等内容）并通过考核后方可参加急诊工作。

（5）妇产科、耳鼻喉科、儿科、泌尿科、骨科、眼科等参与急诊工作的科室应制定突发、意外医疗事件处理预案，加强医师专业培训，妥善安排医师排班。

（6）医教科加强巡视和质量控制管理。4.晋升职称并受聘后一年内的医务人员:（1）科室对此类医务人员要加强岗位职责的学习、培训；（2）科室指定上级医师进行带教、专业指导；（3）科室制定专项考核制度；

（4）医教科、护理部联合人事科加强监督和评聘管理。5.一年内出现医疗事故或严重差错的医务人员。

（1）科室对此类医务人员要加强岗位职责、专业理论及操作的学习、培训；（2）科室指定上级医师进行带教、专业指导；（3）科室制定专项考核制度；

（4）医教科、护理部加强监督管理，对于反复出现差错的工作人员组织科室进行讨论后建议调整工作岗位。

医保患者住院操作规定

据市医保局有关政策和我根院计算机论定的程序，各有关科室请按下列规定操作，如有问题请与门诊办公室（医保办）联系。电话：58858730*5235或5151；社保卡挂失电话：962222；医保卡挂失电话：62533197；咨询电话：50811719。

一、住院患者

（一）出入院处

1.出入院处根据患者出示的入院卡和社保卡及身份证办理入院手续，对信息确认为医保的住院患者，应在病史封面与首页上加盖“医保”字样章，提示病区医生。

2.个保、镇保、新疆返沪人员，住院应在3天内收取医保专用凭证。3.预交款标准：出入院处根据患者医保性质，分别对城保、镇保、个保和疾病大、中、小分类以及在职、退休和医保年度内首次住院、多次住院不同情况按规定收取预交款。

4.患者出院时，仔细核对医疗费用，将列入医保的费用按医保规定结算，对应由个人自费、自付、自负的费用，按规定现金收取。

（二）经治医师

1.收治入院患者应有明确住院指征，住院患者病情稳定、好转、治愈后应及时通知出院；对于需要转科治疗的患者，应积极为患者联系转科治疗。

2.杜绝分解住院行为、不得重复入院。对特殊原因如病情突发变化或存在医疗隐患者及医保有单病种付费的除外。一次住院时间满6个月可办理出院结算。

3.合理检查、合理治疗所有的检查都应有医嘱与报告，重大检查病程录中应有反映，不做与患者本次住院疾病诊断、鉴别诊断、治疗无关的各类检查、不做无临床意义的重复检查。

4.所有治疗应有医嘱，病程录中应有反映，掌握ICU收治标准、护理级别标准，禁止进行与病情无关或无实际治疗效果的治疗。

5.严格控制住院期间外院检查，因病情需检查科室应先提出申请，科主任签字，医教科审核后方可进行，必须到医保定点医疗机构进行，医疗费用患者先现金支付，出院结帐时凭收据、申请单、出入院对符合医保支付的费用按有关规定给予按住院标准结算。住院期间医保不允许到外院进行治疗，确需治疗应建议患者到外院治疗或住院。

6.出院不得外带检查与治疗，对在住院期间因故未做的检查、应及时与有关部门协调办理退费手续。

7.合理用药、严格执行（关于基本医疗保险处方用药若干规定）

（1）对医保支付范围以内限地点使用的药品：重点掌握该类药不得带出院使用。

（2）对医保支付范围以内限专业科室使用的药品：重点掌握非专业科室使用该类药品，必须请相关专业科室会诊，提出治疗方案，方可使用。

（3）对医保支付范围以内限适应症使用药品的：重点掌握适应症范围内使用时医保可以支付。适应症以外临床上需使用，须告知患者或家属，需要自费，在签字认可后方可使用，并要在医嘱上注明“自费”。

（4）对医保支付范围以外药品的使用，医保患者应尽量选择医保支付范围内的药品。如果患者或家属要求，同时病情也需要使用，须告知患者或家属此类药是自费，在签字认可后方可使用，并要在医嘱上注明“自费”。

8.出院带药：限制在急诊留院、住院中使用的药品不能带出院。（1）有适应症限制的药品无相关适应症的不能带出院。

（2）不超品种，一般为5个品种，患多种疾病或恶性肿瘤患者不能超过6个品种。

（3）不得超量，患者出院带药一般限2周用量，离休干部、肿瘤化疗疾病可带1个月药量。

（4）出院所带药品、名称、用法及用量，应完整的记录在出院小结与临时医嘱中。

9.合理收费：

（1）所有收费应按照《上海市各级医疗卫生机构收费标准》执行。（2）新增项目必须申报市卫生局，经批准后方可收费，不得随意参照收费。（3）每项收费都必须按明细项目收费，即临床医生在收费单上写明收费代码、名称及数量，收费人员必须输入明细项目，收取相应的费用，相关人员均不得采用“打包”收费。

10.严格控制医保按单病种付费的病种费用 上海市医保局实行按病种付费的病种费用 病种 二级医院标准（元）（1）顺产 1878.00（2）剖腹产 3289.00（3）子宫肌瘤+子宫全切除

5679.00（4）白内障+人工晶体植入术 5900.00（5）甲狀腺良性肿瘤+甲状腺切除术 4959.00（6）阑尾炎+阑尾切除术 3321.00（7）胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术 7813.00（8）胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术

7693.00（9）乳房良性肿瘤+乳房病損切除术 2743.00（10）腰椎增生或椎间盘突出+椎间盘切除手术 8115.00（11）大、小隐静脉曲张+静脉曲张手术（12）腹股沟疝+腹股沟疝手术 4055.00（13）前列腺增生+前列腺手术 8528.00（14）卵巢良性肿物+经腹卵巢手术

5392.00

3617.00（15）卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术 6398.00

二、生育保险

具有上海市城镇户口、参加上海市城镇社会医疗保险，属计划内生育的妇女因产前检查、生育、产后访视或流产所发生的医疗保健费用及生产休息期间的生活费用进行补贴的一种保险。临床医生需要按照《上海市生育保险的范围办法》执行，掌握生育发生的医疗费用和其他疾病发生的医疗费用的支付规定和相关制约措施，了解相关支付政策及操作规程，做好宣传告知，确保供、需、保三方利益。

三、计划生育

对参加城镇职工基本医疗保险的在职和退休人员或门急诊，个保领取养老金的人员的住院或门急诊；个保在职人员限于住院实行计划生育的费用按规定有医疗保险支付（镇保人员在户口所在地街道报销）。相关科室，经治医生必须严格按照市人口计生委《关于印发向实行计划生育的育龄夫妇免费提供基本项目的计划生育技术服务的范围和通知》文件执行，掌握计划生育对象，技术服务范围，医保管理要求，以及其他注意事项，规范操作、不得有误、失职行为、责任自负。

四、少儿住院互助基金（儿保）

（一）性质

少儿住院互助基全称是上海市中小学生、婴幼儿住院互助基金是由0—18岁志愿加入并按当年度交纳一定费用组成，用以支付交费人因病住院等所发生的部分医疗费用。基金管理委员会，市红十字会、市教委、市卫生局组成。

（二）范围

1、住院期间发生的费用；（不含留观费用）

2、白血病、血友病、再障、恶性肿瘤、专科门诊治疗费用；

3、尿毒症透析、肾移植抗排异费用。

（三）定点医疗

儿保凭医疗证、学校或街道开具的儿保凭证实行划区定点医疗，（我院为浦东新区儿保定点医院），在户口居住或学校所在地以外区域进行治疗时，必须有户口居住地或学校所在地的儿保定点医院出具转诊单，否则儿保不予支付有关费用。

（四）注意事项

1、掌握收治指征，合理入院。

2、对需转院治疗的患者，或因急诊已在其他医院住院需要开转诊单的患者，相关科室应帮助开具转诊单（到门办）。

3、对具备住院治疗指征的患者，必须给予住院治疗，因无病床者，家长又不同意转往其他医院的，收治在急诊留观室治疗的要向家长告知不能享受儿保待遇，家长在病卡签字认同后，方可收治留观。

4、出院带药不能超过一周，要严格按有关部门规定操作，不能超范围、品种、数量，特别是带*号的药品不能带出院。出院所带药品需详细记录在出院小结及临时医嘱中。

5、儿保对合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、要求更严，在审核中如查问题，该患者的费用全部支付，由此造成的损失，按规定有科室负担。

6、儿保支付微创手术费，全麻费用有一定的限制，有些项目不予支付。临床医生在为患者进行相关治疗前需向家长告知，在对于费用支付无疑义，签字后方可进行。

7、儿保患者出院小结需两份，一份交患儿家长。另一份交出入院结帐，作为依据向基金会结算费用。出院小结内容填写必须齐全、不得遗漏、与省略。

五、医保办公室工作

（一）严格执行医保各项规定，结合本院运行特点，制定适合医院的医保操作要点，保障医保政策在医院的实施。

（二）根据医保支付方式，制定与调整本院政策和具体操作措施。

（三）前瞻性分析医保不同支付方式下，医院应对措施和计划，分析积累相关数据，供领导决策。

（四）做好医院各级人员的医保政策、知识、操作规范的宣传与培训。

（五）监管医院各环节按医保政策实施，对影响医院执行医保的问题加强监管。

（六）定期分析、反馈医院及科室医保执行情况，对问题加强监督。

（七）负责与医保管理部门的联系与沟通。

（八）认真审核与办理门诊大病申请相关手续，做好异地人员的医保定点工作。

（九）及时完成日对帐、改帐及督促相关科室做好明细代码比对。

（十）按医保要求做好定期、不定期、各种类别的自查及自查分析与汇报。

（十一）督促每月医保报表及时完成，为保证数据的正确性做好审核工作。

（十二）接待处理：患者对医保的咨询、投诉、宣传做好解释工作，缓解与消除各类矛盾。

抗生素分级管理办法

根据中华人民共和国卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》，现制定《公利医院抗生素分级管理办法》，具体规定如下：

一、分级原则

（一）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用（★）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用。

（三）特殊使用（★★）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、分级管理办法

（一）一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

（二）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方（门急诊）或签署同意书（留观、住院病区）；急诊或住院患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，才能输入计算机，同时门诊开具手工处方签名，药剂科在收到由副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师签名的处方后才能发药；急诊留观或住院患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应掌握严格临床用药指征，在病历中应作详细记录并后附具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师签署的使用同意书，药剂科发药，医教科负责定期督查。

（三）紧急情况下留观及住院病区临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限天用量，同时必须开具手工处方。药剂科收到手工处方后才能发药。

附表1：抗生素限制和特殊使用 限制使用（★）：

注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾、阿莫西林钠/克拉维酸钾片、注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠、注射用美洛西林钠、阿洛西林钠、[信立欣]注射用头孢呋辛钠、[西力欣]注射用头孢呋辛钠、注射用头孢哌酮钠、注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、注射用头孢三嗪、注射用头孢他啶、头孢美唑钠、[奈康]硫酸奈替米星注射液、[奥广素]硫酸奈替米星注射液、硫酸依替米星氯化钠、妥布霉素注射液、[希舒美]阿奇霉素片、注射用盐酸去甲万古霉素、[悉复欢]环丙沙星氯化钠注射液、[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

特殊使用（★★）：

[罗氏芬]注射用头孢三嗪、[凯复定]注射用头孢他啶、[泰能]注射用亚胺培南/西司他丁钠、[马斯平]注射用盐酸头孢吡肟、[稳可信]注射用盐酸万古霉素。

附表2：

以下药物限于副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师使用： ★注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾、★阿莫西林钠/克拉维酸钾片、★注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠、★注射用美洛西林钠、★阿洛西林钠、★[信立欣]注射用头孢呋辛钠、★[西力欣]注射用头孢呋辛钠、★注射用头孢哌酮钠、★注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、★注射用头孢三嗪、★注射用头孢他啶、★头孢美唑钠、★[奈康]硫酸奈替米星注射液、★[奥广素]硫酸奈替米星注射液、★硫酸依替米星氯化钠注射液、★妥布霉素注射液、★[希舒美]阿奇霉素片、★注射用盐酸去甲万古霉素、★[悉复欢]环丙沙星氯化钠注射液、★[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

以下药物限于具有主任医师专业技术职务任职资格的医师使用： ★★[罗氏芬]注射用头孢三嗪、★★[凯复定]注射用头孢他啶、★★[马斯平]注射用盐酸头孢吡肟、★★[稳可信]注射用盐酸万古霉素、★★[泰能]注射用亚胺培南/西司他丁钠

新技术、新项目申报审批制度

临床医疗技术分新技术和现有技术，其中现有技术包括专项技术和常规技术。根据《上海市医疗技术临床应用准入管理办法》（沪府办【2002】71号文件）内容，我院特制定《新技术新项目新业务申报审批制度》，规定如下：

一、医疗新技术临床应用准入

（一）新技术、新项目、新业务（“三新”）是指在本市范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，须经特殊申报的技术项目，包括：

1.使用新试剂的诊断项目

2.使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目 3.创伤性的诊断和治疗项目 4.生物基因诊断和治疗项目

5.使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目 6.组织、器官移植技术项目

7.须经卫生行政部门核准后方可临床应用的技术项目（包含现有技术项目）8.其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目和业务

（二）科室开展“三新”技术，必须提前向医教科申报，医教科协助科室准备申请材料，并经过伦理委员会讨论通过，报院长审批后上报市卫生监督署。申请包括下列材料：

1.《上海市医疗新技术临床试用准入申请书》 2.《医疗机构执业许可证》副本及其复印件

3.可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容

4.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件

（三）办理时限

市卫生监督署应当自收到申请材料之日起10日内，将申请材料上报市卫生局。

市卫生局应当自收到申请材料之日起45个工作日内委托市医学会组织专家评审，并在收到专家书面评审意见起20个工作日内做出决定。

（四）审批结果

予以准入的，市卫生局应当书面通知申请人到市卫生监督署办理执业许可证变更登记手续；不予准入的，书面告知申请人并说明原因。

（五）质量控制

申请科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。医教科将此项技术列入重点项目预警管理范围内。

新技术自临床试用起3年内，科室应当每年2月底前，将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报市卫生局。

如在试用过程中发生下列情况之一的，科室应当立即暂停临床应用并上报医教科，必要时通报业务院长同意后上报市卫生局：

1.发生重大意外事件 2.可能引起严重不良后果 3.技术支撑条件发生变化或者消失

（六）各临床、医技科室违反技术准入规定擅自开展新的医疗技术诊疗项目所发生的一切不良后果，按照有关法律、法规的规定处理，责任自负。

二、医疗常规技术临床应用准入

（一）此医疗常规技术在本市范围内部分二级以上医院已进行临床应用，不属申请上海市医疗技术临床应用准入项目之列，但于本院属于初次开展的医疗常规技术，必需经过医院准入委员会、伦理委员会审批。

（二）科室开展“三新”技术，必须提前向医教科申报，申请包括下列材料： 1.新技术准入申请表

2.必要时提供可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、人员及其他支撑条件、技术需求状况等内容

（三）在收到科室申请之日起30日内，首先由伦理委员会组织委员会委员进行讨论通过后再请准入委员会组织委员会委员进行技术项目准入评审。涉及准入委员会委员所在科室的技术项目准入的，该委员应当回避，但可就申请项目向准入委员会作相关陈述、说明。如该申请技术未通过伦理委员会同意实施，此项技术将不能通过准入，且不再需准入委员会评审。

（四）涉及专业技术性问题的，准入委员会可邀请有关专家（院内外）临时参加评审，并做好相关记录。

（五）准入委员会经评审，应当对下列内容作出评估：

1.技术所出的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况 2.技术的安全性、有效性、经济性和社会实用性 3.科室的学科、人员等自制条件以及其他支撑条件 4.该项技术临床推广的实用性

（六）审批原则

1.遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范和本院发展实际的原则

2.遵循公平、公正、公开以及尊重当事人意见的原则

（七）审批结果

予以准入的，医教科代章给予科室出具书面的准入通知书，并提出对该项技术开展的合理性建议；

不予准入的，说明理由，并提出相关建议。

（八）质量控制

申请科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。医教科将此项技术列入重点项目预警管理范围内。

如在临床应用过程中发生下列情况之一的，科室应当立即暂停临床应用并上报医教科，必要时通报业务院长：

1.发生重大意外事件 2.可能引起严重不良后果 3.技术支撑条件发生变化或者消失

准入委员会应当对有关情况进行调查，组织讨论，作出恢复或者停止该技术临床应用的决定。

（九）各临床、医技科室违反技术准入规定擅自开展技术诊疗项目所发生的一切不良后果，按照有关法律、法规的规定处理，责任自负。

第二篇：医疗规章制度(全文)

首 诊 负 责 制 度

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

四、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有住院总医师以上人员参加会诊。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。

六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务部或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三 级 医 师 查 房 制 度

一、我院实行三级医师（主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师）查房制度，逐级负责，逐级请示。

二、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面意见。

三、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

四、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。

五、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

六、对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。

七、对新入院或新转入院病人，住院医师应及时查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。

八、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。

九、业务院领导以及业务职能科室应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况，及时研究解决问题。

病 例 讨 论 制 度

一、术前讨论制度

1、Ⅱ类、Ⅲ类手术病例，诊疗组必须组织术前讨论，并详细记录于病历中；Ⅳ类、危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情变化须进行第二次手术必须组织科室讨论，并详细记录于病历及专用记录本中。

2、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。

3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情变化须进行第二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务部、业务副院长批准，必要时应由医务部组织有关专家参与讨论。

5、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

6、制定手术方案，如术前准备情况、手术指征、手术方式、预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达成统一意见，并作出明确结论，然后由科主任签字。

8、急诊手术（除门诊小手术外）必须经主治医师或二线值班医师检查共同协商后，确定手术方案、术中可能出现的风险及其防范措施，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。

9、术前讨论意见及结论应及时完成《术前讨论记录单》，并纳入病案。

二、疑难病例讨论制度

1、疑难病例是指入院三天以上未确诊、治疗效果不佳的病例。

2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为诊疗组讨论、科内讨论、科间讨论。

3、入院三天内未确诊的病例，应组织诊疗组讨论。

4、入院三天以上未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提出，科主任或主任（副主任医师）主持，组织科内有关人员参加。组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。

4、入院一周未确诊的病例，应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任提出，报请医务部组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持，必要时也可邀请医务部派人主持，以便于各项工作的协调，尽早制定诊疗方案。

5、参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论结果，由主持人负责总结。

6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：(1)讨论日期；

(2)主持人及参加人员的专业技术职务；(3)病情报告；(4)讨论目的；

(5)参加讨论人员的发言、讨论意见等；(6)讨论结果。

7、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。

三、死亡病例讨论制度

1、死亡病例指已办住院手续并收住入院后死亡者及虽未办住院手续但已收住入院后死亡者。

2、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

3、特殊及意外死亡病例，应及时讨论，医护和有关人员参加。必要时，请医务部派人参加。讨论结果应分别记入病历和死亡病例讨论记录本。

4、死亡病例讨论的目的是；分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

5、死亡病例讨论的重点为：病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析和意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。

6、死亡病例讨论会要有完整的讨论记录，整理后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。

会 诊 制 度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀科室一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查会诊，会诊医师应写会诊记录。

三、急诊会诊：院内急诊会诊，在会诊申请单左上角写明“急”字样，并写明送出具体时间。被邀请医师必须在十分钟内到达。院外急会诊，被邀请医师白天应向医务部，晚上向总值班报告，由医务部或总值班安排会诊。

四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

五、院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊一般由申请科主任主持，医务部派人参加。

六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊，或进行远程会诊。

七、外院邀请我院有关专科会诊时，必须有正规会诊申请单，经医务部同意并与有关科室联系，决定会诊人员及时间，任何人不得拒绝安排，也不得自行约定外出会诊及手术等。

八、门诊会诊：由首诊科室的经治医师提出，将会诊目的及初步意见在病历上填写清楚，并需本科高年资医师签字。被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。门诊会诊尽可能在当日完成，由门诊部负责管理、协调工作。门诊会诊时病人无须另行挂号。附：医师外出会诊管理制度

1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执 业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2、医务管理部门接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。

3、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工 作，并按规定书写医疗文书。

4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊 疗规范、常规。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医 疗机构，并终止会诊。

6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施不适宜收

治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情 况报告所在科室负责人和医务管理部门。

8、会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发

生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。

危 重 患 者 抢 救 制 度

一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科室协同抢救的病人应及时报请医务部，以便组织有关科室共同进行抢救病人。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。若因抢救来不及记录的，应在抢救结束后6小时内予以补记。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要服从主持抢救医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后实施。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

六、安排专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救人员。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、各科每日须留1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

十一、抢救工作结束后，医师填写危重病人抢救登记本。手 术（有创操作）分 级 管 理 制 度

为提高手术（有创操作）质量，加强各级医师施行手术（有创操作）的责任心，达到安全、满意的治疗效果和培养医师的目的，特制定各科手术（有创操作）分级和手术（有创操作）审批的规定，分级管理的范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

（一）、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术风险较低，过程简单，手术技术难度低的普通手术。

2、二类手术：指有一定风险、手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三类手术：指风险较高，手术过程较复杂，手术技术难度较大的手术。

4、四类手术：指风险高，手术过程复杂，难度大的重大手术，新开展的手术及科研项目手术。

（二）、各级医师手术范围

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、低年资住院医师（取得执业医师资格三年以内）；可担任一类手术的术者，在上级医师帮助下可担任二类手术的第一助手。

2、高年资住院医师（取得执业医师资格三年以上）；可担任二类手术的术者，在上级医师帮助下可担任三类手术的第一助手，指导低年资住院医师进行一类手术。

3、主治医师：可担任一、二类手术的术者，并在上级医师指导下，担任三类手术的术者，指导住院医师进行一、二类手术，担任四类手术的第一助手。

4、正、副主任医师：担任四类手术的术者，指导主治医师进行三、四类手术。（注：住院总医师可按主治医师要求培养，进修医师应根据本人学历及实际临床技术水平，分别按低年资住院医师或高年资住院医师要求培养）。

5、医院医务管理部门制定和定期更新本院各级医师的授权和技术能力评价，加强手术医师授权管理。

（三）、手术审批权限

1、一、二类手术由住院总医师或主治医师确定参加手术的人员及分工。

2、三、四类手术由住院总医师或主治医师请示科主任确定参加手术的人员及分工。

3、按规定填报《重大手术审批单》报医务部审批。

（四）术中医疗风险及手术后并发症的防范措施

1、严格执行Ⅲ类以上手术必须进行术前讨论的管理制度，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择。

2、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。

3、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或授权委托人）及其家属同意。

4、手术/或有创操作记录应由手术者负责在术后24小时内完成书写（特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名），详细记录手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容（包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等）外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等内容。

查 对 制 度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

2、每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者身份信息。

3、建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

4、手术医师、麻醉医师和巡回护士三方要严格按照《手术安全核查制度》的内容及流程在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者的身份和手术部位等内容进行核对，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

5、在进行体腔、关节腔或较深部位手术时，要在手术前对手术器械、纱布等进行查对，关闭体腔、关节腔或缝合切口前再次核对，核对无误后方可关闭体腔、关节腔或缝合切口。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果。

3、血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别、病房。

七、医学影像科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。

4、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量及质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡、生物指示剂是否达标。

十、特殊检查室（如心电图、脑电图、超声波等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

手 术 安 全 核 查 制 度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医务部认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

医 嘱 制 度

1、医嘱一般在上班时间和病人入院2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，执行护士需复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行，医师要及时如实补记医嘱。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周护士长组织总查对一次。

4、手术后、转科后和分娩后要停止术前、转科前和分娩前医嘱，需重开医嘱。

5、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告后补正式医嘱。

6、必须严格执行查对制度，杜绝差错。下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

值 班 及 交 接 班 制 度

一、各科每日须安排值班医师、二线班医师，值班医师应是在我院注册的执业医师。科主任根据科室实际情况安排值班人员，无正当理由任何人不得拒绝值班。严禁实习医师以及尚未取得执业医师资格的见习医师单独值班。二线班人员要保持通讯畅通并能够及时到院会诊、参加手术、抢救等。

二、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。在患者病情发生变化，护理人员传叫时，应立即前往诊查，不得延误。如有公事暂时离开，必须向值班护士说明去向与联系方式，并尽早返回工作岗位。

三、值班医师应按时到达科室，接受本科室各级医师交办的医疗工作。每次医师换班之前均应对所有患者情况进行交接班，一般病人可口头交接，新入院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服务有争议的患者和其他特殊患者，必须进行床前交接。交班人员在完成交接班后，方可离岗。

四、医院统一发放交接班薄，各交班、值班医师要认真记录，并妥善保存。交接班记录要字迹清楚，真实准确，重点突出，简明扼要。

五、经治医师在下班前需将新入院的病人、危重、抢救病人、手术病人及其他特殊病人的姓名、床号、诊断、已进行的主要治疗、应注意的事项记入交接班薄，并签字。值班医师接班后必须认真复习病历，巡视病房，了解病人情况。值班医师应将值班期间发生的情况记录在交班薄上并签字，必要时做好病程记录。

六、若交接班时遇到抢救病人，均应积极投入抢救工作，待病人病情稳定后再行交接班手续和完善相关记录。

七、值班医师负责所管病房内各项临时性医疗工作、急诊手术、急诊会诊和危重患者的观察治疗。对急诊入院病人及时接诊、检查、书写入院记录和首次病程记录，并给予必要的医疗处置。遇有疑难问题时，应及时向上级医师汇报请示，必要时请上级医师处理。其他方面的问题可请行政值班、医务部、保卫科或有关科室处理。

八、各科室每日实行集体早交接班制度，由科主任主持，全体人员参加，值班医师报告值班期间患者情况，重点是新入院病人、危重病人、手术病人等，尚待处理的工作和医疗纠纷预警。科主任提出病房工作重点和注意事项，各医疗组组长提出新病人及重点病人的诊疗、手术等要点。交接班要准时开始、衣帽整齐、注意力集中。值班及二线班医师不得擅自换班，如确需换班者须经科主任批准，并在科排班表上明确标出。

九、科室质控员负责检查交接班情况，科主任要定期检查本科室值班、交接班情况，并有记录。

十、医务部不定期（白天或夜间）检查各科室值班及交接班情况和交接班记录，不定期参加临床医师交接班，并对医师交接班的质量进行检查评估，检查结果在院内进行通报，并纳入科室综合绩效管理。

十一、如因违反本规定引发延误患者诊治及其他严重后果，由当事人负责。

转 院、转 科 制 度

一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，经科主任同意后可以转院，对危急重症患者科室或医务部提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

三、危急重症患者转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

四、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录。

患 者 知 情 同 意 告 知 制 度

一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

四、医院规定患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。

六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

十一、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

医 疗 请 示 报 告 制 度

凡有下列情况，有关科室及人员必须及时逐级向医院职能科室(行政总值班)及院领导请示报告：

一、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

二、在实施医疗救治过程中，遇下列情况时：

（1）涉及灾害事故、突发公共卫生事件、严重工伤、重大交通事故等必须动员全院力量抢救时及短期内接诊三人以上相同症状病员时；

（2）知名人士、境外人士的医疗抢救；

（3）特殊及危重病例的医疗抢救以及重要脏器切除、截肢等重大手术；

（4）收治大型活动和其他特殊情况中出现的患者时；

（5）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

（6）发生医疗纠纷、医疗事故或严重差错时；

（7）发生病人伤人、自杀或有自杀迹象时；

（8）收治涉及法律和政治问题的病员时；（9）发现病员私自外出又未能及时与家人联系时。

三、邀请院外专家来院会诊或本院专家院外会诊、接受院外任务时；

四、国内外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时；

五、发现成批药品失效或变质时；

六、发生医疗事故或严重差错时按有关规定上报；

七、发生医院财产或病员财物偷盗事件；丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品；丢失重要机密文件时；

八、参加院外进修学习、接受来院进修人员等；

九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

十、接待病人、家属及其他人员中，发生损坏接待场所公共财物，威胁、侮辱、殴打医务人员，严重影响正常医疗秩序时。

处 方 制 度

一、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

二、执业医师处方权，可由各科主任提出，经医务部审核，业务院长批准登记备案，并将本人之签字留样于药剂科。

三、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

四、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

五、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量，急诊处方一般不得超过3日常用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

六、处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

七、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

八、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

九、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

十、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年，到期 登记后由院长或副院长批准销毁。

十一、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门调查处理。

十二、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，主要审核处方用药适宜性。定期对处方进行用药分析，将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

十三、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

围 手 术 期 管 理 制 度

一、术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2、手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务部或总值班，在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。Ⅲ类以上手术均需行术前讨论并做好记录。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务部备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务部备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

7、Ⅰ类切口手术，按规定使用抗菌药物。

二、手术当日管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

9、手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性使用抗菌药物应加用一次。

三、术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

4、Ⅰ类切口手术，预防性使用抗菌药物，原则上应在术后24-48小时停止使用。

5、手术后并发症的预防措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。

四、围手术期医嘱管理：

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

手 术 室 管 理 制 度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2、工作人员管理：

（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

（3）进入手术室人员未取得医务科的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

（4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。在手术过程中不得谈及与手术无关的话题，不得接听手机。

4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。

临 床 用 血 制 度

一、组织领导

1、成立医院输血管理委员会，负责指导、检查、督促、管理、规划我院的临床科学合理用血工作。

2、医务部负责临床科学合理用血的具体实施、协调工作，各临床科室、输血科负责人，应加强本科室临床用血的管理工作。

二、输血申请：

申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血（西区送检验科）。

1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历保存，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。临床输血一次用血或备血量超过10单位（2000ml）需要履行报批手续，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

2、申请用血应按照病情需要，避免浪费。申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血。备用血以三天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前与血库预约，以便与宣城市血站联系。临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用。

三、受血者血样采集与送检：

确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并登记签字。

1、受血者血样需用EDTA抗凝试管抽取，标本量不得低于3ml，如用血量在4单位（800ml）以上需酌量增加标本量。入院病人首次输血（含血浆、血小板等）应于输血前抽取两份血样，一份用EDTA抗凝试管抽取，标本量不得低于3ml，用于ABO血型正反定型、Rh（D）血型复检和意外抗体筛查以及交叉配血；另一份生化管抽取3ml以上，用于免疫八项（HIV、HCV、HBV五项、梅毒）检测。

2、所用受血者血样要能够准确地反映受血者当前的免疫学状态，《临床输血技术规范》规定受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。如果受血者需要继续输注红细胞，再次申请输血时，应该重新采集一份血样进行交叉配合试验。

3、要防止血样的稀释和溶血，溶血的标本不得使用。不允许从输液管中抽血，如遇紧急情况时，要用生理盐水冲洗管道，并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本。

4、若受血者已用肝素治疗，应在采集的血样注明同时通知输血科。右旋醣酐等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。

四、取血：

交叉配血试验合格后由医护人员凭医师填写的取血单到输血科取血，取红细胞悬液需带血液转运箱进行保温。取血和发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病室、床号、住院号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误后双方共同签字方可取回。

五、输血：

输血前由两名医护人员核对配发血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

1、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

2、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

3、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

4、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： ⑴ 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

⑵ 核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

⑶ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

⑷ 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； ⑸ 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； ⑹ 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

⑺ 必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

6、输血完毕后，医护人员将配发血记录单贴在病历中，并逐项填写《输血不良反应回报单》连同血袋一起48小时内送回输血科，血袋至少保存一天。

六、临床输血过程中出现输血反应、输血感染疾病时，应及时报告医务部、护理部。

住 院 病 案 管 理 规 定

一、病案由病案室统一保管，任何科室和个人不准随意存放病案。

二、病历必须在病人出院7日内填写好交病案室归库，死亡病历必须在病人死亡10日内归库，超过规定时限尚未归库的病案视为延期病案并于绩效考核挂钩。

三、出院及死亡病历，科室质控小组要进行检查评分，并经主治医生和科主任审核签字后，由病房护士按要求整理登记放在固定地方，便于病案室人员收取。

四、出入院卡片及病历首页必须按要求填写完整，病历内容必须完整规范，经终未质控人员检查不符合规范的病案要通知科室限期到病案室补填完整，并作为绩效考核内容之一。

五、病案管理人员要做好病案的保密及防火防盗工作，做到病案库整洁、通风、严防腐烂、虫蛀、鼠咬。

六、病案借阅查阅制度

1、除再入院和死亡疑难讨论的个案病案外，其余病案的借阅均限室内借阅。借阅再入院病案需本院医生到病案室借阅，借出室的病案必须在三日内归还，否则按延期病案对待。

2、科室和个人必须在上次借阅病案归还后方能再次借阅。借阅他科病案必须经医务部签字同意。非专业技术人员不得借阅病案。

3、外单位、病人本人及其家属复印病案，由医务部审核批示后，方可到病案室复印相关病案资料。

4、对借阅的病案，要妥善保存，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。不得泄露病人隐私，泄露病人隐私者，由本人承担相应法律责任。

5、查阅、借阅或复印病案需进行详细登记：包括日期、数量、住院号、病人姓名、使用目的、使用者姓名等。

6、病案管理人员在病案使用者归还病案时，应当面点清病案资料，确定无误后归档，若发现有异常情况或数量不符时，应及时上报主管部门。

病 历 书 写 制 度

1、医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切。医师应当签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求

3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

3.3 每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

3.4 请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求

4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。4.3住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5再次入院者应当写再次入院病历。

4.6患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室会诊者，由会诊医师填写并签字。

4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。4.13出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应当做详细记录。5.中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。6.对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。

病 历 书 写 基 本 规 范

第一章

基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。

一、患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

二、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

三、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

四、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

五、个人史，婚育史、月经史，家族史。

1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

六、体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

七、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

八、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

九、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

十、书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：

一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

四、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

五、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

六、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

七、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

八、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

九、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

十、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

十一、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

十二、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

十三、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

十四、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

十五、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

十六、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

十七、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

十八、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

十九、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二十、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

二十一、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。二

十二、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。二

十三、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

住 院 病 历 环 节 质 量 与 时 限 基 本 要 求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

一、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

二、入院记录：

1、要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

2、一般项目填写齐全。

3、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

7、有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

三、病程记录：

1、首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

2、日常病程记录要求：

3、对病危患者每天至少记录一次病程记录。

4、对病重患者至少二天记录一次病程记录。

5、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

6、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

7、要记录更改重要医嘱的原因。

8、辅助检查结果异常的处理措施。

9、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

10、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

11、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成

四、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

五、上级医师日常查房记录要求：

1、病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录（含介入诊疗）

1、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录

2、术前一天病程记录/术前小结

3、中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成

4、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成

5、术后首次病程记录要及时完成；

6、术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

七、辅助检查：

1、住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

4、对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录

八、医嘱单的基本要求：

1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

3、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

九、知情同意书：

1、手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

2、特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

十、出院记录：

1、内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

2、与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

3、住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

十一、讨论记录

1、疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

2、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十三、住院病历的其它记录应在规定的时间内完

1、住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

2、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；

3、抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

4、患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；

5、患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

第三篇：lCU规章制度（医疗）

重症医学科医疗工作制度

一、重症医学科病人实施危重程度评分制度（试行）

二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 三、重症医学科的收治范围 四、重症医学科会诊制度 五、重症医学科医师值班制度 六、重症医学科医嘱制度 七、进入重症医学科病人的初始评估制度、八、手术病人转入重症医学科后的交接制度 九、重症医学科患者转出制度 十、重症医学科患者检查和治疗转运制度 十一、重症医学科患者入住接待基本流程 十二、重症医学科患者转出医师交接流程

南涧县人民医院重症医学科医疗工作制度

一、重症医学科 病人实施危重程度评分制度（试行）

1、对入住与出重症医学科病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。

2、入住与出重症医学科病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。

3、常用危重程度评分方法甚多，可根据各 IUC 自身的性质与功能选用适宜的评分方法。

（1）

APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统（2）或 MODS 多脏器功能障碍评分（3）或 MODS 多器官功能失常综合症评分（4）或 ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分（5）或 TISS-28 治疗干预评分（6）或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）

4、评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的重症医学科可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5、评分工作在医务处领导下实施，综合重症医学科与专科重症医学科都应进行，定期将评分结果，报告分管院长和医务部，用于医院重症医学科资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医疗服务质量与安全的重要指标。

二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗

操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2、医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。

（1）由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4、诊疗操作的资格许授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

（2）经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

5、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难并操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等，以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。

三、重症医学科 的收治范围

1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。

5、优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

四、重症医学科 会诊制度

1、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

2、原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

3、科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在 30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

4、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由重症医学科主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5、院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科科主任、医务科同意，并与相关医院联系，同时将病历摘要提供相关医院，确定会诊时间。

6、远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职称以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病倒资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写

咨询会诊意见。

7、科内、院内、院外的集体会诊：主治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

8、重症医学科应邀院内科间会诊应由具有重症医学科专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

五、重症医学科 医师值班制度

1、重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

（1）一线值班医师：必须具有执业医师资格。

①值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

②如患者病情出现特殊变化，值班医师给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

③要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。

（2）二线值班医师：

①值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时高速治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

②负责直辖市上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

③担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。

（3）三线值班医师：

①值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

②研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院

和组织疑难病例讨论及死亡讨论，及时向医院医务科及有关部门领导请汇报。

2、保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。

3、科主任根据科室实际情况，制定及实施重症医学科值班医师资格许可与授权制度。

4、重症医学科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

六、重症医学科 医嘱制度

1、具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。

2、准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4、如开错或取消末执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。

5、医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。

七、手术病人转入 重症医学科 后的交接制度

重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

1、一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。

2、麻醉前状态：

（1）简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

（2）心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。

（3）病人对术前药物反应及监护导管置入情况。

3、麻醉情况：

（1）麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

（2）麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

（3）麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

（4）目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

（5）预测可能遇到的问题，如清醒和拨管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

4、手术情况：

（1）所施手术及术中遇到的问题。

（2）术手应特别注意观察的问题。

（3）预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

八、进入 重症医学科 病人的初始评估制度

对进入重症医学科病人的初始评估制度应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价，据此制订诊治原则。

1、一般观察：

（1）根据心肺复苏 ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

（2）确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

（3）确认重症医学科所有的监护仪已校对并正确连接。

2、呼吸系统：

（1）确认呼吸机已连接和调整。

（2）检查气管插管的位置和气囊容量。

（3）接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质最及气流分布。

（4）确认胸引管开放并引流。

（5）如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为 60-100%，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

（6）如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。

（7）经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。

3、循环系统：

（1）检查心率和心律：

ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。

检查起博器的功能。

（2）评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。

检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）

热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。

4、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。

5、中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。

6、肾脏系统：

（1）日尿量与单位时间尿量。

（2）注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。

（3）必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。

7、胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。

8、皮肤：受压部位有无皮肤损害。

9、体温：

（1）测定中心体温和外周体温。

（2）如直肠温度低于 35℃，用加热灯或复温毯复温。

（3）注意有无寒战并给予治疗。

10、完成 APACHE Ⅱ评分和/或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病）。

九、重症医学科 患者转出制度

1、总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

2、重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。

3、患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

4、对患者及其其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

5、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药领带的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者，也应转出重症医学科。

十、重症医学科 患者检查和治疗转运制度

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：

转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。

1、转运前评估及知情同意（1）危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准。

（2）应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。

2、转运前协调与沟通 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。

3、转运时人员要求 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握重症医学科技能的医生、护士。

4、转运设备及药物准备 （1）设备需要：内容无（2）生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器。

（3）便携或监测仪，至少具有 SPO2 及心率监测功能。

（4）药物需要：

①常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。

②常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。

5、临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。

（1）评估是否需要人工气，若已经存在，检查基固定是否可靠，并保证通畅。

（2）患者生命体征维持相对稳定。

（3）需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。

（4）患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

6、转运时注意事项 （1）密切监测重症医学科患者各项生命指征。

（2）保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。

（3）保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。

（4）防止患者发生意外损伤。

十一、重症医学科 患者入住接待基本流程

入住重症医学科患者生命体征不平稳者，生命体征评估。生命体征平稳者即刻报告上级医师询问病史迅速予以相应处理体格检查，了解于普通病房的病情变化及诊疗经过开出急查化验单和临时医嘱向家属交代病情，签署重病通知及有创治疗签字单向上级医师汇报病例，确定治疗方案开长期医嘱及进一步检查项目。

十二、重症医学科 患者转出医师交接流程

与普通病房的护士/医师床边交接，重症医学科患者经上级医师综合评估可转

出者联系普通病房通知患者家属目前病情适宜转通知主任/值班护士整理患者相关物品及影像学片子主管/值班医师书写转出志护士/医师护送患者转至相关普通病区。

第四篇：医疗质量管理规章制度

医疗质量管理规章制度

医疗质量管理规章制度1

一、同安区医院放射科医疗质量管理制度

1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。

7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

二、放射科医疗质量管理小组

组长：

成员：

三、放射科医疗质量管理小组职责

1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。

4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。

7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。

四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。

医疗质量管理规章制度2

一.建立质量管理目标：

提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。

1.提高各级影像专业技术水平；

2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；

3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；

4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。

二.放射科、

“射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则

进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。

四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。

卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。

五.根据我院实际情况，放射科分为普放及ct两个组。ct室由从事多年ct工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医师的诊断报告由主治以上的ct医师审核签发。ct室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。

六.ct扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。

七.坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

八.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的ct诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

九.凡是透视发现有异常线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外），临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片，做胸部ct检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。

十.认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期四向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。

十一.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。

1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。

2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的`依据。

3．承诺出报告时间：

⑴线报告：急诊30分钟，普通1小时；

⑵ct报告：急诊30分钟，普通24小时（隔日上午9点30分前）。

十二.放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：

1.首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。

2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。

3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新审查线所见或诊断意见是否正确，必要时重复线检查，如果线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。达不到者按考核标准予以扣分。

4.线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表达，其内容包括：线检查方法、重要线所见、病理基础和可能疾病。

5.因急腹症患者在不同时段线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。

十三.每月28日，医疗质量管理小组负责随机抽查20份照片，按《放射科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。

十四.摄片技术、照片质量是线诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。

1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由质控成员组织评片，全科人员都必须参加。实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《线影片质量标准》，甲级片率要达到≥55%，废片率≤2%。达不到标准者按考核标准扣分。

2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：

（1）查申请单：核对姓名、病历号、线号、摄片部位和位置。

（2）查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。

（3）查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如kv、mas等）。凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。

3.ct扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。

4.检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在线片上标明照片顺序。

5.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。

6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。

十五.实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护。

1.ct组与常规组人员定期轮换，原则上具有医师职称、持有上岗证人员方能进ct室单独操作ct机。

2.本科室的专机专人每周轮换一次。每周五下午为机器清洁和保养时间，责任人都要做好所操作机器的清洁工作。工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填写维修申请单。

3.在使用前，技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。

十六.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。

1.操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排除简单故障。

2.严格执行激光相机及洗片机的操作规程，严防胶片曝光。装完胶片后要及时盖上储片箱的内外盒盖。保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。

3.暗盒要保持清洁。禁止打开暗盒，将增感屏长时间暴露，禁止用手直接触摸增感屏，应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等），如发现有污染，应及时用无水酒精棉球清洁。

十七.做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。

1.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

2.检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30％泛影葡胺或优维显1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。

3.检查前可静脉注射xxx10mg，或在造影剂中加进10mgxxx，以减少副反应发生的可能。

4.放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。

5.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。

6.每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作的培训和考核。

7.造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。

十八.ct扫描室和线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。

十九.登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度，认真编写ct号和线号，防止错号重号，并将ct号和线号印在病人病历本上，以便以后查找旧片。要及时将旧片归档，严防归错档和遗失。预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。

医疗质量管理规章制度3

为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于20xx年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院20xx年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

（一）环境卫生问题:

1、室内卫生方面的问题：

（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；

（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；

（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；

（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；

（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；

（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

2、室外卫生

（1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；

（2）外悬挂空调机外壳上清扫周期过长。

（二）消毒方面存在的问题

1、每日紫外线消毒记录登记不及时；

2、个别科室消毒液更换周期过长；

4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；

5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严；

6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；

7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；

8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。

（三）医疗文书方面存在的问题

1、处方

（1）处方的后记内容存在有缺项；

（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；

（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；

（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

2、病历

（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；

（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；

（3）个别自费用药未签知情同意书；。

（4）在院病人病历摆放顺序不规范。

3、门诊日志

（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；

（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；

（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。

（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

2、急救管理制度执行力度不足。

(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

(二)建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；

3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；

4、加强病案质量的管理

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；

5、进一步加强医院感染的监控

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；

6、进一步加强抗菌药物的使用管理

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作，保障临床用药安全。

（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平

医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”作了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。

第五篇：医疗质量管理规章制度

医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3.开展全院性质教育。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准

按照山东省省卫生厅印发的《山东省省医疗机构护理质量评价标准与方法》标准评定。（4）技术操作规程

按照国家卫生部，山东省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准

按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。（6）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。3.认真评价医疗质量