上海医疗改革方案(讨论稿)

第一篇：上海医疗改革方案(讨论稿)

中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的实施意见（征求意见稿）

医药卫生事业发展关系千家万户幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革是坚持以人为本、保障和改善民生、促进人的全面发展的必然要求，是发展社会事业、促进社会和谐的有力保障，是促进经济平稳较快发展的重要举措。为贯彻中共中央、国务院下发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）和国务院印发的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》（国发„2009‟12号），建立符合我国国情、具有上海特色的医药卫生体制，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，逐渐提高城乡居民的保障水平，现提出如下实施意见。

一、明确深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标

（一）指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以提高居民健康水平为根本出发点和落脚点，坚持基本医疗卫生服务的公益性，遵循医药卫生发展规律，借鉴国际国内先进经验，按照“保基本、强基层、建机制”和“打基础、管长远、可持续”的要求，突出惠民为本、预防为主、能力提升、制度支撑，促进医药卫生事业科学发展，为居民提供安全、有效、公平、可及的基本医疗卫生服务，加强健康管理，不断提高居民健康素质和生活质量。

（二）基本原则

一是坚持国家要求和上海特色相结合。既要坚决贯彻落实国家深化医药卫生体制改革的总体要求和政策措施，又要发挥主动性和创造性，结合上海的实际情况，积极探索创新。

二是坚持系统设计和重点突破相结合。既要坚持统筹谋划，明确改革方向，完善制度体系，又要针对当前医药卫生工作的主要问题，找准突破口，合理设计改革路径，稳妥有序推进改革。

三是坚持政府主导和发挥市场机制作用相结合。既要强化政府责任和投入，确立政府在保障基本医疗卫生服务中的主导地位，又要发挥市场机制作用，鼓励社会参与，提高运行效率，满足不同层次的医疗卫生需求，实现公平和效率的统一。

四是坚持尽力而为和量力而行相结合。既要加快推进医药卫生事业发展，满足居民不断增长的医疗卫生服务需求，又要从国情和市情出发，充分考虑经济社会发展水平和政府、社会、个人的承受能力。

五是坚持提高居民满意度和调动医务人员积极性相结合。既要坚持把最广大人民群众是否满意作为衡量改革成效的根本标准，使改革成果真正惠及人民群众，又要切实保障医务人员的合理利益，使医务人员成为改革的践行者、主力军。

（三）总体目标

本市深化医药卫生体制改革的总体目标是：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务；加强健康管理，提高居民健康素质和生活质量，使居民主要健康指标达到世界先进水平；加快发展现代医疗服务业，满足居民多层次、多样化的医疗卫生需求；进一步发展医学科技，提高医疗卫生服务能力和管理水平，建成亚洲医学中心城市之一。

具体目标是：

——健全公共卫生体系，实现基本公共卫生服务均等化，预防和控制重大疾病和公共卫生危害因素，完善公共卫生应急保障机制，提高食品安全监管水平和综合协调能力，构建与特大型城市相适应的公共卫生服务体系。

——完善医疗服务体系，优化医疗资源布局和结构，推进医疗资源整合，形成“1560”就医圈（即居民步行15分钟可到达最近的医疗机构，通过普通公共交通工具60分钟可到达一所三级医院），改善基本医疗服务可及性，提高医疗资源配置效率和医疗服务水平，加快发展现代医疗服务业，满足居民多层次需求。

——完善基本医疗保障制度，实现基本医疗保障制度覆盖本市城乡居民，推进各类医保制度衔接，缩小医保待遇差距，完善医疗保险支付方式，进一步提高总体保障水平。

——完善药品供应保障体系，建立并全面实施基本药物制度，探索构建科学合理的药品招标采购制度，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用，减轻居民医药费用负担。

——推进公立医院改革，初步建立科学的管理体制、补偿机制、运行机制、监管机制，维护公立医院公益性，调动医务人员积极性，保障居民的基本医疗服务。

——促进卫生发展方式和服务模式转变，积极推进发展方式从以外延发展为主转变为以内涵发展为主，健康服务策略从以治疗为中心的疾病管理向以健康为中心的全程管理转变，卫生管理方式从传统管理向现代化、专业化、精细化管理转变。

——让群众普遍得到实惠，减少疾病、病有所医、就医方便、减轻负担，共享医药卫生体制改革的成果。

二、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡、公平可及的基本医疗卫生制度

完善公共卫生服务体系，保障城市公共卫生安全，建设健康城市；完善医疗服务体系，提高各级医疗机构服务能力，为居民提供优质便捷的医疗服务；完善医疗保障体系，实现广覆盖，改善公平性，提高保障水平；完善药品供应保障体系，促进科学合理用药，减轻居民负担。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展，形成四位一体的基本医疗卫生制度。

（一）公共卫生体系：让居民远离健康危害因素

1、建设健康城市。以健康环境、健康社会、健康人群协调发展为目标，推进健康城市建设。加强城市环境保护和污染控制，不断改善城市面貌和环境质量，加强社区、学校、企业、商务楼宇等健康场所建设，营造宜居的健康生活环境。建立健康城市建设的部门协同机制、政策保障机制、监测评估机制、社会支持系统和公众参与机制，形成促进全民健康的制度体系。加强居民健康管理，普及健康知识，开展健康生活方式行动，引导居民开展健康自我管理活动，形成健康生活理念，提高全体居民的健康素养。

2、健全公共卫生服务体系。完善由市、区（县）疾病预防控制、卫生监督、妇幼卫生、精神卫生、院前急救、采供血、健康教育、计划生育等专业公共卫生服务机构和社区卫生服务机构构成的三级公共卫生服务网络。充分发挥医疗机构临床预防功能，完善医防结合的工作模式。加强公共卫生绩效评估，提高服务质量和效率。

3、实现基本公共卫生服务均等化。贯彻实施国家基本公共卫生服务项目，在此基础上，随着本市经济社会发展和主要公共卫生问题的变化，按照受益面广、健康危害程度高、干预效果好、成本效益显著、便于实施的原则，及时调整充实本市基本公共卫生服务内容。基本公共卫生服务所需经费由各级财政保障，覆盖全体居民，实现基本公共卫生服务均等化。

4、预防和控制重大疾病和公共卫生危害因素。贯彻实施国家重大公共卫生服务项目，结合本市经济社会发展的实际情况，针对老年人、妇女、儿童等重点人群和主要健康问题，确定本市重大公共卫生服务内容。预防控制艾滋病、结核病、病毒性肝炎等重大传染病，加强对新发传染病的技术储备和防控。遏制心脑血管病、肿瘤、糖尿病等主要慢性非传染性疾病快速上升势头。健全公共卫生危害因素监测和健康效应评价体系。

5、加强城市公共卫生安全保障。完善公共卫生应急保障机制，建立统一的应急指挥体系，密切多部门和跨地域合作，加强联防联控。提升公共卫生应急能力，健全应急预案，加强实验室能力建设和相关物资储备，组建全市统一指挥的卫生应急处置队伍，提高响应速度和应急处置能力。

6、加强公共卫生监督工作。加强公共场所卫生、传染病防治、生活饮用水卫生、学校卫生等公共卫生监督工作。强化用人单位职业病防治责任主体意识，加强职业健康监护工作。加强职业病防治机构建设。建立健全“两级政府、三级管理、四级网络”的食品安全监管体系，加强食品安全风险预测预警和突发事件处置能力建设。加强与卫生监督需求相匹配的技术支撑能力建设。

（二）医疗服务体系：让居民得到便捷适宜的医疗服务

1、完善医疗资源规划和配置。坚持非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导，非公立医疗机构共同发展的办医原则，形成多种所有制并存，功能分工明确，医疗、康复、护理等门类齐全的医疗服务体系。根据城市总体规划调整和人口分布变化，完善医疗机构设置规划。在郊区新城、人口导入区域引进优质医疗资源。按照规划设置社区卫生服务机构和农村基层医疗卫生机构。加强存量资源盘整，促进现有资源有效利用，鼓励社会力量参与，合理调整和补充康复、老年护理、精神卫生、妇幼卫生等医疗资源配置。营造公平的政策环境，引导社会资金进入医疗服务领域，形成公立医疗机构和非公立医疗机构有序竞争的格局。

2、落实各级医疗机构的功能定位。三级医院以诊治疑难重症和医学科研、教学为主要功能，服务全市、辐射全国。根据区域卫生规划和区域内居民的医疗服务需求，部分二级医院定位为区域医疗中心，提供常见病专科及急诊、重症医疗服务；部分二级医院转型为康复医疗机构或老年护理机构。社区卫生服务机构承担一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗和健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导等“六位一体”综合服务，规范社区床位的分类管理，强化老年护理服务功能。

3、探索推进医疗资源整合。采取多种形式，推进医疗资源整合。探索以区域为基础，以公立医院为主体，以信息化为支撑，以提高医疗资源利用效率和构建科学合理的就医模式为目标，建立区域性医疗联合体，促进资源共享和统筹配置，加强联合体内各级医疗机构间的梯度支撑与分工协作，探索实施医疗联合体内统一医保预付、统一资源配置、统一运营管理等综合措施，逐步推进分级医疗、社区首诊、双向转诊。

4、完善社区卫生服务体系。进一步强化社区卫生服务机构在公共卫生和基本医疗服务中的“网底”作用。加快社区全科医学、公共卫生人才培养，加强三、二级医院和专业公共卫生服务机构对社区的人才和技术支持，全面提高社区卫生服务机构的服务能力和技术水平，应用适宜技术、适宜设备和基本药物，使居民在社区可以获得良好的基本公共卫生和基本医疗服务。进一步健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式，建立家庭医生制度，加强对社区居民的健康管理；逐步实施家庭医生首诊、定点医疗和转诊制度，使家庭医生逐步成为居民健康的守门人。按照“降低费用、提高水平、规范功能、加强管理”的目标，进一步深化社区卫生服务综合改革，切实实施收支两条线管理、医保总额预付、绩效考核等措施，强化政府主导，凸显公益公平，提高服务水平和绩效。

5、促进中医药事业发展。加快建设符合中医医疗特点，由综合性中医院、中医门诊部、中医专科诊所、综合性医院中医科、社区卫生服务中心中医科等组成的中医药服务网络。不断完善促进中医药事业发展的政策措施，推动中医药继承与创新，保持和发扬中医药特色优势，促进中医药现代化与国际化，实现中医药医疗、保健、教育、科研、产业、文化全面协调发展。

6、发展现代医疗服务业。以国际医学园建设为抓手，充分利用国际国内两个市场、两种资源，点面结合、重点突破，着力推进上海现代医疗服务业向国际化的一流水平方向发展。区域卫生规划要为社会办医留出空间，符合区域卫生规划的新增医疗资源优先考虑社会办医。引进国际知名品牌医疗资源，发展规模较大、技术优势明显、管理和服务与国际接轨的国际性医疗机构，积极推进本市医疗机构与国际医疗保险接轨。促进医疗旅游、健康管理、高端医疗、整形美容等现代医疗服务业态的发展。

（三）医疗保障体系：让居民不因经济困难看不起病

1、保障居民基本医疗。贯彻国家关于完善医疗保障体系的要求，整合和完善本市医疗保险制度，形成由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，覆盖城市就业人口、城市非就业人口、农业人口、外来从业人员的基本医疗保险制度体系，逐步建立城乡统筹的基本医疗保险制度。从老年护理保障计划起步，探索建立老年护理保障制度。推进各类医疗保障制度的衔接和整合，随着经济社会发展，提高新型农村合作医疗的统筹层次和筹资水平，逐步缩小各类基本医疗保险制度之间的筹资和保障待遇差距，形成合理的医保待遇梯度。制定本市不同医保制度之间有效的转移衔接办法。

2、保障居民重病大病。随着经济社会发展，逐步提高医保基金支付限额，加大对居民重病大病的保障力度。完善医保综合减负措施，对超过医保基金支付限额的，按照相关规定再给予报销。完善医疗救助制度，扩大医疗救助适用人群，加大对低收入人群和因病致贫“支出型”贫困人群的综合帮扶力度。

3、保障多层次就医需求。发展和完善本市现行的“职工医疗互助保障计划”、“中小学生、婴幼儿住院互助基金”、“市民社区医疗互助帮困计划”等补充医疗保险。大力培育商业健康保险，鼓励开发适应不同需要的商业健康保险产品。进一步落实补充医疗保险政策，鼓励用人单位为职工解决基本医疗保障之外的需求。引导商业保险机构开展管理式医疗和第三方管理健康保险服务，探索以政府购买医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办补充医疗保障服务。推动商业保险机构和医疗机构、基本医疗保险机构的合作，鼓励数据共享，探索直接结算，简化理赔手续。

4、加强医疗费用合理控制。完善医保预算管理，加强医保基金支出监管，确保医保基金收支平衡。完善各项医保管理措施，制定医疗保险监督管理办法，强化定点医疗契约化管理，规范定点医疗机构医疗服务行为；探索定点医疗机构分级管理，建立基本医疗保险对基本医疗服务的监督评价体系。将控制不合理的医药费用增长作为核心指标纳入公立医疗机构院长绩效考核体系和医院等级评审体系。推进医疗机构检验检查结果互认，减少重复检验检查。加强对定点医疗机构、定点零售药店、执业医师、执业药师和居民医疗费用支出监管，切实减轻居民医疗费用负担。

5、完善医保支付方式。完善医保定点医疗机构的医保支付方式，逐步试行和完善医保总额预付制。研究按照病种付费和按照人头付费的支付方式。不断深化医保和医疗联动改革，通过完善医保支付方式，建立对医疗机构的激励约束机制，促进医疗机构加强科学化、精细化管理，积极主动控制医疗费用，不断改善医疗服务，保障参保人员合理的医疗需求，提高患者满意度。

（四）药品供应保障体系：让居民用药更安全、更便宜、更科学

1、实施基本药物制度。在国家基本药物目录基础上，制定本市基本药物增补目录。社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构全部配备、使用基本药物，实行零差率销售。其它医疗卫生机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。各级医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。

2、完善药品集中招标采购办法。建立政府主导、全市统一的药品招标采购平台。坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争，实行药品网上集中公开招标采购。在国家零售指导价格规定的幅度内，根据招标形成的采购价格、配送费用及药品加成政策，确定药品的零售价格。加强药品购销合同管理，明确品种、规格、数量、价格、回款时间、履约方式、违约责任等内容，履行合同规定的责任和义务。基本药物实行单一货源承诺、量价挂钩的采购模式，明显降低基本药物价格，由中标药品生产企业自主选择具有资质的药品经营企业实施统一配送。

3、规范药品生产流通。完善医药产业发展政策和行业发展规划，以规范药品研制为手段，推动企业提高自主创新能力和产业结构优化升级，继续支持药品现代物流配送和零售药店连锁经营，鼓励药品生产企业、流通企业的整合。支持临床必需、不可替代、用量不确定、不常生产的药品生产、供应，完善药品储备制度。完善药品生产、配送质量管理规范。推进药品现场快检初筛工作，对基本药物生产、经营、使用环节实施全覆盖抽验，定期向社会公布抽检结果。推进基本药物全品种电子监管。加强和完善药品不良反应监测，建立健全药品安全预警和应急处置机制，完善药品召回管理制度。

三、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转

立足转机制、惠民生，完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、社会支持系统建设，推进和完善政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，健全制度体系，保障医药卫生事业科学发展。

（一）建立协调统一的医药卫生管理体制。成立上海市卫生和健康委员会，探索加强公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障联动的有效方式，健全政府部门之间的协调机制，形成政策合力。推进和完善政事分开、管办分开，转变政府职能，强化公共服务和社会管理职能。明确不同层级政府的职责范围，落实属地化管理的权利和责任，加强对各级各类、各种隶属关系和所有制性质医疗卫生机构的全行业管理。

（二）建立维护公立医疗机构公益性的运行机制。健全公立医疗机构法人治理结构。加强对公立医疗机构的管理，着力构建以战略规划、全面预算、绩效考核、质量管理、资产监管、审计监督为核心的专业化管理制度。严格公立医疗机构预算管理和收支管理，加强成本核算与控制，实施内部和外部审计制度，逐步实行总会计师委派制度。推广临床路径，支持医疗机构使用适宜医疗技术和基本药物，进一步推进病种规范化诊疗。通过调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等多种措施，积极探索改革以药补医机制，控制医药费用过快上涨。科学合理核定公立医疗机构人员编制，健全以聘用制度和岗位管理为主要内容的人事管理制度，优化人力资源结构。完善公立医疗机构内部管理，实行不直接与医疗服务收入挂钩的医院工资总额预算管理制度，建立以岗位工作量、服务质量、患者满意度等为核心的绩效考核机制和科学合理的收入分配制度，充分体现医务人员的技术劳务价值，保障医务人员收入水平，调动医务人员积极性。

（三）完善政府主导的多元卫生投入机制。完善政府主导的多元卫生筹资机制，强化政府投入责任，引导社会资金参与发展卫生事业。政府卫生投入增长幅度要高于财政经常性支出的增长幅度，使政府卫生投入占财政经常性支出的比重逐步提高。合理控制卫生总费用增长，调整卫生总费用结构，逐步提高政府投入占卫生总费用的比例，合理控制个人支出占卫生总费用的比例。

完善公共卫生服务经费保障机制。对医疗卫生机构提供基本公共卫生服务项目所需经费，由政府在全面考核评价的基础上，采取购买服务等方式予以补助。根据国家重大疾病预防控制的要求，合理安排结核病、艾滋病等重大疾病防治、国家免疫规划等重大公共卫生服务项目所需资金。专业公共卫生服务机构的基本建设、设备购置等发展建设支出，由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排；人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况，由政府预算全额安排；按照职能定位清理规范专业公共卫生服务机构收费，按照规定取得的收入，应全部按照国库收缴制度规定，及时足额上缴国库或财政专户，纳入部门预算管理；探索实施专业公共卫生服务机构收支两条线管理。

完善社区卫生服务机构的政府投入机制。切实实施社区卫生服务机构收支两条线管理。政府举办的社区卫生服务中心基本建设、设备购置等发展建设支出，由政府根据发展建设规划统筹安排；人员经费和业务经费通过服务收费和政府补助予以补偿，政府补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定。

完善政府对公立医院的补偿政策。对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出，经专家论证和有关部门批准后，纳入政府专项补助项目库，由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排。按照服务成本，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、对口支援等公共服务经费，对承担的公共卫生服务任务给予专项补助。探索对中医院（民族医院）、传染病医院、精神病院、职业病医院、妇产医院、儿童医院、康复医院、老年护理机构分类管理办法，在投入政策上予以倾斜。在规范收支核算、合理控制成本的前提下，按照国家的有关规定，制定公立医院政策性亏损的政府补助办法。

完善政府对农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的补助政策，完善各类医疗互助和城乡医疗救助投入政策，保证经办机构工作经费。加大食品和药品监督管理能力建设的投入力度。完善应对重大、突发公共卫生事件的资金保障机制。

建立和完善财政资金使用安全性、规范性和有效性的监管机制，提高财政资金使用效率。

鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。建立健全规范的社会办医和外资办医审批程序，完善公平公正的行业管理政策，积极引导社会资本参与公立医院改制重组。

（四）建立科学合理的医药价格形成机制。完善医疗服务定价机制。基本医疗服务价格按照“合理补偿成本、兼顾居民和基本医疗保障承受能力”的原则核定。逐步提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术等项目价格，降低偏高的医用设备检查和治疗价格，从严控制以新设备、新试剂、新方法等名义新增医疗检查检验项目。在非营利性医疗机构的医疗服务价格实行最高指导价管理的基础上，实行分级定价，适当拉开不同级别医疗机构和不同职级医师的服务价格。

完善药品价格形成机制。药品定价遵循“补偿成本、合理盈利、反映供求”的原则。改进定价方法，提高透明度和科学性。通过药品集中招标采购等，进一步降低偏高的药品价格，适当提高临床必需但市场不能保证供应的廉价药品价格。对可替代药品和创新药品定价，逐步引入药物经济学评价方法，促进不同种类药品保持合理比价关系。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。完善按照价格高低实行差别加价的政策，条件成熟时取消医疗机构销售药品加价率。加强医用耗材及植（介）入类医疗器械价格的控制和管理。

建立药品和医疗服务价格动态调整制度。建立和完善医药市场价格调查、监测和信息采集分析系统。

（五）促进医学科技发展和人才队伍培养。以“总体规划、集成优势、突出重点、整体提升”为原则，分层次、分类型规划建设临床医学中心和医学重点学科，加强医学领军人才、学科带头人、优秀青年医学人才培养，形成多层次医学学科建设和人才培养的长效机制。整合资源，集成优势，建设若干高层次的医学研究机构，提高上海医学的自主创新能力。大力推进转化医学发展和医学知识服务平台建设，促进基础医学研究更好地向临床和预防应用转化，解决临床和公共卫生中的实际问题，切实有效降低医疗费用。建立健全住院医师、全科医师、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，形成符合国际惯例和医学人才成长规律的临床医师培养体系，从根本上提升临床医师队伍的整体素质，显著提升基层医疗卫生机构医务人员的技术水平。以卫生服务需求为导向，调整优化医学院校专业和课程设置，扩大紧缺专业招生规模。加强公共卫生、全科医学、中医学、康复、护理、药学、院前急救、卫生管理、医学信息等薄弱领域的人才培养。加强食品安全专家队伍建设和学科带头人培养。加强乡村医生队伍建设。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区服务，对长期在城乡基层工作的卫生技术人员，在职称晋升、业务培训、生活待遇等方面给予适当的政策倾斜。稳步推动医务人员合理流动，研究探索注册医师多点执业。加强医疗卫生机构精神文明建设，不断提升医务人员的职业精神和人文素养，调动广大医务人员参与改革的积极性。

（六）加强医药卫生法制建设和行业监管。逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应的地方卫生法规体系。研究推进本市基本医疗卫生立法，明确政府、社会、公民在促进健康方面的权利和义务，保障人人享有基本医疗卫生服务。完善地方卫生标准，深入宣传贯彻卫生标准。推进依法行政，严格规范执法，依法严厉打击各种危害居民健康和生命安全的违法行为。

建立以公益性为导向的医疗机构综合评价体系，加强部门联动，整合现有的医疗机构考核评价指标体系。建立涵盖医疗质量、医疗安全、医疗服务、适宜技术推广、医保基金管理和使用、运行效率、公共服务职能履行、精神文明建设等内容的综合评价指标体系，作为政府加强全行业管理、对医疗机构监管和调控的重要手段，评价结果成为财政投入、医保定点资格、院长绩效考核等的重要依据。

加强医疗机构准入管理，健全医疗服务监测网络，完善医疗服务评价体系。加强医疗质量和医疗安全管理，规范医疗服务行为。健全医务人员职业操守体系，完善医务人员职业道德档案。加强对医疗保险基金监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。完善药品监管体系建设，严格药品研究、生产、流通、使用、价格和广告的监管。建立信息公开、社会多方参与的监管制度，加强行业自律，鼓励社会组织和个人对政府部门、医药卫生机构进行独立评价和监督。

（七）完善以居民健康管理为核心的卫生信息化系统。发挥医药卫生信息化的基础性作用，以居民健康管理为核心，实现人人享有电子健康档案，共享利用健康信息，促进医疗卫生服务从单纯防病治病向健康综合管理转变；强化医疗卫生服务信息的挖掘和分析，促进医疗卫生管理从粗放式向精细化转变；加强卫生服务需求评价，使政府部门和医疗机构更好的把握和响应居民的医疗服务需求，促进政府职能从管理型向服务型转变。

完善公共卫生信息系统，提高疾病预测预警能力。推进标准化社区卫生信息系统建设，提高社区健康服务水平。以医院管理和电子病历为重点，加强医院信息化建设。加强医疗保障信息系统建设，完善基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理、参保单位和个人管理与服务等功能。完善药品安全监管、药品供求、采购、使用、药品不良反应监测等信息网络。建设上海健康信息网，实现公共卫生、医疗服务、卫生管理等各个系统互联互通，为居民享有方便、高效、优质的医疗卫生服务提供信息支撑。

（八）形成全社会支持医药卫生事业发展的合力。广泛调动社会资源，支持和发展医药卫生事业。设立上海市卫生发展基金会，鼓励社会对医药卫生事业捐资捐助。新闻媒体要加强健康知识宣传教育，坚持正确的舆论导向，营造全社会尊重医务人员的良好氛围，推动构建和谐的医患关系，引导居民科学就医，为深化医药卫生体制改革营造良好的舆论环境。建立医患纠纷第三方调解机制，依法维护正常的医疗服务秩序，保护患者和医务人员的合法权益。

四、积极稳妥推进医药卫生体制改革

（一）提高认识，加强领导

各级党委和政府要充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、艰巨性、紧迫性，切实加强组织领导，落实责任制度，明确任务和进度，保证各项改革顺利推进。市政府成立医药卫生体制改革领导小组，从全市层面统筹规划和组织实施医药卫生体制改革。市医药卫生体制改革领导小组办公室设在市发展改革委，具体负责日常工作。各有关部门要认真履行职责、密切配合、精心组织、形成合力，有序推进改革。各区县政府要相应成立医药卫生体制改革领导小组及其办公室，接受市医药卫生体制改革领导小组及其办公室的指导和督导，按照本意见的要求，因地制宜地制定本地区的具体实施方案，精心组织落实。加强医改监测评价工作，确保改革措施落实到位，改革成果惠及全体居民。

（二）突出重点，分步实施

实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，是一项长期艰巨的任务，既要着眼长远的制度设计，也要力争尽快取得实效，坚持远近结合，从基础和基层起步。近期重点抓好基本公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障、基本药物制度、公立医院改革试点、社区卫生综合改革、医学学科建设和人才培养、基于居民电子健康档案的卫生信息化工程、发展现代医疗服务业和切实解决居民看病就医中的突出问题等十项改革。各有关部门要明确工作任务，认真履行职责，抓紧制定操作性文件和具体方案，明确实施步骤，搞好配套衔接，协调推进各项改革。一些重大改革要先行试点，积极探索有效的实现途径，及时总结经验，逐步推开实施。

（三）加强宣传，正确引导

要坚持正确的舆论导向，周密制定宣传方案，广泛宣传深化医药卫生体制改革的重大意义、目标任务和政策措施，引导社会合理预期，使改革深入基层、深入人心，调动和发挥各方面参与、推进改革的积极性、主动性和创造性，为深化改革创造良好的舆论氛围和社会环境。

第二篇：军队医疗保障制度改革方案出台（本站推荐）

《军队医疗保障制度改革方案》已经出台。中央军委日前发出通知，从今年5月起在全军和武警部队开始实施军队医疗保障制度改革。

长期以来，我军实行军人免费医疗、随军家属包干医疗和军队职工公费医疗制度。为适应国家医疗改革和军队建设的新形势，解决现行军队医疗保障制度存在的突出矛盾和问题，进一步提高医疗服务质量和保障水平，增强部队的凝聚力和战斗力，在先行试点和扩大试点的基础上，全军将进行医疗保障制度的改革。通过改革，将建立起“军人免费医疗、随军家属优惠医疗、军队职工保险医疗”的新型医疗保障制度。

此次军队医疗保障制度改革的主要内容和原则是：实施分类保障，按照人员身份区分医疗待遇；实施合理医疗，医疗保障水平与技术条件和经费承受能力相适应；建立统定结合的费用管理制度，完善就医和费用管理机制；实行持卡就医，简化就医程序和加强就医管理。

《方案》还特别规定，对距离军队医疗机构较远、就医不便的边远艰苦地区基层单位和边防哨所的军人及其享受优惠医疗的随军家属，门诊和急诊住院可以到附近地方医疗机构就诊，实行医疗社会化保障。

据悉，为保证改革政策出台，军费增加了医疗投入，提高了各类人员经费供应标准，新设了若干与改革新政策相适应的供应标准。

摘自《北京劳动就业报》

第三篇：上海医疗规章制度.介绍

第二篇 医疗质量管理篇

第一章 临床医疗管理

医教科工作制度

一、在院长领导下，组织全院医疗、科研、教学工作

二、拟定有关业务发展规划，制定质量管理标准，经常了解各科室医疗工作情况，协调科室间关系，检查分析各科室医疗质量情况。

三、处理医疗纠纷、医疗事故；负责审批重大手术、特殊检查、新技术、新疗法。

四、组织实施院内、外会诊，组织重大抢救和特殊医疗任务。

五、协助人事科做好卫、技人员的培养和晋升考核工作，安排院内外进修。

六、负责医疗工作的内外联系，办理医疗日常事务。

首诊负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所有接诊患者特别是急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底

二、首诊医师对患者应有高度的责任心，不管病员所挂科别是否正确，都必须坚决执行首诊负责制，如果确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不允许在科室间推诿患者。

三、首诊医师除按要求进行病史询问、体格检查、辅助检查并进行详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住入院；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待病情基本明确后转入有关科室继续治疗。

四、对须住院治疗的急、危、重患者，应严密观察病情变化，并做好各项记录，通知有关科室做好接诊准备，待患者平稳后才能转入专科病房。

五、确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重病员，在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院，同时要做好应急处理并向医教科、门诊办公室或院长办公室（夜间向总值班）汇报。在征得对方医院同意并安排好120救护车护送转院（危重患者应安排专科医师亲自护送）。

六、对急、危、重症病员不准因经费不足等原因拒之就诊延误治疗抢救。七、一般情况下，门急诊首诊医师须完成已挂号就诊患者的诊疗工作，不得留给下一班医师，特殊情况须向患者解释并征得同意，与接替工作得医师进行认真交班后方可离开。

三级查房制度

一、科主任、主任医师查房

带领下级医师查房每周至少二次，主任（含副主任）查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；对告“病危”的患者三天内必须每天有主任查房。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗；积极参与重危患者的抢救工作；审查新入院患者的诊断、治疗计划；计划决定重大手术及特殊检查治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；介绍国内外先进的医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺陷。

二、主治医师查房

带领住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参加，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订具体诊疗计划。听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划；及时了解患者的治疗效果，决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行情况；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不准确的记录。参加对危重患者地抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报主任医师（含副主任医师）诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危患者应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。

三、住院医师查房

每天进行二次查房，全面巡视所管病员。重复巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，制订进一步诊治方案，并做好病程记录。认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危抢救患者，随时观察病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。

四、查房时限及要求

（一）住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。

（二）主治医师在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。

（三）一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。

（四）危重病例：对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。

（五）疑难病例（指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很需要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例）每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。

（六）出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。

（七）急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后6小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在留观病员入观后48小时内进行查房。

（八）急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。五、三级查房内容

（一）住院医师（包括进修医师、实习医师）对新入院患者首次查房，应详细询问病员的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史）系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查、分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包括病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。危重病例应随时观察病情演变及救治效果。

（二）主治医师首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。

（三）主任医师（含副主任医师）首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

（一）各病区由一位主治医师以上医师（含主治医师）带领下级医师查房。

（二）查房时间：4：00pm—4：30pm。

（三）重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。

（四）检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。

（五）有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。

（六）下午交班查房，需填写日交班记录。

七、晚间值班查房

（一）由当天值班医师负责带领下级医师进行。

（二）查房时间：7：00pm始。

（三）对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和近期手术患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。

（四）检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理（如：血PH、电解质、EKG等异常应急处理）。

（五）及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。

（六）对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。

八、晨间巡视查房

（一）由值班医师负责带领实习医师进行。

（二）巡视时间在交班前。

（三）重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。

医嘱制度

一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“作废”或“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开具、执行、取消医嘱必须签名并注明时间。

二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需重复一遍，经医师确认后执行，医师要及时补记口头医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱。

三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

四、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录中注明。

五、医师无医嘱时，护士一般不得给病员作对症处理。但遇患者病情突然变化，急需救治的紧急情况下，在医师到场前，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

查对制度

一、严格执行三查七对

三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；注射、处置后查 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法

二、医师在开具医嘱、处方、各种检查单时应认真核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号），字迹端正，填写完整。

三、医嘱经护士查对后放可执行，护士执行医嘱后一定要签名，医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全，未签名，未注明时间、剂量、用法），否则不予执行。

四、抢救的口头医嘱护士要重复—遍后方可执行。使用急救药及毒麻药时须经二人核对。

五、清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、失效的时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。

六、给药前注意询问有无过敏史。给多种药物时要注意有无配伍禁忌。

七、无菌技术操作时，护士须查对用物灭菌时间及物品质量。

八、输血前须经二人核对，对患者血型的原始报告单与住院号，血袋标签，献血员的姓名、血型、交叉配合结果、采血时间及血液质量，无误后方可输入。血袋一定要保留到患者输血后无反应方可处理。

医嘱查对：

一、转抄医嘱后，应做到班班查对。

二、转抄医嘱者与查对者均须签全名。

三、要记录临时医嘱的执行时间，并签全名。有疑问时，必须问清后再执行。

四、在抢救患者时，如执行医生的口头医嘱，必须复诵—遍，经医生认为无误后再执行。保留用过的空安瓿，经两人核对再弃去。要及时由医生补写已执行过的口头医嘱。

五、整理医嘱单后，须经两人查对。

六、护士长需每周总查对医嘱二次。饮食查对：

一、每日查对医嘱后，以饮食单为依据核对床前饮食，对床号、姓名及饮食种类。

二、发饮食前，查对饮食种类是否与饮食单相符。

三、开饭前，再到患者床前查对一次。输血查对：

一、护士接到输血医嘱时，应二人认真核对医师已填写好的输血申请单的正、副联，将填写正确、完整的输血申请单副联标签粘贴于配血管上。

二、护士抽取患者血标本行交叉配血试验时，应二人一起到患者床边进行核对（包括：姓名、床号等），做到“化验单”、“试管”、“患者”三者无误后方可抽血，抽血后二人分别签全名，有二个以上患者需同时配血时，应认真做到配血一次一人一单一管。

三、护士收到患者血型鉴定单时，应二人与病历封面认真核对（患者姓名、床号、住院号），正确无误后将患者血型通知患者或其家属，并将血型鉴定单粘贴于检查报告粘贴纸右上角，二人分别在血型鉴定单右上角上签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型单。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒患者核对血型。

四、输血时，护士应携带好病历，先两人正确执行三查十对的核对制度后，再执输血，并按病情需要调节滴速。输血过程应先快后慢，操作者与核对者均在输血记录单反面左上角签全名。输血时做到一次一人一份。

三查：查血液有效期；查输血装置是否完整；查血液质量。

十对：受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、核对采血日期、有效期。

五、输血完毕护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋应集中放置于指定地点，由工勤人员签收并送回血库集中处理。

手术室查对：

一、接患者时工勤员与病房护士查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药，病历、X线片等。

二、患者入手术室后，手术室护士查对患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药、病历、X线片、手术部位（患侧）、禁食、过敏史、血型、备皮情况等。

三、凡进行体腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前及缝合后经二人清点器械、纱布、缝针等数，并登记签名。

四、手术应用的—切无菌物品须查对灭菌效果指示剂，证明已达到无菌效果方可使用。

五、病理标本按标本管理制度操作。

六、术后要查对带回的X线片、剩余药物等。供应室查对：

一、准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

二、发器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。

三、收器械包时，要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。

四、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况，达到要求后方可发出。抢救车查对：

一、抢救车作为急救必备设施须保证100%完好。

二、抢救车内配置按示意图统一规定放置。

三、抢救车内药品及物品须班班查对，并有记录（特殊科室频率查对例外）

四、抢救车使用后，应及时补充完整并进行查对。设有护士长或专门护士定期查对、核查抢救车整洁、日常清点工作、物品完好等情况。

五、抢救车管理严格执行五定制度：定时核对、定人保管（数量、质量）定点放置、定量供应、定期消毒。

六、护士应熟悉抢救车的具体配置内容，并熟练掌握相关操作。药房查对：

一、门急诊药房和病区配发药均按“四查十对”操作，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

二、查对药品有无变质，是否超过有效期。检验科查对：

一、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

三、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

四、检验后，查对目的、结果。

五、发报告时，查对科别、病房。

六、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

七、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

病理科查对：

一、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

二、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

三、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

四、发报告时，查对单位。影像科查对：

一、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

二、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

三、发报告时，查对科别、病房、姓名、年龄、目的。康复医学科查对：

一、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

二、低频治疗时，要查对极性、电流量、次数。

三、高频治疗时，要检查体表、体内有无金属异物。

四、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数有无断针。特殊检查室查对：

（心电图、脑电图、超声波、胃镜、肠镜、肺功能、纤支镜、介入操作等）

一、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

二、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

三、发报告时查对科别、病房、姓名。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

会诊制度

急危重难患者在诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊,共同解决患者的诊治。一、一般科间会诊

对象为住院患者超出本科范围，需其他专科协助诊治者。由住院医师提出，会诊单上写明病情及会诊目的和要求，由副主任医师或主任医师同意签名后送应邀科室。应邀科室在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科室应有经治医师接待，提供有关资料，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见（包含会诊时的病情、诊断及处理意见，签全名）记录在会诊单上。会诊后属应邀科疾病需转科的，则按转科制度执行。

二、急会诊

住院患者需作急诊会诊者，会诊单上写明病情及会诊目的和要求，并在会诊单上注明“急”字，经主治以上级别医师同意后，急送应邀科室；紧急情况可直接用电话或口头告知应邀科室，但应及时书写会诊单，应邀科室应立即派当班医师（尽可能住院总及以上级别的医师）前去。应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。会诊医师应将会诊意见（包含会诊时的病情、诊断及处理意见，签全名）记录在会诊单上。对尚未处理完毕或重危患者应负责随诊及交班。如对疑难、危重抢救患者会诊医师难以诊治时应立即请示上级医师或科主任指导诊治。

三、全院会诊

对象为诊治有特别困难的疑难病例或其他特殊病例。由科主任提出，向医教科申请，经同意确定会诊时间，通知有关人员参加。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单上写明全院会诊及应邀科室。应邀科室应由主任、副主任或高年资主治医师参加，会诊由申请科室科主任主持，指定专人记录，医教科派人参加。会诊结束时主持人应进行总结，认真组织实施。

四、院外会诊

（一）根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的有关内容制定本规定。

（二）凡本院无法解决的疑难危重患者时，可由科主任提出，由住院或主治医师填写会诊单，内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间等情况，由主任签字后送医教科。

（三）医教科审核并加盖公章后，联系被邀单位医教科或总值班，并发送会诊单传真以便对方备案。

（四）一般的院外会诊由申请科室主治医师接待，院外大会诊时由科主任主持指定专人记录，必要时请院领导或医教科参加。院外急会诊由科主任提出申请，与医教科或行政值班联系，填写会诊申请单，写明病情、会诊目的，以便与被邀单位医教科或总值班联系。会诊时由科主任主持，指定专人记录，必要时医教科或行政值班参加。

（五）患者或家属提出的院外会诊，如科主任同意，仍需按上述程序审批后方可执行。（如科主任不同意院外会诊，而由患者或家属自行联系，我院医师可陪同会诊，会诊费由患者自行解决，是否执行会诊意见，由科主任决定。）

（六）会诊中涉及的会诊费用按照《公利医院邀请外院专家特需服务管理办法（试行）》有关规定执行。车费按照实际发生额结算，不得重复收费。属我院诊疗需要邀请的，车费由邀请科室承担；属患者主动要求邀请的，车费由患者承担，被邀请单位应向患者提供正式收费票据。

五、外院申请会诊

（一）根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的有关内容制定本规定。

（二）医师外出会诊是指医师经我院医教科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在我院批准，不得擅自外出会诊。

（三）医教科加强对医师外出会诊的监督管理，建立医师外出会诊管理记录本。

（四）我院接到邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）电话及书面会诊邀请函（内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章）后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，医教科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经业务院长批准。

（五）有下列情形之一的，我院不得派出医师外出会诊： 1.会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的； 2.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 3.邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 4.上海市卫生行政部门规定的其他情形。

（六）我院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。

（七）医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

（八）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

（九）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

（十）会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医教科。

（十一）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，我院应当协助处理。

（十二）会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。车费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，车费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，车费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。

邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院，不得支付给会诊医师本人。由于会诊产生的收入，我院纳入单位财务部门统一核算。

（十三）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

（十四）医师违反第二条、第四条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十三条规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。

医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。

（十五）本规定自2005年7月1日起施行。

医师值班制度

一、各种在非办公时间及节假日均须设有医师值班。根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。大科可设一、二、三线医师值班。原则上应住院医师承担一线值班，主治医师或总住院医师承担二线值班，副主任医师担任三线值班。若科室不能安排二线值班，其值班医师必须具有独立处置本科各种急诊及应急处理本科患者的能力和水平。

二、值班医师应按时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。值班期间必需坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临时情况的处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。

三、值班医师要经常巡视患者，对患者的病情要重点了解。密切观察危重、手术后、待产及产后以及有特殊情况等患者的病情，及时予以处理，写好病程记录，做好值班时间内急诊入院患者的处理，并完成入院录。如有二线值班医师，接班后应巡视检查各病区危重患者。病区一线值班医师应向二线值班医师汇报相关情况。如遇重大抢救及意外事件发生，应及时向医教科或行政总值班请示汇报。

四、值班医师若因急会诊等工作确需要短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在记事板上注明去向，当护士请叫时，立即前往诊视。夜间休息时遇有护士或患者家属呼叫，应立即起来，诊视患者进行处理，严禁不诊视患者而开口头医嘱。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。

五、每日晨会，值班医师应将患者病情及处理情况有重点地向主治医师或主任医师报告，对危重患者情况及尚需处理的工作向经治医师交班，并扼要记入值班交接班本。

六、值班医师在下班前，必须在规定查房时间内（节假日除外）对自己负责诊治的患者进行查房和必要的处理，写好交接班记录，办好交接班手续后方可下班。

医师交接班制度

一、认真做好交接班工作，接班者未到时，交班者不得离岗。

二、每天集体交接班二次，全体在班医护人员必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病人流动情况和新入院、危重、待产、手术前后、特殊检查等病人的病情变化。危重病人或由特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。接班者如有疑问，应立即提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上由接班者负责。病区组长或护士长可在会上对病区工作进行布置或安排。

三、对规定交班的毒、麻、限制药品及医疗器械、贵重仪器等亦当面查验交清。

四、在集体交班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重病人、当天手术病人及临产病人应做床头交班，对危重病人以做书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。第一值班接班后巡视病区病人，尤其应详细观察危重病人，值班时间内应经常深入病区，巡视危重病人，密切主义病情变化，及时做出相应处理。

五、各科第二值班医师，接班后应巡视检查各病区危重病人，病区第一值班医师应向第二值班汇报情况。

附：交班本及交班要求：

一、报告病区病人流动情况：病区病人总数、出院病人数、新入院病人数、危重病人数、待产人数、手术病人数、特殊检查、治疗病人数等。

（一）新入院病人当日必须有交班。

（二）重危病人从告病危起连续三天有交班记录。危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。

（三）手术病人当天交班，重点交待手术后病人的病情变化，重大手术病人连续三天交班。

（四）有创或特殊检查、治疗病人需作当日交班。重点交待检查或治疗后病人的病情变化。

（五）其他需交班的病人。

二、需交班的病人，必须填全项目：病人姓名、床号、住院号、诊断、存在主要问题、处理经过、目前情况。

三、交班必须有日、夜交班，注明交班时间，交班者须签名。交班者应是本院注册的执业医师，如果尚未注册的轮转医师、进修医师或实习医师跟值班，则上级带教医师应审阅交班记录后签名以示负责。

处方制度

一、经注册的临床各级医师、退休返聘医师、聘请外院专家顾问（须有正规协议书）、部分职能科室参与临床医疗工作的医师的处方权，由医教科审查批准，需将签章、本人签字留样存医教科、药剂科作鉴。医技科室原则上无处方权，个别医师开放处方权需由个人填写申请书，科主任签字，医教科审批，签章及本人签字留样存医教科、药剂科作鉴。

二、医师退休、离职、被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后其处方权即被取消。

三、有处方权的医师不得为自己或直系亲属开具处方，不开超量方、人情方。原则上不开跨科方，一张处方不超过五种药，中成药不超过三种，中药处方不超过十五味药方。

四、门诊处方一般以三日量为宜，七日量为限，慢性疾病不超过二周。慢性长期服药患者可放宽到一个月。急诊处方一般以一日量为宜，三日量为限。

五、处方药品、剂型、数量、用法等要与门、急诊病历记录相符。

六、门、急诊处方中抗菌素使用参照《公利医院抗菌素分级管理办法》执行。

七、门、急诊处方中麻醉、精神药品的用量，须严格按处方限量规定执行。

八、麻醉药品处方应由有麻醉处方权的医师签署方为有效，但急救时值班医师可按需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

九、麻醉药品每张处方量，注射剂不超过一日量，片剂、酊剂、糖浆剂等，不超过三日量，连续使用不得超过七日常用量（配方和核对人员均应签名）。晚期癌症患者凭麻醉药品专用卡开药，并应按专用卡有关规定执行。

十、药剂师有权审核处方，监督医师科学用药、合理用药。对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或配发代用药品。

十一、门诊办公室、药剂科每月对处方进行审核，将发现的问题列入科室考核中，情节严重者报告业务院长查处。

处方审核内容包括：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十二、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品处方保留二年，麻醉药品处方保留三年。处方保存期满后，经业务院长批准、登记备案，方可销毁。

手工处方：

一、手工处方中麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

二、手工处方各项目应填写完全，包括姓名、性别、年龄、门诊（住院）号、科别、处方费别、医保号、床号、临床诊断、处方日期、医师签字、盖章，麻醉处方还应写明住址或住院号、病区、床号。手工处方应用钢笔书写，字迹要清晰，不得涂改，如有修改，应由处方医师在修改处盖章。

三、老幼处方应写明实足年龄或月，麻醉处方也应写明实足年龄。

四、手工处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，药品及制剂名称、译音名称应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅、局）颁发得药品标准为准书写，不得用化学符号、自创符号或不规范简写。处方上药品剂量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

五、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

六、实习医师、进修医师应在带教医师指导下开手工处方，其手工处方应由带教医师签字、盖章后方可生效。

七、手工处方如遇缺药或医师处方错误等特殊情况需修改处方，要退回医师修改签字并注明修改日期后才能收费、发药，收费、药剂人员不得擅自修改处方。如遇手工处方收费输入错误，由收费处或门诊办公室进行修改签字并注明修改日期。

八、处方必须由医师亲自填写，禁止先签好空白处方，他人临时填写药品数量。任何人不得模仿医师签字。本院工作人员不属急诊者，一般不得开急诊处方。

九、手工处方三日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。电子处方：

一、实习医师、进修医师应在带教医师指导下开具电子处方，需输入带教医师工号及密码方可输入，由带教医师进行确认。

二、电子处方限当日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。

三、电子处方如出现处方错误等特殊情况需修改处方，需退回到诊间由医师进行修改。特殊情况下由门诊办公室负责修改。

入院、出院制度

一、入院制度

（一）住院处、急诊收费处、护理部、医生及医院总值班通力合作，保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院诊疗。

（二）住院处负责全院床位的统一安排（周一至—周日7：50至17：00），住院部、急诊收费处负责节假日及夜间患者的床位协调，如有困难及时与总值班联系。

（三）住院处及急诊收费处根据患者的治疗需要安排患者到最合适的病区住院，即首先考虑本专科的病区，在本专科病床已满的情况下，根据疾病性质就近安排至相关的内科或外科诊区（目前只限于外科病区共享）。

（四）患者入院前须交纳预交款，对于病情不稳定急需抢救的患者，必须先抢救患者。

（五）医院应首先保证急诊、手术预约患者入院。普通患者采取预约制，按照先来后到的原则安排床位。

二、出院制度

（一）患者入院后经治疗主管医师在评估患者的健康情况、治疗情况都符合各科的出院条件时，决定患者出院，原则上在上午开出出院医嘱。

（二）对于病情尚不允许出院但家人及本人坚决要求出院，劝阻无效的，主管医师必须在病历中记录并由患者或家属签名后才开具出院医嘱。

（三）患者出院前主管医师与责任护士应根据患者出院后治疗需要，提供适合患者需要的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数等，这些内容应包括在出院小结中一同交给患者。

（四）患者凭出院通知单、预交款收据、医保卡或社保卡到出入院处进行结算住院费用，出院前必须交清所有费用。

（五）出院结账办理时间：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。

转院、转科制度

一、转院制度

（一）因本院医疗条件或技术设备有限不能诊治的患者需转往外院诊治者，由科主任提出，向医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）汇报、审批（必要时报院长或业务院长）。由医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）与转入方医院联系同意后安排好120救护车护送转院。

（二）转院必须严格掌握指征。如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应留院抢救，待病情稳定后再行转院，危重患者应安排专科医师及护士亲自护送。

（三）决定转院后，转出科医师应向患者、家属或单位说明转院原因，征求患者和/或委托人意见，向其交待注意事项及护送可能的风险问题。

（四）患者转院前，应由经治医师填写详细病历摘要，必要时填写转院单，办妥出院手续。如未经科主任同意和医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）批准，患者和/或委托人要求转院按自动出院处理。

二、转科制度

（一）凡住院、急诊留观患者因病情需要转科者须经转入科会诊同意并于会诊单上签署意见，联系好床位，方可专科。

（二）决定转科后，转出科医师应先告知患者和/或委托人。

（三）转出科经治医师应写好转科记录，通知护士办理相应转科事项，并派人陪送到转入科。危重患者转科时，转出科应做好相应的应急抢救准备，由医师和护士送至转入科病房，并向当班医护人员当面交待病情。

（四）转入科当班医师接受患者后应及时询问病史，检查患者，作出诊断和治疗计划，书写转入科记录，另开医嘱。

（五）如病情需二科共管，应以患者所在科为主，另一科应主动随访，共同负责对患者进行诊治。

环节医疗质量管理制度

一、质量是医院的生命，必须把医疗质量放在医院工作的首位，把环节质量管理纳人医院的各项工作中。

二、环节质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。环节质量管理工作应有文字记录．并由各级质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

三、医院要加强对全体人员进行环节质量管理教育，组织其参加环节质量管理活动。

四、建立、健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，并根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的环节质量管理方案。

五、各临床、医技科室成立质量控制小组，负责本科室的质量管理工作。科主任应负责组织科室质控小组成员对本科的医疗工作（包括三级查房、病案质量、各种病例讨论、重危病例抢救、会诊情况、业务学习、医疗安全情况以及工作指标完成情况等）进行自查，发现问题及时纠正。

六、科室每月一次，按时完成一级考核．并填表上报医教科。

七、医教科每月定期考核与不定期检查相结合，对科室一级考核情况进行样本复核，对检查、复核的结果通过现场及书面形式及时通报、反馈给科室，并敦促科室对存在的质量问题进行整改。

八、环节质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的解决措施和对策。

九、环节质量具体内容见附件。附录：

一、病例讨论记录本

病例讨论应由科主任或主任（副主任）医师主持，科室人员和有关人员参加，在规定时间内进行认真讨论，并亲自签到。

（一）疑难病例记录本

凡入院10-14天尚未明确诊断或虽诊断明确但治疗效果不佳的患者，都应进行疑难病例讨论，尽早明确诊断和确定新的诊疗措施，重点记录诊断依据，下一步需要做哪些检查、治疗建议等，总结意见应突出诊断、检查与治疗计划。

所有参加讨论人员对讨论内容均有保密责任，讨论记录由经治医师整理后写到病程记录中。疑难病例记录本内容与病程记录中的内容完全一致。

疑难病例突出鉴别诊断、明确诊治的方法和措施。

危重病例突出当前主要矛盾和解决矛盾的主要方法、途径和措施。

（二）死亡病例讨论记录本

凡死亡病例，应在72小时内完成死亡病例讨论，讨论死亡原因、死亡诊断、有无经验教训，及时完成死亡病例登记表，并报医教科。

二、业务学习记录本

各科室结合专业情况定期进行业务学习记录，为适应医疗水平的发展需要，更新知识、提高理论水平、促进学习气氛、理论联系实际、提高医疗质量，要求每月1-2次结合科室临床病例组织针对性的业务学习。

三、医疗缺陷登记本

科室一旦发生医疗纠纷、差错和事故必须及时上报医疗事故处理办公室，及时进行登记：登记年月、发生日期、当事人姓名、专业技术职称、主要经过、性质（缺陷、差错、事故）、处理意见、备注（注明科室质量监控会议讨论日期）。

凡属医疗质量缺陷均应由科室质控小组组织讨论，分析差错和事故产生原因、对责任人的处理意见，并做出防范措施，并将讨论内容详细记录在质控本上，到会人亲自签名。

四、重危病人抢救登记本

凡重危病人抢救登记本中登记的重危病人必须在相应病历病程录和交班记录中作有关抢救的记录。

记录内容：日期、住院号、床号、姓名、年龄、性别、抢救类型、（大、中、小），抢救结果（治愈、好转、死亡），病危通知、当班抢救医师（专业技术职称）。

大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，病人须由医师专人不离场地严密观察病情，同时由二档护士三班特别护理或由一档护士三班特别护理，但抢救疾病涉及二科以上须进行院内外会诊。

中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，病人需由医师随时密切观察病情并组织院内会诊，同时由一组护士三班特别护理。

小抢救：时间较短的应急抢救。

五、交接班本

（一）为了保证对病人不间断进行诊疗，各科必须建立健全的值班制度。值班医师负责全科病人的观察治疗，重点是重危病人、手术病人的观察治疗和新入院病人的检查、处置。

（二）值（上）班时间内的主要医疗工作不仅要记入病程记录内，并要认真负责做好交班记录，必要时进行床边交班。

（三）接班医师要认真听取、阅看交班报告和记录，对交接班中不清楚问题应当交接清楚，必要时记录在病程记录中，以明确责任。

（四）当天手术交班记录应由术者填写，内容包括麻醉方式、施行手术、术中所见、术后诊断、放置引流管、术后应注意情况。

（五）危重病人、新入院病人应在交班记录前注明“危”“新”。

（六）认真填写交班记录，一般项目不漏填，字迹清楚不涂擦。

（七）日班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。

六、质量监控本

为了提高医疗质量确保医疗安全、监控基础质量、环节质量、终末质量、防范医疗事故发生、规定各科每月至少一次由科主任主持召开科室医疗质量监控会议，建立质量监控会议记录本。

包括：科室质控小组名单、质控小组职责、质量控制统计项目、质控会议记录，其内容：

（一）一般项目；会议日期、质量监控工作提要、参加人员（专业技术职称）主持人、记录者签名。（所有参加人员均需亲自签名）

（二）医疗质量监控有关的工作内容（如：五种质控方法）或医疗缺陷（差错、事故）病例分析讨论等等。

（三）参加人员发言、讨论意见。

（四）学习国内外先进质控方法。

（五）科主任总结发言。

七、交接班登记本（见医师值班制度和交接班制度）

八、术前小结和术前讨论（见手术管理制度）

九、术前、术后麻醉访视（见术前、术后麻醉访视制度）

十、术前谈话（见病员家属（单位）谈话签字制度）

十一、输血告知（见病情告知制度）

十二、病情告知委托书（见病情告知制度）

十三、下午下班前查房制度（见三级查房制度）

（一）每天下午下班前医师必须查房，并认真做好相关记录。

（二）病人如需要了解病情，医护人员应认真接待。十四、三级查房（见三级查房制度）

病情告知、手术和创伤性检查签字制度

一、医务人员在实施诊疗过程中，应与患者或其委托人、监护人进行充分沟通、及时解答咨询的有关问题，在不影响治疗的前提下如实告知病情、医疗措施，并作相应记录。实施告知时应注意避免对病情产生不良后果。涉及个人隐私方面的问题应尊重患者的意愿。

二、患者入院后须先征求患者意见，是否需要委托他人履行自己在医院期间的有关手续，如果需要应由患者本人签署授权委托书。应告知患者在住院期间的注意事项。

三、当患者病情危重时，需及时发送“病危通知书”，并告知患者的委托人或监护人患者目前病情的严重程度和可能出现的意外情况，且作相应记录。通知书一式三份，由患者委托人或监护人签字，一份发送患者委托人或监护人，一份归入病历，一份报送医教科。如无委托人或监护人应尽量联系其亲属实行告知。

四、临床各科室对患者施行各类手术，介入诊断、治疗或风险检查和特殊治疗前（如心包穿刺、锁骨下静脉穿刺、肝穿刺等）或对危重病员进行特殊治疗操作前（如静脉切开、气管切开等），都必须向患者或其委托人或监护人说明必要性、可能出现的意外情况和并发症，并经患者或其委托人或监护人签字后方可实施。如有委托人或监护人但委托人或监护人不在现场或一时通知不到，若患者神志清楚，具有民事行为能力的则可由患者本人签字，并报医教科或医院行政总值班备案。告知谈话医师必须是主刀或一助或操作主持者，并且要在告知书上签字。

五、手术中由于出现术前未能估计的情况而须扩大手术范围、增加手术内容时，需向委托人或监护人说明并征得同意签字后才能实施。如患者意识不清而委托人或监护人不在场时应向医教科或医院行政总值班汇报，根据病情需要继续进行手术，同时做好相应记录，事后向患者或其委托人或监护人说明并补办签字手续。

六、患者病情危重而家属拒绝抢救治疗或经医师解释家属仍执意要自动出院者，需经委托人或监护人签字。

七、凡因病情或手术需要而要实施输血时，必须向患者或其委托人或监护人告知输血目的、输血反应和输血感染疾病的可能性并签署输血同意书。

八、肿瘤患者需进行化疗时，应详细告知患者或其委托人和监护人化疗反应及并发症，并签署治疗同意书。

九、对自费贵重药物使用和体内植入物及其他进口材料的使用或特殊昂贵材料的使用，须向患者或委托人或监护人说明其使用的目的、意义，征得患者或委托人或监护人同意签字认可后，再实施，并在病案中详细记录使用指征。

十、凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例尽可能要求作尸检，尸检谈话征求家属或委托人或监护人意见，不管愿意与否均需家属或委托人或监护人签字。

十一、凡已履行了告知义务后要求患者或其委托人或监护人签字遭拒绝时，义务人员应及时向医教科或医院行政总值班汇报，并做好详细记录存档。

十二、以上所指亲属系指近亲属（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），无近亲属时，可由愿意承担责任并具有民事行为能力的三代以内旁系亲属（祖父母、外祖父母、孙子女、叔、伯、姑、以及标兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）签字。

十三、遇重大特殊情况，科主任应及时向医教科、院领导汇报，必要时请院领导参与患者或其委托人或监护人或亲属的谈话。

十四、谈话内容

（一）疾病的诊断；

（二）拟施操作或手术的名称；

（三）手术及操作之必要性；

（四）麻醉方式、方法、并发症及可能发生的情况；

（五）手术及操作的危险性及术中术后可能发生的情况；

（六）手术及操作主要并发症及后遗症的手术预防；

（七）患者或其委托人或监护人意见：“同意手术”或是“不同意手术”；

（八）患者或其委托人或监护人签名，同时需注明与病员的关系、日期，必要时注明单位领导是否参加。

（九）接谈医师签名及日期。

（十）由患者或其委托人或监护人签写的谈话记录，附于病历中。

病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论

（一）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

（三）每次召开临床病例（临床病理）讨论会前，必须事先做好准备，负责主持的科应将有关材料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等）加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（四）开会时由主持科的主任或主治医师主持，由住院医师报告病史，主治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。参加讨论的人员积极发表自己对患者病情、诊断、治疗的意见。会议结束时由主持人作总结，综合讨论意见，公布讨论结果。

（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要记录在病历内。

二、出院病例讨论制度

（一）有条件的科室应定期（每月1-2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

（二）出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。1．记录内容有无或遗漏； 2．是否按规定顺序排列。3．确定出院诊断和治疗结果；

4．是否存在问题，取得那些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗缺陷，均应单独讨论。

三、疑难病例讨论制度

（一）凡科内遇疑难病例，入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需讨论。

（二）讨论前，经治医师或实习医师收集并整理有关材料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病例报告等），提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。

（三）讨论会由科主任或主治医师以上医师（含主治医师）主持，本科或邀请他科有关人员参加，由住院医师报告病史，介绍病情和诊疗过程、主要存在问题；；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行讨论，各抒己见，以尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。

（四）由主持人进行讨论总结，讨论应由专人详细记录，整理后全部或摘要记录在病历中。

四、术前病例讨论制度（详见手术管理制度）

五、死亡病例讨论制度

（一）死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中可能存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。

（二）凡死亡病例，一般应在死后72小时完成，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

（三）讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请相关科室医师及医教科参加。讨论情况整理后摘要记入病历。

附注：患者家属或单位领导一般不得参加病例讨论会，若患者家属或单位领导要求了解讨论结果时，应由科室指定专人给予解答，并将解答时间、被接待人员姓名及解答的有关内容记录在病历中。其他人员不得私自解答。

有创检查、治疗项目资格准入制度

为保障我院医疗质量和医疗安全、最大限度地维护患者的身心健康，现制订有创检查、治疗项目资格准入管理制度。

一、临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗（本院临床常用有创检查、治疗项目目录此处略）。紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院任何执业医师均可实施任何有利于患者的有创操作。

二、有创检查、治疗项目包括但不仅局限于有创检查、治疗目录中所列内容，今后将定期更新。本院有创检查、治疗项目分为一般项目和特殊项目两种，后者主要包括操作难度高、专业性强的部分项目。医院今后将多数一般项目列入住院医师规范化培养内容，对于少数一般项目和特殊项目将建立院内培训专家库以便指导各科室进行专项培训、考核。

三、本办法适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在公利医院的住院医师、主治医师、进修医师、脱离临床工作2年以上重返临床的医师。

四、执业医师单独进行有创检查、治疗操作前，需在上级医师或有该项操作经验医师的指导下成功完成5－10例（具体例数可由专科科主任酌情设定）并有指导医师签字认定后方可提出独立操作此项有创检查、治疗项目资格准入申请。

五、申请有创检查、治疗独立操作应有专科科主任签字同意，并提前一月提出书面申请，报医教科，医教科将组织准入委员会委员进行审查、批准，医教科备案。

六、执业医师在单独进行有创检查、治疗操作时必须遵照此办法的规定执行。

七、常规情况下，未获得有创检查、治疗单独操作资格的医师不得单独从事该项检查、治疗的操作，否则后果自负。

八、本制度经学术委员会拟定、院长办公会讨论后下发，各临床科室参照此办法确定本科室各类手术资格准入医师名单，自二00五年十二月起执行。

手术资格准入制度

为保障我院医疗质量和医疗安全、最大限度地维护患者的身心健康，现制订手术资格准入管理制度。

一、手术资格准入项目专指临床手术科室在常规条件下所开展的手术治疗，紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院任何执业医师均可实施任何有利于患者的手术操作。

二、手术项目包括但不仅局限于手术目录中所列内容，今后将定期更新。

三、本办法适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在公利医院的手术科室住院医师、主治医师、进修医师、脱离临床工作2年以上重返临床的医师。

四、科室执业医师所能担任主刀的手术级别原则上与本人专业职称相对应：大型手术由主任医师或担任行政科主任的副主任以上医师担任；较大手术由副主任以上医师担任；中型手术由主治以上医师担任；小手术由高年资住院医师或住院总医师担任；科室同时还可参考专病病组进行手术资格管理。

五、执业医师单独进行手术操作前，需在上级医师或有该项手术经验医师的指导下成功完成5－10例（具体例数专科科主任酌情设定）并有相应医师签字认定后方可提出担任此项手术主刀资格准入申请。

六、申请手术操作应有专科行政科主任签字同意，并提前一月提出书面申请，报医教科，医教科将组织准入委员会委员进行审查、批准，医教科备案。

七、执业医师在单独进行手术操作时必须遵照此办法规定执行。

八、常规情况下，未获得手术主刀操作资格的医师不得单独从事该项手术操作，否则后果自负。

九、本制度经学术委员会拟定、院长办公会讨论后下发，各手术科室参照此办法确定本科室各类手术资格准入医师名单，自二00五年十二月起执行。

术前、术后麻醉访视制度

一、麻醉前访视：

（一）手术者应于术前一天11时前将手术申请输入电脑，麻醉科安排医师进行麻醉前访视。特殊病历应填送麻醉会诊单，由麻醉科主任安排会诊。

（二）麻醉科接到申请单后，科主任或住院总医师应根据手术种类、患者状况和麻醉技术水平，妥善安排麻醉实施者。

（三）负责麻醉的医师，在术前一天须到科室熟悉手术患者一般情况，包括病史、各项检查结果、患者思想状况，以便确定麻醉方式。必要时亲自检查患者，补充询问病史，了解特殊药物的应用和术前准备情况，患者对麻醉的要求。

（四）根据患者的病情、手术风险、手术部位、麻醉条件等确定麻醉方式，开好麻醉用药医嘱。向患者或委托人交待麻醉过程中可能发生意外情况，并履行麻醉告知签字手续。紧急手术需挽救患者生命时，找不到委托人或来不及征求家属或单位同意时，可报经科主任、医教科、院行政总值班批准执行。

（五）遇有麻醉前准备不完善，如应有检查尚未进行，前次检查有必要复查时，应及时向手术医师提出，并协商解决。

（六）可征求患者意见是否术后使用镇痛泵治疗，如患者需要使用镇痛泵治疗，需签署使用协议书，同时向家属说明相关并发症、使用方法和使用时间，并告知床位医师。

（七）麻醉者术前访视患者后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。对较大的择期手术应在术前三天提出术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能出现的问题，提出相应的处理措施。

二、麻醉后访视：

（一）术后24小时内负责麻醉医师应随访患者，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项检查。并填好随访记录。对全麻或术后未拔管全麻患者要加强随访，术中发现硬膜外出血患者要及时随访。

（二）发现麻醉并发症应及时采取处理措施，协同处理，并追踪观察预后，记录有关资料，直至病情稳定、痊愈。严重并发症，及时上报医教科，共同解决。

（三）术后使用镇痛治疗者要定时随访，并记录使用效果。

（四）新开展麻醉项目或新药使用，要谨慎组织施行。必要时上报备案，否则后果自负。

（五）术后要及时清理麻醉器械，定时检查、消毒，及时补充药品。

（六）随时参加病区呼吸、心跳骤停等危重患者的抢救工作。

手术管理制度（术前讨论制度、手术审批制度）

一、术前管理

（一）术前检查：术前要及时、全面地完成各项必要的检查，尽可能明确诊断，并做好术前小结。

（二）术前讨论：

1.一般择期手术或限期手术患者的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。

2.对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内讨论。情况特殊时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并附家属签字的手术申请报告，医教科审批后方可进行手术。

3.对科内首次开展的新手术在临床使用前必须进行论证。手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同讨论，必要时邀请院内外专家共同讨论，制定出手术方案，充分估计手术中发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医教科审批备案。

4.急诊患者需要手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师（含主治医师）看过患者后方可决定是否手术，由手术组医师进行术前讨论，决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任，并向医教科或行政总值班汇报。

5.术前讨论由科主任或主治医师以上医师（含主治医师）主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容为：

（1）进一步明确疾病诊断，手术适应症、手术方式、步骤。决定麻醉方式。（2）确定手术者和助手。（3）讨论术中、术后可能发生的问题和对策。讨论情况摘要记入病例中。

（三）手术审批：

1.各科医师按照手术范围及手术分级进行分级手术： 手术等级根据手术复杂程度分为： 一级手术：普通常见的基本手术； 二级手术：中级手术； 三级手术：普通大手术；

四级手术：疑难重症大手术、特大手术、致残性手术。

2.医师根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三级手术由副主任医师以上级别医师（含副主任医师）主持，主治医师、住院医师参加，四级手术必须经科内讨论后决定手术主持人员，由医教科或分管院长审批批准。禁止低级别医师做高级别手术。禁止进修医师单独施行手术。

3.手术科室可参照中华人民共和国卫生部有关施行手术的规则。根据各科室的具体情况制订手术审批权限。

（1）一般手术由主治医师或科主任批准，急诊手术由当班最高级别医师批准。对急诊危重患者的手术，必须及时报医教科或行政总值班（夜间）。

（2）重大手术须经科主任批准，报医教科备案。

（3）四级手术在术前24小时必须有主刀医师或其委托第一助手填写申请表，交由科主任审核后，报到医教科审核。部分手术还须经分管院长审批。

（4）超过手术分级范围的，需经科主任批准。

（5）新开展的手术必须按照“诊疗技术新项目申报审批办法”的程序实施。

（四）术前必须履行家属谈话签字制度。紧急手术来不及征求家属同意时，应由科主任同意上报医教科或新政总值班（节假日、夜间）备案后执行。

（五）术前准备

1.术前及时完成治疗工作，对不利手术的脱水、休克、贫血等症应先予治疗纠正。

2.积极做好患者及家属的心理准备工作，消除不必要的思想顾虑，保持良好的心理状态。谈话工作应由第一助手或主刀医师进行。

3.护理准备：按各类手术需要，做好术前护理准备，严格执行手术核对制度。4.术者准备：术前必须详细研究手术方案。手术者或第一助手应于术前一日开好手术医嘱，手术通知单，经住院总按科室审批权限，原定术者及原定手术方式、麻醉方式等核准签名，于术前一日11时将手术申请输入电脑。特殊手术器械于术前一天由手术医师亲自挑选、准备并交手术室消毒。急需手术抢救的重危患者尽早电话通知手术室，作好术前准备，由抢救医师护送患者到手术室并作好病情交接。

5.择期手术患者术前准备未完成前，麻醉科有权暂停手术。

6.对重大、疑难、诊断不明患者的手术安排，住院总有权亲自检查准备情况，如发现术前准备不妥，手术指征不明确的，应及时向科主任汇报，停止安排手术。

二、术中管理：

（一）参加手术人员或参观手术人员应严格遵守手术室工作制度或无菌管理制度。

（二）手术医师应严格遵守手术施行的时间，按时进行手术，如遇特殊情况应及时通知手术室。

（三）手术必须按术前讨论方案进行。术中临时更改手术方案，应向科主任汇报并同时向家属说明，征得家属同意并签字。

（四）手术操作时尽可能不损伤或少损伤手术毗邻的器官组织。做到稳、准、轻、快。

（五）严格术中会诊制度。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成的，必须及时申请术中会诊，会诊人员包括本科室上级医师，必要时请其他相关科室甚至院外会诊，院外会诊必须经医教科批准。

（六）术中出现特殊严重情况，可能危及患者生命安全时，应及时向科主任、医教科、院长汇报，以便及时抢救。

（七）手术结束时，要认真检查、清点敷料、器械，防止遗留在体腔或切口内。

三、术后管理：

（一）术者或第一助手应在离开手术室前填写病理检验申请单。

（二）术者或第一助手应在患者回病区后，立即开好术后医嘱。

（三）术者或第一助手应及时书写手术记录及术后记录。

（四）术者或第一助手及值班医师，应经常、及时巡视术后患者，及时处理病情变化，并及时做好记录。择期或急诊术后的患者如按排其它医师管理，术者应向经管医师作口头、书面交班，并在交班前完成各项病历记录。

（五）下班前，各病区、组主治医师应对重大、疑难，危重术后患者主动作口头书面交班。

四、门诊手术室只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术。

五、特殊感染如炭疽、气性坏疽等患者需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术时间施行，术后严格消毒。

六、各科在手术过程中出现的医疗事故或严重差错，应及时向科主任汇报，并在24小时内上报医教科。

临床用血管理制度

一、临床用血申请和审批

（一）各科室用血，严格掌握输血指征，科学的输用各种成分血和全血，严防滥用血源。

（二）输血治疗前，经治医师必须与患者或委托人谈话，告知临床输血的有关事项。告知内容包括：患者需要输血治疗的理由及目的；输血可能发生的不良反应；存在经血液传播疾病的可能性，并签订输血治疗知情同意书后方能实施输血。输血治疗知情同意书必须与病历同时存档。

（三）在病程记录中阐明输血指征及输血后有无输血反应，及分析处理情况。

（四）在输入异体血前，抽取患者血样以备作肝炎标记物、梅毒、艾滋病抗体等化验（紧急输血患者在抽取配血同时备好化验用血）。

（五）做好用血审证工作，除急诊外，临床科室应至少提前一天将输血申请单连同由区献血办公室核准的用血证明及患者血样同时送交血库。

（六）贯彻执行献血条例与有关临床用血规定，不得由血库直接审证发血，但以下三种情况例外：

1.五年内义务献血的可享受献血量的五倍（其直系亲属可享受一次）； 2.年满60岁的公民；

3.外国公民、华侨、港、澳台居民。

二、血库工作制度

（一）血库应在用血管理委员会指导下，在科主任领导下开展临床输血的相关工作，负责全院临床用血的计划申报、储备血液、临床用血制度执行情况检查，并认真做好出入库登记，血液存放。

（二）血库要有一定专业知识、责任心强、工作认真细致的专职工作人员，建立严格规章制度，防止差错事故发生，确保工作质量。

（三）血库要有专室、专用冰箱、显微镜、离心机、水浴箱等有关设备。

（四）血库向血站领血，应备有专用保温瓶。领血时做到轻拿轻放，以免造成溶血，保证血液质量。入库的血液必须经过登记，核对无误，再分别按血型和采血时间前后存入冰箱，冰箱内严禁放置其它物品。

（五）血库工作人员应每日对冰箱内存血液质量进行检查，每天记录冰箱温度至少三次（保持在4－6℃）。如发现血袋漏血，血液凝块或异常，冰箱故障等情况，要及时报告，妥善处理，做好交班工作，填好交班记录。

（六）血型鉴定、交叉配血、发血：要严格遵守查对复核制度，做到血型鉴定与交叉配血试验应有第二者核对或同一人重复作两次，确认无误后方可报告。同时做好登记工作，配血标本应保留一星期以上，血袋内余血应在输血后保留1小时以备查对。

（七）预约血办法：患者可能输血时，应预先填写血型申请单测定血型，需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给患者采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血前一天送血库（急症例外）。急诊输血应同时将血型申请单及输血申请单一并送到血库。

（八）血库工作人员在收到申请单和标本后，应逐项进行认真核对申请单上的内容，如血样所贴标签与申请单内容不符，应立即退回重送，核实无误后将标本收下备血。

（九）血库应严格按照操作规范操作，如遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级医师报告，并认真复查，直至结果准确无误，方可发血以确保安全。

（十）如发现血站所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应做好记录，然后通知血站退回复核，并立即向科室负责人报告。

（十一）血液一经领出，原则上不得退回。如有特殊原因，且出库时间未超过半小时，血液保存完好，经血库检查合格后方可酌情退血。

（十二）血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务处批准，不得私自销毁。

三、血液入库、出库管理

（一）入库

1.血库必须按照市卫生局指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。

2.血库根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血。

3.由指定医务人员负责血液的收取，认真核查血袋包装，核查内容如下：（1）血站的名称及许可证号

（2）献血者的姓名就（或条形码）、血型（3）血液品种（4）采血日期及时间（5）有效日期及时间（6）血袋编码（或条形码）（7）储存条件

血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

4.对验收合格的血液，应认真做好入库登记或输入电脑存档。依不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内，标志应明显。

5.储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代血浆冷藏温度应控制在2-60c，血小板应当控制在20-240c（6小时内输注），并做好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准，冰箱内不得存放其他物品。

（二）出库

1.血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规程进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血、应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

2.取血与放血双方必须共同查对受血者病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊号、血型、品种、规格、血液有效期及配血试验结果，保存血的外观等，无误后方可将血液拿出血库。发血前应认真核对血型、品种、规格、血袋编号、所需数量及血袋包装有无损坏或袋内有无异常。

血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。3.做好详细登记及统计情况。

四、临床输血的监护

（一）严格查对：输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。

（二）确认受血者：由两名医护人员带病历共同到患者床边核对，确认与配血报告相符。

（三）使用合乎国家标准的一次性输血器。

（四）严格执行输血中的无菌操作程序。

（五）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。

（六）严格控制一般输血速度。

（七）输血全过程中应随时观察受血者情况，注意有无输血反应。若出现可疑的输血反应时，医护人员必须立即报告主管医师及血库，迅速采取措施，缓输或停输血液并做出治疗处理。

（八）如果发生输血不良反应时，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血反应卡，并提交留有残余血液的血袋，与血站一起查明原因。

（九）输血后血袋送还血库，血库保留24小时。

五、急诊用血规定

为保证临床患者治疗用血及急诊抢救时用血的及时供应，血库拟订以下规定及事项：

（一）血库每日血（RBC悬液）的储存量：

“A”型1000-1400ml “B”型1000-1400ml “O”型1000-1400ml “AB”型400ml 型血浆量2000-3000ml

（二）当天治疗用血，凭《用血申请回单》要求，护士抽好患者血标本，连同输血检验报告单一起送血库，检验单项目填写清楚，不要漏项。

（三）选择性手术患者用血要提前一天通知血库，并把患者血标本及《用血通知回单》同时送血库备用，输血量及备血量填写清楚。

（四）临床科室因特殊情况停止手术，应及时通知血库，以免造成血液浪费。

（五）急诊用血应及时通知血库，如情况复杂最好能电话联系，使血库能更好配合抢救。

（六）急诊抢救先用血，后补办“用血手续”，主班医生应做好交班工作。

（七）血库原则上不接受退回的血液及制品，对离开血库的血液和已解冻的血浆一律不予回收。

（八）血库应将用血情况及时反馈各临床科室，望各科能配合血库工作，充分利用宝贵的血资源。

后附：急救用血启动程序

急性失血性休克（突发事件，车祸，复合伤，消化道大出血等）预计出血量>1000ml者或连续用血总量>1500ml者,启动此程序：

首诊医师（五分钟内完成输血手续）——>血库——>动用储备血（ABO最大量1400ml,AB型400ml）——>专科医师（会诊判断连续用血>1000ml）——>医教科（日间）,总值班（夜间）——>驾驶班（单人或双人取血）——>满足抢救用血

疾病证明书制度

一、疾病诊断证明书主要用于诊断证明等，所诊断的疾病应尽量明确、具体。病情比较复杂，一时不能确诊或需要他科会诊者，一般应待诊断明确或诊断工作告一段落后再填写。

二、疾病诊断证明书中的主要处理意见，要记录在门诊病历中，以备考察。

三、病休证明必须由该科医师审签，门诊病休须由门诊医师开具病假单，由病假盖章处审核，加盖病假证明专用章方有效。盖章时须持门诊病历或出院小结，在假期内有效，过期不予盖章，一般不补开、跨开、倒开病休证明。

四、各科医师必须根据本院所规定的病假标准合理给假，只限于开本科病假，不得跨科。

五、严格掌握病休天数，急诊根据病情一般可给假1至3天，慢性病一般不超过一月具体参照《各科常见病病休标准》。病假单上写明诊断。休息天数应大写，表明起止日期。如有涂改，应加盖图章方为有效。

四、凡属交通事故可考虑酌情给假，欧打致伤者，可在验伤单上提出病休意见。不得给予劳动力证明或建议。

五、未取得处方权的进修、住院医师暂不得单独开具病假。实习医师不得单独开具病假。

六、门诊患者凡需疾病诊断证明书，须持门诊病历，由本院主治医师以上的专科医师（含主治医师）开具，盖医师签章，由门诊办公室审核并加盖公章方为有效。

七、住院患者（或住院期间）因故需要开具病情诊断证明书，应由经治医师填写、主治医师审核签字后，在患者办理出院手续后由出入院处加盖公章方为有效。

八、医师开具病假须严格遵守给假原则，不得为开证明谋取私利，不得开人情证明、假证明。审核盖章者，需严格核对把关，违章按规定处罚。

九、门诊疾病证明单管理由门诊办公室负责；病区疾病证明单管理由医教科负责。

重危患者抢救制度

一、实行报告制度

各病区发生危重抢救患者时，床位医师报告科主任或当时科内最高级别医师，科主任或当时科内最高级别医师组织力量做好抢救工作，及时填写病危通知单，一式三份，分别交给患者或委托人、医教科和粘贴在病历上。

二、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，严格执行首诊负责制。

三、全院性抢救由分管院长主持，医教科组织，由相关科主任、主治医师和护士长负责并组织实施。

四、参与抢救工作的医务人员必须全力以赴，坚守岗位，实施抢救，各科室（包括麻醉、药剂、检验、影像等医技科室及后勤保障科）在技术、人力、物力上要给予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、准确、积极抢救患者。抢救工作中遇到诊断、治疗，技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

五、及时向家属和单位将病情和抢救情况告知。

六、医教科及时了解危重、抢救患者的情况，及时配合、协调和指导临床医护人员组织会诊和处置。

七、重大抢救启动EMSS体系。

八、各科室病区和急诊科必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备、完好。

九、平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练，各科均须有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟悉。

十、因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的患者以及形迹可疑的伤、患者，除应积极抢救外，同时应向医教科、保卫科（夜间报总值班）汇报，必要时报公安部门。

医疗意外和突发性（重大）事件报告制度

一、医疗意外报告

（一）发生医疗意外、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议时，有关医务人员必须立即向所在科室负责人报告。

（二）科室负责人在向医疗纠纷处理办公室或医疗质量监控部门报告的同时，必须采取积极有效的措施，及时防止损害后果的继续扩大。

（三）医疗纠纷处理办公室应立即启动医疗事故处理预案，对事件进行调查、核实，并将有关情况如实向院领导报告。医疗纠纷处理办公室必须对报告内容进行调查、核实，并有详细的书面记录。

（四）发生下列重大医疗过失行为的，医疗事故处理纠纷办公室应当在12小时内按照卫生部《医疗事故和重大医疗过失行为报告暂行规定》的要求，向所在地的区县卫生行政部门和主管部门做出书面报告，其内容为：

1.导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故； 2.导致3人以上人身损害后果的；

3.导致聚众闹事、群体上访、殴打医务人员等严重影响社会治安的； 4.突发性群访事件。

二、突发重大事件报告

（一）遇到突发性事件（如重大车祸、意外事件、灾害性事故、集体中毒、烈性传染病等）或重要人士来院就医时，在接到上级部门或有关方面通知后，白天应立即向医教科报告，节假日或夜间应立即向医院总值班报告，同时通知急诊分诊台及有关科室作好抢救或就诊前的准备工作。相关科室应由当班最高级值班医生亲临现场负责抢救和指挥，或负责诊治。

（二）遇到大批伤病员突然来院时，首诊科室医师必须作好伤病员的分诊，并有当班最高级别医生负责和组织有关专科医生进行抢救工作，同时报告医教科或医院总值班，由医教科或总值班根据需要组织医疗抢救力量。病情稳定的伤病员应及时作好分流和疏散。

（三）医教科或医院总值班接到报告后，立即到达抢救现场，并负责抢救现场的各项协调工作，同时作好伤病员人数统计、伤病情评估及治疗情况记录，并向分管院长汇报情况。

（四）在通知相关科室协同抢救前，首诊科室医师必须简要说明病情的概况及请求支援的医师级别。各相关科室在接到抢救通知后，必须立即派出相应级别的医师在5分钟内到达抢救地点。分诊台护士要做好通知时间及医师到位时间的记录，延误抢救时，要查清原因并追究相应责任。

（五）首诊科室要严格遵循首诊负责制，正确判断伤病情，对复合伤的患者要敢于承担风险，根据轻、重、缓、急，由伤病情最重所属科室对伤病员进行主治，相关科室相互配合，协同救治。

（六）各辅助科室必须积极协同配合，开辟绿色通道，以最快速度完成各项检查并及时报告检查结果。

（七）危重患者在转院的过程中，必须有对应的安全措施，以确保患者的转院过程中的安全。

（八）对急性中毒患者需作毒物鉴定时，统一报请上海市疾病预防控制中心受理。

（九）受理部门：检验（咨询）管理科，联系电话：62758710转。

（十）地址：中山西路1380号，邮编 200336。白天（8：30－17：00）由底层收样室生物样品窗口收样；夜间（17：00至次日8：30）

由总值班负责受理收样，联系电话：62758711。

三、毒物检测样品的送验注意事项

鉴于现有设备和技术力量，上海市疾病预防控制中心检验中毒药物类暂定为：各类安眠药，镇静药，有机类农药，亚硝酸盐，生物碱与硫化氢等。检测对象为：本市各级医院送验的误服毒物者的样品。毒物检测实行24小时服务。为便于准确判断检测结果，特制定以下送验须知：

（一）送验样品材料为可疑药品（患者未服完药品或原药瓶）胃液（或洗胃液），呕吐物，尿液血液等。除可疑药品外，其他送验样品原则上应采取双份平行样。尿液必须是服毒后第一次或第二次排出液（估计为中毒后4小时内），每份样品不得少于100毫升。胃液应送洗胃之前的胃液，每份样品不少于50毫升。全血量每份不少于5－10毫升。呕吐物每份不少于20毫升。

（二）送检可疑药品。药瓶或其他有关物品时应将原包装送验。上述样品均应固定封存

并有送检单位（或部门）盖章。医师签名。

（三）送验样品应盛于干净的食品用塑料制品或玻璃瓶中，不得用铜、铁、铝等金属盛器。

送验样品中，不得放入防腐剂。收集样品后，应及时送验。

（四）送验毒检样品时必须填写“毒物检验申请单”，请按栏目逐项详细填写。送验者签署全名，并附上联系电话。

（五）送验样品时，应同时缴付检验费。检验结果一般可先电话通知，隔日发检验报告，特殊情况随时联系，检验报告仅供临床医师参考，不作他用。

在送中毒患者样品的同时，我院应对患者采取积极治疗措施，切勿为等候检验报告而坐失抢救时机。

重点科室、项目、人预警管理制度

一、医疗工作重点预警管理对象

（一）重点预警管理科室

区级医学重点学科：耳鼻喉科、泌尿外科、心内科（包括CCU）； 院级医学重点学科：骨科、妇产科、综合内科； 急诊科（包括ICU）

（二）重点预警管理项目

1.近三年内申报上海市医疗新技术临床应用准入的“三新”技术； 2.经院内准入委员会审批通过的医疗常规技术； 3.风险高的有创操作、手术、介入治疗；

4.本院曾经出现医疗事故或严重差错的有创操作、手术等。

（三）重点预警管理人员 1.服务对象（1）疑难病例；（2）危重病例；（3）死亡病例；

（4）风险较高的介入手术、诊断未明确的探查手术、重要脏器切除手术前一天至术后三天内的患者、极高危产妇围产期。

2.医务人员：

（1）新参加工作人员；

（2）晋升专业技术职称并受聘第一年内的医务人员；（3）急诊科（包括ICU）医务人员；

（4）一年内出现医疗事故或严重差错的医务人员。

二、医疗工作重点预警管理方法

（一）重点预警管理科室

1.对于院级以上的医学重点学科要定期从专业学科建设、人才梯队培养等方面进行评估、考核，对考核不达标科室提出整改建议，必要时取消资格。

2.急诊科（包括ICU）、心内科CCU等风险高，责任重大的科室：（1）加强科室内部管理和建设，按照专业质控中心的要求制定规范的工作规章制度和工作流程，严格按照诊疗常规进行医疗工作；

（2）加强科室人员梯队建设和技术培训长效管理；

（3）对工作中可能发生的差错、意外事件制定防范、处理预案；（4）医教科对此类科室加强巡视和质控管理，对易出现差错的工作环节督促科室提高警惕；

（5）医务人员发现差错或异常现象，在做好患者应急处理和告知的同时应及时向科主任及医教科汇报，必要时报业务院长。事后科内及时组织讨论、分析。

（二）重点预警管理项目

1.新近通过审批的“三新”技术和常规技术：

（1）申请科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。

（2）如在试用过程中发生下列情况之一的，科室应当立即暂停临床并上报医教科，必要时通报业务院长同意后上报市卫生局：

①发生重大意外事件 ②可能引起严重不良后果 ③技术支撑条件发生变化或者消失

（3）不允许各临床、医技科室违反技术准入规定擅自开展新的医疗技术诊疗项目，否则责任自负。

2.风险高的有创操作、手术和介入手术（1）科室严格按照诊疗常规规范医疗行为；

（2）风险高的有创操作及介入治疗、诊断未明确的探查手术、重要脏器切除手术前一天至术后三天内的患者、极高危产妇围产期，须经科主任批准，由科主任或主治医师主持，进行术前讨论，制订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。操作或手术由主治医师或主任医师担任主要操作、手术者，必要时报医教科备案；

（3）对疑难、诊断不明患者的手术安排，主管医师如发现术前准备不妥，手术指征不明确，应及时向科主任汇报，必要时报医教科备案。

（4）术后科室医务人员加强对患者的巡视和交接班；

（5）科内定期组织专项学习，总结工作经验，规范操作流程；（6）医教科加强对重大手术审批制度实施情况的督查。3.本院曾经出现医疗事故或严重差错的有创操作、手术（1）科室严格按照诊疗常规规范医疗行为；

（2）操作、手术须经科主任批准，由科主任或主治医师主持，进行术前讨论，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。操作或手术由主治医师或主任医师担任主要操作、手术者，必要时报医教科备案；

（3）术后科室医务人员加强对患者的巡视和交接班；

（4）科内定期组织专项学习，总结工作经验，规范操作流程；（5）医教科加强质量控制、督查。

（三）重点预警管理人员 1.疑难、危重、死亡病例：

（1）科室及时组织病例讨论，如遇需要，在医教科的组织协调下，及时组织院内讨论、院外会诊。如本院医疗条件或技术设备有限不能诊治的患者需转往外院诊治者，由医教科（夜间总值班）联系转院。

（2）下班前，患者主管床位医师应对疑难，危重患者主动作口头床边及书面交班；科室主治、主任医师应重视科内疑难、危重病例的治疗方案及转归。

（3）医教科及时了解疑难、危重患者的情况，及时配合、协调和指导临床医护人员组织会诊和处置。

2.新参加工作的医务人员：

对新参加工作的医务人员进行岗前培训，加强卫生行政法规、医院规章制度、诊疗常规等专业知识的学习；

3.急诊科：

（1）参加急诊医疗工作的临床医师必须为有注册在本院的有执业证书的且发放处方权的临床医师。

（2）急诊内外科每年组织两次业务培训，重点加强心肺复苏包括气管插管术，除颤仪、呼吸机应用，同时进行考核并与个人年终考核挂钩。

（3）对全科内、外科医师不定期进行胸片、心电图学习。

（4）对新到急诊内、外科轮转医师首先进行为期三天的岗前培训（主要为医疗工作规章制度；急救技能如心肺复苏，包括气管插管、除颤等；沟通技巧等内容）并通过考核后方可参加急诊工作。

（5）妇产科、耳鼻喉科、儿科、泌尿科、骨科、眼科等参与急诊工作的科室应制定突发、意外医疗事件处理预案，加强医师专业培训，妥善安排医师排班。

（6）医教科加强巡视和质量控制管理。4.晋升职称并受聘后一年内的医务人员:（1）科室对此类医务人员要加强岗位职责的学习、培训；（2）科室指定上级医师进行带教、专业指导；（3）科室制定专项考核制度；

（4）医教科、护理部联合人事科加强监督和评聘管理。5.一年内出现医疗事故或严重差错的医务人员。

（1）科室对此类医务人员要加强岗位职责、专业理论及操作的学习、培训；（2）科室指定上级医师进行带教、专业指导；（3）科室制定专项考核制度；

（4）医教科、护理部加强监督管理，对于反复出现差错的工作人员组织科室进行讨论后建议调整工作岗位。

医保患者住院操作规定

据市医保局有关政策和我根院计算机论定的程序，各有关科室请按下列规定操作，如有问题请与门诊办公室（医保办）联系。电话：58858730*5235或5151；社保卡挂失电话：962222；医保卡挂失电话：62533197；咨询电话：50811719。

一、住院患者

（一）出入院处

1.出入院处根据患者出示的入院卡和社保卡及身份证办理入院手续，对信息确认为医保的住院患者，应在病史封面与首页上加盖“医保”字样章，提示病区医生。

2.个保、镇保、新疆返沪人员，住院应在3天内收取医保专用凭证。3.预交款标准：出入院处根据患者医保性质，分别对城保、镇保、个保和疾病大、中、小分类以及在职、退休和医保内首次住院、多次住院不同情况按规定收取预交款。

4.患者出院时，仔细核对医疗费用，将列入医保的费用按医保规定结算，对应由个人自费、自付、自负的费用，按规定现金收取。

（二）经治医师

1.收治入院患者应有明确住院指征，住院患者病情稳定、好转、治愈后应及时通知出院；对于需要转科治疗的患者，应积极为患者联系转科治疗。

2.杜绝分解住院行为、不得重复入院。对特殊原因如病情突发变化或存在医疗隐患者及医保有单病种付费的除外。一次住院时间满6个月可办理出院结算。

3.合理检查、合理治疗所有的检查都应有医嘱与报告，重大检查病程录中应有反映，不做与患者本次住院疾病诊断、鉴别诊断、治疗无关的各类检查、不做无临床意义的重复检查。

4.所有治疗应有医嘱，病程录中应有反映，掌握ICU收治标准、护理级别标准，禁止进行与病情无关或无实际治疗效果的治疗。

5.严格控制住院期间外院检查，因病情需检查科室应先提出申请，科主任签字，医教科审核后方可进行，必须到医保定点医疗机构进行，医疗费用患者先现金支付，出院结帐时凭收据、申请单、出入院对符合医保支付的费用按有关规定给予按住院标准结算。住院期间医保不允许到外院进行治疗，确需治疗应建议患者到外院治疗或住院。

6.出院不得外带检查与治疗，对在住院期间因故未做的检查、应及时与有关部门协调办理退费手续。

7.合理用药、严格执行（关于基本医疗保险处方用药若干规定）

（1）对医保支付范围以内限地点使用的药品：重点掌握该类药不得带出院使用。

（2）对医保支付范围以内限专业科室使用的药品：重点掌握非专业科室使用该类药品，必须请相关专业科室会诊，提出治疗方案，方可使用。

（3）对医保支付范围以内限适应症使用药品的：重点掌握适应症范围内使用时医保可以支付。适应症以外临床上需使用，须告知患者或家属，需要自费，在签字认可后方可使用，并要在医嘱上注明“自费”。

（4）对医保支付范围以外药品的使用，医保患者应尽量选择医保支付范围内的药品。如果患者或家属要求，同时病情也需要使用，须告知患者或家属此类药是自费，在签字认可后方可使用，并要在医嘱上注明“自费”。

8.出院带药：限制在急诊留院、住院中使用的药品不能带出院。（1）有适应症限制的药品无相关适应症的不能带出院。

（2）不超品种，一般为5个品种，患多种疾病或恶性肿瘤患者不能超过6个品种。

（3）不得超量，患者出院带药一般限2周用量，离休干部、肿瘤化疗疾病可带1个月药量。

（4）出院所带药品、名称、用法及用量，应完整的记录在出院小结与临时医嘱中。

9.合理收费：

（1）所有收费应按照《上海市各级医疗卫生机构收费标准》执行。（2）新增项目必须申报市卫生局，经批准后方可收费，不得随意参照收费。（3）每项收费都必须按明细项目收费，即临床医生在收费单上写明收费代码、名称及数量，收费人员必须输入明细项目，收取相应的费用，相关人员均不得采用“打包”收费。

10.严格控制医保按单病种付费的病种费用 上海市医保局实行按病种付费的病种费用 病种 二级医院标准（元）（1）顺产 1878.00（2）剖腹产 3289.00（3）子宫肌瘤+子宫全切除

5679.00（4）白内障+人工晶体植入术 5900.00（5）甲狀腺良性肿瘤+甲状腺切除术 4959.00（6）阑尾炎+阑尾切除术 3321.00（7）胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术 7813.00（8）胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术

7693.00（9）乳房良性肿瘤+乳房病損切除术 2743.00（10）腰椎增生或椎间盘突出+椎间盘切除手术 8115.00（11）大、小隐静脉曲张+静脉曲张手术（12）腹股沟疝+腹股沟疝手术 4055.00（13）前列腺增生+前列腺手术 8528.00（14）卵巢良性肿物+经腹卵巢手术

5392.00

3617.00（15）卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术 6398.00

二、生育保险

具有上海市城镇户口、参加上海市城镇社会医疗保险，属计划内生育的妇女因产前检查、生育、产后访视或流产所发生的医疗保健费用及生产休息期间的生活费用进行补贴的一种保险。临床医生需要按照《上海市生育保险的范围办法》执行，掌握生育发生的医疗费用和其他疾病发生的医疗费用的支付规定和相关制约措施，了解相关支付政策及操作规程，做好宣传告知，确保供、需、保三方利益。

三、计划生育

对参加城镇职工基本医疗保险的在职和退休人员或门急诊，个保领取养老金的人员的住院或门急诊；个保在职人员限于住院实行计划生育的费用按规定有医疗保险支付（镇保人员在户口所在地街道报销）。相关科室，经治医生必须严格按照市人口计生委《关于印发向实行计划生育的育龄夫妇免费提供基本项目的计划生育技术服务的范围和通知》文件执行，掌握计划生育对象，技术服务范围，医保管理要求，以及其他注意事项，规范操作、不得有误、失职行为、责任自负。

四、少儿住院互助基金（儿保）

（一）性质

少儿住院互助基全称是上海市中小学生、婴幼儿住院互助基金是由0—18岁志愿加入并按当交纳一定费用组成，用以支付交费人因病住院等所发生的部分医疗费用。基金管理委员会，市红十字会、市教委、市卫生局组成。

（二）范围

1、住院期间发生的费用；（不含留观费用）

2、白血病、血友病、再障、恶性肿瘤、专科门诊治疗费用；

3、尿毒症透析、肾移植抗排异费用。

（三）定点医疗

儿保凭医疗证、学校或街道开具的儿保凭证实行划区定点医疗，（我院为浦东新区儿保定点医院），在户口居住或学校所在地以外区域进行治疗时，必须有户口居住地或学校所在地的儿保定点医院出具转诊单，否则儿保不予支付有关费用。

（四）注意事项

1、掌握收治指征，合理入院。

2、对需转院治疗的患者，或因急诊已在其他医院住院需要开转诊单的患者，相关科室应帮助开具转诊单（到门办）。

3、对具备住院治疗指征的患者，必须给予住院治疗，因无病床者，家长又不同意转往其他医院的，收治在急诊留观室治疗的要向家长告知不能享受儿保待遇，家长在病卡签字认同后，方可收治留观。

4、出院带药不能超过一周，要严格按有关部门规定操作，不能超范围、品种、数量，特别是带*号的药品不能带出院。出院所带药品需详细记录在出院小结及临时医嘱中。

5、儿保对合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、要求更严，在审核中如查问题，该患者的费用全部支付，由此造成的损失，按规定有科室负担。

6、儿保支付微创手术费，全麻费用有一定的限制，有些项目不予支付。临床医生在为患者进行相关治疗前需向家长告知，在对于费用支付无疑义，签字后方可进行。

7、儿保患者出院小结需两份，一份交患儿家长。另一份交出入院结帐，作为依据向基金会结算费用。出院小结内容填写必须齐全、不得遗漏、与省略。

五、医保办公室工作

（一）严格执行医保各项规定，结合本院运行特点，制定适合医院的医保操作要点，保障医保政策在医院的实施。

（二）根据医保支付方式，制定与调整本院政策和具体操作措施。

（三）前瞻性分析医保不同支付方式下，医院应对措施和计划，分析积累相关数据，供领导决策。

（四）做好医院各级人员的医保政策、知识、操作规范的宣传与培训。

（五）监管医院各环节按医保政策实施，对影响医院执行医保的问题加强监管。

（六）定期分析、反馈医院及科室医保执行情况，对问题加强监督。

（七）负责与医保管理部门的联系与沟通。

（八）认真审核与办理门诊大病申请相关手续，做好异地人员的医保定点工作。

（九）及时完成日对帐、改帐及督促相关科室做好明细代码比对。

（十）按医保要求做好定期、不定期、各种类别的自查及自查分析与汇报。

（十一）督促每月医保报表及时完成，为保证数据的正确性做好审核工作。

（十二）接待处理：患者对医保的咨询、投诉、宣传做好解释工作，缓解与消除各类矛盾。

抗生素分级管理办法

根据中华人民共和国卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》，现制定《公利医院抗生素分级管理办法》，具体规定如下：

一、分级原则

（一）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用（★）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用。

（三）特殊使用（★★）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、分级管理办法

（一）一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

（二）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方（门急诊）或签署同意书（留观、住院病区）；急诊或住院患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，才能输入计算机，同时门诊开具手工处方签名，药剂科在收到由副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师签名的处方后才能发药；急诊留观或住院患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应掌握严格临床用药指征，在病历中应作详细记录并后附具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师签署的使用同意书，药剂科发药，医教科负责定期督查。

（三）紧急情况下留观及住院病区临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限天用量，同时必须开具手工处方。药剂科收到手工处方后才能发药。

附表1：抗生素限制和特殊使用 限制使用（★）：

注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾、阿莫西林钠/克拉维酸钾片、注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠、注射用美洛西林钠、阿洛西林钠、[信立欣]注射用头孢呋辛钠、[西力欣]注射用头孢呋辛钠、注射用头孢哌酮钠、注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、注射用头孢三嗪、注射用头孢他啶、头孢美唑钠、[奈康]硫酸奈替米星注射液、[奥广素]硫酸奈替米星注射液、硫酸依替米星氯化钠、妥布霉素注射液、[希舒美]阿奇霉素片、注射用盐酸去甲万古霉素、[悉复欢]环丙沙星氯化钠注射液、[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

特殊使用（★★）：

[罗氏芬]注射用头孢三嗪、[凯复定]注射用头孢他啶、[泰能]注射用亚胺培南/西司他丁钠、[马斯平]注射用盐酸头孢吡肟、[稳可信]注射用盐酸万古霉素。

附表2：

以下药物限于副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师使用： ★注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾、★阿莫西林钠/克拉维酸钾片、★注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠、★注射用美洛西林钠、★阿洛西林钠、★[信立欣]注射用头孢呋辛钠、★[西力欣]注射用头孢呋辛钠、★注射用头孢哌酮钠、★注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、★注射用头孢三嗪、★注射用头孢他啶、★头孢美唑钠、★[奈康]硫酸奈替米星注射液、★[奥广素]硫酸奈替米星注射液、★硫酸依替米星氯化钠注射液、★妥布霉素注射液、★[希舒美]阿奇霉素片、★注射用盐酸去甲万古霉素、★[悉复欢]环丙沙星氯化钠注射液、★[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

以下药物限于具有主任医师专业技术职务任职资格的医师使用： ★★[罗氏芬]注射用头孢三嗪、★★[凯复定]注射用头孢他啶、★★[马斯平]注射用盐酸头孢吡肟、★★[稳可信]注射用盐酸万古霉素、★★[泰能]注射用亚胺培南/西司他丁钠

新技术、新项目申报审批制度

临床医疗技术分新技术和现有技术，其中现有技术包括专项技术和常规技术。根据《上海市医疗技术临床应用准入管理办法》（沪府办【2002】71号文件）内容，我院特制定《新技术新项目新业务申报审批制度》，规定如下：

一、医疗新技术临床应用准入

（一）新技术、新项目、新业务（“三新”）是指在本市范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，须经特殊申报的技术项目，包括：

1.使用新试剂的诊断项目

2.使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目 3.创伤性的诊断和治疗项目 4.生物基因诊断和治疗项目

5.使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目 6.组织、器官移植技术项目

7.须经卫生行政部门核准后方可临床应用的技术项目（包含现有技术项目）8.其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目和业务

（二）科室开展“三新”技术，必须提前向医教科申报，医教科协助科室准备申请材料，并经过伦理委员会讨论通过，报院长审批后上报市卫生监督署。申请包括下列材料：

1.《上海市医疗新技术临床试用准入申请书》 2.《医疗机构执业许可证》副本及其复印件

3.可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容

4.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件

（三）办理时限

市卫生监督署应当自收到申请材料之日起10日内，将申请材料上报市卫生局。

市卫生局应当自收到申请材料之日起45个工作日内委托市医学会组织专家评审，并在收到专家书面评审意见起20个工作日内做出决定。

（四）审批结果

予以准入的，市卫生局应当书面通知申请人到市卫生监督署办理执业许可证变更登记手续；不予准入的，书面告知申请人并说明原因。

（五）质量控制

申请科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。医教科将此项技术列入重点项目预警管理范围内。

新技术自临床试用起3年内，科室应当每年2月底前，将上一该项技术临床应用的评估报告上报市卫生局。

如在试用过程中发生下列情况之一的，科室应当立即暂停临床应用并上报医教科，必要时通报业务院长同意后上报市卫生局：

1.发生重大意外事件 2.可能引起严重不良后果 3.技术支撑条件发生变化或者消失

（六）各临床、医技科室违反技术准入规定擅自开展新的医疗技术诊疗项目所发生的一切不良后果，按照有关法律、法规的规定处理，责任自负。

二、医疗常规技术临床应用准入

（一）此医疗常规技术在本市范围内部分二级以上医院已进行临床应用，不属申请上海市医疗技术临床应用准入项目之列，但于本院属于初次开展的医疗常规技术，必需经过医院准入委员会、伦理委员会审批。

（二）科室开展“三新”技术，必须提前向医教科申报，申请包括下列材料： 1.新技术准入申请表

2.必要时提供可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、人员及其他支撑条件、技术需求状况等内容

（三）在收到科室申请之日起30日内，首先由伦理委员会组织委员会委员进行讨论通过后再请准入委员会组织委员会委员进行技术项目准入评审。涉及准入委员会委员所在科室的技术项目准入的，该委员应当回避，但可就申请项目向准入委员会作相关陈述、说明。如该申请技术未通过伦理委员会同意实施，此项技术将不能通过准入，且不再需准入委员会评审。

（四）涉及专业技术性问题的，准入委员会可邀请有关专家（院内外）临时参加评审，并做好相关记录。

（五）准入委员会经评审，应当对下列内容作出评估：

1.技术所出的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况 2.技术的安全性、有效性、经济性和社会实用性 3.科室的学科、人员等自制条件以及其他支撑条件 4.该项技术临床推广的实用性

（六）审批原则

1.遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范和本院发展实际的原则

2.遵循公平、公正、公开以及尊重当事人意见的原则

（七）审批结果

予以准入的，医教科代章给予科室出具书面的准入通知书，并提出对该项技术开展的合理性建议；

不予准入的，说明理由，并提出相关建议。

（八）质量控制

申请科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。医教科将此项技术列入重点项目预警管理范围内。

如在临床应用过程中发生下列情况之一的，科室应当立即暂停临床应用并上报医教科，必要时通报业务院长：

1.发生重大意外事件 2.可能引起严重不良后果 3.技术支撑条件发生变化或者消失

准入委员会应当对有关情况进行调查，组织讨论，作出恢复或者停止该技术临床应用的决定。

（九）各临床、医技科室违反技术准入规定擅自开展技术诊疗项目所发生的一切不良后果，按照有关法律、法规的规定处理，责任自负。

第四篇：上海大学试验室管理改革方案-上海大学人事处

上海大学实验室管理改革方案（试行）

一、改革的指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十六大精神为指导，围绕学校“211”二期建设的总目标，遵循有利于师资队伍建设，有利于加强学科建设，有利于提高教学质量的原则，贯彻落实教育部关于实验室工作“巩固、深化、提高、发展”的要求，引入有效的竞争激励机制，充分调动实验技术人员的积极性和创造性，构建高水平的实验技术平台，建设一支适应我校建成国内一流的应用研究型大学发展要求的实验技术专业队伍。为此，特制订《上海大学实验室管理改革方案（试行）》。

二、实验室管理改革的基本内容

1．实验室负责人的职责

实验室主任由相关学科带头人担任，实验室主任负责实验室的发展规划、学科方向和改革方案的制定；实验室常务副主任负责实验室的日常管理。

2．实验教学的管理体制

理顺实验教学和理论教学的关系，解决实验教学与理论教学相脱节的矛盾，使两者有机结合；以培养学生的创新能力为核心，建立新的实验教学管理体制；鼓励教师从事实验教学以及新实验的开发。

3．实验技术岗位的设立与管理

引入竞争与激励机制，设立首席技术总监等实验技术岗位；实行实验技术人员分档考评制度，建立有效的实验技术岗位管理新模式。

三、改革的具体措施

（1）.理论课程教学与实验教学课程统一由开设课程的学院（系）负责，由教务处或院系进行考核。

（2）．实验课程与相关理论课程的课程建设应统一规划，建立统一的师资队伍，做到理论教学与实验教学融为一体，并努力增加主干课程中实验教学的份量。

（3）．强化对学生的创新能力的培养，鼓励在教学中增加实验教学的比例，实行新的教师承担实验教学、从事实验室各项工作的考核及工作量计算方法。

（4）.各类实验室应积极向研究生、优秀本科生开放，鼓励教学型实验室和研究型实验室向研究--教学型实验室转变，建成高水平的实验技术平台，为学科建设提供强有力的技术支撑。

（5）．建立有效的实验技术岗位管理新模式，在实验室设立首席技术总监、特级技术总监、高级技术总监、技术总监、高级实验师、中级实验师、初级实验师等七档岗位，并实施相应的岗位考评指标体系；引入竞争与激励机制，实行与实验技术岗位相应的岗位津贴制度。

（6）.对设立的各类实验技术岗位，采取校内外公开聘任、人事代理、项目聘任等改革措施，建立灵活、高效的用人机制。

（7）.实验技术人员，一律实行坐班制，各部门要建立完善的考勤制度，并严格执行。

（8）.技术总监岗位以上人员，可根据项目，采取在校内外公开招聘的办法，形成技术支撑梯队，梯队人员的待遇，原则上由部门自行解决。新项目建设由学校根据其水平和创新性决定是否提供配套经费。

上述各项改革的实施，按照本改革方案的附件一《上海大学教师任课资格、职责及考核办法》和附件二《实验技术岗位的设立及考评办法》实行。

四、本改革方案由人事处会同教务处和实验设备处负责解释。

五、本改革方案自学校批准之日起开始实施。

上海大学

二○○三年三月

附件一

上海大学任课教师资格、职责及考核办法

为了进一步规范任课教师的职责，完善教学工作的考核办法，同时理顺实验课程教学和理论课程教学的关系，解决实验课程教学与理论课程教学相脱节的矛盾，使两者有机结合，以培养学生的创新能力，进一步提高本科教学质量，特制定本办法。

一、任课教师的任职资格

主讲教师必须具有讲师资格或硕士以上学位。新任教师必须经过教师岗位培训并根据《上海大学新教师任课资格认定条例》进行资格认定后才能上岗任教。任新开设课程的教师，根据《教学工作管理条例》中“关于各类教师为本科生开课的若干规定”，必须对新开设课程进行试讲评审，试讲评审合格后方可开设新课。

二、任课教师的职责

1、教师应为人师表，严谨治学，从严执教；禁止在课堂上散布违反四项基本原则的言论或淫秽内容；也不允许在课堂上借题发挥、发泄不满。

2、任课教师有义务选用在体系和内容方面具有科学性、先进性、启发性、适用性的近三年出版的新教材和优秀教材。教材的选用要符合课程教学大纲的要求。同时，任课教师要主动跟踪国内外实验领域新技术的发展，更新实验内容，逐步增加实验教学课时数；明确指定与主讲教材相匹配的中、外文必读书目、辅助教学用书和参考资料，配备有利于所学知识融会贯通的练习题、思考题及实验题目，以便学生进行课外学习。

3、任课教师应科学合理地安排教学内容；明确重点，注意难点；编写比较详细的讲稿和教案；应不断更新和充实教学内容，改进教学方法，以适应学科发展和实践应用的需要。

4、任课教师应掌握先进的授课、实验手段和方法，开设开放性菜单式实验；选定适当的案例进行案例教学；多采取课堂讨论的形式，启发和引导学生积极思维，培养学生的自学能力；积极采用双语教学，提高学生的外语运用能力；做到课外有明确的答疑辅导时间，使学生能在教学大纲所规定的范围内，自由地选择实验教学内容，在一定程度上自主合理地安排实验时间；不断检测教学目标实现的情况。

5、任课教师应积极参与教学研究和课程建设工作，组织和参加编写实验课教学大纲及实验指导书的工作；积极从事实验室的各项建设工作，以科研课题推动实验室的发展，积极参加先进实验平台、实验仪器设备的研制工作。

6、任课教师应积极参与组织大学生学科竞赛，积极组织学生课外实验兴趣小组或开展实验技能竞赛等活动。

7、任课教师应加大课程中设计性、综合性实验的开发力度，尤其要将科学研究中有利于培养学生创新能力的内容及时转化为设计性、综合性实验，以激发学生的创新意识、培养学生的创新能力。

8、任课教师必须强调实验操作的科学性、规范性，严格要求学生按操作规范进行试验，杜绝各类实验安全隐患，确保学生的人身安全。

三、课程管理原则

1、课程设置 以教学计划为依据，并在教学计划制订时即提出所设课程的教学目的和要求，据此落实相关课程教学大纲的编写。制定课程教学大纲，要处理好理论教学和实验教学的关系，使两者有机结合。一般专业，实验教学学时数应占课程总学时数的15%以上；物理、化学、生物等类专业应达到25%以上。同时，实验课时相对理论课时应有一定比例，并鼓励增加实验课时的比例。实验教学要紧密结合理论教学，既要有基本的实验训练，又必须有综合性、设计性和研究性实验。鼓励设置全天侯的开放性实验。课外研究性实验项目可以单独授予学分。注意引用和反映与本课程相关的现代科学技术的进展与新成果。

2、课程管理

课程实行归口管理：校管课程由教务处和相关开课学院课程改革领导小组管理；学科基础平台课由开课院系负责管理，几个院系同时开设的平台课则由教务处指定负责院系；院系的学科方向选修课程由所在院系或委托开课学院进行管理。

院系成立课程建设和改革小组，负责本院系所开课程的课程管理。

公共基础课、学科基础平台课和学科主干课等建立课程组，设立课程负责人。

3、管理内容

理论教材和实验教材的选用；

教学大纲和实验大纲的制订和组织贯彻；

教师任课资格的认定；

课程考试与教学质量的评估；

组织落实各项改善教学效果的有效措施等。

4、课程任课教师的聘用

由课程归口管理部门或由有任课资格的教师所在部门在征得课程归口管理部门的同意后组织进行；

任课教师对课程归口管理部门对其任课资格有异议，或不给其任课，可根据“上海大学教师任课资格争议仲裁办法”解决。

四、教学工作考核办法及工作量的计算

1、任课教师教学工作的考核

任课教师工作考核、工作量计算由教师所在学院系根据本条例负责组织实施，并计入教师当年的考核成绩和工作量。

2、任课教师教学工作量的计算

（1）、理论教学教分的计算

Ⅰ、普通课程工作量的计算

A=C×K1×K2×K3

其中：

A—教分；C—课程学时/10；K1—课程类型系数；K2—合班系数；K3—重复课系数。

课程类型系数K1:

a、数、理、化、计算机基础课，学科基础课、政治理论课，K1＝1.25。

b、人文类、管理类课，K1＝1。

c、外语类课，K1＝0.9～1.15，其中大学英语1、2、3级为0.9，4级为1.05，5、6级为1.15。

d、专业课、制图类课，K1＝1.1。

e、课程设计、军事理论课、艺术类课，K1＝0.75

f、体育课，K1＝0.80。

g、毕业设计，按1.4教分/每学生计算。

上述a、b以70人为一个标准班计算，其余以35人为一个标准班计算。

合班系数K2:

合班系数K2按下式确定：

K2＝1+T×(X-Q)/Q

其中：X—实际班人数；Q—标准班人数；T—实际人数增加系数，T＝0.8，其中学科基础课T＝0.7，专业课T＝0.6。

重复课系数K3:

各类课程开设重复课，则K3＝0.85。

Ⅱ、双语课教分的计算

1）100％的外语教学，即使用原版教材或外文讲（稿）义，用外语讲课，外文板书，外文作业，外文考试：工作量＝原工作量×3。

2）80％的外语教学，即使用原版教材或外文讲（稿）义，用80％外语讲课，外文板书，50％的外文作业及考试：工作量＝原工作量×2.8。

3）50％的外语教学，即使用原版教材或外文讲（稿）义，用50％外语讲课，外文板书，30％的外文作业及考试：工作量＝原工作量×2.5。

4）采用外文教材，中文讲授，外文板书，20％左右的外文作业及考试：工作量＝原工作量×2。

Ⅲ、自学课程的教分计算

对于讲授与自学相结合或自学与讲授相结合的课程，原则上每位教师指导40人为基本工作量。对于完全自学课，原则上每位教师指导20人为基本工作量。工作量应计为：原工作量×1.5；超过10人原工作量×2；超过20人原工作量×2.5。

Ⅳ、论文课程的教分计算

实行课程论文的主讲教师给予一定的工作量补贴，工作量补贴标准为原来该门课程工作量的1.5倍。

（2）、实验教学教分的计算

实验教学教分=2×课程实验学分×K1×K2

K1=1.0 完成实验教学内容、效果一般

K1=1.2 实验内容质量高、教学效果好

K1=1.4 有创新；实验内容质量高、教学效果好；实验内容与实验方法达到地区先进水平

K1=1.6 有创新；实验内容质量高、教学效果好；实验内容与实验方法达到国内先进水平

K1=2.0 有创新；实验内容质量高、教学效果好；实验内容与实验方法达到达到国际先进水平

K2=1+T×(X-Q)/Q（X≥35时）

X为实际选课人数，原则上当选课人数少于8人，则该实验课程不开设

T为实际人数增减权数（公共基础课T=0.8，学科基础课T=0.7，专业选修课T=0.6）

Q=35（实验课以35人为一个标准班计算）

对于创新的实验，由于受实验设备、实验条件的限制，实验过程对教师的要求比较高。为鼓励教师开设创新实验，当8≤X＜35时，Q按实际人数来计算。

对于开放性实验，根据开放时间和实际人数，在调查研究的基础上，教务处将另作规定。

对指导课外研究性实验课题项目、从事组织学生课外实验兴趣小组或开展实验技能竞赛等活动的教师，根据其工作量，计算一定的教分；对于在省部级以上（含省部级）实验技能竞赛等比赛中获奖励的试验指导教师予以一定的奖励，其政策按照《上海大学学科竞赛管理条列》（即将出台）执行。

（3）、教学研究和课程建设项目的教分计算

教学研究和课程建设项目参照科研项目的方法计算。

本办法自公布之日起执行。

附件二

实验技术岗位的设立及考评办法

一、实验技术人员岗位设置

上海大学实验技术岗位共设七档岗位。具体为：

1.首席技术总监 2.特级技术总监 3.高级技术总监 4.技术总监 5.高级实验师 6.中级实验师 7.初级实验师。

二、实验技术岗位任职条件

热爱实验室工作，掌握本学科实验理论基础，熟悉本学科实验内容，熟练掌握实验技能，有较强的动手能力，掌握本学科实验领域国内、外的新技术发展动态，具有创新精神，具有开发、设计高水平实验方案、仪器装置以及对大型精密仪器功能开发的能力。

实验技术人员（或者愿意加入实验技术队伍的人员）可根据自身能力和各类技术总监岗位的岗位职责以及考评指标竞聘实验技术岗位。

三、实验技术岗位职责

1.首席技术总监

岗位职责

(1)．跟踪并研究本学科实验领域国内、外新技术现状和发展趋势，搞好调研工作为实验室建设提供前瞻性信息；

(2)．开发出具有国际领先水平的新实验，研制出能达到国际领先水平的实验仪器装置；

(3)．对大型精密仪器功能开发（或者改造）有独到之处，使其应用达到国际领先水平；

(4)．设计出国际领先水平的本学科实验室平台，为建设国家级实验室（或示范中心）奠定基础；

(5)．协助实验室主任参与实验室管理，对实验室建设起重要作用，对实验室规划、实验室开放、设备的采购、选型、维护、保养能提出指导性意见；

(6)．指导实验室青年技术人员，并对本学科实验技术人员的梯队建设提出建设性意见。

2.特级技术总监

岗位职责

(1)．掌握本学科实验领域国内、外新技术现状和发展趋势，搞好调研工作为实验室建设提供前瞻性信息；

(2)．开发出具有国内领先水平的新实验，研制出能达到国内领先水平的实验仪器装置；

(3)．对本学科大型精密仪器功能开发（或者改造）有独到之处，使其应用达到国内领先水平；

(4)．设计出国内领先水平的本学科实验室平台，在国内高校或研究院、所造成较大影响；

(5)．十分熟悉本学科的实验教学内容，熟练操作和应用重要的仪器设备，并进一步开发其功能，排除设备故障，保证设备完好；

(6)．协助实验室主任参与实验室管理，对实验室建设起重要作用，对实验室规划、实验室开放、设备的采购、选型、维护、保养能提出建设性意见；

(7)．指导实验室青年技术人员，积极起到传、帮、带的作用。

3.高级技术总监

岗位职责

(1)．跟踪本学科实验领域国内、外新技术现状和发展趋势，搞好调研工作为实验室建设提供建设性信息；

(2)．开发出具有上海地区领先水平的新实验，研制出能达到上海地区领先水平的实验仪器装置；

(3)．掌握大型精密仪器的使用功能并能对其开发（或者改造），使其应用达到上海地区领先水平；

(4)．设计出上海地区领先水平的本学科实验室平台，能在国内高校或研究院、所造成一定影响，在高校中得到应用；

(5)．熟悉本学科的实验教学内容，熟练操作和应用重要的仪器设备，并进一步开发其功能，排除设备故障，保证设备完好。

(6)．协助实验室主任参与实验室管理，对实验室建设起积极作用，对实验室规划、实验室开放设备的采购、选型、维护、保养能提出指导性意见。

(7).指导实验室青年技术人员，积极起到传、帮、带的作用。

4.技术总监

岗位职责

(1)．跟踪本学科实验领域国内、外新技术现状和发展趋势，搞好调研工作为实验室建设提供建设性信息。

(2).开发出上海大学领先水平的新实验，研制出能达到上海大学领先水平的实验仪器装置。

(3).掌握大型精密仪器的使用功能并能对其开发（或者改造），使其应用达到上海大学领先水平。

(4).设计出上海大学领先水平的本学科实验室平台，在开放实验室、设计性、综合性实验、CAI课件研制方面达到高校先进水平。

(5).熟悉本学科的实验教学内容，正确操作和应用重要的仪器设备，并进一步开发其功能，排除常见的设备故障，保证实验设备有较高的完好率。

(6).协助实验室主任参与实验室管理，对实验室建设起积极作用，对实验室规划、实验室开放、设备的采购、选型、维护、保养能提出指导性意见。

(7).指导实验室青年技术人员。

5.高级实验师

岗位职责

(1)．了解本学科实验领域国内、外新技术现状和发展趋势，为实验室建设提供有益信息；

(2)．开发出具有先进水平的新实验，研制出高水平的实验仪器装置；

(3)．掌握大型精密仪器的使用功能，并能对其进行开发，使其应用达到学校先进水平；

(4)．熟悉本学科的实验教学内容，正确操作和应用重要的仪器设备，并进一步开发其功能，排除常见的设备故障，保证实验室设备有较高的完好率。

(5)．协助实验室主任参与实验室管理，对实验室建设起积极作用，对实验室规划、实验室开放、设备的采购、选型、维护、保养能提出有益意见；

(6)．对工作认真负责，有较强的责任心，指导实验室青年技术人员，努力完成上级交给的任务。

6.中级实验师

岗位职责

（1）了解本学科实验领域的新技术现状和发展趋势，为实验室建设提供有益信息；

（2）开发出具有先进水平的新实验，研制出先进水平的实验仪器装置；

（3）掌握大型精密仪器的使用功能并能对其进行开发，具有独立管理大型精密仪器的能力；

（4）设计出先进水平的本学科的实验平台，并能在高校中得到采用；

（5）熟悉本学科的实验教学内容，能熟练操作和应用重要的仪器设备，具有较强的排除设备故障、维修设备和设备管理的能力；

（6）掌握计算机及网络知识，研制实验ＣＡＩ课件、适应实验室开放管理；

（7）对工作负责，有较强的责任心，努力完成好实验室主任交给的任务，做好实验室的管理、卫生和安全工作。

7.初级实验师

岗位职责

（1）了解本学科实验领域的新技术现状和发展趋势，为实验室建设提供有益信息；

（2）积极配合他人开发新实验、研制出高水平的实验仪器装置；

（3）具有协助管理大型精密仪器能力，逐步掌握大型精密仪器的使用功能并能对其进行开发；

（4）比较熟悉本学科的实验教学内容，能熟练操作和应用实验室常用的仪器设备，具有较强的排除设备故障、维修设备和设备管理的能力；

（5）对工作负责，有较强的责任心，努力完成好实验室主任交给的任务，做好实验室的管理、卫生和安全工作。

四、各类实验技术岗位的考评指标体系

1．首席技术总监

以下1-4项内容完成1项即可。

（1）所开发的创新实验达到国际领先水平，被国内同行知名专家认可。

（2）所研制的实验仪器设备，达到国际领先水平，有国内、外的发明创造专利，被国内同行知名专家认可并有社会影响。

（3）所开发（或者改造）的大型精密仪器功能达到国际领先水平，被国内同行知名专家认可，在科学研究（利用该仪器测试的数据所发表的文章在一级刊物8篇以上）和工业生产中有极高的使用价值，并被市科委大型仪器协作网上网使用，取得很好的使用效果。

（4）设计出国际领先水平的实验平台，所负责主持的实验室获国家级本学科实验的示范中心，并在国内、外一流重点高校中造成影响，有一定知名度。

（5）对实验室建设和管理起重要作用，并指导青年技术人员工作有显著成效。

2．特级技术总监

以下1~4项内容中完成1项即可。

（1）所开发的创新实验达到国内领先水平，被国内同行知名专家认可，且被国内二所以上重点大学采用。

（2）所研制的实验仪器设备达到国内领先水平，有发明创造专利，被国内同行知名专家认可并有社会影响，被国内二所以上重点高校使用并带来经济效益。

（3）所开发（或者改造）的大型精密仪器功能达到国内领先水平，被国内同行知名专家认可，在科学研究（利用该仪器测试的数据所发表文章在一级刊物5篇以上）和工业生产中广泛被使用并被市科协上网使用，取得良好效果。

（4）设计出国内先进水平的实验平台，所负责主持工作的实验室获得国家级本学科实验的示范中心，并在国内重点高校中造成影响，有一定知名度。

（5）对实验室建设和管理（实验室开放、信息、网络、CAI课件、设备管理等）起重要作用，并指导青年技术人员工作有成效。

3．高级技术总监

以下1~4项内容中完成1项即可。

（1）所开发的创新实验二项以上达到上海地区领先水平，被国内同行专家认可，且在国内高校被采用。

（2）所研制的实验仪器设备（二项以上）达到上海地区领先水平，有发明创造专利，被国内同行专家认可。

（3）所开发（或者改造）的大型精密仪器功能二项以上达到上海地区领先水平，被国内同行专家认可，在科学研究（利用该仪器测试的数据所发表文章在二级刊物8篇以上）和工业生产中广泛被使用。

（4）设计出上海地区领先水平的实验平台，所负责主持工作的实验室获得地区级（即上海市级）本学科实验的示范中心，并具有自己的特色，在国内高校中造成影响，有一定知名度，被全校师生认可。

（5）对实验室建设和管理（实验室开放、信息、网络、CAI课件、设备管理等）起重要作用，对青年技术人员起到传、帮、带的作用。

4.技术总监

以下1-4项中，完成1项即可。

（1）所开发的创新实验三项以上达到上海大学领先水平，实验内容有特色，被同行专家及所共享学院80%以上师生认可；

（2）所研制的实验仪器设备二项以上达到上海大学领先水平，其性能有其独到之处，被同行专家及所共享学院80%以上师生认可；

（3）所开发（或者改造）的大型精密仪器功能二项以上达到上海大学领先水平，被同行专家认可，在为学校科学研究（利用该仪器测试的数据所发表文章在二级刊物5篇以上）和工业生产中发挥重要作用。（4）设计出先进水平的实验平台达到上海大学领先水平，在开放实验室、设计性、综合性实验、CAI课件研制方面有特色，被公认为是学校的榜样和亮点；

（5）对实验室建设和管理起到了重要作用，做出重大贡献。

5.高级实验师

以下1-4项中完成1项即可

（1）所开发的创新实验二项以上，实验内容有特色，被同行专家及所共享学院80%以上师生认可；

（2）所研制的实验仪器设备一项以上，其性能有独到之处，被同行专家及所共享学院80%以上师生认可；

（3）所开发（或者改造）的大型精密仪器功能，在为学校科学研究（利用该仪器测试的数据所发表文章在二级刊物3篇以上）和工业生产中发挥重要作用，被同行专家和学校师生认可；

（4）设计出先进水平的实验平台，在开放实验室、设计性、综合性实验、CAI课件研制方面有特色，被同行专家认可；

（5）对实验室建设和管理起到了重要作用。

6.中级实验师

以下1-4项中完成1项即可

（1）创新实验一项以上达到校内先进水平；

（2）所研制的实验仪器设备一项达到校内先进水平；

（3）所管理和使用的大型精密仪器为科研（利用该仪器测试的数据所发表的文章在二级杂志3篇以上）发挥作用；

（4）对实验室建设和管理工作（实验室开放、网络住处课件、设备管理等）认真负责，其中某一项做出贡献；

（5）所保管的设备物与帐要一一对应，按一类实验室要求标准来抽查（包括大型精密仪器使用记录、维修、报废等）；

（6）完成好实验室主任交给的日常工作（如实验准备、仪器维修、设备申购等）和其他任务。

7.初级实验师

（1）对实验前的准备工作教师满意率达90%以上；

（2）实验用的仪器设备完好率应在100%，并有备用仪器（除昂贵仪器外）；

（3）实验用的消耗材料准备到位，保证实验正常进行，师生满意率为90%以上；

（4）所保管的设备物与帐要一一对应，按一类实验室要求标准来抽查（包括大型精密仪器使用记录、维修、报废等）；

（5）对创新实验、实验仪器设备研制、实验平台建设的参与程度；

（6）完成实验室主任交给的其他任务。

四、考评聘任办法及程序

1．首席技术总监、特级技术总监、高级技术总监、技术总监岗位为学校特聘岗位，岗位职责和聘任程序按本办法执行，聘期为三年；高级实验师、中级实验师、初级实验师的岗位职责和聘任程序按学校原有规定执行。

2．学校成立上海大学实验技术岗位专家考评委员会，由各类专家和有关职能部门领导11至13人组成，负责对首席技术总监、特级技术总监、高级技术总监、技术总监等各类技术总监岗位人员的学术、技术和能力水平考评。考评委员会的专家可根据学科需求聘请校内、外专家，可借助于上海市实验室管理研究会聘请专家，委员会成员每年调整一次。

3．学院（部门）提出实施实验技术岗位考评方案和申请，由人事处、设备处联合审核学院（部门）考评方案，经学校批准后实施。

4．参加各类技术总监岗位考评的人员，由个人提出书面申请，并提交相关材料。为尽量做到公开、公正，学院（部门）应将个人所填写的申请表和提交的相关材料放在指定的会议室内公开展示一至二天，让本单位教职工翻阅。

5．学院（部门）成立思想品德考察组，负责对进行思想政治表现和职业道德等考核，考核不合格者实行“一票否决制”。

6．学院（部门）负责向学校推荐本部门参加各类技术总监岗位考评的人选。

7．校实验技术岗位专家考评委员会对学院推荐的人员进行学术、技术和能力评议，根据需要采取进行面试、答辩等形式，明确考评结果。

8．在校园网上将各类技术总监岗位考评结果公示一周。

9．正式公布各类技术总监岗位考评结果，颁发证书。

10．考评指标中的水平，根据专家意见及被考评者所获奖项的等级来衡量。

11．高级实验师、中级实验师、初级实验师等技术岗位的考评由学院（部门）参照相应岗位的考评标准进行。每位在岗人员都必须接受考评，每年考评一次，实行不合格者淘汰制。

12．校聘任工作监督仲裁小组对考评工作的全过程进行监督，教职工若发现问题、有意见，请及时向该小组反映，以保证考评工作公平、公正和有序地进行。

五、实验技术岗位津贴及发放办法

1． 实验技术岗位津贴标准

首席技术总监年岗位津贴为60，000元； 特级技术总监年岗位津贴为50，000元； 高级技术总监年岗位津贴为40，000元；技术总监年岗位津贴为30，000元。其他实验技术岗位的津贴由各学院（部门）自行确定。

2．岗位津贴发放办法

各类技术总监岗位的津贴由学校按月发放，其他实验技术岗位的津贴由各学院（部门）自行发放。

第五篇：上海律师医疗互助金协议书

甲方：上海市____律师事务所

乙方：上海市律师协会

为律师在遭遇意外和重大疾病时提供一份有力的保障，减少律师的后顾之忧，甲乙双方就参加乙方建立的上海市律师医疗互助金一事达成一致意见，为明确双方的权利和义务，特签订协议如下：

一、甲方参加乙方组织的上海市律师医疗互助金，时间为一年。自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。

二、双方的权利和义务

1．甲方参加互助金人员每人每年交纳人民币780元，在每年3月份一次性缴清。

2．甲方参加互助金人员，在互助有效期内发生以下情况，乙方承担相应的给付责任，具体标准如下：

1）意外身亡给付人民币50，000元。（因斗殴、酒后驾车、自身伤害等引起的身亡除外）

2）疾病身亡给付人民币10，000元。

3）患恶性肿瘤、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、冠状动脉搭桥手术、重度脑中风、心肌梗塞等七种重大疾病之一的，经确诊后给付人民币50，000元。（其中严重心肌梗塞和重大脑中风是指有严重后遗症，生活不能自理者）

4）住院每日给付人民币40元，每人每年累计不超过60天。

3．甲方参加互助金人员在互助的有效期内发生疾病，乙方按照以下标准，给予甲方人员报销部分医药费：

1）一般门急诊医疗费用

（1）帐户段费用乙方不予承担，由甲方人员自负；但其中甲方人员去药房购买药品或去医院看病发生的乙类药品10%部分，乙方予以报销80%；

（2）自负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%；

（3）共负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担90%；

2）住院或急诊室留院观察医疗费用

乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%；（10%乙类药品自负部分由个人自理）

3）门诊大病和家庭病床的医疗费用

乙方按参加人员实际自负部分承担80%；

4）以上一般门急诊医疗费用，乙方为甲方人员每人每年累计承担的最高限额为人民币10，000元，住院或急诊室留院观察的医疗费用，乙方为甲方参加人员合并累计承担的最高限额为人民币20，000元（其中手术费限额为5000元，医疗医药费15000元）。

5）报销请带好医药费发票和病历卡，由事务所指定专人办理。

6）本互助金只限参加人员本人使用，不得转借或冒名顶替，一经发现，取消其报销资格。

三、1．甲方参加互助金必须以全体专职律师和全体专职行政人员整所参加。专职律师或专职行政人员是指劳动人事关系在甲方单位或从甲方退休的原专职人员，不包括兼职律师以及从其他单位退休后从事专职律师的工作人员。

2．甲方参加互助金人员应参加上海市城镇职工基本医疗保险（以下称社会医保）甲方参加人员患病必须在全市医保规定的医院就诊。

3．甲方申领互助金应提供合法、有效的凭证。（提供的医疗费用凭证必须是社会医保的专用凭证，接受治疗的内容应在社会医保允许的范围内），且应在相关事件或医疗费发生日60天内申领，逾期视为放弃权利。

4．七种重大疾病是指在互助有效期内由医院确诊的，如在参加医疗互助之前发生的重大疾病，不享受给付的待遇。为体现医疗互助金互助共济的精神，意外身亡给付50，000元和大病给付50，000元，乙方参加人员终生只能合计享受一次，不能重复或是迭加享受。

5．计划生育、分娩发生的费用由社会医保统一报销、发放补贴，本互助金不再予以报销。

6．在互助有效期内，甲方参加人员如因发生转所等原因离开甲方其互助待遇按以下原则执行：

1）如继续在本市律师行业，其互助待遇可继续享受至本协议期满；

2）如离开本市律师行业，其互助待遇自办妥离开甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。

四、本协议未尽事宜及因履行本协议发生的异议，由双方参照社会医保的有关规定及律师医疗互助共济的特性协商解决。

本协议自双方签署缴清全年参加人员互助金后生效。本协议期满，双方如无异议，有效期自动顺延一年，以后如此类推。但甲方需在顺延期的第一个月内缴清相关的互助金。否则，视为协议终止。

代表人：_____________________ 代表人：____________

_________年_______月_______日 _____年____月_____日