淄政发〔2010〕97号 关于印发淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知[五篇]

第一篇：淄政发〔2010〕97号 关于印发淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知

淄博市人民政府关于印发淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知

各区县人民政府，高新区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：

《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

淄博市人民政府 二○一○年十一月二十八日

淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法

第一章 总则

第一条

为完善城镇基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高城镇基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条

本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。

本办法所称普通门诊是指城镇基本医疗保险门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗。

第三条

本市行政区域内参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民（以下简称参保人）适用本办法。

第四条

城镇基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区的原则。

第五条

门诊统筹基金实行全市统筹，单独列账，单独统计。

第六条

市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，区县人力资源和社会保障部门、乡镇人民政府（街道办事处）劳动保障机构负责本辖区内门诊统筹组织工作，市、区县医疗保险经办机构负责门诊统筹的业务经办工作。

市、区县卫生部门负责门诊统筹签约医疗机构建设及相关医疗业务的指导、监督工作，财政部门负责门诊统筹基金的财务监督工作，审计部门负责门诊统筹基金的审计监督工作，其他相关部门按照职责分工，协助做好门诊统筹工作。第二章 基金筹集

第七条

门诊统筹基金从以下渠道筹集：

（一）城镇职工按每人每年60元的标准，从城镇职工基本医疗保险基金中划转；

（二）一般城镇居民、老年城镇居民按每人每年60元，大学生、中小学阶段学生、少年儿童按每人每年40元的标准，从城镇居民基本医疗保险基金中划转。

第八条

门诊统筹基金由城镇职工医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金每年1月31日前或参保人参保时一次性划入。第三章 医疗待遇

第九条

参保人在门诊统筹签约医疗机构就医所发 生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付。在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

第十条

门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人自付。

年内普通门诊起付标准可纳入慢性病、住院起付标准计算，门诊统筹基金最高支付限额与基本医疗保险统筹基金最高支付限额合并计算。

第十一条

门诊统筹基金不予支付的项目及内容按照城镇基本医疗保险的相关规定执行。第四章 医疗管理

第十二条

市人力资源和社会保障部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点基层医疗机构中审核确定门诊统筹签约医疗机构，并对其实行协议管理。参保人按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹签约医疗机构，每两年选择一次。

第十三条

门诊统筹签约医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议，建立转诊业务操作流程。

第十四条

参保人需转诊的，由门诊统筹签约医疗机构提出申请，开具转诊证明，经医疗保险经办机构审核备案 后当次有效。

第十五条

参保人实行双向转诊制度，按规定办理转诊手续的，其住院就医医疗费用报销比例在原基础上，二级、三级医院分别增加1个、0.5个百分点，经住院转回参保人门诊统筹签约医疗机构所发生的医疗费用报销比例作相应提高。具体提高比例由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第十六条

门诊统筹签约医疗机构按医疗保险经办机构要求实现信息网络化管理，医疗保险经办机构与医疗机构实行直接联网结算，逐步实行多层次结算办法。

第十七条

建立门诊统筹签约医疗机构年度考核制度，将双向转诊实施等情况纳入考核内容，建立准入退出机制。具体考核办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。第五章 附则

第十八条

对门诊基金最高支付限额、医疗费用支付范围等事项的调整，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出意见并组织实施。

第十九条

本办法实施细则由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门、市卫生部门制定。

第二十条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十一条

本办法自2011年1月1日起施行。

第二篇：《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

泰政办发[2012]73号

第一章

总 则

第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险制度,逐步提高参保人员基本医疗保障水平,根据国家、省、市“十二五”医改规划、《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政办发[2012]38号)等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条

城镇基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则:

(一)立足基本保障,重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病；

(二)实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力；

(三)实行定点医疗机构管理,主要依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构为参保人员提供门诊医疗服务,方便群众就医,降低医疗成本;

(四)职工门诊统筹通过个人账户调整等方式建立；

(五)门诊统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条

本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)包括城镇职工基本医疗保险门诊统筹(以下简称职)和城镇居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称居民门诊统筹)。

第四条

市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。县市区人力资源社会保障行政部门、各基层劳动保障服务平台负责辖区内门诊统筹组织工作。卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

第二章

门诊统筹基金筹集及待遇水平

第五条 统一全市职工医疗保险个人账户划入比例。建立职工门诊统筹后,自2013医疗起,全市统账结合缴费人员及退休人员的个人账户记入比例确定为,在职职工个人缴纳部分全部记入个人账户,用人单位缴纳部分按职工本人上工资收入的一定比例记入:35周岁以下的,按1%记入；35周岁(含)以上45周岁以下的,按1.5%记入；45周岁(含)以上的,按2%记入。退休职工按本人上养老金的一定比例记入:75周岁以下的,按5.5%记入；75周岁(含)以上的,按6.5%记入。

第六条 门诊统筹基金按以下规定筹集:

(一)职工门诊统筹基金按照每人每月15元的标准由基本医疗保险统筹基金提取,个人不再另外缴费；单建统筹人员,按每人每月15元标准缴纳；

(二)居民门诊统筹按每人每年50元标准筹集,所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。

第七条

门诊统筹医疗费用的支付范围为:

(一)《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的国家基本药物及山东省增补药物部分；

(二)城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片；

(三)一般诊疗费；

(四)基层医疗卫生机构常用诊疗项目。

第八条

门诊统筹享受以下医疗待遇:

(一)享受职工门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出20元以上部分,统筹基金按60%的比例支付,一个医疗内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元；

(二)参保居民在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起可享受门诊统筹医疗待遇。在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出10元以上部分,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗内实际支付限额为500元。

第九条 参保人员有下列情形之一的,不享受门诊统筹待遇:

(一)在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用；

(二)中断缴费或在等待期内发生的门诊医疗费用；

(三)住院期间发生的门诊医疗费用；

(四)违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒及自杀、自残(非精神病)以及其他责任事故发生的门诊医疗费用；

(五)其他不符合门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章

医疗管理服务及费用结算

第十条

各级医疗保险经办机构负责门诊统筹管理服务工作。

第十一条

门诊统筹实行定点就医制度。定点医疗机构原则上在乡镇、街道、社区卫生服务中心(站)、各大(中)专院校门诊部等基层医疗卫生机构中按以下程序确定:

(一)基层医疗卫生机构向人力资源社会保障部门提出申请；

(二)县市区人力资源社会保障部门进行初审；

(三)人力资源社会保障部门对初审合格的基层医疗卫生机构进行公示或征求社区群众意见；

(四)由市人力资源社会保障部门审查决定后,医疗保险经办机构与定点医疗机构协商签订协议；

(五)市人力资源社会保障部门统一向社会公布定点医疗机构。

第十二条

各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制,通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议,明确双方的权利义务,共同履行协议。

第十三条

门诊统筹实行定点签约制度。

参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构,作为本人普通门诊就医的定点医疗机构,并与之签订服务协议,原则上一年一定,医疗内不得变更,期满可续签或者转签。

参保人员在医疗内到选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约,也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约,自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。

第十四条

参保人员在签约定点医疗机构就医时只需结清个人负担部分,应当由门诊统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第十五条

积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制,随着本市分级医疗体系的形成,逐步规范基层医疗机构上转病人,促进医院下转病人,形成合理的就医格局。

第十六条

门诊统筹费用由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构按照“总量控制、按月定额结算、年终清算”的方式结算。

清算时,门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用,不超过当签约参保人员每人每年筹集标准之和的,结余部分定点医疗机构结转下使用；合理超支在10%以内(含)的部分,根据考核情况,统筹基金按60%左右的比例负担；合理超支在10-20%(含)的部分,根据基金承受能力,统筹基

40%左右的比例负担；超支20%以上的部分,由定点医疗机构负担。

根据医疗保险经办机构提供的支出计划,各级财政部门在复核审批后将资金及时划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。

第四章

监督管理

第十七条 市人力资源社会保障部门应当加强对定点医疗机构的监督检查,按照有关规定,建立门诊统筹定点医疗机构考核制度。考核包括日常核查和年终考核,考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。

第十八条 定点医疗机构发生下列行为之一的,由医疗保险经办机构按医疗保险服务协议处理；情节严重的,由人力资源社会保障行政部门责令其限期整改,直至取消定点资格；构成犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一)诊治时未认真核对患者身份,将非参保对象或其他人的门诊医疗费用列入支付范围的；

(二)伪造、涂改处方及费用单据凭证,弄虚作假套取医疗保险基金的；

(三)将基本医疗保险药品目录范围外的药品或以物代药纳入支付范围的；

(四)不执行统一收费标准,对参保人员提高收费价格或额外收取附加费用的；

(五)将保健药品及生活用品串换成基本医疗保险支付项目出售给参保人员的；

(六)故意隐瞒事实或阻挠医保工作人员正常检查和管理工作的；

(七)违反国家、省和市基本医疗保险政策规定的其他行为。

第十九条

参保人员以弄虚作假、将社保卡转借他人等手段骗取医疗费用的,由医疗保险经办机构责令退还已支付的统筹基金,并取消本人当享受门诊医疗待遇的资格。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第二十条

人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由人力资源社会保障行政部门按规定严肃处理,追究责任。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第五章

附 则

第二十一条

门诊统筹筹资标准、医疗待遇水平及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门共同提出意见报市政府同意后组织实施。

基层医疗卫生机构常用诊疗项目由市人力资源社会保障局另行制定并根据需要适时调整。

第二十二条

本办法自2013年1月1日起施行,有效期为5年。本办法实施后,以往有关规定与本办法不一致的,按本办法规定执行。

第三篇：广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费

用统筹办法

第一条为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，根据〘关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见〙（粤劳社发〔2008〕18号）及〘广州市城镇职工基本医疗保险试行办法〙（穗府令〔2008〕第11号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员，应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称普通门诊统筹）。

参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，其普通门诊医疗保障按本市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

第三条基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金（以下简称普通门诊统筹金）按以下标准及办法筹集：

（一）参加城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（以下统称在职职工及退休人员），分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从单位缴纳的基本医疗保险费（或过渡性基本医疗保险金）划入个人医疗帐户资金中拨转。

（二）参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的人员（以下统

称灵活就业人员），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

（三）参加外来从业人员基本医疗保险的人员（以下统称外来从业人员），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月0.7％的标准，从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转。

（四）城镇职工基本医疗保险统筹基金、灵活就业人员基本医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。

第四条普通门诊是指门诊特定项目及门诊指定慢性病以外的门、急诊就医。

参加普通门诊统筹的人员（以下统称参保人）在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。

第五条参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

（一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构75％、其他医疗机构55％的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构65％、其他医疗机构45％的比例支付。

（二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

（三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

第六条办理长期异地就医的在职职工和退休人员，分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

灵活就业人员、外来从业人员不享受异地就医普通门诊统筹待遇。

第七条普通门诊统筹金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围由市人力资源和社会保障部门另行确定。

第八条参保人普通门诊就医按以下规定执行：

（一）参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）。门诊定点机构一经选定，在1个社会保险内原则上不予变更。但参保人在内发生户口迁移、居住

地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门另行公布。

（二）参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊统筹金不予支付。

（三）门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。

第九条普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保 人与社会保险定点医疗机构直接结算；属于普通门诊统筹金支付部分，定点医疗机构先予记账，由医疗保险经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算，根据选定门诊定点机构的总人数，按人均限额进行清算。

第十条市人力资源和社会保障部门对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策情况进行日常稽查或考核，并组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细，如发现违规行为，对门诊定点机构同期申报结算的全部普通门诊统筹费用，按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除，并按本市基本医疗保险的有关规定处理。对参保人的违规行为，按国家、省、市的有关法律法规和本

市基本医疗保险的有关规定处理。

第十一条普通门诊统筹的缴费标准或待遇标准的调整，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生部门根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。第十二条普通门诊统筹金纳入本市医疗保险基金财政专户统一管理，与本市城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员基本医疗保险统筹基金及外来从业人员基本医疗保险统筹基金统筹使用。

第十三条本办法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期届满前，根据实施情况依法评估修订。〘关于印发〖广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）〗的通知〙（穗劳社医〔2009〕4号）同时废止。

第四篇：东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法（最终版）

关于《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知

东营市人力资源和社会保障局

东营市财政局 东营市卫生局

关于印发东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知

各县区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市直各参保单位，各定点医疗机构

经市政府同意，现将《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

东营市人力资源和社会保障局 东营市财政局东营市卫生局2013年12月19日

东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹

办 法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保障水平，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指纳入门诊慢性病管理以外的符合规定的门诊（含急诊，下同）医疗费用的社会统筹。城镇职工门诊慢性病管理仍按原规定执行。

第三条 本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的所有人员。

第四条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹遵循全覆盖、保基本、可持续、互助共济的原则。

第五条 普通门诊统筹实行签约管理，参保职工可根据方便就近的原则，选择1家二级及以下定点医疗机构，签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议，享受普通门诊统筹待遇。

第六条 市人力资源社会保障部门负责全市普通门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，县区人力资源社会保障部门负责本辖区内普通门诊统筹组织管理工作；市县区医疗保险经办机构负责本辖区内普通门诊统筹业务经办工作。

第二章 资金筹集和待遇水平

第七条 调整参保职工医疗保险个人账户划入比例，自2014医疗起，用人单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费划入个人账户比例确定为：以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁)的,按0.7%划入;45岁以上的,按2.2%划入。退休人员以本人月养老金为基数,按5.7%划入。

第八条 参保职工普通门诊统筹所需费用由城镇职工医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保职工不另行缴费。

第九条 普通门诊医疗费用支付范围：

（一）药品目录范围按《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

（二）诊疗项目范围按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》执行。

第十条 参保职工在签约医疗机构就医所发生的符合本办法支付范围规定的普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。

第十一条 在一个医疗内（每年1月1日至12月31日），统筹基金起付标准为每人每年400元。参保职工发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用，在签约一级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为72%）；在签约二级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为

63%）。统筹基金最高支付限额每人每年1000元。

参保不足1年的，根据协议季度折算其统筹基金最高支付限额。起付标准和最高支付限额根据经济社会发展情况及基金支撑保障能力适时进行调整，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门研究确定调整意见。

第十二条 普通门诊费用支出与住院费用、门诊慢性病费用支出分别列账管理，基金支付总额合并计算，不得超出医疗保险统筹基金最高支付限额。

第十三条 参保职工有下列情形之一的，不享受普通门诊统筹待遇：

（一）在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用；

（二）未缴费期间发生的普通门诊医疗费用；

（三）住院期间发生的普通门诊医疗费用；

（四）其他不符合普通门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章 结算管理

第十四条 参保职工就医时发生的符合规定的普通门诊医疗费用，起付线以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人账户或者现金支付；属于统筹基金支付的，由签约医疗机构垫付。

第十五条 普通门诊统筹费用由各签约医疗机构于每季度初15日内，持相关资料与医疗保险经办机构对账、核算。

第十六条 长期驻外及异地安置人员在本人签约的医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由本人提供门诊医疗费用票据原件、处方、检查报告单、社会保障卡复印件，于每年1月上旬到医疗保险经办机构报销，起付标准、最高支付限额和统筹基金支付比例与市内参保职工相同。

第四章 监督管理

第十七条 参保职工就医时，应当出具社会保障卡等有效证明，由就诊医生或者相关工作人员核定身份后，普通门诊医疗费用由签约医疗机构按规定记账结算。参保职工未能提供有效证明的，签约医疗机构不予记账，医疗保险经办机构不补发相关待遇。

第十八条 开展普通门诊常规检查、治疗，应遵循安全、有效、经济的原则，急性疾病每次处方用药一般不超过3日用量，最多不超过7日用量；慢性疾病每次处方用药不超过1月用量。

第十九条 签约医疗机构应当建立健全参保职工档案，认真填写就医人员病历，确保参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，医疗保险经办机构不予结算其相关费用。

第二十条 医疗保险经办机构通过对签约医疗机构实行网上监控、抽查档案等方式，对参保职工门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

第二十一条 普通门诊统筹实行预算管理，按在职职工每人每年200元、退休职工每人每年300元的标准，根据签约服务人数核定支付总额。

第二十二条 每年年末，根据实际就诊职工人数和费用发生情况对签约医疗机构全年普通门诊统筹费用进行年终决算。年终决算时，当年普通门诊医疗费用实际应报销费用超出签约服务总人数全年门诊费用定额总量的，超支20%以内（含20%）的部分由医疗保险经办机构与签约医疗机构按6：4比例分担；超支20%以上部分由签约医疗机构承担。当年普通门诊统筹医疗费实际应报销费用低于签约服务总人数全年门诊费用定额总量的，结余部分不留成，不结转使用。

第二十三条 实行预付金制度。根据普通门诊费用预算总额和服务质量，按50%的比例将医疗费用于每年3月底前预付给签约医疗机构用于周转，根据预算管理规定和实际发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用，于每年12月底前经市、县区人力资源社会保障部门、财政部门审核后结清。

第二十四条 预付金全部使用后，医疗保险经办机构每季度按应结付额的90%与签约医疗机构结算，其余10%根据考核情况结付。

第二十五条 各定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保人签约。参保人签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议时应提供本人社会保障卡或者居民身份证。

第二十六条 每年的12月1日至25日为协议集中变更期，需变更签约的参保职工应在规定期限向原签约医疗机构提出书面申请，中止签约关系并办理变更手续。在规定期限没有提出变更申请的，视同续签，1年之内不能变更。

第二十七条 人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员在城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章 附 则

第二十八条 本办法由市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局负责解释。第二十九条 本办法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

第五篇：广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法(试行)

关于印发《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》的通知

穗劳社医〔2009〕4号

各区、县级市劳动保障局、财政局、卫生局、物价局，市社会保险基金管理中心、市医疗保险服务管理中心，各有关单位：

经市人民政府同意，现将《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》印发给你们。执行中遇到的问题，请径向广州市劳动和社会保障局反映。

广州市劳动和社会保障局 广州市财政局

广州市卫生局 广州市物价局

二〇〇九年六月十九日

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）

第一条 为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员，应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）。

第三条 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金（以下简称“普通门诊统筹金”）按以下标准及办法筹集：

（一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（以下统称“在职职工及退休人员”），分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从其个人医疗帐户中划扣。

（二）参加灵活就业人员医疗保险的人员（以下统称“灵活就业人员”），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

（三）参加外来从业人员基本医疗保险的人员（以下统称“外来从业人员”），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月0.7%的标准，从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转。

（四）城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。

第四条 普通门诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门、急诊就医。

参加普通门诊统筹的人员（以下统称“参保人”）在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。

第五条 参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

（一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构65%、其他医疗机构50%的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55%、其他医疗机构40%的比例支付。

（二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

（三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

（四）办理长期异地就医的在职职工和退休人员，分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

第六条 普通门诊统筹金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围由市劳动保障部门另行确定。

第七条 参保人普通门诊就医按以下规定执行：

（一）参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称“门诊定点机构”）。门诊定点机构一经选定，在1个社会保险内原则上不予变更。但参保人在内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可到医疗保险经办机构办理变更手续。参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市劳动保障部门另行公布。

（二）参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。

（三）门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。

第八条 普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保

人使用个人医疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算，根据选定门诊定点机构的总人数，按人均限额进行清算。

第九条 市劳动保障部门对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策及规定等情况进行不定期稽查或考核，并组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细，如发现违规行为，对门诊定点机构同期申报结算的全部门诊统筹费用，按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除，并按本市医疗保险的有关规定处理。

对参保人的违规行为，按本市医疗保险的有关规定处理。

第十条 普通门诊统筹的缴费标准或待遇标准的调整，由市劳动保障部门会同市财政、卫生部门根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。

第十一条 普通门诊统筹金纳入本市医疗保险基金财政专户统一管理，单独列账，与本市城镇职工基本医疗保险基金、城镇灵活就业人员医疗保险基金及外来从业人员基本医疗保险基金统筹使用。

第十二条 参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，其普通门诊医疗保障按《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2008〕22号）的有关规定执行。

第十三条 在实行医疗保险市级统筹之前，花都区、番禺区和增城市、从化市以及暂未纳入本市统筹管理的行业，参照本办法制定普通门诊医疗费用统筹办法，报市人民政府批准后施行。

第十四条 本办法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期届满前，根据有关法律法规及本办法执行情况进行评估修订。