关于印发广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案的通知-20130625

第一篇：关于印发广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案的通知-20130625

关于印发广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革

实施方案的通知

各市人力资源和社会保障局、自治区社会保险事业局：

现将《广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

2012年9月19日

广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案

为贯彻落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国办发〔2012〕11号）和《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）精神，实现医疗保险付费方式改革目标，根据我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想

通过实施基本医疗保险付费方式改革，从制度上引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，提高医疗保险基金使用效率和医疗服务质量，有效利用医疗卫生资源，维护参保人员医疗保险权益，推动我区基本医疗保险制度持续健康发展。

二、改革目标

结合基金收支预算管理加强总额控制，实行总额预付。在此基础上，探索按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种付费方式。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。

三、时间安排

（一）8月7日至9月10日，组成调研组开展医疗保险付费方式调查，了解掌握全面情况。

（二）9月下旬召开全区医疗保险付费方式改革经验交流会，对改革工作进行动员和部署。

（三）10月中旬举办全区医疗保险付费方式改革培训班。

（四）10月底前制定出台《关于基本医疗保险实行按病种付费等有关问题的通知》。

（五）12月底前，各市制定出台实施方案并启动此项工作。

四、实施步骤

（一）确定重点。确定南宁市、柳州市、桂林市为自治区开展医疗保险付费方式改革重点联系城市。重点联系城市要加强领导，统筹协调，积极探索，为各地改革提供指导和积累经验。

（二）前期调查。各市要对现行医疗保险支付制度运行情况进行全面总结，对付费方式改革前基本医疗保险基金运行、医疗机构服务、参保人员保障水平等情况设计指标，认真做好基线调查。

（三）制定方案。各市根据本地实际，制定付费方改革实施方案，明确付费方式改革的目标、思路、方式和推进步骤，并报自治区人力资源和社会保障厅备案。

（四）组织实施。从2013年1月起，各市要全面推进实施医疗保险付费方式改革。

五、改革措施

（一）结合基金预算管理加强付费总额控制

1．按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，对基金支出预算进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。

2．根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法，按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类型、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一个结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。

3．将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。

（二）结合医保制度改革探索相应的付费办法

1．门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

2．住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。

3．各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。

（三）结合谈判机制科学合理确定付费标准

1．付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准，以基础付费标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。

2．各市要遵循公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。

（四）建立完善医疗保险费用质量监控标准体系

1．建立健全医疗保险服务监控标准体系。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标，明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。

2．针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，要重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，要重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，要重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

3．加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、行业评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点，总结风险规律，建立诚信档案，强化对医疗行为和医疗费用的监控。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

六、工作要求

（一）加强领导。实行基本医疗保险付费方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，控制医药费用不合理增长具有重大意义。各级人力资源社会保障部门要进一步提高认识，加强对改革工作的领导与指导，精心组织，周密安排，采取切实有效措施，确保改革取得成功。各地要成立医疗保险付费方式改革工作小组，成员由医疗保险行政、经办等单位组成，要明确主管领导，指定专人负责联络，落实工作责任，加强工作协调。

（二）加快推进。各市要加强对所辖县（市、区）的工作指导，确保我区医疗保险付费方式改革工作整体推进。自治区人力资源和社会保障厅将及时总结各地好的经验、做法，搭建工作交流平台，促进各地相互学习、相互借鉴、共同提高。

（三）加强沟通。各市改革的政策、办法和措施须报自治区人力资源和社会保障厅备案，改革进展情况按季度上报。自治区人力资源和社会保障厅将适时召开座谈会，对有关难点和重点问题进行分析研究。各地在推进改革中，要加强与发展改革、财政、卫生、物价等部门的沟通协调，广泛听取社会各方面的意见建议，形成推进改革的合力。

（四）加强评估。各市要建立付费方式改革效果评价体系，通对改革前后基金运行情况、医疗服务质量情况、定点协议履行况、参保人满意度等情况进行绩效评估，及时总结经验，调整政策，确保改革取得实效。

（五）加强宣传。医疗保险付费方式改革直接涉及参保人员和医疗机构的利益调整，社会关注度高，各地要有针对性地加大宣传力度，争取社会各界的支持，为改革顺利推进营造良好社会氛围。

第二篇：射阳县医疗保险开展付费方式改革研究成果总结

射阳县医疗保险开展付费方式改革活动

情况汇报

近年来，射阳县医保中心严格按照省市部门的要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过两年努力，基本构建了“源头控制、过程监督、指标控制”相结合的医疗保险结算管理体系，基本达到了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。

一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。“以收定支，收支平衡”一直是医疗保险工作开展的基本准则，我县积极按照省市相关精神，结合自身实际情况，我县从2012年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2012年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2013年、2014年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2013我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用”的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。2014年我们在2013年基础上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为服务质量评定和诚信管理 评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的部分如何结算进行了明确。

二、过程监督，全面监管定点单位服务行为。通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医院传输数据进行实时监控，发现有异常情况，立即组织人员实地调查，遏制了定点单位的违规行为。其次，加大了月度定额费用的审核力度。我们每个月对各定点单位申报的住院定额费用进行认真审核，严格按照药品目录、诊疗项目、医用材料的报销规定要求审核定额费用，并对发现的问题，形成月度通报制度，及时对医院存在的问题向医院领导反馈，并跟踪检查整改情况，同时对扣减费用情况一并在通报中进行反馈。三是建立定额费用结算会办制度。每月有医疗管理科人员负责当月的定额结算情况，并对结算中存在的问题进行通报，并进行讨论性会办处理决定，形成最终的结算意见，一方面规范了定额费用的结算，同时还增加了工作人员对定点医院费用发生和存在问题进行进一步了解，做到知己知彼，心中有数。

三、指标控制，建立风险共担机制。

通过指标的设臵，进一步增强了医疗费用结算的科学性。指标控制一方面对不合理发生的医疗费用进行了控制，同时 对年终因合理因素发生的超总量的部分的返提供了依据，形成了可持续性的弹性结算平台，2014年，我县对包干医院共设臵了人次增长比例、均次费用、转诊率、目录内报销率、住院药品占比、平均床日、使用丙类药品、诊疗项目占比、护理等级合理率9个指标，均次费用的设臵有效的控制了病人的住院周期和费用增长；转诊率指标有效的控制了小病大治、小病转外的现象；使用丙类药品、诊疗项目占比有效的控制了丙类药品和诊疗项目的使用，保障了参保人员的报销待遇。2014年我们建立风险共担机制。主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额20%以内的部分，支付比例为50%；超出控制总额20%以上的部分，医保基金不予支付。对因疫情暴发或重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人抢救医疗费用，可协商解决。

二、结算过程中存在的问题

在结算模式不断调整过程中，经办机构仍有问题难以控制和解决，主要有以下几个方面：

一是定额标准确定的难度较大。特别是单病种的定额标准难以制定，患者的因个体差异很大，造成了医院医疗成本的不统一。二是医院将病人分解住院。医院为了拉平定额，通常将一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空挂床现象难以遏制。医院只要空挂病人，就能从医保中心结算定额，管理和控制难度增加。

三、问题的解决方法

如何制定合理有效的定点医院付费结算模式，是长期困扰医疗保险经办机构的难题，结合工作实际，我们认为可以 通过以下几点办法可以有效解决。

1、科学测算，提高可操作性。

结算模式是否存在可行性，主要在于其数据是否科学性和可操作，医院作为医疗保险的一线服务平台，医保经办机构既要考虑费用的支出，但同时也要考虑医院甚至整个医疗行业的生存和可持续发展，在全民医保的形式下，医疗保险经办机构将作为医院的最大“支付者”，数据的测定不能局限于历年来数据发生情况，要考虑的整个医疗行业的发展动态、国家医改的政策方向、医院的发展和患者的需求、医疗保险基金收入等因素，建立以保障为核心，可持续发展为目标，保障参保人员能够享受基本医疗保险待遇为根本，医疗保险基金收支平衡的长效运行机制。

2、建立谈判机制，构建和谐医保。

谈判能够是双方意见最终达成一致，通过谈判来确定医保经办机构最终的支付的合理标准，能同时兼顾医保经办机构和医院的双方要求，能够促进医院主动参与医疗管理，将医疗保险融入到医院的自身管理，在目前医保经办机构人手少、业务能力较弱的情况下，有效的减少医保经办机构的管理压力，实现医保经办机构和医院的双方认可性，最终达到双赢的目的。我县近几年的总量标准就是在谈判的基础上制定出来的。

3、不断细化项目标准，杜绝基金的浪费。

这里所谈的项目标准，主要包括单病种和综合定额标准，例如阑尾炎病症，根据临床路径我们可以对其细化分级，可分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎等不同情况，根据不同情 况来制定不同的定额标准。同时也加强对病种医疗程序的研究，建立科学的病种完善机制，使标准有升有降，实时调整。

4、加强监管，杜绝基金浪费。

科学合理的结算模式只是针对合理的可支付的医疗费用的一种付费方式，对定点医院违规现象，只能通过强有力的监管，这要求医保经办机构必须有敏锐的洞察力，较强的业务能力，在第一时间加强监管，遏制违规现象的发生。四、一点建议

目前各地医疗保险统筹层次仍以县级统筹为主，医疗保险经办机构自身的经办能力，服务水平都相对较弱，各项工作都靠自身摸索。建议上级部门对结算模式制定要采取统一的格式标准，对医院各项管理指标进行明确，从各个环节进行控制、细化，便与经办机构操作管理。

射阳县医疗保险基金中心 二0一四年十月三十日

第三篇：关于印发《安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

关于印发《安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

劳社〔2008〕37号

各市劳动保障局、卫生局：

现将《安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

安徽省劳动和社会保障厅 安徽省卫生厅

二OO八年十月十三日

安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为加强和规范城镇职工、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇基本医疗保险)定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》(皖政〔1999〕27号)和劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）精神，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：

（一）公平、公正、公开；

（二）方便参保人员就医，并便于管理；

（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（四）促进医疗卫生资源的优化配臵，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。

第四条 以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院(所、站)；

（六）经卫生行政部门批准设臵、登记注册的社区卫生服务机构。第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；

（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；

（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。

第六条 愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

（一）执业许可证副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；

（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。

统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。

在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。

第七条 统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。

《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。

第八条 医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。

协议还应包括以下内容：

（一）医疗服务人群、范围；

（二）医疗服务内容、水平与质量；

（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；

（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；

（五）有关责任和制约措施；

（六）其他事项。

协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。

第九条 取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。

医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。

第十条 定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。

逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。

第十一条 参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。

除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十二条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。

第十三条 定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的发布。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。

参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。

第十四条 医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十五条 医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十六条 参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。第十七条 统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。

各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。

第十八条 对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入考核：

1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。

3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。

4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。

5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条 定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。

第二十条 各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。第二十一条 本办法由省劳动保障厅负责解释，并自发布之日起施行。1999年10月18日省劳动厅、卫生厅印发的《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》同时废止。

第四篇：垦利县人民政府办公室关于印发垦利县城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

垦政办发„2007‟121号

垦利县人民政府办公室

关于印发垦利县城镇居民基本医疗保险

实施方案的通知

各乡镇人民政府、办事处，县直有关部门、单位：

县政府同意《垦利县城镇居民基本医疗保险实施方案》，现印发你们，望认真贯彻执行。

二〇〇七年十一月二十七日

—1— 垦利县城镇居民基本医疗保险实施方案

为进一步做好我县城镇居民基本医疗保险工作，根据《东营市城镇居民基本医疗保险试行办法》（东营市人民政府令第147号）和《东营市城镇居民基本医疗保险实施细则》要求，结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标

通过城镇居民基本医疗保险制度的实施，逐步建立起由政府组织引导、全社会共同参与、覆盖全县城镇居民的医疗保障体系，有效保障城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民抵御疾病经济风险能力，有效缓解“因病致贫、因病返贫”现象。总体目标是，2007年底全县城镇居民基本医疗保险参保率达到60%以上，2008年达到80%，2009年达到100%。

二、参保范围

城镇居民基本医疗保险的参保范围是指我县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的，纳入县公安局城区派出所户籍管理和乡镇派出所管理的具有城镇居民户籍的下列人员：

（一）中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）及托幼机构在册儿童（以下简称中小学阶段学生）；

（二）未满18周岁的未入学的少年儿童（以下简称少年儿童）；

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（三）本县城镇居民中男满60周岁、女满55周岁的人员（以下简称老年城镇居民）；

（四）其他非从业城镇居民（以下简称一般城镇居民）。

三、基金筹集和补助办法

城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费、政府补助相结合的筹资机制。个人缴费按不同的人群实行不同的筹资标准，政府补助资金由市、县、乡（镇）政府按一定比例承担。

（一）城镇居民基本医疗保险费实行个人或者家庭缴费与政府补助相结合，按下列标准筹集：

1．中小学阶段学生按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，市政府补助30元，县政府补助30元；

2．少年儿童按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，市政府补助30元，县、乡（镇）政府补助30元；

3．老年城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳120元，市政府补助55元，县、乡（镇）政府补助55元；

4．一般城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳160元，市政府补助35元，县、乡（镇）政府补助35元。

（二）城镇居民中重度残疾人员的基本医疗保险费按下列标准筹集：

中小学阶段学生中的重度残疾人员按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳10元，市政府补助45元，县政府补助45元；少年儿童中的重度残疾人员按每人每年100元的标准筹

—3— 集。其中，个人缴纳10元，市政府补助45元，县、乡（镇）政府补助45元；其他城镇居民中的重度残疾人员按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳20元，市政府补助105元，县、乡（镇）政府补助105元。

（三）享受本县最低生活保障的城镇居民，基本医疗保险费按下列标准筹集：

1．中小学阶段学生按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳10元，市政府补助45元，县政府补助45元；

2．少年儿童按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳10元，市政府补助45元，县、乡（镇）政府补助45元；

3．老年城镇居民及重度残疾人员按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳10元，市政府补助110元，县、乡（镇）政府补助110元；

4．一般城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳20元，市政府补助105元，县、乡（镇）政府补助105元。

（四）以上涉及各乡镇少年儿童、老年城镇居民、一般城镇居民的县、乡（镇）政府补助资金，由县、乡（镇）财政按1：1的比例分担。

（五）有条件的用人单位可以对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金超过300元以上的部分，可用于缴纳家庭成员的基本医疗保险费。

—4 —

四、缴费办法

（一）参保登记。凡符合本《方案》规定的参保范围的城镇居民于每年10月底前办理参保登记手续，其中，中小学阶段学生由所在学校、托幼机构统一组织办理参保登记手续；其他城镇居民到户籍所在地的社区居委会、办事处、乡镇政府办理参保登记手续。县劳动保障部门会同公安、民政、残联等部门对城镇参保居民进行身份认定，并进行公示。

（二）缴纳医疗保险费。每年10月1日至11月20日为申报缴费期限，在规定的缴费期限内缴纳基本医疗保险费的从当年10月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。11月20日前未缴纳基本医疗保险费的，当年不享受城镇居民基本医疗保险待遇，推迟到下一申报缴费期内办理，并以参保时的标准补缴由个人负担的基本医疗保险费及利息，自缴费之日起享受基本医疗保险待遇。中小学阶段学生的基本医疗保险费由所在学校、托幼机构负责代收代缴,其他城镇居民的基本医疗保险费以家庭为单位，由其户籍所在地的社区居委会、乡镇政府负责代收代缴。代收代缴单位将收缴的基本医疗保险费统一缴至指定银行。代收代缴单位负责汇总《东营市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》，编制《东营市城镇居民基本医疗保险投保花名册》，按要求于11月20日前将报表及电子版报县医保处，由县医保处汇总后报市医保处。

（三）参保人应当足额连续缴纳基本医疗保险费。中断缴费

—5— 的，续保时须补缴中断期间个人负担的基本医疗保险费及利息，补缴期间不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

参保人员连续缴费每满5年，住院费用统筹基金报销比例相应提高1个百分点。

五、待遇支付

城镇居民基本医疗保险统筹基金的使用按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行市级统筹，主要保障住院和门诊大病医疗。参保人发生的医疗费用按《东营市城镇居民基本医疗保险试行办法》和《东营市城镇居民基本医疗保险实施细则》规定审核报销。

六、基金管理

（一）医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，确保基金本金利息全部用于城镇居民基本医疗保险。县医保处设立基金收入和支出专户，各乡镇缴纳的财政补助资金暂存收入户，与县财政补助资金一并划拨市财政专户。由卫生部门转入的参保人员的结余基金也转入此收入专户，可充抵县财政拨款。

（二）医疗保险经办机构应当建立基本医疗保险基金台帐，如实记载医疗保险基金的收支情况，严格执行社会保险基金预决算制度和财务会计制度。

（三）医疗保险经办机构与各定点医疗机构之间按照方便就医的原则，建立科学的管理制约机制和合理的费用结算办法，提—6 — 高基金的使用效益，杜绝浪费。

七、职责分工

在县政府的统一领导下，各有关部门各负其责，认真做好我县城镇居民基本医疗保险的各项工作。

劳动社会保障等有关部门要加强指导和协调，督促全县城镇居民基本医疗保险工作的推进和落实。县医疗保险事业处具体负责城镇居民基本医疗保险的业务工作；各乡镇政府、办事处、社区管委会负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入等工作，组织好辖区内居民参保缴费，安排专人负责此项工作，确保按时保质保量完成参保缴费任务。同时，各乡镇政府要做好本乡镇补助资金的测算、安排、拨付工作，确保资金及时到位；财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金管理和监督工作，安排启动经费和正常业务经费,做好补助资金的测算安排和拨付工作；卫生部门负责社区医疗机构建设，加强医疗机构管理，提高医疗服务质量，为城镇居民提供高质量的医疗服务；教育部门负责组织中小学阶段学生及托幼机构在册儿童统一参加城镇居民基本医疗保险，做好参保登记、缴费，并统一办理参保手续；民政部门负责享受最低生活保障的城镇居民的身份认定；残联负责重度残疾人员的认定工作；公安部门负责城镇居民户籍的认定，切实加强户籍管理，严格新立户口审查，保证所有参保家庭全员参保；物价部门负责加强对定点医疗机构的药品价格的监管；食品药品监管部门负责加强对定点医疗机构的药品器

—7— 械质量监管；审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计，确保基金安全；广电部门负责加大政策宣传力度，使城镇居民基本医疗保险制度家喻户晓。

八、组织领导和保障措施

（一）加强组织领导。城镇居民基本医疗保险工作政策性强，涉及城镇居民的切身利益，关系到全县经济发展和社会稳定。各级各有关部门、单位要切实加强组织领导，统一思想认识，精心部署，宣传动员广大城镇居民和社会各界积极支持和参与。县政府建立垦利县城镇居民基本医疗保险试点工作联席会议制度（名单附后）。各乡镇、办事处及县直有关部门、单位也要成立相应的组织机构，切实加强对本辖区、本单位城镇居民基本医疗保险试点工作的组织领导，确保该项工作稳步实施。

（二）密切配合，通力协作。城镇居民基本医疗保险工作涉及面广，各乡镇、办事处及县直有关部门、单位要加强协调，密切配合，形成合力，共同把这项顺民意、得民心的好事办好、实事办实。

（三）加大培训力度，保障工作顺利开展。为保障城镇居民基本医疗保险试点工作顺利开展，提高工作人员业务素质，劳动社会保障部门要举办城镇居民基本医疗保险培训班，对城镇居民基本医疗保险有关法律法规、业务知识、操作程序等进行培训。

（四）强化督查。城镇居民基本医疗保险工作列入县政府专项督查内容，各乡镇、办事处及县直有关部门、单位要高度—8 — 重视，迅速分解任务，强化措施，明确责任，狠抓落实。县政府督查局和县城镇居民基本医疗保险试点工作联席会议办公室要加大督查力度，重点督查有关单位每阶段工作进展情况，对督查中发现的问题，要督促相关单位采取有效措施，限期整改落实到位，确保工作成效。

九、本方案未涉及内容按“东营市人民政府令第147号”和“东劳社办〔2007〕50号”文件规定执行。

附件：垦利县城镇居民基本医疗保险试点工作联席会议

成员名单

—9— 附件

垦利县城镇居民基本医疗保险试点

总召集人：阎继方召集人：孙永清成 员：夏之林—10 — 工作联席会议成员名单

县委常委、常务副县长

县政府办公室副主任

张英伟 县劳动和社会保障局局长

县教育局局长

王建林

县人事局局长 高瑞珉 县财政局局长 李春河 县监察局局长 邓 镇 县审计局局长 孙宝利 县卫生局局长 田永和 县物价局局长 商 岩 县社区管委会主任 刘永民 县残联理事长

张纪荣

县食品药品监管局局长 冯政钧 县政府法制办副主任 梁东光 县劳动和保障局副局长 高玉鑫 县发展和改革局副局长 梁海玉 县民政局副局长 李青东

县公安局副局长 联席会议办公室设在县劳动和社会保障局，负责城镇居民基本医疗保险试点的日常工作，组成人员名单如下：

主 任：张英伟

县劳动和社会保障局局长 副主任：梁东光

县劳动和社会保障局副局长 成 员：冯政钧

高玉鑫 杨向明 刘树民 袁洪文 李家聚 梁海玉 李青东 周建华 王俊林 张桂香 张文泽 盖九春 崔秀珍 周 玲

县政府法制办副主任

县发展和改革局副局长 县人事局副局长 县监察局副局长 县审计局副局长 县物价局副局长 县民政局副局长 县公安局副局长 县教育局副局长 县卫生局副局长 县社区管委会副主任 县残联副理事长

县食品药品监管局副局长 县医保处主任

县财政局支付中心主任 —11—

主题词：劳动和社会保障 医疗保险 方案 通知

抄送：县委各部门，县人大办，县政协办，县法院，县检察院，县人武部。

垦利县人民政府办公室

2007年11月27日印发

— —12

第五篇：甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

（甘政发〔2007〕31号 2007年5月22日）

各市、自治州人民政府，省政府各部门，中央在甘各单位：

《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》已经2007年5月10日省政府第101次常务会议讨论通过，现印发你们。请结合实际，认真贯彻执行。

甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案

为加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民基本医疗保障全覆盖的目标，促进全省经济社会协调发展，结合我省实际，特制定《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》（以下简称《实施方案》）。

一、主要目标和基本原则

（一）主要目标：建立由政府组织引导、覆盖全体城镇居民的医疗保障体系，逐步保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。

（二）基本原则：坚持医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应，坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合，坚持大病住院统筹和医疗救助相结合。

二、覆盖范围和统筹层次

凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度和城市低保人员医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民医疗保险。大、中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。

城镇居民基本医疗保险以县市区为统筹单位，实行属地化管理。

三、统筹标准和使用范围

（一）基本医疗保险费由财政和个人共同负担，具体统筹标准是：

1、城镇居民统筹标准每人每年不低于120元。其中个人缴费每人每年不低于60元；省财政每人每年补助30元；市州、县市区财政每人每年补助不低于30元。

2、大、中专、中等职业学校（包括技工学校）学生统筹标准每人每年不低于80元。其中个人缴费每人每年不低于40元（含代收保险费）；中央所属院校由院校从中央财政拨付的医疗费中每人每年补助40元；省属院校省财政每人每年补助40元；市州、县市区属院校省财政每人每年补助20元，市州、县市区财政每人每年补助不低于20元。

3、中、小学生统筹标准每人每年不低于80元。其中个人缴费每人每年不低于40元；省财政每人每年补助20元；市州、县市区财政每人每年补助不低于20元。

4、以上标准为全省城镇居民基本医疗保险统筹基金的低际标准。在此基础上，具体缴费标准、市州、县市区财政补助比例和管理办法由各统筹地区根据本地实际确定。

（二）在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的下岗失业人员本人缴费部分，可从再就业资金中每年补助40元。

（三）大、中专特困学生个人缴费部分（扣除代收保险费），由学校提供资料报同级劳动保障、财政审核后，财政和学校给予适当补助。

（四）各县市区可根据实际情况从统筹基金中按每人每年不高于10元的标准建立大病医疗保险基金，主要用于参保人员住院医疗补助；从个人缴费中按每人每年10元标准建立个人账户，用于参保人员门诊医疗费用支出。

四、基金和医疗服务管理

（一）医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得提取管理费，确保基金本金利息全部用于城镇居民基本医疗保险。财政补助资金由财政部门按参保人数，直接拨入医疗保险基金财政专户；个人缴费部分由统筹地区医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。

（二）各级财政部门要加强对城镇居民医疗保险基金管理，按照各地经办机构的实际使

用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户。

（三）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，在城镇居民基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目目录》尚未出台前，暂参照甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》甲类目录和《医疗服务设施标准》执行。

（四）各统筹地区要根据医疗保险筹资总额、当地不同人群年住院率、年平均住院医疗费等情况，科学、合理地确定统筹基金的起付标准、最高支付限额，确保当地医疗保险基金的收支平衡。建立大病医疗补助制度，对患重大病的参保人员及时给予补助。对享受医疗保险和大病医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发〔2005〕104号）规定，给予医疗救助。

（五）各级医疗保险经办机构与各定点医疗机构之间，要按风险共担、方便就医的原则，建立科学的管理制约机制和合理的费用结算办法，提高基金的使用效益，防止浪费。定点医疗机构应当向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

（六）城镇居民医疗保险费统筹标准需要调整时，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经同级政府批准。

五、参保和就医

参保人员享有接受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健、健康档案建立等公共卫生服务的权利；享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权。参保人员从本《实施方案》发布之日起按全年足额缴纳医疗保险费。

参保人员因病需要住院时，持个人身份证或其他有效证件、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院治疗。住院所发生符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，按统筹地区费用结算办法，由当地医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

各级政府要加快建设社区卫生设施，建立激励机制，引导参保人员小病进社区，大病进医院。有关医院要积极开设社区门诊服务，各级劳动保障部门要将符合条件的社区卫生机构纳入医疗保险定点范围。

六、工作职责

劳动和社会保障部门是城镇居民医疗保险的主管部门，负责城镇居民医疗保险的组织实施和对定点医疗机构管理情况的监督检查工作。财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。民政部门负责进入城市最低生活保障居民的社会医疗救助工作。卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并对医疗机构进行监督和管理。审计和监察部门负责城镇居民医疗保险基金的审计监督工作。城镇街道办事处、社区居委会、大、中专学校负责协助医疗保险经办机构，办理本辖区内参保人员个人缴费等有关事宜。各统筹地区医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的各项具体业务，主要包括参保人员登记、征收个人缴费、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金的决算等。

七、组织领导和保障措施

医疗保险工作政策性强，涉及城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心部署，做好宣传和思想政治工作，动员广大城镇居民和社会各方面积极支持和参与。各级政府要成立由分管领导任组长，劳动保障、财政、卫生、民政、教育、审计、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，协调解决有关问题。按照省委要求，2007年在全省建立城镇居民基本医疗保险制度。各市州要结合当地经济社会发展实际，尽快制定实施细则并组织实施，年内基本完成。

（一）各级政府要根据实际情况，为医疗保险经办机构、街道社区提供办公场所、增加

编制和人员，由财政预算安排必要的工作经费，切实做到有人管事，有钱办事。为街道社区配备劳动保障专管人员，具体负责城镇居民基本医疗保险工作。

（二）各级财政部门要调整支出结构，及时安排医疗保险补助资金，足额划入财政专户，并将省级财政安排的补助资金及时拨付到位。

（三）要做好城镇居民和城市低保人员医疗保险政策衔接工作。

（四）各级劳动保障、财政、卫生、民政、教育等有关部门要积极参与，密切配合，齐心协力，共同做好我省城镇居民基本医疗保险制度改革工作。

发布部门：甘肃省政府 发布日期：2007年05月22日 实施日期：2007年05月22日(地方法规)