第一篇：市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案（共）
为进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革，强化医保对医疗服务供需双方的引导、制约作用，更好地保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，加快推进健康甘肃建设，进一步完善医保支付方式，健全医保利益调控机制，激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，全面建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
（二）基本原则
1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
2.建立机制。健全“总额包干、结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和医疗费用控制机制，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制,提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
3.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药改革，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等制度的衔接配套，多措并举，增强政策叠加效应。
4.强化管理。完善定点医疗机构监督管理，建立健全医疗服务评价与监管体系，加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约，逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员医疗服务行为。
（三）主要目标。通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策，促进“病人、基金、医生”三下沉，进一步提高基层医疗机构诊疗服务能力。发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用，引导参保人员到基层首诊。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
二、改革的主要内容
（一）实行总额预付管理。依据定点医疗机构服务协议，由医保经办部门根据基金收支情况，门诊统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%，分月或季度、半年拨付至市、镇、村医保定点医疗机构；
住院统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%，分月或季度、半年拨付至各定点医疗机构。医保经办部门按月、季度对医疗机构实际发生的费用进行结算，冲抵同期预付金，其余40%与医疗机构相关诊疗行为考核结果挂钩拨付，年底进行决算。
（二）实行门诊按人头付费。医保经办部门按照市、镇、村级适当的门诊就诊比例，确定人均定额标准，拨付门诊统筹基金，实行按人头付费。门诊费用补偿实行零起付线，镇、村（社区）两级定点医疗机构普通门诊补偿比例为70%。当日门诊补偿封顶额度由医保经办部门结合实际自行制定。门诊慢性特殊疾病补偿政策按《嘉峪关市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发嘉峪关市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种的通知》（嘉医改办发〔2017〕11号）执行。
（三）重点推行按病种付费。省、市、镇分级诊疗病种全部实行按病种付费，其中省级医疗机构负责50+n种疑难危重疾病，市级医疗机构负责400+n种常见大病、多发病，镇级医疗机构负责50+n种常见普通病病种的诊治。卫生计生行政部门组织专家委员会评定各定点医疗机构服务能力并签订分级诊疗病种协议，各级定点医疗机构根据医疗服务能力逐年增加分级诊疗病种数量。城乡居民医保经办部门根据分级诊疗病种协议与定点医疗机构签订服务协议，实行按病种付费。卫计委根据省医改办确定的单病种定额标准（中西医同价），结合医保基金运行情况，测算确定本统筹地区单病种医保支付标准。推进日间手术和日间病房试点工作，并纳入按病种付费范围。
（四）完善按床日付费等支付方式。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。
（五）落实中医药补偿政策。鼓励提供和使用适宜的中医药服务，市、镇、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规费用，实行全额报销。
（六）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。医改办会同人社、卫生计生、财政等部门根据各类医疗机构的功能定位和服务特点，建立科学合理的考核评价体系，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，强化对医务人员的管理。加强药品（耗材）占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、市域外转诊率等重点指标控制。全面推行医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
三、配套改革措施
（一）推进分级诊疗管理。对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的，下级定点医疗机构结算免计起付线。对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除50种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊群体，医保经办部门可根据实际自行制定报销政策。
（二）加强临床路径管理。医保经办和卫生计生部门要将医保支付方式改革与推行临床路径管理相结合，加快推行医疗服务项目技术规范，统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，强化按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（drgs）等付费方式改革的工作基础。
（三）实行检验检查结果互认。推进全市范围内各级医院之间医学检查、检验结果互认，同一医院前后几次住院的医学检查、检验结果互认，下级对上级医院的医学检查、检验结果认可等。
（四）开展家庭医生签约服务支付方式改革。可探索将家庭医生签约服务费用按人头打包支付给签约的医疗卫生机构，发挥医疗卫生机构和签约家庭医生在医保控费中的作用，合理引导双向转诊。探索推进纵向医联体内实行医保总额付费等方式，发挥医保杠杆作用，建立风险共担、利益共享新机制，引导患者合理有序就医。
（五）开展按疾病诊断相关分组付费试点。推进医疗机构疾病诊断相关分组（drgs）支付方式改革试点。探索开展付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费（drgs）相结合的付费方式改革试点，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。可探索将点数法与医保基金预算总额管理、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（六）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目，不得纳入医保支付范围。医保经办部门要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
四、组织实施
（一）加强组织领导。医保经办、卫生计生、财政等部门要统筹推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好与医改政策的衔接,发挥政策合力。要结合实际制定具体实施方案，细化政策措施，抓好贯彻落实。
（二）明确部门职责。市医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险相关政策，监督考核基本医保、大病保险的运行管理，完善相关的配套政策措施。市人社、财政、民政、卫计、发改、保监等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，做好组织落实工作。
（三）做好督导评估。各部门要建立重点工作跟踪机制和定期督导制度，加强督导检查，及时开展改革效果评估，确保支付方式改革取得成效。
第二篇：医疗保险支付方式改革研究
医疗保险支付方式改革研究
人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的
在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付
目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的总预付额。总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题
1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。如医保管理部门在确定医院拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。
3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。
4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。
四、改革研究
1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。
2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。
3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。实际发生医疗费大于其定额医疗费的，超额部分不予结算。
4、合理安排基金支出。当前的支付方式改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运行，因此，让医保基金最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。违规的医疗费用不但要扣付，还要以加倍的形式从定额医疗费用中扣减，并且核减下一的定额医疗费用基数，大大增加定点医院的违规成本；拒收、推诿符合住院条件的参保患者住院的，扣付部分月定额费用，并在下一的定额医疗费中予以再次扣除，情节严重的给予取消协议定点资格。
5、建立必要的机制。一是建立监督机制。实行医保联络监督员制度，联络监督员每天深入到病房，核对患者用药、治疗、身份等相关情况，及时发现并处罚医院违反服务协议的行为。二是建议预警机制。定期分析基金运行情况。每月对全市医疗费用进行及时统计分析，通报各定点医院医疗费的情况，每季度组织召开医疗费用运行分析会，发现、解决基金运行中的问题。
总之，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。
第三篇：五常整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案[范文模版]
五常市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案
为加快建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《哈尔滨市人民政府关于印发哈尔滨市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（哈政发[2016]25号）的要求，结合我市实际，现就整合建立全市城乡居民基本医疗保险制度制定本实施方案。
一、目标任务
根据省政府《实施意见》，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）经办管理资源，统一医疗保障管理体制，到2018年1月1日全面实施我市管理体制统一、政策制度统一的城乡居民基本医疗保险制度。按照先整合管理体制、后整合政策制度原则，2017年5月底前将新农合职能、机构和人员、基金、信息系统、档案和资产整体移交给人社部门，完成经办管理整合工作，2017年7月底前出台整合城乡居民基本医疗保险制度的实施办法，2017年底前建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。
二、基本原则
（一）坚持统一领导原则。市政府成立五常市整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组，成员单位由宣传部、人社局、卫计局、编委办、发改局、监察局、财政局、审计局、教育局、民政局、公安局以及各乡镇人民政府等相关部门组成，牵头部门为市人社局。
（二）坚持积极稳妥原则。全市同步开展原卫计部门新农合职能的移交工作，各有关部门按照职责相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成移交任务。移交期间做到思想不散、队伍不乱、工作不断、政策不变，不影响群众参保缴费和费用报销。
2．统一筹资政策。从2018年1月1日起，全市城乡居民执行统一的基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。
3．统一保障待遇。按照整合后城乡居民基本医疗保险总体待遇不降低的原则，合理确定城乡居民基本医疗保险待遇水平。
4．统一医保目录。按照国家医保目录管理有关规定，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。
5．统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。
6．统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
7．统一统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹制度。市级统筹实行市级风险调剂金制度，条件成熟后实行基金统收统支管理。加强基金分级管理和激励经费管理，充分调动经办机构基金管理的积极性和主动性。
8．统一大病保障机制。统一全市城乡居民大病保险筹资标准和待遇水平。建立统一的大病保险委托承办招投标管理、基金运行监督和绩效考核办法。建立全市统一的“大病关爱”医疗救助制度。
四、分轨运行、平稳过渡
为保持政策连续性，新农合职能和编制人员在2017年5月底移交后，城镇居民基本医疗保险和新农合仍然分轨运行。分轨运行期间，原城镇居民医保和新农合政策保持不变，各
街道（乡镇）、社区（村）从事新农合工作的人员和职责不变，收支结算等经办工作保持不变，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。
整合期间，新农合按原规定结算支付参合人员医疗费用；整合期间暂时实行统一专户管理、分账核算的办法。
在整合工作完成前，城镇居民医保和新农合经办机构人员编制暂行冻结，除正常基金支付和办公支出外，不得借移交之机私分、瞒报和转移财产，突击支付基金和突击花钱。
五、组织实施和责任分工
（一）加强组织领导。为全面如期完成整合工作，市政府决定成立由市委副书记、市长张英波同志任组长，副市长唐艳坤任副组长，宣传部、人社局、卫计局、编委办、发改局、监察局、财政局、审计局、教育局、民政局、公安局以及各乡(镇)人民政府主要领导为成员的五常市城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组，负责整合工作的组织实施，制定出台具体实施方案，确保在2018年医保费统收，医保待遇统一。领导小组办公室设在五常市人力资源和社会保障局，由人社局党委书记、局长程二雪同志担任。
（二）落实责任分工。按照职能分工，在整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组的统一领导下，人社局负责全市整合城乡居民基本医疗保险制度工作的组织实施、政策制定、经办服务、督促指导和宣传培训；卫计局负责做好相关的新农合职能、经办机构、人员基金等移交工作，参与做好城乡居民基本医保政策制定、调整及宣传引导工作，督促指导医疗机构做好城乡居民的医疗服务，督促指导基层机构继续履行原承担的新农合经办职责；编委办负责新农合管理和经办职能调整、机构编制划转工作；宣传部配合做好城乡居民医保整合工作的宣传工作，通过正面宣传，营造良好的社会舆论氛围；市发改局负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；监察局负责对违反组织人事纪律、财经纪律的，严肃追
第四篇：XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案
XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案
为开展新农合支付方式改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于建立定点医院医疗费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动我院就医诊治，减轻参合患者费用负担，提高基金使用效率，促进新农合制度健康的发展。根据XX市卫生局、XX市财政局文文件《XX市新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》（X卫字2012﹞30号）并结合我镇实际制定我市新农合支付方式改革实施意见。
一、实施目的及原则
（一）实施目的
通过开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构内部运行体制改革，建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，转变医疗机构“重治轻防”的服务模式，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，切实降低参合农民医药费用负担，确保新农合基金安全、平稳运行。
（二）实施原则
全面实施门诊总额预付和住院总额预付，积极探索按单病种付费的方式。
住院总额预付的原则是：全年总额预算管理，每月定期预拨使用，定期考核评估监管，违规按照约定扣减，结余滚存下年留用，超支按比例合理分担。
二、改革方式
（一）总额预付
在即时结报的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额支付。在统筹区域定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。支付额由市新农合管理办公室测算。
1、住院总额预付 ⑴测算方法：年住院预付总额=定点医疗机构上住院人次数×上次均住院费用×该机构最新实际住院补偿比
⑵实行总额预付超支分担。超过预付总额10%以内部分，由新农合基金全额拨付，超过预付总额10%-20%部分，由新农合基金和定点医疗机构各负担50%，超过预付总额20%以上部分由定点医疗机构全额负担。
⑶根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化以及新农合基金使用情况等因素，经综合测算分析后，可对总额支付医疗机构年预算总额数做适当调整。低于上住院人次的，按实际住院人次结算。调整方案报经市卫生、财政部门批准后执行。
2、普通门诊总额预算
⑴核定任务。定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上新农合参合人普通门诊人次数×（1+预测增长率）。
⑵总额控制。定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。
3、拨付结算办法
⑴市新农合管理办公室将测算好的统筹基金支付总额，平均分摊至12个月，每月预拨预付总额的90%，其中10%作为考核预留金，用于季度结算。季度结算时，不超预算且各项控制指标执行到位的单位，按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的，10%预留金将按照量化考核情况进行扣除，直至扣完。
⑵市新农合管理办公室对总额支付医疗机构实行月考核、季结算，结合考核情况每季度底定期结算资金。市卫生局制订百分制住院总额预付考核办法，每月组织人员对总额支付医疗机构进行赋分制考核，并将考核结果与本季度资金结算挂钩。⑶资金结转。年结余资金滚存并入下年留用，仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿，但不冲抵下预算总额。
（二）按单病种付费
1、病种。按照上级规定的单病种实行限价。
2、确定结算价格。按照“有约束、有激励”的原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，根据有关临床路径规定，测算和确定单病种收费的结算价格，并逐步建立动态调整机制。
3、费用结算方法。单病种结算费用由新农合基金和参合农民各自按照规定的住院报销比例予以支付。支付实行“定额给付、超额不补、差额不扣、平衡、结余留用”。实际住院费用低于病种结算价格的，参合病人按实际费用支付个人应承担的费用，新农合基金按病种定额补偿标准应付比例支付，差额部分不予扣除；实际费用高于结算价格，超出部分由医疗机构自行承担，新农合基金只按病种定额标准应付比例支付。若定点医疗机构通过保证服务质量，节约服务成本，降低医疗费用，形成的结余资金定点医疗机构留用。
三、考核指标
下列控制指标将作为市卫生局和市新农合管理办公室对定点医疗机构住院费用和门诊费用考核的依据，并根据考核得分情况进行量化拨付。
(一)住院控制指标
⑴住院服务人次不得低于上年住院人次数的10%。
⑵年转院率控制在4%以内。
⑶次均住院费用控制在济宁市同类医院平均数以内。
⑷平均住院日控制在10.5天内，允许上下浮动0.2天。
⑸病人两周返院率控制在2%内。⑹药品费/总费用比例控制在40%以内。
⑺大检查（100元以上）阳性率70%以上。
⑻有效费用占总费用比例85%以上。
⑼实际补偿比要达到全市平均数以上，允许±1%浮动。
⑽每年医疗费用上涨幅度不得超过当年确定次均费用标准的4%。
⑾每年住院病人治愈率及好转率不低于85%。
（二）门诊控制指标
⑴核定的新农合普通门诊补偿人次任务，各定点单位完成数应不少于90%。
⑵核定的新农合普通门诊基金补偿支出总额，完成数应不高于100%。
四、工作措施
（一）确定按总额预付和单病种付费的支付方式。
（二）认真测算，合理制定改革实施方案。
（三）加强监管，确保支付方式改革取得实效。
（四）加强领导，维护参合农民健康权益。
XX镇卫生院 XXXX年XX月XX日
第五篇：关于印发广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案的通知-20130625
关于印发广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革
实施方案的通知
各市人力资源和社会保障局、自治区社会保险事业局：
现将《广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
2012年9月19日
广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案
为贯彻落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国办发〔2012〕11号）和《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）精神，实现医疗保险付费方式改革目标，根据我区实际，制定本实施方案。
一、指导思想
通过实施基本医疗保险付费方式改革，从制度上引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，提高医疗保险基金使用效率和医疗服务质量，有效利用医疗卫生资源，维护参保人员医疗保险权益，推动我区基本医疗保险制度持续健康发展。
二、改革目标
结合基金收支预算管理加强总额控制，实行总额预付。在此基础上，探索按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种付费方式。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。
三、时间安排
（一）8月7日至9月10日，组成调研组开展医疗保险付费方式调查，了解掌握全面情况。
（二）9月下旬召开全区医疗保险付费方式改革经验交流会，对改革工作进行动员和部署。
（三）10月中旬举办全区医疗保险付费方式改革培训班。
（四）10月底前制定出台《关于基本医疗保险实行按病种付费等有关问题的通知》。
（五）12月底前，各市制定出台实施方案并启动此项工作。
四、实施步骤
（一）确定重点。确定南宁市、柳州市、桂林市为自治区开展医疗保险付费方式改革重点联系城市。重点联系城市要加强领导，统筹协调，积极探索，为各地改革提供指导和积累经验。
（二）前期调查。各市要对现行医疗保险支付制度运行情况进行全面总结，对付费方式改革前基本医疗保险基金运行、医疗机构服务、参保人员保障水平等情况设计指标，认真做好基线调查。
（三）制定方案。各市根据本地实际，制定付费方改革实施方案，明确付费方式改革的目标、思路、方式和推进步骤，并报自治区人力资源和社会保障厅备案。
（四）组织实施。从2013年1月起，各市要全面推进实施医疗保险付费方式改革。
五、改革措施
（一）结合基金预算管理加强付费总额控制
1．按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，对基金支出预算进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。
2．根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法，按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类型、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一个结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。
3．将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或最终结算的依据。
（二）结合医保制度改革探索相应的付费办法
1．门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。
2．住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。
3．各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。
（三）结合谈判机制科学合理确定付费标准
1．付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准，以基础付费标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。
2．各市要遵循公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。
（四）建立完善医疗保险费用质量监控标准体系
1．建立健全医疗保险服务监控标准体系。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标，明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。
2．针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，要重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，要重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，要重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。
3．加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、行业评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点，总结风险规律，建立诚信档案，强化对医疗行为和医疗费用的监控。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。
六、工作要求
（一）加强领导。实行基本医疗保险付费方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，控制医药费用不合理增长具有重大意义。各级人力资源社会保障部门要进一步提高认识，加强对改革工作的领导与指导，精心组织，周密安排，采取切实有效措施，确保改革取得成功。各地要成立医疗保险付费方式改革工作小组，成员由医疗保险行政、经办等单位组成，要明确主管领导，指定专人负责联络，落实工作责任，加强工作协调。
（二）加快推进。各市要加强对所辖县（市、区）的工作指导，确保我区医疗保险付费方式改革工作整体推进。自治区人力资源和社会保障厅将及时总结各地好的经验、做法，搭建工作交流平台，促进各地相互学习、相互借鉴、共同提高。
（三）加强沟通。各市改革的政策、办法和措施须报自治区人力资源和社会保障厅备案，改革进展情况按季度上报。自治区人力资源和社会保障厅将适时召开座谈会，对有关难点和重点问题进行分析研究。各地在推进改革中，要加强与发展改革、财政、卫生、物价等部门的沟通协调，广泛听取社会各方面的意见建议，形成推进改革的合力。
（四）加强评估。各市要建立付费方式改革效果评价体系，通对改革前后基金运行情况、医疗服务质量情况、定点协议履行况、参保人满意度等情况进行绩效评估，及时总结经验，调整政策，确保改革取得实效。
（五）加强宣传。医疗保险付费方式改革直接涉及参保人员和医疗机构的利益调整，社会关注度高，各地要有针对性地加大宣传力度，争取社会各界的支持，为改革顺利推进营造良好社会氛围。
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