人社部发〔2011〕63号关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

第一篇：人社部发〔2011〕63号关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

人力资源和社会保障部

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

人社部发〔2011〕63号

各省、自治区、直辖市、人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：

基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：

一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则

当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。

推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。

二、结合基金预算管理加强付费总额控制

付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。

要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。

要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结

算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。

三、结合医保制度改革探索相应的付费办法

门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。

各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。

四、结合谈判机制科学合理确定付费标准

付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。要以基础付费标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体的付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。

统筹地区要遵循公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。

五、建立完善医疗保险费用质量监控标准体系

要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。

要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

六、统筹规划，精心组织，以点带面推动实施

推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。

各省级人力资源社会保障部门要按照本意见要求，在认真调研的基础上制定本省（区、市）推进付费方式改革总体规划。要通过建立重点联系城市制度，发现、培育、树立典型，通过搭建交流工作平台，充分发挥典型城市的示范带头作用，以点带面加强对所辖统筹地区的指导。

各统筹地区人力资源社会保障部门要按照省（区、市）的统一部署，制定本地区推动付费方式改革的工作方案，明确改革目标、改革思路以及推进步骤。统筹地区工作方案应报送省级人力资源社会保障部门备案。

付费方式改革涉及各方利益的调整，在改革中要注意维护政策的连续性和稳定性，妥善处理改革与稳定的关系。要加强与其他部门的沟通协调，充分听取社会各方意见建议，形成改革的合力。遇有重大事项要及时报告。

二○一一年五月三十一日

第二篇：人社部发[2011] 3 号

关于规范京外中央事业单位

退休人员津贴补贴的通知

人社部发[2011] 3 号

经国务院同意，从2010年 1 月 1 日起，规范京外中央事业单位退休人员津贴补贴。现通知如下：

一、规范京外中央事业单位退休人员津贴补贴的实施范围，限于党中央、国务院直属事业单位及其所属事业单位中的京外单位和党中央、国务院各部门及全国人大常委会办公厅、全国政协办公厅、最高人民法院、最高人民检察院、各民主党派中央、各人民团体所属京外事业单位执行事业单位退休费制度的退休人员(含仍由中央管理的京外中央转制单位转制前退休人员）。

二、全面清理部门和单位在国家统一政策外自行向事业单位退休人员发放的各种津贴补贴基础上，取消资金来源违法违规的项目，将京外中央事业单位退休人员执行的津贴补贴项目（包括生活补贴、节假日补贴等其他收入，不含国家统一规定的津贴补贴和改革性补贴）统一归并为“退休人员补贴”。

三、京外中央事业单位退休人员执行所在地政府规定的事业单位退休人员补贴标准。现行津贴补贴实际发放额低于所在地政府规定的事业单位相应层次退休人员补贴标准的，执行所在地政府规定的事业单位相应层次退休人员补贴标准；实际发放额高于所在地政府规定的事业单位相应层次退休人员补贴标准的，由单位采取一次性冲销或分步冲销的办法妥善处理。所在地政府尚未规范事业单位退休人员津贴补贴的，京外中央事业单位退休人员参照执行所在地政府规范公务员津贴补贴时统筹考虑事业单位退休人员待遇的政策。

四、今后县级以上人民政府及其人力资源社会保障、财政部门调整事业单位退休人员补贴政策和标准，应同时抄送所在地京外中央事业单位。

五、规范京外中央事业单位退休人员津贴补贴所需经费，对财政补助事业单位,原水平部分,按照事业单位性质由现行经费渠道解决；新增水平部分，在扣除现有经费渠道、动用结余、部门预算调剂后的经费缺口，结合单位现行财政补助水平情况通过部门预算管理有关程序申报解决。其中，在职人员政策外津贴补贴奖金（或绩效工资）平均水平相当于退休人员统一规定补贴平均水平2.5倍以上的单位，所需经费自行解决。自收自支事业单位自行解决。

六、规范京外中央事业单位退休人员津贴补贴后，各单位一律不得在统一的退休人员补贴之外自行发放津贴补贴，不得自行提高退休人员补贴标准和扩大实施范围。对违反国家政策的单位和个人，按照有关规定严肃处理。

七、有关部门（单位）要高度重视，精心组织实施，确保将政策落到实处。要注意做好政策解释和思想政治工作，引导退休人员提高认识，切实维护社会稳定大局。各级人力资源社会保障、财政部门要积极协助当地京外中央事业单位落实政策。

第三篇：射阳县医疗保险开展付费方式改革研究成果总结

射阳县医疗保险开展付费方式改革活动

情况汇报

近年来，射阳县医保中心严格按照省市部门的要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过两年努力，基本构建了“源头控制、过程监督、指标控制”相结合的医疗保险结算管理体系，基本达到了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。

一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。“以收定支，收支平衡”一直是医疗保险工作开展的基本准则，我县积极按照省市相关精神，结合自身实际情况，我县从2012年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2012年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2013年、2014年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2013我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用”的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。2014年我们在2013年基础上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为服务质量评定和诚信管理 评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的部分如何结算进行了明确。

二、过程监督，全面监管定点单位服务行为。通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医院传输数据进行实时监控，发现有异常情况，立即组织人员实地调查，遏制了定点单位的违规行为。其次，加大了月度定额费用的审核力度。我们每个月对各定点单位申报的住院定额费用进行认真审核，严格按照药品目录、诊疗项目、医用材料的报销规定要求审核定额费用，并对发现的问题，形成月度通报制度，及时对医院存在的问题向医院领导反馈，并跟踪检查整改情况，同时对扣减费用情况一并在通报中进行反馈。三是建立定额费用结算会办制度。每月有医疗管理科人员负责当月的定额结算情况，并对结算中存在的问题进行通报，并进行讨论性会办处理决定，形成最终的结算意见，一方面规范了定额费用的结算，同时还增加了工作人员对定点医院费用发生和存在问题进行进一步了解，做到知己知彼，心中有数。

三、指标控制，建立风险共担机制。

通过指标的设臵，进一步增强了医疗费用结算的科学性。指标控制一方面对不合理发生的医疗费用进行了控制，同时 对年终因合理因素发生的超总量的部分的返提供了依据，形成了可持续性的弹性结算平台，2014年，我县对包干医院共设臵了人次增长比例、均次费用、转诊率、目录内报销率、住院药品占比、平均床日、使用丙类药品、诊疗项目占比、护理等级合理率9个指标，均次费用的设臵有效的控制了病人的住院周期和费用增长；转诊率指标有效的控制了小病大治、小病转外的现象；使用丙类药品、诊疗项目占比有效的控制了丙类药品和诊疗项目的使用，保障了参保人员的报销待遇。2014年我们建立风险共担机制。主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额20%以内的部分，支付比例为50%；超出控制总额20%以上的部分，医保基金不予支付。对因疫情暴发或重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人抢救医疗费用，可协商解决。

二、结算过程中存在的问题

在结算模式不断调整过程中，经办机构仍有问题难以控制和解决，主要有以下几个方面：

一是定额标准确定的难度较大。特别是单病种的定额标准难以制定，患者的因个体差异很大，造成了医院医疗成本的不统一。二是医院将病人分解住院。医院为了拉平定额，通常将一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空挂床现象难以遏制。医院只要空挂病人，就能从医保中心结算定额，管理和控制难度增加。

三、问题的解决方法

如何制定合理有效的定点医院付费结算模式，是长期困扰医疗保险经办机构的难题，结合工作实际，我们认为可以 通过以下几点办法可以有效解决。

1、科学测算，提高可操作性。

结算模式是否存在可行性，主要在于其数据是否科学性和可操作，医院作为医疗保险的一线服务平台，医保经办机构既要考虑费用的支出，但同时也要考虑医院甚至整个医疗行业的生存和可持续发展，在全民医保的形式下，医疗保险经办机构将作为医院的最大“支付者”，数据的测定不能局限于历年来数据发生情况，要考虑的整个医疗行业的发展动态、国家医改的政策方向、医院的发展和患者的需求、医疗保险基金收入等因素，建立以保障为核心，可持续发展为目标，保障参保人员能够享受基本医疗保险待遇为根本，医疗保险基金收支平衡的长效运行机制。

2、建立谈判机制，构建和谐医保。

谈判能够是双方意见最终达成一致，通过谈判来确定医保经办机构最终的支付的合理标准，能同时兼顾医保经办机构和医院的双方要求，能够促进医院主动参与医疗管理，将医疗保险融入到医院的自身管理，在目前医保经办机构人手少、业务能力较弱的情况下，有效的减少医保经办机构的管理压力，实现医保经办机构和医院的双方认可性，最终达到双赢的目的。我县近几年的总量标准就是在谈判的基础上制定出来的。

3、不断细化项目标准，杜绝基金的浪费。

这里所谈的项目标准，主要包括单病种和综合定额标准，例如阑尾炎病症，根据临床路径我们可以对其细化分级，可分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎等不同情况，根据不同情 况来制定不同的定额标准。同时也加强对病种医疗程序的研究，建立科学的病种完善机制，使标准有升有降，实时调整。

4、加强监管，杜绝基金浪费。

科学合理的结算模式只是针对合理的可支付的医疗费用的一种付费方式，对定点医院违规现象，只能通过强有力的监管，这要求医保经办机构必须有敏锐的洞察力，较强的业务能力，在第一时间加强监管，遏制违规现象的发生。四、一点建议

目前各地医疗保险统筹层次仍以县级统筹为主，医疗保险经办机构自身的经办能力，服务水平都相对较弱，各项工作都靠自身摸索。建议上级部门对结算模式制定要采取统一的格式标准，对医院各项管理指标进行明确，从各个环节进行控制、细化，便与经办机构操作管理。

射阳县医疗保险基金中心 二0一四年十月三十日

第四篇：人社部发〔2009〕116号关于进一步加强公共就业服务体系建设的指导意见

关于进一步加强公共就业服务体系建设的指导意

见

人社部发〔2009〕116号

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（人事、劳动保障）厅（局）、机构编制委员会办公室：

为贯彻落实党中央、国务院关于应对金融危机稳定就业局势的一系列政策措施，指导各地结合机构改革大力加强公共就业服务，做好当前局势下稳定就业和扩大就业工作，根据《中华人民共和国就业促进法》有关规定，现就进一步加强公共就业服务体系建设有关问题提出如下指导意见：

一、县级以上人民政府建立健全公共就业服务体系，加强公共就业服务机构建设。公共就业服务体系的职能是实施就业政策和人才政策，对城乡所有劳动者提供公益性就业服务，对就业困难群体提供就业援助，对用人单位用人提供招聘服务，对就业与失业进行社会化管理，对用人单位和劳动者提供基本人力资源社会保障事务代理等。

二、公共就业服务机构和公共就业服务体系由各级政府人力资源社会保障行政部门统筹管理。各地在整合人才市场和劳动力市场过程中，要进一步加强各级公共就业服务机构，做到工作不断、队伍不散，充分利用现有公共就业服务资源，发挥原有服务机构的优势，进一步明确工作职责，合理确定各级公共就业服务机构的人员编制，充实人员力量，规范机构名称，统一服务标准，加强组织建设，进一步完善公共就业服务体系。

三、原地方人事、劳动保障部门的就业（人才）服务管理机构进行合并，理顺职能，明确职责，强化对公共就业服务机构网点的统筹规划，推进各项公共就业服务制度的落实和服务流程、服务体系的统一，统一规划建设公共就业服务信息网络，落实财政保障等问题，统筹组织指导辖区内各类公共就业（人才）服务实体开展服务活动。

四、原县级以上人事、劳动保障部门以就业服务和人才服务为主要职能的各类工作机构和服务实体进行整合加强，按照资源整合、统筹管理的要求，以现有机构和服务场所为基础，理顺工作职能，方便劳动者求职就业和用人单位招聘用人。其中，综合性服务机构可称为公共就业（人才）服务中心。新建、改建服务场所的，应努力统一到一个场所中，实行专业化分工和一体化运作。区、县级公共就业（人才）服务机构应整合，建立统一的综合性服务机构。

五、进一步加强街道、乡镇、社区基层公共就业服务工作平台建设。各地已经建立的街道、乡镇劳动保障事务所和社区劳动保障工作站，要进一步提高人员素质，完善服务功能，切实承担起基础性人力资源社会保障服务、就业援助和人力资源动态管理等工作职能。没有建立相应机构的要按照工作职责要求，指定专门人员负责，保障基层人力资源社会保障工作的顺利开展。

六、各级公共就业服务机构应全面执行公共就业服务各项制度，包括免费服务制度、统筹管理制度、就业与失业登记管理制度、就业援助制度和专项服务制度等。要进一步加强公共就业服务机构功能建设，规范服务流程，建立健全服务岗位工作考核制度和绩效管理制度，为各类群体提供优质高效的就业服务。各级公共就业服务机构统一实行由人力资源和社会保障部制定的公共就业服务标准和服务场所标识。

七、全面推进公共就业服务信息网络建设，实行统一规划，整体推进，建立健全以城市为核心、覆盖城乡的公共就业服务信息网络，实现就业服务经办信息化和就业扶持政策补助资金管理信息化，并逐步建立覆盖全国的公共就业服务信息网络。进一步完善公共就业服务信息服务制度，加强公共就业服务基本信息的收集、汇总和发布，并不断扩展就业信息覆盖范围，为社会提供更多更广的人力资源市场信息。

八、地方各级政府要高度重视公共就业服务体系建设工作，将其作为服务型政府建设的重要内容，加强领导，在机构改革过程中使公共就业服务体系得到进一步加强，发挥其在积极应对金融危机稳定就业和促进就业方面的重要作用。地方各级人力资源社会保障部门和机构编制委员会办公室要在当地党委、政府的统一领导下，根据本地区促进就业工作发展需要，明确公共就业服务机构的性质和职能，按照规范名称、统筹管理、全面保障的原则，全面推进公共就业服务体系建设工作。

关键字： 关于 加强 就业 服务体系文号： 人社部发〔2009〕116号 发文时间： 2009-10-09 生效时间： 2009-10-9 文件分类： 行政法规与部门规章 文件类别： 服务体系

发文部门： 人力资源和社会保障部 二○○九年十月九日

建设 指导意见

第五篇：关于进一步做好基本医疗保险 异地就医医疗费用结算工作的指导意见 人社部发〔2014〕93号

关于进一步做好基本医疗保险 异地就医医疗费用结算工作的指导意见 人社部发〔2014〕93号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政（财务）厅（局）、卫生计生委：

2009年《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）印发以来，各地积极探索推进异地就医结算工作，为参保群众提供便捷服务。目前，在全国范围内，基本医疗保险市级统筹基本实现，大多数省份建立了省内异地就医结算平台并开展了直接结算，一些地区还进行了“点对点”跨省结算的尝试。但此项工作与群众期盼还存在差距，异地就医结算手续依然比较复杂，异地医疗服务监管尚不到位。根据党的十八届三中全会决定精神，现就进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算（以下简称异地就医结算）工作，提升基本医疗保险管理服务水平，提出以下意见：

一、进一步明确推进异地就医结算工作的目标任务

（一）总体思路

完善市（地）级（以下简称市级）统筹，规范省（自治区、直辖市，以下简称省）内异地就医结算，推进跨省异地就医结算，着眼城乡统筹，以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务。要根据分级诊疗的要求，做好异地转诊病人的医疗费用结算管理。要不断提高医疗保险管理服务水平，完善医疗服务监控机制，在方便参保人员异地就医结算的同时，严防欺诈骗保行为，维护广大参保人合法权益。

（二）近期目标

2014年，在现有工作基础上，完善基本医疗保险市级统筹，基本实现市级统筹区内就医直接结算，规范和建立省级异地就医结算平台;2015年，基本实现省内异地住院费用直接结算，建立国家级异地就医结算平台;2016年，全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。

二、完善市级统筹，实现市域范围内就医直接结算

以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，推进和完善基本医疗保险市级统筹。首先做到基本医疗保险基金预算和筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，逐步提升基本医疗保险服务便利性。实现城乡基本医疗保险制度整合的地区，要同步推动城乡居民医保实现市级统筹。

已经实行市级统筹的地区要进一步提高市级统筹质量。采取统收统支模式的，要明确地市和区县级社会保险经办机构（以下简称经办机构）职责，落实分级管理责任;采取调剂金模式的，要规范调剂金的收取和调剂管理办法，以逐步实现制度政策、基金管理、就医结算、经办服务、信息系统方面的统一。有条件的地方要加快推进省级统筹。

三、规范省内异地就医直接结算

各省要按照国家统一规范，建立完善省级异地就医结算平台，支持省内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息的交换，并通过平台开展省内异地就医直接结算工作。

各省人力资源社会保障部门要加强对各统筹地区医疗保险政策的指导，按照国家要求建立统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施信息标准库，完善与异地就医相关的结算办法和经办流程。要完善定点医疗机构管理，建立并维护支持异地就医直接结算的定点医疗机构数据库。定点医疗机构名单应向社会公布。

异地就医人员的医疗保险待遇执行参保地政策。各统筹地区要建立规范的异地就医报送办法。符合条件的参保人员经同意异地就医后，参保地经办机构应将人员信息通过省级平台传送给就医地经办机构。就医地经办机构负责为异地就医人员提供经办服务，对相关医疗服务行为进行监管，并将相关信息及时如实传送给参保地经办机构。

四、完善跨省异地就医人员政策

加强跨省异地就医的顶层设计，统筹考虑各类跨省异地就医人员需求，逐步推进跨省异地就医直接结算。当前重点解决跨省异地安置退休人员的住院费用，有条件的地方可以在总结经验的基础上，结合本地户籍和居住证制度改革，探索将其他长期跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围。

跨省异地安置退休人员是指离开参保统筹地区长期跨省异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员。这部分人员可自愿向参保地经办机构提出异地医疗费用直接结算申请，经审核同意并由居住地经办机构登记备案后，其住院医疗费用可以在居住地实行直接结算。

跨省异地安置退休人员在居住地发生的住院医疗费用，原则上执行居住地规定的支付范围（包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准，不按照转外就医支付比例执行。经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医、购药时使用。

五、做好异地就医人员管理服务

各统筹地区经办机构应当根据跨省异地安置退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员等不同人群的特点，落实管理责任，加强医疗服务监管，做好服务。

对经登记备案的跨省异地安置退休人员，居住地的经办机构应一视同仁地将其纳入管理，在定点医疗机构和零售药店确定、医疗信息记录、医疗行为监控等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。跨省异地安置退休人员发生的应由统筹基金支付的住院医疗费用，通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。

对于异地转诊的参保人员，经办机构要适应分级诊疗模式和转诊转院制度，建立参保地与就医地之间的协作机制，引导形成合理的就医秩序。就医地经办机构应协助参保地经办机构进行医疗票据核查等工作，保证费用的真实性，防范和打击伪造医疗票据和文书等欺诈行为。

对于异地急诊的参保人员，原则上在参保地按规定进行报销;需要通过医疗机构对费用真实性进行核查的，就医地经办机构应予以协助。

参保人员异地就医费用按规定实行直接结算的，应由医疗保险基金支付的部分，原则上先由就医地医疗保险基金垫付，再由参保地经办机构与就医地经办机构按月结算。

对异地就医造成的就医地经办机构增加的必要工作经费，由就医地经办机构同级财政统筹安排。鼓励各地探索委托商业保险机构经办等购买服务的方式，提高异地就医结算管理和服务水平。

六、大力提升异地就医信息化管理水平

按照国家电子政务建设和信息惠民工程建设的要求，着力推进社会保险业务信息管理系统省级集中，建立完善中央和省级异地就医费用结算平台，统一信息系统接口、操作流程、数据库标准和信息传输规则，推进《社会保险药品分类与代码》等技术标准的应用。通过省级异地就医结算平台或省级集中社会保险业务管理系统，支持省内统筹地区之间的异地就医结算数据传输和问题协调。国家级异地就医结算平台与各省级异地就医平台对接，逐步通过平台实现跨省异地就医数据交换等功能。

七、加强组织落实

各级人力资源社会保障部门负责异地就医结算的统筹协调工作。各省人力资源社会保障部门要按照国家统一要求，协调省内有关部门制定本省份推进异地就医结算的工作计划，要加强与其他省份的沟通，积极推进跨省异地就医结算工作。统筹地区人力资源社会保障部门要树立全局观念，积极为来本地就医的参保人员提供医疗保险管理服务。有条件的省要统筹考虑生育保险、工伤保险等其他涉及医疗服务的社会保险，制定统一的社会保险异地就医管理办法。

财政部门要结合异地就医结算工作的开展，完善有关会计核算办法，会同有关部门完善社会保险基金财务制度。根据经办机构用款计划，及时足额划拨异地就医结算资金。加大资金支持力度，确保异地就医工作经费的落实。

卫生计生部门要会同有关部门，研究制定分级诊疗办法，建立健全转诊转院制度，引导形成合理的就医流向。要加大监管力度，规范医疗行为，促进合理规范诊疗。

医疗保险异地就医费用结算工作是健全全民医保体系的重要任务之一，事关人民群众切身利益。各有关部门要高度重视，加强配合，密切协作，确保工作落到实处，同时注意全面准确地做好宣传工作，合理引导社会预期。各地在工作中遇有重要情况要及时报告，有关部门要加强专项督查，推动工作进展。

本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险。

人力资源和社会保障部

财政部

国家卫生和计划生育委员会

2014年11月18日