临沂市人民政府办公室关于印发临沂市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知

第一篇：临沂市人民政府办公室关于印发临沂市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知

临沂市人民政府办公室关于印发临沂市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知

2010-4-24

临沂市人民政府办公室关于印发临沂市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知

临政办发〔2008〕64 号

各县区人民政府，市政府各部门、各直属机构，临沂高新技术产业开发区管委会、临沂经济开发区管委会，各县级事业单位，各高等院校：

现将《临沂市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇〇八年十月二十四日

临沂市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则 第一章 总 则

第一条 为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据国家、省有关规定，制定本实施细则。

第二条 本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险：

1、本办法所指“中小学阶段学生”包含所有城镇中小学、幼儿园和中等职业学校中的城镇户口学生。

2、“少年儿童”是指未满18 周岁的未入园、入学的具有本市城镇户籍的人员。

3、“老年城镇居民”是指本市城镇居民中男满60 周岁、女满55 周岁且户籍在本市的人员。

4、“一般城镇居民”是指其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围且户籍在本市的非从业城镇居民。

5、“重度残疾人员”是指经残联认定的伤残等级达到1 级和2 级的残疾人。

6、“低保对象”是指经民政部门确定的享受本市最低生活保障待遇的人员。

7、“市直参保单位家庭成员”是指市直驻地参加市直城镇职工基本医疗保险的单位所属职工的家庭成员。第三条 市劳动和社会保障局具体负责市直驻地的省市属中专、职业高中、职业中专、职业学校、中学的在校学生和托幼机构在册儿童，以及市直参保单位家庭成员的城镇居民基本医疗保险实施工作，会同高新技术产业开发区管委会、经济开发区管委会负责两个开发区城镇居民基本医疗保险实施工作，市医疗保险处负责业务经办工作，各学校、市直医疗保险参保单位、高新技术产业开发区、经济开发区劳动保障部门（工作机构）具体负责城镇居民的参保登记、申报缴费等工作；其他县区劳动保障行政部门具体负责本行政区内城镇居民基本医疗保险实施工作，其所属医疗保险经办机构按照本办法具体承办 城镇居民基本医疗保险业务经办工作。

第四条 各县区人民政府、街道办事处、乡镇人民政府负责本辖区内城镇居民基本医疗保险工作的组织领导。各街道办事处、乡镇人民政府、学校（以下简称参保登记单位）负责组织本区域内城镇居民的宣传发动、参保登记、申报缴费及相关的医疗服务等工作。医疗保险经办机构（以下简称经办机构）对参保单位进行城镇居民基本医疗保险业务指导。各类学校和托幼机构的主管部门负责对学生的参保工作进行督导和考核，协助经办机

构做好服务管理工作。

第五条 医疗保险基金的筹集、医疗待遇、医疗管理服务执行统一标准，经办服务统一流程。

第六条 城镇居民基本医疗保险基金遵循收支平衡、略有结余的原则，实行市级统筹，建立城镇居民基本医疗保险市级调剂金制度。各县区按基金收入的10％上解调剂金。对完成基金征缴计划和调剂金上解任务的县区，其收支差额资金缺口由市级调剂金予以解决；对未完成基金征缴计划和调剂金上解任务的，其收支资金缺口由县区自行筹资解决。

调剂金纳入社会保险基金预算管理，并实行考核下拨制度。市劳动保障部门会同财政部门对各县区的扩面、征缴、参保率、基金上解及管理服务等情况进行定期考核，根据各县区实际需要，每年调剂一次。第二章 参保登记与信息变更

第七条 老年城镇居民、一般城镇居民、少年儿童的参保登记。

1、为方便居民参保登记，各街道办事处应根据居民居住分布情况设立参保登记点，原则上每个社区不少于一个参保登记点。乡镇也应设置一定数量的参保登记点。参保登记点原则上设在基层劳动保障服务机构。

2、城镇居民以家庭为单位参保。符合参保条件的老年城镇居民、一般城镇居民、少年儿童，持有关证件统一到居住地社区劳动保障服务机构或指定的参保登记点办理参保登记手续。

3、参保人登记时应携带身份证（二代）、户口簿、3 张1寸近期免冠彩色照片等相关材料，认真填写《临沂市城镇居民基本医疗保险人员登记表》（以下简称登记表）。对以下人员，还应附加提供以下有效证件及复印件：

（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》。

（2）属低保对象的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》。

4、参保登记表一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可由工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应认真复核，确认无误后签字确认。

5、各参保登记点要及时将参保缴费人员的基础信息录入城镇居民基本医疗保险信息系统，将有关证件、表、册报街道办事处（乡、镇）劳动保障服务机构审核。第八条 具有城镇户籍的中小学阶段学生的参保登记。

1、中小学阶段学生应以学校为单位整体参保，由所在学校、托幼机构负责集中登记。

2、低保家庭、重度残疾的中小学阶段学生应持相关证件原件及复印件，交所在学校、托幼机构登记，工作人员应认真审核，确保参保登记信息准确完整。

3、各类学校、托幼机构应做好中小学阶段学生参保登记信息的录入工作。汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料，向同级医疗保险经办机构申报。第九条 市直参保单位家庭成员（在校学生除外）的参保登记。

1、市直参保单位家庭成员以市直参保单位为单位参保，由所在市直参保单位负责集中登记。

2、低保、重度残疾的城镇居民应持相关证件原件及复印件，交市直参保单位登记。

3、市直参保单位应做好参保职工家庭成员参保登记信息的录入工作。汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料，向市医疗保险经办机构申报。

第十条 各参保登记单位要认真审核参保人员的户口簿、身份证以及低保、重度残疾人员的《城市居民最低生活保障证》、《残疾人证》等有关证件，严格掌握有关条件和标准。经医疗保险经办机构审核，对不符合参保条件以及不符合低保、重度残疾人员标准的，责成参保登记单位予以纠正。

第十一条 符合低保、重度残疾人员双重身份的，只按一种身份享受政府补助。第十二条 信息变更。

1、各参保登记单位应搞好所属参保人员医疗保险关系管理，及时掌握参保人员信息变化情况，并办理变更登记。

2、参保人员由于入学、升学、转学、居住地或户籍迁移等原因需变更参保区域（参保登记单位）的，在年度末申报缴费时，由转出的参保登记单位填写《临沂市城镇居民基本医疗保险关系变更登记表》，经转入的参保登记单位备案后报经办机构办理转移手续。跨县区转移的，在年度末申报缴费时，须经转出地经办机构办理转出手续后再由转入地经办机构办理转入手

续。学生在毕业、升学期间的医疗保险关系转移手续由经办机构组织协调，集中办理。

3、参保人员发生登记信息错误或身份变化的，通过参保登记单位报经办机构审核和变更。医疗保险经办机构每年与民政部门核对低保对象资格，参保人员缴费后身份和缴费标准发生变化的，由参保登记单位报医疗保险经办机构审核，每年末集中办理身份变更登记，参保人

员从下一医疗保险年度起按新标准缴费。

4、参保人员出国定居、参军或就业后参加城镇职工基本医疗保险，即失去城镇居民基本医疗保险待遇资格，已缴纳的城

镇居民基本医疗保险费不予退费，各参保登记单位应及时办理变更登记，终止（中断）其城镇居民基本医疗保险关系，封存参保缴费信息。第三章 缴费业务管理

第十三条 城镇居民基本医疗保险费按年度收缴，已参保城镇居民于每年11 月1 日至12 月31 日为缴费期。城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：

1、中小学阶段学生、少年儿童按每人每年80 元的标准筹集，其中政府补助50 元、个人缴纳30 元。中小学阶段学生、少年儿童中的低保对象和重度残疾人政府补助70 元，个人缴纳 10 元。

2、老年城镇居民、一般城镇居民按每人每年240 元 的标准筹集，其中老年城镇居民政府补助110 元、个人缴纳130 元；一般城镇居民政府补助60 元、个人缴纳180 元。老年城镇居民、一般城镇居民中的低保对象和重度残疾人政府补助200 元，个人缴纳40 元。

3、城镇居民基本医疗保险政府补助资金按年度列入财政预算。政府补助资金，除省级及以上财政补助部分外，市级财政对兰山区、罗庄区补助25%，对其他县区补助30%。

4、对重度残疾人等特殊困难群体将给予特殊优惠，具体办法另行制定。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的（通道

式报销除外），可用于为其家庭成员参加城镇居民基本医疗保险缴费。鼓励有条件的单位对职工家庭中城镇居民个人缴费部

分给予补助。个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。

第十四条 新出现的符合参保条件的城镇居民可在当年参保，也可从下年开始参保。在当年参保的，须按总筹资标准缴

费，从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。

第十五条 城镇居民办理参保登记后，持参保登记点出具的缴费单，到指定银行营业点缴纳医疗保险费，并将银行出具的

缴款单交存参保登记点，领取发票。学校、托幼机构负责做好本校（所、园）学生基本医疗保险费的代收工作, 代收的医疗保

险费直接存入指定银行。市直医疗保险参保单位负责做好本单位职工家庭成员基本医疗保险费的代收工作，代收的医疗保险 费直接存入指定银行。

第十六条 各县区劳动保障部门、财政部门应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1 个月内汇总，报市劳动保障部门、市财政部门。

第十七条 城镇居民参保后因个人原因中断缴费的，以后年度续保时，应补缴断保期间全部医疗保险费，断保期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付，自续保之日起两个月（不含缴费当月）后享受基本医疗保险待遇。

第十八条 有条件的社区，可以集体参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险待遇。第四章 医疗待遇

第十九条 城镇居民基本医疗保险基金报销实行起付标准和年度最高报销限额制度。起付标准是指基金报销前先由个人自付的医疗费用额度，最高报销限额是指一个医疗年度内城镇居民基本医疗保险基金的累计报销金额。

第二十条 参加基本医疗保险的城镇居民住院医疗费用，在一个年度内首次和第二次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200 元、300 元、600 元,同年度内第3次住院不再设起付标准。参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例。在一、二、三级医院发生的医疗费用（一级医院含社区卫生服务中心），城镇居民基本医疗保险基金报销比例分别为60％、55％、50％。单次住院费用低于起付标准的，可按普通门诊待遇报销，累计计算普通门诊费用报销总额。在一个医疗年度内，城镇居民基本医疗保险基金最高报销限额为：老年城镇居民、一般城镇居民3 万元，中小学阶段学生和少年儿童5 万元。

第二十一条 参保居民患有《暂行办法》规定的恶性肿瘤（包括白血病、门诊放化疗）、尿毒症、脏器官移植、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、脑出血（包括脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎门诊大病病种，经医疗保险经办机构批准后，到医疗保险经办机构指定的定点医疗机构就医、就诊的，门诊大病医疗符合基本医疗保险报销范围的医疗费用起付标准以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销50%。门诊大病医疗补助的起付标准为600 元；同一年度内参保人员发生的门诊大病医疗和住院医疗报销金额合并计算，不超过最高报销限额。

第二十二条 参加基本医疗保险的城镇居民因患危、急、重病症经门诊紧急治疗后不需要住院的,其急诊医疗费用按普通门诊待遇报销，累计计算普通门诊费用报销总额；经门诊紧急治疗后住院的，门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定报销。以上情况发生在 市内医院的，按本市住院的规定报销，发生在市外医院的，按《暂行办法》中转诊规定报销。

第二十三条 城镇居民在本人选定的定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗基金按照30%的标准报销，一个保险年度内，老年城镇居民和一般城镇居民报销总额不超过40 元，中小学阶段学生及少年儿童报销总额不超过20 元。参保居民在二级及以上定点医疗机构（门诊大病等除外）发生的普通门诊费用一律不予报销。

第二十四条 参加城镇居民基本医疗保险的中小学阶段学生和少年儿童发生无责任人的意外人身伤害事故，门、急诊医疗费用超过100 元的部分，由医疗保险基金报销60%，同一年度内最高报销限额为1000 元。

第二十五条 自2009 年1 月1 日起，城镇居民连续缴纳基本医疗保险费每满3 年（不含中断缴费补缴者），住院医疗费用报销比例提高1 个百分点，最高提高5 个百分点。一个年度内未发生医疗费用的参保居民，下一年度普通门诊医疗费最高报销总额提高10 元，可逐年累计增加，一个年度内发生医疗费用后，下一年度门诊医疗最高报销总额重新按照成年居民每年40 元、未成年居民每年20 元执行。第五章 医疗服务管理

第二十六条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围参照城镇职工基本医疗保险制定。中小学阶段学生、少年儿童增加的目录范围由市劳动保障行政部门另行制定，国家和省有规定时从其规定。第二十七条 劳动保障部门会同卫生部门制定定点医疗机构（医院、社区门诊）管理办法。医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理，建立定点医疗机构日常监管制度和年检制度，并通过信用等级考核和目标规范化管理等措施，建立定点医疗机构的竞争激励机制。

第二十八条 劳动保障部门会同财政、卫生部门制定定点医疗机构结算办法，积极推行按病种付费、按总额预付等结算管理办法，控制医疗费用过快增长，减轻城镇居民医疗负担。第二十九条 定点医疗机构应根据城镇居民医疗保险工作需要，成立领导小组，配备专职管理人员，提供必要的办公场地、设施；建立健全相应的管理制度，制定参保人员门诊、住院、转诊转院等管理规定，建立院内监督检查制度，规范约束医护人员的医疗行为，按照医疗保险经办机构的要求提供处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据、各项医疗服务项目收费标准等相关材料；努力提高医疗服务水平，认真落实服务协议内容，自觉接受经办机构的监督检查。

第三十条 医疗保险经办机构对定点医疗机构实行预留保证金制度，保证金与执行定点协议情况挂钩，年度末根据目标规范化管理考核结果兑付。

第三十一条 劳动保障部门及医疗保险经办机构会同物价、卫生、药监等有关部门，加强对各定点医疗机构进药渠道和药品价格的监督检查，对定点医疗机构的基础管理、医疗服务、医疗收费等情况进行监督考核。对定岗医师的医疗服务行为进行写实记录，建立信用档案，查处各种违法行为，保护参保人员的合法权益。对违反规定的定点医疗机构，可视情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或取消定点资格等处罚。对冒名顶替、伪造医疗资料等骗取社保基金行为依法进行查处。第六章 就医管理与结算

第三十二条 普通门诊管理。实行城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹。城镇居民持本人城镇居民基本医疗保险证（卡）在本人选定的定点社区卫生服务机构（含中小学阶段学生所在学校的定点医疗机构）门诊就医，实行即时结算。

第三十三条 住院管理。

1、参保人可在市内定点医院自主选择医院就医，跨县区就医的须报参保地医疗保险经办机构登记备案。住院时，凭本人城镇居民基本医疗保险证（卡）或参保登记表，到定点医院办理住院审批手续。

2、危重、急症病人可先在定点医院住院治疗，在入院后3个工作日内办理住院审批手续，在本市定点医疗机构或市外医院住院治疗的须在3 个工作日内通过医院和参保登记单位填写《临沂市城镇居民基本医疗保险住院登记表》报经办机构备案。在市外医院住院且符合城镇居民基本医疗保险报销范围的医疗费，按照本办法在三级医院就医的待遇标准执行。

第三十四条 门诊大病管理。参保人患有规定的9 种门诊大病，可通过参保登记单位填写《临沂市城镇居民基本医疗保险门诊大病申请表》，报同级医疗保险经办机构进行鉴定、审批。无相关病种诊断证明的，须统一参加同级医疗保险经办机构组织的体检；有近期住院病历资料或相关诊断证明的，可直接将

以上材料报同级医疗保险经办机构，审批通过后由医疗保险经办机构发放《临沂市城镇居民基本医疗保险门诊大病补助证》，参保人持本人城镇居民基本医疗保险证（卡）和《临沂市城镇居民基本医疗保险门诊大病补助证》到医疗保险经办机构指定的定点医疗机构就医。

第三十五条 转诊管理。因病情需要，须转诊去外地住院治疗的参保居民，必须由定点医疗机构提出转诊意见，填写《临

第二篇：海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知文库

海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知文库.txt我的人生有A 面也有B面，你的人生有S面也有B面。失败不可怕，关键看是不是成功他妈。现在的大学生太没素质了！过来拷毛片，居然用剪切！有空学风水去，死后占个好墓也算弥补了生前买不起好房的遗憾。海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知 海府〔2008〕43号

各区人民政府,市政府直属各单位:

经研究,现将《海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

二○○八年六月二日

海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为深化医疗保障体制改革，建立以大病统筹为主，覆盖城镇居民的基本医疗保险制度，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和海南省人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的有关文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 凡属于本市非农业户籍的未从业居民、本市学籍的在校学生(包括小学、中学、中专、技校、大学学生)以及少年儿童都可依照本办法参加城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。

第三条 建立居民医保应当遵循如下原则：

(一)由政府组织实施，居民个人(家庭)和政府共同筹资，以个人和家庭缴费为主，政府适当补助，权利和义务相对应的筹资原则;

(二)保障水平与本市的经济社会发展水平以及居民的经济承受能力相适应的原则;

(三)自愿参加，以大病统筹为主，兼顾门诊统筹的原则;

(四)以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

(五)统筹安排，严格监管，确保基金运行安全原则;

(六)做好与各类基本医疗保险制度的衔接，整体推进的原则。

第四条 参加居民医保的居民(简称参保居民)，享有符合规定的医疗服务和待遇，以及对居民医保进行监督的权利;有按时缴纳参保费和遵守居民医保各项规章制度的义务。

第五条 实行每年一次性缴费制度，保障期为一年。

第六条 成立市城镇居民基本医疗保险管理委员会，负责协调实施本办法。市城镇居民基本医疗保险管理委员会下设办公室，办公室设在市人事劳动保障局。市人事劳动保障局为居民医保的行政主管部门，市社会保险事业局为居民医保的经办机构。各区政府和市人事劳动保障、卫生、财政、教育、监察、民政、房产、税务、残联等部门根据各自职责，协调做好居民医保的实施工作。

第二章 保障范围

第七条 纳入居民医保的范围为：

(一)成年居民 1、18周岁以上(含18周岁)60周岁以下本市非农业户籍的未从业城镇居民;2、60周岁以上(含60周岁)未参加城镇从业人员基本医疗保险的本市非农业户籍居民。

(二)未成年居民

1、本市非农业户籍的18周岁以下非在校的少年儿童(含婴幼儿);

2、本市非农业户籍的18周岁以下在外地小学、初中、高中及特殊学校就读的学生;

3、本市未参加新型农村合作医疗保险的在校在册中、小学生;

4、本市在校在册大学生、中专生、技校生。

(三)具有海口市非农业户籍的农垦系统未从业城镇居民。

第八条 已享受异地退休金、养老保险金的人员，不纳入本市居民医保范围，其医疗保障按国家有关规定执行。

第三章 基金的筹集和管理

第九条 建立居民医保基金。居民医保基金设置住院统筹基金、普通门诊统筹基金和风险基金。

居民医保基金实行居民个人(家庭)缴费，中央、省、市、区财政补助，多方筹资，合理分担的筹资机制。鼓励、倡导社会团体和个人扶持资助居民医保，所筹资金全部纳入居民医保基金帐户。

第十条 缴费时间

居民个人(家庭)缴费实行每年一次定期缴费制度。2008年缴费时间为6月至10月，从2009年起，每年缴费时间为10月至12月，逾期不办理参保手续。居民参保缴费后，不办理退保手续。农垦系统城镇居民和大学生等新参保人员参保缴费后，从2008年7月1日开始享受居民医保待遇;其他城镇居民参保缴费后，从2008年 9月1日继续享受居民医保待遇，以后按自然享受居民医保待遇。

已经参保缴费建立居民医保关系的居民从2008年起，可到市社会保险事业局驻各区社会保险经办所、基层劳动和社会保障管理所(站)、农业银行各网点或通过手机、固定电话、小灵通缴费。

第十一条 筹资标准

成年居民筹资标准为每人每年180元，未成年居民(含纳入居民医保范围的学生，下同)筹资标准为每人每年130元。

第十二条 资金来源

居民医保基金包括个人缴费、财政补助、单位补助、社会捐助和基金利息等。

(一)成年居民个人缴费每人每年70元，财政给予每人每年补助110元(其中：中央财政补助40元，省财政补助12元，市财政补助32元，区财政补助26元);

(二)未成年居民个人缴费每人每年40元，财政给予每人每年补助90元(其中：中央财政补助40元，省财政补助9元，市财政补助22元，区财政补助19元);

(三)本市辖区内农垦系统城镇居民的筹资标准与本市城镇居民的筹资标准相同，所需财政补助资金，除中央财政补助以外，由省财政和省农垦总局按有关规定负担;

(四)属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、未参加城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象等困难人群参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年30元给予补助。上述人群个人缴费除中央财政补助以外的不足部分由市财政补助，并从市城市医疗救助资金中列支;

(五)城镇未丧失劳动能力的残疾人个人缴费部分按每人每年35元缴费，个人缴费不足部分(即35元)由市财政补助，并从市城市医疗救助资金中列支;

(六)有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予全额或部分补助;

(七)社会捐助资金和保险基金利息纳入居民医保基金统筹账户。

第十三条 补助资金核定拨付

居民医保费中市、区财政补助部分和农垦财政补助部分，统一以市居民医保办核定的上实际参保人数为依据，列入财政预算安排，并于每年第一季度将财政补助资金足额划拨至市居民医保基金财政专户。中央、省财政补助部分由省财政及时预拨至市居民医保基金财政专户，区级财政不按时拨付的，由市财政直接扣款划拨，次年结算时，多退少补。

第十四条 缴费程序

居民医保个人参保费由各区劳动和社会保障管理机构负责征收。

城镇居民应当以家庭为单位，持户口薄(低保对象、优抚对象和残疾人要出具相关证件)到所在社区居委会劳动和社会保障管理站申请登记和缴费，家庭中符合参保条件的人员应全部参保，不能选择性参保。

社区居委会劳动和社会保障管理机构应当对参保人进行身份甄别，对符合参保条件的人员在收取其参保费后应出具海南省财政厅统一印制的《海南省社会保险费通用缴款书》凭证，发放《海口市城镇居民基本医疗保险手册》和《海口市城镇居民基本医疗保险卡》(以下简称为居民医保手册、卡)。

参保居民持居民医保手册、卡按规定到定点医疗机构就医，享受居民医保待遇。

第十五条 资金管理

建立健全居民医保基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度，加强管理和监督，确保基金安全。

居民医保基金纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用、封闭运行。居民医保基金财政专户在市财政部门指定的国有控股银行开设。各区劳动和社会保障管理机构应当及时将居民个人参保费存入居民医保基金财政专户。

第十六条 统筹方式

居民医保基金实行属地管理，以区和农垦为单位统筹，分帐管理，单独核算。在区级补助资金和农垦补助资金达到100%，居民参保率达到90%以上，且在基金征收、支付和管理规范的前提下，基金使用仍超支时，上报市居民医保主管部门批准后可在全市调剂。居民医保基金的使用逐步过渡到全市统筹。

第十七条 基金分配

(一)住院统筹基金：成年居民按每人每年132元提取，未成年居民按每人每年87元提取;

(二)普通门诊统筹基金：按每人每年30元提取;

(三)风险基金：每年暂按筹资总额的 10%提取，即成年居民按每人每年18元提取，未成年居民按每人每年13元提取。累计最高提取比例为筹资总额的20%。统筹基金在全市调剂不足时，由市社会保险经办机构报市政府批准，从风险基金中列支。

第十八条 使用原则

居民医保基金的分配和使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余、严格监管和确保资金运行安全的原则，严格管理，合理使用。

第四章 居民医保待遇

第十九条 费用支付范围

居民医保住院统筹基金用于支付参保居民住院费用和门诊特殊病种的医疗费用。具体支付范围按照《海南省城镇居民医保病种目录》、《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》、《海南省城镇居民医保医疗服务设施范围和支付标准规定》和《海南省城镇居民医保药品目录》等有关文件规定执行。

使用“乙类目录”的药品所发生的费用，参保居民须自负20%后，再按本办法予以支付。

《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》中属居民医保部分支付费用的诊疗项目按照30%的比例予以支付。

普通门诊统筹基金用于支付参保居民个人普通门诊医疗费用。

第二十条 费用支付标准

参保居民在定点医疗机构就诊时，所发生符合支付范围的医疗费用，实行以医院分级为标准，按分级起付线和固定比例支付。居民医保费用支付实行封顶限额控制。社区卫生服务机构参照一级医院的标准执行。

(一)分级起付线。一级医院150元，二级医院400元，三级医院700元。在一个结算内跨级住院的，起付线累计计算，起付总额不超过700元。

(二)分级费用支付比例。居民医保范围总费用的支付比例为：一级医院按 60%予以支付，二级医院按55%予以支付，三级医院按 50%予以支付。

申请异地住院的须经本市三级医院同意并报市社会保险经办机构批准，其医疗费用按本市同等标准支付;未经市社会保险经办机构批准的，其医疗费用按本市同等标准的50%支付。因急性病在异地住院治疗的，经市社会保险经办机构确认后，其医疗费用按本市同等标准支付;不符合急性病在异地住院治疗的，其医疗费用按本市同等标准的 50%支付。实行单病种医疗费总量控制，单病种医疗费基本标准另行制定。

(三)基本封顶线。在一个结算内，统筹基金最高支付限额为20000元;连续参保3年以上的，统筹基金最高支付限额为23000元;连续参保6年以上的，统筹基金最高支付限额为26000元;连续参保8年以上的，统筹基金最高支付限额为30000元。

参保人在一个结算内多次住院的，累计费用支付总额不能超过基本封顶线，住院治疗过程跨结算的，以出院的时间确定结算。

(四)符合计划生育政策、已领取生育服务证(手册)的参保产妇，在住院分娩时，选择自然分娩方式的，住院统筹基金支付 300元，选择剖腹产分娩方式的，住院统筹基金支付600元。

(五)因交通事故和其它意外伤害支出的医疗费用及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的，住院统筹基金不予支付;无法由特定责任人承担的，经市社会保险经办机构核实后，可由住院统筹基金按规定标准支付。

(六)参保居民个人普通门诊医疗费用支付实行分级封顶限额，不设起付线。在一个结算内，普通门诊费用支付封顶限额为:一级医院为40元，二级医院为25元，三级医院为20元。参保居民只能选择一个等级医院费用支付标准，当未发生普通门诊医疗费用的，不得充抵下一的参保缴费，也不得返还现金。

(七)实行二次待遇支付。从2008年起，居民医保住院统筹基金对当年医疗费用超过基本封顶线的参保居民视情进行二次待遇支付。个人医疗负担较重的居民医保患者从当年12月1日起至次年2月止向所在街道(镇)劳动和社会保障管理所、社区居委会劳动和社会保障管理站提出申请，由街道(镇)劳动和社会保障管理所作出意见，经区劳动和社会保障管理中心审核，市社会保险经办机构批准，并根据当年基金节余情况给予适当支付，具体支付办法另行制定。

第二十一条 居民医保费用支付实行保底制和积分制。

(一)在封顶线不变的情况下，参保居民每次住院所获得的费用支付达不到实际医疗费支出的20%时，按照20%的比例给予支付。

(二)连续参加居民医保的家庭，从参保后第二年起，参保家庭成员住院费用支付比例在原基础上每年提高1%，累计最高可提高8%。缴费间断后不能累计，封顶线不变。

第二十二条 中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高5%。

第二十三条 参保人因患霍乱、鼠疫等甲类传染病而发生的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病以及因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗费，由人民政府统一安排解决。地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后，其余额再按居民医保有关规定支付。

第二十四条 加快发展城市社区卫生服务，积极探索实施社区首诊制和双向转诊制。参保居民应当首先在社区卫生服务定点机构就诊，如病情需要转往上一级定点医疗机构继续接受治疗的，由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明，办理转诊手续，再到上一级定点医疗机构就诊。

危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医疗机构急诊住院的，应在入院后10个工作日内(含第 10个工作日)到所在社区卫生服务定点机构建立健康档案(录入新的诊疗概况)，并补办转诊手续。

社区卫生服务定点机构应当按照有关规定将符合转诊条件的参保居民及时转往上一级定点医疗机构。

参保居民经住院治疗后，在康复阶段，定点医疗机构应及时将其转往社区卫生服务定点机构进行康复治疗，并协助社区卫生机构为其建立和完善健康档案，提供指导服务等(具体办法另行制定)。

第二十五条 参保居民须携带居民医保手册、卡到定点医疗机构就诊。参保居民住院时还必须出示身份证(或户口簿)等材料。

第二十六条 费用支付程序

参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合居民医保有关规定的，由定点医疗机构按照规定在参保居民出院时直接记帐予以支付。定点医疗机构应当提供费用清单，并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用，原则上不予支付。

在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民垫付，再到市社会保险事业局驻各区社会保险经办所按规定办理费用支付手续。办理费用支付手续时应提供患者居民医保卡和存折复印件、出院小结(加盖公章)、费用清单、发票、户口簿复印件和其它相关证明材料。

第五章 居民医保关系

第二十七条 居民参保后，街道(镇)与社区居委会劳动和社会保障管理机构按规定为其建立参保档案。

第二十八条 参保居民应当连续不间断地缴纳居民医保费，按规定享受基本医疗保险待遇。参保居民中断缴费的，相关待遇同步中断享受，居民医保关系保留。

第二十九条 参保学生高中(含中专)毕业参加高考升学的，其居民医保关系在当内继续保留，相关待遇继续享受，连续参保缴费的，其参保时间连续计算。

第六章 定点医疗机构和定点药店的审批和管理

第三十条 居民医保实行定点医疗机构和定点药店服务管理。凡取得执业许可证的合法医疗卫生机构和零售药店，经市居民医保行政主管部门审核、市居民医保管理委员会认定，取得定点资格后，再与市社会保险经办机构签订服务协议。定点医疗机构和定点药店须悬挂统一标识。

第三十一条 实行定点医疗服务机构和定点药店准入和退出机制。定点医疗机构和定点药店应当建立健全内部管理制度，按照居民医保的有关要求，为参保居民提供优质、合理的卫生服务。市居民医保管理委员会每年定期对定点医疗机构和定点药店进行考核，对符合条件的医疗机构和药店继续确认保留其定点资格，再由市社会保险经办机构继续与其签订服务协议，对不符合条件的，取消其定点资格，终止服务协议。

第三十二条 各定点医疗机构应当健全内部管理制度，完善各种诊疗规范，加强医务人员管理，增强服务功能，提高医疗质量，满足居民防病治病需要。各定点医疗机构应当严格执行物价政策，对居民医保基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。

定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，应当事先征得参保人书面同意;未征得同意的，市社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以支付参保人已自负的医疗费。

定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费用的15%的，应当取得参保人和市社会保险经办机构同意。未经同意超过上述标准的，市社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以支付参保人已自负的医疗费。

第三十三条 定点医疗机构的医务人员应当因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，为参保居民提供良好的医疗服务。对住院治疗的，定点医院应当每天为其提供医疗服务收费明细清单，接受参保人监督。

第三十四条 实行定点医疗机构质量保证金制度。市社会保险经办机构在与定点医疗机构结付费用时，预留5%的应付款作为质量保证金，年终根据考核结果据实结算。

第七章 居民医保的监督

第三十五条 成立居民医保监督委员会，全面负责居民医保基金使用和管理情况的监督工作。

第三十六条 市社会保险经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，制定费用支付方案报市居民医保行政主管部门批准。终末要及时编制居民医保基金决算，报市居民医保行政主管部门审核，并接受市财政局、市审计局的检查和监督。

第三十七条 实行居民医保账目公开制度。各区政府、市社会保险经办机构每季度定期张榜公布居民医保基金的收支、使用情况，自觉接受群众监督。

第三十八条 实行居民医保基金定期审计制度。审计部门定期对居民医保基金收支和管理情况进行审计。

第三十九条 市社会保险经办机构要建立和完善全市居民医保管理信息系统，对有关信息进行收集、整理、分析，按规定及时向同级居民医保管理委员会和监督委员会汇报。

第八章 考核与奖惩

第四十条 市政府对居民医保实施情况进行考核，对认真履行职责，成绩突出的单位和个人，予以表彰奖励。奖励办法另行制定。

第四十一条 市社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由相关主管部门按有关规定处理;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

(一)工作失职或违反财经纪律，造成居民医保基金损失的;

(二)贪污、挪用居民医保基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的;

(三)擅自批准不属居民医保报销项目部分的;

(四)擅自更改参保居民待遇的;

(五)截留、挪用居民医保基金的;

(六)其他违反居民医保规定的。

第四十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，除由市社会保险经办机构扣除一定比例的质量保证金外，市居民医保行政主管部门和市卫生行政主管部门按有关规定予以处理;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

(一)对居民医保工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响医保工作正常进行的;

(二)不严格执行居民医保的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的;

(三)不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的;

(四)以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人的;

(五)不严格执行居民医保有关政策、规定，虚开发票，造成居民医保资金损失的;

(六)医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的;

(七)违反居民医保用药规定，开大处方、假处方的;

(八)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的;

(九)未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的;

(十)其他违反居民医保管理规定行为的。

第四十三条 参保居民有下列行为之一者，除向其追回已支付的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

(一)虚开医药费收据、处方，冒领居民医保资金的;

(二)将居民医保手册转借给他人就诊的;

(三)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的;

(四)将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的;

(五)其他违反居民医保管理规定的。

第九章 附 则

第四十四条 居民医保筹资标准和费用支付标准可根据本市经济社会发展水平和居民医保基金的实际运营情况予以调整，需调整时，由市居民医保行政主管部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

第四十五条 加强基层劳动和社会保障机构建设，各区应根据基层劳动和社会保障机构管理服务的户籍、人员数量、工作量和承担的任务等实际情况，适当调整人员编制。

第四十六条 居民医保的工作经费，由市财政每年列入当年财政预算，并及时划入市社会保险经办机构账户。各区财政也要将工作经费列入当年财政预算，并及时划拨到位。市、区财政要根据居民医保工作需要，确保居民医保工作经费的落实。居民医保工作经费实行专款专用，不得挪作他用。工作经费不得从居民医保基金中列支。

第四十七条 本办法具体应用问题由市居民医保行政主管部门负责解释。

第四十八条 本办法自发布之日起施行。《海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险制度暂行办法的通知》(海府〔2007〕50号)同时废止。

第三篇：南宁市人民政府关于印发《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知

南宁市人民政府关于印发《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知

（2007年9月29日 南宁市人民政府 南府发〔2007〕101号）

各县、区人民政府，各开发区管委会，市直各委、办、局（公司），市属各企事业单位： 《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经自治区人民政府批复同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系，实现人人享有医疗保障目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险指导意见》（桂政发〔2007〕37号）的精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 实施城镇居民基本医疗保险的原则：坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿的原则，充分尊重群众意愿；坚持属地管理、市级统筹的原则；坚持基本医疗保险费以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助及基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。

第三条 本办法适用于市区范围内的城镇居民。

第四条 市劳动保障部门负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督及制定发展规划，指导、协调所属社会保险经办机构实施具体工作。市编办、财政、发改委、教育、卫生、公安、民政、残联、食品药品监督、审计和物价等有关部门应在各自职责范围内，共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。第二章 参保范围

第五条 符合以下条件的城镇居民纳入参保范围：

（一）不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民（以下简称成年居民）。包括：

1．男年满60周岁及以上、女年满55周岁及以上的人员； 2．享受本市最低生活保障的人员；

3．持有《中华人民共和国残疾人证》，丧失劳动能力的重度残疾的人员。

（二）不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段在校学生（包括职业高中、中专、技校学生）和少年儿童（以下简称未成年居民）。第六条 本市在校大学生，在异地退休领取养老金而户籍迁入本市的退休人员暂不列入参保范围。

第三章 基金筹集和管理

第七条 市本级城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：

（一）成年居民筹资标准为每人每年200元。其中政府给予补助每人每年80元，成年居民个人缴纳120元。

（二）未成年居民筹资标准为每人每年80元。其中政府给予补助每人每年50元，未成年居民个人缴纳30元。

（三）在上述

（一）、（二）项补助基础上，对符合下列条件的特殊人员，政府再给予补助： 1．未成年居民中属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府给予补助每人每年10元。

2．成年居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，由政府全额补助。

（四）有条件的用人单位，可对职工家属参保所需的个人缴费部分给予适当补助。第八条 城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助标准需要调整时，由市劳动保障部门会同财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。

第九条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政部门列入预算。第十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。市医疗保险经办机构要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基本医疗保险基金的收支管理，确保基金安全。

第四章 参保登记和缴费

第十一条 城镇居民参保必备材料。

1．成年居民：居民户口簿、身份证、一吋彩色证件照片一张；低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上的老年人要提供相关认证材料。

2．未成年居民中的在校学生：本人学籍证、一吋彩色证件照片一张、符合年龄条件已办的本人身份证；低保对象、重度残疾的学生要提供相关认证材料。

3．未成年居民中的学龄前儿童：居民户口簿、一吋彩色证件照片一张；低保对象、重度残疾的儿童要提供相关认证材料。第十二条 城镇居民参保登记方式。

（一）本市居民以家庭为单位，持必备的参保材料到居住地所在社区居民委员会申报参保，填写参保登记表；社区居民委员会受理后，负责审核本社区居民申报参保资料，以社区为参保单位，向市医疗保险经办机构办理居民参保手续。

（二）在校学生以学校为参保单位，由学校统一受理登记，负责必备材料的收集、汇总、审核等工作，向市医疗保险经办机构办理参保手续。第十三条 城镇居民基本医疗保险费征缴。

（一）市医疗保险经办机构负责编制全市医保的城镇居民基本医疗保险征缴计划。

（二）市医疗保险经办机构受理社区（学校）参保登记后，向社区（学校）开具城镇居民基本医疗保险缴费通知单，社区（学校）负责通知参保居民到指定的代收银行缴纳基本医疗保险费。

（三）市医疗保险经办机构负责向市（城区）财政部门报送符合政府补助条件的参保居民有关材料，市（城区）财政部门按规定审核拨付补助资金。

第十四条 城镇居民基本医疗保险为当年1月1日至12月31日。城镇居民基本医疗保险费每年收缴一次。正常集中缴费时间为：每年9月1日至12月25日缴纳下一基本医疗保险费，缴费后从次年1月1日开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险启动初期，在2007年10月至12月期间参保的，缴一年城镇居民基本医疗保险费，从缴费次月起至2008年12月31日享受一个医保的城镇居民基本医疗保险待遇。2008年1月1日后新参保的，缴纳当年城镇居民基本医疗保险费，从缴费次月起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇。

第十五条 参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等状况，社区居民委员会（学校）要在当月向市医疗保险经办机构办理相关停保异动手续。第十六条 城镇居民参保后，由市医疗保险经办机构为参保居民制作《南宁市城镇居民基本医疗保险IC卡》，指导社区居民委员会（学校）发放参保居民基本医疗保险IC卡。

第五章 统筹基金和家庭账户

第十七条 建立城镇居民基本医疗保险的统筹基金和家庭账户。

第十八条 城镇居民家庭账户,成年居民按每人每年20元标准划入，未成年居民按每人每年15元标准划入。家庭账户本金和利息归家庭参保成员共有，用于支付在定点社区卫生服务机构发生的医疗费，可以跨结转使用，家庭账户积存资金不得充抵下一家庭个人的缴费。

第十九条 城镇居民统筹基金,按城镇居民基本医疗保险费划入家庭帐户后的其余部分，用于支付参保居民住院和门诊大病病种的医疗费。参保居民缴费后，在一个医疗保险内，统筹基金（含住院、门诊大病和体内置入材料）最高支付限额为3万元。

第六章 医疗保险待遇

第二十条 根据“就近、分级、便于管理”的原则，参保居民以居住地的社区卫生服务机构作为其本人定点医疗机构，就医服务实行首诊制和双向转诊制。因病情需要转诊（住院）治疗的，由定点社区卫生服务机构负责办理转诊手续。第二十一条 家庭账户和统筹基金支付的范围。符合南宁市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准（简称“三基目录”）的医疗费用，列入家庭账户和统筹基金支付范围，南宁市城镇居民基本医疗保险“三基目录”和管理办法，由市劳动保障行政部门另行制定。第二十二条 门诊医疗费的结算。

参保居民在定点社区卫生服务机构门诊就医的，符合南宁市“三基目录”范围的医疗费，用其家庭账户资金结算，家庭账户资金用完后，由个人现金支付。

因病情需要转上级医院门诊就医的，家庭帐户不能使用，发生的医疗费由个人现金支付。第二十三条 住院医疗费的结算。

住院医疗费符合“三基目录”范围的，按下列办法结算：

（一）参保居民每次在定点医疗机构住院治疗，由个人先按所住医疗机构的等级自付统筹基金起付额。成年居民内第一次住院起付额为：社区卫生服务机构100元，经批准转院的，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元；第二次及以上住院的，社区卫生服务机构50元，经批准转院的，一级医疗机构100元，二级医疗机构150元，三级医疗机构300元。未成年居民住院，不分所住医疗机构的等级，每次住院起付额为100元。

（二）参保居民的住院医疗费在统筹基金起付额以上部分，在社区卫生服务机构住院的（下同）统筹基金支付70%，一级定点医疗机构支付60%，二级定点医疗机构支付40%，三级定点医疗机构支付30%。

（三）经批准的体内置入材料，统筹基金按购买价支付标准为：进口材料支付10%，国产材料支付30%。

（四）参保居民因突发急病在本市非本人的定点医疗机构住院，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。

第二十四条 参保居民在异地突发急病住院，应在当地基本医疗保险定点医疗机构诊治，其异地住院医疗费用符合南宁市“三基目录”范围的，按所住医疗机构等级，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点；参保居民因病情需要经批准转院到统筹地区外住院治疗，住院医疗费用符合南宁市“三基目录”范围的，按所住医疗机构等级，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点。第二十五条 门诊大病病种医疗费的结算。

参保居民在医保内，诊治属于门诊大病（慢性病）病种目录范围内的疾病所发生“三基目录”的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和内超统筹基金最高支付限额的医疗费，统筹基金不再支付。

门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下： 序号病 名统筹基金限额支付标准（）1冠心病800元/人 2糖尿病800元/人

3各种恶性肿瘤2500元/人 4慢性阻塞性肺气肿800元/人

5高血压病（Ⅱ期以上）800元/人 6帕金森氏综合征1000元/人 7肝硬化1000元/人

8慢性肾功能不全（尿毒症期）2500元/人

9慢性充血性心衰1000元/人

〖BHG〗10器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗2500元/人 〖BHG2〗11甲亢800元/人 12系统性红斑狼疮1000元/人 13脑卒中后遗症1000元/人

14慢性肝炎治疗巩固期800元/人 15银屑病800元/人

门诊大病病种和统筹基金限额支付标准，可根据实施情况的变化，由市劳动保障部门适时调整。

第二十六条 已参加基本医疗保险的参保居民，中断缴费1年以上续保的，在缴纳当期基本医疗保险费后，实行3个月的统筹基金支付待遇等待期。等待期满即可享受城镇居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。

第二十七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准和医疗保险内统筹基金最高支付限额的调整，由市劳动保障部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。第二十八条 下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）在非定点医院住院的；

（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（五）未经批准转院或在外埠就医的；

（六）在境外和港、澳、台地区住院的；

（七）因生育和计划生育住院的；

（八）医疗保险行政管理部门规定不予支付的项目。

第七章 定点医疗机构管理

第二十九条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的管理，参照《南宁市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（南府发〔2001〕27号）执行。第三十条 实行社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。具体办法由劳动保障部门和卫生部门共同制定。

第三十一条 定点社区卫生服务机构必须建立参保居民的健康档案，对其管理的参保居民的家庭帐户资金要单独建帐，并按要求及时、准确地向市医疗保险经办机构提供参保居民家庭帐户使用情况等有关信息。

第三十二条 根据城镇居民基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，由劳动保障部门制定包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等内容的费用结算办法，规范经办机构与定点医疗机构的结算关系。

第三十三条 市劳动保障部门要组织对参保居民在医疗机构发生的医疗费用、医疗服务和诊疗质量进行考核，根据结算办法，每月拨付应付统筹基金的90%，余下部分作为保证金，在内根据年终考核的情况再予以结算。

第三十四条 对在城镇居民基本医疗保险工作中做出突出贡献的定点医疗机构和个人，以适当的方式给予表彰奖励。

第八章 城镇居民基本医疗保险组织管理

第三十五条 开展城镇居民基本医疗保险工作,要加强部门协调配合。

（一）市、区劳动和社会保障部门负责开展城镇居民医疗保险工作相关的调查统计测算工作，制定实施方案、配套文件、发展规划及组织实施工作。组织技工学校在校学生参加城镇居民基本医疗保险，管理、监督、检查经办机构对统筹基金的收支。

（二）市编办负责按有关规定核定市医疗保险经办机构人员配备的编制。

（三）市、区财政局负责制定城镇居民基本医疗保险的补助标准、经办人员经费、相应配套项目经费的筹措方案。按有关规定对居民医疗保险统筹基金进行管理监督。按工作进度要求落实财政补助资金和经办人员经费、配套项目资金的安排、拨付。

（四）市、区卫生局要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。重点加大社区卫生服务机构的建设力度，逐步提高社区卫生服务机构、医护人员的素质及改善硬件设施条件，提高诊疗质量，为参保人员提供质优价廉的服务。

（五）市审计局定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。

（六）市发展和改革委员会要将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基本建设专项经费。

（七）市物价局要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

（八）市食品药品监督管理局要加强对定点医疗机构的药品监督工作。

（九）市、区教育局负责组织中小学（包括职业高中、中专）等全日制学校在校生参加城镇居民基本医疗保险。

（十）市公安局、城区公安分局负责城镇居民户籍认定的相关工作。

（十一）市、区民政局负责做好城镇低保家庭（人员）的认定，指导社区居民委员会组织居民参保。

（十二）各城区人民政府负责辖区内定点卫生机构的场地建设，动员组织辖区居民参加居民医疗保险，做好政策的宣传工作。

（十三）市、区残疾人联合会负责残疾人残疾等级的认定，并提供相关认证材料。

第三十六条 医疗保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险所需经费列入同级财政预算。

第九章 附则

第三十七条 发生传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素而造成的在城镇参保居民中大范围急、危、重伤病人抢救的医疗费用，以及城镇居民基本医疗保险基金收不抵支时，由市人民政府统筹解决。

第三十八条 市属各县可参照本办法，结合当地实际，制定本统筹地区城镇居民参加基本医疗保险的实施办法。

第三十九条 本办法自二〇〇七年十月十二日起实施。

第四篇：垦利县人民政府办公室关于印发垦利县城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

垦政办发„2007‟121号

垦利县人民政府办公室

关于印发垦利县城镇居民基本医疗保险

实施方案的通知

各乡镇人民政府、办事处，县直有关部门、单位：

县政府同意《垦利县城镇居民基本医疗保险实施方案》，现印发你们，望认真贯彻执行。

二〇〇七年十一月二十七日

—1— 垦利县城镇居民基本医疗保险实施方案

为进一步做好我县城镇居民基本医疗保险工作，根据《东营市城镇居民基本医疗保险试行办法》（东营市人民政府令第147号）和《东营市城镇居民基本医疗保险实施细则》要求，结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标

通过城镇居民基本医疗保险制度的实施，逐步建立起由政府组织引导、全社会共同参与、覆盖全县城镇居民的医疗保障体系，有效保障城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民抵御疾病经济风险能力，有效缓解“因病致贫、因病返贫”现象。总体目标是，2007年底全县城镇居民基本医疗保险参保率达到60%以上，2008年达到80%，2009年达到100%。

二、参保范围

城镇居民基本医疗保险的参保范围是指我县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的，纳入县公安局城区派出所户籍管理和乡镇派出所管理的具有城镇居民户籍的下列人员：

（一）中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）及托幼机构在册儿童（以下简称中小学阶段学生）；

（二）未满18周岁的未入学的少年儿童（以下简称少年儿童）；

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（三）本县城镇居民中男满60周岁、女满55周岁的人员（以下简称老年城镇居民）；

（四）其他非从业城镇居民（以下简称一般城镇居民）。

三、基金筹集和补助办法

城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费、政府补助相结合的筹资机制。个人缴费按不同的人群实行不同的筹资标准，政府补助资金由市、县、乡（镇）政府按一定比例承担。

（一）城镇居民基本医疗保险费实行个人或者家庭缴费与政府补助相结合，按下列标准筹集：

1．中小学阶段学生按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，市政府补助30元，县政府补助30元；

2．少年儿童按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，市政府补助30元，县、乡（镇）政府补助30元；

3．老年城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳120元，市政府补助55元，县、乡（镇）政府补助55元；

4．一般城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳160元，市政府补助35元，县、乡（镇）政府补助35元。

（二）城镇居民中重度残疾人员的基本医疗保险费按下列标准筹集：

中小学阶段学生中的重度残疾人员按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳10元，市政府补助45元，县政府补助45元；少年儿童中的重度残疾人员按每人每年100元的标准筹

—3— 集。其中，个人缴纳10元，市政府补助45元，县、乡（镇）政府补助45元；其他城镇居民中的重度残疾人员按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳20元，市政府补助105元，县、乡（镇）政府补助105元。

（三）享受本县最低生活保障的城镇居民，基本医疗保险费按下列标准筹集：

1．中小学阶段学生按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳10元，市政府补助45元，县政府补助45元；

2．少年儿童按每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳10元，市政府补助45元，县、乡（镇）政府补助45元；

3．老年城镇居民及重度残疾人员按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳10元，市政府补助110元，县、乡（镇）政府补助110元；

4．一般城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中，个人缴纳20元，市政府补助105元，县、乡（镇）政府补助105元。

（四）以上涉及各乡镇少年儿童、老年城镇居民、一般城镇居民的县、乡（镇）政府补助资金，由县、乡（镇）财政按1：1的比例分担。

（五）有条件的用人单位可以对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金超过300元以上的部分，可用于缴纳家庭成员的基本医疗保险费。

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四、缴费办法

（一）参保登记。凡符合本《方案》规定的参保范围的城镇居民于每年10月底前办理参保登记手续，其中，中小学阶段学生由所在学校、托幼机构统一组织办理参保登记手续；其他城镇居民到户籍所在地的社区居委会、办事处、乡镇政府办理参保登记手续。县劳动保障部门会同公安、民政、残联等部门对城镇参保居民进行身份认定，并进行公示。

（二）缴纳医疗保险费。每年10月1日至11月20日为申报缴费期限，在规定的缴费期限内缴纳基本医疗保险费的从当年10月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。11月20日前未缴纳基本医疗保险费的，当年不享受城镇居民基本医疗保险待遇，推迟到下一申报缴费期内办理，并以参保时的标准补缴由个人负担的基本医疗保险费及利息，自缴费之日起享受基本医疗保险待遇。中小学阶段学生的基本医疗保险费由所在学校、托幼机构负责代收代缴,其他城镇居民的基本医疗保险费以家庭为单位，由其户籍所在地的社区居委会、乡镇政府负责代收代缴。代收代缴单位将收缴的基本医疗保险费统一缴至指定银行。代收代缴单位负责汇总《东营市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》，编制《东营市城镇居民基本医疗保险投保花名册》，按要求于11月20日前将报表及电子版报县医保处，由县医保处汇总后报市医保处。

（三）参保人应当足额连续缴纳基本医疗保险费。中断缴费

—5— 的，续保时须补缴中断期间个人负担的基本医疗保险费及利息，补缴期间不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

参保人员连续缴费每满5年，住院费用统筹基金报销比例相应提高1个百分点。

五、待遇支付

城镇居民基本医疗保险统筹基金的使用按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行市级统筹，主要保障住院和门诊大病医疗。参保人发生的医疗费用按《东营市城镇居民基本医疗保险试行办法》和《东营市城镇居民基本医疗保险实施细则》规定审核报销。

六、基金管理

（一）医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，确保基金本金利息全部用于城镇居民基本医疗保险。县医保处设立基金收入和支出专户，各乡镇缴纳的财政补助资金暂存收入户，与县财政补助资金一并划拨市财政专户。由卫生部门转入的参保人员的结余基金也转入此收入专户，可充抵县财政拨款。

（二）医疗保险经办机构应当建立基本医疗保险基金台帐，如实记载医疗保险基金的收支情况，严格执行社会保险基金预决算制度和财务会计制度。

（三）医疗保险经办机构与各定点医疗机构之间按照方便就医的原则，建立科学的管理制约机制和合理的费用结算办法，提—6 — 高基金的使用效益，杜绝浪费。

七、职责分工

在县政府的统一领导下，各有关部门各负其责，认真做好我县城镇居民基本医疗保险的各项工作。

劳动社会保障等有关部门要加强指导和协调，督促全县城镇居民基本医疗保险工作的推进和落实。县医疗保险事业处具体负责城镇居民基本医疗保险的业务工作；各乡镇政府、办事处、社区管委会负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入等工作，组织好辖区内居民参保缴费，安排专人负责此项工作，确保按时保质保量完成参保缴费任务。同时，各乡镇政府要做好本乡镇补助资金的测算、安排、拨付工作，确保资金及时到位；财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金管理和监督工作，安排启动经费和正常业务经费,做好补助资金的测算安排和拨付工作；卫生部门负责社区医疗机构建设，加强医疗机构管理，提高医疗服务质量，为城镇居民提供高质量的医疗服务；教育部门负责组织中小学阶段学生及托幼机构在册儿童统一参加城镇居民基本医疗保险，做好参保登记、缴费，并统一办理参保手续；民政部门负责享受最低生活保障的城镇居民的身份认定；残联负责重度残疾人员的认定工作；公安部门负责城镇居民户籍的认定，切实加强户籍管理，严格新立户口审查，保证所有参保家庭全员参保；物价部门负责加强对定点医疗机构的药品价格的监管；食品药品监管部门负责加强对定点医疗机构的药品器

—7— 械质量监管；审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计，确保基金安全；广电部门负责加大政策宣传力度，使城镇居民基本医疗保险制度家喻户晓。

八、组织领导和保障措施

（一）加强组织领导。城镇居民基本医疗保险工作政策性强，涉及城镇居民的切身利益，关系到全县经济发展和社会稳定。各级各有关部门、单位要切实加强组织领导，统一思想认识，精心部署，宣传动员广大城镇居民和社会各界积极支持和参与。县政府建立垦利县城镇居民基本医疗保险试点工作联席会议制度（名单附后）。各乡镇、办事处及县直有关部门、单位也要成立相应的组织机构，切实加强对本辖区、本单位城镇居民基本医疗保险试点工作的组织领导，确保该项工作稳步实施。

（二）密切配合，通力协作。城镇居民基本医疗保险工作涉及面广，各乡镇、办事处及县直有关部门、单位要加强协调，密切配合，形成合力，共同把这项顺民意、得民心的好事办好、实事办实。

（三）加大培训力度，保障工作顺利开展。为保障城镇居民基本医疗保险试点工作顺利开展，提高工作人员业务素质，劳动社会保障部门要举办城镇居民基本医疗保险培训班，对城镇居民基本医疗保险有关法律法规、业务知识、操作程序等进行培训。

（四）强化督查。城镇居民基本医疗保险工作列入县政府专项督查内容，各乡镇、办事处及县直有关部门、单位要高度—8 — 重视，迅速分解任务，强化措施，明确责任，狠抓落实。县政府督查局和县城镇居民基本医疗保险试点工作联席会议办公室要加大督查力度，重点督查有关单位每阶段工作进展情况，对督查中发现的问题，要督促相关单位采取有效措施，限期整改落实到位，确保工作成效。

九、本方案未涉及内容按“东营市人民政府令第147号”和“东劳社办〔2007〕50号”文件规定执行。

附件：垦利县城镇居民基本医疗保险试点工作联席会议

成员名单

—9— 附件

垦利县城镇居民基本医疗保险试点

总召集人：阎继方召集人：孙永清成 员：夏之林—10 — 工作联席会议成员名单

县委常委、常务副县长

县政府办公室副主任

张英伟 县劳动和社会保障局局长

县教育局局长

王建林

县人事局局长 高瑞珉 县财政局局长 李春河 县监察局局长 邓 镇 县审计局局长 孙宝利 县卫生局局长 田永和 县物价局局长 商 岩 县社区管委会主任 刘永民 县残联理事长

张纪荣

县食品药品监管局局长 冯政钧 县政府法制办副主任 梁东光 县劳动和保障局副局长 高玉鑫 县发展和改革局副局长 梁海玉 县民政局副局长 李青东

县公安局副局长 联席会议办公室设在县劳动和社会保障局，负责城镇居民基本医疗保险试点的日常工作，组成人员名单如下：

主 任：张英伟

县劳动和社会保障局局长 副主任：梁东光

县劳动和社会保障局副局长 成 员：冯政钧

高玉鑫 杨向明 刘树民 袁洪文 李家聚 梁海玉 李青东 周建华 王俊林 张桂香 张文泽 盖九春 崔秀珍 周 玲

县政府法制办副主任

县发展和改革局副局长 县人事局副局长 县监察局副局长 县审计局副局长 县物价局副局长 县民政局副局长 县公安局副局长 县教育局副局长 县卫生局副局长 县社区管委会副主任 县残联副理事长

县食品药品监管局副局长 县医保处主任

县财政局支付中心主任 —11—

主题词：劳动和社会保障 医疗保险 方案 通知

抄送：县委各部门，县人大办，县政协办，县法院，县检察院，县人武部。

垦利县人民政府办公室

2007年11月27日印发

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第五篇：《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法

哈尔滨市人民政府令第176号

《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2007年9月21日市人民政府第13次常务会议通过，现予发布，自发布之日起施行。

市 长

二〇〇七年十一月一日

第一章 总 则 第一条

第二条 凡在本市市区具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员（不含在校大学生），均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险：

（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民（以下简称“成人居民”）；

（二）未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童、中小学阶段学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）（以下简称“学生儿童”）。第三条 本办法由市劳动保障行政部门负责组织实施。

市医疗保险经办机构依照本办法的规定，具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等日常工作。

区劳动保障行政部门及医疗保险经办机构、街道办事处、社区劳动保障服务机构具体负责城镇居民基本医疗保险参保登记、信息变更以及政策咨询等工作。

市发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督、公安以及残联等部门，应当按照各自的职能，做好城镇居民基本医疗保险有关工作。第四条 城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：

（一）低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求；

（二）参保城镇居民权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应；

（三）医疗保险费由家庭、政府共同承担；

（四）基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余；

（五）实行属地管理,市级统筹。城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理措施等与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，逐步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制；

（六）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，通过多种方式就业，参加城镇职工基本医疗保险。第五条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金纳入地方财政预算。

第六条 基本医疗保险基金主要用于参保城镇居民住院和特殊疾病门诊支出，不建立个人账户，实行医疗保险卡管理。

第七条 城镇居民基本医疗保险制度实行定点医疗、转诊医疗管理。第二章 缴费和补助

第八条 城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担。

（一）成人居民筹资标准为每人每年330元。其中，政府补助60元，个人缴纳270元。对于低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，政府补助265元，个人缴纳65元。

（二）学生儿童筹资标准为每人每年90元。其中，政府补助60元，家庭缴纳30元。对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童，政府每人每年补助80元，家庭缴纳10元。第九条 新参保的城镇居民应于每年9月1日至12月20日持户口、身份证原件及其复印件、近期免冠一寸彩色照片2张到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人，应当提供《哈尔滨市城镇居民最低生活保障证》及低收入证明；重度残疾人员应当提供《中华人民共和国残疾人证》。

学生儿童由所在学校或托幼机构到市医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。新生儿可在出生28天后由家长持相关材料到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。自缴费下月起享受基本医疗保险待遇。

第十条 参保城镇居民办理参保登记后，在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费，由银行代收。

社区劳动保障服务机构对申报资料审核无误后，将基础信息录入计算机，实时上传到市医疗保险经办机构。

市医疗保险经办机构为参保城镇居民制作《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险证》，交由社区劳动保障服务机构组织发放。

第十一条 城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制，每年9月1日至12月20日为城镇居民缴纳下一基本医疗保险费的缴费期。

第十二条 参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止，所缴费用不予退回。

第十三条 城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，所缴费用不予退回。

第十四条 市医疗保险经办机构每年编制1次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划，并报市财政部门。

第三章 基本医疗保险待遇 第十五条 成人居民办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的，自缴费次年1月1日起享受基本医疗保险待遇。学生儿童按学缴纳医疗保险费，并自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第十六条 参保城镇居民住院，执行国家、省制定的有关药品目录、诊疗项目及服务设施范围等规定。

第十七条 参保城镇居民应当在市劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医（以下简称“定点医疗机构”）。发生医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。起付标准按下列规定执行：

（一）成人居民在社区卫生服务机构住院的，为200元；在一级医疗机构住院的，为240元；在二级医疗机构住院的，为480元；在三级医疗机构住院的，为720元。

（二）学生儿童在社区卫生服务机构住院的，为150元；在一级医疗机构住院的，为200元；在二级医疗机构住院的，为300元；在三级医疗机构住院的，为400元。一个自然内自第2次住院起，起付标准降低10%，多次住院的执行第2次住院起付标准。

第十八条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院过程跨的，按治疗终结时间确定。

第十九条 参保城镇居民在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

第二十条 精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，符合统筹基金支付范围的医疗费用由个人负担25%。

第二十一条 参保城镇居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人根据医疗机构等级按相应比例分担。成人居民发生的住院医疗费用按下列比例分担：

（一）在社区卫生服务机构住院的，统筹基金支付65%，个人负担35%；

（二）在一级医疗机构住院的，统筹基金支付60%，个人负担40%；

（三）在二级医疗机构住院的，统筹基金支付55%，个人负担45%；

（四）在三级医疗机构（不含本市部分省属转诊医院），统筹基金支付50%，个人负担50%。

学生儿童发生的住院医疗费用由统筹基金支付70%，个人负担30%。

部分省属医院确定为城镇居民基本医疗保险转诊医疗机构。因病情需要，经市医疗保险经办机构批准转往部分省属医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用个人负担比例提高5%。转诊医疗机构的范围由市医疗保险经办机构根据医疗保险统筹基金积累情况另行确定。

第二十二条 参保城镇居民在一个自然内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额制，最高支付限额为3.5万元。学生儿童按学结算。

第二十三条 城镇居民特殊疾病门诊治疗纳入统筹基金支付范围。在一个自然内门诊和住院医疗费用达到统筹基金最高支付限额的，对成人居民统筹基金再支付最高不超过0.5万元；对学生儿童统筹基金再支付最高不超过2.5万元。

特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液（腹膜）透析和肾移植术后抗排异治疗。学生儿童特殊疾病除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。参保城镇居民特殊疾病实行定点医疗管理。特殊疾病病种的统筹基金支付标准由市劳动保障部门另行制定。

第二十四条 下列情况发生的符合支付范围的住院医疗费，先由个人垫付，治疗终结后，持相关材料到市医疗保险经办机构按照规定报销：

（一）参保城镇居民在外地（不含境外）探亲、旅游，发生符合城镇基本医疗保险规定范围的急诊一次性住院的；以及发生符合城镇基本医疗保险规定范围，在本市非城镇居民定点医疗机构急诊抢救，在入院后5个工作日内告知市医疗保险经办机构的；

（二）因病情需要，经市劳动保障行政部门批准转往异地医疗机构治疗的；

（三）参保城镇居民常驻外地的，男年满60周岁，女年满55周岁，到市医疗保险经办机构办理了异地医疗手续，并在选定的当地定点医疗机构住院的。

本条前款

（一）、（二）项规定人员使用医疗保险统筹基金的起付标准和个人负担比例相应提高20%。

第二十五条 参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费，在3个月内补足欠费的，自补缴欠费2个月后方可享受医疗保险待遇。超过3个月以上的，在次年规定的参保缴费期内重新办理参保手续。中断缴费期间所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。第二十六条 有下列情形之一的,参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;

（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪致伤的;

（三）交通事故、意外伤害、医疗事故等致伤的； 第二十七条 参保城镇居民不准有下列行为：

（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；

（二）向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。第四章 基金管理

第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：

（一）参保城镇居民缴纳的基本医疗保险费和政府投入的城镇居民医疗补助资金；

（二）基本医疗保险基金的利息和增值收入。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。第五章医疗服务监督与管理

第三十条 市医疗保险经办机构应当与城镇居民定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。

第三十一条 城镇居民定点医疗机构应当因病施治，合理检查，合理用药，并按规定与住院参保城镇居民签订住院协议，及时提供一日清单及费用明细。

第三十二条 市劳动保障部门负责对城镇居民定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。第三十三条 定点医疗机构不准有下列行为：

（一）收费项目不执行明码标价；

（二）使用不合格的专用处方、单据和账表；

（三）收治冒名顶替人员住院；

（四）串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围；

（五）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药。

（六）利用工作之便以参保城镇居民名义开药。

第三十四条 城镇居民基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为：

（一）未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹基金账户；

（二）贪污、挪用基本医疗保险金；

（三）违反基本医疗保险金管理规定，造成基金流失；

（四）擅自减、免或者增加个人缴费基数；

（五）擅自更改医疗保险待遇；

（六）徇私舞弊、索贿受贿。第六章 法律责任

第三十五条 对违反本办法规定的，由市劳动保障行政部门责令限期改正，逾期不改正的，按下列规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反本办法第二十七条规定的，追回已支付的医疗费，处以500元以上1000元以下罚款；

（二）违反本办法第三十一条规定的，不予支付医疗保险统筹基金支付的医疗费用；

（三）违反本办法第三十三条

（二）项规定的，处以200元以上500元以下罚款；

（四）违反本办法第三十三条

（三）、（四）、（五）、（六）项规定的，处以违法金额3倍以上5倍以下罚款；造成不良后果的，市劳动保障行政部门可以取消其定点资格。第三十六条 违反本办法第三十三条

（一）项规定的，由物价部门按有关规定处罚。第三十七条 违反本办法第三十四条规定的，按干部管理权限予以行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 参保城镇居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，依法进行仲裁或者由劳动保障行政部门提出处理意见。对劳动保障行政部门提出的处理意见不服的，可以提起行政诉讼。第七章 附 则

第三十九条 已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理医疗保险续接的，可按本办法规定参加城镇居民基本医疗保险，达到法定退休年龄时，以上市区在岗职工平均工资为基数，按9.5%或5%的缴费比例办理城镇职工基本医疗保险续接手续，一次补足15年所差合计年限的医疗保险费。自变更次月起，享受相应的退休人员医疗保险待遇。

第四十条 符合本办法规定参保范围内的，已按照有关规定参加医疗保险的城镇居民，可继续按原规定参保，不享受政府补助；也可按本办法参加城镇居民基本医疗保险，并在2007年11月30日前到市医疗保险经办机构办理变更手续。

按照本办法办理变更手续，原缴纳医疗保险费未发生过医疗费用的，退还其缴纳的医疗保险费；发生的医疗费用低于缴纳医疗保险费的，退还剩余的医疗保险费。

第四十一条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整,由市劳动保障行政部门根据上医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第四十二条 呼兰区、阿城区在财政体制过渡期内，暂不享受市级财政补助政策，在享受中央、省补助的基础上，由呼兰、阿城区财政对辖区内城镇居民给予补助，参加市级统筹。待财政体制统一后，再享受相应的市级财政补助政策。第四十三条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。参加城镇居民基本医疗保险的人员，可同时参加商业补充医疗保险。

城镇居民商业保险竞标方案及具体办法，由市劳动保障部门制定，报市政府批准后实施。第四十四条 本办法自2007年11月1日起施行。