浅谈基本医疗保险基金先行支付制度

第一篇：浅谈基本医疗保险基金先行支付制度

作者：虞中敏

浅谈基本医疗保险基金先行支付制度

—— 关于《社会保险法》第三十条第二款及其相关规定的操作及存在的问题

摘要：本文结合2011年7月1日正式施行的《社会保险基金先行支付暂行办法》探讨了作为《社会保险法》的亮点之一的基本医疗保险基金先行制度的全部操作流程。通过顺序介绍操作流程更系统的阐述此制度，并发现其中存在的问题。关键词：基本医疗保险基金

先行支付 问题

《社会保险法》出台后饱受赞誉也同时饱受规定不全面难以施行的质疑。本文通过申请、审核及支付、追偿、监督四个阶段出发，介绍了在这几个阶段中涉及的具体法规。从中发现每个阶段的问题，同时对一些解释不明晰的概念和条件做了自己或者其他资料中得到的明确解释。以期能让人更好的了解基本医疗保险基金先行制度

一、立法理念

《社会保险法》是社会法，它以社会公共利益为本位，以实质正义为价值追求。

其中关于“第三人”的规定，实质是明确了医疗保险基金先行支付的义务，目的是确保参保人员得到及时救治。建立基本医疗保险基金先行支付制度，将有效解决过去因第三人责任造成的人身伤害，第三人不负责时“谁来管”的问题，属于一种紧急情况下的救助制度，体现了“以人为本”的立法理念。

基金支付从原来单纯支付因疾病发生的医疗费用，扩大到支付应由第三人承担的意外伤害发生的医疗费用。这种基金先行支付，后再向第三人追偿，既保证参保人能得到及时救治，又解除参保人支付医疗费的后顾之忧，既体现了社会医疗保险以人为本的理念，又维护参保人合法权益。

二、主要的法律和规章规定

《社会保险法》第三十条第二款 “医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

三、基本医疗保险基金先行支付制度的流程及其中存在的问题

主体：第三人，基本医疗保险基金，参加了基本医疗保险基金的个人（1）申请条件

1、申请先行支付的人员应当是参加基本医疗保险的职工或者居民。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险三种。只有参加了这三种医疗保险的个人才能适用《社会保险法》第30条的先行支付。

问题1：参加了基本医疗保险但未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民能否享受先行支付制度？

对此法律未作明确规定，对于“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”采取的措施不同，但都有规定逾期未能及时足额缴纳基本医疗保险费的，将不能正常享受医保待遇。因此为了鼓励居民和职工及时参保，一般情况下“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”是不能享受先行支付制度的。如果有特殊情况，应明确规定。

问题2：亲友能否代为申请？ 《先行支付暂行办法》中规定是个人申请，并未规定其近亲属可以代为申请。但《办法》第十七条第二款规定其亲属可以对不予先行支付的决定不服申请行政复议或行政诉讼。因此，推定可以由当事人近亲属代为申请。

2、申请先行支付的范围依法应当由第三人负担的医疗费用，而不是基本医疗保险基金本应承担的责任。

个人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用的承担分为两部分，第一部分是第三人责任部分，第二部分是超过第三人责任部分的医疗费用。根据《先行支付暂行办法》第二条第一款，第二部分是由基本医疗保险基金按照国家规定支付的。而第一部分根据《社会保险法》第30条的第一款规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的”

问题：先行支付的范围如何在内容中具体明确，会不会出现第三人的侵权行为造成第三人应符负担的医疗费用不符合基本医疗保险的政策规定的情况？在这种情况下医疗保险机构是否该支付？仍是个存疑的问题。

3、第三人不支付或者无法确定第三人的。

不支付应该理解为，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付两种情况。

4、时间：医疗费用结算时

这个时间需要地方具体规定。结算时是当事人已经付好钱，然后向医疗保险基金报销还是直接由医疗保险基金负担。

5、机构：参保地社会保险经办机构。

6、材料：申请先行支付的人员应告知社会保险经办机构伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

根据《先行支付暂行办法》个人应当提交所有医疗诊断，鉴定等费用的原始票据等证据。也就是说，先行支付制度是需要个人先付钱，再通过申请报销来实现的。

（2）审核及支付阶段

1、审核的标准应和以上申请条件一致。但是因为申请条件中存在很多问题，因而会导致审核标准的不明确，使审核机构即社会保险经办机构及其工作人员有自由裁定的权力，也会导致即使符合条件也难以申请到相应部分的医疗费用。因此必须解决上述问题有更明确的规定审核制度。

2、先行支付给谁？

申请经审核通过后，应该是支付给当事人的。因为从提交的材料看，这是在当事人已经结算完医疗费之后。

但是我认为先行支付要落到实处就应该直接支付给医疗机构，这样才能做到及时解决当事人的燃眉之急。而且可以防止第三人和当事人联合欺骗冒领先行支付的医疗费用。

3、支付金额如何确定？是否是一次性支付？

由于需要确定第三人的责任范围，在实践中会常常遇到难以确定支付金额的问题。

4、社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人

（3）追偿阶段

1、基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。据《先行支付暂行办法》第十二条，第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼

2、根据《先行支付暂行办法》第十一条第一款的规定，可以推断出，在个人已经得到医疗保险基金先行支付后，仍然有权利向第三人追偿。个人追偿成功后，应当主动将先行先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿

由于先行支付的条件就是第三人不支付或不明确，因此，追偿此环节可能在现实中难以实现，导致医疗保险基金会有资金亏损的问题，从而反向影响医疗保险的先行支付制度。但是我认为可以通过政府财政预算补贴来预防。（4）惩治措施、个人承担的责任

1、个人在已经得到医疗保险基金先行支付的医疗费用后，又从第三人处获得医疗费用的，且拒不退还先行支付的医疗费用的，根据《先行支付暂行办法》第十一条第二款规定，社会保险机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退换的数额，或者向人民法院提起诉讼。

2、个人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用的，还向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，据《社会保险法》第八十八条由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

3、根据第二点，个人在申请过程中获得第三人提供的其应承担的医疗费用，则第三人不支付或者第三人不明确的条件消失，个人应中止申请。

社会保险机构承担的责任

1、第八十九条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将社会保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

（5）监督机制

1、个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。《先行支付暂行办法》第十七条第二款

2、人大、财政部门、审计机关、社会保险行政部门对社会保险基金都是有监督职权的。《社会保险法》第七十六、七十八、七十九条

3、统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会对社会保险基金实施社会监督。《社会保险法》第八十条

4、任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉

四、目前现实状况

通过以上关于流程的分析，可以发现的是立法的实际施行状况很有可能是与立法理念相违背的。基本医疗保险基金先行支付制度确实是一个好制度，但是还需要很多方面去完善。

另外除在流程中提到的问题以外，《社会保险法》中的通病在于没有强有力的对于社会保险机构的监督和惩处。

这是由于《社会保险法》在立法理念上的另一点缺失。《社会保险法》是以社会公共利益为本位的。它规定的应该是公民的权利。而不是政府的惠民措施。

没有行之有效的对于社会保险机构本身的监督和惩处，会导致这个机构本身出现很多问题。同时又没考虑到公民投诉的成本，即使公民有权投诉举报，但在现实中这种权利还是很难实现。

但就目前的现实状况，即使是医疗保险基金本身都难以实现，网站中和现实中的调查证明事后报销制度存在很多缺陷，常常是手续完备，还是报销不了。再加之我国的诉讼成本很高，因此通过诉讼手段获取医疗费用往往不足取。

小结：

本来想按照要求分析社会保险法中的先行支付制度。但是实际上写下来觉得单写一个医疗保险基金制度都难以写下来，还没写医疗保险制度先行支付理论上的说法。写作中遇到的困惑和疑难越来越多，需要了解的知识也越来越多。不知怎么去想一个应对之策，感觉应对之策一定要结合现实，但是又对现实中的很多规章规范具体操作实施办法不了解。因此草草写成此篇。

【参考资料】

1)《医疗保险基金先行支付是否包括第三人无力支付情形》山东工人报http://right.workercn.cn/c/2011/09/26/11092607***85.html 2)《新社保法解读引争议“第三人不支付”悬疑待解》苏舟http://finance.stockstar.com/SS***8.shtml

3)《基本医疗保险第三人负担医疗费用先行支付及追偿机制探讨》 沈焕根http:// 4)《中国社会保险立法进路之分析———中国社会保险立法体例再分析》郑尚元，扈春海 5)《工伤救济先行给付与代位求偿制度探微———兼评《社会保险法》工伤保险基金先行支付制度的得与失》 李海明

6)《《社会保险法》先行支付代位求偿制度的确立及完善》 谢光华 铁凝

第二篇：贵州基本医疗保险医用材料支付

贵州省基本医疗保险三目录库使用说明

一、基本情况

（一）建库目的：统一医疗保险支付项目信息标准，规范参保人就医信息管理，加强医疗服务行为监管，并利用省内异地就医结算平台，与各地医疗保险系统连接，支撑地区间的医保费用信息交换与结算。

（二）目录库特点及维护管理

目录库较原医疗保险的药品目录、诊疗和服务设施目录增加了医用材料目录的信息，仍然统称为三目录。新的三目录项目和管理方式较原三目录发生了一定改变。

1、药品目录

原药品目录全省绝大部分只管理到通用名，各医疗机构、药店自行维护该通用名下自身在用的不同厂家、不同剂型、不同规格药品。优点是社保经办机构维护工作量小，缺点是各医疗机构、药店对药品剂型的理解存在差异，出现了同一药品在不同医疗机构会被对应到不同的通用名下，不能适应全省异地就医联网结算要求。

新的药品目录全部统一管理到“商品名”，各医疗机构、药店只要选择使用即可。该目录收录了目前我国药监网站注册使用的药品，实行“一药一码”，即一个药品批准文号（注册证号）生成一条唯一的药品编码，并完成该编码下的药品标注

医保报销标识。今后药品目录的更新和维护由省厅统管理。

2、诊疗、服务设施目录

原诊疗、服务设施目录基本沿用省物价部门制定的《贵州省医疗服务价格》中的项目名称，编码自行生成。由于未实行全省统一管理，各统筹地区在项目称呼和医保报销标识上存在差异。

新诊疗、服务设施目录收集和整理了近十年来我省物价部门立项，且规定有医疗收费价格的所有医疗服务项目，并沿用了《贵州省医疗服务价格》中的项目编码和项目名称，还将收费说明栏中的加收项目全部列举出来形成子项目，便于医保经办机构的管理和医疗机构的记账。新目录调整了部分诊疗项目的医保报销标识，新增了项目的限制使用条件。今后诊疗目录的更新和维护由省厅统一管理。

3、医用材料目录

医用材料目录为新增目录，材料实行“一证一码”，一个材料注册证号生成一条医保材料通用编码，该注册证号对应的产品注册名称为医保材料通用名称（药监网站注册名称）。由于一个材料注册证号下可以含多个规格不同的材料，目前省厅只统一管理到医用材料通用名，其注册证号所属的多个规格的材料由各医疗机构自行维护使用。

（二）政策依据

1、药品目录库依据：《贵州省医疗保险、工伤保险和生育

保险药品目录》（2010年版）及人社厅函[2011]558号、人社厅函[2013]144号、黔人社厅发[2010]69号等人社部、省人社厅有关规定制定。

2、诊疗、服务设施目录和医用材料目录库依据《关于颁发贵州省医疗服务价格的通知》（黔价费【2003】127号）、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的通知》（黔劳社厅发【2000】22号）和《关于印发贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准暂行办法的通知》（黔劳社厅发【2000】21号）等省物价局、省人社厅有关规定制定。

（三）建库规模

1、药品目录库收集整理了国家食品药品监督管理总局2012年底前批准的药品品种信息，共计19.37万条，其中西药12.3万条、中成药（含民族药、医院制剂）6.95万条、中药饮片0.12万条。

2、诊疗项目、服务设施共计4348条。根据诊疗项目、服务设施医保支付类别认定原则，组织专家多次论证，认定普通诊疗项目3129条、特殊诊疗项目743条、自费诊疗项目425条、普通服务设施34条、自费服务设施2条。

3、医用材料目录库是在对全省二级以上医疗机构上报的，目前在用的医用材料（共计3.6万条）的基础上，以国家及各省食品药品监督管理局注册证号作为唯一识别标识，结合材料 的性能及使用范围归并和整理形成，为医用材料的通用名库，目录库共收集和整理出医用材料8342种。经过专家组讨论，初步认定为不予单独收费的医用材料1409种，自费材料1519种，医保基金予以支付的材料（乙类材料）5414种。

二、目录库使用的具体要求

（一）药品目录

1、HIS接口医疗机构或药店

需做对码处理，对码为一对一。医疗机构或药店先在医保目录库中通过药品批准文号（注册证号）、生产厂家、药品名称等多个条件查找出自身在用的药品，将其开通为使用状态，并完成与自身系统内的药品名称、药品编码进行一一对应，一条编码只能对应一次。

2、非HIS接口医疗机构或药店

可以直接使用，也可以对码后使用，对码为一对一。医疗机构或药店先在医保目录库中通过药品批准文号(注册证号)、生产厂家、药品名称等多个条件查找出自身在用的药品，将该条项目开通为使用状态，自主选择是否维护价格。一条编码只能比对一次，通过银海公司提供的维护模块实现。

（二）诊疗、服务设施目录

1、HIS接口医疗机构

需做对码处理，对码为一对一。各医疗机构先在目录库中通过项目名称查找出本院在用的诊疗和服务项目，完成与自身

系统内诊疗和服务设施项目的名称、编码一一对应，一条编码只能比对一次。

2、非HIS接口医疗机构

可以直接使用，也可以对码后使用，对码为一对一。直接使用的医疗机构，其操作人员尽快熟悉目录库中的诊疗、服务设施的称呼，特别是一些加收项目，以便于熟练记账收费。对码后使用的医疗机构，一条编码只能比对一次，通过银海公司提供的维护模块实现。

备注：

（1）特殊编码和项目：新建改建病房套间床位差价费110900005a，新建改建病房1人间床位差价费110900005b，新建改建病房2人间床位差价费110900005c，新建改建病房3人间床位差价费110900005d,用血互助金费510000007，储血费880000003，陪床费110900006，伙食费880000002，医疗废物处置费880000004，其他杂费880000001。由各医疗机构自行根据情况维护和使用。

（2）借助于各种腹腔镜、宫腔镜、超生刀、等离子刀等做的手术，其收费项目全部单列在加收项目中，例如:手术_使用腹腔镜加收；手术_使用超声刀加收。

（3）诊疗目录相对于《贵州省医疗服务价格》（2003版）的变动情况见附件。

（三）医用材料

1、HIS接口医疗机构

需对码后使用，对码为多对一。医疗机构先在医保目录库中通过材料注册证号查找出本院在用的材料，将该条目录开通为使用状态，同时将本院内部系统中注册证号相同但规格不同的材料全部比对到该条目录下。

2、非HIS接口医疗机构

对码后使用，对码为多对一。医疗机构先在医保目录库中通过材料注册证号查找出本院在用的材料，将该条目录开通为使用状态，并将注册文号相同但规格不同的材料录入到该条目录下，自主选择是否维护价格。

备注：

（1）不予单独支付类别的医用材料为根据物价政策各医疗机构不能额外收费的材料，医保系统已做收费限制，留存目录中只是作为参考，各医疗机构不用再对其进行比对。

（2）无论是否有限制使用条件，通用名材料下含有的不属于一次性医用材料或不予单独收费的一次性医用材料都不能比对进来进行收费。

本目录发布后国家新批准的药品、省物价部门新增的医疗收费项目或价格调整、医院新购进的医用材料，如未纳入目录库的，按有关程序申报到省厅后统一维护使用。

附件：《贵州省城镇职工基本医疗诊疗项目、服务设施目录》（变动注释版）

第三篇：对社保基金先行支付制度相关问题的法律思考

对社保基金先行支付制度相关问题的法律思考

文 吴京堂 王英伟 [摘要]社保基金先行支付制度是指职工遭受工伤时，用人单位没有缴纳社会保险又拒不支付工伤待遇，职工可以申请社保基金先行支付工伤待遇的制度。这项制度相当于国家对劳动者工伤赔偿的法律保证。这项制度充分体现出国家和社会对劳动者生命安全的关爱和救助，对于化解社会矛盾、促进社会稳定和谐具有重要意义。

2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》规定了用人单位没有给遭受工伤的职工缴纳社会保险，又拒不支付工伤待遇时由社保基金先行支付。同日，人力资源和社会保障部发布的《社会保险基金先行支付暂行办法》作为执行社保基金先行支付制度的配套规章，具体规定了社保基金先行支付的范围、程序等具体操作内容。自此，社保基金先行支付制度以法定形式确立。

任何一项制度的出台都有其深层次的社会背景。国家在2006年决定全面取消农业税，同时还对农民种田进行各种补贴，当时的社会背景就是三农问题已经到了极其严峻的境地。2008年《劳动合同法》的施行便是考虑劳动者权利保护的恶化、劳动关系的不稳定，以及对劳动力密集型与高能耗型产业结构进行调整的需要。2011年的社保基金先行支付制度也是同样，这一制度便是针对城镇务工人员社会保障的缺位，为促进社会和谐与稳定而设立。

这次社保基金先行支付制度的设立没有像几年前取消农业税时那样大张旗鼓地宣传，也没有像《劳动合同法》通过时引起社会广泛关注。而该制度框架背后的法律关系变化对巨大的社会价值再分配与相关纠纷处理程序却影响重大。笔者在欣喜之余也曾担心本制度实施后是否会影响到社保资金的安全和稳定？是否会对其他缴费主体的利益造成影响？对不能向企业追偿的垫付款如何核销？笔者相信，立法者对这些问题应当是充分调研论证了，但是对本制度的相关法律问题进行深入探讨还是很有必要的。

一、社保基金先行支付限制条件的问题

《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定了四种情形下申请人可以申请先行支付：

（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；

（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；

（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；

（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。以上规定的核心内容是第四项内容，即只要用人单位具有不支付工伤赔偿费用的事实，职工便可以申请先行支付。

而第三项规定：“依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的”容易造成法律适用的混乱。当事人提起仲裁与诉讼的前提大都是基于用人单位不同意支付或不同意完全支付工伤待遇，是在双方不能协商一致的情况下而启动法律救济程序。而根据该项规定的立法表述，当事人一旦提起仲裁与诉讼程序后，就要走到最后的执行程序，即只有法院中止执行时，职工才能申请先行支付。这一规定明显与立法精神相悖，并与本法条中规定的其他情形相互矛盾。在实践中，社保经办机构也完全可以以该项规定来抗拒申请人的先行支付申请。从实质上分析，职工通过仲裁与诉讼程序向用人单位追索工伤赔偿本身是为社保经办机构减轻先行支付的负担以及支付后的追索负担，这种行为应当鼓励与支持。而当事人在经过仲裁与诉讼程序达不到追索目的，回头来想寻求启动社保基金先行支付程序时，在当事人办理撤回仲裁、诉讼以及相应的执行手续，或将以上追索权利转让给社保经办机构时，社保经办机构就应当受理申请，对符合先行支付条件的当事人应当先行支付。

笔者建议，对《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第三项进行修改或进行相应的行政解释与司法解释。不要将提起仲裁与诉讼后的执行中止手续作为先行支付的限制条件。

二、社保基金先行支付与工伤保险待遇劳动仲裁程序交叉的问题 《社会保险基金先行支付暂行办法》第八条规定：“用人单位未按照第七条规定（催告程序）按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。”以上规定明确限定了社保基金先行支付的范围只是工伤保险基金应当负担的部分，对于用人单位应当承担的部分待遇不属于社保基金先行支付的范围。这时便产生了社保基金先行支付与工伤保险待遇劳动仲裁程序交叉的问题。

首先明确一下用人单位应当负担的工伤待遇范围。《社会保险法》第三十九条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

（一）治疗工伤期间的工资福利；

（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。”按照《社会保险基金先行支付暂行办法》第八条的规定，以上工伤待遇是排除在社保基金先行支付范围之外的，职工是否可以在申请社保基金先行支付的同时，对用人单位应当负担的部分工伤待遇提起劳动仲裁及诉讼？劳动仲裁机构及法院对于申请支付部分工伤待遇的仲裁申请与起诉是否应当受理与保护？

笔者认为，既然社保基金先行支付制度将用人单位应当负担的保险待遇排除在外，那么劳动者当然可以就用人单位应当承担的部分工伤待遇按照《工伤保险条例》的规定通过劳动仲裁及诉讼途径寻求司法救济。劳动仲裁机构及法院不应当对劳动者就用人单位应当承担部分工伤待遇的追索权进行限制。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第十五条规定：“用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。”所以，将工伤待遇劳动仲裁案件一分为二，单独对用人单位应当承担的部分工伤待遇进行劳动仲裁或诉讼与法律规定不发生冲突。

三、社保基金先行支付后向用人单位追偿的问题

《社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》均规定工伤保险基金先行支付后，社会保险征收机构有权向侵权第三人或用人单位追偿。具体规定如下：对侵权第三人的追偿方式是向法院提起诉讼。对用人单位的追偿方式是申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费；申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。

以上追偿措施中除强制划拨社会保险费属于直接的强制措施外，其他的追偿措施与普通民事诉讼程序无异。其中“申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产”是申请采取财产保全程序还是单独设立某一申请程序？法律没有明确规定。而强制划拨社会保险费措施在实践中也是很难落实到位的，因为全国各级法院都面 3

临着执行难的巨大问题，《社会保险法》规定的县级以上有关行政部门的执行力度更是难以保证。

社保基金先行支付制度实质上是国家对用人单位的违法用工发生的工伤赔偿进行了背书，是由国家对本应当由用人单位承担的工伤赔偿责任承担下来，其立法精神是对因工负伤的劳动者实施国家救济。而如果对于先行支付的社保基金追偿问题没有强有力的法定措施进行保证，这无疑是对其他合法缴费的用人单位及劳动者保险利益的侵害，因为社会保险资金的总额是固定的，而先行支付的部分社保资金如果不能追偿到位，便会使整个社保资金大盘受到损失，进而损害每一个参保主体的利益与国家利益。

笔者认为，逃避社保基金先行支付追偿的行为具有社会危害性。《刑法修正案(八)》增加了“拒不支付劳动报酬罪”（《刑法》第二百七十六条之一），逃避社保基金先行支付追偿的行为要比拒不支付劳动报酬行为的社会危害性大得多。故此，建议立法机关通过立法对逃避社保基金先行支付追偿的用人单位及其责任人追究刑事责任。同时，对劳动者已经获取用人单位赔偿后又向社保机构骗取社保基金先行支付款，或者取得社保基金先行支付款后又获取用人单位的赔偿款且拒不退还社保基金的行为，比照《刑法》第一百九十八条“保险诈骗罪”追究刑事责任。

四、社保基金先行支付制度对传统工伤保险待遇纠纷法律程序的影响

传统工伤保险待遇纠纷是需要经过“先裁后审”的法律程序向未缴纳社会保险的用人单位主张全部工伤保险待遇。而社保基金先行支付制度实施后便可以将工伤保险待遇纠纷案件一分为二，对于社保基金承担的部分申请社保基金先行支付，对用人单位应当承担的部分另行向仲裁机关及法院主张权利。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条规定：“社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，……”。第八条：“用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支 4

付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。”以上规定累积的催告期间是8个工作日，即在劳动者提出申请8个工作日后，社保经办机构就应当启动社保基金先行支付程序。如果劳动者对社保经办机构不予先行支付的决定不服或对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。以上程序规定大大缩短了劳动者追索工伤待遇的期限，最实质性的变化是大部分的工伤待遇（工伤保险基金承担的部分）可以有国家保证。

社保基金先行支付制度的另一个重要方面是对第三人侵权造成工伤的先行支付，这类案件中大部分是机动车交通事故纠纷，其中包括上下班途中发生的交通事故与工作期间发生的交通事故。在我国交通事故强制保险与道路交通事故社会救助基金尚不完善的情况下，社保基金对交通事故造成的工伤先行支付具有重要意义。劳动者在因遭遇交通事故而认定为工伤时，又多了一条重要的法律救济途径。

五、结 语

社保基金先行支付制度出台之前，工伤保险基金救济的保障范围只是覆盖已经依法缴纳社会保险的劳动者。而对于用人单位不依法为劳动者缴纳社会保险，劳动者遭受工伤后又拒不赔偿或者没有赔偿能力时，劳动者的伤病救治及日后的生活保障便处于真空状态。社保基金先行支付制度便相当于一种国家对劳动者工伤赔偿的法律保证，只要是劳动者遭受工伤，无论用人单位事先是否缴纳社会保险，劳动者都可以从国家获得救助。社保基金先行支付制度充分体现了国家和社会对劳动者生命安全的关爱和救助。这项法律制度在执行过程中如果能够进一步完善，并加强与其他法律法规的协调，充分体现以人为本的惠民政策，对于化解社会矛盾、促进社会和谐稳定将更具有现实意义。

作者单位：北京市华泰律师事务所大连分所

第四篇：城镇职工基本医疗保险基金支付检查工作启动

我市城镇职工基本医疗保险基金支付检查工作启动 为进一步加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，促进医疗保险制度稳健运行，根据省人社厅的统一部署，我市决定从10月起开展城镇职工基本医疗保险基金检查，并接受群众对医疗保险基金违法违规行为的举报投诉。

此次检查将持续到11月中下旬，采取省、市两级直接检查的方式，通过自查、现场检查、整改落实等环节对医疗保险基金的管理和使用情况进行检查。检查对象为2012各级医疗保险经办机构管理使用的城镇职工基本医疗保险基金，必要时，可根据需要延伸检查基本医疗保险定点服务机构、待遇享受人员及以前基金。

第五篇：福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法

福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法 第一章 总则

第一条 为保证城镇居民基本医疗保险制度稳健运行，规范城镇居民基本医疗保险基金的财务管理，根据《社会保险基金财务制度》（财社字〔1999〕60号）和《财政部、人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社〔2008〕116号），以及《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于各统筹地区根据国家和省有关规定设立的城镇居民基本医疗保险基金。但城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理，选择执行新型农村合作医疗基金管理制度的除外。

第三条 本办法所称城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金），是指未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下简称城镇居民）自愿参保缴费、有条件的用人单位对职工家属参保缴费的补助以及政府补助等形成的基金。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行设区市统筹，基金实行统一筹集、使用和管理。条件暂不具备的设区市，可先实行“统一政策、分级管理、收支平衡、适当调剂”的办法，具体办法由设区市确定。

第五条 统筹地区财政部门和劳动保障等行政部门对基金实行监督管理，并由医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。

第六条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

第七条 各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立城镇居民基本医疗保险基金专账（以下简称财政专户），专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。

第八条 经办机构的财务会计人员应按照基金财务会计制度的相关规定做好财务管理和会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金的安全、有效使用。

第二章 基金预算

第九条 基金预算是指经办机构根据城镇居民基本医疗保险制度和管理政策编制的、经规定程序审批的基金财务收支计划。

第十条 基金预算的编制。终了前，经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本基金预算执行情况和下影响基金收支的相关因素，编制下基金预算草案。

第十一条 基金预算的审批。经办机构编制的基金预算草案，由劳动保障等行政部门审核汇总，经同级财政部门审核并报经同级政府批准后，财政部门应在15日内及时向劳动保障等行政部门批复预算。劳动保障等行政部门应在财政部门批复预算之日起15日内将预算批复经办机构。

第十二条 基金预算的执行。经办机构要严格按照批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级劳动保障行政部门和财政等部门报告预算执行情况。

财政部门和劳动保障等行政部门应逐级汇总上报基金预算执行情况。财政部门和劳动保障等行政部门要加强对基金预算执行情况的监控，发现问题应立即采取措施解决。

第十三条 基金预算的调整。遇特殊情况需调整基金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。

第三章 基金筹集

第十四条 基金按照国家和省有关规定按时、足额筹集。各级财政部门应根据财政补助标准和辖区内参保城镇居民人数安排补助资金，纳入同级财政预算并按规定程序及时办理拨付手续。统筹地区政府应组织参保城镇居民按当地缴费标准缴纳参保费用。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免。

第十五条 基金收入包括：城镇居民缴费收入、财政补助收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入。

城镇居民缴费收入是指参保城镇居民按规定缴纳的基本医疗保险费和有条件的用人单位对职工家属参保缴费补助资金。

财政补助收入是指包括各级财政部门对所有参保城镇居民的补助及通过城市医疗救助制度等对参保困难城镇居民家庭缴费部分的补助。其中：参保困难城镇居民是指属于低保对象或重度残疾的学生和儿童及其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民。

利息收入是指基金存入银行所取得的利息收入。

上级补助收入是指下级经办机构接收上级经办机构拨付的补助收入。

下级上解收入是指上级经办机构接收下级经办机构上解的基金收入。

其他收入是指社会组织和个人对城镇居民医保的捐赠收入，以及经财政部门核准的其他收入。

第十六条 实行基金由经办机构征收的地区，经办机构一般不开设新的基金收入户，基金收入直接缴入社会保险基金中的城镇职工基本医疗保险基金收入户，月末将全部收入缴入财政专户。

确需新开设基金收入户的统筹地区，经同级政府批准后，经办机构可在财政部门和劳动保障等行政部门共同认定的国有或国有控股商业银行设立收入户，并与银行签订协议，明确收入户资金月末全部划入财政专户。一个统筹地区最多开设一个城镇居民基本医疗保险基金收入户（以下简称收入户）。

收入户主要用途是：暂存由经办机构征收的基金收入；暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入；暂存该账户的利息收入以及其他收入等；收入户除向财政专户划转收入外，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。

实行基金由税务部门征收的地区，不设立收入户，基金收入直接缴入财政专户，或经国库归集后缴入财政专户。

第十七条 经办机构在收取城镇居民个人缴费后，应向对方开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。接受社会捐赠资金后，应向捐赠方开具由财政部门统一印制的捐赠收据。

第十八条 建立调剂金制度的地区，调剂金纳入统筹地区财政专户管理。

第四章 基金支出

第十九条 基金的使用对象为按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保城镇居民。

第二十条 基金支出应按照城镇居民基本医疗保险制度规定的项目和标准执行，任何部门、单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。经办机构要加强内部控制管理，建立规范的基金支出测算、审核、审批等程序，加强基金管理。

第二十一条 基金支出包括：医疗保险待遇支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

医疗保险待遇支出是指支付符合规定的住院和门诊规定疾病的医疗费用的补偿支出。

补助下级支出是指上级经办机构拨付给下级经办机构的补助支出。

上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的基金支出。

其他支出是指经财政部门核准开支的其他支出。

经办机构的人员经费、银行手续费等工作经费不得在基金中列支。

第二十二条 经办机构一般不开设新的基金支出户，基金支出户直接通过社会保险基金中城镇职工基本医疗保险基金支出户办理。

确需新开设基金支出户的统筹地区，经同级政府批准后，经办机构可在财政部门、劳动保障等行政部门共同认定的国有或国有控股商业银行设立基金支出户，但一个统筹地区最多开设一个城镇居民基本医疗保险基金支出户（以下简称支出户）。

支出户主要用途是：接收财政专户拨入的基金；暂存该账户的利息收入；向定点医疗机构结算垫付医药费用、向参保城镇居民支付补偿费用；划拨该账户资金利息收入到财政专户；上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金和该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第二十三条 经办机构应根据财政部门核批的基金预算及分月支出计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，并加盖本单位用款专用章后，在规定的时间内报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出户。对不符合规定的凭证和不符合用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。具体时间由各统筹地区确定。

第二十四条 经办机构要加强对定点医疗机构医药费用的监管，及时结算定点医疗机构垫付的医药费用。探索通过按病种付费及总额预付等结算方式，控制医药费用支出，提高基金使用效率。

第五章 基金结余

第二十五条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。

第二十六条 基金管理应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定起付标准、支付比例和最高支付限额。既要防止超支，又要避免过多结余，适当控制基金结余率。

第二十七条基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用基金历年结余中的存款；

（二）建立调剂金制度的地区，由上级经办机构调剂；

（三）经统筹地区人民政府批准的其他解决办法。

第六章 财政专户

第二十八条 本办法所称的财政专户是指统筹地区财政部门按规定在社会保障基金财政专户中设立的城镇居民基本医疗保险基金专用计息账户。统筹地区只能在国有或国有控股银行开设一个财政专户。

第二十九条 财政专户的主要用途是：接收从收入户转来的收入；接受税务机关征收的参保居民家庭缴费和用人单位补助资金、各级财政补助资金、从城市医疗救助基金转来的资金以及利息收入等，接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的基金；根据经办机构的用款计划，向支出户拨付基金；向上级或下级财政专户划拨基金。

第三十条 各级财政部门对参保城镇居民的补助资金按照财政国库管理制度有关规定拨付到统筹地区财政部门，统筹地区财政部门按规定直接拨入财政专户。

第三十一条 财政专户发生的利息收入直接计入财政专户，经办机构支出户的利息收入定期转入财政专户，财政部门凭银行出具的原始凭证记账。

账户计息按城镇职工基本医疗保险基金有关规定执行。

第三十二条 经办机构设立收入户的地区，在发生基金下拨业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从财政专户拨入同级经办机构的支出户，经下级经办机构收入户进入下级财政专户；在发生基金上缴业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从财政专户划入同级经办机构支出户，经上级经办机构收入户进入上级财政专户。

不设立收入户的地区，在发生基金的上下级缴拨业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从上级财政专户直接拨入下级财政专户，或从下级财政专户直接上解入上级财政专户。财政部门和经办机构凭财政专户缴拨凭证记账。

第三十三条 未经过经办机构收入户直接划入财政专户的收入，财政部门要出具财政专户缴款凭证，并附加盖印章的原始凭证复印件，交经办机构记账和备查。

第七章 资产与负债

第三十四条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含财政专户存款、收入户存款、支出户存款）、暂付款项等。

经办机构应建立健全内部控制制度，严格按照国务院发布的《现金管理暂行条例》进行现金的收付和管理。

经办机构应及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账，同时，经办机构、财政部门要按季对账，保证账账相符、账款相符。

暂付款项应定期清理，及时结清。

第三十五条 负债包括基金运行过程中形成的暂收款项等。暂收款项应定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，经财政部门批准后作为基金的其他收入。

第三十六条 城镇居民基本医疗保险提高统筹级次及其他特殊情况发生时，应当对本级基金进行清算。

基金清算前应对基金的财务情况进行清理。基金清算时按照补偿参保城镇居民医药费、支付定点医疗机构垫付的参保居民医药费、支付其他应付款项和暂存款项的顺序进行清偿。基金清算后的余额和基金运行中形成的其他资产、未清偿的债务及有关资料一并转入指定的部门或单位。

第八章 基金决算

第三十七条 终了后，经办机构应根据全省统一的会计制度规定的表式、时间和要求编制基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况；对本期或下期财务状况发生重大影响的事项；以及其他需要说明的事项。

编制基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第三十八条 经办机构编制的基金财务报告应在规定期限内经劳动保障等行政部门审核并汇总，报同级财政部门审核后，由同级政府批准。批准后的基金财务报告作为基金决算。

第三十九条 劳动保障行政部门、财政等部门应逐级汇总上报本级决算和下一级决算。经办机构的基金财务报告不符合法律、法规、制度规定的，应予以纠正。

第九章 监督与检查

第四十条 经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公布基金收支和结余情况，接受社会监督。

第四十一条 劳动保障行政部门、财政部门和审计部门等要定期或不定期地对财政专户、收入户和支出户的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府和基金监督组织报告。

第四十二条 单位和个人有下列行为之一的，责令限期改正。对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第427号）等有关法律、法规追究责任：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自提高或降低城镇居民个人缴费标准，擅自变更支出项目、调整支出标准；

（三）未按时将基金收入存入城镇居民基本医疗保险基金财政专户；

（四）未按时足额将基金从财政专户拨付到支出户；

（五）未按规定及时足额补偿医疗费用；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第十章 附则

第四十三条 各统筹地区财政和经办机构要按照《社会保险基金会计制度》（财会字〔1999〕20号）规定，做好基金的会计核算工作。

第四十四条 各设区市财政部门会同劳动保障等部门根据本办法的规定，结合本地区实际情况制定实施细则，并报省财政、省劳动保障等部门备案。

第四十五条 本办法由省财政厅、省劳动和社会保障厅负责解释。

第四十六条 本办法自2008年10月1日起施行，凡与本办法不一致的，以本办法为准。