第一篇：发电有限公司“5.25”人身死亡事故报告
附件6：
太仓发电有限公司“5.25”人身死亡事故报告
2009年5月25日，太仓发电有限公司在进行8号炉脱硫吸收塔内部脱硫石膏雨治理工作过程中，发生一起人身伤亡事故，造成二人死亡，四人受伤。
一、事故经过
2009年5月8日22时26分8号机组停机开始C级检修。公司利用本次停机检修机会对脱硫石膏雨问题进行彻底治理工作。
为确保本次检修工作安全，2009年5月8日，公司下发了8号机组C级检修安健环管理规定，组织公司全体人员进行学习。公司于5月11日召开了公司安全管理警示教育及8C检修安全管理动员会，对本次8C检修安全管理工作进行了重点强调和重要安全工作安排。5月13日再次召开了公司领导、各部门经理、主管、安全员和各外委承包商项目经理、安全员在内的8C检修安全管理动员会，认真学习了8C检修安健环管理规定，再次强调了8C检修确保各项工作安全管理到位，执行到位。
太仓发电有限公司安健环部5月12日对参加8号炉脱硫石膏雨治理工程的江苏悦能高空维修安装防腐有限公司人员进行了入厂三级安全教育，《安规》考试合格。对此公司人员赵国强进行了工作负责人资格考试，考试后批准其为脱硫石膏雨治理项目工作负责人。5月13日由赵国强作为工作负责人申请热力机械工作票，票号（TL20090161-3），进行8号炉脱硫石膏雨治理工程开展检修工作。为确保检修工作安全，5月14日8C检修安全监察人员对参加8号炉脱硫吸收塔导流板改造人员进行安全技术交底。工作开工前，设备维护部人员和安全监察组人员对8号炉脱硫吸收塔内部的安全技术措施进行了全面检查确保工作安全各项措施执行到位。
5月17日对包括刘志恒、王东、李朋在内的17名江苏悦能高空维修安装防腐有限公司第二批人员进行入厂三级安全教育，《安规》考试合格。
每天江苏悦能高空维修安装防腐有限公司人员认真办理《8号炉脱硫石膏雨治理工程》的一级动火工作票。
为加强对进出8号路脱硫吸收塔内部工作人员的管理，企业文化部安排保安在检修现场对所有进出8号路脱硫吸收塔内部工作人员进行登记管理。公司制定专门的安全技术措施，进行责任分工对此项目的工作执行24小时监察、管理，确保检修工作安全顺利进行。
5月25日18时，江苏悦能高空维修安装防腐有限公司白班人员正常下班。接班人员刘志恒、王东、李朋等20名人员进入8号路脱硫吸收塔内部开始工作。为确保工作安全，工作负责人赵国强安排胡志宏、花书春作为小组长对内部工作人员进一步加强安全监督。
22时40分，胡志宏发现8号路脱硫吸收塔内部靠近#1号逃生口2米、作业平台2米处的除雾器发红，判断为此处着火了。立即汇报江苏悦能高空维修安装防腐有限公司经理张勇并组织人员一起使用灭火器进行灭火。22时45分，检查火被扑灭。
22时50分，胡志宏再次发现此部位除雾器发红，判断为此处又着火了。张勇立即再次带领人员进行灭火。22时52分，检查火被扑灭。为确保人员安全，张勇下令全体人员撤离工作现场。人员陆续开始撤离。
22时53分，消防监护人张培检查着火部位的作业平台下部夹层1米左右位置有红光，立即确定此处还有明火。不一会，火又窜至#1号逃生口。由于灭火器已经不能完全扑灭火灾，张培立即打值长电话（号码为1900，此号码也是公司应急中心电话）向值长赵文汇报，要求报火警请求港区消防中队和太仓120紧急救护中心进行支援。
22时58分，值长赵文报火警请求港区消防中队和太仓120紧急救护中心进行支援。
22时58分，张培开启石膏楼旁的消防水栓进行消防水灭火。23时0分，张勇带领已逃生人员对被困吸收塔内部人员实施救援。王东、李朋等4人陆续逃出。
22时58分，港区消防中队接到报警，出动2辆消防车,23时0分，抵达现场进行灭火。大火扑灭后，消防队员佩带了空气呼吸器，在统一指挥下将被困人员用安全带将刘XX、史XX进行捆绑后营救出来，在确认没有其他被困人员后，消防队继续在现场进行灭火。
23时30分，太仓120紧急救护中心到达事故现场后立即将刘志恒、王东、李朋等6人送往医院进行抢救。23时30分太仓市分管安全的副市长、安监局局长等赶到现场。
26日0时45分，向中国分公司、太仓安全生产监督管理局汇报基本情况。
接医院通知，刘XX，史XX抢救无效死亡，其他人员正在救护之中。
二、事故处理情况
1、事故发生后，太仓发电公司立即启动应急预案，公司领导立即组织召开紧急会议，按公司领导指示：“稳定人心，保证生产秩序”，“查清原因，采取有效防范措施”，“保护现场、保存原始资料”的要求，布署人员抢救和生产秩序维护工作，确保生产稳定。
2、及时向当地政府安全主管部门、分公司汇报事故进展情况。
3、协助当地政府事故调查组和公司事故调查组开展事故调查工作。
4、立即开展对厂内承包商全面整顿工作。
三、事故原因分析
初步着火原因为脱硫导流板焊接过程中焊渣掉落到易燃物上引燃。火势迅猛，无法控制。工作面分两层，火情发生后，下层工作人员在灭火同时通知上层作业人员迅速撤离，但仍有两位施工人员被困在逃生过程中，后被救出。同时我公司与协鑫环保电厂共用同一消防水环网，消防水泵房由协鑫环保电厂管理。
四、下一部工作安排
1、全力配合政府和分公司等单位的事故调查工作。
2、全力作好伤员的治疗工作，做好死亡人员的善后事宜。
3、作好公司全体干部员工的稳定工作，确保安全生产。
4、从此次事故中吸取教训，立即开展安全隐患排查治理工作，对安全技术措施进行全面检查；对内部安全责任制检查、检查、再检查，落实、落实、再落实；对承包商进行全面整顿。
附件1：5月14日安全监察人员对参加8号炉脱硫吸收塔导流板改造人员进行安全技术交底
附件2：现场施工布置图
第二篇：5.07人身死亡事故报告(20时)
兴义市电力有限责任公司“5·7”
人身死亡事故报告
2011年5月7日，贵州省兴义市电力有限责任公司（兴义供电局代管，以下简称兴义市公司）马岭供电所工作人员，在抢修10kV线路故障过程中发生触电，造成1名工作人员死亡的一般人身事故。现将本次事故报告如下：
一、事故经过
2011年 5月7日9时20分，马岭供电所王正琴（马岭供电所当值值班员）接到10kV砖厂线两用户（五砖厂、十六砖厂）反映缺相。
9时28分，张某（马岭供电所值班副所长）安排工作负责人赵某泽（马岭供电所值班班长）、工作班成员李某洪（马岭供电所职工）、丁某（死者，马岭供电所职工，男，现年34岁）三人对10kV砖厂线进行故障查找和抢修工作。
9时35分，赵某泽与李某洪、丁某准备安全工器具（10kV接地线三组，10kV验电器一只）、检修工具及抢修材料后，开始对10kV砖厂线进行故障查找。
9时50分，发现10kV砖厂线31号杆（耐张及分支杆）主线A相引流线烧断。
发现故障点后，赵某泽、李某洪、丁某三人将安全工器具、检修工具及抢修材料卸在工作现场（只卸了一组接地线，漏卸了二组接地线），赵某泽让李某洪、丁某在31号杆处等候，他到马
岭开关站进行停电操作，并告知李、丁二人待停电后再进行抢修工作。
赵在去马岭开关站途中，发现漏卸两组接地线，但担心线路缺相时间太长，没有将漏卸的两组接地线送回检修现场。
10时09分，赵某泽到马岭开关站后用手机问丁某：“工作准备如何？”，丁某答：“准备好了。”
10时12分，赵某泽向县调申请停10kV砖厂线进行抢修，调度值班员李林波令赵某泽将10kV砖厂线由运行转检修。
10时16分，赵某泽向李林波汇报“已将10kV砖厂线由运行转检修，已在马岭开关站10kV砖厂线0532刀闸线路侧装设接地线一组”，李林波令“在工作地点两侧，即10kV砖厂线30号杆和32号杆分别验电并挂接地线方可开始工作”。
10时17分，赵某泽用手机通知丁某：“10kV砖厂线已处线路检修，登杆验电挂地线后可以开始工作”，丁某回答：“好”，然后将手机交李某洪开始登杆。
10时20分，丁某已登杆并准备挂地线。此时赵某泽考虑到现场只有一组接地线，打丁某手机，李某洪接听，赵某泽要求：“挂接地线要挂负荷侧，开关站这边已挂好接地线”，李某洪转告丁某：“赵某泽说要将地线挂负荷侧”，丁某说：“就挂电源侧，不挂负荷侧这样才对”；李某洪再次重复：“赵某泽讲的要挂负荷侧”。但丁某仍在10kV砖厂线31号杆小号侧（电源侧）验明线路三相确无电压后装设三相短路接地线一组。
随后，丁某将电源侧烧断的引流线剪断，准备用新的导线和并钩线夹对烧断的A相引流线进行搭接。
10时36分，由于阳光较强，李某洪在杆下不便监护杆上作业情况，他转身走了几米再回头看时，发现丁某已仰在第三排横担上（工作是在第二排横担上），身上冒着烟，并听到有噼啪声。
10时37分，李某洪打电话分别告知张某、赵某泽、孙某祥（马岭供电所所长）。同时电话向120急救中心呼救。
10时53分左右，赵某泽赶到事故现场呼喊：“丁某，丁某”，但丁某没反应，赵某泽赶回供电所拿急救工具。
11时13分左右，赵某泽与安某（马岭供电所职工）、李某洪、钟某（马岭供电所职工）、张某、丁某云（马岭供电所职工）等到现场，开始进行抢救工作。安某在10kV砖厂线31号杆大号侧（负荷侧）增设接地线一组，赵某泽在10kV砖厂线31号杆T接至16、17砖厂的分支线上增设接地线一组。形成封闭地线后，赵某泽、安某用绳索将丁某从杆上放到地面，已赶到现场的兴义市人民医院120急救人员立即对丁某进行抢救。
11时30分左右，120急救人员现场认定丁某已死亡。
二、事故原因分析
经初步分析事故直接、间接原因如下：
（一）事故直接原因
1、现场工作人员违反《电业安全工作规程（电力线路部分）》和《贵州电网公司安全生产禁令》，未在工作地点装设封闭接地线。
现场工作人员仅在10kV砖厂线31号杆小号侧（电源侧）装设一组接地线，在31号杆大号侧和分支线上没有装设接地线，未对工作地点形成封闭接地。当用户自备发电机反送电时，导致工作人员触电（见下图）。2、10kV砖厂线用户违反《电力供应与使用条例》和《高压供用电合同》自备电源管理有关要求，未装设防止倒供电装置，擅自启用自备发电机，导致自备电源并网，造成10kV砖厂线线路带电。（该线路上有6家砖厂存在倒送电可能，兴义市安监局正组织公安、工会等部门进行调查）
（二）事故间接原因
1、工作负责人履行安全职责不到位：
十八砖厂下瓦嘎变十七砖厂十六砖厂一砖厂五砖厂1号变五砖厂2号变三合厂1号变三合厂2号变三合厂3号变工作地点N30杆应装设的N31杆接地N32杆线10kV马岭开关站、10kV砖厂线一次接线图10kV马岭开关站红色接地线在现场未装设***马岭线黑色接地线为工作时装设的接地线二十砖厂好利多砖厂1号变好利多砖厂2号变十四砖厂10kV031七砖厂1号变七砖厂2号变泥灶变二十三砖厂二十二砖厂4
（1）工作前未对工作班人员交待安全措施和安全注意事项，未提醒工作人员防范用户自备发电机倒送电风险。
（2）未正确安全地组织工作。离开工作现场未指定临时负责人，导致工作人员无监护作业；开工前未到现场检查安全措施是否满足工作需要；将另2组接地线随车带离工作现场，导致工作现场只有一组接地线。
（3）未严格执行调度命令。没有严格按照调度命令在30号和32号杆装设接地线的要求，只安排现场工作人员在负荷侧挂一组接地线。
2、兴义市公司用户双电源（含自备发电机）管理不到位。未认真落实《省公司安全用电检查规定》、《兴义局双电源（自备电源）用户管理规定》、《兴义市电力公司双电源管理办法》相关要求，没有及时发现10kV砖厂线上用户存在自备发电机倒送电的安全隐患。
3、调度未主动询问现场安全措施是否满足现场工作要求。
三、暴露问题
（一）制度执行、监督不到位
1、员工刚性执行制度的意识不强。贵州电网公司2008年颁布的安全生产禁令规定“严禁无封闭地线作业”，兴义供电局又于2010、2011年两次组织对兴义市公司专项宣讲安全生产禁令，班组在组织安全学习中多次安排员工学习安全生产禁令，但工作人员在本次工作中仍不执行禁令要求，未实施封闭接地。
2、用户安全用电管理规定未得到落实。对双电源用户（含自备发电机）的自备电机、防止倒供电装置没有进行严格管理，未
健全相关档案，未检查防止倒供电装置的配置及运维情况。
马岭供电所在2011年4月中旬对10kV砖厂线上用户的检查中，未严格执行检查大纲“用户是否按照供用电协议统一、规范管理，防止用户自备电源倒送措施是否落实”检查不到位，未发现10kV砖厂线上砖厂可能存在倒送电的安全隐患。
（二）员工安全意识与能力不强
1、供电所员工安全风险意识不强。工作负责人在开工前未进行安全交底和风险分析，现场工作人员登杆作业前没有意识到线路负荷侧、分支线路存在倒送电的风险；工作负责人在开关站操作完后并经调度许可后即电话通知现场工作人员上杆工作，作为工作负责人，对现场实际安全措施不清楚的情况下就安排工作班人员开始工作；工作负责人在进行停电操作时，单人、无监护作业。反映出该供电所员工安全风险意识普遍不强。
2、员工安全知识差。死者丁某2011年《安规》考试不及格，从试卷反映该员工对最基本的“验电顺序”等安全知识都不掌握；虽经培训、补考合格，但此次事故暴露出死者安全知识仍有欠缺。
（三）兴义市公司安全基础管理不规范
1、兴义市公司配电网络图未及时更新，与现场不一致。10kV砖厂线上有三个分支柱上开关已退出运行，但在调度使用的配电网络图（调度使用的配电网络图是2009年底版）上仍然存在；导致调度在下达停电命令时只要求在线路电源侧、负荷侧安装接电线，未要求对分支线安装接地线。
2、双电源（含自备电源）用户基础管理资料不完备。未根据《兴义市电力有限责任公司双电源管理办法》与10kV砖厂线上带
有自备电源的用户签订《电力调度协议》和《双电源用电协议》。
（四）兴义供电局对兴义市公司的专业化管理延伸指导深度不够，专业部门应加大对县级供电企业相应业务的专业化管理力度。对相关要求及检查发现的问题的整改督促不彻底，未能对兴义市公司用户自备发电机管理存在的隐患进行全面了解、有效把握工作的落实质量。
（五）调度管理有欠缺
调度人员对所调线路实际情况不掌握。要求在10kV砖厂线31号杆前后的30、32号杆上挂接地线的命令不准确，没有要求在与31号杆相连接的分支线上挂接地线，且未核实安全措施的实际执行情况。
（六）安全检查不全面
贵州电网公司2011年春季安全大检查，兴义市公司没有自查出相应用户自备电源存在的反送电隐患，暴露出兴义市公司安全基础薄弱，安全检查效果不深入，安全风险管控不到位。
四、整改措施
1、贵州电网公司立即开展全省范围学习活动，兴义供电局停工整顿一周进行事故反思学习。
（1）贵州电网公司下属各单位立即组织学习讨论，吸取事故教训，举一反三，查找生产工作中的薄弱环节和危险点，并按照安全生产风险管理体系相关要求进行评估，并制定控制措施；
（2）各单位立即开展贵州电网公司安全生产禁令宣贯情况自查与回顾，检查安全生产禁令宣贯是否涵盖系统全体员工，是否做到安全生产禁令人人熟记于心。
（3）各单位立即全面开展《电业安全工作规程》、《贵州电网公司工作票、操作票使用管理标准》学习。兴义供电局组织安全生产相关人员考试。
（4）兴义供电局立即组织全体员工针对该次事故学习，兴义市公司相关管理人员、供电所员工要结合工作实际情况写心得体会或事故感想。
（5）贵州电网公司各级安监部门监督相关部门活动开展情况和总结，确保活动取得实效。
2、进一步加强用户双电源、自备电源管理
（1）各级市场营销部门立即组织各单位严格按照电监会《关于加强重要电力用户供电电源及自备应急电源配置监督管理意见》及《贵州电网公司用电检查办法》等相关规定，对所辖区域内的双电源、备用电源用户进行全面检查，并认真核查档案。
（2）各级市场营销部门立即组织对各单位在检查过程中发现的隐患进行集中整改，对不符合相关管理规定的用户双电源、备用电源必须报地方政府主管部门，并督促其整改。
（3）各单位立即组织清理具备双电源、备用电源用户的《供用电合同》，对不符合相关规定的《供用电合同》要立即组织重新签订。并按照相关规定立即与具备双电源、备用电源用户签订《双电源、备用电源管理协议》。
（4）各单位加强对用电客户的教育与管理，严肃调度纪律。严格执行用户电工持证上岗制度，立即组织双电源、备用电源用户认真学习此次事故，吸取教训。
3、进一步加强安全生产基础管理
（1）各单位生技部组织对设备台帐、设备异动、主接线图、配电网络图和缺失的安全标识的更新、更换情况进行检查和完善。
（2）各单位督促县局加快安全生产风险体系建设，严格根据体系建设计划的进度进行考核。全面推进县级供电企业安全生产风险管理体系建设和应用工作，重点强化现场作业风险评估、分析和预控，落实各项风险控制措施。
4、贵州电网公司各县（配）调立即根据经核实后的配电网络图，组织调度人员进行学习，确保做到安全措施把关到位。
5、县级供电企业的监管指导方面
（1）加强对于县级供电企业帮、扶、带工作，地级供电局要履行好对县级供电企业的安全管理责任，加强管理、监督和考核。兴义供电局各专业管理部门，按照南网公司、贵州电网公司要求加大对县级供电企业一体化、专业化管理的指导。
（2）各地区供电局督促各县局对“2011年安全生产三条底线具体防范措施”落实到位。
（3）贵州电网公司各级安监部对2011年春检整改计划和本次事故整改措施进行监督检查，督促落实到位。
第三篇：湖南常德电业局触电人身死亡事故通报
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安全情况通报 第 9 期
国家电网公司安全监察部 二○○九年五月三十一日
湖南常德电业局触电人身死亡事故通报
按：2009年5月15日，湖南省电力公司常德电业局按计划进行110千伏桃源变10千伏设备年检，工作过程中，一名工作人员在失去监护的情况下，擅自移开3X24TV开关柜后门所设遮拦，卸下3X24TV开关柜后柜门螺丝，打开后柜门进行清扫工作时，触及3X24TV开关柜内带电母排，发生触电，送医院抢救无效死亡。事故暴露出作业现场组织混乱，工作开工前交底走过场，标准化作业流于形式，作业指导书针对性不强，专用操作工具使用管理制度不完善，安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，反违章活动和隐患排查治理组织落实不力。现将事故调查报告书（摘要）转发，各单位要认真学习，深刻吸取事故教训，举一反三，加强作业现场组织和管理，严格执行现场安全监督和安全监护制度，强化现场施工技术交底、安全交底制度，严格落实危险点分析预控、标准化作业要求，加大反违章工作力度，加大培训的针对性和实效性，全面提高工作人员安全意识，坚决遏制人身伤亡事故。
附件：湖南常德电业局触电人身死亡事故调查报告书（摘要）
附件：湖南常德电业局触电人身死亡事故调查报告书（摘要）5 月 15 日,湖南省电力公司常德电业局 110 千伏桃源变电站检修作业现场，发生一起人身触电死亡事故。
一、事故前运行方式
千伏桃源变#1 主变（容量 31.5MVA）、#2 主变（容量 20MVA）并列运行。#1 主变供 35 千伏Ⅰ、Ⅱ母负荷，10千伏侧 310 开关断开；#2 主变经 10 千伏Ⅱ母供 10 千伏Ⅰ母负荷，35 千伏侧 420 开关断开。全站负荷为 38MW。（见附件 1）
二、事故经过和原因：
（一）事故经过 月 11 日至 15 日，常德电业局电厂留守处（原常德电厂为湖南省电力工业局直属单位，1982 年经省经委和省电力局决定划归常德电业局，1983 年关停后改为电厂留守处，承担常德电业局所属县电力局 110 千伏变电站的检修工作）按计划对 110 千伏桃源变全站设备进行年检、例行试验。5 月15 日，进行 10 千伏Ⅱ段部分设备年检，办理了“开关班0905004”第一种工作票，主要工作任务为：10 千伏桃建线
314、桃南线
312、桃杰线 308、桃北线 306、桃天线 302 开关柜小修、例行试验和保护全检，桃南线
312、桃杰线 308、桃北线 306、桃天线 302 开关柜温控器更换，3X24TV（电压互感器）本体小修和例行试验等工作。月 15 日 8 时 30 分，桃源变运行人员操作完毕，312、308、306、3X24TV 小车开关拉至试验位置，314、302 小车开关拉至检修位置，合上了 3143-
1、3123-
1、3083-
1、3063-
1、3023-1 接地刀闸，布置好安全措施，工作许可人罗××在现场与工作负责人谭××进行安全措施确认后，许可“开关班0905004”第一种工作票开工。时 40 分左右，工作负责人谭××对易××、刚×（死者，男，27 岁，检修班变电检修正手，高中文化，从事本专业工作 4 年）、张××、蔡××等 9 名工作人员进行工作交底，随后开始 10 千伏Ⅱ段母线设备年检作业。按照作业指导书分工，易××、刚×、张××、蔡××4 人进行开关检修工作，其余人员进行高压试验和保护检验工作。
工作开始后，工作负责人谭××安排易××进行 312 间隔检修，安排刚×进行 314 小车清扫。随后带蔡××、张××2 人到屏后，由蔡××用开关柜专用内六角扳手打开 302、306、308、312、314 等 5 个间隔的后柜门，由张××进行柜内清扫，谭××回到屏前与高试人员交代相关事项。蔡××逐一打开 5 个柜门后，把专用扳手随手放在 312 间隔的后柜门边的地上，随后到屏前协助易××进行 312 间隔检修。刚×完成 314 小车清扫工作后，自行走到屏后，移开拦住 3X24TV后柜门的安全遮拦，用放在地上的专用扳手卸下 3X24TV 后柜门 2 颗螺丝，并打开后柜门准备进行清扫（事故发生前现场人员的位置见附件 2），9 时 06 分，发生开关柜内带电母排B 相对刚×人体放电，刚×被击倒在开关柜旁。在场的检修人员立即对刚×进行了触电急救，并拨打 120 急救电话。9时 38 分，刚×经医院抢救无效死亡。
（二）事故原因 直接原因
刚×（死者）在未经工作负责人安排或许可的情况下，自行走到屏后，擅自移开 3X24TV 开关屏后所设安全遮拦，无视 3X24TV 屏后门上悬挂的“止步，高压危险”警示，错误地打开 3X24TV 后柜门，造成触电。违反了《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）3.2.10.5 条和 4.5.8条规定。
间接原因
1．工作负责人谭××班前交底有遗漏，对工作票上的“3X24TV 后门内设备带 10 千伏电压”漏交待；对现场工作人员监护不到位。违反了《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）3.2.10.2 条和 3.4.1 条规定。
2．工作票签发人谭××没有针对屏前和屏后均有工作的情况增设相应的监护人。违反了《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）3.4.3 条规定。
3．3X24TV 开关柜（型号：KYN28A，湖南创业东方电气有限公司生产，2005 年 12 月投产）后门不具备“五防”闭锁功能，没有采取相应的控制措施，不能起到防止误入带电间隔的作用。
三、预防事故重复发生的措施
（一）立即开展停工整顿
1．启动市局一级安全预警。全局所有生产单位从 5 月15 日开始至 5 月 24 日停工整顿 10 天，其中电厂留守处、桃源电力局延长整顿一周，整顿效果由各生产单位安全第一责任人负全责，电厂留守处、桃源电力局整顿工作由市局分别派出督查组参加，市局组成整顿巡视组，对其他各基层单位的整顿情况进行督察指导，要求整顿做到四个确保：确保《安规》等规章制度的培训效果得到改进、人员安全素质得到提高，确保各项生产和安全管理工作得到细化、落实，确保行为性违章查找、纠正取得实效，确保现场作业风险控制得到落实。
2．深入开展事故分析工作。市局及各基层单位将层层召开事故扩大分析会，深入分析事故原因，充分剖析暴露的问题，各级领导和班组员工人人要写出心得体会，吸取事故教训，强化安全意识，牢固树立“安全第一”的思想。
3、立即制定方案开展全方位整顿。市局安监、生技、农电、营销、多经等部门立即分专业制订详细的整顿方案。各基层单位根据市局整顿方案迅速制订出具体实施细则，并于 5 月 25 日前，重点组织班组结合本单位、本班组的实际情况进行深刻反思，彻底查找人员、管理、设备、制度等方面存在的问题，制订整顿和防范措施，明确责任人和完成期限。
（二）全面开展安全知识培训
1．6 月底以前，市局教育培训中心牵头，全局范围内分级组织，全面开展《电力安全工作规程》、《双票补充规定》、《安规等规章制度执行中存在问题答复意见》等安全生产规章制度和重要文件的学习、培训与考试，增强员工对规程、制度的认识和理解，凡考试不合格者一律下岗培训。2．6 月底以前，市局教育培训中心牵头，局生技部、安监部落实，重新组织工作票签发人、工作负责人、工作许可人、运行操作人员学习相关制度，熟悉工作票和操作票填写和执行流程，熟悉标准化作业管理相关规定，并进行现场演练考评，做到双票和作业卡填写正确规范、安全措施齐全、任务清晰明确、安全措施执行到位，切实提高工作人员的安全意识和安全素质。
3．6 月底以前，市局教育培训中心牵头组织，重新对复转军人、外聘技工、大班组转岗员工等技术素质不高的工作人员，结合专业和工种，分层次、分专业进行技能培训，切实提高这些高危员工的安全意识、自我防护能力、专业技能水平和实际动手能力。
（三）全面开展现场安全管理整改
1．5 月底以前，由市局生技部组织落实作业现场组织管理的整改。对于多小组作业，总工作负责人必须指定小组工作负责人，并以工作任务单的形式将作业任务进行详细分解，向其明确交代工作任务、分组作业安全措施和风险辩识及预控措施。对于作业前的组织准备工作，包括现场把关人员和专责监护人的确定、工作票的签发与作业指导卡的审批、作业过程中的过程控制与组织协调工作，予以详细的规定并发布。
2．6 月 10 日以前，由市局生技部组织落实作业前 1 小时培训工作的整改。作业前，班组长、工作负责人要组织所有参加作业的人员学习讨论工作票、标准化作业指导卡、施工检修方案，进行危险源辨识和采取预控措施，明确注意事项，明确现场组织，真正做到“四清楚”。现场风险辩识和预控，必须结合实际开展，严禁照抄范本。对于多班组、多工种参加、大型复杂的检修施工项目，单位领导和生技部门要组织学习讨论，布置安排，明确责任，落实措施。
3．6 月底以前，由市局安监部牵头，教育培训中心配合，落实现场安全监护制度的整改。一是组织对专（兼）职安全员、现场安全监督员以及专责监护人进行集中培训和考试，经考试合格后核发安全监护证，并实行现场安全监护人的持证上岗制度，切实提高现场安全员和监护人的安全素质和工作责任心。二是严格落实《安规》关于安全监护的要求，加强对现场监护重要性的认识，尤其是对存在触电、高坠等危险作业，必须增设专责监护人。
4．5 月底以前，由市局安监部组织落实工作许可手续的进一步规范。一是大型作业许可人必须要求对设备现场、工作任务、安全措施布置、运行方式和带电设备熟悉的人员担任；二是严格履行许可手续，开工前工作票上所列安全措施必须一次作完，现场设置的安全措施，检修人员不得擅自移动或更改，如确实妨碍工作的，可向运行人员提出更改意见，由运行人员决定是否移动或更改；三是所有需要检修的设备机构箱门、端子箱门、保护屏门、开关柜门及后网门的开启应在工作许可前由运行人员执行，并悬挂标示牌，检修人员不得擅自打开。
（四）进一步规范和强化检修管理
1．5 月底以前，由市局生技部牵头、安监部配合，制定切实可行的办法和刚性措施，进一步强化标准化作业。一是加强标准化作业的考核检查，局生技部每季度组织一次对标准化作业的专项检查，并将检查情况严格纳入到各基层单位绩效考核。重点检查现场标准化作业开展情况，按专业抽查3-5 份已评价的作业指导书，检查其考核评价是否及时规范，结论是否准确，上报市局的报表是否真实可信，班组对存在的问题和改进措施是否清楚，考核处罚是否兑现。二是规范班前“三交”流程。严格执行省公司班前站队“三交”标准，使用多组作业卡进行现场作业时，现场“三交”应分两步进行：第一步由总负责人向各小组负责人交待工作票、多组作业卡内容，并采用任务通知单将各组的分工具体工作内容、工作票所列安全措施、人员分组情况书面交给小组负责人，各小组负责人在多组作业卡上签名确认；第二步由各小组负责人对本小组作业人员进行“三交”，然后小组成员在小组作业卡上签名确认。“三交”时要控制语速，确保交代清楚，对于作业危险点要突出重点，并将危险点位置进行现场确认。“三交”后要进行抽问，确保“三交”质量。
2．6 月 15 日前，由市局生技部负责规范和完善检修计划管理。一是局生技部和各检修单位要合理安排检修计划，避免检修任务过于集中。二是各检修和运行单位要避免随意变更检修计划，检修方案变更要及时汇报单位生产领导并应取得生产主管部门同意。三是调度要合理安排检修运行方式，尽量满足检修施工要求，确保检修工作安全，对于停电确有困难的，报局生技部协调解决，原则上，全站 10kV 开关柜检修应采用母线分段全停的方式进行，当一段母线上的出线超过 8 回时，可以按照出线间隔单独停电的方式安排，但必须做好必要的安全措施，并将保留带电部位列入作业危险点，指派专人重点监护到位。
（五）进一步加大隐患排查和各类违章的整治力度
1．6 月 10 日以前，市局安监部负责进一步完善违章查处、分析及处罚规定。对各种违章行为严格执行“四不放过”的原则，深入查找背后的管理性违章，建立起规范的违章下岗、培训常态机制，实施违章联责追究制度，通过规范行为，严格考核，消除作业违章。
2．5 月 25 日前，由市局生技部制订开关柜专用工器具使用管理制度。对操作专用工器具的管理，严格实行保管、借用和登记制度，禁止随意取用、放置。
3．6 月底以前，市局生技部组织开展各类装置性违章排查及整改工作回头看，对装置性违章问题逐一挂牌按月进行整改督办落实。特别是对全局开关柜尤其是 TV 柜、主变进线柜、刀闸柜防误闭锁情况进行普查，对不满足“五防”要求的开关柜加挂明锁或纳入微机防误装置进行专项整改。对所有已列入基建改造计划但暂缓实施的各变电站，必须将所有挂锁安装到位，并在工作票上补充安全措施栏内写明“××柜内带电，柜门已上锁”。
（六）全面梳理各类安全生产规章制度
1．6 月底以前，市局生技部、安监部、发建部、农电部和各基层单位特别是检修、运行单位，立即着手，进一步清理修订现行制度文件，及时废止过时的规章制度，重新制订或修订与当前实际不相适应的文件，定期发文公布有效规章制度，不断完善和健全生产管理体系，理顺生产管理流程。
2．6 月底以前，各基层单位要根据省公司、市局及本单位发布的有效文件清单，检查是否把有关文件转发至有关班组，要对各生产班组制度学习、贯彻落实情况进行一次全面检查。各生产班组要建立上级下发的各种生产管理文件专用文件夹，并及时组织学习。
（七）全面开展各级人员工作作风整顿
1．6 月底以前，市局人力资源部负责制定相关管理和考核办法，确保各级各类人员安全职责落实到位。要求各级领导和安全生产管理人员要有效提升工作执行力，严格执行领导下现场制度，保证大部分的精力放在安全生产工作上，加强跟班督导和现场把关。
2．6 月底以前，市局安监部要完成作业现场分级把关规定，切实加强作业现场监督把关。各级领导和生产管理人员要严格执行《常德电业局作业现场把关规定》，认真开展生产作业现场的把关工作，及时了解生产工作动态和员工思想动态，及时协调和解决生产作业现场出现的问题，监督生产现场是否按照标准化作业要求开展工作，确保生产现场不发生违章违纪行为，确保生产工作安全顺利实施。
（八）进一步加强变电运行管理工作
1．进一步完善运行管理制度。7 月底以前，由市局生技部负责督导各基层单位、各变电站和维操队根据实际情况，按照市局标准化建设方案，分级制订与实际相符的运行管理制度。要按照现场设备实际情况及时组织现场运行规程的修编，并履行审核、批准手续。
2．加强倒闸操作标准化作业。7 月底以前，由市局教育培训中心、生技部负责制订计划，组织全体变电运行人员对标准化倒闸操作光碟进行观摩学习和演练，并对运行人员进行现场督导和讲评。
四、对事故的责任分析和对责任者的处理：
（一）对电厂留守处相关责任者的处罚：
1．电厂留守处工作班成员刚×(死者),安全意识淡薄，擅自拆除遮栏进入带电区域作业，造成触电。违反了《安规》第 4.5.8 条“严禁工作人员擅自移动或拆除遮栏(围栏)、标示牌”和第 3.2.10.5 条“工作班成员必须明确工作内容、工作流程，安全措施、工作中的危险点，并履行确认手续” 的规定，对本次事故负主要责任。鉴于本人在事故后死亡，免于处罚。
2．电厂留守处工作负责人(监护人)谭××，违反《安规》第 3.2.10.2 条“工作负责人必须在工作前对工作班成员进行危险点告知，交待安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓”、第 3.4.1 条“工作负责人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”等规定，安全技术交底不彻底，安全监护不到位，对本次事故负次要责任，给予留用察看两年处分。
3．电厂留守处现场安全把关人姜×（开关班安全员），现场安全把关监督不力，未能发现和纠正现场安全隐患、及时发现和制止工作人员不安全的行为，对本次事故负次要责任，给予留用察看两年处分。
4．电厂留守处工作票签发人谭××，违反《安规》第3.2.7.1 条、第 3.2.10.1 条和第 3.4.3 条规定，工作票上所列安全措施、保留带电部分和注意事项不正确、不完善；在屏前、后均有工作的情况下，未在工作票上指定专责监护人，对事故负有一定责任，给予行政记大过并下岗 6 个月的处分。
5．电厂留守处开关检修小组负责人易××，未认真编制和组织学习标准化作业指导卡，作业卡内容与实际严重不符，危险点和控制措施交待不明确；违反《安规》3.2.10.5条，没有作到相互关心施工安全，对事故负有一定责任，给予行政记大过并下岗 6 个月的处分。
6．电厂留守处开关班检修人员张××，对操作专用工具使用保管不严，对工作班成员安全相互关心不够，且违反《安规》规定单人作业，对本次事故负有一定责任，给予行政警告和 2000 元的经济处罚。
7．电厂留守处开关班检修人员蔡××（外协技工），对操作专用工具使用保管不严，对本次事故负有一定责任，予以辞退。
8．电厂留守处开关班班长李××，班组标准化作业管理不力，现场安全培训开展不力，班组安全管理失控，对本次事故负一定责任，给予行政记过和 5000 元的经济处罚。
9．电厂留守处检修专责陈×，不按规定履行检修计划变更流程，未履行相应的安全职责，对本次事故负一定责任，给予行政记过和 3000 元的经济处罚。
10．电厂留守处技术总监兼安监员龙×，履行安全职责不力，未按局把关规定到现场把关，安全监督管理不到位，安全培训不力，对本次事故负有管理责任，给予行政记过和3000 元的经济处罚。11．电厂留守处综合办主任贺×，未严格履行安全职责，对班组安全管理和教育不力，对本次事故负有管理责任，给予行政记过和 3000 元的经济处罚。
12．电厂留守处人力资源管理员胡××对员工教育培训不力，转正定级把关不严，对本次事故负有一定责任，给予行政警告和 1000 元的经济处罚。
13．电厂留守处生产副主任俞×，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
14．电厂留守处副主任张××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
15．电厂留守处副书记周××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
16．电厂留守处主任屠××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
（二）对桃源电力局相关责任者的处罚：
1．桃源局操作人和工作许可人罗××，未按规定执行倒闸操作，设置安全措施存在漏洞，工作票审查不严格，工作许可手续不规范，对本次事故负一定责任，给予下岗 2 个月和 4000 元的经济处罚。2．桃源局维操队监护人孟××，对现场布置安全措施检查不到位，对工作票审查不严，对操作票流程执行不严，对本次事故负一定责任，给予下岗 1 个月和 2000 元的经济处罚。
3．桃源局维操队队长钟××，班组安全现场培训不到位，把关监督不力，工作票和操作票审查不严，对本次事故负一定责任，给予下岗 1 个月和 2000 元的经济处罚。
4．桃源局调度班班长童××，运行方式不合理，对本次事故负一定管理责任，给予 3000 元的经济处罚。
5．桃源局安监员杨××，安全培训教育不到位，现场把关不严，对本次事故负一定管理责任，给予 3000 元的经济处罚。
6．桃源局生产技术部主任胡××，安全监督管理不到位，安全培训教育不到位，对本次事故负一定管理责任，给予 5000 元的经济处罚。
7．桃源局生产副局长刘×，安全管理和教育不力，对本次事故负有一定的领导责任，给予下岗 1 个月的处罚。
8．桃源局局长严××，安全管理和教育不力，对本次事故负有一定的领导责任，给予 5000 元的经济处罚。
9．桃源局书记冯××，安全管理和教育不力，对本次事故负有一定的领导责任，给予 5000 元的经济处罚。
（三）对常德电业局机关部室相关责任者的处罚：
1．生产技术部变电检修专责鲁××、变电运行专责龚×和安全监察部变电安全专责王××对本次事故负有一定的管理责任，给予通报批评和 2000 元的经济处罚。
2．生产技术部副主任曹××、安全监察部副主任彭××对本次事故负有一定的管理责任，给予行政警告和 3000元的经济处罚。
3．生产技术部主任李××、安全监察部主任辛××、培训中心主任余××、人力资源部主任张××对本次事故负有一定的管理责任，给予行政警告和 5000 元的经济处罚。
4．副总工程师刘××对本次事故负有一定的管理责任，给予行政警告和 5000 元的经济处罚。
（四）对常德电业局领导班子成员的处罚：
1．给予局长李×行政记过处分和 20000 元的经济处罚。2．给予党委书记张××行政记过处分和 20000 元的经济处罚。3．给予党委副书记、纪委书记肖××行政警告处分和8000 元的经济处罚。
4．给予副局长吴××行政警告处分和 8000 元的经济处罚。5．给予副局长李×行政警告处分和 8000 元的经济处罚。
6．给予副局长刘××行政记大过处分和 20000 元的经济处罚，并下岗 2 个月。
7．给予副局长张×行政警告处分和 8000 元的经济处罚。8．给予工会主席张×行政警告处分和 8000 元的经济处罚。9．给予总会计师段××行政警告处分和 8000 元的经济处罚。10．给予总工程师罗××行政警告处分和 10000 元的经济处罚。
（五）对湖南省电力公司领导和相关部门人员的处理 1．给予公司总经理李××、副总经理陈××各 5000 元的经济处罚。
2．给予公司副总工程师曹××3000 元的经济处罚。
3．给予公司安全监察部主任章×、副主任周×各 4000元的经济处罚，副主任蒋××3000 元的经济处罚。
4．给予公司生产技术部主任漆××、主任工程师李××各 4000 元的经济处罚，副主任汤××3000 元的经济处罚。
5．给予公司人力资源部主任谌××、副主任彭××各3000 元的经济处罚。
6．给予公司安全监察部供电安全科副科长任××，生产技术部变电科副科长甘××、综合科科长王××，人力资源部培训科科长罗××各 2000 元的经济处罚。
第四篇：学习5.24人身触电死亡事故心得体会
学习“5.24”人身触电死亡事故心得体会
6月13日下午，我参加了由发电公司安监部组织的关于农投集团属下的《三江侗族自治县水利电业有限公司“5.24”人身触电死亡事故调查初步报告》专项学习。会上，公司安监部谢主任详细讲述了事故的经过，认真分析了事故的原因，深刻检讨公司存在的安全问题。会上，公司各领导亦以此事件为戒，结合安全生产月“生命至上、安全发展”活动主题，认真开展了安全生产大反思、大讨论活动，针对不同部门，不同岗位从不同角度全方位着重指导安全生产工作。
此次事故非常重大，影响面广，属于我们集团系统的内部问题。集团公司领导高度重视，要求各部门基层都要开展安全生产大反思、大讨论学习活动。通过这次活动，我了解到其工作方式与我们电站也是极为相似，事件感触犹如亲临其景、后果瞩目惊心。一条鲜活的生命，竞因一个小小的操作而瞬间即逝，是多么可悲。是偶然吗？不是！是天意吗？也不是！恰恰是大多数员工心里存在的自认为我是老员工、老师傅，摆老资格，认为以前这样做能行，现在这样做照样能行！通过这件事，了解到事件的背后竞是一条条不应该的习惯性违章行为：不开工作票，不装接地线，工作监护不到位，操作无监护，有隐患无排查„„皆因贪图方便，心存巧幸，不遵守规程，违反公司制度而引起的不良后果。集团公司要求在我们系统内开展安全生产大反思、大讨论活动是非常有必要！通过这次活动，给我们一线员工重重敲醒了警钟，付出生命的代价实在太大了。我们一定要反思，工作生活中不能、不可存在有习惯性违章行为！不可触及高压线！今后我们一定要不断提高我们的业务水平，只有严格遵守安全操作规程，严格遵守公司的规章制度，认真做好隐患排查工作，才能杜绝事故发生；必须严格按集团公司指示精神，开展好安健环工作，搞好规范化达标，努力创建安全生产优秀班组活动，才能将安全生产提高到新的水平。
2018-6-19
第五篇：集团公司四起人身死亡事故的学习体会(八)
集团公司四起人身死亡事故的学习体会
近期，集团公司系统发生了四起安全生产人身死亡事故：7月7日武安发电有限公司1号锅炉渣仓坍塌，造成1名外来务工人员死亡（简称“7〃7”事故）；7月27日太原第二热电厂1名检修人员触电死亡（简称“7〃27”事故）；9月3日信阳发电有限责任公司4号机组脱硝改造施工现场，1人高空坠落死亡（简称“9〃3”事故）；12月20日，鸡西热电有限责任公司发生了一起人员被取料机滚轮和弧形挡板挤压事故，造成一人死亡（简称“12.20”事故）。
通过对这几起事故的学习，我深刻体会到:安全无小事。一时的麻痹大意、姑息迁就，安全生产就会存在隐患，事故就可能会发生，就可能会造成无可挽回的后果，给公司和个人带来重大损失。如果“7〃7”事故中锅炉渣仓建设达标或操作室与休息室分离，如果“7〃27”事故中检修区与工作区完全隔离并设有警示标志，如果“9〃3”事故中监护人不离开，作业后的孔洞加盖板和警示牌，如果“12.20”事故中清理工作完成后操作人员能严格遵守规程，这些事故还会不会发生呢？“后果”已经产生，“如果”已经不起作用，并且这些“如果”都是片面的，我觉得根源在于自上而下的安全意识，意识决定行为。
“单斗挖掘机--卡车运输”联合作业是我矿的主要生产方式。作为主体生产工具之一的卡车运输，事故诱因较多。
其中人的不安全行为是事故隐患的主要因素，比如司机违章操作，违反劳动纪律，超车超速、与挖掘机司机配合不当造成刮碰、点检保养不到位造成车辆故障、身体疲劳，注意力不集中等等；物的不安全状态有卡车的突发故障，比如停车制动失灵，造成卡车溜车；行驶途中线路连电，刹车突然抱死，车辆急停，造成后车追尾；卸载后液压油管崩开喷油，造成火灾等等；雨、雪、雾、风天气和夜间作业，路面湿滑、视线不良等等是环境的不安全因素； 班前任务分配指令不清，安全教育不到位，班中违章指挥，强令作业是管理缺陷。
针对卡车运输的诸多不安全因素，在平时的工作中预防措施必不可少。比如加强驾驶员的安全培训教育和技能培训，提高安全意识和操作技能，做到“联防互保”；加强安全监督检查，杜绝“三违”消除隐患；提高驾驶员安全责任意识，加强设备点检保养工作，使设备处于完好状态，做到不带病作业；做好班前安全传达工作，合理分配生产任务。
总之，在今后的工作中，我会始终绷紧“安全”这根弦，牢记以上事故中血的教训，和班组人员一起，共同学习安全生产知识，提高安全生产意识，始终牢记“安全不为零，一切为零”这句话，带领班组在确保安全的基础上，圆满完成各项生产任务。
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