检验科内审管理程序

第一篇：检验科内审管理程序

检验科内审管理程序

1目的

验证本科质量活动是否符合质量体系及标准要求，以保证质量体系有效运行及不断得到完善。2适用范围

适用于本检验科内部质量体系运行情况的审核。3职责

3.1质量负责人制定《内审年度计划》；提出内审组成员及内审组长名单；审核《内审实施计划》。

3.2科主任批准内审组成员及内审组长名单，批准《内审年度计划》和《内审实施计划》。

3.3内审小组制定并执行《内审实施计划》，提交《内审报告》，跟踪不合格项纠正措施的实施。

3.4各部门配合内部质量体系审核，并对审核中发现的问题及时进行整改。

4工作程序 4.1内部审核的策划

a.每年初前质量负责人应按审核至少每年一次，且要覆盖质量体系相关的所有要素和部门的要求编制《内审年度计划》，报科主任批准。

b.内审前，质量负责人确定内审组长和内审员，内审组长编制《内审实施计划》,经主任批准后发放至各受审单位。

c.内审前,内审员按《内审实施计划》要求编写《内部审核检查表》中的审核内容； d.必要时，计划外的内部审核由质量负责人提出申请，经主任批准后实施。4.2内审员的要求

l内审员应经过省级或以上内审培训，并取得资格证书； l审核员不得审核与自己有直接责任范围的工作。４．3内部审核的实施

a.内审组长主持内审首次会议，宣布本次《内审实施计划》与注意事项； b.内审员按《内部审核检查表》作为审核指引，请受审核部门提出相关的记录； c.内审员将审核发现记录于《内部审核检查表》上，详细描述审核发现，如有不符合项，需与被审核方共同确认；

d.审核完成后，审核组长主持末次会议。说明审核结果与所有内审不符合项。４．３审核结果的处理

a.内审员正式签发《内审不符合项报告及处理单》；

b.责任部门对不符合项进行原因分析，提出纠正措施并实施； c.内审员对实施结果的有效性进行检查验证;d.在审核完成后，由内审组长编写《内审报告》，质量负责人审核，主任批准。5支持性文件 纠正措施控制程序 6记录表格 6.1内审年度计划 6.2内审实施计划 6.3内审检查表 6.4内审不合格项报告 6.5内审报告

第二篇：检验科安全管理程序范文

检验科安全管理程序

一、目的

医学实验室的安全包括生物安全。化学安全、放射性安全及一般用电。用火安全等、其中生物安全最具专业特点，本程序旨在加强检验科生物安全管理及检验科的安全管理，防止样品交叉污染，防止疾病传播，医疗检验事故、火灾触电事故等时间，保护环境，保障人体健康和安全。

二、范围

适用于检验科所有实验室清洁消毒、医疗废弃物的处理及管理和职业暴露的管理，适合于检验科实验室隔离、防护、试剂及危险品管理、防火灾、安全用电及发生事故后的

处理等活动。

三、职责（1）科主任全面负责实验室生物安全管理工作和负责安全方面的教育和培训工作，发生重大事故时，由科主任决策和组织处理；

（2）各专业组组长负责对发生的职业暴露进行评估和确定，并作出处理；

（3）各专业组组长指定人员负责本组的特殊消毒工作；负责本组各项安全管理规定的室施；并配合进行本组内的安全教育和培训；

（4）物业中心保洁员负责检验科公共区域清洁，可重复利用机械的回收、清洗、消毒，医疗废弃物的分类收集、处理等工作；物业工作人员负责原始样品收集、运送过程的安全；科室保洁员负责实验室管辖领域内的清洁、卫生、消毒，以及废弃物的收集处理；

（5）各岗位工作人员遵守生物安全规定，进行自我保护、监督员负责监督生物安全操作是否符合要求；

（6）质量与安全小组成员负责检验科实验室日常安全的监督以及消防器材的管理；

（7）值班人员负责值班期间安全用电、防火、防盗等管理；

四、程序、内容和要求

4.1 防护屏障和生物安全等级

4.1.1 检验科具有一级防护屏障，微生物检验配臵生物安全柜，工作人员配备个人防护装备。检验科成立了质量与安全管理小组（科主任任组长），由10人组成，小组成员任期三年，任期中出现特殊请情况中心主任可对之罢免。

4.1.2 实验室生物安全水平根据实验室检验项目的危害等级，实验室确定安全水平为BSL-2级，检验科实验室均为二级生物实验室。

4.2 设施和设备

检验科实验室的设施设备情况如下：每个实验室设洗手池，洗手池设在靠近出口处；有足够的空间便于清洁，地面平整、防滑，工作台面防水、耐热、耐腐蚀；实验室带锁并可自动关闭，门上有可视窗；有足够的存储空间以摆放物品；工作人员在实验室内使用专门的工作服，带乳胶手套。在实验室工作区外有存放个人衣物的柜子，个人便装与工作服分开放臵。有高压蒸汽灭菌器，并受到定期检查和验证，保证性能符合要求。检验科设有洗眼装臵，紧急喷淋装臵。临床微生物室、分子生物学实验室均配备生物安全柜。采用自然通风，有防虫纱窗。有可靠的电力供应和应急照明，重要设备如培养箱、生物安全柜、冰箱、大型生化分析仪等有应急电源，通道处有应急照明装臵。实验室出口处有在黑暗中可明确辨认的标识。检验科设有灭火器，并定期检定。

4.3 隔离

4.3.1 区域隔离

检验科由清洁区、半污染区和污染区组成，污染区与半污染区之间设缓冲间。清洁区包括办公室、接待室、值班室等，半污染区包括更衣室，污染区包括各专业组的工作区、标本存放区、洗涤室。

4.4.2 设备隔离

打印检验报告的打印机放在污染区内相对清洁的区域内，报告须紫外线消毒后才可发出，离心机安放于污染区内通风处，且在盖好离心机后才能启动。装标本（血、尿、痰等）或易燃液体的离心管，试管塞密封后方可离心，样品放于污染区。

4.3.3 物品隔离

从污染区进去清洁区前必须脱掉工作服、口罩、帽子，洗手后，方可入内，清洁区内不允许带入来自污染区内的各种物品（包括书、报纸、杂质等）清洁区使用完后，收拾整齐，并将所带入的物品收回，清洁区设专人打扫，消毒并登记。

4.4 个人防护装备

检验科工作人员在污染区工作时须穿工作服，接触传染病患者及其样品者须穿防护服，戴口罩、工作服、防护手套。配制清洁液或挥发性液体时，应佩带护目镜。

4.4.1 防护服

检验科实验室配备的个人防护服等级为一级防护服。防护服经常更换、保持清洁、不适用防护服时，将清洁的防护服臵于专门存放处。污

染的防护服放在有标记的防漏袋中去污处理。

4.4.2 面部及身体保护

处理样品的过程中，如果会产生有害气溶胶，则在生物安全柜中进行，在处理危险材料时，应戴护目镜和面部防护罩。

4.4.3 手套

根据工作性质选择所需的防护手套，要求无漏损。（1）戴手套后可完全遮住手及腕部；

（2）发现撕破、损坏或内部受污染时及时更换；（3）在工作完成后应消毒，摘除并安全处臵。4.4.4 鞋

鞋应舒适、防滑。在有污染的区域，应穿防渗漏、防滑的并能保护整个脚面的工作鞋。

4.5 生物安全柜和排气罩、通风罩

危害等级Ⅱ级以上的工作都应在生物安全柜中进行。对生物安全柜及其高效过滤器的性能应经常检查，保证符合安全要求，大型分析仪设备上的方使用局部通风防护罩，小型仪器使用定制的排气罩。

4.6 清洁和消毒 4.6.1 洗手

检验科工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者后，以及在进食前应洗手。接触血液、体液或其他污染物后，应立即洗手。洗手池不得用于其它目的。

4.6.2 消毒

4.4.2.1 空气消毒

检验科清洁区经常开窗通风，污染区半污染区通过过滤装臵排风或紫外线消毒。

4.6.2.2 表面消毒

（1）试验台、桌椅、窗台、门框、物体、仪器设备、把手等表面每日用0.2%过氧乙酸溶液（或其它消毒剂）擦拭1~2次。细菌每天工作前用紫外线消毒30分钟，下班前，桌面用消毒液处理。

（2）负责消毒的人人员对消毒方法和过程进行记录。4.6.2.3 消耗品消毒

微生物实验室用消耗品经高温灭菌后，用清水冲洗，再用过氧乙酸浸泡，清水冲洗。烤箱烤干，备用。其他专业组消耗品若无致病菌污染克清水冲洗后，再用酸浸泡，清水冲洗，烤箱烤干，备用。无菌用品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

4.6.2.4 设备消毒

仪器设备报废或修理前进行彻底消毒，包括表面和设备内壁，可用500mg/L过氧乙酸喷或500mg/L高效氯制剂擦。

4.6.3 实验室常规消毒及防护

（1）工作人员上班时须穿工作服。接触传染病、艾滋病等患者的必须穿防化服、戴口罩和保护手套；

（2）试验台、桌椅、窗台、门框、物体、仪器设备、把手等表面每日用0.2%过氧乙酸溶

（3）强氧化剂不宜受热与酸类接触，否则会分解放出活波的氧，导致其他物质燃烧或爆炸：

（4）易爆炸性的药品须放臵在有缓冲液的容器内，以防撞击和剧烈震动而引起爆炸；

（5）空气中有易燃的药品（如黄磷）必须贮存在水中：（6）放射性物质，必须放臵在铅盒内密封保存。4.7.3易腐蚀试剂的使用规定

(1)使用有挥发性强酸、碱，以及有毒性的气体时，应在通风橱内开启瓶塞，如无通分橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用毕立即紧塞瓶塞；

(2)对液体试剂应观察试剂名称，浓度，溶液的颜色，透明度，有无沉淀，以确定试剂是否变质；

(3)取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶中；

(4)倾倒试剂时，左手握住贴有瓶签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，避免溶液腐蚀标签，瓶塞开启后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更应注意不可使瓶塞张冠李戴。

4.7.4受化学药品伤害的处理

(I)皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%碳酸氢钠冲洗，或用淡石灰水与10%氨液交替冲洗，最后用盐水洗净，并敷以碳酸氢钠溶液纱布条：

(2)皮肤受强碱或其他碱性药物伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%硼酸或2%醋酸冲洗，重者可用2%醋酸湿敷：

(3)溴臭伤害皮肤则以多量甘油按摸，使甘油渗入毛孔，再涂以硼酸软膏：

(4)酸式酸性物质溅伤眼睛后，应立即用湿盐水或大量干净水彻底冲洗眼睛至少10分钟，再用4%硼酸溶液冲洗，后用生理盐水冲洗，并滴

以抗菌素眼药，防止感染；

(5)强酸溶液溅伤眼睛，迅速用清水冲洗，（不可用酸性液体和碱剂），然后请眼科医生处理。

4.7.5利器

（1）禁止用手对任何利器剪、弯、折断、重新带套或从注射器上移去针头；

(2)针头、玻璃、一次性手术刀等利器在使用后立即放在耐托容器中，尖利物容器在装满三分之二前臵段。

4.8.1检验前处理

（1）刺血针、吸管、小便杯、大便盒等要做到每人一针、一管、一杯、一盒；

（2）采样人员给每个患者采血后用75%酒精棉球擦拭双手再给第二个患者采血；

（3）原始样品放在专门的容器内，由清洁员和临床护士负责运送，严防遗撒；

（4）特殊病原菌容品、恶性传染病患者样品的接种须在生物安全柜进行，离心机要放在

通风处。

4.8.2 检验后处理

血常规标本检测完毕后，盖管盒密封放臵专门的地方，存放7天以备检查，尿液标本检查完毕，报告单经审核后无问题，存放3小时送洗涤室清洗处理。脑脊液、胸腹水等不易闻到的标本，检测完成后放冰箱保存48小时后送洗涤室消毒处理。

（1）废弃血液样品用0.5%过氧乙酸加盖侵泡3小时后，将样品倒入医疗垃圾袋中送医疗垃圾站统一处理。

（2）微生物样品经高压灭菌或0.5%过氧乙酸侵泡；

（3）痰盒收集消毒后倒入医疗垃圾袋中或用1/5量干漂白粉作用2-4小时或加入等量1%过氧乙酸30-60min;（4）排泄物、呕吐物、体液样品放入1/5量漂白粉的专用消毒桶内或用池滕片500mg/l（1片/L），加盖作用2小时以上，消毒水倒入厕所中，有形物倒入医疗垃圾袋中；

（5）分子生物样品及特殊样品在除实验室之前，用高压灭菌后倒入医疗垃圾袋中；

（6）艾滋病病人的污物处理； a 无经济价值的可燃性污物焚烧；

b 分泌物和排泄物以20%漂白粉乳液1：2混合后作用2小时，或1%

过氧乙酸30-60min;c 液体废物可煮沸30分钟或加入次氧酸钠溶液，使废物中有效氯含量达到1000mg/L作用30分钟，也可加入过氧乙酸使之达到5000mg/L，作用30分钟。

4.9废弃物管理 4.9.1废弃物的分类

废弃物分为生活废弃物和医疗废弃物，医疗废弃物又分一般废弃物、感染性废弃物、损 伤性废弃物。生活废弃物装入黑色袋，医疗废弃物装入黄色袋，包装袋上应有表明废弃物性质的标识。

4.9.2感染性医疗废物的处理

病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先在原地点进行高压蒸汽 灭菌，（0.15P，30分钟）然后按感染性废物收集处理。

4.9.3-般医疗废弃物的处理

其他检验医用废物（如使用过的尿杯、便盒、吸管等），装入黄色袋中，待专门人员收取，进行处理。

4.9.4利器的处理 实验室尖锐器具（如，采血针、注射器针头及微量吸管等），用完后，则放入能密闭的利器盒内，放入黄色袋中，等待处理。

4.9．5仪器设备排出液的处理

仪器设备排出的废液应用500mg/l的清洗消毒液浸泡过夜后，方可倒入废液池。

4.9.6收集废弃物的要求

(l)在盛装医疗废弃物前，应当对包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；

(2)装入后，密封好，贴上医院医疗废弃物处理专用标志；(3)收取医疗废弃物的人员收取垃圾时．应及时在《垃圾清理登记本》上登记（包括：取物人、送物人、时间、废物重量）：

(4)生活垃圾和医疗垃圾的分类放臵，统一送至医院医疗垃圾回收站：

(5)运送废弃物的车辆和工具要每天清洗消毒。4.10用电安全

(1)所有电器设备均应有良好接地装臵；仪器：安装在通风、明亮、干燥的位臵，应有足够的电源插座，所有的仪器专人管理，做好使用登记，下班前按程序关机，检查电源情况，雷雨天气安全员必须常巡视检查，防止意外发生；

（1）实验室内不得乱接电源、不得使用私人大功率电器；

（2）超过8小时不用的电器，要关闭机上电源，超过24小时不用的电器，要关闭电缆电源（如关闭接线板上的电源或拔去插头）。

4.11 防火工作区禁止吸烟；不得进行危险操作（如用两个酒精灯相互点火等）；配备足够的消防器材，并妥善保管，安全员经常检查其是否有效；

4.12 良好内务实验室通道处不得堆放任何物品；禁止在工作区冰箱内存放食物，食物必须存放在清洁区食物专用冰箱内；食品，饮料等只应在指定的区域准备和食用；禁止在工作区食用食用化妆品和处理隐形眼镜；长发应束在脑后梳在工作帽内，在工作区内不得佩带首饰、男士不得蓄须；对露漏出的样品、化学品、培养物、放射性物质应在风险评估后清楚，并对涉及区域去污染。清除时须注意采取核准的安全措施。禁止非实验室工作人员在实验室内玩耍。闲谈、来访者请到休息室休息、会客；实验室工作区不得存放个人物品，提包、衣物、口杯、食品、药品等；每天工作完成后，用高效氯制剂或0.1%过氧乙酸清洁台面及地面，开窗通风半小时。

4.13 安全应急预案

(1)发生不明原因的停电时，首先应立即关闭可能受断电影响的仪器的电源开关，及时给物业有关人员打电话，向他们反应情况，如短时间不能恢复电力供电，应尽快通知医疗值班人员，通知病区，然后向科主任、医院总值班、医务科、电力管理部门汇报，并且按要求保存好样品。如有抢救病人急需检验时，应通知科主任，送往院外进行化验；

(2)突然停水时，应关紧水龙头，立即给物业有关人员打电话，及时向他们反映情况，如发生实验室大面积漏水时，应及时向科主任汇报，然后向医院总值班、医务科及水力管理部门汇报，并向有关部门讲清楚漏水的地点、部位及原因：

(3)实验室发生火灾时-应首先关闭电闸，火灾面积较小时，用灭火器灭火。如火势蔓 延扩大不能控制时，应迅速撤离，并立即报警，讲明发生火灾的具体地点、火势的情况及联系电话，然后立即向科主任、医院总值班、医务处及格关部门汇报；

(4)夜间发现被盗时，应立即向保卫室报案，同时给临近科室医护人员打电话，共同保 护单位的财产，然后报告科主任：

(5)医院发生重大公共卫生事故时（如发现SARS患者），应立即向科主任汇报，向医院总值班医务处及相关部门汇报，随时等待医院及检验科内的指示。发生集体中毒等突发医疗事件时，应立即通知科主任、医务处，同时竭尽现有的力量参加抢救工作；

(6)实验过程中，皮肤被锐器损伤后，应立即由近心端向远心端挤压，并甩清水冲洗，再用碘伏或酒精进行消毒，按压住伤口，然后找外科医生处理，4.14职业暴露的管理

职业暴露是指医护人员从事医疗、护理工作时发生意外，有可能被感染的情况。为防止或减少职业暴露的可能性，所有员工须将患者样品以及被患者血液、体液沾染过的物品均视为具有传染性的病源物质，从而采取预防措施。一旦发生职业暴露的情况，须由技术主管对暴露的级别和病毒载量水平进行评估和确定，而后给予连续监测，当感染的可能性较大时需采用预防性治疗。对职业暴露的情况登记管理，上报医院预防保健部门，见(职业暴露情况登记表）．

4.15检验科实验室生物安全的评估和检查

4.15.I生物安全小组指定针对安全操作和安全装备的检查方案，至少每年检查一次．

4.15.2生物安全小组指定针对检验科的生物安全每年进行一次生物安全评估，形成记录并保存。

第三篇：检验科标本采集与运输管理程序

民丰县人民医院

检验科标本采集与运输管理程序

1目的

对检验申请、患者的准备、临床标本的采集与运输以及样品在实验室内的传输过程进行控制，以保证检验前样品的质量。范围

适用于检验科受理的标本。3 职责

3.1临床医师负责检验的申请，申请单的格

1目的

对检验申请、患者的准备、临床标本的采集与运输以及样品在实验室内的传输过程进行控制，以保证检验前样品的质量。范围

适用于检验科受理的标本。3 职责

3.1临床医师负责检验的申请，申请单的格式由技术管理层和医院医教部共同制定。3.2检验科主任负责组织人员编写检验标本采集手册。3.3医护人员和检验人员均负责指导患者如何正确留取标本。

3.4门诊抽血人员和病房护理人员负责临床标本的采集，特殊标本由临床医生采集。3.5检验科标本收集人员负责定时到临床各科室收集标本和运输；急诊检验标本和值班时采集的标本由临床科室护理人员直接送检验科。

3.6相关检验人员负责样品在实验室内的传输。4 工作程序 4.1检验申请 4.1.1 检验项目选择

临床医师根据病人病情需要和检验项目的敏感度、特异性来正确选择检验项目。检验科人员可为其提供检验项目的咨询，监督实验室服务对象选择的检验项目是否明确，实验室检验项目能否满足实验室服务对象的要求。

4.1.2检验申请表

检验申请表属于合同性文件，实验室应事先将所开展的检验项目和完成时间等事宜和医院医教部协商一致，并制成表格供实验室服务对象参考。只要满足要求，电子检验申请表也适用。检验申请表应定期进行评审。本实验室的检验申请表包括以下内容：

a)患者的唯一性标识，如门诊病人的诊疗卡号、住院病人的住院号； b)患者的姓名、性别、出生日期； c)患者就诊或住院的科别、床号；

d)样品的类型和原始解剖部位，如静脉抗凝血等； e)申请的检验项目或项目的组合； f)临床标本采集日期和时间； g)实验室收到样品的日期和时间；

h)申请者姓名，如果提出检验申请的医师的地址与接收检验申请的实验室所在的地址不同，同时应注明申请者的地址；

i)申请日期。4.2病人的准备

为了使检验结果有效地用于临床，临床医护人员和检验人员应了解标本收集前影响结果的非病理性因素，如饮食、标本采集时间、体位和体力活动、病人用药等对标本采集的影响。提出要求病人予以配合和服从的内容，采取切实措施，保证采集的标本符合疾病的实际情况。a)饮食对标本采集的影响：多数实验尤其是血液化学的测定，采血前应禁食12h，因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光学干扰；同时食物成分也可改变血液成分，影响测定结果的准确性； b)标本采集时间的影响：血液中不少有机物、无机物存在周期性变化。因此应该掌握标本采集时间，才能对每次结果进行比较。最好在同一时间采集标本，以减少由于不同时间采集标本所造成的结果波动；

c)体力活动对检测结果的影响：运动会引起血液成分的改变。因此，必须嘱咐患者在安静状态下或正常活动状态下收集标本；

d)药物影响：药物对血、尿等成分的影响是一个十分复杂的问题。某些药物可使体内某物质发生变化，有些药物则干扰实验，因此为了得到正确结果，必须事先停止服用某些影响实验结果的药物。临床医师在选择与解释结果是必须考虑到药物的影响。

4.3检验标本采集手册

实验室制定并实施正确采集和处理临床标本的《检验标本采集手册》。检验标本采 集手册包括以下内容：

4.3.1以下资料的备份或参考资料： a)实验室提供的所有检验项目目录； b)知情同意书(适用时)；

c)临床标本采集之前，向患者提供有关自我准备的信息和指导；

d)向实验室服务的用户提供相关医学指征和帮助其合理选择现有程序的信息。4.3.2 下述程序：

a)患者准备，指为护理人员或负责静脉穿刺医师提供的； b)临床标本的识别程序，指如何识别临床标本的ID系统；

c)临床标本采集程序，应注明临床标本采集所用的容器以及所用抗凝剂或防腐剂的种类和量。

4.3.3 以下说明：

a)申请表或电子申请表填写； b)临床标本采集的类型和量；

c)特殊采集时机，如测餐后血糖的时间安排； d)从样品采集到实验室接收样品期间所需的任何特殊处理，如运输要求、冷藏、保温、立即送检等；

e)临床标本标记； f)临床资料，如用药史；

g)准确识别临床标本采自哪个患者的详细作业指导书； h)临床标本采集者身份标识的记录； i)采集样品所用材料的安全处置。4.3.4以下说明： a)已检样品的存放；

b)申请附加检验项目的时间限制； c)附加检验项目；

d)因分析失败而需再检验或对同一临床标本做进一步检验。4.4临床标本采集程序 4.4.1采样人员

采样人员必须经过培训合格后，方可进行采样。对于患者自行收取标本，须接受专业人员的指导。

4.4.2采样准备

在采样前，采样人员根据申请者申请的检验项目的要求，确认采样计划和进行适当的准备工作。这些准备包括核对医嘱，打印条形码，选择恰当的容器粘贴条码，指导患者做好采样前的准备。

4.4.3采样实施

采样人员必须根据检验项目的要求和计划以及医嘱要求执行的时间，选择恰当的部位，采样适当的样品量。实验室应定期评审检验所需的样品量，保证样品量适合所进行的检验。采集标本前必须认真核对患者、标本容器和检验申请是否一致，严防差错。

4.4.4送检登记 采样人员在采样完毕时，必须尽快核对标本，在LIS标本送检模块中，用扫描器扫描标本条码，登记确认，打印送检清单，系统自动记录采样人和时间。要注意样品标识必须与检验申请单相符合，严防标记错误。检验科拒绝接收或处理缺乏正确标识的临床标本。

4.5样品的收集和运输

检验科标本收集人员于早上约6：30到各个病房收集标本，分别于约8：

15、8： 50、10：00、10：50收集门诊和体检中心的标本。收集后送检验科标本接收人员对标本进行核收登记。急诊标本和值班时标本采集的标本由临床护工将标本送至检验科。

标本收集人员必须清点标本个数是否与送检清单相符，并用密封容器安全地送到检验科。运送过程中要注意容器的密封性，有时要避光(如阳光直射下血中胆红素会分解)，当要求有温度限定时，应确保样品在运送途中置于适合的设备内。特殊标本需要送收双方签收。送检样品送达检验室后，各室工作人员应进行验收，检查标本质量，查看是否与检验申请相符。

4.6样品在实验室内的传输

各专业组收到样品后，应按要求及时处理，属其他专业组的标本应及时送至相应专业组。并做好记录，见《样品的核收、登记和保存程序》的表格。

4.7偏离采样程序的控制

当采样人员在采样过程中偏离了采样程序的要求时，应及时与检测人员。检测人员在发现偏离采样程序的信息时，应与临床医护人员联系，在检测中考虑其对检测结果影响的重要性，并在报告中注明。

4.8支持性文件7 LAB-PF一001《计算机系统管理和数据控制程序》 LAB-PF-020《样品核收、登记和保存程序》 《检验标本采集手册》

第四篇：检验科与临床沟通管理程序

检验科与临床沟通管理程序

1．目的：

通过检验工作人员与临床的定期沟通及时发现本科工作中的缺陷，以便及时整改，不断提高检验科服务质量和检验质量。2．适用范围：

2.1临床科室反馈或征循的信息，如检验质量方面的缺陷、建议、意见等；

2.2 与临床科室的各种沟通，如检验结果疑问解答、新项目用途介绍和检验信息发布、对护理人员进标本采集的培训、参与医务科组织的医技科室与临床科室定期联系会等。3．职责：

3.1 检验工作人员定期向临床征循如检验项目设置合理性等与检验相关的意见，随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行答疑、咨询和反馈，定期评估、汇总。

3.2科主任负责处理疑难的、重大的或下属部门不能处理的建议和意见，并给予及时有效的反馈；参与医务科组织的医技科室与临床科室定期联系会。4．要求：

4.1 检验工作人员及时了解和掌握国家相关法规、政策，明确医院的目标及发展计划，认真贯彻执行医院及检验科相关的制度。

4.2 虚心征求临床医生、护理部对检验科工作的意见或建议，不断改进服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、准确的检验报告。同时，通过相互沟通，也取得临床医护人员对检验科工作的支持和理解。

4.3 如医院有要求检验科参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，检验科必须参加，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。

4.4 根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。

4.5 掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求，评价检验项目、合理组合，规划和开展新项目，并推动其临床应用。

4.6 全科技术人员接到临床、病人等方面的信息反馈后(书面或电话等)，应及时记录内容，不能解决的向组长或科主任汇报。一般的反馈意见由各实验室自行处理，及时给对方满意答复。如属重大纠纷或差错，应立即向科主任汇报。由科主任负责处理。

4.7 做好沟通及联系工作的登记。定期总结分析共性问题，制定出相应的改进措施，进行持续性改进、沟通或培训。

4.8 更新、发放《样本采集手册》指导临床正确采集和运送样本，将本科开展的项目介绍给临床和护理部。

4.9 科主任定期参加医务科组织的医技科室与临床科室联系会，检验科接受医院纪检办组织的满意度调查，对联系会上的问题或调查提出的问进行反馈、持续改进。5 支持性文件

5.1 《三级综合医院评审标准实施细则》 6 质量记录

6.1 LAB-PF-SOP-35-01 《检验科与临床沟通记录表》

第五篇：内审

内部审计职业实务准则

2000-6-17 导言内部审计是一项独立、客观的保证和咨询活动。其目的在于增加价值和改进组织的经营。它通过系统化和规范化的方法，评价和改进风险管理、控制和管理过程的效果，帮助组织实现其目标。

内部审计活动处于各种不同的法律和文化环境中，设立在各个目的、范围和结构不同的组织之内，由组织内部或外部的人员来执行。在这千差万别的环境中要完成内部审计师的职责，最根本的是要遵守《内部

审计职业实务准则》（以下简称《准则》）

本《准则》的宗旨是：

1、尽可能阐明内部审计的基本原理。

2、为内部审计增加价值的活动在最大范围内实行和推广提供一个框架。

3、为内部审计的执行建立一个可以考量的标准。

4、促使改进组织的动作。

本《准则》由《品质准则》（Attribute Standards）（1000系列），《执行准则》（Pveformance Standards）（2000系列）和《履约准则》（Lmplementation Standards）（nnnn.Xn）组成。《品质准则》阐述组织和个人执行的内部审计活动的特征。《执行准则》描述内部审计活动的性质并提供可以考量的标准。《品质准则》和《执行准则》用于内部审计服务的一般准则。《履约准则》是用于特殊类型的约定审计业务的品质准则和执行准则（如，遵循性审计、舞弊调查、控制自评的策划等）。[《履约准则》尚在制定中，公布后

再译出。译者。]

《品质准则》和《执行准则》各为一套，而《履约准则》将有多套，即每一主要类型的内部审计活动都有有一套准则。现已制定的《保证服务履约准则》（在本准则编号的后面，以“A”表示，例如，1130.A1）和《咨询服务履约准则》（在本准则编号后面对“C”表示，例如，nnnn.C1）。

本《准则》是《职业实务准则》框架的一部分。这个框架由指南核心工作组拟定，国际内部审计师协会理事会于1999年6月批准。这个框架包括了《内部审计定义》、《道德准则》、《职业实务准则》和其他指南，指南核心工作组提议用新形式对其重新编排，并在核心工作组的报告《放眼未来》中提出了新形式的建议。

《词汇表》对本《准则》所使用的术语作了注释。

内部审计准则委员会在本《准则》制定的过程中曾广泛地征求意见。为便于公众评议，先前曾发布了国际性征求意见稿，对一些要点征求了专家或与有相关利益的各方进行磋商。准则开始是一个不断发展的过程。本准则委员会欢迎协会成员和有兴趣的人士参与，对需要制定的新准则或需要修订的现行准则提出建

议。

建议请寄：

国际内部审计师协会

高级技术委员会

美特兰大街249号

阿乐塔蒙特。斯普林斯，佛罗时达州32701美国

E-mail：standards@theiia.org

本《准则》在实务中如何贯彻，可参阅专业实务部发表的附加指南——《实务忠告》。

本准则将于2002年1月1日起生效，鼓励提前采用。

品质准则1000——宗旨、权力和职责

内部审计活动的宗旨、权力和职责在内部审计章程中规定。章程应与本《准则》一致，并经董事会批准。

1100——独立性和客观性

内部审计活动应具有独立性，内部审计师在执行他们的工作时应该是客观的。

1110——组织的独立性

内部审计主任应向组织中主管内部审计活动的领导报告工作。

1110.A1——内部审计活动在确定审计范围、执行审计工作和报告审计结果时，应不受干扰。

1120——内部审计师的客观性

内部审计师应保持无偏见、不偏不倚的态度并回避有利益冲突的情事。

1130——对独立性和客观生的损害

如是独立性或客观性实质上或形式上遭到损害，应该恰如其分地披露损害的详情。该项披露的性质应依

损害的性质而定。

1130.A1——内部审计师应该避免去评估他们以前承担过责任的业务。如果审计师为他在一年前曾负责过的活动提供保证服务，就足以推定其客观性受到损害。

1130.A2——如果保证是评估内部审计主任本人的责任，应由外部人员来执行。

1200——熟练性和应有职业谨慎

应以熟练和应有职业谨慎去执行审计约定（ENGAGEMENT）

1210——熟练性

内部审计师应该拥有执行职责所需要的知识、技能和胜任能力。内部审计部门（INTERNAL AUDIT ACTIVITY COLLECTIVELY）应该拥有或取得执行职责所需要的知识、技能和胜任

能力。

1210.A1——如果内部审计人员缺乏执行全部或部分约定所需的知识、技能或胜任能力，审计主任必须给

予足够的指引和帮助。

1210.A2——内部审计师应该有识别舞弊迹象的足够知识。但不期望他们具有专职调查舞弊人员所具有有

专门知识。

1220——应有的职业谨慎

内部审计师应具有所期望的谨慎和技能。但应有的职业谨慎并非指不出差错。

1220.A1——内部审计师运用应有职业谨慎时应考虑以下问题：

1、完成约定任务所需的审计范围；

2、在资料具有相对复杂性、实质性或重要性时，对保证程序的要求；

3、风险管理、控制和管理过程的恰当性及其效果；

4、资料出现重大错误、不规范或零乱的可能性；

5、相关保证活动的成本效益。

1220.A2——内部审计师应对目标、经营或资源造成的

影响的重要风险保持警惕。然而，这仅仅是一个保证程序，即便执行了应有的职业谨慎，也不能保证识

别出全部重要风险。

1230——后续职业开发

内部审计师应通过后续职业开发增加其知识、技能和胜任能力。

1300——质量保证和改进方案

内部审计主任必须开发并保持一个质量保证和改进方案。该方案应运用于内部审计活动的所有方面，并能控制内部审计活动的效果；应有助于为组织增加价值和改进其运作；应能保证内部审计活动与本《准则》

和《道德准则》相一致。

1310——质量保证评估两个部分。

内部审计活动应制定一个评估其整体效果的程序，以控制和评估其工作选质量。该程序应包括内部评估

和外部评估两个部分。

1311——内部评估

内部评估应包括：

1、对内部审计活动执行情况的实时检查[ONGOING REVIEWS 指事项进行中的检查，亦可译为事中检查

或日常检查（译者）].2、内部审计部门定期进行自我评估或由组织内部具有内部审计实务和《准则》知识的其他人进行定期检

查。

1312——外部评估

外部评估应由资格的，独立的人士或由外部组织的检查小组来进行。这种评估至少每5年进行一次。

1320——质量评估报告

内部审计主任应向董事会提交外部评估结果报告。

1330——“品质与《内部审计职业实务准则》一致”。但是，内部审计师发表这一电报声明之前，应在质量保证评估中证明内部审计活动遵循了《准则》才行。

1340——违规的披露

虽然要求内部审计活动充分遵循《道德准则》，但未充分遵循的事也会有的。当未遵循的影响涉及内部审计活动的全部范围或其动作时，须向高级管理层和董事会披露。

执行准则2000——内部审计活动的管理

内部审计主任应有效地管理内部审计活动，保证它为组织增加价值。

2010——计划

内部审计主任应建立风险导向计划，用以确定内部审计活动的优先次序，该计划应与组织的目的一致辞。

2010.A1——内部审计活动的约定计划应以风险评估为基础，风险评估至少每年进行一次。制定计划应尊

重（Cinsiderde）高级管理层和董事会的意见。

2020——报告和批准

内部审计主任应报告内部审计活动计划和对资源的需要，请高级管理层和董事会审查和批准。在计划有重要变动时，亦应报批。内部审计主任还应报告资源不足的影响。

2030——资源管理

内部审计主任应保护内部审计资源对完成已批准的计划是适当的、充分的和配置有效的。

2040——政策和程序

内部审计主任应制定指导内部审计活动的政策和程序。

2050——协调

内部审计主任应与内部和外部提供保证和咨询服务的人员分享信息并协调行动，以保证审计范围适当，将重复减少到最低限度。

2060——向董事会和高级管理层报告

内部审计主任应定期向董事会和高级管理层报告内部审计活动的宗旨、权力、职责和计划的执行情况。报告应包括，重要风险及其控制问题、公司管理问题，以及董事会和高级管理层需要或要求招待的其他问

题。

2100——工作性质

内部审计活动应评价和帮助改进风险管理、控制和管理过程。

2110——风险管理

内部审计活动应帮助组织识别和评价重要的风险暴露，并帮助组织改进风险管理和控制系统。

2110.A1——内部审计活动应监控和评价组织风险管理系统的有效性。

2110.A2——内部审计活动应评价与组织有关的管理、经营和信息系统的风险暴露。应注意：

1、财务和经营信息的可靠和完整；

2、经营的有效性和效率；

3、资产的保护；

4、对法律、规章和合同的遵循。

2120——控制

内部审计活动应评价控制的有效性和效率，并促使其不断改进，帮助组织保持有效的控制。

2120.A1——依据风险评估的结果，内部审计活动应就组织的管理、经营和信息系统来评价内部控制的恰

当性和有效性。

应包括：

1、财务和经营信息的可靠和完整；

2、经营的有效性和效率；

3、资产的保护；

4、对法律、规章和合同的遵循。

2120.A2——内部审计师应查明经营及其方案所建立的目的和目标的一致程度，以确定经营及其方案的执

行情况。

2120.A3——内部审计师应查明经营及其方案的执行结果，与所建立的目的和目标的一致辞程度，以确定

经营及其方案的执行情况。

2120.A4——评价控制所需的适当的标准。内部审计师应查明管理层建立的标准是否适用于测定目标和目的完成情况。如果适用，内部审计师在评价工作中应使用这些标准。如果不适用，内部审计师应配合管理

层开发适当的评价标准。

2130——管理

内部审计活动应通过对（1）价值和目标的设立和报告；（2）目标的完成和监控；（3）责任的保证；（4）价值的保全等方面的评价和改进，为组织的管理过程效力。

2130.A1——内部审计师应审查经营及其方案，以保证它与组织的价值保持一致。

2200——约定计划

内部审计师应为每项约定制定开发和记录计划。

2201——计划的构思

在制定约定计划时，内部审计师应考虑：

1、该活动的目标及其控制。

2、该活动的重要风险，它的目标、资源和经营，以及如何将风险的潜在影响控制在可接受的水平上。

3、该活动的风险管理的适当性和有效性，以及控制系统与相关的控制框架或模式的比较。

4、对该活动的风险管理和控制系统进行重大改进的可能性。

2210——约定目标约定目标应与所审活动的风险、控制和管理过程联系起来考虑。

2210.A1——内部审计师制定约定计划时，应查明所审活动的风险，并对其进行适当的评价。约定目标应

反映风险评价的结果。

2210.A2——内部审计师在开发约定目标时，应考虑存在重大错误、资料不规范、未遵循准则和其他暴露的可能性。

2220——约定范围

所设定的范围应充分满足约定目标的需要。

2220.A1——设定约定范围应考虑相关系统、记录、人员和物质财产。在第三方控制下的也应包括在内。

2230——约定资源分配

内部审计师应确定完成约定目标所需的适当资源。应依据对每项约定的性质、复杂程序、时间限制和资

源可用性的估计来配备工作人员。

2240——约定工作方案

内部审计师应开发完成约定目标的工作方案，并作成记录。

2240.A1——工作方案应拟定在约定期间识别、分析、评价和记录足够的信息。

2310——识别信息内部审计师应识别对完成的约定目标来说是足够的、可靠的、相关的和有用的信息。

2320——分析和评价

内部审计师的结论和约定结果应建立在恰当的分析和评价的基础上。

2330——记录信息

内部审计师应记录支持其结论和约定结果的相关信息。

2330.A1——内部审计主任应严格控制约定记录。内部审计主任只有 在事先得到高级管理层的批准和（或）法律顾问的同总，方可对外提供这些记录。

2331.A2——内部审计主任必须开发保存约定记录的制度。这些制度应与该组织的指南以及所有相关规章

或其他要求相一致。

2340——约定的监督

约定必须得到恰当的监督，以保证完成目标、工作质量通讯人员的开发利用。

2400——报告结果

内部审计师应及时招待约定结果。

2410——招待的标准

报告应包括约定的目标和范围，恰当的结论、建议和活动计划。

2410.A1——最终结果报告就恰如其分，应包括审计师的全部意见。

2410.A2——约定报告应声明执行符合要求。

2420——报告的质量

报告应准确、客观、清楚、简明、有建设性和及时。

2421——错误和疏忽

如果最终报告有重要的错误或疏忽，内部审计主任应向所有曾接受过报告的人员送交更正的资料。

2430——对约定未遵循《准则》的披露

个别是约定未遵循《准则》应在结果报告予以披露：

1、未完全遵循《准则》的项目；

2、未遵循《准则》的理由；

3、未遵循《准则》带来的影响。

2440——通报结果

内部审计主任应将结果通报给适当的对象。

2440.A1——内部审计主任有责任向能够保证对其结果给予适当重视的对象报告最终结果。

2500——监控进展

内部审计主任应建立和保持一个系统，以便监控管理层对已通报的结果的反应。

2500.A1——内部审计主任应建立一个后继程序。来监控各保证管理措施能有效履行；或高级管理层虽已

接到结果报告，但没有采取行动的风险。

2600——管理层的风险接受当内部审计主任确信高级管理层已经接受了该组织不能接受的某些风险时，内部审计主任应同该高级管理层讨论其原因，如果高级管理层确认该风险不能消除，则内部审计主任和高

级管理层应将情况董事会报告，请其裁定。