车桥镇中心卫生院积极创建二级综合医院

第一篇：车桥镇中心卫生院积极创建二级综合医院

车桥镇中心卫生院积极创建二级综合医院

作为淮安区首家创建二级综合医院的乡镇卫生院，车桥中心卫生院立足“学、改、抓、建”积极筹备二级综合医院创建工作。

“学”：向评审标准学习。创建初期，该院将每周五确定为学习推进日，由院长带领大家学习评审标准，逐条逐项解读，深刻领会精神实质；向兄弟单位学习。组织各创建小组负责人到涟水县高沟医院、盱眙县马坝医院等学习他们好的经验、做法。层层分解任务，层层落实责任，确保创建工作有力有序推进。

“改”：改进服务理念。通过开展“优秀服务窗口”、“共产党员示范岗”、“三好一满意”等活动，让广大医护人员转变服务态度，改进服务理念，为病人提供更优质高效的服务，提升医院的社会形象；改进科室布局，优化服务流程，邀请区人民医院专家来院坐诊、病历点评、会诊手术等，同时加强与市二院医联体建设，与南医大血透中心建设，全面提升服务能力和发展速度。

“抓”：抓核心制度落实。狠抓医疗文书书写规范、护理操作规程、医院感染防控、三级查房制度、大手术、疑难病例讨论等核心制度的落实和医疗质量控制；从严控制药占比、抗菌药物使用率、次均费用等核心指标，持续提升服务质量。

“建”：加强基础设施建设。结合国家级重点中心镇建设和车桥特定的地理位置（淮安区渠南片8个乡镇的中心，辐射人口40多万），该院积极筹划异地重建整体搬迁，彻底改善就医环境和住院条件，同时更新医疗设备、提高医疗技术、壮大人才队伍，打造医院服务品牌，建成二级综合医院，成为淮安区渠南片医疗服务中心。

第二篇：华山镇中心卫生院二级医院创建汇报材料

华山镇中心卫生院创建二级医院

工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

今天有幸喜迎评审组领导和专家组来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院创建于1965年，地处丰县东部，徐丰路沿线，西旁风景秀丽的大沙河，交通便利、区位优越，素有丰县“东大门”之称。原为丰县华山镇卫生院，1993年被评为“一级甲等医院”，因医院的长期发展需要，于1999年3月整体搬迁新址，2010年创建市级示范乡镇卫生院顺利通过，2012年正式更名为丰县华山镇中心卫生院。

我院经过近年来的建设与发展，目前医院占地面积25亩，绿化面积达50%。业务用房面积 10000 余平方米，固定资产 万元，医疗设备总价值 万元，编制床位由原来的30张增设到 120 张，开放床位 100 张。集医疗、服务、体检、预防保健为一体的综合性中心卫生院，肩负着全镇28个行政村及辖区邻近约11余万人的医疗保障及基本公共卫生服务等重任。

我院现有在岗职工 166 人，其中卫技人员139人，有中、高级职称 39 人、各科医师 33 人、各级护士 40 人、主管药师 4 人，卫生专业技术人员约占 91 %。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床科室；医技科室有：药剂科、检验科、放射科、病理室、手术室、彩超室、心电图室、脑电图室、显微镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的快速发展，先后投资 余万元购置了螺旋CT机及后处理工作站、CR机、大型全自动生化分析仪、全自动血球五分类计数仪； 型号彩超，心电工作站、心电监护系统、血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；麻醉机等10余台大中型设备。2011年门（急）诊 15万人次，出住院 3000多人次，全年业务收入 1000余万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

2012截止到10月25日为止，门诊量达到68790人次，住院1250人次，总收入超过 万元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标。

根据《徐州市中心卫生院能力建设评价标准与细则（2012版）》要求，现将我院开展二级医院创建情况汇报如下：

一、领导重视，稳步推进开展创建“二级”。

为确保我院申报二级医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创建小组，实行一把手负责制、班子成员分工负责、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创建实施方案，明确分工，责任到人。三是召开全院干部职工会，统一思想，提高认识，营造全院上下积极参与创建活动的热烈氛围。

二、健全各项制度，完善考核标准。

针对我院与二级医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。强力推行院科两级管理规章制度，在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化。

三、加强医疗管理，确保医疗安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，近年来，我院紧扣质量这一主题，优化服务流程，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。2.全面推行患者安全目标管理。夯实护理基础，规范院感管理。3.加强医疗技术临床应用管理，依法执业、依法行医。

4、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

四、加强投资建设，优化服务环境。

近年来，我院投资近1000 余万元，用于病房楼新建、门诊楼改造、外网设施、环境绿化等项目，2009年启动病房楼新建工程，面积约4800㎡，并进行严格的规范化装修；今年对门诊楼、外网、等进行了合理改造，绿化面积大大增加，院容院貌焕然一新。医院保洁的社会化，确保了全院病房、各区的清洁、卫生和温馨。

五、开展争先创优，推进文明建设。

我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。1.严格执行卫生部八不准规定；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评。职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

六、服务基层，便民利民。

2008--2012年我院对辖区28个村卫生室从业人员全面进行业务培训和技术指导，签订双向转诊协议。在岗乡村医生的服务能力和诊疗水平有所提高，农村居民能够就近获得安全有效、方便快捷的医疗卫生服务，受到当地群众的好评。

七、推行院务公开，创建平安医院。

根据《江苏省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

积极开展平安医院创建活动，创建平安医院。

1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，提高临床科室处理医疗纠纷的能力。

3.完善医疗纠纷处理机制，制定医疗纠纷防范和应急处理预案。4.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，及时排查安全隐患。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导、专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！

华山镇中心卫生院 2012年10月28日

第三篇：黄崖洞镇中心卫生院创建平安医院实施方案

黄崖洞镇中心卫生院

开展创建“平安医院”活动实施方案

为贯彻落实卫生部等7部委和省、市卫生行政部门关于开展创建“平安医院”活动的工作部署，根据县卫生局黎卫字【2013】8号文件精神要求，结合我院实际，制定本方案。

一、总体目标

全面开展“平安医院”创建活动，通过采取相应措施，使医疗执业环境明显改善，医疗服务质量明显提高，医院内部医患纠纷、治安事件和安全隐患明显减少，医院治安防控能力明显增强，医患关系更加和谐，努力形成平安医院建设长效机制，为人民群众创造安全有序的诊疗环境，促进我院持续健康发展。

二、指导思想

全面贯彻党的十八大精神，牢固树立科学发展观，坚持以人为本，紧密结合医院实际，扎实开展“平安医院”建设，维护正常的医疗秩序，为深化医院改革和发展创造良好的环境，为构建和谐医院、维护社会稳定提供保障。

三、主要任务和措施

1、积极配合政府职能部门，切实做好创建“平安医院”工作。平安建设是新时期加强社会治安综合治理的重要举措，是政法和社会治安综合治理部门服务社会主义和谐社会建设的保障工程、民心工程和基础工程。要在政府的统一领导下，将创建“平安医院”作为加强医院管理的重要内容，进一步完善防范化解医疗纠纷和医疗事故处理程序，努力把矛盾和纠纷解决在萌芽状态，避免因医患纠纷引发的治安案件和群体性事件。

2、加强医院安全管理，确保安全。要加强医疗法律法规、规章制度学习教育，不断提高医院安全管理意识。要把创建“平安医院”与医院管理相结合，以“质量、安全、服务、费用”为主题，认真落实医院管理的各项措施，加强医院基础管理，全面提升医院服务水平和质量。要把医疗质量和安全的核心制度落实到每个部门、每个科室、每个岗位、每位医务人员，强化制度意识、规范意识、质量意识、安全意识。

3、改进医疗服务，提高医疗服务质量。医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。要继续深化“以病人为中心”的服务理念，持续改进医疗服务质量。为患者提供及时、方便和人性化的医疗服务。深入贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。落实医疗护理核心制度，严格技术准入制度，规范医疗执业行为，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。为创建平安医院打下坚实的业务基础。

4、加强医患沟通，妥善处置医患纠纷。要落实院务公开，严格执行医药价格政策，规范医疗价格行为，切实减轻患者医药费用负担。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，要加强医患沟通，完善沟通内容，注重沟通效果，改进沟通方式，努力化解各类医患纠纷，构建和谐医患关系。

5、强化安全措施，维护医院治安。定期组织安全生产学习培训，落实各项内部安全保卫措施。落实安全生产责任制，抓好水、电、气以及医疗器械的安全使用。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，严格落实科室安全责任制，及时排查不稳定因素，发现问题立即整改。确保全院不出现重大安全责任事故。

6．加强医德教育，纠正不正之风。积极开展医德医风教育活动，以新时期医德医风规范教育为主题，加强行业作风建设和职业道德教育，增强服务意识，恪守服务宗旨，提高服务质量，促进行风建设。建立完善的工作制度和措施，促进平安医院建设。

四、组织保障

为确保我院“平安医院”创建工作的顺利开展，成立医院创建“平安医院”活动领导小组，负责“平安医院”的创建工作。

五、工作要求

1、统一思想，提高认识。建设“平安医院”是创造和谐稳定的社会环境、全面建设小康社会的必然要求，是促进卫生事业发展的重要保证。各科室要高度重视，落实安全生产责任制，切实解决职工在民主意识、法制观念、服务意识等方面存在的问题，提高职工队伍的思想政治素质。

2、突出重点，重在落实。要始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医院”的重中之重，把“平安医院”的建设作为一项经常性的工作来抓，对带有普遍性问题予以高度重视，统筹考虑，将“平安医院”建设的各项工作任务落到实处，务求取得实效。

3、加强宣传，营造氛围。“平安医院”的建设是造福广大职工和患者的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一项重要工作。要通过多种形式的广泛宣传，努力营造人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围，充分调动广大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。

4、加强督导，完善机制。医院创建“平安医院”领导小组要发挥作用，加强与政府各有关部门联系，积极配合有关部门的工作，要经常深入临床各科室加以督导，及时解决创建难题。各科室要不断总结经验，适时推进创建工作，提高创建质量。要把创建活动与医院的其他工作紧密结合起来，互相促进，互相提高。努力推进创建活动的制度化、规范化建设。

后附：创建平安医院领导组

2014年1月5日

第四篇：创建二级甲等综合医院实施方案

创建二级甲等综合医院实施方案

为了进一步深化医药卫生体制改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《湖北省卫生厅关于做好2011综合医院等级评审工作的通知》《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》文件要求，结合本院的具体情况，制定本方案。

一、指导思想：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

我院积极参加2011二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。力争2011年10月底以前通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等综合医院的评审验收。

三、评审内容：

根据《四川省二级骨科医院评审标准（2014版）》评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准框架共有三类指标：

第一类指标为否决指标：共10项，其中任意一项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。

第二类指标为准入指标：共16项，16项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。

第三类指标为评分指标即分等指标，共计1000分，分七个部分，40余项指标，300余项子指标。其中：坚持医院公益性50分，医院服务90分，患者安全目标60分，医疗质量管理与持续改进475分，医院管理95分，医院运行监测30分，技术水平200分。

三类指标评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为合格。

3、多以进行现场考核为主：

1.组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

2.组织医务人员进行“规章制度、操作规程、三基三严”等实施技能的考核。3.对医务人员，病人等进行问卷调查。

4.查看医院文件，病案等相关资料，包括文字图片资料等。5.对医院设施，设备等情况进行实地查看。6.临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

7首先听取医院汇报，分组检查进入科室时听取科主任汇报。

四、成立组织、明确职责：

创建二级甲等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1.成立创建工作领导小组 组 长：张俊方 副组长：王汉林

成员：李志先 叶康铭 彭小雄 涂友明 徐幼明 李义平 黄彩虹 郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 韩平

职责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下： 创建二甲医院评审办公室

办公室主 任： 王汉林 办公室副主任：刘芳清

成员： 熊汉昭 丁惠玲 姜红雁 各科室资料员（一名副主任）

职责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。2.分设创建工作专班

根据考核标准第三类指标中共计七章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。第一专班由王汉林、黄彩虹负责。评审内容：坚持医院公益性。第二专班由叶康铭、徐幼明负责。评审内容：医院服务。第三专班由李志先、涂友明负责。评审内容：患者安全目标。

第四专班由李志先、涂友明负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。第五专班由叶康铭、彭小雄、李义平负责。评审内容：医院管理。第六专班由李义平负责。评审内容：医院运行监测。第七专班由李志先、涂友明负责。评审内容：技术水平。3.技术指导小组 组 长：王汉林 副组长：李志先 涂友明

成员：郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 熊汉昭 张宏伟 高胜东 丁明亮 王劲松

职责：负责对创“二甲”工作进行技术指导，检查各科室创“二甲”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。

4.各科室创建工作小组

一内科： 组长：张志华 成员：郑丽辉 陈志奎 高胜东

二内科： 组长：王波 成员：潘金芳 王树文 安 萍

三内科： 组长：杨清平成员：万红霞 徐贵涛 李俊红

一外科： 组长：涂友明 成员：李亚琴 周宏明 王劲松

二外科： 组长：左海明 成员：林润华 王 强 陈 刚

三外科： 组长：江耀明 成员：陈海香 胡俊东 曹碧波

妇产科： 组长：龙爱云 成员：沈剑红 黄灵霞 卢丽萍

儿 科： 组长：万艮珍 成员：韩香华 吕宏明 黄向阳 五官科： 组长：黄升高 成员：杨彩华 吉宏程 成国勇

传染科： 组长：杨合升 成员：沈丽霞 焦旭清 曹军波

急诊科： 组长：胡仕春 成员：李芝霞 张晓英

麻醉科： 组长：何新荣 成员：陈明珍 李树清 王慧英

检验科： 组长：陈韧刚 成员：魏三舟 胡汉国 徐泉元 放射科： 组长：陈进清 成员：徐承德 刘 浪 魏小权

职责：按照《湖北省二级综合医院评审标准》负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。5.明确分工，责任到人。

1《湖北省二级综合医院评审标准》中共计40余项考核指标，分别指定专人负责，责任到人（见二甲医院评审职责图），每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

2每个科室选出一名副主任担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

3住院部每位医师筛选、完善10份规范病历，以备评审抽查。

4每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤：

根据省卫生厅评审计划及时安排，结合我院创建工作实际，申报评审时间拟定在2011年2月。创建工作采取分阶段按计划组织实施。第一阶段：宣传动员、健全组织。2011年9月6日-9月 10日，医院成立创建工作领导小组，组建创建办公室，召开动员大会。同时，充分利用各种形式，大力宣传创建“二甲”工作的目的意义，充分调动全院职工的积极性、主动性。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，以科室为单位组织职工认真学习《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，深刻领会精神实质。同时，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作，成立科室创建小组，依据“标准”，抓好各项工作的落实。

第三阶段：院内自查自评阶段。(2011年10月1日-10月10日)，本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各项必备资料归档完毕，同时邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院写出自评报告，上交二级甲等医院申报材料。

第四阶段：迎检验收。2011年10月10日起，全院各项工作准备就绪，进入迎检状态。

六、工作要求：

1.综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范个科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2.医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3.创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二级二甲医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。附：孝昌县第一人民医院创二级甲等医院职责图 附：二级甲等医院考核指标（内容）分配表

2011年9月8日

第五篇：创建二级甲等综合医院实施方案

富源阳光医院

创建二级甲等综合医院实施方案

（初稿）

我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定：为提高我院综合实力，从2014年12月13日起，正式启动创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等文件要求，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。

二、目标任务 我院计划参加2017二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。力争在2017年12月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。

三、评审内容

根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，二级综合医院评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准及指标：

二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。其中：医院管理200分，医疗质量与医疗安全管理395分，医院感染管理与持续改进85分，护理管理与质量持续改进110分，医技科室管理160分，核心统计指标50分。

评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为丙等。

3、多以进行现场考核为主：

（1）组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

（2）组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。（3）对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问卷调查。

（4）查看医院文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资料等。

（5）对医院设施，设备等情况进行实地查看。（6）临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

（7）首先听取医院汇报，分组检查（管理组，临床Ⅰ、Ⅱ组，护理组）进入科室听取科主任汇报并实地察看。

四、成立组织、明确职责

为加强对医院创建二级综合医院工作的组织领导，经领导班子会议研究，决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小组”，全面负责创建二级综合医院工作的领导指挥、组织实施工作。

1、成立创建工作领导小组 组长：肖雄 副组长：王俊

成员：王维礼、张金江、赵 英、彭朝玉 创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室（简称创等办），办公室设在王维礼副院长办公室。主 任：王维礼 副主任：张金江

成 员：李小荞、李 方、彭朝玉、林 青、肖 泽、韩 丽。

2、创建二级综合医院领导小组职责：

（1）、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

（2）、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。

（3）、创等办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。创等办根据工作需要随时可抽调相关工作人员。

（4）、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。（5）、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

（6）、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、微信等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。

（7）、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。（8）、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。

3、分设创建工作小组

根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该章评审任务。

（1）第一小组由王维礼负责。

成员：张金江、赵英、李小荞、李方。评审内容：医院功能与任务。（2）第二小组由张金江负责。

成员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。评审内容：医院服务。（3）第三小组由王俊负责。

成员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。评审内容：患者安全目标。（4）第四小组由肖雄负责。

成员：王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王浩、张富华、孙娅丽、韩丽。

评审内容：医疗质量安全管理与持续改进。（5）第五小组由彭朝玉负责。

成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。评审内容：护理管理与质量持续改进。（6）第六小组由张金江负责。

成员：王维礼、李小荞、林青、肖泽。评审内容：医院管理。（7）第七小组由赵英负责。

成员：林青、李方、李小荞、韩丽、杨春丽、赵晨。评审内容：医院运行、医疗质量与安全监测指标。

3、各科室创建工作小组 急诊科组长：李方 副组长：朱菜芬

成员：全科职工

内科组长：唐世华 副组长：朱霞

成员：全科职工 外科（含皮肤科）组长：瞿聪 副组长：王立明、谢玲

成员：全科职工

妇产科组长：彭朝玉

成员：胡惠、李稳莲、陈燕

儿科组长：（暂缺）

成员：（暂缺）

眼耳鼻喉科组长：（暂缺）

成员：（暂缺）

口腔科组长：（暂缺）

成员：（暂缺）

传染科（未设，与县人民医院合作）康复理疗科组长：杨斌

成员：李芳芳、代玲、高富强、张梦

中医科组长：杨斌

成员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳

预防保健科组长：（暂缺）

成员：

中西医结合科组长：（暂缺）

成员：

麻醉科组长：韩丽

成员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦 功能科组长：孙娅丽

成员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华

检验科组长：周波

成员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英

影像科组长：张富华

成员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华

药剂科组长：杨春丽

成员：黄艳芳、孙梅、叶锐

职责：按照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”（“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风）培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。

4、明确分工，责任到人

（1）《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》各项考核指标，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

（2）每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

（3）住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。（4）每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤

结合我院创建工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间拟定在2016年6月前。申报评审医院等级时间拟定在2016年12月前，创建工作采取分阶段按计划组织实施。

第一阶段：宣传动员、健全组织。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，医院成立创二甲工作领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，成立科室创建小组，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施。

5、组织创二甲相关组织机构负责人到先进二甲医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实。

2、对照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》及各创建组织的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。

3、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

4、医院创建领导小组，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，定期（每2月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

第三阶段：院内自查自评阶段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

3、创等办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。

第四阶段：迎检验收。2017年4月1日后

1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报材料呈报省市等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

六、工作要求

1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。医院建立三十万元创“二甲”奖励基金，凡完成所分解任务总分值的90%以上的工作组，可获得该奖励基金1万元奖励（其中奖励组长4000元），超过一个百分点增加500元。

3、创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲综合医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。

富源阳光医院 创建等级医院办公室

二〇一四年十二月二十四日