北京职工工伤保险有望纳入社保卡结算

第一篇：北京职工工伤保险有望纳入社保卡结算

北京职工工伤保险有望纳入社保卡结算

昨天下午，北京市人力社保局与市民网上在线交流时透露，今后，工伤保险也将纳入社保卡，实现刷卡实时结算。同时，18区县公费医疗参加职工基本医保将于年底完成。

在谈到社保卡工程时，市人力社保局表示，从今年5月1日起，持卡结算时的费用单据将新增自费、起付线、年度内大额医疗费用互助资金累计支付和余额等相关内容，能随时查询年度内还能报销的钱数。

据介绍，目前，本市已经发放社保卡300余万张，400余家定点医疗机构实现了持卡就医实时结算。预计在6月底前全市1800余家定点医疗机构将全部开通门诊持卡结算功能。

目前，社保卡只用于基本医保看病。据透露，下一步，本市将研究把工伤保险纳入社保卡，实现工伤保险就医也能持卡实时结算。

据市人力社保局介绍，目前，有的区县已经开始公费医疗改革，各区县启动时间可以自行决定。而近期，本市将出台关于区县公费医疗参加职工基本医疗保险的指导意见，各区县正式执行的最后期限将不得晚于明年1月1日。

此外，区县公费医疗改革中，公务员将纳入城镇职工基本医疗保险，但不会降低公务员原有待遇，各区县将建立公务员医疗补助制度。

此外，对于市民关心的生育保险的问题，目前仅在企业单位推行，不包含事业单位和享受公费医疗的人员，以及将档案存放在职介和人才中心的灵活就业人员。但市人力社保局表示，对于灵活就业人员的生育保险问题，准备提出解决的方案。

第二篇：北京社保卡使用手册

北京市社会保障卡使用手册

2010年6月

社会保障卡门诊就医须知

1.“持卡就医，实时结算”启动后，参保人员就医是否必须带社会保障卡？ 答：是的。参保人员到定点医疗机构就医时，必须带上社会保障卡。由于2009年是“持卡就医，实时结算”的第一年，参保人员就医时在带上社会保障卡的同时，还要带上“北京市基本医疗保险手册”（蓝本）和 “北京地区医疗机构门急诊病历手册”。2.参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销？

答：如遇有急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社会保障卡等情况就医的，仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用，不能在医院直接完成实时结算，符合医疗保险基金支付条件的，要按照原流程办理手工报销手续。

3.持社会保障卡就医门（急）诊诊疗费怎么报销？

答：持社会保障卡就医挂号时，门（急）诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。4.持社会保障卡怎样看病？

答：首先，在挂号时必须出示社会保障卡，现金交纳个人自付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据；其次，到诊室看病时，要向医生主动出示社会保障卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”；第三，交费时，须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。5.如何读懂实时结算收费票据？

答：参保人员持社会保障卡结算医疗费用后，定点医疗机构为参保人员提供计算机打印的收费票据。收费票据除定制内容外，还打印有本次参保人员医疗费用结算结果。“其中医疗保险范围内金额”指本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额； “本次医疗保险基金支付”指按政策规定，根据参保人员身份及本发生费用累计情况，对本次医疗保险范围内金额进行分解后，应由医疗保险基金给与支付的费用总额；

“本次个人负担”指本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额，包括医疗保险范围外金额和范围内个人自付金额；

“本次个人现金支付金额”即需要参保人员现金交纳的本次个人负担金额； “本门诊大额医疗互助资金累计支付”指一个自然内，医疗保险门诊大额医疗互助资金为参保人员已累计支付的总额；

当次就医医疗费用总额=“本次医疗保险基金支付”+“本次个人负担”。6.补（换）社会保障卡期间如何看病？

答：参保人员在申请补（换）社会保障卡期间，到定点医疗机构就医时，需要主动出示《新发与补（换）社会保障卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关的信息，并上传费用明细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，参保人员持新的社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。

7.持社会保障卡参保人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构怎样看病？

答：持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医后，定点医疗机构将全额收取现金，为参保人员出具相关单据，并上传医疗费用明细，参保人员持社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。

8.怎样了解社会保障卡就医相关政策？

答：参保人员对“持卡就医，实时结算”相关政策有不明白的，可以拨打人力资源和社会保障咨询电话12333（只收市话费）了解具体内容，查询社会保障卡信息可拨打服务热线96102（只收市话费）。

持社会保障卡门（急）诊就医注意事项

一、已发社会保障卡的参保人员在已启动门（急）诊“持卡就医、实时结算”的定点医疗机构就医：

1、参保人员就医需携带的相关证件：

参保人员就医时要带好“一卡两册”，即社会保障卡（以下简称“社保卡”），“北京市基本医疗保险手册”（以下简称“蓝本”）和 “北京地区医疗机构门急诊病历手册”（以下简称“病历手册”）。

2、挂号：

参保人员在挂号时应主动出示社保卡，门（急）诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，直接由定点医疗机构记账，其余费用由参保人员现金交纳，医院为参保人员出具收费票据。

3、就医：

参保人员凭挂号条到诊室看病时，应主动向医生出示社保卡和病历手册，并保证病历手册的连续使用。

4、交费：

参保人员在交费时，应将社保卡和交费单据一并交给收费人员，医保基金支付部分由医院垫付，参保人员仅缴纳个人自付、自费部分费用。拿到结算单据后，应认真核对单据上的各项内容，同时收好社保卡。

5、相关检查、治疗及取药：

部分医院要求患者在做检查、治疗或取药时再次出示社保卡，参保人员应按医院要求出示社保卡及相关材料。

二、已发社会保障卡的参保人员在未启动门（急）诊“持卡就医、实时结算”的定点医疗机构就医： 由于我市“持卡就医、实时结算”工作滚动推开，定点医疗机构逐步实现持社保卡就医，因此，参保人员持“一卡两册”在未启动门（急）诊“持卡就医、实时结算”的定点医疗机构就医时，应全额现金结算医疗费用，但必须持社保卡和医疗费用单据按原流程报销医疗费用。

已发社保卡的退休人员易地安置、在职人员长期驻外在异地就医发生的医疗费用，以及异地急诊医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，应持社保卡和医疗费用单据按原流程报销医疗费用。

三、未发社会保障卡的参保人员，到定点医疗机构仍需按原规定携带蓝本就医，并按原流程报销医疗费用。

北京市社会保障卡使用管理须知

一、社会保障卡解决了什么问题？

答：可实现“持卡就医，实时结算”，解决了原来手工报销周期长和占压个人资金的问题，所有退休人员和参保缴费的职工在定点医疗机构就医结算时，只需支付个人应负担的医疗费用就可以了。

二、参保人员如何领取社会保障卡？

答：

1、用人单位的职工和退休人员由所在单位负责发放；

2、在职介、人才中心存档的参保人员到职介、人才中心领取；

3、社会化管理的退休人员、参加“一老一小”和“无业居民”大病医疗保险的参保人员一律到街道社保所领取。

三、首次发放的社会保障卡个人是否缴纳费用？ 答：不收取个人费用。

四、社会保障卡内的信息到哪儿进行查询？ 答：

1、可拨打社会保障卡服务热线“96102”；

2、可到社会保障卡服务网点查询；

3、也可到设置在社会保障卡服务网点、定点医疗机构的社会保障卡自助服务终端机（电子触摸屏）上进行自助查询。

五、社会保障卡丢失后怎么处理？ 答：应先进行预挂失。预挂失有三种方式：

１、可拨打社会保障卡服务热线96102（24小时服务）进行电话预挂失； ２、可持本人身份证到社会保障卡服务网点进行书面预挂失； ３、也可在社会保障卡自助服务终端机上进行自助预挂失。

六、预挂失的有效期是多少天？

答：预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解挂。

七、能否撤销预挂失？

答：如果在预挂失有效期内找回社会保障卡，急需看病就医的，可持本人身份证到社会保障卡服务网点办理撤销预挂失手续。

八、如何办理正式挂失与补卡？

答：持卡人在确认遗失的社会保障卡无法找回，须持本人身份证到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。15个工作日后，申请补卡人持本人身份证和《领卡证明》到申办地社会保障卡服务网点领取社会保障卡。

九、正式挂失后能否撤销挂失？ 答：不能。原社会保障卡已作废。哪些情况需进行社会保障卡信息变更？

答：当参保人员发生在职转退休、残疾军人参保、转换险种、特种病审批的情况时，由参保单位携带持卡人的社会保障卡，到区县社保中心或区县医保中心办理信息变更业务。

十、什么情况需要换卡，如何办理？

答：因卡片污损、残缺无法辨认卡面信息及不能在读卡机具上使用的，持卡人需持原卡和本人《居民身份证》到社会保障卡服务网点办理换卡手续。15个工作日后，申请换卡人持本人身份证和《领卡证明》到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。

十一、补（换）卡是否收取费用？

答：按照有关部门批准的补（换）卡收费标准，只收取制卡工本费20元/张。

北京市社会保障卡挂失、补（换）卡流程

一、预挂失

1、拔打社保卡服务热线96102（24小时服务）进行电话预挂失；

2、到社保卡服务网点办理书面预挂失；

3、在社保卡服务网点、定点医疗机构内设置的自助终端电子触摸屏上进行自助预挂失。经确认后，挂失的社保卡停止结算功能。特别提示：

如果您在预挂失后找回原卡，如不急需看病就医则不需撤销挂失，预挂失10 天后自然解挂，社保卡恢复正常使用；如果急于看病就医可到本市任意的社保卡服务网点办理撤消挂失手续。

二、正式挂失与补卡

正式挂失手续应由本人办理，特殊情况下（如行动不便、高龄等）可委托他人代办。挂失人应出示本人身份证，委托他人代办的，须同时提供被委托人的身份证（原件与复印件）。在正式挂失的同时应办理补卡手续，当场填写《申请单》，交给社保卡服务网点工作人员办理后开具《领卡证明》，该证明可作为补卡人补卡期间的临时就医凭证。15个工作日后，补卡人持本人的身份证和《领卡证明》到社保卡服务网点领取新卡。

三、换卡

因卡片污损、残缺无法辨认卡面信息及不能在读卡机具上使用的，持卡人需持原卡和本人身份证到社保卡服务网点办理换卡手续。15个工作日后，申请换卡人持本人身份证和《领卡证明》到社保卡服务网点领取新卡。

社会保障卡相关政策解释

一、持卡就医仍以选定医院为准

实行持卡就医后，个人就医的定点医疗机构仍以医保手册选定的定点医疗机构为准，A类、中医、专科医院可以直接就医。

二、就医不带卡不能报销

领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医，须出示社保卡。未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能支付。

参保人员因急诊、计划生育手术、企业欠费、补换卡期间、参保后未发卡等情况就医的，发生的医疗费用可由个人现金垫付后按原流程再到医疗保险经办机构进行报销。

三、社保卡补办过程中就医须带《补（换）卡证明》

在社保卡补办的过程中，如果您病了，也不用着急。在补办新卡时，社保卡服务网点会为您开具一张《补（换）卡证明》,您可以拿着《补（换）卡证明》到定点医院就医，并保留处方明细、收费单据，按原规定报销。

四、持社保卡就医后现行门诊起付线政策不变

参保人员持卡就医后，门诊起付线标准和原来规定一样，即参保人员门诊费用一个内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元。政策规定门诊起付线以下的医疗费用由个人帐户资金支付，我市的个人帐户资金已划入银行存折自由支取，因此起付线以下的医疗费用个人就医时需要全额付费。超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自付部分的医疗费用。

参保人员在使用社保卡之前应尽早将手中已发生的门诊医疗费用单据报销。如持卡就医前发生的门诊医疗费用尚未申报的，持卡就医时在起付线以内的门诊医疗费用需要交全费，超过起付线部分的费用，只需交纳自己自费和自付部分。领卡前未申报的门诊医疗费用需到区医保经办机构按原流程报销，报销时不会再次扣除起付线。

五、持卡就医后个人帐户管理方式不变

目前个人帐户管理的政策没有调整。持卡就医后参保人员的个人帐户金额仍按月划入参保人在北京银行的医保专用存折中，个人帐户资金仍可在银行自主支取。

六、门诊挂号诊疗费用定额支付2元

自2009年6月1日起 门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。

社会保障卡问题答疑

今年本市全面发放社保卡，持卡就医人群在不断增加，其中一部分人还不太了解社保卡如何使用，在持卡就医及报销的过程中碰到难题。近日，相关部门工作人员给予解答。

问：在使用社保卡之前，已发生门诊医疗费用，如何报销？

答：使用社保卡之前，已发生的门诊医疗费用，交到单位或社保所按原流程报销，如果您已使用过社保卡就医，需同时将社保卡上交。问：门诊挂号诊疗费用不按比例报销了？

答：自2009年6月1日起，门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。值得说明的是，无论患者今年发生的医疗费用是否超过门诊起付线，医疗保险基金同样定额支付2元。问：外购药品医疗费用是否持卡实时结算？

答：因外购药品发生的医疗费用不进行持卡实时结算，仍按原结算方式操作。问：参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销？

答：如遇有急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社会保障卡等情况就医的，仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用，不能在医院直接完成实时结算，符合医疗保险基金支付条件的，要按照原流程办理手工报销手续。

问：如何读懂实时结算收费票据？

答：实时结算收费票据明细中，医疗保险范围内金额能够纳入医疗保险支付范围的费用总额。

本次医疗保险基金支付：按照政策规定应由医疗保险基金支付的费用总额，包括门诊大额医疗，退休人员补充保险，残疾军人补助。“本次个人负担”的医疗费用包括三部分内容：

1、自付一：按比例个人应负担的医疗费用（包括起付线和超封顶线以上金额）；

2、自付二：乙类目录中需要个人负担的金额（如乙类药品中个人自付的10%的医疗费用）；

3、自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施三个目录）以外的医疗费用； 当次就医医疗费用总额=本次医疗保险基金支付+本次个人负担。问：在职转退休人员应如何进行社保卡信息变更？

答：持卡人信息，可到发卡单位所在区县的社保经办机构进行数据同步。问：在职转退休人员没有及时变更社保卡信息会出现哪些问题？

答：在职职工退休后没有及时变更信息，在持卡就医时，仍将按照在职职工的门诊起付线和报销比例进行报销，这可能会损害参保人员的医保权益。问：持卡就医是否需要选定医院？

答：实行持卡就医后，个人就医的定点医疗机构仍以医保手册选定的定点医疗机构为准，A类、中医、专科医院可以直接就医。问：参保人员持社保卡就医，起付线有变化吗？

答：持卡就医后起付线标准不变：参保人员门（急）诊费用一个内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元。政策规定门诊起付线以下的医疗费用由个人帐户资金支付。超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自付部分的医疗费用。

问：持卡就医后，个人帐户管理的政策有何调整？

答：目前个人帐户管理的政策没有调整。持卡就医后参保人员的个人帐户金额仍按月划入参保人在北京银行的医保专用存折中，个人帐户资金仍可在银行自主支取。问：已领取社保卡的参保人不慎将医保手册（蓝本）丢失，如何处理？如社保卡丢失，如何补办？ 答：需通过单位到参保地的区县社保中心办理补领医保手册（蓝本）手续，在补办医保手册（蓝本）时，单位需提供持卡人的社保卡，区县社保中心将为其同步更新社保卡的卡内信息。

社保卡丢失需通过单位到参保地的区县社保中心办理补领卡手续，单位需同时提供参保人员的医保手册（蓝本），区县社保中心将为其同步更新社保卡的卡内信息。问：社会保障卡到哪里领取？

答：在职人员在参保单位领卡；退休人员在原参保单位领卡；社会化管理退休人员在参保街道社保所领取；职介、人才存档人员在参保区职介、人才服务中心领卡。问：领到卡后，发现卡内信息有误怎么改？

答：发现此种情况，多为照片与本人不符，或姓名音同字不同等。凡属上述情况，持卡人应通过单位将社保卡交回区社保中心。

问：领到的社保卡与本人身份证信息不一致怎么办？

答：将社保卡与身份证或户口簿复印件交给单位，由其上交区县社保中心重新制卡。问：如何查询卡内信息？

答：可持卡到卡服务网点由工作人员帮助查询，或持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。

目前，本市社保卡服务体系主要由社保卡服务网点、社保卡服务热线、社保卡服务网站和社保卡自助服务终端四部分组成。社保卡服务网点设置在全市300多个街道社会保障事务所和18个区县社保中心及市经济开发区社保中心，方便持卡人办理社保卡相关业务；社保卡服务热线是“96102”，提供24小时开通服务；另外通过登录北京市人力资源和社会保障网（www.xiexiebang.com）可进入社保卡服务网站界面。社保卡服务网点和本市二级以上的定点医疗机构内均安装了社保卡服务自助终端机，可实现查询医保信息以及预挂失等功能。问：为什么单位中有的职工有卡，有的没有？

答：本次发放的社会保障卡为2009年2月16日零时医疗保险数据库中的时点信息，此后新参保的人员及因信息比对有误需进行二次信息采集的人员不在本次发卡范围。因此，造成单位中有的职工有卡，有的没有。

问：参保人领卡后，对持卡就医的时间如何确定？为什么一些单位告知参保人在下半年或才能使用社保卡就医结算？

答：参保人员在领到社保卡后，即可到定点医疗机构持卡就医、实时结算。但在此之前如有个人全额垫付的医疗费用，应提前办理手工报销手续。

问：已领取社保卡的参保人员，其手中的医保手册（蓝本）是否继续使用？ 答：本市的社保卡将分期分批发放，在社保卡完全替代医保手册（蓝本）之前，社保卡与医保手册（蓝本）并行使用。医保手册（蓝本）停止使用时，将向全市发布通知予以告知。

问：本次看病忘了带卡怎么办？

答：领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医，须出示社保卡。未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能支付。问：初次使用社保卡的参保人员如何办理开卡的手续？

答：参保人员持社保卡到定点医疗机构就医，在办理挂号或交费的同时，社保卡即可开通。

问：持社会保障卡怎样看病？

答：首先，在挂号时必须出示社会保障卡，现金交纳个人自付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据；其次，到诊室看病时，要向医生主动出示社会保障卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”；第三，交费时，须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。问：退休人员统一补充医疗保险是否同时刷卡结算？ 答：是。

问：补（换）社会保障卡期间如何看病？

答：参保人员在申请补（换）社会保障卡期间，到定点医疗机构就医时，需要主动出示《新发与补（换）社会保障卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关的信息，并上传费用明细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，参保人员持新的社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。

问：持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构如何就医？

答：持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医，先现金全额交费，由医院为参保人员出具医疗费用单据，并上传医疗费用明细，参保人员持社会保障卡按原流程进行门诊医疗费用报销。

问：发生工伤事故后就医，如何区分是否应当用社保卡实时结算？如实时结算了，后又被认定工伤，如何解决？

答：如果认定确实是工伤事故，应全额垫付医疗费用，后经由工伤保险报销；如实时结算，后又被认定工伤，参保人员将实时结算的费用办理退费，再全额垫付医疗费用，事后将全额垫付的医疗费用申报至区县医疗保险经办机构进行手工报销。问：哪些情形需进行社保卡信息变更？ 答：(1)医疗保险在职转退休；

(2)残疾军人新参保；(3)转换医疗保险险种；(4)特殊病种审批。(5)手册丢失补领手册。问：社保卡丢了怎么办？

答：持卡人的社会保障卡遗失后，可拨打社会保障卡服务热线“96102”（24小时服务）进行电话预挂失。也可持本人的居民身份证或户口簿到社会保障卡服务网点办理书面预挂失手续，或直接在社保卡服务网点及二级以上的定点医疗机构设置的自助终端机上进行预挂失。预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解挂。挂失人确定丢失的社保卡无法找回，需持本人的居民身份证到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。15个工作日后，申请补卡人持本人的居民身份证或户口簿和《新发与补（换）社会保障卡证明》（简称：《领卡证明》，见附件一）到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。办理正式挂失后，不能再办理撤销挂失。

社保卡问题汇总----参保人篇

1.参保人员持社保卡就医，起付线如何计算？

答：参保人员门（急）诊费用一个内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元，持卡就医后起付线标准不变。如果持卡就医前发生的医疗费用尚未申报，持卡就医时在起付线以内的医疗费用需要交全费，超过起付线部分的费用，只需交纳自己自费和自付部分，领卡前发生的未申报的门（急）诊医疗费用到区医保中心报销时，就不用再扣起付线了。2.拿到社保卡怎么看病？

答：您必须带社保卡、医保手册、病历手册到选定的定点医疗机构就医。即就医时要使用社保卡进行挂号，收费时同样使用社保卡进行实时结算。参保人员未持卡就医的，当次的医疗费用医疗保险基金不予报销。

如部分医院有自己的就诊卡，参保人员持社保卡首次就医时，应先办理就诊卡和社保卡的关联手续，再持社保卡就医。两卡关联后再就医的，参保人员只需持社保卡就医而无须再持就诊卡。院内就诊卡只为非参保人员提供服务。3.社保卡补办过程中怎么办？

答：在社保卡补办的过程中，如果您病了，也不用着急。在补办新卡时，社保卡服务网点会为您开具一张《补（换）卡证明》,您可以拿着《补（换）卡证明》到定点医院就医，并保留处方明细、收费单据，按原规定报销。

4.什么情况下未持社保卡就医的医疗费用，医疗保险基金可报销？

答：参保人员因急诊未持卡、企业欠费、参保后未发卡及手工报销或补换社保卡期间就医的，由个人现金垫付医疗费用再到医疗保险经办机构进行报销。

参加生育保险的人员需进行产前检查、计划生育手术和分娩以及参加医疗保险的人员需进行计划生育手术的，就医时无须持社保卡，由个人现金垫付医疗费用再到医疗保险经办机构进行报销。

符合医疗保险报销范围的异地就医医疗费用，按照原流程由个人现金垫付医疗费用再到医疗保险经办机构进行报销。5.未发社保卡的参保人员如何就医？

答：未发卡参保人员持医保手册到定点医疗机构就医，按原流程进行医疗费用报销。

6.门诊挂号诊疗费用是如何报销？

答：自2009年6月1日起，门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。个人现金交纳的诊疗费用不再进行二次报销。7.领到卡后，发现卡内信息有误怎么办？

答：发现此种情况，多为照片与本人不符，或姓名音同字不同等。凡属上述情况，持卡人应通过单位将社保卡交回区社保中心，由社保中心与首信公司联系，进行统一制卡。

8.社保卡收费吗？

答：首次发卡不收费。9.社保卡的发放范围？

答：所有参加北京市城镇职工和城镇居民医疗保险的参保人。10.农民工发卡吗？

答：按1%比例交费的农民工暂不发卡。11.社保卡如何发放？

答：统一发给用人单位、职介、人才中心或社保所，由其发给个人。12.什么时间发卡？

答：按北京市人保局的部署分期分批发卡。13.领到的社保卡与本人身份证信息不一致怎么办？

答：将社保卡与身份证或户口簿复印件交给单位，由其上交区县社保中心重新制卡。

14.选择社保所医药费报销的退休人员是到社保所领卡吗？

答：不是。选择社保所医药费报销的退休人员，仍然要回原退休单位领取社保卡。

15.为什么单位中有的职工有卡，有的没有？

答：本次发放的社会保障卡为2009年2月16日零时医疗保险数据库中的时点信息，此后新参保的人员及因信息比对有误需进行二次信息采集的人员不在本次发卡范围。因此，造成单位中有的职工有卡，有的没有。

16.职工的社会保障卡被单位退回到社保了，怎么能要回来呢？

答：须持本人的身份证或户口簿原件和复印件及代领人的身份证或户口簿原件和复印件，到就近的社会保障卡服务网点办理二次申领的相关手续，15日后持本人身份证和领卡证明到办理二次申领的社保保障卡服务网点领取社保卡。

17.什么时间开始使用社保卡？

答：按市人力资源社会保障局统一部署。18.社保卡有什么用途？

答：用于持卡就医、实时结算。19.什么是实时结算？

答： 即持卡看病时只需支付应由个人负担的医疗费用就行了，不用全额垫付医疗费。

20.到哪能查询社保卡内信息？

答：到卡服务网点或卡服务网点及二级以上定点医院机构的自助终端机上查询。21.怎么查询卡内信息？

答：(1)持卡到卡服务网点由工作人员帮助查询；(2)持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。22.查询卡内信息时需要输入密码吗？

答： 需要。23.密码是什么？

答：初始查询密码为本人社会保障号码的后六位。

24.查询密码是否可以修改？

答： 可以修改。25.在哪修改密码？

答：(1)可到卡服务网点修改；(2)在自助终端机上自助修改；

(3)或拨打社保卡服务热线自助语音服务进行修改。26.查询密码忘了怎么办？

答： 到卡服务网点办理密码重置。27.哪些情形需进行社保卡信息变更？

答：(1)医疗保险在职转退休；(2)残疾军人新参保；(3)转换医疗保险险种；(4)特殊病种审批。”(5)手册丢失补领手册。28.如何进行社保卡信息变更？

答：由参保单位持卡，到区县社保中心或区县医保中心办理。28.社保卡丢了怎么办？

答：持卡人的社会保障卡遗失后，可拨打社会保障卡服务热线“96102”（24小时服务）进行电话预挂失。也可持本人的居民身份证或户口簿到社会保障卡服务网点办理书面预挂失手续，或直接在社保卡服务网点及二级以上的定点医疗机构设置的自助终端机上进行预挂失。预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解挂。

挂失人确定丢失的社保卡无法找回，需持本人的居民身份证到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。15个工作日后，申请补卡人持本人的居民身份证或户口簿和《新发与补（换）社会保障卡证明》（简称：《领卡证明》，见附件一）到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。办理正式挂失后，不能再办理撤销挂失。29.挂失有几种方式？

答：挂失分为预挂失和正式挂失。30.预挂失有哪些方式？

答：有三种方式：

(1)可拨打社保卡服务热线96102预挂失；(2)可在自助终端电子触摸屏自助预挂失；(3)可到卡服务网点办理书面预挂失。31.预挂失的有效期为多少天？

答：从预挂失生效起10天内有效。32.预挂失生效时间为何时。

答：确认挂失后即时生效。33.到哪办理正式挂失？

答：必须到卡服务网点办理。34.办理正式挂失需要带什么证件？

答：本人身份证或户口簿原件及复印件。35.正式挂失能否委托他人代办？

答：可以。代办时需要带持卡人及代办人的身份证或户口簿（原件及复印件）。36.办理正式挂失后的生效时间？

答：即时生效。37.如何撤销预挂失？

答：在预挂失10天内到卡服务网点办理。38.撤销预挂失需要带哪些证件？

答：带持卡人的社保卡及身份证或户口簿。39.身份证丢失或没有怎么办理业务？

答：可以持能证明持卡人身份的有效证件。如：户口本、汽车驾驶证等。40.撤销预挂失后能够马上用卡吗？

答：可以。

41.正式挂失后能否进行撤销挂失？

答：不可以，原卡已作废。42.到哪办理补卡？

答：到卡服务网点办理。43.补卡时需要提供哪些证件？

答：本人的身份证或户口簿原件及复印件。44.补卡时可否由别人代办？

答：可以代办，代办时需带持卡人及代办人的身份证或户口簿原件及复印件。45.补换卡是否收费？

答：只收取工本费20元。

46.补卡后又找到丢失的卡片，原卡还能用吗？

答：不可以。原卡已作废。47.什么情况下需要换卡？

答：卡片污损或残缺无法辨认卡面信息的；

卡片不能在读卡机具上使用的。48.换卡时需带哪些证件？

答：需带原社保卡和持卡人身份证或户口簿原件及复印件。49.到哪换卡？

答：到卡服务网点。50.《领卡证明》有什么作用？

答：领取新卡时的凭证；

在制卡期间可凭此证明看病就医。51.《领卡证明》丢了怎么办？

答：持身份证或户口簿到申办的卡服务网点办理补打手续。52.办理补换卡后多长时间可以领到新卡？

答：一般为15个工作日，领卡证明上有领卡日期。53.领取新补（换）卡需带哪些证件？

答：持《领卡证明》和本人的身份证或户口簿。54.领取新补（换）的卡可否由他人代领？ 答：可以，但需带以下证件：(1)代办人的身份证或户口簿；(2)持卡人本人的身份证或户口簿；(3)领卡证明。55.卡服务网点设在哪？

答：(1)街道社保所；(2)区县社保中心。56.哪里有自助终端？

答：卡服务网点和二级以上的定点医疗机构。57.服务网点可以办理哪些业务？

答：预挂失、撤销预挂失、正式挂失及补换卡、卡查询密码修改、卡查询密码重置、卡内信息查询。58.卡服务网点营业时间？

答：即街道（镇）社保所或区县社保中心正常工作时间。59.呼叫中心服务时间？

答：24小时服务。60.呼叫中心提供哪些业务？

答：预挂失、查询密码修改、信息查询。61.自助终端可以办理哪些业务？

答：预挂失、卡内信息查询、卡查询密码修改。

62.参保人员发生户口迁往外省市或死亡等情况时，社保卡如何处置？

答：可由持卡人或其亲属自行留存。

63.已领取社保卡的参保人员，其手中的医保手册（蓝本）是否继续使用？

答：本市的社保卡将分期分批发放，在社保卡完全替代医保手册（蓝本）之前，社保卡与医保手册（蓝本）并行使用。医保手册（蓝本）停止使用时，将向全市发布通知予以告知。

64.已领取社保卡的参保人不慎将医保手册（蓝本）丢失，如何处理？

答：需通过单位到参保地的区县社保中心办理补领医保手册（蓝本）手续，在补办医保手册（蓝本）时，单位需提供持卡人的社保卡，区县社保中心将为其同步更新社保卡的卡内信息。

65.参保人员的社保卡丢失且办理了正式挂失与补卡手续，医保手册（蓝本）信息是否需要变更？

答：参保人员在办理补卡手续后，应告知单位，由单位持参保人员的医保手册（蓝本）和一张照片，到区县社保中心为参保人员重新打印医保手册（蓝本）中的就诊信息表。

66.参保人员在领取社保卡后，在公安部门又变更了姓名、民族、公民身份号码等个人基本信息，其需要办理哪些手续？

答：首先参保人员应将居民身份证和户口簿的复印件提供给单位，由其持《个人信息变更表》和相关证件复印件到参保地区县社保中心办理个人基本信息变更手续，然后参保人员本人持居民身份证和户口簿的复印件，到社保卡服务网点办理换卡手续。67.社保卡号最后一位和医疗手册号不一样是错误吗？

答：不是错误。医疗手册号码的最后一位通常为英文字母“S”，而社保卡上的号码最后一位通常为阿拉伯数字或字母“X”，但前面九位的号码与医疗手册号码相同，不会影响参保人看病就医。

68.去医院看病为什么有个别人卡不能用？

答：(1)因个人基础信息变更、卡片污损、残缺无法辨认，导致不能在读卡机具上使用的。

(2)因办理医疗退休、转换险种、残疾军人、特殊病种审批后，持卡人未能过参保单位及时到区社会保险基金管理中心办理医疗保险信息变更业务，造成医保系统参保人信息与社保卡内信息不一致。(3)读卡机具运行不稳定。(4)卡内芯片故障，读卡时无应答。

69.有的医院在挂号时不收费，而是在门诊结算时，才收取挂号费，请问挂号费是否可以和门诊费用一同结算？

答：不能。挂号费从医保政策和财务票据都与普通门诊不同，应当分别结算。

社保卡问题汇总——审核结算篇

（一）门诊诊疗费

1.诊疗费票据是4元，医保基金支付2元，给予患者的收据样式什么样？如何购买？

答：相关部门印制新的诊疗费票据，供实时结算后使用。其中部队定点医疗机构使用总后卫生部的诊疗费收据，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元；营利性定点医疗机构使用地税局的诊疗费发票，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元。非营利的医疗机构诊疗费使用市财政的定额收据。详见北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市卫生局《关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》（京人社办发[2009]28号）。各定点医疗机构通过原渠道申领和购买。2.挂号费中的诊疗费是否单独出具明细？

答：全额交费患者使用现有票据，持卡就医患者使用定额诊疗费票据，不需单独出具明细。

3.特需门诊诊疗费是否纳入支付范围，如何收取？

答：诊疗费超过报销标准的，按医保外上传；诊疗费符合报销标准的，按正常途径上传。

（二）门诊就医的问题

1.部分医院有自己的就诊卡，患者挂号后，就诊、化验、检查、取药、治疗、收费等都要刷卡识别身份。使用社保卡后，存在两卡共存状态，不能兼容使用同一读卡器势必给参保患者带来不便，应如何解决？ 答：根据持卡就医、实时结算工作要求，定点医疗机构在HIS改造完成后，应能够使用社保卡为医保患者在院内提供全程服务，院内就诊卡只为非参保人员提供服务。2.医院普遍反应，患者因各种原因导致手中持有多本医疗手册，造成医院不能判断既往治疗、用药情况，有可能发生重复开药、超量等现象，由此受到处罚，医院不能接受，如何处理？

答：医生、患者各负其责，各自承担自己的问题。参保人员应保证《北京地区医疗机构门急诊病历手册》连续使用，因未持“社保卡”就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。医师要查看并按卫生行政管理规定书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写“病历手册”，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

有医生工作站的定点医疗机构，应由工作站系统辅助医生诊治，避免同一参保人员在本院的重复就医和取药。

3.门诊持卡结算后，请明确规范哪几类药物可开一个月量？包括社区的慢病吗？高血脂、慢性支气管炎包括在内吗？

答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊开药量的有关规定未做调整，具体应按照原北京市劳动和社会保障局《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》（京劳社医发[2005]151号）文件执行。

4.在实行门诊实时结算之前，是否需将超过起付线的医疗保险参保人员费用进行上传？

答：无论参保人员医疗费用是否超过起付线，所有到定点医疗机构就医的参保人员，其就诊费用明细均应上传。5.病历手册与目前医院使用的门诊病历是否一致，用完后如何判断上次就医信息？

答：继续使用现有的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，就医信息以病人出示的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》为准。

6.病人就诊时，三级医院所开药物超出常规用量，下级医院是按医嘱使用还是按说明书使用，如何避免引起纠纷？

答：药品的使用要符合药品目录规定，同时符合说明书规定。

7.医保病人的自费药与目录内药能否开在一张处方上，是否必须分开两张处方？

答：必须分开两张处方。

8.晚间就诊时，开药量应按门诊还是急诊执行？系统是否按时间段划分是急诊还是门诊？

答：急诊、门诊的界定应根据医政部门有关规定执行，医保系统不会按时间段划分急诊或门诊。

9.工伤、生育医疗费用是否持卡实时结算？

答：参保人员因工伤、生育发生的医疗费用不进行持卡实时结算，仍按原结算方式操作。

（三）门诊特殊病种（启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行）1.门诊特殊病种首次往卡内写数据时是否须写入所有历史数据？

答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡激活，数据写入卡中。2.已办理过门诊特殊病种审批的参保人员，发社保卡后是否还需重新办理审批？

答：参保人员持卡后需要到区县经办机构将原手册中的审批信息写卡。3.门诊特殊病就医的同时发生非特殊病种的医疗费用，如何办理结算？

答：收费人员可同时采集明细信息，系统自动按普通门诊及门诊特殊病种分开结算。

4.目前门诊特殊病种参保人员的“医保手册”押在个人选定的特殊病种定点医疗机构，今后门诊特殊病患者如继续押社保卡，在其它医院的普通门、急诊就医费用如何结算？

答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊特殊病就医时，无须押社保卡，当场完成结算。

（四）急诊留观（启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行）1.急诊留观、门诊特殊病两类费用是否都需要锁卡和解卡？

答：急诊留观办理入院登记时需要锁卡，完成费用结算的同时解卡；门诊特殊病不锁卡，当场完成费用结算。

2.参保人员急诊留观时，应按次结算还是先预交押金留观结束后一并结算？

答：和普通住院一样，以预交押金的形式，待留观结束后一并结算。

3.按急诊留观操作流程，由于涉及患者最后费用分解问题，在患者就诊时必须明确是留观还是普通急诊。普通急诊与急诊留观如何界定？

答：急诊留观的标准是医疗问题，医保只是支付问题。医生确认患者需要急诊留观，按住院流程办理就医、结算手续；确认为急诊，按普通门、急诊流程办理就医、结算手续。4.急诊留观新政策开始执行的日期？

答：待市局下发正式通知，确定新政策开始执行的时间； 5.急诊留观转住院，是否需要先结算再转院?

答：需要先结算急诊留观费用，接收医院按转入院办理入院手续。

6.卡结算后，急诊留观转住院的，在急诊留观时已扣除起付线，转入院以后是否需再交纳起付线？

答：如为转入院的，视为一次住院，结算周期连续计算；如为新入院，需重新收取起付线。

7.急诊留观结算是否和住院一样，也按一个内第一次1300元，第二次及以后每次650元计算？

答：急诊留观的结算和住院政策一样，包括起付线和结算期。比如患者第一次就医时为住院，交纳起付线1300元，第二次就医时为急诊留观，应交纳起付线650元。8.一次急诊留观结束后不到24小时，患者又再次在本院或其他医院急诊留观或住院，是否再扣除一次起付线？

答：急诊留观按住院政策执行，包括起付线和结算期。一次急诊留观结束后完成费用结算，再次收入急诊留观后按新入院办理，需再交纳一次起付线，与留观结束后再次返回医院的时间无关。

9.持卡就医、实时结算工作启动后，在过渡期的急诊留观能否现金结账？

答：住院类业务持卡就医、实时结算工作启动前，急诊留观全额现金结算，事后办理手工报销。

（五）退费的问题

1.如果病人来退费，药品目录或价格已经发生更改怎么办？

答：系统会自动按退费交易原发生时点的目录和价格进行退费计算。

2.由于住院、过敏或其他原因导致患者退费，退的费用是现金还是个人帐户？患者待遇如何修改？

答：退现金，改待遇，系统自动计算，退费操作必须在网络联通条件下才能办理。3.患者跨年退费如何操作?

答：退费冲减原待遇，新交易按结算时间计算待遇。

4.医保住院病人退费重新结算不用打印负票，门诊为什么必须打印？如果政策要求必须打印，就意味着对其他公疗自费病人的退费处理也要变成打印负票，否则系统会乱。退费时收回原收据，开出红冲收据不符合财务制度，应如何处理？

答：持卡结算的参保人员办理退费时，必须打印负值票据，因为退给患者金额与患者实交现金数额可能不一致，部分费用可能会退还医保基金。5.退费界面中退费金额显示的数据是什么？

答：退费机制较为繁琐，退费界面的金额显示应为“核心组件”的反馈内容。(六)其他问题

1.夜间紧急转院时不能及时结账，社保卡不能第一时间交还患者，下一家医院如何处理？

答：无卡患者全额现金交费，急诊就医可办理事后手工报销。2.社保卡挂失期间发生的医疗费用如何结算？

答：以现金方式全额结算，补卡后办理手工报销。详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]第37号）及《关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]第34号）。

3.医院在费用结算工作中，应向参保人员及经办机构提供哪些材料？

答：详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]第37号）。4.住院部分给病人收据应出具哪部分? 答：需要手工报销时开具全额票据；正常结算时提供体现患者实交金额的计算机打印的“北京市住院收费专用收据”或 “北京市医疗服务收费专用发票”；在军队或武警医疗单位，提供有“自付自费”项，并在票据上加盖“基本医疗保险已支付***元”字样的条形章的“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（住院类）”或 “中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（住院类）”，详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]第37号）。

5.参保人员手册中定点医疗信息与社保卡中信息出不一致时，应如何处理？

答：告知参保人员重新核对定点医疗机构信息。6.现在都有哪些医疗机构可以使用社保卡 ？

答：登录北京市人力资源和社会保障局社保服务平台查询

北京市人力资源和社会保障局社保服务平台网址

http://www.xiexiebang.com/cardbiz/default.aspx

附：2010北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单

1、首都医科大学附属北京同仁医院

2、首都医科大学宣武医院

3、首都医科大学附属北京友谊医院

4、北京大学第一医院

5、中国医学科学院北京协和医院

6、北京大学人民医院

7、北京大学第三医院

8、北京积水潭医院

9、中国中医科学院广安门医院

10、首都医科大学附属北京朝阳医院

11、中日友好医院

12、北京大学首钢医院

13、首都医科大学附属北京中医医院

14、首都医科大学附属北京天坛医院

15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)

16、北京市健宫医院

17、北京市房山区良乡医院

18、北京市大兴区人民医院

19、北京市石景山医院

第三篇：大连市工伤保险就医和结算管理办法

大劳发[2004]6号关于印发《大连市工伤保险就医和结算管理办法》的通知 各区市县劳动和社会保障局，市直各委、办、局（总公司），中央、省、市直企业，各定点医疗机构：

现将《大连市工伤保险就医和结算管理办法》印发给你们，请遵照执行。附：工伤保险定点医院及诊疗科目表

二○○四年二月五日 主题词：工伤保险 医疗 结算 管理 通知

大连市劳动和社会保障局办公室 2004年2月6日印发 大连市工伤保险就医和结算管理办法

为保障工伤（含职业病，下同）职工合法权益，规范工伤保险就医和结算管理，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》和有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。

一、工伤保险就医实行定点医院协议管理。与市工伤保险经办部门（以下简称经办机构）签定《工伤保险医疗服务协议书》的医院，作为工伤保险定点医院（简称定点医院）。定点医院要认真履行协议规定的义务，本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，向工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务。

二、参保单位发生因工伤害事故，应将受伤人员送往定点医院救治。因情况紧急需就近到非定点医院抢救的，用人单位须在三日内向经办机构报告，待伤情稳定后，应及时转定点医院治疗。

三、受伤参保职工到定点医院救治，用人单位应向医院出具参加工伤保险的证明。定点医院应主动询问用人单位参保情况。用人单位因故不能出具参保证明的，应向首诊医师和医保科说明情况，并在三日内补交参保证明。受伤职工在认定工伤前发生的医疗费用，暂由所在单位垫付；认定工伤后仍在院治疗的，用人单位持《工伤认定决定书》到经办机构备案，并由经办机构通知医院实行挂帐管理。用人单位垫付的工伤医疗费用，由用人单位与经办机构直接结算。

四、定点医院要实行一日清单和月报表制度。定点医院对工伤病人每日发生的医疗费用要填制一日清单，作为经办机构和用人单位结算费用的原始凭据。定点医院每月按规定时间将工伤患者出入院及所发生的医疗费用情况，向经办机构报表。实行微机联网后，应按信息管理要求实时向经办机构传送信息数据。

五、工伤保险用药暂参照我市现行基本医疗保险药品目录执行。因伤情确需使用目录外药品的，须经经办机构审批后方可使用，审批也可用传真方式办理。未经经办机构审批，用人单位同意使用的目录外药品，其费用由用人单位承担；未经用人单位同意，伤者或其亲属自行同意使用的目录外药品，其费用由本人负担。

六、工伤职工因伤情需做ct、核磁等大型仪器检查或特殊治疗的，须由定点医院的主治医师提出申请，经定点医院医保科同意，报经办机构审核后方可进行。因抢救等特殊情况需做特殊检查、治疗的，可先行检查、治疗，三日内补办核准手续。

定点医院要加强对大型医疗设备和特殊治疗项目的管理，严格掌握诊疗指征，大型设备检查的阳性率应达到卫生行政部门规定的标准。

七、工伤职工住院床位费用，按物价部门核定的普通病房标准结算；因伤情需住监护病房的，其床位费按物价部门核定的监护病房标准结算。住监护病房职工伤情缓解后，定点医院应及时调整病房。

八、工伤职工因伤情需安置心脏起搏器、置换人工器官、体内置放或治疗中使用一次性医用材料的，由定点医院提出申请，经办机构审核后方可使用。使用上述进口产品所发生的费用按国内同类产品价格结算。

九、工伤职工因伤情需要转异地就医的，须经专科或三级医院提出转诊意见，并附单位和个人申请，报经办机构审核。异地就医期间的医疗费用，先由用人单位垫付，经办机构审核后予以结算。

十、职工因公出差期间发生工伤事故，经外埠医院抢救已脱离危险期、且伤情基本稳定的，应及时转回本市定点医院治疗。职工公派出国工作期间发生工伤的，境外救治所发生的医疗费用，参照国内同等伤情的平均费用予以报销。

十一、职工在工作时间、工作岗位突发疾病，在医疗保险定点医院救治的，按基本医疗保险有关规定管理。经抢救无效在48小时内死亡，经劳动保障行政部门认定为工亡的，其医疗费用经审核符合规定的，由工伤保险基金支付。

十二、用人单位未在规定时限内申请工伤认定的，在劳动保障行政部门认定其工伤前发生的医疗费用，由用人单位承担。

十三、按照有关规定确认属于旧伤复发或专科特殊医疗依赖的，须持《职工因公伤残证书》到经办机构指定的旧伤复发定点医院就医，医疗费用由工伤保险基金支付。

十四、经确认符合康复条件的工伤职工，应在伤病相对稳定时，早期介入医疗康复和职业康复。其康复治疗的医疗费用，由工伤保险基金支付。

十五、工伤经办机构要认真做好参保职工工伤（含康复）费用的审核和结算工作，于每月25日前将核定后的定点医院上月发生费用拨付定点医院；对单位或个人垫付费用的报销，要核准后即时办结。

十六、定点医院有下列行为之一的，所发生费用工伤保险不予支付：

（一）擅自提高收费标准、增加收费项目所收取的费用；

（二）挂名住院、不按住院标准收治病人所发生的费用；

（三）收治非因工伤所发生的医疗及康复费用；

（四）因医疗事故所发生的费用；

(五)不按结算要求和信息管理规定传报的费用；

（六）未按规定审批的目录外药品费用；

（七）未按规定审核的ct 等大型仪器检查或特殊治疗费用；

（八）违反本规定和协议条款发生的其他费用。

十七、参保单位或个人有下列行为之一的，所发生费用工伤保险不予支付：

（一）超标准床位费用及其他特需服务项目费用；

（二）达到出院标准拒不出院所发生的费用；

（三）未按规定办理转诊在异地就医发生的费用；

（四）违反工伤保险规定发生的其他费用。

十八、市劳动保障行政部门将依法对工伤保险费用的支付情况进行监督检查。对违反工伤保险规定的定点医院，工伤经办机构可依据本规定和《工伤保险医疗服务协议书》条款进行处理；对不按协议规定提供服务的，可以解除服务协议；对骗取工伤保险待遇的单位和个人，劳动保障行政部门责令其退回已支付的工伤保险基金，并处以违规金额一至三倍的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

十九、本办法自二00四年二月一日起施行。

第四篇：社保卡问题汇总——审核结算篇

社保卡问题汇总——审核结算篇

（一）门诊诊疗费

1.诊疗费票据是4元，医保基金支付2元，给予患者的收据样式什么样？如何购买？

答：相关部门印制新的诊疗费票据，供实时结算后使用。其中部队定点医疗机构使用总后卫生部的诊疗费收据，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元；营利性定点医疗机构使用地税局的诊疗费发票，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元。非营利的医疗机构诊疗费使用市财政的定额收据。详见北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市卫生局《关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》（京人社办发[2009]28号）。各定点医疗机构通过原渠道申领和购买。2.挂号费中的诊疗费是否单独出具明细？

答：全额交费患者使用现有票据，持卡就医患者使用定额诊疗费票据，不需单独出具明细。3.特需门诊诊疗费是否纳入支付范围，如何收取？

答：诊疗费超过报销标准的，按医保外上传；诊疗费符合报销标准的，按正常途径上传。

（二）门诊就医的问题

1.部分医院有自己的就诊卡，患者挂号后，就诊、化验、检查、取药、治疗、收费等都要刷卡识别身份。使用社保卡后，存在两卡共存状态，不能兼容使用同一读卡器势必给参保患者带来不便，应如何解决？

答：根据持卡就医、实时结算工作要求，定点医疗机构在HIS改造完成后，应能够使用社保卡为医保患者在院内提供全程服务，院内就诊卡只为非参保人员提供服务。

2.医院普遍反应，患者因各种原因导致手中持有多本医疗手册，造成医院不能判断既往治疗、用药情况，有可能发生重复开药、超量等现象，由此受到处罚，医院不能接受，如何处理？

答：医生、患者各负其责，各自承担自己的问题。参保人员应保证《北京地区医疗机构门急诊病历手册》连续使用，因未持“社保卡”就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。医师要查看并按卫生行政管理规定书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写“病历手册”，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

有医生工作站的定点医疗机构，应由工作站系统辅助医生诊治，避免同一参保人员在本院的重复就医和取药。

3.门诊持卡结算后，请明确规范哪几类药物可开一个月量？包括社区的慢病吗？高血脂、慢性支气管炎包括在内吗？

答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊开药量的有关规定未做调整，具体应按照原北京市劳动和社会保障局《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》（京劳社医发[2005]151号）文件执行。

4.在实行门诊实时结算之前，是否需将超过起付线的医疗保险参保人员费用进行上传？

答：无论参保人员医疗费用是否超过起付线，所有到定点医疗机构就医的参保人员，其就诊费用明细均应上传。5.病历手册与目前医院使用的门诊病历是否一致，用完后如何判断上次就医信息？

答：继续使用现有的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，就医信息以病人出示的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》为准。

6.病人就诊时，三级医院所开药物超出常规用量，下级医院是按医嘱使用还是按说明书使用，如何避免引起纠纷？

答：药品的使用要符合药品目录规定，同时符合说明书规定。

7.医保病人的自费药与目录内药能否开在一张处方上，是否必须分开两张处方？

答：必须分开两张处方。

8.晚间就诊时，开药量应按门诊还是急诊执行？系统是否按时间段划分是急诊还是门诊？

答：急诊、门诊的界定应根据医政部门有关规定执行，医保系统不会按时间段划分急诊或门诊。9.工伤、生育医疗费用是否持卡实时结算？

答：参保人员因工伤、生育发生的医疗费用不进行持卡实时结算，仍按原结算方式操作。10.信息系统中对于已启用社保卡的参保人员是否有提示？

答：该问题需通过定点医疗机构HIS升级改造解决，凡进行过社保卡信息与院内就诊卡信息绑定的人员，再次就诊时如未使用社保卡，HIS的显示界面应给操作员相应提示。

（三）门诊特殊病种（启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行）1.门诊特殊病种首次往卡内写数据时是否须写入所有历史数据？

答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡激活，数据写入卡中。2.已办理过门诊特殊病种审批的参保人员，发社保卡后是否还需重新办理审批？

答：参保人员持卡后需要到区县经办机构将原手册中的审批信息写卡。3.门诊特殊病就医的同时发生非特殊病种的医疗费用，如何办理结算？

答：收费人员可同时采集明细信息，系统自动按普通门诊及门诊特殊病种分开结算。

4.目前门诊特殊病种参保人员的“医保手册”押在个人选定的特殊病种定点医疗机构，今后门诊特殊病患者如继续押社保卡，在其它医院的普通门、急诊就医费用如何结算？

答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊特殊病就医时，无须押社保卡，当场完成结算。

（四）急诊留观（启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行）1.急诊留观、门诊特殊病两类费用是否都需要锁卡和解卡？

答：急诊留观办理入院登记时需要锁卡，完成费用结算的同时解卡；门诊特殊病不锁卡，当场完成费用结算。

2.参保人员急诊留观时，应按次结算还是先预交押金留观结束后一并结算？

答：和普通住院一样，以预交押金的形式，待留观结束后一并结算。3.按急诊留观操作流程，由于涉及患者最后费用分解问题，在患者就诊时必须明确是留观还是普通急诊。普通急诊与急诊留观如何界定？

答：急诊留观的标准是医疗问题，医保只是支付问题。医生确认患者需要急诊留观，按住院流程办理就医、结算手续；确认为急诊，按普通门、急诊流程办理就医、结算手续。4.急诊留观新政策开始执行的日期？

答：待市局下发正式通知，确定新政策开始执行的时间； 5.急诊留观转住院，是否需要先结算再转院?

答：需要先结算急诊留观费用，接收医院按转入院办理入院手续。

6.卡结算后，急诊留观转住院的，在急诊留观时已扣除起付线，转入院以后是否需再交纳起付线？

答：如为转入院的，视为一次住院，结算周期连续计算；如为新入院，需重新收取起付线。7.急诊留观结算是否和住院一样，也按一个内第一次1300元，第二次及以后每次650元计算？

答：急诊留观的结算和住院政策一样，包括起付线和结算期。比如患者第一次就医时为住院，交纳起付线1300元，第二次就医时为急诊留观，应交纳起付线650元。

8.一次急诊留观结束后不到24小时，患者又再次在本院或其他医院急诊留观或住院，是否再扣除一次起付线？

答：急诊留观按住院政策执行，包括起付线和结算期。一次急诊留观结束后完成费用结算，再次收入急诊留观后按新入院办理，需再交纳一次起付线，与留观结束后再次返回医院的时间无关。9.持卡就医、实时结算工作启动后，在过渡期的急诊留观能否现金结账？

答：住院类业务持卡就医、实时结算工作启动前，急诊留观全额现金结算，事后办理手工报销。

（五）退费的问题

1.如果病人来退费，药品目录或价格已经发生更改怎么办？

答：系统会自动按退费交易原发生时点的目录和价格进行退费计算。

2.由于住院、过敏或其他原因导致患者退费，退的费用是现金还是个人帐户？患者待遇如何修改？

答：退现金，改待遇，系统自动计算，退费操作必须在网络联通条件下才能办理。3.患者跨年退费如何操作?

答：退费冲减原待遇，新交易按结算时间计算待遇。

4.医保住院病人退费重新结算不用打印负票，门诊为什么必须打印？如果政策要求必须打印，就意味着对其他公疗自费病人的退费处理也要变成打印负票，否则系统会乱。退费时收回原收据，开出红冲收据不符合财务制度，应如何处理？

答：持卡结算的参保人员办理退费时，必须打印负值票据，因为退给患者金额与患者实交现金数额可能不一致，部分费用可能会退还医保基金。5.退费界面中退费金额显示的数据是什么？

答：退费机制较为繁琐，退费界面的金额显示应为“核心组件”的反馈内容。(六）系统建设和数据上传

1.当HIS故障时，通知患者择日办理重新结算，如果结算时患者不在红名单中如何处理？

答：参保人员全额交费，定点医疗机构上传费用明细信息，参保人员事后办理手工报销。2.HIS通过实验室认证后下一步将如何操作，何时可以提交现场认证？

答：HIS通过实验室认证后，因实时结算工作会对医院内部的工作流程产生影响，医院需提出新的业务需求,并由HIS开发商按新需求进行系统改造。同时HIS开发商要按首信下发的现场验收测试点进行测试, 上传测试数据达到500条以上后,可提请现场验收。

3.“红名单”因网络原因未能完成更新，系统会有错误提示吗？平时如何查询院端使用的“红名单”是否最新版本？红名单的确认是否必须在首信服务器上进行？

答：有关红名单的问题，都应在首信的系统中解决。红名单可用与否在系统中有明确提示。具体问题首信在系统操作培训中会详细说明。

4.少数民族病人（姓名中有特殊字符的如：阿凡提.买买提）,进行数据上传时出错，如何解决？

答：这个问题首信系统已进行改造，请医疗机构检查自己的HIS是否有问题，自行处理。5.中草药的项目该如何维护？每项中草药的收费项目等级该如何确定？

答：在HIS和首信系统之间需要建立一一对应的对照关系，只要在首信系统里的项目规格字段中增加中草药名称，并与HIS的明细一一对应即可。

6.结算后48小时内上传结算数据到医疗保险信息系统，双休日、节假日超过48小时如何规定？

答：目前按48小时执行，如有变化另行通知。7.医保专网断开时在哪个界面中有提示？

答：在收费界面调用核心组件时，如医保专网断开，系统会有提示。8.持卡实时结算开始时，医院系统接口没有改造完怎么办？

答：暂时使用首信公司开发的软件进行结算，待HIS改造完毕并通过认证后再进行系统切换。9.社保卡挂失后，卡号是否会发生变化？

答：社保卡卡号为12位，当发生卡片挂失补卡换卡时，卡号会发生变化；但其前9位标示一个人，补卡换卡时不变。要求医院对于卡片应用时（如持卡取药）必须使用12位卡号进行判断；对于个人应用时（如调用个人就诊记录）必须使用前9位进行检索。10.社保卡与院内就诊卡关联时，以谁的信息为准？

答：社保卡发行时，参保人基本信息进行过比对确认，相对准确，要求医院在进行院内卡与社保卡关联时，患者基本信息必须使用社保卡记录的信息，以避免患者基本信息错误造成的纠纷。11.HIS中“门诊诊疗费”如何对照？

答：挂号时使用的“门诊诊疗费”的HIS项目名称一定要与三大目录对照时的HIS名称一致，否则医保系统会提示找不到相应的“门诊诊疗费”。12.“简易门诊”挂号费是否需要采集？

答：部分医院挂号时存在“简易门诊”，只收取0.5元的挂号费，不收取门诊诊疗费，进行此种挂号时如进行费用结算，必须采集实收的挂号费。13.HIS结算界面应显示什么信息？

答：由于门诊实时结算医院垫付医保基金负担部分，展示给操作员的HIS系统结算界面应当体现应收、实收以及医保退费等相关信息；尤其是退费业务，应准确显示退费额度等信息。14.医保前置代理服务器是否需要安装双网卡？

答：医保前置代理服务器必须安装双网卡。15.医疗机构在自测过程中发现问题如何处理？

答：医疗机构在自测过程中应关注各项操作所需时间，对于时间较长影响业务的操作，应完善业务流程和系统需求，提交HIS开发商进行改造。对于发现的程序问题，及时区分是HIS或首信公司系统故障，并联系HIS开发商解决，或拨打59307000申报。

16.由于打印机出现卡纸等问题，造成系统中收据号与纸介收据号不一致，定点医疗机构对院内交易如何进行准确查询，收据上是否能够打印收据号？

答：①每笔交易系统均自动生成交易流水号且打印在收据上，此号码唯一且准确，不受打印机卡纸等条件约束，HIS中应使用交易流水号取代收据号作为定点医疗机构院内查询应用的关键字段；②定点医疗机构应加强对操作人员的培训，发生打印机卡纸等情况后，操作员必须重新核定收据起止号码与计算机系统的一致性。

17.按照接口规范的要求，数量不能为小数，如何解决“同一部位第二例手术费可加收30%”的问题？

答：一是进行项目的单独维护，增加一条相应单价为30％的项目；二是HIS允许数量为1.3的收费，程序中进行转换后送入核心组件中将数量转化为1，可以正常分解。

18.按照接口规范的要求，数量不能为小数，如何解决中药饮片的用量不为整数的问题？

答：在HIS中修改规格项目，将中药饮片的规格最小单位由g改成mg。19.在HIS改造过程中，如何解决简易门诊不能收取诊疗费的问题？

答：挂号费正常上传，诊疗费上传时数量为“0”。

20.同一种药品由于病情不同可以选择10％或者50％的报销比例，如何进行维护？

答：在HIS中将药品的HIS编码分别维护为2条，对照的医保编码也为2条。21.三大目录的项目名称有全角、半角的区别，导致项目对照有问题，如何解决？

答：可采用复制粘贴的方式进行对照。

22.实时结算中因定点医疗机构三大目录库维护有误，导致参保人员费用结算错误的问题，如何解决？

答：患者回到医院进行退费操作，医疗机构对三大目录库维护有误的项目进行更正后，重新进行医疗保险持卡实时结算。(七)业务组件中存在的问题 1.业务组件中，简易门诊诊疗费出现分解错误的情况，如何解决？

答：首信公司升级后解决，挂号时可自主配置诊疗费。

2.使用业务组件的部队医院，在测试过程中费用无法分解，发票无法打印，如何解决？

答：业务组件不支持含有字母的发票打印，首信公司已进行程序升级。3.测试过程中，转诊的起始时间有问题，如何解决？

答：系统自动默认的时间无法修改，转诊操作后无法保存，首信公司程序升级后修改。

(八)其他问题

1.医保办由于人员编制等原因，没有夜间值班，对于急诊转诊要求医保办盖章、读卡不能接受？

答：医院调整、优化内部工作流程；急诊在非本人选定的定点医疗机构就医可办理手工报销。2.夜间紧急转院时不能及时结账，社保卡不能第一时间交还患者，下一家医院如何处理？

答：无卡患者全额现金交费，急诊就医可办理事后手工报销。3.社保卡挂失期间发生的医疗费用如何结算？

答：以现金方式全额结算，补卡后办理手工报销。详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]第37号）及《关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]第34号）。4.医院在费用结算工作中，应向参保人员及经办机构提供哪些材料？

答：详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]第37号）。

5.医疗保险审核拒付信息是否能够通过网络下传至医院？

答：通过医保网在院端直接下载、打印。详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]第34号）。6.医保手册中数据如何写入卡中？

答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡激活，数据写入卡中；门诊类业务系统自动在首次激活卡时将待遇写入卡中。

7.门诊收费专用收据中分解结果和明细超出打印范围，怎么处理？

答：费用明细可以单独打印。8.住院部分给病人收据应出具哪部分?

答：需要手工报销时开具全额票据；正常结算时提供体现患者实交金额的计算机打印的 “北京市住院收费专用收据”或 “北京市医疗服务收费专用发票”；在军队或武警医疗单位，提供有“自付自费”项，并在票据上加盖“基本医疗保险已支付***元”字样的条形章的“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（住院类）”或 “中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（住院类）”，详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]第37号）。9.收据重打功能是否在医保后台有记载，发票上有没有相应字样显示？

答：在后台没有记载，收据号码会更新；发票上没有显示。10.转诊时，转往的定点医疗机构编码输入错误如何处理？

答：可以重新办理转诊手续，重新写卡。11.银行回款时可否把统筹支付和补充支付合为一次付款?

答：目前是按照总额付款，提供清单时分开体现各自金额。

12.医院为一院两址，两址间无光纤连接，持卡实时结算后如何完成数据共享？

答：两址间网络由医疗机构自行解决。

13.个别医院客户端数量少如何解决?能否申请备用设备？

答：首次进行设备发放时会提供部分备用设备。

14.如果定点医疗机构申报时段内存在未上传入库数据[即“数据上传到传输机（前置机）后，未按要求再通过前置机数据传输系统将数据传输到服务器(医保系统)”的数据]，该申报时段是否可生成申报批，进行费用申报？

答：因持卡就医、实时结算后要求定点医疗机构必须在48小时内将结算数据上传入库，因此要求医院每天必须先核对前一天的结算数据是否全部传输入库，有无反馈信息，如有问题必须第一时间解决，否则相关数据一旦超时上传，将被全部拒付。因此系统在定点医疗机构申报医疗费用时，要求“申报时段内存在未上传入库数据，则该申报时段无法生成申报批，无法进行费用申报”，目的就是要求定点医疗机构加强上传数据核对，杜绝因数据超时上传产生的拒付。定点医疗机构必须按照要求完善内部工作流程。15.不使用医生工作站的定点医疗机构收费系统中不支持自费收费模式，如何解决？

答：医院进行HIS改造，在收费界面应支持多种收费模式，包括：医保、公费医疗、自费等类型。16.个别有医生工作站的定点医疗机构，没有诊断也可以保存处方，如何解决？

答：在医生工作站中把诊断设置为必填项，无诊断不允许保存处方。17.使用医生工作站的医院，收费界面无法进行选择性收费，如何解决？

答：医院进行HIS改造，在收费界面中添加多处方选择接收功能，可实现选择性收费。18.下级医院使用上级医院的HIS改造程序的，明细清单与挂号凭条的抬头名称与上级医院名称一致的问题，如何解决？

答：不同的定点医疗机构使用同一家HIS开发商的程序，抬头名称应分别使用各自的医院名称。19.没有住院费用的定点医疗机构在社保系统中没有开户行名称的信息，无法拨付门诊实时结算的医疗费用，如何解决？

答：要求定点医疗机构及时到区县医疗保险科做项目变更，将开户行和账号的信息录入医保系统。20.营利性医院使用“核心组件”打印收据时，“本门诊大额医疗互助资金累计支付”一项出现错误的问题，如何解决？

答：营利性医院使用的发票无法套打首信的费用分解格式，需先打印“北京市医疗门诊服务收费专用发票”，加盖“基本医疗保险已支付”的印章，再打印首信公司提供的分解明细。21.医院的服务器升级但客户端电脑未及时升级，造成读卡器不能正常读卡的问题，如何解决？

答：医院的每一台客户端必须要在首信的服务器升级后及时升级，建立升级登记制度。22.测试卡金额超封顶，如何进行下一步测试？

答：进行退费操作，可以隔笔退费或者逐笔退费。

23.实时结算后48小时内上传结算数据到医保中心，双休日，节假日超过48小时如何规定？

答：目前按48小时执行，如有变化另行通知。

24.参保人员手册中定点医疗信息与社保卡中信息出不一致时，应如何处理？

答：告知参保人员重新核对定点医疗机构信息。

25.经办机构如何监控持卡实时结算医院所发生的医疗费用是否符合医保规定？

答：有医生工作站的医院，经办机构可以根据医院上传的相关诊断判断是否符合医保规定；没有医生工作站的医院无法上传诊断信息，对医院所发生药品费用是否符合医保适应症的规定无法实时监控。

第五篇：东风汽车公司职工工伤保险办法

东风汽车公司职工工伤保险办法

第一章 总 则

第一条 为维护职工合法权益，保障劳动者在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗救治、经济补偿和职业康复的权利，分散工伤风险，促进工伤预防，根据劳动部《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发[1996]266号）和湖北省劳动厅《关于贯彻劳动部<企业职工工伤保险试行办法>有关问题的意见》（鄂劳险[1996]255号），结合公司实际，特制定本办法。

第二条 本办法适用于公司所属国有企业、股份制企业、集体企业、劳动就业服务企业及依法签订了长、中、短期劳动合同的职工及合资企业的中方职工。

第三条 工伤保险实行公司统筹。公司设立工伤保险基金。各单位必须依据本办法参加工伤保险，按时足额向公司社会保险部门缴纳工伤保险费。公司社会保险部门按本办法规定的标准保障职工的工伤保险待遇。公司社会保险部门设在公司人事部，负责工伤保险基金的筹集、管理和待遇支付及工伤职工的管理服务工作。

第四条 工伤保险要与事故预防、职业病防治相结合。公司各单位及其广大职工必须贯彻“安全第一、预防为主”的方针，遵守劳动安全卫生法规、制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。

第五条 职工发生工伤或患职业病后，应当得到及时救治。公司根据条件逐步发展职业康复事业，帮助因工致残职工从事适合其身体状况的劳动。

第二章 工伤范围及其认定

第六条 职工由于下列情形之一负伤、致残、死亡的，应当认定为工伤；

（一）从事本单位日常生产、工作或者本单位负责人临时指定的工作的；在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系本单位重大利益的工作的；

（二）经本单位负责人安排或者同意，从事与本单位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的；

（三）在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的；

（四）在生产工作的时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的，或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；

（五）因履行职责在执行公务中遭致人身伤害的；

（六）从事抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的；

（七）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后，旧伤复发的；

（八）因公外出期间由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪者，或因突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；

（九）在上下班的规定时间内和必经路线上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的；

（十）法律、法规规定的其它情形。

第七条 职工由于下列情形之一造成负伤、致残、死亡的，不应认定为工伤；

（一）犯罪或违法的；

（二）自杀或自残的；

（三）打架斗殴的；

（四）酗酒的；

（五）蓄意违章的；

（六）法律、法规规定的其他情形。

第八条 公司各单位安技、劳动部门或工伤职工本人（或其亲属），应当自工伤事故发生之日或者职业病确诊之日起十五日内，向公司安技、社会保险部门报送工伤事故报告和工伤保险待遇申请。遇有特殊情况，申请期限可以延长三十天。职工工伤事故报告、工伤待遇申请应当经单位签字盖章后报送。

第九条 公司安技部门接到单位工伤报告后，应当组织工伤保险机构进行调查取证，七日内作出是否认定工伤的决定，特殊情况可以延长，但不得超过三十天。

第十条 认定工伤应当根据以下资料：

（一）职工的工伤保险待遇申请；

（二）指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书和职业病诊断证明书（属于轻伤无需到医院治疗的，由单位医务所开具工伤诊断书）；

（三）单位工伤事故报告；

（四）其他相关材料。

工伤认定的决定应当以书面形式通知各单位安技、劳动部门或申请人。

第十一条 职工因公外出期间或者在抢险救灾中失踪的，其亲属或者单位应当向单位所在地公安部门、公司安技部门、社会保险部门报告，公司社会保险部门应当根据人民法院宣告死亡的结论认定因公死亡。

第三章 劳动鉴定和工伤评残

第十二条 职工在工伤医疗期内治愈或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动能力鉴定，评定伤残等级并定期复查伤残情况。

第十三条 各级劳动鉴定委员会应当按国家制定的工伤与职业病致残程度鉴定标准（国家标准GB/T16180-1996），对因工负伤或者患职业病的职工伤残后丧失劳动能力的程度和护理依赖程度进行等级鉴定。

符合评残标准一级至四级为全部丧失劳动能力；五级至六级为大部分丧失劳动能力；七级至十级为部分丧失劳动能力。

伤残待遇的确定和工伤职工的安置以评定的伤残等级为主要依据。

第十四条 公司劳动鉴定委员会由劳动、卫生、财务、安技等行政部门和工会组织的主管人员组成。劳动鉴定委员会办公室设在公司人事部，负责劳动鉴定委员会的日常工作。劳动鉴定委员会聘请有鉴定资格的医生组成专家组进行伤残等级和护理等级鉴定。第十五条 公司劳动鉴定委员会办公室工作人员必须具有工伤评残的专业知识，熟练掌握工伤保险政策法规。

公司劳动鉴定委员会聘请参加鉴定的医生，必须具有副主任医师以上职称并由鉴定委员会发给聘书。

劳动鉴定人员在进行劳动鉴定时，应当全面了解被鉴定人情况，严格执行工伤保险政策法规和评残标准，客观公正地作出鉴定结论。

劳动鉴定人员实行回避制度。

第四章 工伤保险待遇

第十六条 职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。

工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、交通费、住宿费全

额报销。其中交通、住宿费用由原渠道支出，其它费用由社会保险部门报销。

工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费，经批准转外地治疗的，所需交通、住宿费用按照本单位职工因公出差标准报销。工伤职工应到职工医院进行治疗，紧急时可以到就近医疗机构救治。

工伤职工需要转院治疗或者到外地就医的，由职工医院提出意见，并须经公司工伤保险机构和医疗卫生部批准。

工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用不在工伤保险费用中报销。

第十七条 职工因公负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。

工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗的期限，工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。

工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

工伤医疗期由指定治疗工伤的医院提出意见，经公司劳动鉴定委员会确认并通知单位劳动部门，由其通知工伤职工本人或家属。

第十八条 工伤医疗期内享受受伤前工资待遇（由各用人单位支付），工伤医疗期满或者评定伤残等级后享受伤残待遇。

第十九条 工伤职工经评残并确认需要护理的，按月发给护理费。

护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱自我移动五项条件，分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。护理等级由劳动鉴定委员会评定。评定原则是：被评为1一3级的伤残人员。达到上述五项条件的为全部护理依赖；达到上述三至四项条件的为大部分护理依赖；达到上述一至二项的为部分护理依赖。

工伤护理费依照上述护理等级分别按上当地月平均工资的50%、40%、30%发给。第二十条 工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要必须安装假肢、异眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国产普及型标准报销费用。

第二十一条 职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应退出生产、工作岗位，终止与公司的劳动关系，同时享受以下待遇：

（一）按月发给伤残抚恤金：标准分别为本人工资的90%（一级）、85%（二级）、80%（三级）、75%（四级）、中、长期合同制职工达到退休条件时，继续由工伤保险基金支付伤残抚恤金。伤残抚恤金低于养老保险规定计发的养老金标准的，应当按养老金的标准支付，同时将该职工在养老保险基金中个人帐户的个人缴费部分转入工伤保险基金。

短期合同制职工、非城镇户口劳动力，则按以上标准由工伤保险基金按月支付伤残抚恤金。

（二）凡1998年1月1日以后发生工伤事故的，发给一次性伤残补助金，标准相当于伤残职工本人十八至二十四个月工资。其中；一级二十四个月、二级二十二个月、三级二十个月、四级十八个月。对1998年1月1日以前发生工伤事故的，仍按原标准按月支付。

（三）易地安家的，发给相当于湖北省上职工平均工资六个月的安家补助费，旅途所需车船费、旅馆费、行李搬运费和饮食补助费，按照本单位职工因工出差标准报销。第二十二条 职工因工致残被鉴定为五级至十级的，可以享受以下待遇：

（一）凡1998年1月1日以后发生工伤事故的，按伤残等级发给一次性伤残补助金。标准相当于伤残职工本人六至十六个月的工资。其中：五级十六个月、六级十四个月、七级十二个月、八级十个月、九级八个月、十级六个月。1998年1月1日以前发生工伤事故的，仍按原标准按月支付。

（二）因伤残造成本人工资降低、生活确有困难时，由所在单位发给在职伤残补助金、标准为工资降低部分的百分之九十。本人技能提高而晋升工资时在职伤残补助金予以保留。

（三）旧伤复发经确认需要治疗和休息的，按照本办法规定享受工伤医疗待遇和工伤医疗期。

（四）因工致残被评为五级和六级的中、长期合同制职工，原则上由本单位安排适当工作。根据本人自愿且单位难以安排工作的，由用人单位按月发给相当于本人工资70%和65%的伤残抚恤金，在此期间单位和个人继续缴纳养老保险费，待达到退休年龄时，改领基本养老金。短期合同制职工和非城镇户口劳动力合同期满后，由公司社会保险部门按月发给相当于本人工资的70%和60%的伤残抚恤金。

（五）被评为七至十级的伤残职工，本人愿意自谋职业并经公司同意的，或者劳动合同期满终止合同后本人另行择业的，可发给一次性伤残就业补助金，其标准依次为：6、5、4、3个月的本人工资。

第二十三条 职工因工死亡，应按照以下规定发给丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

（一）丧葬补助金，按公司上职工平均工资的六个月的标准发给。

（二）供养亲属抚恤金，因公死亡的职工生前供养的直系亲属，可按月领取供养亲属抚恤费直至受供养者失去供养条件为止。其标准为：配偶每月按公司上职工平均工资的40%发给，其他供养亲属每人每月按30%发给，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上加发10%，抚恤金总额不得超过死者本人工资。

（三）一次性工亡补助金，标准为公司上职工平均工资48个月的金额。符合本办法第二十一条规定享受伤残抚恤金期间由于伤残部位病发死亡的，一次性工亡补助金按金额标准的百分五十发给。

第二十四条 职工因工死亡，其丧葬事宜的办理应当执行国家有关规定。

第二十五条 工伤伤残抚恤金和供养亲属抚恤金根据上企业职工平均工资增长的一定比例每年调整一次，调整额与养老金调整额一致。

第二十六条 因发生交通事故引起的工伤，应当首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理。工伤保险待遇按照以下规定执行：

（一）交通事故赔偿已给付了医疗费、丧葬费、护理费、残疾用具费、误工工资的，公司社会保险机构和单位不再支付相应待遇。

（二）交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费，已由伤亡职工或亲属领取的，工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金不再发给，但事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费低于工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的，由公司社会保险部门补足差额部分。

（三）职工因交通事故死亡或致残的，除按本条一、二项享受待遇外，其他工伤保险待遇按照本办法其他条款执行。

（四）由于交通肇事者逃逸或者其他原因，受伤害职工不能获得交通事故赔偿的，公司保险部门按照本办法给予工伤保险待遇。

第二十七条 职工因工外出期间因意外事故失踪的，从事故发生的下个月起三个月内照发工资，从第四个月起停止发工资。对失踪职工的供养亲属按月发给供养亲属抚恤金，生活确有困难的，经公司社会保险部门批准，可以预支一性工亡补助金的50%；经人民法院宣告死亡的，办理有关手续后，发给丧葬补助金和其他待遇。

当意外失踪人员重新出现并经法院撤销死亡结论的，已领取的工伤待遇应当返回。第二十八条 参加了工伤保险的出国、出境职工在境外因工负伤致残或者死亡时．应由境外有关方面承担伤害赔偿责任的，有关单位应及时向外方索取伤害赔偿，外方给付的赔偿金归当事人或者其亲属所有境外伤害赔偿低于公司工伤保险待遇的，则由公司社会保险部门补足差额部分，属于应由我方承担对赔偿责任的，按照本办法执行。

第二十九条 享受伤残执恤金或者供养亲属抚恤金的人员，到境外定居后可以凭生存证明继续领取抚恤金，生存证明须每年向公司社会保险部门提供一次。

第三十条 领取伤残抚恤金的职工和因工死亡职工的供养亲属，本人自愿一次性领取待遇的，经公司社会保险机构同意，可以一次性计发有关待遇，并终止工伤保险关系。领取伤残抚恤金的职工，根据其伤残等级，一次性计发二十周年、但五十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年．最低不少于十年。按上述待遇标准计发后，其旧伤复发的医疗费用由本人自理。领取因公死亡职工供养亲属抚恤金的人员，计算时间为：其配偶和父母（必须符合有关规定达到的法定年龄和条件）一次性计算到70周岁，其子女一次性计算到16周岁，具体标准为一次性领取10年（含）以下的，按100%的标准计发，一次性领取 10年以上的按80%计发。

第五章 工伤保险基金

第三十一条 本办法规定的工伤医疗费、护理费、一至四级工伤职工伤残抚恤金五至六级非城镇户口外来劳动力的伤残抚恤金、伤残补助金，残病辅助器具费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金，由公司工伤保险基金支付，其他费用暂按原渠道支付。

第三十二条 工伤保险基金按以支定收，收支基本平衡的原则统一筹集，存入银行开设的工伤保险基金专户，专款专用。任何单位和个人不得挪用或挤占。

工伤保险基金应当留有一定的风险储备金，不足时由公司财务部门临时垫付。第三十三条 工伤保险基金由下列项目构成：

（一）单位缴纳的工伤保险费；

（二）工伤保险费滞纳金；

（三）工伤保险基金的利息；

（四）法律、法规规定的其他资金。

第三十四条 工伤保险费由各单位按照职工工资总额的一定比例缴纳，职工个人不缴纳工伤保险费（具体缴纳比例另定）。

单位缴纳的工伤保险费按照国家规定的渠道列支。

第三十五条 工伤保险费：根据公司安技环保处提供的各单位伤亡事故风险和职业危害程度的类别，实行差别费率；根据各单位上一安全卫生状况和工伤保险费用支出情况，下一工伤保险费率实行浮动费率。

第三十五条 工伤保险基金按下列项目支办

（一）统等项目支付的待遇；

（二）事故预防和安全奖励费：

（三）职业康复费用；

（四）宣传和科研费；

（五）工伤保险经办机构管理费；

（六）劳动鉴定委员会办公室经费。

工伤保险经办机构管理费、劳动鉴定办公经费的支出比例按鄂劳险[1996]255号文件的规定执行。

第三十七条 工伤保险基金的征集、管理、支付等办法由公司社会保险部门会同公司财务部门拟定，报公司批准后执行。

第三十八条 公司工伤保险经办机构应当接受省级和公司级社会保险基金监督委员会的监督。

第六章 工伤奖惩

第三十九条 建立工伤保险封奖惩机制，实行工伤保险差别费率和浮动费率的奖惩考核制度。第四十条 为鼓励各单位加强安全管理、降低工伤事故，在主管部门考核的基础上，每年年终按各单位当年上缴工伤保险基金的结余额的5-8%返还给各单位（非生产性处室不包括在内），主要用于奖励为安全生产做出贡献的集体、个人。对工伤事故率和职业病发生率高于公司考核指标的单位，除对其上浮费率外，工伤保险机构应会同安全生产管理和卫生防预监察部门对其罚款，并令其限期整改。

第七章 工伤预防和职业康复

第四十一条 为健全工伤保险制度，配合抓好安全生产宣传教育，强化特殊岗位技能培训，工伤保险机构可以从保险基金中提取一定资金，用于安全生产宣传、特殊岗位的技术培训，以增强企业职工的安全意识，提高职工的操作技能。提取技能培训资金，由公司人事部根据岗位技能培训人数确足。

第四十二条 要利用现有条件，帮助工伤残疾人员恢复或者补偿功能。对具有一定劳动能力并需要通过专门培训恢复或者提高劳动能力的工伤残疾人员，社会保险部门应积极配合医疗部门组织专门培训，所需部分康复费用可以在工伤保险基金的职业康复费用中支付。

第八章 责任和争议处理

第四十三条 公司各单位必须落实工伤医疗抢救措施，确保工伤职工得到及时救治。要做好工伤预防。病伤职工管理和伤残鉴定，如实申报工资总额和职工人数，报告工伤和职业病情况，并配合工伤保险机构调查了解工伤情况，不得瞒报或虚报。

第四十四条 职工应当接受劳动安全卫生教育和培训，服从公司安全生产管理人员的指导，遵守安全操作规程。

第四十五条 工伤职工经劳动鉴定确认完全恢复劳动能力可以工作的，应当服从单位的工作安排。

第四十六条 工伤职工及其亲属在申报工伤和处理工伤保险待遇时与用人单位发生争议的，按照劳动争议处理的有关规定办理。

第四十七条 工伤职工及其亲属或者单位，对有关部门作出的工伤认定和公司工伤保险机构的待遇支付不服的，按照行政争议和行政诉讼的有关法律、法规办理。

第四十八条 职工对劳动鉴定委员会作伤残等级鉴定结论不服的，可以申请复查，对复查结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。

第九章 附 则

第四十九条 本办法所称职工工资，是指职工因工负伤或者死亡前十二个月的平均缴费工资；所称职业病及其范围、名称是指《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》和所附的“职业病名单”；所称因工死亡，是指因工伤事故或者职业中毒直接导致死亡、工伤或职业病医疗期间死亡、工伤旧伤复发或者职业病旧病复发死亡，以及按照本方法第二十一条规定享受伤残抚恤金期间死亡。

第五十条 本办法由公司人事部负责解释。

第五十一条 本办法自一九九八年一月一日起执行。原《东风汽车公司职工工伤保险暂行规定》（东汽司发[1995]127）号同时废止。