关于基本医疗保险问题解释（★）

第一篇：关于基本医疗保险问题解释

基本医疗保险问题解释

根据《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》（京医保发[2012] 4号）及《2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总》精神，就有关医保问题作出解释，如下：

例一：关于超药品说明书用量问题。处方管理办法中明确规定‚药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。‛审核工作中如何掌握其是否 ‚再次签名‛。是否所有超说明书用量的都要核实其处方是否‚再次签名‛？

答：当然所有超说明书用量的都要核实其处方是否‚再次签名‛，若无‚再次签名‛，应视为超药品说明书规定用法用药，医保基金不予支付费用。

例二：w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)，敷料另收，医疗机构用于褥 疮换药时，治疗所用中药粉末另收药费，是否符合医保政策？

答：违反物价规定的收费医疗保险基金不予支付，这是医保费用审核的最基本原则，医疗机构在收取w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)费用时，另收取药品消耗的费用，不符合物价规定。

《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》

一、2011年新版《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）中部分药品的报销适应症超出了其说明书适应症范围，对此应如何掌握报销政策？ • 答：《药品目录》7月1日执行后，按照凡例的有关规定，对目录内药品无适应症限制的，适应症范围按药品说明书的规定执行；目录内对部分药品规定了明确的适应症范围的，在此范围内使用，医疗保险基金予以支付。•

二、定点医疗机构使用持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员，为参保人提供‚按摩手法治疗‛等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金是否支付？

• 答：从事临床诊疗服务的人员必需持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人提供‚按摩手法治疗‛等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金不予支付。•

三、《药品目录》中‚限二线用药‛的规定应如何掌握？

• 答：《药品目录》中规定了：‚对于‘报销限制内容’一栏标注了‘限二线用药’的药品，基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。‛医疗保险经办机构在审核中有了定点医疗机构未按上述规定用药的病历记录、病程记录等依据的，方可对其相关费用进行拒付。

四、关于‚十种慢性病‛伴随症或并发症治疗药物的开药量应如何掌握？ • 答：北京市医疗保险规定：‚开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。‛

• 为方便参保人员就医，减少就诊频次，对于上述‚十种慢性病‛患者，其伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，亦可按上述政策执行，即开取上述‚十种慢性病‛的治疗药物时，其伴随症或并发症的开药量，也可放宽到不超过一个月量。

五、2010年10月，北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》（京人社医发【2010】255号）后，急诊留观费用报销应如何掌握？

• 答：为推进‚持卡就医、实时结算‛的工作，北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》（京人社医发【2010】255号），其中规定：‚参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参 保人员，在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按住院医疗费用报销的有关规定执行。‛即办理急诊留观或住院手续后，发生的医疗费用按住院费用报销政策执行，在此之前发生的持卡实时结算的急诊医疗费用按普通门急诊费用报销政策执行。

六、参保人员在住院期间因病情需要合理使用《药品目录》中报销限制内容为‚限门诊使用‛的药品，审核时应如何掌握？

• 答：北京市人力资源和社会保障局《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》（京人社办发【2009】13号）中规定：‚参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付。本市另有规定的从其规定。‛各区、县医保经办机构在审核中，如果遇到参保人员在住院期间因病情需要合理使用《药品目录》中报销限制内容为‚限门诊使用‛的药品，并且全额现金结算后申请报销的，考虑到参保人员的切身利益，区、县医保经办机构可根据医疗保险相关政策进行审核支付（录入费用发生日期为出院日期）。•

七、定点医疗机构临床检验科室，应用自动分析仪做检验项目时，仪器连带做了医嘱所开检验项目外的其他检验项目（如：医嘱所开检验项目为‚快速血气分析‛或‚血气分析+离子分析‛，在做上述检验项目时，仪器连带做了‚血红蛋白量测定‛、‚一氧化碳血红蛋白量测定‛、‚红细胞比积‛等非血气分析项目），定点医疗机构将非医嘱所开检验项目的费用进行申报，医疗保险基金是否支付？ • 答：《北京市统一医疗服务收费标准》中明确规定：‚医生开具检验项目应明确诊断目的，根据病情合理应用自动分析仪，收费应严格按医生开具的检验项目计价收费。‛按照上述规定，根据医生医嘱做检验项目时，仪器连带做的其他非医嘱项目费用，医疗保险基金不予支付。•

八、需进一步明确的问题：

1、对于《北京市统一医疗服务收费标准》中W0426内镜手术下相关诊疗项目，其收费标准内已包括内镜检查等消耗费用在内，除物价有明确规定可另行收取的一次性耗材费用外，在一次手术过程中，收取的内镜检查（即W0216内镜检查相关 诊疗项目）等相关费用医疗保险基金不予支付。

• 相关依据：《北京市统一医疗服务收费标准》W0216内镜检查收费标准内容说明‚内镜下手术，按手术费（即W0426内镜手术下相关诊疗项目）的有关规定执行。内镜下激光治疗、激光机器按激光科收费标准另收。‛

2、对于使用《北京市统一医疗服务收费标准》中W0426内镜手术下相关诊疗项目名称含‚腔镜手术加收‛的诊疗项目，定点医疗机构按照《北京市统一医疗服务收费标准》手术收费说明中第六条‚手术中如有严重并发症、伴随症等，由于增加了消耗，可在手术费总额基础上加收30%。‛加收的部分费用，医疗保险基金不予支付。

• 相关依据：《关于公布玻璃体穿刺抽液术等新增医疗服务价格项目的通知》（京发改[2009]193号）附件：1.新增医疗服务价格项目收费标准规定：

‚w042600001、w042600002、w042600004、w042600005项目不执行手术收费说明中第六条的规定。‛

2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总

1、医院烧伤科治疗褥疮时，使用‚浸浴疗法‛（物价烧伤科目录下的项目）的费用是否支付，即‚浸浴疗法‛的费用是否仅在治疗烧伤时可支付？

答复：物价收费项目不受物价科目限制，因此，医院烧伤科治疗褥疮时，使用‚浸浴疗法‛的费用应予以支付。

2、同一部位手术中臵入2根以上负压引流管，是否可按2例以上负压引流管臵入术收取手术加收费用？

答复：同一部位手术中不论臵入多少根负压引流管，负压引流管臵入术仍为1例，因此，只能收取1个负压引流管臵入术的手术加收费用，负压引流管根据实际消耗收取费用。

3、‚全脑动脉造影‛时是否可同时收取颈内动脉和椎动脉造影的费用？

答复：‚全脑动脉造影‛时，一次可将颈内动脉和椎动脉的颅内段血管检查显影。因此，做‚全脑动脉造影‛时，不能重复收取颈内动脉造影、椎动脉造影的费用。若临床需要并单独做了椎动脉颅外段造影检查时，可另外收取椎动脉造影的费用。

4、物价的‚营养泵‛比照‚输液泵‛收费（1.00元/小时）是否仅指经静脉的‚肠外营养泵‛，即经消化道的‚肠内营养泵‛不能按此收取费用？

答复：营养泵不分给药途径，即不论肠外、肠内营养，均可收取营养泵费用。

5、医院临床科室在自己的实验室中所做‚血细胞形态学检查‛（w0302050012，30.00/人次，仅限协和医院使用）的报告中带有血细胞形态图时，是否可按‚图像分析病理诊断‛（60.00/人次）收取费用？

答复： ‚图像分析病理诊断‛应属于医院病理科的检查收费项目，临床科室在自己的实验室做的是‚血细胞形态学检查‛，其报告中的图像是血细胞形态图，而不是病理分析图像，只能收取‚血细胞形态学检查‛的费用，不能收取‚图像分析病理诊断‛的费用，且此项目仅限协和医院使用，因此其他定点医疗机构做此项目后，为了使费用能够报销，按‚图像分析病理诊断‛靠收的费用医保基金不予支付。

6、《物价》中只有‚双腔永久起搏器植入术‛收费项目，没有‚单腔永久起搏器植入术‛ 和‚三腔永久起搏器植入术‛收费项目，当医院为患者安装单腔或三腔永久起搏器时，起搏器植入术的费用如何收取？

答复：经与市物价局价格处咨询，目前《物价》确实没有‚单腔永久起搏器植入术‛ 和‚三腔永久起搏器植入术‛收费项目，当医院为患者安装单腔永久起搏器时,应按w0223000094永久心脏起搏（1000/例）收费；因目前市场上三腔起搏器均带有心脏复律除颤功能，安装三腔永久起搏器时，永久起搏器应按w0223000147埋藏式心脏复律除颤器安臵术（2000/人次）收取费用。

7、‚全脑动脉造影‛时，收取‚心导管透视‛、‚心导管工作站‛的费用，医保基金是否支付？

答复：‚心导管透视‛是对心导管进行透视的费用，‚全脑动脉造影‛所用导管为全脑动脉造影导管，不是心导管，故收取‚心导管透视‚费用不合理；‚心导管工作站‛严格来讲属于心脏介入的辅助设备，在做心脏介入时使用最为合适，做‚全脑动脉造影‛时 若使用其部分功能，可以申报‚心导管工作站‛费用。

8、个别医疗机构导管科在做介入检查或治疗时，一律同时收取‚心导管透视‛、‚使用录像加收‛、‚使用电影加收‛、‚使用AOT（大片）加收‛、‚使用监视器加收（导管科）‛及‚心导管工作站‛的费用，医保基金是否支付？

答复：‚心导管透视‛是对心导管进行透视的费用，没有使用心导管时不能收取费用。‚使用录像加收‛、‚使用电影加收‛、‚使用AOT（大片）加收‛、‚使用监视器加收（导管科）‛均需有相关仪器设备的使用，才能收取费用，同时使用上述仪器设备的必要性及合理性问题需要在审核时进行沟通核实，对于不合理使用的费用，医保基金不予支付。

9、申报‚保留闭式引流‛（5.00/日）的费用是否仅限‚胸腔闭式引流术‛后，医保基金才可以支付？即其他部位放臵的‚保留闭式引流‛的费用及其相关的一次性引流管、瓶、袋材料费医保基金不予支付？

答复：‚保留闭式引流‛（5.00/日）在《物价》中是通科项目，不是仅限‚胸腔闭式引流术‛后才可以收取费用，只要体液引流时放臵的引流系统是封闭式引流系统，‚保留 闭式引流‛及其相关的一次性引流管、瓶、袋材料的费用医保基金应予以支付。

10、‚经皮内镜下胃造瘘术‛后，在内镜下更换胃造瘘管时，收取‚内镜下检查治疗(大、中、小)‛费用医保基金是否支付？

答复：《物价》中‚内镜下检查治疗(大、中、小)‛项目是指内镜下取活检、异物、粘膜切除、止血、息肉肿瘤切除病变治疗。因此，‚经皮内镜下胃造瘘术‛后，在内镜下更换胃造瘘管时，收取‚内镜下检查治疗(大、中、小)‛的费用医保基金不予支付。

11、‚股浅动脉‛内行球囊扩张+支架植入，按‚髂外动脉-股动脉内成形+支架植入‛比照‚大血管球囊扩张+支架植入‛标准收费，医保基金是否予以支付？

答复：‚髂外动脉-股动脉内成形+支架植入‛是指髂外动脉至股动脉段血管内成形+支架植入，‚股浅动脉‛解剖上属于‚股动脉‛范畴，因此，‚股浅动脉‛内行球囊扩张+支架植入，按‚髂外动脉-股动脉内成形+支架植入‛比照‚大血管球囊扩张+支架植入‛标准收费，医保基金应予以支付。

12、个别医疗机构由药剂科在患者服药前开展药物基因检测并出具报告单，以测定患者 的基因型，判断是属于快代谢还是弱代谢，确定患者的服用剂量，目的是进行个体化给药，按目录内‚DNA序列测定‛（500.00元/份）收取费用。此种情况是否属于基金支付范围？

答复：首先，‚DNA序列测定‛属于医院检验科室收费项目，由药剂科所作的‚DNA序列测定‛费用医疗保险基金不予支付；其次，此种‚DNA序列测定‛用于指导个体化用药不是临床常规，使用时必须有特殊理由，否则，属于不合理使用，医保基金不予支付费用。

13、定点医疗机构使用‚新视力‛、‚护眼贴‛等一类同等功效外敷贴剂成品贴敷于整个眼部，治疗、缓解、减轻因眼疾及工作、学习、上网、长时间熬夜等用眼引起的眼疲劳、眼干、眼涩、眼痛等不适症状，按中医一般治疗费‚穴位贴敷疗法‛收取和申报费用，医疗保险基金是否支付？

答复：使用‚新视力‛、‚护眼贴‛等一类同等功效外敷贴剂成品贴敷于整个眼部，治疗、缓解、减轻因眼疾及工作、学习、上网、长时间熬夜等用眼引起的眼疲劳、眼干、眼涩、眼痛等不适症状，不是中医传统意义上的穴位贴敷疗法，因此，按物价的中医一般治疗费‚穴位贴敷疗法‛收取和申报费用，医疗保险基金不予支付。

14、‚人工椎间盘植入术‛（1186元/例）限A类定点医疗机构使用，非A类医院行‚人工椎间盘植入术‛后，按‚人工代用品植入术‛（593元/例）申报的手术费及人工椎间盘费，医疗保险基金是否支付？

答复：非A类医院行‚人工椎间盘植入术‛后，按‚人工代用品植入术‛（593元/例）申报的手术费及人工椎间盘费，医疗保险基金予以支付。

15、‚纳米银烫伤贴‛用于褥疮换药，其费用基金是否支付？

答复：‚纳米银烫伤贴‛说明书适应症范围仅限烧烫伤，因此，‚纳米银烫伤贴‛用于褥疮换药，其费用基金不予支付。

16、医院根据临床需要将高压氧舱进行改造后，在高压氧舱内同时开展并完成‚高压氧‛和‚高流量药氧吸入‛两项治疗时，两项目可同时分别收取费用，医保基金是否予以支付？ 答复：经商综合部、医保处并与市‚发改委‛价格处沟通核实，医院根据临床需要将高压氧舱进行改造后，在高压氧舱内确实能够同时开展并完成‚高压氧‛和‚高流量药氧吸入‛两项治疗时，两项目可同时分别收取费用。按照医保政策，该两项目同时开展时的申报费用应予以审核支付。

17、注射用鼠神经生长因子说明书适应症应如何掌握？

答：目前注射用鼠神经生长因有三个厂家的版本，说明书适应症分别是：

1、‚用于治疗正己烷中毒性周围神经病。本品通过促进神经损伤恢复发挥作用。‛

2、‚本品具有促进神经损伤恢复的作用。用于治疗视神经损伤。‛

3、‚用于治疗正己烷中毒性周围神经病。‛经相关政策部门确认：医保基金只支付用于治疗适应症中列明了名称的疾病治疗费用。

18、需进一步明确的问题：

（1）《北京市统一医疗服务收费标准》W0201000049‚抽胃液‛（4元/人次。不含放臵胃管。一次性空针另收。）是指治疗性的抽吸胃液收费，医疗机构将鼻饲护理操作常规中的抽吸胃管步骤按W0201000049‚抽胃液‛项目收取和申报费用，医疗保险基金不予支 付。

（2）《北京市统一医疗服务收费标准》W0400000002‚手术中有严重并发症、伴随症等的加收费‛ 等，是指由于手术中有严重并发症、伴随症等，致使增加了人工费、手术室设备、手术器械、卫生材料费、煤水电气费等消耗，方可在手术费总额基础上加收30%，因此，手术中虽有并发症、伴随症等，但不够严重，未到增加上述各种费用的消耗，即不允许收取手术加收费30%。费用审核中若对手术加收费有疑问时，需与医疗机构核实增加费用消耗的理由。

第二篇：杭州市基本医疗保险问题汇总

基本医疗保险问题汇总

问：基本医疗保险基金不予支付的范围

答：

1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和零售药店就医、购药的；

3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；

5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其它应当由赔偿责任者支付的。

问：就医期间哪些费用应由个人承担？

答：个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如按照杭州医保规定，医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10％，药品目录中阿奇霉素5％等。

自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费。

问：如何办理登记备案手续？

答：在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住宁波登记备案手续，备案时需注明在宁波居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时出示代理人身份证。

问：何谓灵活就业人员？

答：灵活就业人员是指杭州市区户籍，法定劳动年龄段内，按规定参加城镇职工基本养老保险，尚未办理按月领取职工基本养老金手续的城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员。

问:如何办理登记备案手续？

在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住上海登记备案手续，备案时需注明在上海居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时携带代理人身份证。

问：农民工医保待遇如何？

答：农民工的普通门（急）诊不享受医保待遇。发生的符合医保开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，按职工医保的有关规定结算。

其中，最高限额根据农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足1年的，最高

限额为2万元；累计缴费年限满1年，不足3年的，最高限额为4万元；累计缴费年限满3年，不足5年的，最高限额为6万元；累计缴费年限满5年的，最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

问:新农合的缴费标准有何规定？

答： 参保人员按一次性缴纳医疗保险费，同一结算内缴费标准不变。

2009杭州市区新农合的筹资标准为360元，其中农村居民（含农转非人员）个人缴纳100元，市补助100元（含国家、省补贴），区、街道（镇）补助160元。城镇非从业人员每人每年缴纳360元。今后新农合的筹资标准原则上每两年调整一次，具体调整办法由市劳动保障行政部门提出意见，经市人民政府核准后公布执行。

问：由职工医保转为农民工医保，如何享受医保待遇？

答：原参加职工医保的转为参加农民工医保的，从缴纳农民工医保费的次月起享受农民工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户实际结余资金可按规定继续使用。

问：如何缴纳农民工医保费？

答：农民工医保费由用人单位以当月参加农民工医保的农民工工资总额为基数按月缴纳3%。农民工个人不缴纳，不建立个人账户。

地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时一并征缴。

问：在职人员如何办理住院手续？

答：因病需要住院治疗的，凭本人的《证历本》、市民卡，在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。其中，尚未领取市民卡的，可暂凭本人身份证和《证历本》就诊。

问：在职人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

答：在职人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。在一个结算内，在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人承担1000元的门诊医疗费起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。

个人承担的比例一般为：在三级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为24%；在二级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为20%；在其他医疗机构就诊的，个人承担比例为16%，其中在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例为14%。

在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。

问：基本医疗保险住院起付标准有何规定？

答：参保人员在一个结算内，承担一个起付标准，具体为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。

问：在职人员住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？

答：一个结算内，发生的符合基本医疗保险开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，个人负担比例见下表：

2、一个结算内，家庭病床和规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。

问：参加职工基本医疗保险的在职人员个人账户使用有何规定？

答：个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

在职职工与用人单位终止劳动关系后，以灵活就业人员身份继续参加职工医保，或以非从业人员身份参加城居医保，其在单位参保期间划入个人账户的结余资金，可按规定继续使用。

问：到达法定退休年龄时，如何办理职工基本医疗保险手续？

答：在职职工到达法定退休年龄时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续的6个月后，方可享受医保待遇。

在职职工到达法定退休年龄时，在办理养老金领取手续后的3个月内，按3396元的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金的，可继续享受门诊医保待遇。未在3个月内办理缴费手续的，在办理补缴手续的6个月后，方可享受门诊医保待遇。

问：在职职工与用人单位终止劳动关系后，如何参加城镇职工基本医疗保险？

答：与用人单位终止劳动关系后，符合本市灵活就业人员参保条件的，应在与用人单位终止劳动关系后的3个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至市或区社会保险经办机构办理继续参加职工医保的手续；符合本市非从业人员参保条件的，如选择参加城居医保的，应在与用人单位终止劳动关系后的3个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至就近的街道（乡、镇）劳动保障站或医保经办机构办理参保手续。

问：城镇居民医疗保险转为职工医保后，医保待遇有何规定？

答：参加城居医保的非从业人员转为参加职工医保的，已缴纳的医保费不予清算。在按月缴纳职工医保费满6个月（等待期）后，可按规定享受职工医保待遇。等待期内按城居医保标准享受医保待遇。

问：退休人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

答：在一个结算内，发生的符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。

门诊起付标准以上部分医疗费，在三级医疗机构发生的，个人承担18%；在二级医疗机构发生的，个人承担15%；在其它医疗机构发生的，个人承担12%；在社区卫生服务机构发生的，个人承担8%。建国前参加革命工作的老工人个人承担分别为6%、5%、4%、4%。在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。

问：参保单位如何缴纳职工医保费？

答：各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的11.5%缴纳职工医保费。

在职职工按本人上月平均工资的2%缴纳职工医保费，用于建立个人账户。本人上月平均工资低于上省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴。六级及以上残疾军人个人不缴纳。在职职工每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的免缴。参加医疗困难救助的在职职工每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳，其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

问：在职人员如何办理职工基本医疗保险参保手续？

答：在职职工由单位经办人员负责到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险参保手续。

灵活就业人员凭本人身份证和户口簿到市社会保险服务局或各城区社险办办理参保手续，并于参保当月的20日前到市商业银行各网点办理基本医疗保险费委托扣缴协议手续。办理参保手续的次月，持本人身份证和一寸近照一张，至医保经办机构办理《杭州市城镇基本医疗保险证历本》（以下简称证历本）。

持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》、《杭州市就业援助证》的灵活就业人员，应及时持本人身份证及上述证件的原件和复印件至市社会保险服务局或各城区社险办办理登记手续，并从登记的当月起享受相关的缴费优惠政策。

协缴人员由原单位经办人员凭劳动保障行政部门审批核准的《“协缴”社会保险费人员花名册》到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险协缴手续。

在职人员在参保期间出现姓名、身份证号码等基本信息变化时，应及时至市社会保险服务局或各城区社险办办理变更手续。

问：职工医保转为城镇居民医疗保险后，住院费如何结算？

答：非从业人员从职工医保转为城居医保后，在一个结算内只设置一个住院起付标准，住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费累加计算，最高限额为10万元。

问：非从业人员从职工医保转为城镇居民医疗保险后，其门诊起付标准如何计算？

答：非从业人员从职工医保转为城居医保后，其门诊起付标准按变更前后的月份累加

计算。其中，实际已承担的门诊起付标准超过应承担部分的差额，按80%的比例划入其历年账户。

问：城镇居民基本医疗保险参保范围和对象？

答：

1、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生，以及非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生和其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）；

2、杭州市区非农户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保，也未参加异地社会保险的老年居民（以下简称老年居民），其中，2007年1月1日后户籍关系迁入杭州市区的，应具有杭州市区非农户籍累计满5年；

3、杭州市区非农户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。

问：如何领取规定病种病历？

答：符合规定病种门诊治疗条件的，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等相关资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，需持由精神病专科医院出具的相关医疗证明）以及一寸近照一张，至市、区医保经办机构办理登记备案手续，符合规定病种门诊治疗规定的，由市或区医保经办机构核发《杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》，参保人员可凭此病历在医保定点医疗机构进行规定病种门诊治疗并结算相关费用。

问：规定病种有哪些？

答：规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。

问：中断参保1年以上医保待遇有何规定？

答：《办法》施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足30年，且其累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低10个百分点。累计缴费满30年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例不再降低。

以普通门（急）诊为例：

问:出国、出境期间发生的医疗费有何规定？

出国、出境期间发生的医疗费，医保基金不予支付。因患慢性疾病需进行持续治疗的，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，可在上海市定点医疗机构中配取最多不超过3个月的用于治疗相关疾病的药品。

问:临时外出期间急诊住院和普通门（急）诊的有何规定？

长住上海临时外出期间急诊住院治疗的，可在当地的医保定点医疗机构就医，并应在急诊住院后的15天内（遇节假日顺延）持急诊住院证明至上海市医疗保险事务管理中心办理登记备案手续。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。

临时外出期间普通门（急）诊的，可在当地的医保定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。

其中，在直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医保定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

问:转外地治疗有何规定？

长住上海参保人员因病需转外地（限北京）治疗的，可由上海市三级及相应的定点医疗机构开具转院证明，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，方可转北京就医。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料（委托他人办理的需同时携带代理人身份证），至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。其中符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

第三篇：关于大学生基本医疗保险有关问题的答疑

关于大学生基本医疗保险有关问题的答疑

同学们：

春季学期伊始，为了保证同学以饱满的精神面貌，健康的身体投入到新学期的学习生活中，校医院将同学们所关心的学生医保方面的问题答复如下：

一、缴纳40元/年/人保险费的是何种保险？有效期为多久？

答：参加的是城乡居民基本医疗保险，有效期为每年的9月1日到次年的8月31日。

二、为什么在外就诊的费用校医院不予报销？

答：按照属地化原则，温江校区校医院为温江校区学生的首诊医疗结构，除急诊、抢救之外，学生必须先到首诊医院就诊，首诊医院由于条件有限不能处理的，开具转诊手续方能外出就诊，无转诊手续自行在外就诊的一律不予报销。

三、转诊后在校外医院产生的费用为什么要比在校医院就诊报销的费用少？

答：学生医保门诊严格按照《城乡居民基本医疗保险门诊统筹药品目录》等相关规定的种类进行报销，为了减轻学生负担，校医院所购药品种类大部分根据以上目录规定的种类购进；根据以往报销的情况，转诊后，校外医院所使用的很多药品不在医保报销目录范围内，所以会出现比校医院处方报销少的情况。

四、住院医疗费在哪报销？报销时需要哪些凭证？

答：在当年参保成功同时领取到医保卡后，住院可直接在入院时刷医保卡，费用由医院与社保局结算；当年参保未成功或未领取到医保卡时，先全额垫付所有费用，出院后三个月内到温江区政务中心7号楼1楼社保局窗口进行报销同时带齐以下资料：

财政，税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据（原件）

患者或家属签字认可的费用清单（原件），中药复式处方以及相关检验报告

出院证明（原件）

住院期间的病例首页，入院记录复印件（加盖医院公章）

参保凭证（原件及复印件）

患者身份证（患者未到的还需要代理人身份证）（原件及复印件）

患者本人中国银行活期存折或储蓄卡

8.如学生在寒暑假及实习期间的住院费用除上述材料外还需要学校出具的寒暑假的时间证明或实习期间的时间证明，当地社保局出具社保定点医院证明及医院等级证明。

五、门诊医疗费在哪报销？报销时需带哪些凭证？

门诊由校医院进行报销，同学需要在在规定时间到校医院学生医疗保险办公室报销。报销时带齐以下资料：门诊病历、收费票据、机打收费明细单、复式处方单、治疗单、检查报告单、转诊单（限校外就诊）等相关医疗凭证以及个人身份证原件（审原件留复印件）、医疗卡等相关身份凭证。

六、去年参保的同学为什么今年还未拿到医保卡？没拿到医保卡影响看病吗？

答：学生医保卡由区社保局统一办理，由于全区大、中、小学生人数众多，办理周期一般在半年以上；未领到医保卡不影响住院以及门诊就医，可凭身份证报销。

七、门诊报销的时间、地点？

答：

1、报销时间：

每月第二周的周二下午、第四周的周二下午13:30至17：00收取报销凭证；

每月第四周的周四下午13:30至17：00领取报销费用，如时间有变动将另行通知。

2、报销地点：大学生基本医疗保险办公室（百会堂二楼）。

校医院

2011年3月8日

第四篇：城镇居民基本医疗保险现状问题及研究

我国城镇职工基本医疗保险的现状、挑战和对策

[摘要]2007年国务院颁布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，标志着以我国城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度为三大主体的基本医疗保障体系初步形成，也标志着我国即将进入“全民医保”时代。作为一项新的制度，在其运行过程中不可避免地会出现一些问题．本文将就城镇居民基本医疗保险制度目前存在的问题进行分析研究，提出完善对策。

[关键字]居民医保；问题分析；对策；覆盖；医疗服务

一、城镇居民基本医疗保险制度概述。

城镇居民基本医疗保险制度是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民的一项保险制度。它坚持低水平起步，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，其基金筹集是以家庭缴费为主。政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。城镇居民医疗保险是社会主义和谐社会建设的霞要内容之一。温家宝总理在十届全国人大五次会议上作政府工作报告中指出，要加快卫生事业改革和发展，着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。开展和完善城镇居民基本医疗保险是党中央、国务院关注民生、重视民生、保障民生、改善民生。深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要内容，也是进一步解决广大城镇居民最关心、最直接、最现实的看病难、看病贵问题的一项重大决策。

二、当前居民基本医疗保险制度中存在的问题

居民医保在很大程度上解决了城镇非从业人员“看病难”、“看病贵”的问题，但作为一项全新的医疗保险制度，我国城镇居民医疗保险制度正在逐步推广普及。虽然已经取得了明显的成效，一定程度上解决了部分城镇居民的看病难、看病贵的问题，但就制度本身运行的情况来看，还是存在着一些亟待解决的问题。

(一)城镇居民的界定范围模糊。

边缘群体被忽视由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革，社会流动日益频繁，使得城乡居民的构成较为复杂，难以区分。城镇居民的身份难以界定。而居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊．阑此容易遗漏一些群体。例如灵活就业人员群体的特点是流动性较强，无固定岗位。

（二）制度覆盖未实现应保尽保。

制度安排的广覆盖不等于现实中的全覆盖。目前很多地区对于是否应该将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入城镇居民医疗保险制度没有明确规定．导致他们的参保率不高。广大弱势贫困群体经济收入非常微薄，无力加入城镇居民基本医疗保险制度，他们大多是享受城镇居民最低生活保障制度的贫困人员，由于参与社会事务的能力比较差，获取的经济收入或靠最低生活保障制度得到的教助金紧紧能够勉强吃饱饭。但由于没有经济能力加人医疗保险。无法享受到最基本的医疗保障。

（三）居民医保制度统筹层次低。

我国城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的医疗互助共济作用。从保障水平来看，由于我国各地区经济发展水平呈现出很大的不平衡性，导致现有保障水平尚难以满足人民群众的需求。所以许多地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主．最高报销上限也有待进一步提高。

（四）基金风险控制和监管能力尚待提高。

我国对城镇居民医疗保险基金的风险控制和监管能力还比较弱。具体表现在。在征缴上并没有做到每个城镇居民都参保，不利于大面积地分散风险；在支出管理方面，对定点医院的确立不够严格，对医院不合理的供方诱导而导致的过度医疗需求控制较为薄弱；在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括摹金运行分析制度、运行情况通报制度和常规摹金运行监督检查制度在内的基金收支监测预测预警系统。还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制。

（五）医疗服务水平亟待提高。

由于大多数医疗机构存在逐利要求．带来医疗行为不规范．如过度用药、滥检查、乱收费等，造成医疗费用的不合理暴涨。个别地方还出现医疗机构或个人弄虚作假．违规套取或骗取医保基金问题。此外，部分定点基层医疗机构人才缺乏。医疗技术水平低下，妨碍了医疗保障水平的提高。

三、完善城镇居民医疗保险制度及其服务体系的政策建议

为进一步完善我国城镇居民医疗保险制度及服务体系，大力提高保障水平，满足城镇居民的医疗需求。政府需重点抓好以下几项工作：

（一）、调整完善政策，努力扩大城镇居民医保覆盖面。

要逐步将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入到城镇居民医疗保险范

围，并在具体制度设计上充分考虑他们的特点。要想方设法出台一些优惠政策，增强政策的吸引力。要明确政府责任，加大公共财政资金的补贴力度。公共财政要全过程支持城镇居民医疗保险制度建设，降低居民参保门槛，提高保障水平。努力提高支付水平．在物价及生活水平不断上涨的情况下．高额的医疗费用和药品费用成为普通家庭难以承受的经济负担，因而不能将医疗保障标准定得过低，否则，将使得城镇居民医疗保险失去了应有的保障意义。

（二）、不断提高统筹水平，逐步实现全省、全国统筹。

当前的突出工作就是要解决医保跨区域联网问题．建立跨区域的医保联网是解决异地转诊、就医困难的最佳办法。国家社会保障部门和管理部门尽快制定统一、科学、规范的政策措施，开发出具有类似银行银联卡功能的网络服务体系．以实现省、市、县联网。要实现跨省统筹，可以在试点省级区域内城市实行统筹，这样可以在更广的范围内运营基金，条件成熟后再逐步实现全围统筹。同时，为了保证参保者在一定区域内正常流动，劳动、卫生、民政等部门应建立协调机制，将职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度有机衔接，使其适应人的工作岗位、身份变动频繁这一特点。可以在部分城市化较高的地区，尝试整合城镇居民医保制度和新农合制度。在此基础上，根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种，建立各险种之间的通道。使得居民能够在险种之间流动。

(三)逐步消除城乡二元体制，深化行业收入改革。

统筹城乡发展在十六届三中全会上，中央提出了“五个统筹”的科学发展观。五个统筹之首则就是统筹城乡发展。在当前宏观大背景下，除了要保持现有的支农惠农政策外，建设社会主义新农村、新增财政收入优先用于农村、城

市反哺农村、以工促农之外，更重要探索出一套有助于消除城乡二元体制的制度，改革现有的户籍体制，消除“农民工”符号，让农村居民与城市居民享受同等的社保、医疗、教育、文化等待遇，共享社会发展成果。

调节部分行业收入行业收人的改革侧重点部分垄断性行业，而垄断性行业收人的改善有赖于引入竞争机制、提高市场化程度、加强监管、构建现代企业制度等措施的进行，在保证企业正常发展所需资金的基础上加大对垄断行业的利润提取率，以人缴纳库。同时通过财政的转移支付、社会保障等手段使得全民共享社会财富。

(四)加强社区卫生服务平台建设，提升其医疗保障功能

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立起功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络nJ。因此，要加强城镇社区卫生服务平台建设，不断提升其医疗保障功能。一是要根据社区居民人口数量和城镇布局，合理规划基层社区卫生服务机构的网点，使其能保障、满足社区居民的医疗需求。二是要加强社区卫生服务机构的基础设施建设，按照规范化要求，充实必需的医护人员，配备适用的医疗仪器和设备，以改善社区医疗的服务条件和环境。三是要加强社区卫生服务队伍建设，切实提高医疗技术服务水平。

参考文献

[1] 王文娟．陈岱云．中国医疗保险的现状与发展趋势分析。理论学刊，2009，(10)：51-55．

[2]王振平．我国城镇居民基本医疗保险制度初探．中国卫

生事业管理。2007．

[3]孙文基．建立和完善城镇居民基本医疗保险制度的基 本思路．中国卫生事业管理．2008．

[4]顾听．走向全民医保——中国新医改的战略与战术．中 国劳动社会保障出版社。2008．

[5]陈德贤．关于城镇居民基本医疗保险若干问题的思考． 中国医疗保险．2009．

第五篇：城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险政策宣传栏

一、参保范围

凡在东胜区居住的未参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上；灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；东胜区农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

二、筹资标准

1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年（含）以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上（含一年）的个人缴费可优惠30元。

2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生和东胜区的少数民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。

三、城镇居民医疗保险费的征收

自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办理次年的参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保

险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予不报销。

四、支付范围及待遇水平

1、在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院（须是医疗保险经办机构的定点医院）发生的住院或紧急抢救的医疗费。其报销办法为：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为73%至80%；同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1%，最高不超过5%。一年内最高可报销医疗费12万元（包括住院和门诊医疗费）。

2、参保的学生和儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80%；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童遭受意外伤害后，由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付，意外伤害诊治结束后要

通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可以直接向东胜区医保局申请报销；学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写《死亡津贴领取申报表》，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。

3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。

4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同。

五、证、卡结合管理制度

1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证（以下简称证）和城镇居民医疗保险卡（以下简称卡）结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。

2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。

六、申办程序

在所属社区办理，同时提供居民户口簿、身份证原件及复印件2份，1寸彩色照片1张。

天骄社区卫生服务中心