大学生基本医疗保险相关问题解答

第一篇：大学生基本医疗保险相关问题解答

大学生基本医疗保险相关问题解答

一、如何办理大学生基本医疗保险？

答：每年9月学生入学后根据自己在校年限向所在学院缴纳相应保费，并提供自己身份证号码、班级编号、彩色免冠一寸照片一张。

二、参加大学生基本医疗需缴纳多少钱？怎么收费？

答：根据《吉林省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民医疗保险的实施意见》【吉政办发（2009）54号】文件规定：“大学生参加城镇居民基本医疗保险，缴费标准与高校所在统筹地区中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费标准相一致。大学生参加城镇居民基本医疗保险补助标准按照高校所在统筹地区中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应补助标准执行。省属高校大学生（我校是省属重点大学）参加城镇居民基本医疗保险所需政府补助资金，由中央和省财政按照城镇居民基本医疗保险补助标准各补助50%”。根据《关于2010年城镇居民基本医疗保险政策调整的通知》【吉人社联字（2010）31号】，2010年度大学生每学年度缴费标准为155元，其中财政补助120元，个人承担35元。

三、大学生基本医疗保险都有哪些医疗保障内容？

答：大学生基本医疗保险不建个人账户，重点保障住院和门诊大病医疗。驻长高校大学生按属地原则参加长春市的城镇居民基本医疗保险，与城镇居民中的中小学生基本医疗保险政策相一致，主要支付符合规定的住院、意外伤害、门诊大病医疗费用。

四、大学生基本医疗保险待遇怎样？

答：大学生发生疾病或者意外伤害应当持《长春市社会保障卡》到长春市医疗保险定点医疗机构就医：

1.住院起付标准:大学生的住院起付标准各级医疗机构均为100元； 2.最高支付限额：大学生住院统筹基金最高支付限额为8万元；

3.住院补偿比例：1万元以内为75%、1万元—5万元为80%、5万元—8万元为85%； 4.门诊大病的种类：恶性肿瘤的放化疗、血液透析、腹膜透析、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神病治疗、艾滋病治疗、血友病治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、丙型肝炎（长效干扰素）治疗；

5.门诊大病待遇：患有特殊疾病的参保学生门诊医疗费用按其就诊医疗机构住院的有关规定由统筹基金支付。具体标准：在省及省以上、市级和区级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别为45%、50%、55%（门诊大病一个年度内只计算一次起付标准）；

6.意外伤害:大学生发生符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由统筹基金支付80%。《三个目录》以外的费用不予支付。

五、当学生发生疾病或者意外伤害时应当如何办理？

答：当学生发生疾病需要住院治疗时，只需持《长春市社会保障卡》到长春市医疗保险定点医疗机构就医即可；当学生发生意外伤害时，需先垫付医疗费用，事后到学工处开据书面证明材料，由学生本人持医保卡、证明材料、费用票据等到医保中心办理理赔事宜。凡超出大学生基本医疗范围外的费用需学生自行缴纳。

六、当学生发生疾病或者意外伤害时，《长春市社会保障卡》还在制作中，应如何处理？

答：1.首先需要向长春市医保管理中心报案；2.需要将病历首页复印件、诊断复印件、费用明细加盖医院公章，并与发票明细（原件）上交学工处学生管理科，学生管理科依据学生提供的材料出具学校证明；3.待《长春市社会保障卡》发放到学生手中后，学生持《长春市社会保障卡》以及上述材料、证明到长春市医保管理中心（桂林路恒客隆南侧商业银行）三楼办理报销业务。

七、当学生需要向长春市医保管理中心报案时应如何报案？ 答：报案有三种方式： 1.0431-81932999（人工电话）； 2.9685555（根据电脑提示报案）；

3.0431-85678845（传真报案）传真报案时需将本人姓名、身份证号码写在诊断上，然后将诊断传真至长春市医保管理中心。

八、学生办理退学手续时，如当初入学时一次性缴费四年，能否退费？ 答：学生办理退学手续时，按照国家试点方案，城镇居民缴费直接纳入国库专户管理，原则上不允许退费，该学生的待遇可以享受到缴费终止期。

九、学生退学后，如发生重大疾病并在当年保期内，如何报销医药费。如在国外，是不是至少得回国内治疗，才能报销？

答：如果退学在长春市内，发生疾病可以直接持卡到定点医疗机构就医享受待遇，如果是在长春市外，需要在五个工作日内拨打电话进行报案，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章）；如果是在国外，那至少得回国才能享受，否则无法享受待遇。

十、学生因病休学，或在休学期间发生重大疾病是否可以回家治疗，医药费如何报销？

答：学生休学无论是否因病，只要在缴费期内，都可以享受待遇，如在长春市本地，直接持卡到定点医疗机构就医即可；如果在外地，需要在五个工作日内拨打电话进行报案，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章），同时，还需携带学工处开具的证明。

十一、学生患重病想到其他更好的医院治疗应如何办理手续？（转诊转院）答：1.如果是本市内转院转诊，需由所在定点医院医保管理部门同意并填写《转诊审批单》，同时办理结算手续，再转往其他定点上级医疗机构继续住院治疗。2.需转异地治疗的，经省级以上定点医院或专科医院专家会诊并由其医保科（办）审批，填写《转外审批单》报市医保中心备案。未经审批所发生的费用不予核销。转外治疗发生的住院医疗费用，按参保地规定的医疗保险补偿标准的50%予以补偿。3.学生在寒暑假期间返户籍居所地所发生急诊住院费用，请于五个工作日内拨打电话81932999或将诊断首页及参保人员信息传真至85678845进行急诊登记。假期结束后一个月内携带相关资料及学校证明到市医保中心核销。

十二、学生在休学期满复学后，降入下一年级学习，如何办理医保手续？ 答：学生因休学导致学期延长，可以随着新生入学补缴一年的费用即可。

十三、学生寒、暑假在校外期间，发生意外伤害、重大疾病，如何办理治疗及报销手续？

答：学生在校外期间发生疾病，如在长春市本地，直接持卡到定点医疗机构就医即可；如果在外地，需要在五个工作日内拨打电话进行报案，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章），同时，还需携带学工处开具的证明。特别注明大病门诊不能在户籍所在地门诊治疗，只能在长春市医保中心定点单位治疗。

十四、学生在外地实习期间（学校安排的正常教学活动）发生意外伤害的，如何办理？

答：学生发生意外伤害时，看是否需要住院治疗，如果需要住院治疗，在长春市本地，直接持卡到定点医疗机构就医即可；如果在外地，需要在五个工作日内拨打电话进行报案，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章），同时，还需携带学工处开具的证明。意外伤害门诊发生的费用需要先行垫付，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章），同时，还需携带学工处开具的证明。意外伤害门诊不需要进行电话报案。

十五、学生遭他人伤害的，需要治疗的，是否在医保范围内？

答：按照国家及吉林省基本医疗保险有关规定，违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用不在基本医疗保险支付范围内。

十六、患门诊特殊疾病的学生如何享受大病门诊待遇？

答：首先学生本人持特殊疾病诊断书到长春市医保中心三楼进行大病门诊登记，然后才能持医疗保险卡到医院进行门诊治疗。患有特殊疾病的参保学生门诊医疗费用按其就诊医疗机构住院的有关规定由统筹基金支付。具体标准：在省及省以上、市级和区级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别为45%、50%、55%（门诊大病一个年度内只计算一次起付标准）。

十七、医保卡丢失、破损如何补办？

答:学生本人持身份证、彩色免冠一寸照片一张，补办医保卡工本费30元，到长春市医保管理中心一楼办理。

十八、以上问题解答参考医保中心网站政策文件整理，最终报销流程以医保中心要求为据。

附： 吉林省基本医疗保险诊疗项目目录

一、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

（一）诊疗设备及医用材料费

1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗，且检查、治疗费用单价在200元以上的项目。

2、体外震波碎石与高压氧治疗。

3、心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。使用进口人工器官和体内置放材料的，其费用按国产人工器官和体内置放材料的价格报销；没有国产价格的，按进口价格的50%报销。

4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（二）、治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析；

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目； 以上项目个人自负比例为10%。

二、基本医疗保险不予支付费用的疹疗项目

（一）服务项目类

1、挂号费、病历工本费、院外会诊费。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

3、省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其他医疗服务费用。

（二）非疾病治疗类（项目）

1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜眼、近视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整、色斑牙、黑黄牙治疗；治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、肢体残缺的费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用。

3、各种健康检查。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其它

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3、超计划生育费。

4、各种会议的医药费。

5、机关、企事业单位自设红十字箱药品费。

6、毒品、麻醉药品成瘾症、酗酒中毒症、戒毒、戒烟等费用。

7、因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用。

8、因公出差距或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办外诊手续的医药费、以及跨年度超过规定时限未报销的医药费、医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

9、出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

10、治疗期间与病情无关的医药费。

11、超过规定标准的住院床位费。

12、不符合转诊转院规定，及未办理手续的医疗费。

13、其他不属于职工基本医疗保险基金支付范围的费用

第二篇：医疗保险基本问题解答

医疗保险基本问题解答

1、如何在急诊就医？

参保人员突发疾病看急诊，应持医疗保险证卡和病历本到定点医疗机构就医。若未在定点医疗机构就诊，须在3个工作日内（节假日顺延）由病人

家属或所在单位凭急诊证明到省医保中心办理审批手续，待病情稳定后须及时转入定点医院继续治疗。

2、如何住院治疗？

经定点医疗机构门诊检查后，需要住院治疗的参保人员，应持医疗保险证、卡和病历本办理住院手续。

3、如何转诊、转院治疗？

参保人员在定点医院住院治疗时，需要转往本地其他定点医疗机构治疗的，须经所在医院副主任以上医师或科主任同意，报医院医保科（室）核准，方可转院诊疗。

需要转往省外就医的，须经省及省级以上定点医疗机构专家会诊，诊治医院医保科（室）审核并填写《吉林省省直单位职工基本医疗保险转诊、转院申请表》，到省医保中心审批。

4、特殊疾病、门诊慢性病如何处理？ 患有特殊疾病、部分慢性病需在门诊治疗的参保人员，可向所在单位提出申请，由单位持其就诊定点医疗机构的诊断证明、病历资料、具体治疗意见以及单位意见和本人申请材料，向省医保中心申请特殊疾病、部分慢性病门诊医疗待遇。符合条件的，由省医保中心发给专用的《特殊（慢性）疾病门诊处方本》。

5、如何省外就医？

参保人员在国内（不含港、澳、台地区）因公出差、学习、经批准探亲期间患病需住院治疗的，须在当地非营利性医疗机构就诊，并在住院后10日内向用人单位报告，由用人单位到省医保中心办理登记手续。病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗，因病情不宜转回的，在外地治疗时间最多不得超过30天，超过时需在3日内由所在单位到省医保中心办理延期手续。

派驻外地或退休后异地居住半年以上的参保人员可申请在居住地就医。申请异地就医须由单位到省医保中心办理核准手续。

6、门诊费用如何结算？

参保人员的门诊（含急诊3日内留观未收住院）医疗费用，属于基本医疗保险支付范围之类内的，由定点医疗机构和定点零售药店从个人帐户中划扣，参保人员划卡结算，不足部分个人自付。

应由公务员医疗补助资金支付的门诊医疗费用，先由个人垫付，由单位统一汇总后，凭参保职工的医疗保险证件、医疗费用明细清单和结算单据每季到省医保中心按规定结算一次。

7、住院费用如何就算？

住院（含门诊特殊疾病）及急诊留观治疗费用，属基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助资金和大额医疗补助资金支付范围的，由定点医疗机构记帐，属于个人支付的费用，划卡结算，不足部分个人自付。

8、转诊转院及省外就医费用如何结算？

经批准转诊、转院、异地居住及因公出差、学习、法定探亲期间发生的住院（含门诊抢救后收入院或死亡的）医疗费用，由个人垫付，参保单位定期汇总后，持参保人员医疗保险证件、病历复印件、处方、医疗费用清单、有效结算单据等资料，在规定时间到省医保中心申请结算。经审核符合基本医疗保险支付范围的，予以报销。除此之外，转诊转院的还须提供《转诊转院审批表》，因公出差、学习、法定探亲的须提供急诊证明和单位证明。

9、门诊

享受省直国家公务员医疗补助待遇的参保人员在一个内个人自付（不含个人帐户支付部分）的门诊（不含门诊特殊疾病和部分慢性病）医疗费用累计超过2000元以上部分，符合公务员补助条件的，按下列标准补助：

内个人自付门诊医疗费用累计超过2000元以上公务员医疗补助资金支付%在职和退休人员自付% 1元——1000元60%40% 1001元——3000元70%30% 3001元——6000元80%20%

10、住院

参保人员住院设起付标准和最高支付限额

统筹基金支付的起付标准，以上一省直单位职工平均工资为基数，省及省级以上医疗机构为10%，市级医疗机构为8%，区及区以下医疗机构（含厂矿、院校医院、社区医疗服务机构）为6%，具体金额一年一定。内多次住院的，起付标准在第一次住院起付标准的基础上逐次递减25%。

统筹基金在一个内累计支付医疗费用的最高限额，大体为上一省直单位职工平均工资的4倍以内，具体金额一年一定。

11、统筹基金支付标准

住院（含门诊特殊疾病和慢性病）及急诊留观治疗所发生的医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以下部分，在职职工由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付85%、88%、91%。退休人员（含省内异地安置退休人员）分别支付87%、90%、93%。因公出差等特殊情况在外地发生的住院医疗费，由所在单位开具证明，经省医保中心审核后，按本条规定支付。

12、公务员医疗补助支付标准

省直国家公务员和按规定享受公务员医疗补助的省直单位工作人员在一个内发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病和部分慢性病费用），在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含起付标准），在职及退休人员均补助60%累计超过基本医疗保险统筹基金内最高支付限额以上1元至4万元的，在职及退休人员均补助80%。

13、大额医疗补助支付标准

省直单位职工因患大病发生的医疗费在基本医疗保险最高支付限额和公务员医疗补助限额之和以上1元至3万元的，符合基本医疗保险有关规定的费用由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助75%，个人负担25%；在30001元至6万元的，由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助85%，个人负担15%。

14、转诊转院及省外就医

经批准转外地治疗所发生的住院医疗费用（含门诊检查费用），职工由统筹基金支付70%，退休人员（含省外异地安置的退休人员）由统筹基金支付80%。

15、离休人员

省直单位离休干部不参加基本医疗保险，其医疗费用按原资金渠道解决，按规定实报实销。省直离休干部实行定点医疗，其定点医疗机构和定点零售药店与省直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店相同。具体办法按《吉林省直离休干部医疗费管理办法（试行）》规定执行。

16、保健对象

省直保健对象在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补贴待遇。具体办法按《吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法（试行）》规定执行。

17、其他特殊人员

原享受公费医疗的省直机关、事业单位中建国前参加革命工作的退休人员，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定由个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中工伤人员治疗工伤部位发生的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中经国务院和省政府命名的劳动模范，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定应由其个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，2001年10月10日以后经国务院和省政府命名的劳动模范，不再享受医疗照顾待遇，按照省直基本医疗保险的规定执行。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中的上述人员，由单位按照省直公务员医疗补助标准缴纳费用后，享受同等待遇。原享受公费医疗的省直机关、事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗费由单位按规定标准缴费后，享受同等待遇。

二、不予支付的生活项目和服务设施费用 医疗费报销范围及标准： 基本医疗保险诊疗项目、用药范围和医疗服务设施标准按照《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省基本医疗保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。超出规定发生的医疗费用，个人自付。

职工在住院期间所发生的属于《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费，在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%，余额再按住院报销规定执行。

职工和退休人员在定点医疗机构发生的住院床位费，按《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。

1、就（转）诊交通费、急救车费

2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费

4、膳食费

5、文艺活动费以及其它特需服务费用

三、不予支付费用的诊疗项目范围

1、服务项目类：

1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等 2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务

3)省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用

2、非疾病治疗项目类：

1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等 2)各种减肥、增胖、增高项目 3)各种健康体检

4)各种预防、保健性的诊疗项目 5)各种医疗咨询、医疗鉴定

四、诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料

五、治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植

3、近视眼矫形术

4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目

六、其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目

2、各种科研性、临床验证性诊疗项目

第三篇：医疗保险常见问题解答

医疗保险常见问题解答

一、政风行风监督员提出的问题

1、部分群众对医疗保险政策特别是退休人员一次性费用认识不足问题 退休人员一次性费用政策，是根据《社会保险法》、《省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实“社会保险法”医疗生育保险有关问题的暂行处理意见通知》（苏人社发【2011】296号）和《泰州市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（泰政规【2011】18号）精神确定的。医疗保险处今后会把医保政策宣传作为重点工作来抓。我们已经采取如下措施：一是对已公开的政务内容进行一次全面的清理和审核，已经过时的，及时更新，对不全面的，进行补充完善。对群众关心的、有利于服务对象办事的内容进行全面公开。二是对有关费用审核和服务事项进行了一次清理，按照政风行风建设的要求，在医疗保险服务大厅、各劳动保障所公布。三是印制医疗保险政策宣传材料10000份，特别是退休人员一次性费用交纳问题，给予详细说明，各个社区劳保所医疗保险专管员在事务办理、政策宣传过程中予以发放。

2、关于报销等待时间长，报销程序复杂，建议增加人手，简化程序，缩短等待时间的问题

一是注重服务态度，温情服务，提供椅子休息、茶水服务，发放宣传资料宣传政策；二是提高办事能力，进一步加强医保政策的业务学习，并进行医疗保险业务能力闭卷考试，确保学习效果；三是医疗保险处根据大厅服务情况，及时调整人手，并参照财务管理规定进一步简化报销流程。四是开通80岁以上老年人绿色通道，无需排队，直接审核出单报销；五是实行医疗保险处青年志愿者委托代理异地居住退休人员医药费报销办法，解决异地居住退休人员来往不便报销困难问题；六是增加现场服务能力监督频次，对发现的松懒散不作为问题，坚持从严、从快、从重查处，及时纠正。同时我们希望相关人员错开时间，避开年终周一周三上午人员高峰，减少等待时间。

3、关于药店店主反映海陵区刷卡买药后经费结算晚，不愿意海陵区职工刷卡买药的问题

一是及时向我局领导汇报问题存在的根本原因，财政管理与周边县市区差异，请求局领导与财政积极协调；二是及时向财政局社保科、财政局分管领导汇报政风行风建设工作中群众反映的问题，并提出开展网上集中支付（拨款凭证付款的结算方式）的解决办法，营造财政重视医保、支持医保的氛围，通过自筹基金，开发软件，实现了网上集中支付服务目标，将每月近141家定点药店刷卡费用，通过网络直接划入药店银行账户，不断加大医保投入，有效提高社会满意度。

4、关于加强医疗机构的管理与监督遏制使用非报销范围内药品，减轻参保人员负担问题。

“看病难、看病贵”的问题日渐突出，成为社会关注的热点话题。

客观因素：由于新技术、新材料在医疗领域广泛应用，社会总体物价指数的上升，生活水平不断提高，服务成本的增加。

体制因素：医院市场化，医院以经济指标考核各个科室病区；目前的药品流通体制是以代理商销售为主渠道，中间环节特别多，包括医药代表(厂方聘用)和一、二、三级代理商等多个环节。这种流通体制直接加大了药品流通成本，降低了流通效率，推高了药品价格。不仅如此，这种流通体制还滋生了腐败，各级代理商层层加码，医药代表为了获得更大的销售额，往往采取向医院医生行贿的方

式进行推销，这些都导致了看病费用的升高。

无论医疗保险主管部门的人力资源和社会保障局，还是卫生主管部门的卫生局，我们的态度都很明确，旗帜鲜明的遏制看病贵现象，坚决控制大处方、滥用药、大型设备乱检查行为，卫生主管部门要制定措施，制约个别医院少数医生大处方行为，医疗保险经办机构，将会依据《市区基本医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师管理暂行办法（试行）》加强对责任医师从医行为的监督管理，依据医疗保险有关服务协议，加强对定点医疗机构的管理；目前社区卫生服务中心条件改善，环境良好，并且实行了国家基本药品零差价政策，能够提供价格低廉、质量稳定的医疗服务，所以借此机会，我们希望参保人员根据病情，合理选择就医医疗机构，减轻个人负担。

5、海陵区职工在人民医院看病不受欢迎，是什么原因造成的。

为满足参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，积极引导定点医疗服务机构加强管理，控制医疗保险费的合理增长，确保基本医疗保障制度的可持续发展。我区实行了总额预算考核管理办法，在定点医疗服务机构遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则下，总额预算结算制度对参保人员的医疗待遇没有任何影响。符合国务院、卫生部、人社部、财政部等部门的要求。相信随着制度的不断深入，医疗保险主管部门的监督管理，卫生主管部门加强行业道德教育，通过总额预算，引导医院、患者增加费用意识、大局意识，周边县市区都已经实行总额预算结算制度，海陵区职工在人民医院看病不受欢迎的现象只是个别医师的行为，会得到有效处理。

二、医保报销类：

6、问：大病二次报销如何享受？ 答：大病二次救助是每个根据医疗保险基金收支状况再作出的惠民政策。一般情况是：指参保者在医保内（每年7月—次年6月）目录内个人自付费用超过2万元（含2万）的可以享受二次报销的待遇，大病二次报销的起付标准是根据每年医保剩余资金状况测算得出，一般在2万元左右。如果当年基金结余，实行大病二次救助政策，医疗保险经办机构年底会有专人以电话的方式通知参保者领取费用。

7、问：单位给职工缴纳医保后，什么时候可以用医保卡，享受报销待遇？ 答：参保者在单位为其缴纳医疗保险手续后，本人带身份证到市局社会保障卡中心拍照后，大概35天后能够取到社会保障卡。参保次月起即可享受个人账户划拨及医药费报销待遇。

8、问：保险在泰州，想要去外地看病，医保费用如何报销？

答：去外地医院就诊前，需先到医保处办理转外就医手续，回来之后凭转诊表、医保卡、出院小结、费用清单、发票办理报销手续。

9、问：家在苏州，苏州户口，在泰州市工作，并且缴纳了医疗保险，周末休息回家，突发急性阑尾炎，住院开刀了，请问这笔医疗费用可以到泰州来报销吗？如果可以，请问需要什么手续如何报销？

答：你好，你需要先在社保局医保处补办异地就医手续，回你在苏州家的所属街道盖章，然后凭异地就医申请表、医保卡、出院小结、费用清单、住院发票在泰州报销。本人不方便前来的，可以由亲友代办。

10、问：市区破产企业内退人员是否可以享受慢性病报销待遇？

答：市区破产企业内退人员按照区政府有关政策精神，内退期间办理的是住

院统筹医疗保险，享受住院医疗保险待遇，其个人账户划拨及慢性病门诊报销待遇均不可以享受，待到达退休年龄办理退休手续改办基本医疗保险并缴纳退休人员一次性医保费用后才能享受慢性病报销待遇及个人账户的划拨。

参加住院统筹的参保人员，因恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症、需透析肾功能衰竭、颅内良性肿瘤用药产生并发症的医疗费用可以按慢性病种办法结算，并免收慢性病起付线费用。

11、问：患有慢性病的参保人员如何办理慢性病门诊报销手续？

答：患有慢性疾病的参保人员应主动至医疗保险经办机构领取《泰州市城镇职工医疗保险慢性病种、特殊病种、特殊检查、特殊医疗审批表》，经市区二级以上医保定点医疗机构专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办核定盖章，然后凭有关病历、检查（化验）报告单或相关出院记录等病历资料原件及复印件，身份证原件及复印件，报市（区）医疗保险经办机构审核。经审核确认的慢性病种，参保人员可自审批之日起享受慢性病种待遇。市（区）医保经办机构对享受慢性病待遇的参保人员每两年组织一次审核备案管理。

市区门诊慢性病种定点医疗机构：泰州市人民医院、泰州市中医院（本院）、泰州市第四人民医院（本院）、泰州市医药城（普济）医院和泰州市康复门诊部等五家。

12、问：办理慢性病如何报销？

答：门诊慢性病种待遇实行定点医疗机构实时结报并按结算封顶，超过封顶标准部分由医疗保险经办机构每年6月份和12月份集中组织审核报销。

具体标准：一类慢性病封顶结算定额标准为2000元，二类慢性病封顶结算定额标准为4000元，其中，慢性病毒性肝炎和肾功能衰竭封顶结算定额标准为6000元；三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种结算定额标准提高1000元，可提高结算定额标准最高达2000元封顶。

慢性病种结算办法：一个医保结算内（每年7月1日至次年6月30日）符合基本医疗保险范围内的慢性病种门诊费用在职职工个人自付800元（退休人员自付500元）以上的费用报销60%，参加公务员补助的参保人员报销80%。

三、参保缴费类

13、问：因为经济来源一直不稳定所以医保断缴了，断缴部分可以不交吗？如果补交，要补交多少？如果一下子拿不出这么多，是否能减免一些？

答：断缴的部分可以不用补缴，如果不补缴，将会影响到你的医疗保险实际缴费年限及退休一次性医疗保险费用的缴纳。如果你需要补缴，补缴部分按照现行政策缴纳，断缴期间的医疗费用不予报销，并视同首次参保，6个月后才能享受医疗保险待遇。医疗保险费不可以减免。

14、问：以前是单位缴保险，现在从单位离职后想要自己继续缴纳医保要什么手续，一个月缴多少，是按年缴还是月缴，要带什么证件？ 答：带一寸照片2张、户口本去户口所属地的劳动保障事务所办理续交手续。目前每月的医保费用是245元，每年7月会调整一次，按月或者年都可以缴纳。如果你是公司辞退的，有失业金领，那么在领取失业金期间的医保费用由社保部门为你缴纳。

15、问：新开的公司，想给员工办保险，去社保局的话要带什么相关的手续呢？是否要带上员工的证件？

答：需要先去泰州市社保局开户，凭市局办理的开户手续，带单位公章、财

务章再到海陵区医疗保险处办理医疗保险。

16、问:给第一次缴纳社保的员工办理好参保手续后，医保卡、养老保险手册、医疗本等是多久之后到人社局是怎样领取的？需要办理什么领取手续或需要带什么相关文件呢？

答：你好，医保卡需要参保职工本人带身份证去泰州市人社局办理，医保病历本只需带1张1寸照片到泰州市人社局医保中心或海陵区人社局医保处（根据参保单位所属机构选择）即可领取。医保卡和医保病历本在单位员工参保后的任意工作日都可以即到即办。

17、问：目前是否可以办理住院保险？

答： 2011年7月1日起不再办理住院医疗保险参保和续保手续。企业在职人员原参加住院医疗保险的须从2011年7月1日起按基本医疗保险办法缴纳费用并享受相应的基本医疗保险待遇。其到达领取养老金待遇时，有养老保险的以养老金为基数划拨个人账户，划拨比例为5.5%，70岁以上6%。未参加养老保险的，划拨比例为市区从2002年至退休之时的历年在岗职工社会平均工资的60%的平均值的5.5%。

18、问：原参加住院保险已退休的人员是否可以改办基本医疗保险？

答：个人参加住院医疗保险的已退休参保人员，可补缴以现参保基数计算其应缴纳的一次性医疗保险费用与原已缴纳的退休一次性医疗保险费用的差额后，转为参加基本医疗保险，其个人账户从补缴费用次月起按规定划入，同时享受基本医疗保险待遇。目前因为社保新系统的问题，需要再等一段时间才可以办理。

19、问：个人参保人员到达退休年龄时办理退休医保，保费能否少缴或分期缴？

答：退休人员缴纳退休医保一次性费用是政策规定，任何人不得减免。灵活就业人员参加医疗保险到达法定退休年龄时因家庭经济困难无力全额缴纳退休人员一次性医保费用的，本人可向居住地劳动保障工作站提出书面申请，经所在居委会推荐，社区劳动保障专管员受理，并报街道劳动保障事务所核实公示后，报经办机构批准。可先缴纳不低于总费用的50%，其余部分，与经办机构签订还款协议，从其本人养老金中按月扣还垫付本金。

20、问：灵活就业人员如何办理医疗保险及缴费手续？

答：（1）参保手续的办理：灵活就业人员须持本人身份证（海陵区户籍）、二张一寸照片到户口所在街道劳动保障事务所或海陵区医保经办服务大厅办理参保手续。原在工作单位已参保现无业人员需办理续保手续的还须持本人病历本和社会保障卡。

（2）缴费方式：参保灵活就业人员可直接凭医疗保险缴费手册按季、半年或一年，就进到市邮政储蓄银行下列网点办理现金缴费业务：

市人力资源社会保障局一楼社保大厅36-38号窗口；

市邮政储蓄银行分行营业部（东进西路泰州一百西100米）； 市邮政储蓄银行鼓楼支行（鼓楼路2号泰州书城东对面）； 市邮政储蓄银行迎春西路支行（迎春西路69号市邮政局一楼）； 市邮政储蓄银行通姜支行（南通路113号原华泰纱厂旁边）；

市邮政储蓄银行南门邮政储蓄所（青年南路116-2号新高桥南500米）； 市邮政储蓄银行招贤桥支行（招贤桥西北下面）；

市邮政储蓄银行海光支行（扬州路518号新世纪大酒店东边）； 市邮政储蓄银行中嘉支行（浙江路88号苏北商业广场南对面）。

市区内所有建设银行网点 建议：参保灵活就业人员还可与邮政储蓄银行、建设银行各网点签订社会保险费银行代扣代缴协议，按照约定在社会保障卡上存足资金，即可通过银行代扣代缴方式及时缴纳基本医疗保险费，免除排队缴费等待的烦恼。参保灵活就业人员应保管好社会保险缴费票据方便对账。定期核实您的现金缴费或银行账户代扣情况，确保您的保险缴纳状态正常。因为如果您医保中断缴费超过三个月或连续三个月医保扣款不成功，将导致医保关系中断，其后果，欠缴月份不享受医疗报销。即使补缴费用，还要执行“重新计算六个月医疗等待期的政策”。

21、问：已参加养老保险的人员，现已退休，至今未办医疗保险，是否可以办理？

答：可以办理。凭退休养老金手册，一寸照片两张分别到市、区医保经办机构直接办理缴费手续。

三、生育保险类

22、问：医院产检期间，因有几次刷卡系统故障，不能直接刷卡结算符合报销的部分，就缴纳了现金，后来几次就刷的自己医保卡每月的账户余额，没有走生育险结算，想最后凭发票统一报销符合规定的部分。刷卡部分可报销吗？要哪些材料，到哪儿报销？

答：产检时刷医保卡个人账户部分的可以报销，报销时需携带准生证、出生证明（原件、复印件）、发票、清单、出院小结、医保卡到生育保险所属经办机构办理报销手续。海陵区机关、事业单位的生育保险报销在区医保处（财富广场四楼社会管理服务中心），企业、市级机关、事业单位的生育保险报销在市医保中心（青年路电视塔西侧）。

23、问：怀孕了，准备做人流手术，想咨询一下生育保险报销的相关条件和流程？

答：带医保卡、发票、门诊病历（住院手术的是出院小结、清单）到生育保险所属经办机构办理报销手续。海陵区机关事业单位请到海陵区医疗保险处办理报销手续，企业职工请到泰州市医疗保险处办理报销手续。

24、问：老婆前些天做无痛人流，但她没有交生育险，我公司有帮我交生育险，我的生育险可不可以报一些费用？

答：夫妻双方其中一方有生育保险，另一方就可享受相关报销待遇。

25、问：泰州地区报销生育费用的条件是什么？是否有缴纳时长的限制？以及是否是必须到生育当月生育保险都不能中断？

答：参保女职工或其配偶在其生养之日前连续缴纳生育保险满一年即可享受生育费用的报销，中间不可以中断。若其在生养之时未缴满一年可以在其生养后且等缴费满一年时再办理报销手续。

26、问：海陵区人，之前的用人单位给我在海陵区缴纳了生育保险并且已满一年，后来辞职，目前的新单位给我在南京缴纳的生育保险还没有满一年，现在怀孕，请问我可以在海陵区报销吗，要是新单位的保险也满一年了，那我在泰州生，可以去南京报销吗？

答：海陵区的所有企业生育保险全部由泰州市社保局管理，海陵区机关事业单位的生育保险在海陵区社保局管理。目前你的生育保险在南京缴纳，相关报销政策必须咨询南京当地社保局，泰州不可以报销。在泰州报销生育保险必须是报销费时生育保险在泰州正常缴纳

27、问：已婚已育，现哺乳期没有上环，意外怀孕可依法享受几天流产假呢？

听说有生育险的人还有津贴？

答：

1、关于流产假的问题需要咨询计生委；

2、关于生育津贴的问题：按照生育保险的有关政策规定，生育津贴不是发给个人的，而是由单位与医保经办机构进行结算。对参保女职工流（引）产的发给1个月的生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年社保缴费职工月平均缴费工资计发。海陵区医保处负责海陵区机关、事业单位的生育保险的经办，企业、市级机关、事业单位的生育保险的经办由泰州市人社局。

五、少儿医保类

28、问：海陵区有将新生儿医疗费纳入医保报销范畴吗，如果有的话相关文件在哪里查询？

答：三个月内的新生儿纳入生育保险内报销，三个月以上的可以参加少儿医保。相关文件可以在泰州市人力资源和社会保障网进行查询。关于调整市区城镇职工基本医疗保险生育保险有关政策的通知

泰人社发〔2011〕253号泰人社发〔2011〕253号。

29、问：学生儿童怎样办理医保及缴费方式？ 答：（1）泰州市区大、中、小学校和幼托机构在籍学生、少年儿童，以及本市市区户籍的三个月以上婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，都属于市区学生儿童基本医疗保险的参保范围。已参加农村合作医疗的在籍学生，不再参加学生儿童基本医疗保险。学生儿童基本医疗保险费用的结算为每年9月1日至次年8月31日。结算内参保的三个月以上婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，自缴费次月起享受当学生儿童基本医疗保险的有关待遇。

（2）市区在籍学生儿童由所在学校、幼儿园和托幼机构于每年开学前集中登记参保；本市市区户籍的三个月以上婴幼儿和18周年以下的不在校就读的少年儿童，由其家长或法定监护人持户口簿到所属社区劳动保障工作站（或街道劳动保障事务所）办理参保缴费手续。市区低保家庭、特困职工家庭子女，凭有效证件免缴医疗保险费。

（3）2013缴费标准为每人每年360元，其中财政每人每年补助300元，个人每人每年缴纳60元。

30、问：学生儿童参加医保后如何报销？ 答：（1）参保学生儿童在定点医疗机构发生的住院费用、意外伤害门诊应携带有效票据原件、明细清单、出院小结复印件、户口簿（身份证）以及学校出具的的《出险证明》等资料到医保经办机构审核，按规定报销。

（2）患门诊大病的学生儿童在定点医疗机构就医后，应携带《泰州市市区医疗保险门诊特殊病种审批表》、门诊病历、有效票据原件、户口簿（身份证）以及学校出具的的《出险证明》等资料到医保经办机构审核，按规定报销。

31、问：少儿医保的报销是什么政策？

答：市区学生儿童参保后可享受三类医疗保险待遇：住院、普通门诊、特殊病门诊以及意外伤害门诊四部分。

（1）住院起付段参照职工医保，一级医疗机构（乡镇卫生院）为400元、二级医疗机构（四人医）为600元、三级医疗机构（人民医院、中医院、普济）为800元，转外地医疗机构为1100元。

（2）医保范围内住院费用报销比例：在定点医疗机构发生的、符合医疗保险管理规定的住院医疗费用，超过起付标准以上至6万元（含6万元）：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报

销68%；转泰州以外指定定点医疗机构就诊报销68%。6万元以上、20万元以下符合医保政策规定范围内的住院费用，由统筹基金统一报销68%。同时，以上实行医保范围内医疗费用68%的基本报销比例政策。

因特殊专科疾病需转诊，经审核同意后至非定点外地定点医疗机构就诊的，符合医保政策规定范围内的住院医疗费用报销60%。对市区学生儿童患尿毒症需血透、腹透人员实行二次救助，对一个结算内,发生的住院类费用个人自付部分（剔除非医保、民政救助等费用）按50%进行补助，最高不超过20000元。

（3）门诊补助：一个结算内在市区定点医疗机构发生的符合医保政策规定范围内的门诊医疗费用，累计500元以上部分由门诊补助资金补偿50%，年最高补助额不超过150元；在市区非定点的医疗机构或市区以外的医疗机构发生的门诊医疗费用门诊补助资金不予报销。实行由学校集中门诊补助政策的高等院校等单位仍按原文件规定执行。

（4）特殊病门诊费用：学生儿童患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症肾透析、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、红斑狼疮的门诊专科药品治疗费用，经审核后按住院报销办法执行，起付标准为400元，医保范围内报销比例为75%。学生儿童患精神病的，医疗费用报销办法参照职工基本医疗保险办法执行。

（5）意外伤害门诊费用：学生儿童参保后因意外伤害发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用在100元（含100元）以内的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在统筹基金内予以补偿，补偿总额最高不超过8000元。意外伤害导致参保对象死亡的，医药费报销和一次性补助总额不高于7万元。

同一结算内累计住院和门诊大病医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生儿童基本医疗保险统筹基金不予支付。

六、参保关系转移类：

32、问：如何办理医保参保关系转移手续？

答：转入海陵区：参保人在原参保机构打印参保凭证，送交泰州市或海陵区医保转移经办窗口。新参保单位为海陵区单位或个人参保的参保凭证送海陵区，市级单位的参保凭证送交市医保中心。我方在收到参保凭证后将会和对方社保局进行对接，为参保人员办理接续手续。

转出海陵区：在医保所属经办机构（大市或者海陵区）打印参保凭证，送交新参保地社保局。

无论转进还是转出，原则上都是先办理养老转移手续。

33、问：医保关系转移包括哪些部分？

答：个人账户余额和医保年限的转移。

七、医疗救助类：

34、问：哪些人可以享受医疗救助？

答：具有泰州市区户籍、并参加农村新型合作医疗、城镇居民和职工基本医疗保险的城乡常住居民，具备下列条件之一的七类人员为医疗救助对象。（1）农村五保对象、城市三无人员；(2)城乡最低生活保障对象；（3）享受民政部门认定的定期定量生活补助的60年代精简退职职工；（4）市、区总工会核定并持有《特困职工证》的特困职工；（5）重点优抚对象；（6）家庭人均收入高于低保标准但低于低保标准2倍的低收入困难家庭成员中患恶性肿瘤、尿毒症、白血病等大重病人员，持有区级以上残联核发的《中华人民共和国残疾证》且登记为一级、二级的患恶性肿瘤、尿毒症、白血病等大重病无经济来源无业重度残疾人；（7）

因患大重病造成家庭生活特别困难又无自救能力的对象。具体的人员认证由海陵区民政局负责，海陵区医保处只负责对民政报送的人员费用进行核算。

35、问：医疗救助的救助比例？

答：五保户、三无人员在定点医疗机构就诊，给予政策范围内门诊自付费用60%的救助，住院自付费用给予全额救助。低保对象、享受民政部门认定的定期定量生活补助的60年代精简退职职工、特困职工给予政策范围内门诊、住院自付费用60%的救助，以上各类人员年救助限额为6万元。五保、三无人员门诊救助年限额为3000元；患慢性病、常见病需长期用药物维持以及化疗、血透等治疗的年限额为5000元。对于家庭人均收入高于低保标准但低于低保标准2倍的低收入家庭中患大重病及因患大重病造成家庭生活特别困难又无自救能力的对象给政策范围内住院自付费用40%的救助，年救助限额为5万元。

36、问：为什么以前可以在医院直接享受救助，现在不可以？

答：可以去海陵区民政局查看救助人员信息是否正常，如正常，则可能因为医院系统结算等故障，这部分费用可以保送所属街道民政科进行事后救助。

八、其他类：

37、问:公司员工去世，之前一直缴纳社保，请问有补助吗？停办保险后，账上的医保金可以退吗？办理需要哪些材料呢？

答：医疗保险在参保人去世后没有补助，但其家属可以在其医药费全部报销后，将其个人账户（即医保卡）上的费用提取出来。提取个人账户需提供死亡证明、社保卡、领取人身份证。如果此人已经退休，可以领取丧葬费，个人账户的提取还应在领过丧葬费的前提下才可以办理相关手续。

38、问：签约的单位要替我缴纳保险,可是说我学生社保没有注销,请问去人社局注销学生社保要带什么证件？

答：你好，单位缴纳保险需将原先的学生医保停保才可以办理，办理停保手续由本人或代办人带参保人身份证到市人社局医保处学生少儿保险窗口即可。

39、问：退休教师为什么个人账户划拨不及时？

答：2003年7月前参保的单位并已退休人员，按当时规定不需缴纳15年退休一次性医保费用，没有进入社区管理，退休人员与在职职工实行捆绑式管理，所以这部分人员个人账户的划拨需在每月单位缴费后才能划拨。

40、问：请问泰州市海陵区个人缴纳医疗保险的，医保卡内的钱是按月发放，还是按年发放？若按最低的基数缴纳的个人医疗保险，具体发放的金额是多少？此发放的金额自己可以在网上查询到吗？还是只有去社保局才能查询？ 答：个人缴费医保卡上的钱是按你缴纳月数来划入的，例如，你缴纳三个月，就一次性划入三个月；缴纳半年，那就一次性划入半年。具体发放金额是按年龄来划入的，35岁前是缴费基数的2.8%，35岁-45岁是缴费基数的3.2%，45岁以上是缴费基数的3.8%，今年的基数是2076，发放金额外网上无法查询，你可以在社保局进行查询。

41、问：定点药店到医保经办机构结算医保刷卡费用时，为什么要开税务票据？

答：根据财政、税务部门的规定，定点药店到医保经办机构结算医保刷卡费用时，不好开“普通收费收据”结算，必须开具“江苏省泰州市国家税务局通用机打发票”或“江苏省地方税务局通用定额发票”。

第四篇：大学生参加城镇居民基本医疗保险

江苏经贸职业技术学院

大学生参加城镇居民基本医疗保险 门诊医疗费用管理(暂行)办法

第一条

为了确保我院学生在校学习期间（如在校学习、生活、参加社会实践等）发生意外伤害或疾病时，本人及其家庭能得到及时且必要的医疗服务和资助，特制定本办法。

第二条

学校通过设立“医保基金”，用于解决学生因病或发生意外伤害所产生的门诊医疗费用（因病住院等大额费用由南京市医保中心按规定报销），以弥补因上述情况给学生个人、家庭、学校和国家带来的损失。“医保基金”主要来源于财政补助资金和学院投入资金。

第三条

学院成立学生“医保基金”管理领导小组负责基金的管理。管理领导小组组长由学院分管学生工作的副院长担任，成员由学工处、财务处、后勤处、保卫处、团委、纪检监察处等部门领导组成，下设办公室作为具体执行机构，办公室成员由学工处人员兼任。

第四条

适用范围及原则：

1、该办法适用于我院全日制普通高等教育在籍学生，即江宁校区和光华校区的普通高等教育学生和五年制高职学生，不包括各种代培、委培等录取的学生和非普通高等教育学生。

2、凡符合参保条件并自愿参加在宁高校大学生城镇居民基本医疗保险的我院学生，在校学习期间因病或发生意外伤害时所产生的门诊费用适用此办法。

3、本管理办法是我院大学生参加城镇居民医疗保险的配套体系，“医保基金”原则上是补助参保学生在校学习期间因病或发生意外伤害时所产生的门诊医疗费用。学生离校（毕业、专转本、专接本、参军、休学、受到勒令退学或开除学籍处分生效后等）后，不再报销门诊医疗费用，也不享受大学生城镇居民医保的相应政策。

第五条

责任条款

1、参保学生在保险期内且在校期间发生疾病时，或遭受意外伤害进行治疗时，“医保基金”根据其合理门诊医疗费用按照规定给予补助。具体标准为：学生在疾病或意外伤害治疗期间所发生的门诊医疗费用不足人民币50元时，门诊医疗费用由个人承担；如果超过50元，对超出部分，“医保基金”按90%的比例给付。

2、参保学生在保险期内且在校期间发生疾病时，在校医务室和本市定点医院（需校医务室医生开具转诊单）门诊进行治疗时，所发生的合理且必要费用是指药费、治疗费、检查费、化验费（接种疫苗的化验除外）、特殊检查治疗费、门诊手术费。当参保学生在定点医院发生以上费用时，由学院“医保基金”按规定的比例给予补助。确因病情需要所进行的特殊检查（急诊除外），检查费用在100元以上的检查项目，须经校医务室审批并报学工处备案同意后方可进行，否则“医保基金”不予补助。

3、参保学生在保险期内发生的门诊医疗费用除规定范围内可获得学院”医保基金”给予补助外，其余部分的学生门诊医疗费用由学生个人自负。

4、参保学生在保险期内遭受意外伤害时所产生的医疗费用由意外伤害责任方承担，学院不承担由此产生的相关医疗费用。

5、参保学生在保险期内且在校期间，因急症（即属急症病种）就医可在校医务室或本市定点医院（不需转诊）进行治疗，且限药三天，收费收据上必须加盖急诊章。

6、参保学生在保险期内因患传染性疾病，确需到非指定专科医院就医，本人应先提出书面申请，说明病情，经所在院系签署意见后，由校医务室或学校定点医院审核后报学工处备案，开具转诊证明后，方可到非指定专科医院就医，否则学院医保基金不予补助。

7、参保学生在保险期内的意外伤残补助金，由“医保基金”管理小组根据致伤致残的原因报院务会研究决定。第六条

“医保基金”不予补助的门诊医疗费用包括（有下列情况之一）：

1、有既往症者；

2、咨询费、特护费、陪住费、出诊费、体检费、婚前检查费、个人防疫费（含注射各类疫苗及为注射疫苗而发生的化验等费用）、煎药费、空调费、救护车费、验光费、配镜费，各种美容、矫形手术费、疗养、视力矫正术、非意外事故所致整容手术、一次性材料费等；

3、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

4、与结婚生育有关的一切费用。

5、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

6、因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、自杀等原因所发生的医药费。

7、椎间盘突出症；

8、非学校组织的出国所发生的医疗费用。

9、非学校组织的到港、澳、台等地区探亲、考察、进修、出差期间所发生的医疗费用。

10、未办理相关手续在非定点医院就医发生的所有医疗费用。

11、每一学只对参加医保初患疾病的学生承担补助责任，旧病复发（即以前所患疾病已经给予了补助的病种，如果该病种重又复发或本所患的病种已经给予补助，如果在下一该病种复发）或因酗酒引起的并发症“医保基金”不承担补助责任。

12、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所产生的医疗费用；

13、参加医保学生故意犯杀害、伤害等故意犯罪或拒捕、故意自伤；

14、参加医保学生服用、吸食或注射毒品；

15、参加医保学生因整容或其他手术导致医疗事故或参加医保学生未遵医嘱而私自服用、涂用、注射药物；

16、根据《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》的规定，不在该库范围内的药品或自费项目。

17、参加医保学生如有故意欺诈行为，“医保基金”将不予承担所有医疗费用并且取消其参加医保资格，同时追究当事人的责任。

第七条

申请补助办法及细则

1、参保学生在保险期内且在校期间发生的门诊医疗费用申领时间为每学年的双月25日。以系（院）为单位根据本条款进行申报，并将申报材料汇缴至学工处。逾期转为下一个申报审批期。毕业班参保学生所发生的门诊医疗费用申报时间除按本条例时间申报外，在毕业前由学生工作处集中受理申报，具体时间以学工处公告为准。

2、申报材料必须由各系（院）根据本办法适用范围和原则进行初步审核，并由各系（院）书记签字确认。

3、申报材料包括：

系（院）初步审核的申请表；校医务室或学院定点医院出具的经主管院长批准的转院证明；学生证和身份证原件和复印件；县（区）级以上医疗机构出具的医疗费用原始凭证（含医药费、检查费、治疗费和住院费）；其他确认疾病需要的有关材料等。

4、各系（院）申报材料交至学工处汇总后，学工处将根据本办法的具体条款进行审核，并将审核结果报医保基金管理小组和院领导研究批准。

5、次月10日前后学工处将“医保基金”管理小组和院领导审批结果报财务处，由各系（院）自行到财务处领取。

第八条

我院江宁校区学生医保门诊定点医院是指校医务室和南京市江宁区人民医院，即南京医科大学附属江宁医院，南京市江宁区红十字医院。光华校区学生医保门诊定点医院是石门坎社区医院。除此以外的其他医院均为非定点医院。

第九条

对参保的学生在外地（非南京市）实习（实践）期间可在实习地的区县级以上医院就诊，所发生的门诊医疗费用参照本办法申报。

第九条

附则

1、本办法没有说明的特殊医疗或意外伤害补助，经“医保基金”管理小组和院务会研究可以补助的，采取特殊补助形式进行支出。

2、本办法的解释权在江苏经贸职业技术学院学工处。

第五篇：基本医疗保险收缴业务常见问题解答（共）

基本医疗保险收缴业务问题解答

1、新成立的单位如何办理医疗保险开户手续？

答：单位办理了社会保险登记并取得了社会保险登记证号码以后，通过普通单位企业版采集软件进行单位和个人信息的录入，打印出《社会保险登记表》（表一内页1）、《社会保险补充登记表》（表二）（两张）、《参加社会保险个人情况登记表》（表三）（贴个人近冠彩色照片1张）、《基本医疗保险参保人员增加表》（表八），手工填写《建立补充医疗保险情况统计表》，并要将单位、个人信息拷贝到一张软盘或U盘中。所有表格均须加盖单位公章、单位负责人、经办人签字。于每月的6日-25日到东城社保中心基本医疗保险部办理。

2、从外区整体转移的单位，如何办理保险转入手续？

答：由转出区县开具《基本医疗保险关系跨区转移证明》（表三十五），手工填写《建立补充医疗保险情况统计表》。如：单位转入人员参加过医疗保险，提供《基本医疗保险参保人员增加表》；转入人员中有未参加过医疗保险的，提供《参加社会保险个人情况登记表》并报盘。于每月的5日-25日到朝阳区社保中心基本医疗保险部办理。

3、单位有新增的人员，申报参报时都需要提供哪些东西？

答：增加的人员为转入人员（有医疗保险手册或农民工就医卡），提供《基本医疗保险参保人员增加表》并报盘；未参加过基本医疗保险的人员，提供《参加社会保险个人情况登记表》（贴个人近冠彩色照片1张）、《基本医疗保险参保人员增加表》并报盘。于每月的5日-25日到朝阳区社保中心基本医疗保险部办理。

4、单位有员工离职，如何办理减员手续？

答：提供《基本医疗保险参保人员减少表》并报盘。如：参保人员是死亡人员同时报送死亡证明复印件。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

5、有职工已经在养老保险已经办理了退休手续，医疗保险应该如何办

理？

答：提供《基本医疗保险参保人员在职转退休明细表》、《基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》、《北京市基本养老保险待遇核准表》。于每月的5日-29日到朝阳区社保中心基本医疗保险部办理。

6、单位信息有变更应提供哪些手续？

答：提供《社会保险变更登记表》（表四）。如变更单位名称同时报送企业营业执照复印件。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

7、职工想修改定点医疗机构应该怎样办理？

答：职工参保缴费满一年以上可以修改定点医疗机构。参保人员如需更改，要向所在参保单位提出申请,由参保单位社保经办人员报送《变更定点医疗机构信息明细表》及相应的报盘文件，于每月的5日-25日到朝阳区社保中心医疗保险部办理。退休职工如需修改定点医疗机构，可以向报销所在街道社保所提出申请，也可以向原单位提出申请。

8、职工名字在参保申报有误，应该怎么修改？

答：提供《参加社会保险人员情况变更登记表》（表六）并同时报送变更人员的身份证和户口本复印件。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

9、有退休人员想选择就近的社保所报销医药费，如何办理？

答：退休人员所在单位提供《参加社会保险人员情况变更登记表》（表六）并报盘。于每月的5日-25日到朝阳社保中心基本医疗保险部办理。

10、参保单位单位没有职工参加医疗保险，想办理单位缴费中断手续，需要提供哪些材料？

答：提供打印的《基本医疗保险参保人员减少表》并报盘，单位当月缴费证明的重印件及由法人提供的情况说明。于每月的5日-25日到朝阳社保中心基本医疗保险部办理。

11、单位注册地变更了，想转至外区参保，需要提供哪些材料？

答：提供《社会保险注销登记申请表》（表五），单位当月缴费证明的重印件及单位营业执照复印件。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

12、单位破产了，要办理撤户手续，需要提供哪些材料？

答：提供打印的《基本医疗保险参保人员减少表》并报盘，《社会保险注销登记申请表》（表五），单位当月缴费证明的重印件及工商局批准撤消的证明复印件（如无公章还须提供工商局的收章证明）。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

13、单位办理的新参统人员想领取个人账户存折去哪里领取？

答：新参统人员正常参保两个月以后，携带社保登记证及经办人身份证，先到社保中心开具《北京市基本医疗保险个人账户存折领取介绍信》再到指定的北京银行领取存折。

14、医疗蓝本上的单位员工的姓名已经变更正确，如何变更存折上的户名？

答：参保人员医疗保险手册的姓名变更后，先携带本人身份证及医疗保险手册到社保中心开具《北京市基本医疗保险个人账户存折户名变更证明》，再到北京银行进行变更。

15、单位员工去逝了，如何办理存折的注销手续？

答：在办理员工死亡减员三个月后，由单位出具申请医疗保险个人账户存折清户介绍信（加盖单位公章），先到社保中心开具《基本医疗保险个人账户专用存折清户证明》，再到北京银行进行办理。（药费必须结清后才能办理）

16、单位员工的国籍转为外国籍了，如何办理存折的注销手续？

答：在办理员工减员三个月后，由单位出具申请医疗保险个人账户存折清户介绍信（加盖单位公章），先到社保中心开具《基本医疗保险个人账户专用存折清户证明》，再到北京银行进行办理。

17、医疗手册（蓝本）丢失，如何补办医疗手册？

答：由本人提出申请并经单位确认无误后（须加盖单位公章）到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

18、医疗手册（蓝本）用完了，如何换新的医疗手册（蓝本）？

答：由单位经办人员携带原医疗保险手册到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

19、每年的基数什么时候核定？需要带什么材料？

答：提供打印出的《基本医疗保险缴费工资基数核定表》并报盘，并由职工个人签字确认后于每年的3月1日-4月25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

20、单位转入一名员工，我怎么核定该员工的基数？

答：提供《基本医疗保险缴费工资基数核定表》，于每月5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

21、单位员工在外地工作并且选择个人账户邮寄的方式，需要提供哪些表格？

答：提供《参加社会保险人员情况变更登记表》于每月5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。（填清居住地地址及邮编）。

22、单位员工在外地工作并且选择个人账户邮储的方式，需要提供哪些表格？

答：提供《参加社会保险人员情况变更登记表》（表六）于每月5日-25日到朝阳社保中心基本医疗保险部办理。（填清所选邮局局名，邮局邮编及开户账号）