第一篇：关于大学生基本医疗保险有关问题的答疑
关于大学生基本医疗保险有关问题的答疑
同学们：
春季学期伊始，为了保证同学以饱满的精神面貌，健康的身体投入到新学期的学习生活中，校医院将同学们所关心的学生医保方面的问题答复如下：
一、缴纳40元/年/人保险费的是何种保险？有效期为多久？
答：参加的是城乡居民基本医疗保险，有效期为每年的9月1日到次年的8月31日。
二、为什么在外就诊的费用校医院不予报销？
答：按照属地化原则，温江校区校医院为温江校区学生的首诊医疗结构，除急诊、抢救之外，学生必须先到首诊医院就诊，首诊医院由于条件有限不能处理的，开具转诊手续方能外出就诊，无转诊手续自行在外就诊的一律不予报销。
三、转诊后在校外医院产生的费用为什么要比在校医院就诊报销的费用少？
答：学生医保门诊严格按照《城乡居民基本医疗保险门诊统筹药品目录》等相关规定的种类进行报销，为了减轻学生负担，校医院所购药品种类大部分根据以上目录规定的种类购进；根据以往报销的情况，转诊后，校外医院所使用的很多药品不在医保报销目录范围内，所以会出现比校医院处方报销少的情况。
四、住院医疗费在哪报销？报销时需要哪些凭证？
答：在当年参保成功同时领取到医保卡后，住院可直接在入院时刷医保卡，费用由医院与社保局结算；当年参保未成功或未领取到医保卡时，先全额垫付所有费用，出院后三个月内到温江区政务中心7号楼1楼社保局窗口进行报销同时带齐以下资料：
财政，税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据（原件）
患者或家属签字认可的费用清单（原件），中药复式处方以及相关检验报告
出院证明（原件）
住院期间的病例首页，入院记录复印件（加盖医院公章）
参保凭证（原件及复印件）
患者身份证（患者未到的还需要代理人身份证）（原件及复印件）
患者本人中国银行活期存折或储蓄卡
8.如学生在寒暑假及实习期间的住院费用除上述材料外还需要学校出具的寒暑假的时间证明或实习期间的时间证明，当地社保局出具社保定点医院证明及医院等级证明。
五、门诊医疗费在哪报销？报销时需带哪些凭证？
门诊由校医院进行报销，同学需要在在规定时间到校医院学生医疗保险办公室报销。报销时带齐以下资料：门诊病历、收费票据、机打收费明细单、复式处方单、治疗单、检查报告单、转诊单（限校外就诊）等相关医疗凭证以及个人身份证原件（审原件留复印件）、医疗卡等相关身份凭证。
六、去年参保的同学为什么今年还未拿到医保卡？没拿到医保卡影响看病吗？
答：学生医保卡由区社保局统一办理，由于全区大、中、小学生人数众多，办理周期一般在半年以上；未领到医保卡不影响住院以及门诊就医，可凭身份证报销。
七、门诊报销的时间、地点？
答：
1、报销时间：
每月第二周的周二下午、第四周的周二下午13:30至17：00收取报销凭证；
每月第四周的周四下午13:30至17：00领取报销费用，如时间有变动将另行通知。
2、报销地点：大学生基本医疗保险办公室（百会堂二楼）。
校医院
2011年3月8日
第二篇：关于基本医疗保险问题解释
基本医疗保险问题解释
根据《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》（京医保发[2012] 4号）及《2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总》精神，就有关医保问题作出解释，如下：
例一：关于超药品说明书用量问题。处方管理办法中明确规定‚药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。‛审核工作中如何掌握其是否 ‚再次签名‛。是否所有超说明书用量的都要核实其处方是否‚再次签名‛？
答：当然所有超说明书用量的都要核实其处方是否‚再次签名‛，若无‚再次签名‛，应视为超药品说明书规定用法用药，医保基金不予支付费用。
例二：w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)，敷料另收，医疗机构用于褥 疮换药时，治疗所用中药粉末另收药费，是否符合医保政策？
答：违反物价规定的收费医疗保险基金不予支付，这是医保费用审核的最基本原则，医疗机构在收取w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)费用时，另收取药品消耗的费用，不符合物价规定。
《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》
一、2011年新版《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）中部分药品的报销适应症超出了其说明书适应症范围，对此应如何掌握报销政策？ • 答：《药品目录》7月1日执行后，按照凡例的有关规定，对目录内药品无适应症限制的，适应症范围按药品说明书的规定执行；目录内对部分药品规定了明确的适应症范围的，在此范围内使用，医疗保险基金予以支付。•
二、定点医疗机构使用持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员，为参保人提供‚按摩手法治疗‛等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金是否支付？
• 答：从事临床诊疗服务的人员必需持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人提供‚按摩手法治疗‛等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金不予支付。•
三、《药品目录》中‚限二线用药‛的规定应如何掌握？
• 答：《药品目录》中规定了：‚对于‘报销限制内容’一栏标注了‘限二线用药’的药品，基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。‛医疗保险经办机构在审核中有了定点医疗机构未按上述规定用药的病历记录、病程记录等依据的，方可对其相关费用进行拒付。
四、关于‚十种慢性病‛伴随症或并发症治疗药物的开药量应如何掌握？ • 答：北京市医疗保险规定：‚开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。‛
• 为方便参保人员就医，减少就诊频次，对于上述‚十种慢性病‛患者，其伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，亦可按上述政策执行，即开取上述‚十种慢性病‛的治疗药物时，其伴随症或并发症的开药量，也可放宽到不超过一个月量。
五、2010年10月，北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》（京人社医发【2010】255号）后，急诊留观费用报销应如何掌握？
• 答：为推进‚持卡就医、实时结算‛的工作，北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》（京人社医发【2010】255号），其中规定：‚参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参 保人员，在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按住院医疗费用报销的有关规定执行。‛即办理急诊留观或住院手续后，发生的医疗费用按住院费用报销政策执行，在此之前发生的持卡实时结算的急诊医疗费用按普通门急诊费用报销政策执行。
六、参保人员在住院期间因病情需要合理使用《药品目录》中报销限制内容为‚限门诊使用‛的药品，审核时应如何掌握？
• 答：北京市人力资源和社会保障局《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》（京人社办发【2009】13号）中规定：‚参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付。本市另有规定的从其规定。‛各区、县医保经办机构在审核中，如果遇到参保人员在住院期间因病情需要合理使用《药品目录》中报销限制内容为‚限门诊使用‛的药品，并且全额现金结算后申请报销的，考虑到参保人员的切身利益，区、县医保经办机构可根据医疗保险相关政策进行审核支付（录入费用发生日期为出院日期）。•
七、定点医疗机构临床检验科室，应用自动分析仪做检验项目时，仪器连带做了医嘱所开检验项目外的其他检验项目（如：医嘱所开检验项目为‚快速血气分析‛或‚血气分析+离子分析‛，在做上述检验项目时，仪器连带做了‚血红蛋白量测定‛、‚一氧化碳血红蛋白量测定‛、‚红细胞比积‛等非血气分析项目），定点医疗机构将非医嘱所开检验项目的费用进行申报，医疗保险基金是否支付？ • 答：《北京市统一医疗服务收费标准》中明确规定：‚医生开具检验项目应明确诊断目的，根据病情合理应用自动分析仪，收费应严格按医生开具的检验项目计价收费。‛按照上述规定，根据医生医嘱做检验项目时，仪器连带做的其他非医嘱项目费用，医疗保险基金不予支付。•
八、需进一步明确的问题：
1、对于《北京市统一医疗服务收费标准》中W0426内镜手术下相关诊疗项目，其收费标准内已包括内镜检查等消耗费用在内，除物价有明确规定可另行收取的一次性耗材费用外，在一次手术过程中，收取的内镜检查（即W0216内镜检查相关 诊疗项目）等相关费用医疗保险基金不予支付。
• 相关依据：《北京市统一医疗服务收费标准》W0216内镜检查收费标准内容说明‚内镜下手术，按手术费（即W0426内镜手术下相关诊疗项目）的有关规定执行。内镜下激光治疗、激光机器按激光科收费标准另收。‛
2、对于使用《北京市统一医疗服务收费标准》中W0426内镜手术下相关诊疗项目名称含‚腔镜手术加收‛的诊疗项目，定点医疗机构按照《北京市统一医疗服务收费标准》手术收费说明中第六条‚手术中如有严重并发症、伴随症等，由于增加了消耗，可在手术费总额基础上加收30%。‛加收的部分费用，医疗保险基金不予支付。
• 相关依据：《关于公布玻璃体穿刺抽液术等新增医疗服务价格项目的通知》（京发改[2009]193号）附件：1.新增医疗服务价格项目收费标准规定：
‚w042600001、w042600002、w042600004、w042600005项目不执行手术收费说明中第六条的规定。‛
2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总
1、医院烧伤科治疗褥疮时，使用‚浸浴疗法‛（物价烧伤科目录下的项目）的费用是否支付，即‚浸浴疗法‛的费用是否仅在治疗烧伤时可支付？
答复：物价收费项目不受物价科目限制，因此，医院烧伤科治疗褥疮时，使用‚浸浴疗法‛的费用应予以支付。
2、同一部位手术中臵入2根以上负压引流管，是否可按2例以上负压引流管臵入术收取手术加收费用？
答复：同一部位手术中不论臵入多少根负压引流管，负压引流管臵入术仍为1例，因此，只能收取1个负压引流管臵入术的手术加收费用，负压引流管根据实际消耗收取费用。
3、‚全脑动脉造影‛时是否可同时收取颈内动脉和椎动脉造影的费用？
答复：‚全脑动脉造影‛时，一次可将颈内动脉和椎动脉的颅内段血管检查显影。因此，做‚全脑动脉造影‛时，不能重复收取颈内动脉造影、椎动脉造影的费用。若临床需要并单独做了椎动脉颅外段造影检查时，可另外收取椎动脉造影的费用。
4、物价的‚营养泵‛比照‚输液泵‛收费（1.00元/小时）是否仅指经静脉的‚肠外营养泵‛，即经消化道的‚肠内营养泵‛不能按此收取费用？
答复：营养泵不分给药途径，即不论肠外、肠内营养，均可收取营养泵费用。
5、医院临床科室在自己的实验室中所做‚血细胞形态学检查‛（w0302050012，30.00/人次，仅限协和医院使用）的报告中带有血细胞形态图时，是否可按‚图像分析病理诊断‛（60.00/人次）收取费用？
答复： ‚图像分析病理诊断‛应属于医院病理科的检查收费项目，临床科室在自己的实验室做的是‚血细胞形态学检查‛，其报告中的图像是血细胞形态图，而不是病理分析图像，只能收取‚血细胞形态学检查‛的费用，不能收取‚图像分析病理诊断‛的费用，且此项目仅限协和医院使用，因此其他定点医疗机构做此项目后，为了使费用能够报销，按‚图像分析病理诊断‛靠收的费用医保基金不予支付。
6、《物价》中只有‚双腔永久起搏器植入术‛收费项目，没有‚单腔永久起搏器植入术‛ 和‚三腔永久起搏器植入术‛收费项目，当医院为患者安装单腔或三腔永久起搏器时，起搏器植入术的费用如何收取？
答复：经与市物价局价格处咨询，目前《物价》确实没有‚单腔永久起搏器植入术‛ 和‚三腔永久起搏器植入术‛收费项目，当医院为患者安装单腔永久起搏器时,应按w0223000094永久心脏起搏（1000/例）收费；因目前市场上三腔起搏器均带有心脏复律除颤功能，安装三腔永久起搏器时，永久起搏器应按w0223000147埋藏式心脏复律除颤器安臵术（2000/人次）收取费用。
7、‚全脑动脉造影‛时，收取‚心导管透视‛、‚心导管工作站‛的费用，医保基金是否支付？
答复：‚心导管透视‛是对心导管进行透视的费用，‚全脑动脉造影‛所用导管为全脑动脉造影导管，不是心导管，故收取‚心导管透视‚费用不合理；‚心导管工作站‛严格来讲属于心脏介入的辅助设备，在做心脏介入时使用最为合适，做‚全脑动脉造影‛时 若使用其部分功能，可以申报‚心导管工作站‛费用。
8、个别医疗机构导管科在做介入检查或治疗时，一律同时收取‚心导管透视‛、‚使用录像加收‛、‚使用电影加收‛、‚使用AOT（大片）加收‛、‚使用监视器加收（导管科）‛及‚心导管工作站‛的费用，医保基金是否支付？
答复：‚心导管透视‛是对心导管进行透视的费用，没有使用心导管时不能收取费用。‚使用录像加收‛、‚使用电影加收‛、‚使用AOT（大片）加收‛、‚使用监视器加收（导管科）‛均需有相关仪器设备的使用，才能收取费用，同时使用上述仪器设备的必要性及合理性问题需要在审核时进行沟通核实，对于不合理使用的费用，医保基金不予支付。
9、申报‚保留闭式引流‛（5.00/日）的费用是否仅限‚胸腔闭式引流术‛后，医保基金才可以支付？即其他部位放臵的‚保留闭式引流‛的费用及其相关的一次性引流管、瓶、袋材料费医保基金不予支付？
答复：‚保留闭式引流‛（5.00/日）在《物价》中是通科项目，不是仅限‚胸腔闭式引流术‛后才可以收取费用，只要体液引流时放臵的引流系统是封闭式引流系统，‚保留 闭式引流‛及其相关的一次性引流管、瓶、袋材料的费用医保基金应予以支付。
10、‚经皮内镜下胃造瘘术‛后，在内镜下更换胃造瘘管时，收取‚内镜下检查治疗(大、中、小)‛费用医保基金是否支付？
答复：《物价》中‚内镜下检查治疗(大、中、小)‛项目是指内镜下取活检、异物、粘膜切除、止血、息肉肿瘤切除病变治疗。因此，‚经皮内镜下胃造瘘术‛后，在内镜下更换胃造瘘管时，收取‚内镜下检查治疗(大、中、小)‛的费用医保基金不予支付。
11、‚股浅动脉‛内行球囊扩张+支架植入，按‚髂外动脉-股动脉内成形+支架植入‛比照‚大血管球囊扩张+支架植入‛标准收费，医保基金是否予以支付？
答复：‚髂外动脉-股动脉内成形+支架植入‛是指髂外动脉至股动脉段血管内成形+支架植入，‚股浅动脉‛解剖上属于‚股动脉‛范畴，因此，‚股浅动脉‛内行球囊扩张+支架植入，按‚髂外动脉-股动脉内成形+支架植入‛比照‚大血管球囊扩张+支架植入‛标准收费，医保基金应予以支付。
12、个别医疗机构由药剂科在患者服药前开展药物基因检测并出具报告单，以测定患者 的基因型，判断是属于快代谢还是弱代谢，确定患者的服用剂量，目的是进行个体化给药，按目录内‚DNA序列测定‛（500.00元/份）收取费用。此种情况是否属于基金支付范围？
答复：首先，‚DNA序列测定‛属于医院检验科室收费项目，由药剂科所作的‚DNA序列测定‛费用医疗保险基金不予支付；其次，此种‚DNA序列测定‛用于指导个体化用药不是临床常规，使用时必须有特殊理由，否则，属于不合理使用，医保基金不予支付费用。
13、定点医疗机构使用‚新视力‛、‚护眼贴‛等一类同等功效外敷贴剂成品贴敷于整个眼部，治疗、缓解、减轻因眼疾及工作、学习、上网、长时间熬夜等用眼引起的眼疲劳、眼干、眼涩、眼痛等不适症状，按中医一般治疗费‚穴位贴敷疗法‛收取和申报费用，医疗保险基金是否支付？
答复：使用‚新视力‛、‚护眼贴‛等一类同等功效外敷贴剂成品贴敷于整个眼部，治疗、缓解、减轻因眼疾及工作、学习、上网、长时间熬夜等用眼引起的眼疲劳、眼干、眼涩、眼痛等不适症状，不是中医传统意义上的穴位贴敷疗法，因此，按物价的中医一般治疗费‚穴位贴敷疗法‛收取和申报费用，医疗保险基金不予支付。
14、‚人工椎间盘植入术‛（1186元/例）限A类定点医疗机构使用，非A类医院行‚人工椎间盘植入术‛后，按‚人工代用品植入术‛（593元/例）申报的手术费及人工椎间盘费，医疗保险基金是否支付？
答复：非A类医院行‚人工椎间盘植入术‛后，按‚人工代用品植入术‛（593元/例）申报的手术费及人工椎间盘费，医疗保险基金予以支付。
15、‚纳米银烫伤贴‛用于褥疮换药，其费用基金是否支付？
答复：‚纳米银烫伤贴‛说明书适应症范围仅限烧烫伤，因此，‚纳米银烫伤贴‛用于褥疮换药，其费用基金不予支付。
16、医院根据临床需要将高压氧舱进行改造后，在高压氧舱内同时开展并完成‚高压氧‛和‚高流量药氧吸入‛两项治疗时，两项目可同时分别收取费用，医保基金是否予以支付？ 答复：经商综合部、医保处并与市‚发改委‛价格处沟通核实，医院根据临床需要将高压氧舱进行改造后，在高压氧舱内确实能够同时开展并完成‚高压氧‛和‚高流量药氧吸入‛两项治疗时，两项目可同时分别收取费用。按照医保政策，该两项目同时开展时的申报费用应予以审核支付。
17、注射用鼠神经生长因子说明书适应症应如何掌握？
答：目前注射用鼠神经生长因有三个厂家的版本，说明书适应症分别是：
1、‚用于治疗正己烷中毒性周围神经病。本品通过促进神经损伤恢复发挥作用。‛
2、‚本品具有促进神经损伤恢复的作用。用于治疗视神经损伤。‛
3、‚用于治疗正己烷中毒性周围神经病。‛经相关政策部门确认：医保基金只支付用于治疗适应症中列明了名称的疾病治疗费用。
18、需进一步明确的问题：
（1）《北京市统一医疗服务收费标准》W0201000049‚抽胃液‛（4元/人次。不含放臵胃管。一次性空针另收。）是指治疗性的抽吸胃液收费，医疗机构将鼻饲护理操作常规中的抽吸胃管步骤按W0201000049‚抽胃液‛项目收取和申报费用，医疗保险基金不予支 付。
（2）《北京市统一医疗服务收费标准》W0400000002‚手术中有严重并发症、伴随症等的加收费‛ 等，是指由于手术中有严重并发症、伴随症等，致使增加了人工费、手术室设备、手术器械、卫生材料费、煤水电气费等消耗，方可在手术费总额基础上加收30%，因此，手术中虽有并发症、伴随症等，但不够严重，未到增加上述各种费用的消耗，即不允许收取手术加收费30%。费用审核中若对手术加收费有疑问时，需与医疗机构核实增加费用消耗的理由。
第三篇：杭州市基本医疗保险问题汇总
基本医疗保险问题汇总
问：基本医疗保险基金不予支付的范围
答：
1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；
2、未经登记备案在非定点医疗机构和零售药店就医、购药的；
3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；
4、出国、出境期间发生的；
5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；
6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；
7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；
8、其它应当由赔偿责任者支付的。
问：就医期间哪些费用应由个人承担？
答：个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。
自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。
自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如按照杭州医保规定，医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10％，药品目录中阿奇霉素5％等。
自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费。
问：如何办理登记备案手续？
答：在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住宁波登记备案手续，备案时需注明在宁波居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时出示代理人身份证。
问：何谓灵活就业人员？
答：灵活就业人员是指杭州市区户籍，法定劳动年龄段内，按规定参加城镇职工基本养老保险，尚未办理按月领取职工基本养老金手续的城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员。
问:如何办理登记备案手续？
在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住上海登记备案手续，备案时需注明在上海居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时携带代理人身份证。
问：农民工医保待遇如何？
答：农民工的普通门（急）诊不享受医保待遇。发生的符合医保开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，按职工医保的有关规定结算。
其中，最高限额根据农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足1年的，最高
限额为2万元；累计缴费年限满1年，不足3年的，最高限额为4万元；累计缴费年限满3年，不足5年的，最高限额为6万元；累计缴费年限满5年的，最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。
问:新农合的缴费标准有何规定？
答： 参保人员按一次性缴纳医疗保险费，同一结算内缴费标准不变。
2009杭州市区新农合的筹资标准为360元，其中农村居民（含农转非人员）个人缴纳100元，市补助100元（含国家、省补贴），区、街道（镇）补助160元。城镇非从业人员每人每年缴纳360元。今后新农合的筹资标准原则上每两年调整一次，具体调整办法由市劳动保障行政部门提出意见，经市人民政府核准后公布执行。
问：由职工医保转为农民工医保，如何享受医保待遇？
答：原参加职工医保的转为参加农民工医保的，从缴纳农民工医保费的次月起享受农民工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户实际结余资金可按规定继续使用。
问：如何缴纳农民工医保费？
答：农民工医保费由用人单位以当月参加农民工医保的农民工工资总额为基数按月缴纳3%。农民工个人不缴纳，不建立个人账户。
地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时一并征缴。
问：在职人员如何办理住院手续？
答：因病需要住院治疗的，凭本人的《证历本》、市民卡，在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。其中，尚未领取市民卡的，可暂凭本人身份证和《证历本》就诊。
问：在职人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？
答：在职人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。在一个结算内，在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人承担1000元的门诊医疗费起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。
个人承担的比例一般为：在三级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为24%；在二级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为20%；在其他医疗机构就诊的，个人承担比例为16%，其中在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例为14%。
在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。
问：基本医疗保险住院起付标准有何规定？
答：参保人员在一个结算内，承担一个起付标准，具体为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。
问：在职人员住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？
答：一个结算内，发生的符合基本医疗保险开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，个人负担比例见下表：
2、一个结算内，家庭病床和规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。
问：参加职工基本医疗保险的在职人员个人账户使用有何规定？
答：个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
在职职工与用人单位终止劳动关系后，以灵活就业人员身份继续参加职工医保，或以非从业人员身份参加城居医保，其在单位参保期间划入个人账户的结余资金，可按规定继续使用。
问：到达法定退休年龄时，如何办理职工基本医疗保险手续？
答：在职职工到达法定退休年龄时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续的6个月后，方可享受医保待遇。
在职职工到达法定退休年龄时，在办理养老金领取手续后的3个月内，按3396元的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金的，可继续享受门诊医保待遇。未在3个月内办理缴费手续的，在办理补缴手续的6个月后，方可享受门诊医保待遇。
问：在职职工与用人单位终止劳动关系后，如何参加城镇职工基本医疗保险？
答：与用人单位终止劳动关系后，符合本市灵活就业人员参保条件的，应在与用人单位终止劳动关系后的3个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至市或区社会保险经办机构办理继续参加职工医保的手续；符合本市非从业人员参保条件的，如选择参加城居医保的，应在与用人单位终止劳动关系后的3个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至就近的街道（乡、镇）劳动保障站或医保经办机构办理参保手续。
问：城镇居民医疗保险转为职工医保后，医保待遇有何规定？
答：参加城居医保的非从业人员转为参加职工医保的，已缴纳的医保费不予清算。在按月缴纳职工医保费满6个月（等待期）后，可按规定享受职工医保待遇。等待期内按城居医保标准享受医保待遇。
问：退休人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？
答：在一个结算内，发生的符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：
企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。
门诊起付标准以上部分医疗费，在三级医疗机构发生的，个人承担18%；在二级医疗机构发生的，个人承担15%；在其它医疗机构发生的，个人承担12%；在社区卫生服务机构发生的，个人承担8%。建国前参加革命工作的老工人个人承担分别为6%、5%、4%、4%。在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。
问：参保单位如何缴纳职工医保费？
答：各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的11.5%缴纳职工医保费。
在职职工按本人上月平均工资的2%缴纳职工医保费，用于建立个人账户。本人上月平均工资低于上省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴。六级及以上残疾军人个人不缴纳。在职职工每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的免缴。参加医疗困难救助的在职职工每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳，其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。
问：在职人员如何办理职工基本医疗保险参保手续？
答：在职职工由单位经办人员负责到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险参保手续。
灵活就业人员凭本人身份证和户口簿到市社会保险服务局或各城区社险办办理参保手续，并于参保当月的20日前到市商业银行各网点办理基本医疗保险费委托扣缴协议手续。办理参保手续的次月，持本人身份证和一寸近照一张，至医保经办机构办理《杭州市城镇基本医疗保险证历本》（以下简称证历本）。
持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》、《杭州市就业援助证》的灵活就业人员，应及时持本人身份证及上述证件的原件和复印件至市社会保险服务局或各城区社险办办理登记手续，并从登记的当月起享受相关的缴费优惠政策。
协缴人员由原单位经办人员凭劳动保障行政部门审批核准的《“协缴”社会保险费人员花名册》到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险协缴手续。
在职人员在参保期间出现姓名、身份证号码等基本信息变化时，应及时至市社会保险服务局或各城区社险办办理变更手续。
问：职工医保转为城镇居民医疗保险后，住院费如何结算？
答：非从业人员从职工医保转为城居医保后，在一个结算内只设置一个住院起付标准，住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费累加计算，最高限额为10万元。
问：非从业人员从职工医保转为城镇居民医疗保险后，其门诊起付标准如何计算？
答：非从业人员从职工医保转为城居医保后，其门诊起付标准按变更前后的月份累加
计算。其中，实际已承担的门诊起付标准超过应承担部分的差额，按80%的比例划入其历年账户。
问：城镇居民基本医疗保险参保范围和对象？
答：
1、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生，以及非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生和其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）；
2、杭州市区非农户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保，也未参加异地社会保险的老年居民（以下简称老年居民），其中，2007年1月1日后户籍关系迁入杭州市区的，应具有杭州市区非农户籍累计满5年；
3、杭州市区非农户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。
问：如何领取规定病种病历？
答：符合规定病种门诊治疗条件的，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等相关资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，需持由精神病专科医院出具的相关医疗证明）以及一寸近照一张，至市、区医保经办机构办理登记备案手续，符合规定病种门诊治疗规定的，由市或区医保经办机构核发《杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》，参保人员可凭此病历在医保定点医疗机构进行规定病种门诊治疗并结算相关费用。
问：规定病种有哪些？
答：规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。
问：中断参保1年以上医保待遇有何规定？
答：《办法》施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足30年，且其累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低10个百分点。累计缴费满30年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例不再降低。
以普通门（急）诊为例：
问:出国、出境期间发生的医疗费有何规定？
出国、出境期间发生的医疗费，医保基金不予支付。因患慢性疾病需进行持续治疗的，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，可在上海市定点医疗机构中配取最多不超过3个月的用于治疗相关疾病的药品。
问:临时外出期间急诊住院和普通门（急）诊的有何规定？
长住上海临时外出期间急诊住院治疗的，可在当地的医保定点医疗机构就医，并应在急诊住院后的15天内（遇节假日顺延）持急诊住院证明至上海市医疗保险事务管理中心办理登记备案手续。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。
临时外出期间普通门（急）诊的，可在当地的医保定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。
其中，在直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医保定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。
问:转外地治疗有何规定？
长住上海参保人员因病需转外地（限北京）治疗的，可由上海市三级及相应的定点医疗机构开具转院证明，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，方可转北京就医。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料（委托他人办理的需同时携带代理人身份证），至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。其中符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。
第四篇：大学生基本医疗保险相关问题解答
大学生基本医疗保险相关问题解答
一、如何办理大学生基本医疗保险？
答：每年9月学生入学后根据自己在校年限向所在学院缴纳相应保费，并提供自己身份证号码、班级编号、彩色免冠一寸照片一张。
二、参加大学生基本医疗需缴纳多少钱？怎么收费？
答：根据《吉林省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民医疗保险的实施意见》【吉政办发（2009）54号】文件规定：“大学生参加城镇居民基本医疗保险，缴费标准与高校所在统筹地区中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费标准相一致。大学生参加城镇居民基本医疗保险补助标准按照高校所在统筹地区中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应补助标准执行。省属高校大学生（我校是省属重点大学）参加城镇居民基本医疗保险所需政府补助资金，由中央和省财政按照城镇居民基本医疗保险补助标准各补助50%”。根据《关于2010年城镇居民基本医疗保险政策调整的通知》【吉人社联字（2010）31号】，2010大学生每学缴费标准为155元，其中财政补助120元，个人承担35元。
三、大学生基本医疗保险都有哪些医疗保障内容？
答：大学生基本医疗保险不建个人账户，重点保障住院和门诊大病医疗。驻长高校大学生按属地原则参加长春市的城镇居民基本医疗保险，与城镇居民中的中小学生基本医疗保险政策相一致，主要支付符合规定的住院、意外伤害、门诊大病医疗费用。
四、大学生基本医疗保险待遇怎样？
答：大学生发生疾病或者意外伤害应当持《长春市社会保障卡》到长春市医疗保险定点医疗机构就医：
1.住院起付标准:大学生的住院起付标准各级医疗机构均为100元； 2.最高支付限额：大学生住院统筹基金最高支付限额为8万元；
3.住院补偿比例：1万元以内为75%、1万元—5万元为80%、5万元—8万元为85%； 4.门诊大病的种类：恶性肿瘤的放化疗、血液透析、腹膜透析、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神病治疗、艾滋病治疗、血友病治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、丙型肝炎（长效干扰素）治疗；
5.门诊大病待遇：患有特殊疾病的参保学生门诊医疗费用按其就诊医疗机构住院的有关规定由统筹基金支付。具体标准：在省及省以上、市级和区级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别为45%、50%、55%（门诊大病一个内只计算一次起付标准）；
6.意外伤害:大学生发生符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由统筹基金支付80%。《三个目录》以外的费用不予支付。
五、当学生发生疾病或者意外伤害时应当如何办理？
答：当学生发生疾病需要住院治疗时，只需持《长春市社会保障卡》到长春市医疗保险定点医疗机构就医即可；当学生发生意外伤害时，需先垫付医疗费用，事后到学工处开据书面证明材料，由学生本人持医保卡、证明材料、费用票据等到医保中心办理理赔事宜。凡超出大学生基本医疗范围外的费用需学生自行缴纳。
六、当学生发生疾病或者意外伤害时，《长春市社会保障卡》还在制作中，应如何处理？
答：1.首先需要向长春市医保管理中心报案；2.需要将病历首页复印件、诊断复印件、费用明细加盖医院公章，并与发票明细（原件）上交学工处学生管理科，学生管理科依据学生提供的材料出具学校证明；3.待《长春市社会保障卡》发放到学生手中后，学生持《长春市社会保障卡》以及上述材料、证明到长春市医保管理中心（桂林路恒客隆南侧商业银行）三楼办理报销业务。
七、当学生需要向长春市医保管理中心报案时应如何报案？ 答：报案有三种方式： 1.0431-81932999（人工电话）； 2.9685555（根据电脑提示报案）；
3.0431-85678845（传真报案）传真报案时需将本人姓名、身份证号码写在诊断上，然后将诊断传真至长春市医保管理中心。
八、学生办理退学手续时，如当初入学时一次性缴费四年，能否退费？ 答：学生办理退学手续时，按照国家试点方案，城镇居民缴费直接纳入国库专户管理，原则上不允许退费，该学生的待遇可以享受到缴费终止期。
九、学生退学后，如发生重大疾病并在当年保期内，如何报销医药费。如在国外，是不是至少得回国内治疗，才能报销？
答：如果退学在长春市内，发生疾病可以直接持卡到定点医疗机构就医享受待遇，如果是在长春市外，需要在五个工作日内拨打电话进行报案，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章）；如果是在国外，那至少得回国才能享受，否则无法享受待遇。
十、学生因病休学，或在休学期间发生重大疾病是否可以回家治疗，医药费如何报销？
答：学生休学无论是否因病，只要在缴费期内，都可以享受待遇，如在长春市本地，直接持卡到定点医疗机构就医即可；如果在外地，需要在五个工作日内拨打电话进行报案，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章），同时，还需携带学工处开具的证明。
十一、学生患重病想到其他更好的医院治疗应如何办理手续？（转诊转院）答：1.如果是本市内转院转诊，需由所在定点医院医保管理部门同意并填写《转诊审批单》，同时办理结算手续，再转往其他定点上级医疗机构继续住院治疗。2.需转异地治疗的，经省级以上定点医院或专科医院专家会诊并由其医保科（办）审批，填写《转外审批单》报市医保中心备案。未经审批所发生的费用不予核销。转外治疗发生的住院医疗费用，按参保地规定的医疗保险补偿标准的50%予以补偿。3.学生在寒暑假期间返户籍居所地所发生急诊住院费用，请于五个工作日内拨打电话81932999或将诊断首页及参保人员信息传真至85678845进行急诊登记。假期结束后一个月内携带相关资料及学校证明到市医保中心核销。
十二、学生在休学期满复学后，降入下一年级学习，如何办理医保手续？ 答：学生因休学导致学期延长，可以随着新生入学补缴一年的费用即可。
十三、学生寒、暑假在校外期间，发生意外伤害、重大疾病，如何办理治疗及报销手续？
答：学生在校外期间发生疾病，如在长春市本地，直接持卡到定点医疗机构就医即可；如果在外地，需要在五个工作日内拨打电话进行报案，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章），同时，还需携带学工处开具的证明。特别注明大病门诊不能在户籍所在地门诊治疗，只能在长春市医保中心定点单位治疗。
十四、学生在外地实习期间（学校安排的正常教学活动）发生意外伤害的，如何办理？
答：学生发生意外伤害时，看是否需要住院治疗，如果需要住院治疗，在长春市本地，直接持卡到定点医疗机构就医即可；如果在外地，需要在五个工作日内拨打电话进行报案，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章），同时，还需携带学工处开具的证明。意外伤害门诊发生的费用需要先行垫付，然后携带诊断病历首页复印件、发票、费用明细到医保中心三楼医药监督部进行报销（以上三样都需要加盖医院公章），同时，还需携带学工处开具的证明。意外伤害门诊不需要进行电话报案。
十五、学生遭他人伤害的，需要治疗的，是否在医保范围内？
答：按照国家及吉林省基本医疗保险有关规定，违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用不在基本医疗保险支付范围内。
十六、患门诊特殊疾病的学生如何享受大病门诊待遇？
答：首先学生本人持特殊疾病诊断书到长春市医保中心三楼进行大病门诊登记，然后才能持医疗保险卡到医院进行门诊治疗。患有特殊疾病的参保学生门诊医疗费用按其就诊医疗机构住院的有关规定由统筹基金支付。具体标准：在省及省以上、市级和区级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别为45%、50%、55%（门诊大病一个内只计算一次起付标准）。
十七、医保卡丢失、破损如何补办？
答:学生本人持身份证、彩色免冠一寸照片一张，补办医保卡工本费30元，到长春市医保管理中心一楼办理。
十八、以上问题解答参考医保中心网站政策文件整理，最终报销流程以医保中心要求为据。
附： 吉林省基本医疗保险诊疗项目目录
一、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目
（一）诊疗设备及医用材料费
1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗，且检查、治疗费用单价在200元以上的项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗。
3、心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。使用进口人工器官和体内置放材料的，其费用按国产人工器官和体内置放材料的价格报销；没有国产价格的，按进口价格的50%报销。
4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）、治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析；
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目； 以上项目个人自负比例为10%。
二、基本医疗保险不予支付费用的疹疗项目
（一）服务项目类
1、挂号费、病历工本费、院外会诊费。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
3、省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其他医疗服务费用。
（二）非疾病治疗类（项目）
1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜眼、近视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整、色斑牙、黑黄牙治疗；治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、肢体残缺的费用。
2、各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用。
3、各种健康检查。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其它
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
3、超计划生育费。
4、各种会议的医药费。
5、机关、企事业单位自设红十字箱药品费。
6、毒品、麻醉药品成瘾症、酗酒中毒症、戒毒、戒烟等费用。
7、因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用。
8、因公出差距或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办外诊手续的医药费、以及跨超过规定时限未报销的医药费、医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。
9、出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。
10、治疗期间与病情无关的医药费。
11、超过规定标准的住院床位费。
12、不符合转诊转院规定，及未办理手续的医疗费。
13、其他不属于职工基本医疗保险基金支付范围的费用
第五篇：大学生参加城镇居民基本医疗保险
江苏经贸职业技术学院
大学生参加城镇居民基本医疗保险 门诊医疗费用管理(暂行)办法
第一条
为了确保我院学生在校学习期间（如在校学习、生活、参加社会实践等）发生意外伤害或疾病时，本人及其家庭能得到及时且必要的医疗服务和资助，特制定本办法。
第二条
学校通过设立“医保基金”，用于解决学生因病或发生意外伤害所产生的门诊医疗费用（因病住院等大额费用由南京市医保中心按规定报销），以弥补因上述情况给学生个人、家庭、学校和国家带来的损失。“医保基金”主要来源于财政补助资金和学院投入资金。
第三条
学院成立学生“医保基金”管理领导小组负责基金的管理。管理领导小组组长由学院分管学生工作的副院长担任，成员由学工处、财务处、后勤处、保卫处、团委、纪检监察处等部门领导组成，下设办公室作为具体执行机构，办公室成员由学工处人员兼任。
第四条
适用范围及原则：
1、该办法适用于我院全日制普通高等教育在籍学生，即江宁校区和光华校区的普通高等教育学生和五年制高职学生，不包括各种代培、委培等录取的学生和非普通高等教育学生。
2、凡符合参保条件并自愿参加在宁高校大学生城镇居民基本医疗保险的我院学生，在校学习期间因病或发生意外伤害时所产生的门诊费用适用此办法。
3、本管理办法是我院大学生参加城镇居民医疗保险的配套体系，“医保基金”原则上是补助参保学生在校学习期间因病或发生意外伤害时所产生的门诊医疗费用。学生离校（毕业、专转本、专接本、参军、休学、受到勒令退学或开除学籍处分生效后等）后，不再报销门诊医疗费用，也不享受大学生城镇居民医保的相应政策。
第五条
责任条款
1、参保学生在保险期内且在校期间发生疾病时，或遭受意外伤害进行治疗时，“医保基金”根据其合理门诊医疗费用按照规定给予补助。具体标准为：学生在疾病或意外伤害治疗期间所发生的门诊医疗费用不足人民币50元时，门诊医疗费用由个人承担；如果超过50元，对超出部分，“医保基金”按90%的比例给付。
2、参保学生在保险期内且在校期间发生疾病时，在校医务室和本市定点医院（需校医务室医生开具转诊单）门诊进行治疗时，所发生的合理且必要费用是指药费、治疗费、检查费、化验费（接种疫苗的化验除外）、特殊检查治疗费、门诊手术费。当参保学生在定点医院发生以上费用时，由学院“医保基金”按规定的比例给予补助。确因病情需要所进行的特殊检查（急诊除外），检查费用在100元以上的检查项目，须经校医务室审批并报学工处备案同意后方可进行，否则“医保基金”不予补助。
3、参保学生在保险期内发生的门诊医疗费用除规定范围内可获得学院”医保基金”给予补助外，其余部分的学生门诊医疗费用由学生个人自负。
4、参保学生在保险期内遭受意外伤害时所产生的医疗费用由意外伤害责任方承担，学院不承担由此产生的相关医疗费用。
5、参保学生在保险期内且在校期间，因急症（即属急症病种）就医可在校医务室或本市定点医院（不需转诊）进行治疗，且限药三天，收费收据上必须加盖急诊章。
6、参保学生在保险期内因患传染性疾病，确需到非指定专科医院就医，本人应先提出书面申请，说明病情，经所在院系签署意见后，由校医务室或学校定点医院审核后报学工处备案，开具转诊证明后，方可到非指定专科医院就医，否则学院医保基金不予补助。
7、参保学生在保险期内的意外伤残补助金，由“医保基金”管理小组根据致伤致残的原因报院务会研究决定。第六条
“医保基金”不予补助的门诊医疗费用包括（有下列情况之一）：
1、有既往症者；
2、咨询费、特护费、陪住费、出诊费、体检费、婚前检查费、个人防疫费（含注射各类疫苗及为注射疫苗而发生的化验等费用）、煎药费、空调费、救护车费、验光费、配镜费，各种美容、矫形手术费、疗养、视力矫正术、非意外事故所致整容手术、一次性材料费等；
3、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；
4、与结婚生育有关的一切费用。
5、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；
6、因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、自杀等原因所发生的医药费。
7、椎间盘突出症；
8、非学校组织的出国所发生的医疗费用。
9、非学校组织的到港、澳、台等地区探亲、考察、进修、出差期间所发生的医疗费用。
10、未办理相关手续在非定点医院就医发生的所有医疗费用。
11、每一学只对参加医保初患疾病的学生承担补助责任，旧病复发（即以前所患疾病已经给予了补助的病种，如果该病种重又复发或本所患的病种已经给予补助，如果在下一该病种复发）或因酗酒引起的并发症“医保基金”不承担补助责任。
12、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所产生的医疗费用；
13、参加医保学生故意犯杀害、伤害等故意犯罪或拒捕、故意自伤；
14、参加医保学生服用、吸食或注射毒品；
15、参加医保学生因整容或其他手术导致医疗事故或参加医保学生未遵医嘱而私自服用、涂用、注射药物；
16、根据《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》的规定，不在该库范围内的药品或自费项目。
17、参加医保学生如有故意欺诈行为，“医保基金”将不予承担所有医疗费用并且取消其参加医保资格，同时追究当事人的责任。
第七条
申请补助办法及细则
1、参保学生在保险期内且在校期间发生的门诊医疗费用申领时间为每学年的双月25日。以系（院）为单位根据本条款进行申报，并将申报材料汇缴至学工处。逾期转为下一个申报审批期。毕业班参保学生所发生的门诊医疗费用申报时间除按本条例时间申报外，在毕业前由学生工作处集中受理申报，具体时间以学工处公告为准。
2、申报材料必须由各系（院）根据本办法适用范围和原则进行初步审核，并由各系（院）书记签字确认。
3、申报材料包括：
系（院）初步审核的申请表；校医务室或学院定点医院出具的经主管院长批准的转院证明；学生证和身份证原件和复印件；县（区）级以上医疗机构出具的医疗费用原始凭证（含医药费、检查费、治疗费和住院费）；其他确认疾病需要的有关材料等。
4、各系（院）申报材料交至学工处汇总后，学工处将根据本办法的具体条款进行审核，并将审核结果报医保基金管理小组和院领导研究批准。
5、次月10日前后学工处将“医保基金”管理小组和院领导审批结果报财务处，由各系（院）自行到财务处领取。
第八条
我院江宁校区学生医保门诊定点医院是指校医务室和南京市江宁区人民医院，即南京医科大学附属江宁医院，南京市江宁区红十字医院。光华校区学生医保门诊定点医院是石门坎社区医院。除此以外的其他医院均为非定点医院。
第九条
对参保的学生在外地（非南京市）实习（实践）期间可在实习地的区县级以上医院就诊，所发生的门诊医疗费用参照本办法申报。
第九条
附则
1、本办法没有说明的特殊医疗或意外伤害补助，经“医保基金”管理小组和院务会研究可以补助的，采取特殊补助形式进行支出。
2、本办法的解释权在江苏经贸职业技术学院学工处。
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