第一篇：烟卫医〔2012〕37号关于开展全市二级综合医院等级评审工作的通知
烟台市卫生局文件
烟卫医„2012‟37 号
关于开展全市二级综合医院等级
评审工作的通知
各县市区卫生局：
为进一步加强综合医院内涵建设，保证医疗安全，持续改进医疗服务，提高医院管理水平和服务效率，根据省卫生厅•关于做好全省医院评审工作的通知‣（鲁卫医字„2012‟50号）、•山东省医院评审办法（试行）‣等相关文件规定，结合当前工作实际，现就做好全市二级综合医院等级评审工作提出以下要求：
一、高度重视，精心组织
医院评审是卫生行政部门和医疗机构评价、监督、保障、改进医疗服务质量的重要手段，是医院管理年和医疗质量万里行活动的深化，是建立医院管理评价制度的长效机制，是深化医药卫生体制改革的重要措施，也是公立医院改革的重要内容之一。时隔10余年，国家启动了新一轮的医院评审，确立了“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，评审内容涉及医院管理的各个方面，评审过程十分复杂。我市将于今年年底前完成对全市二级综合医院的评审任务，时间紧，任务重。市卫生局成立了医院评审领导小组，下设办公室，具体负责全市医院评审工作的组织领导。各县市区卫生局、各有关医疗机构要提高思想认识，加强组织领导，周密部署安排，认真组织实施。
二、严格标准，严密程序
年初，市卫生局下发了•关于转发卫生部关于印发†二级综合医院评审标准（2012年版）‡的通知的通知‣（烟卫医函„2012‟19号），并要求各有关单位对照标准自查、自评，做好评审准备工作。各县市区卫生局要认真指导并督促辖区相关医院在开展自查自评基础上，认真做好审核上报工作，通过本次医院创评工作，促进医院各项工作再上新台阶。
（一）申报对象 全市所有二级综合医院。
（二）申报时间
本次评审周期时限为2009-2012年，评审申报受理截止时间2012年9月20日，各医疗机构提交材料时，以此时限为准。逾期视为自动放弃评审申报。
（三）申报程序
医院提交书面申请报告，与申请材料一并报所在地卫生行政
-部门审核，签署审核意见；符合要求的，由所在地卫生行政部门行文上报市医院评审领导小组办公室。
申请材料一式15份，A4纸打印，装订成册。
（四）医疗机构需提交的申请材料 1.•山东省医院评审申请书‣； 2.•山东省医院评审自评报告‣；
3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；
4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息；
5.评审周期内各年度反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；
6.其他需要特殊说明的材料。
（五）评审内容
本次评审内容以卫生部•二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则‣（以下简称•细则‣）为主，并将在•细则‣的基础上增加和细化部分内容，包括：城乡对口支援工作开展情况（•细则‣1-3-1）；社会公益活动情况（•细则‣1-3-3）；突发公共卫生事件医疗救治情况（•细则‣1-4）；抗菌药物专项整治情况（•细则‣4-14-5）；医院信息化建设情况（•细则‣6-5）等。新增内容的评审标准将另行下发。
（六）评审时间
我市二级综合医院等级评审时间拟安排在2012年9月下旬至11月上旬进行。
三、严肃纪律，规范评审。
各申报医院要以严肃认真的态度提出申请和接受医院等级评审，不得提供虚假资料或以其他不正当手段干扰评审工作。各级卫生行政部门和评审专家组要严格遵守国家法律法规和廉洁自律规定，坚持公开、公平、公正原则。评审期间，各县市区要设置举报箱和举报电话，接受媒体和社会监督，发现有违法违纪违规行为，按照有关规定给予严肃处理。
四、其他事项
（一）一级医院评审由各县市区卫生行政部门按照有关规定结合本辖区实际组织实施，并报市卫生局备案。
（二）•山东省医院评审申请书‣和•山东省医院评审自评报告‣的格式和内容将另行下发。
（三）工作过程中如有问题或建议，请及时与市医院评审领导小组办公室联系（联系人：姜俊杰，邹明超，联系电话：6247776,6012352，电子邮箱：ytwsjyzk@126.com）。
附件： 烟台市医院评审领导小组及办公室成员名单
二〇一二年八月三日
附件
烟台市医院评审领导小组 及办公室成员名单
组 长：李翠玲 市卫生局局长 副组长：李树文 市卫生局副局长
刘聚福 市纪委卫生工委书记
栾材富 市卫生局副局长
邹志强 市卫生局副局长
孙新河 市卫生局副局长 成 员：韦鲁民 市卫生局副调研员
于晨光 市卫生局规划财务科科长
王淑华 市卫生局妇社科科长
王培良 市卫生局中医药管理科科长
杨 玲 市卫生局农村卫生科科长
张葵阳 市卫生局医政科科长
王文卿 市纪委卫生工委副书记、监察室副主任 烟台市医院评审领导小组下设办公室，其成员有： 主 任：栾材富 市卫生局副局长 副主任：张葵阳 市卫生局医政科科长
成 员：迟新杰 市卫生局农村卫生科主任科员
曲正国 市卫生局妇社科副科长
潘 伟 市卫生局医政科副主任科员
姜俊杰 市卫生局医政科
主题词：医院
等级评审△
通知
烟台市卫生局办公室 2012年8月3日印发
-校对：张葵阳
第二篇：二级综合医院等级评审工作实施方案
二级医院等级评审工作实施方案
各科室：
为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众就医需求，根据《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》要求，我院将正式启动二级综合医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织领导
（一）、成立二级甲等医院评审领导小组 组 长： 副组长： 成 员：
（二）评审领导小组下设评审办公室，主 任： 副主任：
成 员：各职能科室负责人
（三）、领导小组下设五个迎评小组
1、管理组
（1）、管理组一组（行政管理组）组 长：
成 员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组 长: 成 员：各临床科室主任（3）、管理组三组（院感管理组）组 长：
成 员：各临床科室护士长
2、临床组（1）、临床组一组 组 长： 副组长： 成 员：
（3）、临床三组（护理管理组）组 长：
成 员：各临床科室护士长
3、药事、医技、门诊组
组 长： 成 员：
4、财务组 组 长： 成 员：
5、综合组 组 长： 成 员：
评审工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。
各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成迎评工作。
三、实施步骤与要求
（一）第一阶段：学习动员阶段
1、医院召开全院职工动员大会，宣讲等级评审工作的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作.2、评审办公室根据（2012年版）》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。
3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准》按照要求，逐条落实，做好本科室评审工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。
4、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院信息等多种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛围。
（二）第二阶段：自查整改阶段
1.各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。努力做到能得到的分坚决不能丢。
2、医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破，分组进行一次全院达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据模拟考评验收得分情况，全院反馈，进一步查漏补缺。
4、评审领导小组收集、整理、审阅全套自查资料，并向卫生行政部门递交评审申请。
（三）第三阶段：持续整改提高阶段。
各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审领导小组的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。
（四）第四阶段：冲刺迎评阶段
1、根据自查评分情况，对扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。
2、对没有达标的项目进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审专家的考核评审。
等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成。医院各科室要围绕等级医院评审这个工作统一思想统一认识统一行动严格按照评审标准及实施方案落实具体工作。全院职工要以饱满的热情，积极的态度，扎实的工作，从我做起，从细节做起，找出差距，用实际行动弥补差距，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。
第三篇：关于二级综合医院等级评审工作的申请
医字〔2014〕号
***人民医院
关于二级综合医院等级评审的申请
***卫生局：
兹有***人民医院，根据《***市二级综合医院评价标准与实施细则（试行）》进行了自查自评，基本符合二级甲等医院要求，特申请评审。
附自查汇总、总结、初审意见各三份。
申请单位：***人民医院
2014年8月8日
***卫生行政部门：
2014年8月8日
第四篇：二级医院等级评审工作汇报材料
XXX人民医院
二级甲等医院等级评审工作汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家：
今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝贵的意见。
为贯彻落实卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案，进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，市卫生局制定了下发了《滨州市二级综合医院等级评审标准》（试行）方案。我院接到《试行标准》后，院领导高度重视，将此事列为头等大事进行专题研究和布置。多次召开各层次负责人会议对照标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。
从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。在此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们将以这次二级医院等级评审工作为动力，认真学习、借鉴兄弟单位的好经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请分组对我院工作进行检查。
2011年12月7日
第五篇：二级综合医院等级评审应急预案与其他预案
《云南省二级综合医院评审标准实施细则》中应急预案有如下条款：
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1．4．3．2编制各类应急预案。（★重点）
1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。
2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
4．8．5．2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。4．9．3．1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
4．14．2．4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
4．14．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点）
4．15．2．5 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
4．15．2．8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。
4．15．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。
4．17．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。
4．21．1．1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。
4．20．2．4 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
4．21．3．1 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
4．25．6．1 加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。
4．22．5．2 有明确的事故应急预案。可选
4．22．6．1 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。4．23．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。5．3．5．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
5．5．1．3．手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
5．5．2．3．规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。
5．5．3．1．有新生儿病室工作制度、护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
6．4．5．1贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
6．5．4．2 加强信息系统运行维护。
6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点）6．8．3．3有突发食品安全事件应急预案。6．8．5．2 有应急预案，定期组织演练。6．8．7．1 消防安全管理。（★重点）
6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★重点）
6．9．6．3建立全院保障装备应急调配机制。
预案有如下条款：
1．4．3．1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）
2．3．3．1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
3．7．2．1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
4．2．4．3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
4．3．3．1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
4．3．3．2 有新技术准入与风险管理。
4．3．4．1 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。
4．5．2．6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
4．12．3．2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
4．13．4．1 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
4．15．2．9 有药品召回管理制度。
4．19．1．3 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
4．19．4．5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点）
4．19．5．3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。4．20．3．3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。
5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5．3．8．1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。6．8．7．3 加强危险品管理。
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