第一篇：临床营养科建设与管理指南实施细则
临床营养的春天？
今年营养科管理方面的改革还真是不少，先是临床营养学即将成为一级学科，接着营养科标准化的实施细则又正式出台了（见下文）。
按照医院职称系列编制有医师、技师、护士,各专业人员与床位比例：
a.营养医师 1:150；
b.营养技师 不少于营养医师的人数；
c.营养护士 不少于2人。
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II.营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格；
III.营养技师要求医学专业学历背景，经过临床营养学专业培训并考核合格；
III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书。
“临床营养科建设与管理指南”实施细则——I级标准化临床营养科建设示范基地
一、临床营养科的业务范围
（一）临床营养科负责诊治以下患者：
1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者。例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消耗引起肥胖病等。
2.可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者：
（1）进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。
（2）消化、吸收障碍：消化道疾病如慢性腹泻、炎症性肠病等、短肠综合征或某些药物如新霉素、考来烯胺等所致。
（3）物质合成障碍：如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白蛋白血症等。
（4）机体对营养需求的改变：如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术等创伤应激以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。
（5）排泄失常：如多尿可致失水、腹泻可致低钾、长期大量蛋白尿可致低白蛋白血症等。
3.可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者：
（1）蛋白质代谢障碍：继发于器官疾病，如严重肝病时的低白蛋白血症等；先天性代谢缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。
（2）糖代谢障碍：各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症等；先天性代谢缺陷，如果糖不耐受症、半乳糖血症等。
（3）脂类代谢障碍：主要表现为血脂或脂蛋白异常的疾病，可为原发性代谢紊乱或继发于糖尿病、甲状腺功能减退等。
（4）水、电解质代谢障碍：多为继发性。
（5）矿物质代谢障碍：如铜代谢异常所致肝豆状核变性、铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症、钙磷代谢异常所致骨质疏松症等。
（6）其他代谢障碍：如嘌呤代谢障碍所致痛风、卟啉代谢障碍所致血卟啉病等。
（二）临床营养科通过参与院内、外营养会诊，或在有条件的医院组织对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养病（营养失调）和代谢病的患者。对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营养科应积极采取营养治疗。
（三）临床营养科应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，并参加医院质量查房、重点病人营养治疗病例讨论。
（四）临床营养科应开设营养门诊，负责门诊病人的营养评估、诊断和治疗。
（五）临床营养科的营养治疗制备部门应遵照营养治疗医嘱，负责营养治疗膳食和肠内、外营养制剂的统一制备。
（六）制订临床营养科各功能区的规章制度并督促检查。
（七）开展临床营养新技术项目及科研工作。
（八）承担临床营养专业教学工作。
（九）对脂肪乳剂等营养治疗药品的处方应由临床营养专科用药、专科管理；对非药品类营养治疗产品的处方应进行专科管理和建议。
二、临床营养科的工作制度
（一）营养查房工作制度
（1）营养医师应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，对建立营养病历的住院患者实行三级查房制度。
（2）营养医师每日按时查房，询问病人情况，仔细查体，认真阅读和书写病程录、营养病历，根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到临床营养治疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。
（3）营养医师应耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题。
（4）营养医师在营养查房时应着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。
（二）营养门诊工作制度
（1）临床营养科每周应至少开设营养门诊5个半天。
（2）营养医师应做好开诊准备工作，按时出诊，坚守岗位。
（3）营养医师应规范书写营养门诊病历，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题。
（4）营养医师在营养门诊时着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。
（5）营养门诊内的检测设备设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
（6）指定专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放，做到有规范、有记录。
（7）营养门诊应按医疗机构收费标准规定合理收费。
（三）营养治疗医嘱执行工作制度
（1）营养医师根据患者病情变化以及个体情况，负责营养治疗方案的制定，开具营养治疗医嘱。
（2）营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、外营养制剂。
（3）营养技师根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材进行加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。
（4）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。
（5）营养技师应至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。
（四）肠外营养配制室工作制度
（1）肠外营养配制室应负责肠外营养制剂的配制工作。
（2）肠外营养配制室应建立严格无菌制度。工作人员进入配制室前需严格洗手、戴帽子口罩并二次更衣，禁止无关人员进出、逗留。
（3）营养护士应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规范。
（4）肠外营养制剂的配制应在消毒后的层流净化台内进行，严格执行无菌操作规范，定期抽检细菌培养。
（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。
（6）肠外营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等。
（7）营养技师应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管理和储存，注意仪器设备的维护与保养。
（五）肠内营养配制室工作制度
（1）肠内营养配制室应负责肠内营养制剂的配制工作。
（2）工作人员应做好个人卫生，进出肠内营养配制室时应更衣，清洁双手或使用无菌手套进行操作。
（3）营养技师应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规范。
（4）肠内营养制剂的配制应遵守食品卫生和安全的要求，实行留样制度。配制好的肠内营养制剂应分装入专用消毒过的容器中。
（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠内营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。
（6）肠内营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠内营养制剂的数量及配制时间应有记录等。
（7）营养技师应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养。
（六）治疗膳食配制室工作制度
（1）治疗膳食配制室负责治疗膳食食谱的编制以及治疗膳食、实验膳食、代谢膳食的制作和分发工作。
（2）治疗膳食配制室应严格执行《中华人民共和国食品安全法》等相关法规，保证食品卫生、环境卫生、个人卫生达到标准要求，并且应建立健全各项工作的规章制度及岗位责任制。
（3）营养技师编制治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择以减少营养素损失。
（4）专业操作人员应按营养技师编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配和烹制等工作。
（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对制作好的治疗膳食的质量、发放对象检查确认后方可分发。
（6）专业操作人员负责治疗膳食的分发及保温工作，实行留样制度。
（7）营养技师应根据食品管理规范进行营养治疗膳食的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养，做好治疗膳食的质量监控。
（8）临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。
（七）营养代谢实验室工作制度
（1）营养代谢实验室应保持卫生清洁，实验台及地面应随时保持干燥、卫生，仪器摆放整齐，实验结束应及时进行清理，做好实验室安全工作。
（2）实验人员操作前后应清洁双手。
（3）实验工作的安排应有计划性和条理性，做好实验前的准备，保证实验工作顺利进行。
（4）指定专（兼）职人员负责按照各种仪器设备的操作标准进行实验操作，保证实验结果真实、准确，其他人员操作使用需经过负责人同意。
（5）指定专（兼）职人员进行各种仪器设备的日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
（6）实验结果应有专门的记录本记录。实验记录要真实、准确和及时，并妥善保留以备查考。
（7）实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放。
三、临床营养科的工作职责
（一）临床营养科主任职责
（1）负责本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。
（2）负责制定各种规章制度，包括各类人员职责、工作制度、质量检查标准等。
（3）负责组织开展营养诊疗工作。开设营养门诊、参与疑难病例的营养会诊，参加营养查房且每周不少于2 次以及组织科室病例讨论等。
（4）负责指导、检查营养医师的营养诊疗工作。
（5）负责组织开展临床营养科学研究，带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。
（6）示范基地医院还应承担教学、指导实习和进修带教，组织在职人员业务培训与技术考核等专业教育工作。
（7）对于营养治疗使用的非药品类营养治疗产品有索证确认的责任。
（二）临床营养科医师职责
（1）在科主任和上级营养医师的指导下，负责营养诊治工作：对患者进行营养检测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。
（2）参加营养查房：初级医师每日营养查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房2～3次。
（3）参与营养会诊：院内科间会诊须具备中级职称以上资格，院外会诊须具备副高级职称以上资格。
（4）完成营养门诊工作：营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周。
（5）参与教学、科研工作，完成继续教育和专业培训要求，组织开展患者和院内医务人员的营养宣教工作。
（三）临床营养科技师职责
（1）在营养医师的指导下，协助营养诊疗工作。
（2）负责对患者进行营养检测和评价的具体操作：体格测量，实验室生化指标的检测、营养素摄入量的计算、营养食谱编制等工作。
（3）负责根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。
（4）根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食和肠内、外营养制剂的质量、发放对象审核确认。
（5）负责至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。
（6）负责对本科室内各种仪器设备进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
（7）负责对本科室内采购、领用的营养治疗产品根据药品、食品等管理规范进行管理和储存。
（8）负责营养治疗制备部门的食品安全及卫生等相关制度的管理。
（9）参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。
（四）临床营养科护士职责
（1）在科主任和/或护士长领导下，协助营养治疗医嘱的有效执行。
（2）负责汇总营养治疗医嘱，录入医院收费系统，分发营养治疗医嘱至营养治疗各制备部门。
（3）负责根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。
（4）负责科室的医院感染预防与控制工作。
（5）参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。
（五）治疗膳食配制室专业操作人员职责
（1）根据营养技师编制的治疗膳食食谱和加工要求制备各类治疗膳食。
（2）完成专业知识学习和培训的要求。
（3）严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。
（4）严格遵守劳动纪律和操作常规。
四、临床营养科的业务流程
（一）营养查房工作流程
（1）营养医师进入所负责病区查看采取营养治疗的患者，根据病历中记录的病情变化以及患者个体情况，进行营养检测和评估后调整营养治疗方案，开具调整营养治疗方案的医嘱，并将营养诊治过程和营养治疗调整内容详细记录在病程录和/或营养病历中。
（2）营养护士汇总营养治疗医嘱，将当日患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门。
（二）营养门诊工作流程
（1）营养医师按时出诊，营养技师准备营养检测设备和仪器。
（2）营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。
（三）营养治疗医嘱执行工作流程
（1）开具营养治疗医嘱。
（2）营养治疗医嘱汇总、录入后分发至营养治疗各制备部门。
（3）根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。
（4）在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。
（5）经核对后分发。
（四）肠外营养配制室工作流程
（1）清洁消毒配制室，物品准备。
（2）配制肠外营养制剂。
（3）经核对后发放。
（4）做好房间、物品清洁、消毒工作。
（5）填写工作记录，定期汇报工作。
（五）肠内营养配制室工作流程
（1）清洁消毒室内环境、物品准备。
（2）配制肠内营养制剂。
（3）经核对后发放。
（4）做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。
（5）填写工作记录，定期汇报工作。
（六）治疗膳食配制室工作流程
（1）清洁消毒室内环境、物品准备。
（2）根据治疗膳食食谱备料、菜品前期处理，核对餐盒，膳食治疗牌变更以及食品称量工作。
（3）治疗膳食制作。
（4）经核对后发放治疗膳食至各病区患者床前。
（5）做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。
（6）填写工作记录，定期汇报工作。
（七）营养代谢实验室工作流程
（1）实验室内卫生清洁，仪器和实验所需试剂准备。
（2）各项营养生化指标测定。
（3）记录实验结果、出具实验检测报告书。
（4）录入患者化验费用等。
（5）做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。
（6）填写工作记录，定期汇报工作。
五、临床营养科的质量管理和考核标准(见附表1)
六、临床营养科的标准化文书模板
（一）标准营养病历（见附表2）
（二）营养医嘱单
（1）标准营养医嘱单（见附表3）
（2）标准肠内营养医嘱单（见附表4）
（3）标准肠外营养医嘱单（见附表5）
（三）标准营养治疗评价单（见附表6）
附表1 医疗机构临床营养科质量管理和考核标准（2009）
项 目 内 容 细 则 说 明 分值 备注
一、临床营养科科室建制 24分
1.科室性质
按照国家卫生行政部门的规定，医疗机构临床营养科是临床一级科室。
根据临床营养科的功能，临床营养科医疗业务工作由业务院长领导医务科管理，实行科主任负责制。8分
不符合者全部扣除。
2.科室各功能区划分 I.统一名称“临床营养科”；
II.分为医疗区和营养治疗制备区；
III.医疗区和营养治疗制备区均应在临床营养科科主任的领导下完成相应的医疗服务工作。I.科室及功能区标志明显，可与医院内其它科室样式、规格统一；
II.医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设置或位于中心实验室内）；
III.营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室，肠外营养配制室（可单独设置或位于PIVAS内）
IV.治疗膳食配制室负责患者治疗膳食的配制工作，是临床营养科的组成部分，应与医院后勤部门分开管理。8分
科室名称不符本项全部扣除；
营养门诊、营养代谢实验室、肠内营养配制室、治疗膳食配制室、肠外营养配制室缺项或名称不符各扣0.8分；
治疗膳食配制室不属于临床营养科管理扣4分。
3.科室医护人员组成
I.科主任：科室诊疗质量和学科建设的第一责任人；
II.按照医院职称系列编制有医师、技师、护士,各专业人员与床位比例：
a.营养医师 1:150；
b.营养技师 不少于营养医师的人数；
c.营养护士 不少于2人。
I.三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格；二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，从事临床营养诊疗工作5年以上；
II.营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格；
III.营养技师要求医学专业学历背景，经过临床营养学专业培训并考核合格；
III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书。8分
查毕业证、执业证书、培训证；
科主任、营养医师、营养技师、营养护士各占2分；
得分计算=2÷应有人员数×实际人员数。
二、临床营养科场所及仪器设备配置 36分 33分＋3分
1.科室各功能区场所
I.临床营养科应具有完成相应临床营养治疗诊疗工作的建筑面积；
II.科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作；
III.各功能区光线明亮、通风、干燥。
总建筑面积与床位的比例：三级医院1.5m2:1；二级医院 1m2:1。4分
得分计算=4÷应有面积数×实际面积数。I.医疗区：
a.专用的营养门诊房间；
b.营养代谢实验室，总面积不低于50m2；
II.营养治疗制备区：
a.肠内营养配制室，总面积不低于60m2 ；
b.肠外营养配制室，总面积不低于40m2；
c.治疗膳食配制室。
I.营养门诊应当设于医院门诊区域，有相对专用的房间。
II.营养代谢实验室可单独设置，也可位于医院中心实验室内。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电；
III.肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化配制区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；
IV.肠外营养配制室可单独设置，也可在医院静脉药物配置中心(PIVAS)内设置（配置中心必须达到百级层流净化要求）。分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上的百级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；
V.治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。9分（8＋1分）
营养门诊位于医院门诊区域1分；
营养代谢实验室面积及建筑要求达标各1分；
肠内营养配制室面积及建筑要求达标各1分，有符合GMP要求的面积在60m2以上的十万级净化配制区加0.5分；
肠外营养配制室面积及建筑要求达标各1分，有符合GMP要求的面积在40m2以上的百级净化配制区加0.5分；
治疗膳食配制室建筑要求达标1分。
2.科室各功能区仪器设备
营养门诊应配备满足门诊营养检测和评价的仪器设备。
包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等。6分
安装相应营养软件的计算机、皮褶厚度计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤各1分；
其余各0.2分。
营养代谢实验室应配备与开展检测项目相应及科研所需的仪器设备。I.称量室应配备相关的称量天平；
II.精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪；
III.毒气室设置排风设施及通风柜；
IV.操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。5分
分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪各1分；
其余各0.2分。
肠外营养配制室应配备肠外营养液配制所需的仪器设备。
I.包括百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等；
II.有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。4分(3＋1分)有百级净化工作台、清洁消毒设备各1分；
其余各0.2分；
有独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等各加0.5分。
肠内营养配制室应配备肠内营养液配制所需的仪器设备。
I.包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等； II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。5分（4＋1分）
匀浆机、清洗消毒设备各1分；
其余各0.2分；
有自动灌装设备等加1分。
治疗膳食配制室应配备治疗膳食食谱编制及食材加工所需的基本使用设备。I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及设备；
II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。2分
加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备各0.5分；
称量器具1分。
三、临床营养科工作制度及工作职责 11分
1.科室工作制度 临床营养诊疗工作：
I.营养查房工作制度；
II.营养门诊工作制度；
III.营养治疗医嘱执行工作制度；
IV.营养代谢实验室工作制度；
V.医护人员考核制度；
VI.医院感染监督制度。
临床营养科应定期对科室医护人员进行基本知识、基本技术和技能的考核；
餐具消毒后细菌培养制度；部分功能区的空气细菌培养制度。4.5分 1分
1分
1分
0.5分
0.5分
0.5分
有制度汇编；
有制度汇编；
有制度汇编；
有制度汇编；
有制度汇编，查考核记录；
有制度汇编，查感染管理记录。
营养治疗制备工作：
I.肠外营养配制室工作制度；
II.肠内营养配制室工作制度；
III.治疗膳食配制室工作制度；
IV.餐前检查制度；
V.卫生制度。
治疗膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养技师检查确认后方可发送至各病区患者床前； 环境、个人、食品卫生制度。2.5分
0.5分
0.5分
0.5分
0.5分
0.5分
有制度汇编；
有制度汇编；
有制度汇编；
查餐前检查记录；
有制度汇编，查食品留样柜。
其他行政管理工作：
I.营养治疗产品及食材管理制度；
II.仪器设备维护维修制度；
III.工作人员职业道德和行为规范要求。
进货制度、出库制度；
脂肪乳剂等药类营养治疗产品应专科管理、专科用药；非药类营养治疗产品应专科管理和建议；
仪器设备专人操作管理、建立使用卡和维修记录；
2分
0.5分
1分
0.25分
0.25分
有制度汇编；
药类营养治疗产品专科用药1分；
有制度汇编，查设备维修使用记录；
有制度汇编。
2.科室医护人员工作职责 I.营养科主任工作职责
II.营养医师工作职责
III.营养技师工作职责
IV.营养护士工作职责
2分
有制度汇编；
每项达标各0.5分。
四、临床营养科工作内容 29分 28分＋1分
（一）医疗工作 16分
1.营养查房
I.营养医师对采取营养治疗的住院患者营养查房，对建立营养病历的住院患者三级营养查房；
II.进行营养检测和评价、诊断，根据病情变化和个体情况制定或调整营养治疗方案；
III.病程录和营养病历书写。
初级营养医师每日查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房2～3次；
将营养诊治过程及时记录入病程录和/或营养病历；
现场检查每人每月完成规定的营养病历：书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗方案，由上级医师修改签字。2分
1分
3分
查病程录和/或营养病历，初级人员达标1分；中级以上人员达标1分；
病程录和/或营养病历书写规范、准确、完整1分；
营养医师每人每月完成营养病历不少于5份，平均每人每少一份扣0.5分，扣完为止。
2.营养会诊
营养医师负责院内科间、院外会诊。I.院内科间会诊须具备中级职称以上资格；
II.院外会诊须具备副高级职称以上资格；
III.营养会诊单书写同临床会诊单要求； 2分
查会诊单、会诊记录本，达标1分；
书写规范、准确、完整达标1分。
3.营养门诊
I.营养医师负责各种营养病和代谢病门诊患者的营养诊治、营养指导等工作； II.营养医师组织开展健康及亚健康人群营养检测和评估、预防保健咨询等工作； I.营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周；
II.营养门诊病历书写同临床门诊病历要求；
III.专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放。4分
查门诊登记、挂号记录，开诊次数达标1分，门诊量达标1分；
门诊病历书写规范、准确、完整1分；
有指定人员或部门发放门诊处方的非药品类营养治疗产品1分。
4.营养生化检测
积极开展营养评估的生化检测。
蛋白类评价：前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等；
维生素：A、C、D、E、B族；
矿物质：铜、铁、锌、铬、锰、硒、铅、钙、镁等；
代谢实验：氮平衡试验等。4分
独立测定不少于8项，每少1项扣0.5分。
（二）营养治疗膳食和制剂配制工作 7分
1.肠内营养制剂配制
根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂。
I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方案；
II.完成肠内营养制剂从准备－制作－分发全过程。1.5分
配制工作完成规范。
2.肠外营养制剂配制 根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。
I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方案；
II.配制中执行“三查七对”制度，按照药物相容性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。1.5分
配制工作完成规范。
3.治疗膳食配制
根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱，并指导专业操作人员制作。
I.治疗膳食种类：低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等；
II.治疗膳食就餐率100%。4分
查膳食通知单、称重单、配餐单、病历等；
治疗膳食开展少于5种得1分、5-10种得2分、10种以上得3分；
治疗膳食就餐率=每月治疗膳食就餐患者人日数(两餐为1人日)÷每月住院应接受治疗膳食患者人日数(住院1天)，100%得1分。
（三）教学工作
I.完成学生授课和实习带教；
II.承担进修带教工作；
III.开展患者、医务人员营养宣传教育工作。I.完成相应教学工作；
II.三级甲等医院应有进修人员；
III.医院板报、宣传栏、宣传印刷品、科普讲座、发表科普性文章及其他形式；组织患者营养宣传讲座。1分
1分
有文字材料或照片记录等。
（四）科研工作
开展临床营养的科研工作。疾病相关的临床营养学研究。1分（＋1分）有材料。
（五）参加继续教育和行业协会培训
I.每年完成规定的论文及综述书写继续教育任务；
II.参加国家级、省市级学术会议活动；
III.工作人员参加行业协会组织的学习培训情况。
I.正式发表或会议宣读的文章材料、发表或卫生局综述证书；
II.会议或学术活动参加证明；
III.各类工作人员应定期参加行业协会组织的管理、质控等学习培训，经考核合格后取得合格证书。3分
查继续教育证书、记录等相关材料，继续教育完成和参加各类学术会议各0.5分；
科主任、管理人员参加管理培训和各类工作人员参加质控培训各1分。
满分：100分，其中基本分96分，加分4分；
试点期间（09年10月～10年3月）达标分数：达到90分为合格，95分及以上为优秀。
附表2 标准营养病历（第一页）
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
姓名： 性别： 年龄： 民族：
职业： 婚姻： 现住址：
入院日期： 营养治疗日期：
基础病情摘要：
主诉：
现病史：
临床诊断：
临床诊治过程概要：
营养筛查结果及营养诊断：
营养诊疗满意度评价：满 意、一 般、不满意。（患者签名：）
标准营养病历（第二页）
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
营养体格检查
一般状况
身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:
意识： 清 不清 发育：良 中 差 体重： 胖 一般 差
食欲： 佳 中 差 精神：愉快 一般 忧郁
营养状况
皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无
毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎
头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽
鼻腔 鼻衄：有 无
眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥
角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎
唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡
舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大
口角：正常 裂隙 溃疡
齿龈：正常 出血 苍白 溃疡
颈部： 甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软
胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟
腹部：平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大增大 脾脏：不大 增大
四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射
指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲
其它：
营养评价： 不足 过剩 一般 良好
标准营养病历（第三页）
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
营养治疗计划
1.营养途径
治疗膳食
肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）
肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）
2.诊疗计划
3.治疗原则
4.供能营养素每日标准需要量
能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g
5.营养治疗方案：
膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g
豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g
蔬菜类： g 水果类： g 其它： g
肠内营养产品：
肠外营养产品：
营养医师签字：
附表3 标准营养医嘱单
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
医嘱日期 医嘱内容 营养医师签字 停用日期
附表4 标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
食物 剂 量
肠内营养预包装产品 剂 量
粮食（克）
10%氯化钾
鸡蛋（克）
水溶性维生素
肉类（克）
脂溶性维生素
蔬菜（克）
谷氨酰胺
精氨酸
纤维素
水果（克）
整蛋白型
豆制品（克）
短肽型 植物油（克）
氨基酸型 食盐（克）
中链脂肪酸 蛋白质热比 克 % 碳水化合物热比 克 % 脂肪热比 克 %
总能量 kcal/day 总氮量 g/day 氮/能量 1: 总液量 ml/day 输注次数 次/日 输注温度 ℃ 钠 克 钾 克 钙 克 维生素C 克 性别 年龄 岁 职业 输注途径 身高 cm 标准体重 kg 实体重 kg 体温 ℃ 临床诊断
营养医师签字： 日期： 年 月 日 标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期 食物 粮食（克）鸡蛋（克）肉类（克）蔬菜（克）水果（克）豆制品（克）植物油（克）食盐（克）肠内营养预包装产品 10%氯化钾 水溶性维生素 脂溶性维生素 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 整蛋白型 短肽型 氨基酸型 中链脂肪酸 总液体量（ml）蛋白质（克/%）脂肪（克/%）碳水化合物（克/%）总热量kcal/总氮量g
钾（克）钠（克）钙（克）
24小时尿氮排出量g 营养医师签字
附表5 标准肠外营养(TNA)医嘱单（首页）
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
肠外营养预包装产品 剂 量
肠外营养预包装产品 剂 量
氨基酸ml
10%氯化钾 ml
氨基酸ml
10%葡萄糖酸钙 ml
精氨酸 g
25%硫酸镁 ml
20%谷氨酰胺双肽 ml
甘油磷酸钠 ml
%脂肪乳剂ml
微量元素 ml 50%葡萄糖 ml
水溶性维生素 支
10%葡萄糖 ml
脂溶性维生素 ml
5%葡萄糖 ml
胰岛素 单位
0.9%生理盐水 ml
维生素C mg
10%氯化钠 ml
门冬氨酸钾镁 ml 蛋白质热比 克 % 碳水化合物热比 克 % 脂肪热比 克 %
总热量 kcal/day 总氮量 g/day 氮/热 1:
总液量 ml/day 滴速 ml/min BEE kcal/day 系数
性别 年龄 岁 职业 输入途径
身高 cm 标准体重 kg 实体重 kg 体温 ℃
临床诊断
营养医师签字： 日期： 年 月 日
标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）
病区： 科室： 床号： 日期 氨基酸ml 氨基酸ml 精氨酸 g 20%谷氨酰胺双肽 ml %脂肪乳剂ml 50%葡萄糖 ml 10%葡萄糖 ml 5%葡萄糖 ml 0.9%生理盐水 ml 10%氯化钠 ml 10%氯化钾 ml 10%葡萄糖酸钙 ml 25%硫酸镁 ml 甘油磷酸钠 ml 微量元素 ml 水溶性维生素 支 脂溶性维生素 ml 胰岛素 单位 维生素C mg 门冬氨酸钾镁 ml 总液量/滴速 ml/min 总热量/总氮量 24小时尿氮排出量g 营养医师签字 标准营养治疗评价单
病区： 科室： 床号： 项目 参考值 姓名： 住院号：姓名： 住院号：
治疗前 治疗后 体重（kg）体质指数 18.5-23 皮褶厚度（㎜）男：12.5 女：16.5 上臂围（㎝）男：27.4 女：25.8 臂肌围 男：24.8 女：21.0 肌酐/身高指数（%）90-110 血清前白蛋白（mg/dl）25.0-40.0 血清运铁蛋白（mg/dl）220-400 纤维连接蛋白（mg/L）200-280 视黄醇结合蛋白（mg/L）25-69 维生素C（mg/dl）0.2-0.4 淋巴细胞总数（×109/L）2.5-3.0 皮肤超敏反应（mm）≧5 预后营养指数（%）≧60% 氮平衡（g/d）血清铁（μmol/L）7-29 血清锌（μmol/L）11.6-23.0 血清铜（μmol/L）10.9-24.3 血清硒（μmol/L）0.82-4.20 其他：
营养状态：蛋白质营养不良 蛋白质热能营养不良 混合型营养不良
第二篇：临床营养科工作总结
临床营养科2013年工作总结2014年工作计划
临床营养是医疗工作的重要组成部分，在疾病诊疗中发挥着重要的作用。根据2009年全国医政工作会议精神及2013年我院创三甲工作的需要，参照卫生部临床营养科建设与管理指南，我院于2013年10月开始筹建成立临床营养科，并制定了相关制度、法规及人员职责。目前，我院营养科的筹备工作已基本完成，肠内营养配制的硬件条件已经具备，并于2013年12月下旬正式开展临床营养的肠内营养配制工作。
我院是三级甲等心血管病专科医院，设床位800张以心血管病、肾病为基础，根据专科医院的特点开展临床营养科工作，由业务院长分管营养学科的工作，科主任是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。科室现有成员3人，其中营养医师2名，营养师1名（兼营养技师），设置有医疗办公区和营养治疗制备区。医疗区开展营养门诊、营养代谢实验室（设在检验科）等业务。营养治疗制备区开展肠内营养配制业务、治疗膳食配制业务。营养病房(设在各临床住院部)。营养门诊设在我院门诊三楼第12诊室，营养门诊配备安装有相应营养软件的计算机、身高体重计、握力计、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计等。提供营养咨询、营养测评及营养指导指导。近年来，由于生活方式的改变和不健康不科学的饮食习惯，导致肥胖、糖尿病、心脑血管病、不孕不育以及由营养不均衡带来的营养不良的发生率逐年增加，严重威胁着人们的健康水平和生活质量。因此，很有必要成立营养咨询门诊，健康指导门诊和减肥门诊。治疗膳食配制暂时由营养食堂配制（后勤分管），仅对糖尿病患者按营养医师提供营养食谱，营养厨师进行具体配餐。我院用于营养分析的设备、仪器有：微量元素检测分析仪、血生化检测分析仪。检测：血脂、血糖、血浆总蛋白、前白蛋白、肝功、肾功电解质等生化指标。
2013年，我院临床营养科的重点服务病区为心外
一、心外
二、普内、内分泌病区，重症医学科等。今年共进行营养会诊10余次，配制肠内营养制剂5人10余次，会诊后定出营养方案，实施后进行评估跟进，均取得较好效果。营养宣教工作仅对个别科主任和管床医师进行，发现对个别病人及家属进行宣教所获得效果欠佳。总结今年的工作经验，发现与标准的营养科功能还有很远的距离，比如项目开展有限、营养会诊的治疗数目有限，营养治疗质量还有待进一步评估。营养宣教开展力度不够。营养食堂可供选择品种不丰富等。
下一步工作计划：努力按照《临床营养科建设与管理指南（试行）》及三级心血管病医院评审标准实施细则设置和完善营养学科。顺利完成医院创三甲任务。2014年工作计划及努力方向如下：
1、加大对科室人员的营养专科知识培训力度，选派
人员外出进修学习肠内营养的专业理论知识及放置鼻肠管、鼻胃管的操作技能。
2、进一步扩大临床营养服务面积，如对神经内科、神经外科、肾病科等开展营养筛查、评估和肠内营养治疗服务。
3、加大对临床科室医护人员、患者及患者家属的营养知识宣教工作。请外院教授、讲师对本院医护人员进行宣教、培训。
4、加大医院营养食堂的监管力度，使功能布局合理。完善制度。使之更加符合三甲医院的审核标准。
5、加大对膳食、肠内营养的质量监控，进一步加大对临床营养工作投入，充分发挥临床营养治疗在疾病治疗当中的作用，总结经验，按照临床营养质量控制评价标准不断改进。
6、加大对营养门诊的宣教，增加门诊量，条件成熟时开设减肥门诊。
临床营养科：刘惠双
3013.12.30
第三篇：临床营养科工作总结
临床营养科2013年工作总结2014年工作计划
临床营养是医疗工作的重要组成部分，在疾病诊疗中发
挥着重要的作用。根据2009年全国医政工作会议精神及2013年我院创三甲工作的需要，参照卫生部临床营养科建设与管理指南，我院于2013年10月开始筹建成立临床营养科，并制定了相关制度、法规及人员职责。目前，我院营养科的筹备工作已基本完成，肠内营养配制的硬件条件已经具备，并于2013年12月下旬正式开展临床营养的肠内营养配制工作。
我院是三级甲等心血管病专科医院，设床位800张以心
血管病、肾病为基础，根据专科医院的特点开展临床营养科工作，由业务院长分管营养学科的工作，科主任是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。科室现有成员3人，其中营养医师2名，营养师1名（兼营养技师），设置有医疗办公区和营养治疗制备区。医疗区开展营养门诊、营养代谢实验室（设在检验科）等业务。营养治疗制备区开展肠内营养配制业务、治疗膳食配制业务。营养病房(设在各临床住院部)。营养门诊设在我院门诊三楼第12诊室，营养门诊配备安装有相应营养软件的计算机、身高体重计、握力计、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计等。提供营养咨询、营养测评及营养指导指导。近年来，由于生活方式的改变和不健康不科学的饮食习惯，导致肥胖、糖尿病、心脑血管病、不孕不育以及由营养不均衡带来的营养不良的发生率逐年增加，严重威胁着人们的健康水平和生活质量。因此，很有必要成立营养咨询门诊，健康指导门诊和减肥门诊。治疗膳食配制暂时由营养食堂配制（后勤分管），仅对糖尿病患者按营养医师提供营养食谱，营养厨师进行具体配餐。我院用于营养分析的设备、仪器有：微量元素检测分析仪、血生化检测分析仪。检测：血脂、血糖、血浆总蛋白、前白蛋白、肝功、肾功电解质等生化指标。
2013年，我院临床营养科的重点服务病区为心外
一、心外
二、普内、内分泌病区，重症医学科等。今年共进行营养会诊10余次，配制肠内营养制剂5人10余次，会诊后定出营养方案，实施后进行评估跟进，均取得较好效果。营养宣教工作仅对个别科主任和管床医师进行，发现对个别病人及家属进行宣教所获得效果欠佳。总结今年的工作经验，发现与标准的营养科功能还有很远的距离，比如项目开展有限、营养会诊的治疗数目有限，营养治疗质量还有待进一步评估。营养宣教开展力度不够。营养食堂可供选择品种不丰富等。
下一步工作计划：努力按照《临床营养科建设与管理
指南（试行）》及三级心血管病医院评审标准实施细则设置和完善营养学科。顺利完成医院创三甲任务。2014年工作计划及努力方向如下：
1、加大对科室人员的营养专科知识培训力度，选派
人员外出进修学习肠内营养的专业理论知识及放置鼻肠管、鼻胃管的操作技能。
2、进一步扩大临床营养服务面积，如对神经内科、神经外科、肾病科等开展营养筛查、评估和肠内营养治疗服务。
3、加大对临床科室医护人员、患者及患者家属的营
养知识宣教工作。请外院教授、讲师对本院医护人员进行宣教、培训。
4、加大医院营养食堂的监管力度，使功能布局合理。
完善制度。使之更加符合三甲医院的审核标准。
5、加大对膳食、肠内营养的质量监控，进一步加大
对临床营养工作投入，充分发挥临床营养治疗在疾病治疗当中的作用，总结经验，按照临床营养质量控制评价标准不断改进。
6、加大对营养门诊的宣教，增加门诊量，条件成熟
时开设减肥门诊。
临床营养科：刘惠双
3013.12.30
第四篇：老年医学科建设与管理指南（试行）
国家卫生健康委办公厅
关于印发老年医学科建设与管理指南（试行）的通知
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
按照《“健康中国2030”规划纲要》《国务院关于实施健康中国行动的意见》有关精神和部署，为指导规范老年医学科建设与管理，推进老年医疗卫生服务体系建设，促进老年医学发展，保证医疗质量和医疗安全，我委组织制定了《老年医学科建设与管理指南(试行)》(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载)。现印发给你们，请遵照执行。
国家卫生健康委办公厅
2019年11月26日
(信息公开形式：主动公开)
老年医学科建设与管理指南(试行)
第一章 总则
第一条 为指导规范老年医学科的建设与管理，推进老年医疗卫生服务体系建设，促进老年医学发展，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》和《护士条例》等法律法规，制定本指南。
第二条 综合医院老年医学科按照本指南进行建设与管理，专科医院及其他医疗机构设置老年医学科的参照本指南执行。
第三条 设置老年医学科的综合医院应当取得相应的诊疗科目资质，科室名称为老年医学科。有条件的二级及以上综合性医院要开设老年医学科。
第四条 老年医学科主要收治患老年综合征、共病以及其他急、慢性疾病的老年患者。
第五条 各级卫生健康行政部门应当加强对老年医学科的指导和监督，综合医院应当加强老年医学科的建设与管理，提高医疗服务质量，保障患者医疗安全。
第二章 设置运行
第六条 老年医学科应当设置门诊诊室、病房、综合评估室。床位数应≥20张，每床净使用面积应≥7㎡，床间距宜≥1.0m，卫生间面积宜≥4㎡。病房设置标准符合国家规定。老年医学科门诊、病区及相关公用场所应当符合老年患者活动场所及坐卧设施安全要求，执行国家无障碍设计的相关标准。
第七条 设置老年医学科的综合医院应当具备与老年医学科相关的科室设置，包括重症医学科、医学心理科(室)、营养科、麻醉科、外科、内科、妇科、肿瘤科、中医科、康复科(室)、药剂科、检验科、医学影像科、输血科(室)等。
第八条 老年医学科应当具备的基本设备：轮椅、转运床(或医用平车)、站立及行走辅助器、坐式体重计;报警系统、供氧装置、负压吸引装置、输液泵、注射泵等。同时需具有抢救设备：气管插管设备、简易呼吸器;心电监护仪、心脏除颤仪等，以及其他与开展老年医学科诊疗业务相应的设备。鼓励有条件的医院设置辅助洗浴设备、电动护理床、自主转运装置等。
第九条 老年医学科应当以老年患者为中心，采用老年综合评估常规模式、共病处理模式和多学科团队工作模式，对老年患者进行医疗救治，最大程度维持和恢复老年患者的功能状态。
第十条 老年医学科应当通过医院与社区卫生中心、医养结合机构、护理院等中长期照护机构建立固定联系，可进行定期远程会诊、联网培训，并与基层双向转诊，实现老年患者的连续治疗及全程化连续照护。
第十一条 老年医学科医师除本病房患者管理和门诊工作外，应当参与其他学科的老年医学工作，如高风险老年患者术前评估与围术期管理、会诊等。
第十二条床单元设施配置：按照相应级别综合医院标准执行。
第三章 人员配备
第十三条 老年医学科医师是经卫生健康行政部门注册，取得临床专业执业资格，并经过相关培训，从事老年医学专业医疗服务的医师。老年医学科护士是经过卫生健康行政管理部门注册的护士。
第十四条 老年医学科每张病床应当配备医师≥0.3名，配备护士≥0.6名。老年医学科医师配置应当确保三级查房制度。鼓励有条件的医院配备康复治疗师、营养师、心理治疗师、临床药师等人员。
第十五条 三级综合医院老年医学科主任应当由具有副高级以上专业技术资格，且在老年医学科连续工作5年以上的医师担任。二级综合医院的老年医学科主任应当由具备中级以上专业技术资格的医师担任。
第十六条 综合医院应当确保老年医学科可持续发展，从业人员梯队完整结构合理，岗位责任分工明确，团队协作特征鲜明，服务流程科学，医疗质量规范，信息资料保存完整。
第十七条 综合医院应当科学制订老年医学科人才培养目标以及岗位培训计划，定期实践考核，不断提高老年医学专业人员的素质和水平。
第四章 科室管理
第十八条 老年医学科应当建立健全并严格遵守执行相应的规章制度、岗位职责和诊疗规范、操作规程。
第十九条 老年医学科应当制定老年综合评估技术规范，老年多学科服务模式，老年患者跌倒、坠床、压疮及误吸、安宁疗护等技术方案和处置措施。要按照医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求等行业标准，制定符合老年特点的患者安全保障措施，并做好组织实施。要建立老年患者在院内及与康复、护理机构及社区卫生服务中心的双向转诊机制。
第二十条 老年医学科应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要
求，加强医院感染管理，建立临床用血安全管理相关制度，保证医疗质量和安全。
第五章 质量监管
第二十一条 省级卫生健康行政部门应当委托符合条件的机构作为老年医学专业医疗质量控制中心，按照《医疗质量管理办法》相关要求，开展老年医学专业医疗质量控制工作。
第二十二条 医疗机构应当对卫生健康行政部门及其委托的老年医学专业医疗质量控制中心开展的指导和质控工作予以积极配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
第六章 附 则
第二十三条 本指南由国家卫生健康委负责解释。
第二十四条 本指南自发布之日起施行。
第五篇：中医医院推拿科建设与管理指南(2011年版)
中医医院推拿科建设与管理指南
(试行)
一、总则
第一条 为指导和加强中医医院推拿科规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院推拿科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本指南。
第二条 本指南旨在指导中医医院及其推拿科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医药管理部门开展评价工作的参考和依据。
第三条 二级以上中医医院推拿科参照本指南建设和管理。
第四条 中医医院推拿科应主要在中医理论指导下，应用以推拿手法为主的治疗方法开展常见骨伤科疾病的诊疗工作，并可开展其他科相关疾病的治疗，充分发挥中医药特色和优势，继承、创新和发展中医推拿诊疗技术，不断提高中医临床诊疗水平。
第五条 各级中医药管理部门应加强对中医医院推拿科的指导和监督，中医医院应加强对推拿科的规范化建设和管理，保证中医药特色优势的发挥，保证医疗质量和医疗安全。
二、基本条件
第六条 中医医院推拿科应具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，保障推拿科诊疗工作有效开展。
第七条 中医医院推拿科应开设独立门诊，有条件的可进行二级分科，如设置内科推拿、妇科推拿、儿科推拿等。三级中医医院和有条件的二级中医医院应开设病房。
第八条 中医医院推拿科门诊应设置候诊区、诊断区、治疗区，各区域布局合理，就诊流程便捷，保护患者隐私。设置无障碍通道，方便轮椅、平车出入。建筑格局和 1
设施应当符合医院感染管理要求。
中医医院推拿科病房应设置治疗室，有条件的应当设置熏蒸室、药浴室，敷贴室、理疗室、练功室等。熏蒸室、药浴室应当通风良好，绝缘防雾，铺设防滑设施。
第九条 中医医院推拿科应根据医疗需要及其工作量，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。
第十条 中医医院推拿科设备设施配置，应与医院级别、科室功能相适应，在配备基本诊疗设备的同时，配备有助于提高中医诊疗水平的设备，三级中医医院和有条件的二级中医医院应配备中药浸浴设备、中医反射治疗仪、中药离子导入仪、针刺手法治疗仪、艾灸治疗仪、经络导平治疗仪、远红外按摩理疗床、三维多功能牵引床、椎间盘复位机、三维多功能牵引装置、半导体激光治疗仪、偏振光疼痛治疗仪、电磁波治疗仪、磁振热治疗仪等。
设置熏蒸室、药浴室的，应当配备熏蒸（洗）设备、煎药设备、浴器、水温调节与定时装置、应急呼叫装置、消毒设备等。
第十一条 中医医院推拿科应建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程，保证医疗质量及医疗安全。
根据本科室情况，建立推拿技术、熏蒸、药浴、敷贴、理疗、湿热敷等推拿科常用诊疗技术操作规范及相关管理制度，建立推拿技术操作分级制度。
三、人员队伍
第十二条 中医医院推拿科执业医师中中医类别执业医师的比例不低于80%，并根据工作需要配备其他类别的职业医师。
第十三条 中医医院推拿科具备高级、中级、初级专业技术职务任职资格的人员比例应合理，年龄构成基本均衡，对于本科室的优势病种和主要病种，均有连续的人 2
才梯队。
第十四条 中医医院推拿科医师应接受过中医推拿科专门训练，掌握中医学和推拿学的基本理论、基础知识和基本操作技能。
住院医师经规范化培训后应熟练掌握本科室常见病种（病证）的诊断标准，掌握本科主要病种诊疗方案（规范、指南）和基本诊疗技能，掌握常用推拿手法、推拿科内服外用方剂，熟悉150首方剂，重点掌握80首常用方剂（见附件），掌握推拿科常用诊疗技术的操作。
中医类别主治医师应在达到住院医师基本要求基础上，对部分病种具有较高的中医诊疗水平，对临床常见的疑难病形成系统的中医诊疗思路，积累相当的诊疗经验，并能指导下级医师开展中医诊疗工作。
中医类别副主任以上医师应在达到主治医师基本要求基础上，具有较高的中医理论素养与丰富的实践经验，具备对推拿科少见疾病的中医诊断和应用中医方法处理推拿科疑难疾病的能力，具备对本科室病症的重要中医诊断和治疗方案作出最终决策的能力。
第十五条 中医医院推拿科住院医师应在完成规范化培训中的转科培训后，在推拿科上级医师指导下，重点培训常见推拿科疾病的诊断标准、本科主要病种的诊疗方案（规范、指南）和基本诊疗方法、推拿科常用诊疗技术的操作。
中医类别主治医师主要通过参加学习班、进修、跟师学习等方式，重点培训疑难病的中医诊疗技术方法、新技术新方法、名老中医专家的学术经验等，明确个人专业发展方向，并在本专业方向具备一定特长。
中医类别副主任医师以上人员主要通过参加高级研修班、学术会议、跟师学习等方式，重点培训推拿科少见疾病和推拿科疑难疾病的中医诊疗技术方法，掌握中医推 3
拿学新进展。
第十六条 中医医院推拿科主任应具有从事推拿科专业5年以上工作经历并具有一定的行政管理能力。二级中医医院推拿科主任应由具备中级以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师担任，三级中医医院推拿科主任应由具备高级专业技术职务任职资格的中医类别执业医师担任。
第十七条 中医医院推拿科执业医师人数在10人以上的，应建立学术带头人制度。
学术带头人作为本科室的学术权威，应在专业领域有一定学术地位，具有正高级以上专业技术职务任职资格，从事中医推拿科专业临床工作20年以上。学术带头人负责本科室中医特色的传承和创新，负责组织研究确定本科室发展方向与发展规划，组织制定与实施重点项目。
第十八条 中医医院推拿科的学术继承人，应有从事中医推拿科专业10年以上的工作经历，二级中医医院推拿科学术继承人应具有中级以上专业技术职务任职资格、三级中医医院推拿科学术继承人应具有高级专业技术职务任职资格。
学术继承人培养应充分利用本科室、本院以及本地区的资源，通过跟师学习、进修、学术交流等方式，着重进行中医理论素养、老专家独特经验、中医推拿学新进展等方面的培训。有条件的可跨地区进行相关特色推拿培训。
第十九条 中医医院推拿科应做好本科室名老中医专家学术经验继承，采取师带徒、名医讲堂、老专家工作室等方式，整理、传承名老中医专家的学术经验。
第二十条 中医医院推拿科护理人员应系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。
第二十一条 中医医院推拿科护士应熟悉中医药治疗常见推拿科疾病的基本知识，掌握推拿科常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌握推拿科中医护理常规和 4
推拿科中医特色护理技术操作规程，能为病人提供具有中医药特色的推拿科疾病康复和健康指导；并可在医师指导下，进行拔罐、刮痧等工作。
第二十二条 护士长是推拿科护理质量的第一责任人，二级中医医院推拿科护士长应具备护师以上专业技术职务任职资格、具有3年以上推拿科临床护理工作经验，三级中医医院推拿科护士长应具备主管护师以上专业技术职务任职资格、具有5年以上推拿科临床护理工作经验。
第二十三条 中医医院推拿科鼓励应用中医药技术与方法，促进中医诊疗水平的提高。应建立绩效考核制度，将中医外治方法治疗率、治愈好转率等纳入医师绩效考核指标体系。
四、服务技术
第二十四条 中医医院推拿科应注重继承发扬中医传统诊疗技术，在保证医疗安全和患者利益的前提下，积极探索中医诊疗新技术。
第二十五条 中医医院推拿科应能开展常见骨伤科疾病的诊疗。三级中医医院应当在二级中医医院服务能力基础上，开展骨伤科疑难疾病的诊疗工作；并可开展内科、外科、妇科、儿科、五官科等各科疾病的推拿治疗；还应开展推拿为主要手段的“治未病”工作。
第二十六条 中医医院推拿科应开展推拿手法、膏摩、中药、穴位敷贴、湿热敷、理疗、练功等中医特色服务项目；积极创造条件开展中药熏洗、拔罐、针灸、刮痧、穴位注射、浮针、浅针、穴位埋线、铍针、滞针、锋钩针、针刀等服务项目。
第二十七条 中医医院推拿科应制定常见推拿科疾病及本科室重点病种的中医诊疗方案（规范、指南），诊疗方案应包括规范的中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等。难点指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改 5
进有解决的可能。要定期对诊疗方案实施情况进行分析、总结及评估，以提高中医临床疗效为目的，不断优化诊疗方案（规范、指南）。
第二十八条 不断提高中医诊疗水平。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。手术病例能正确配合使用中医药治疗。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
第二十九条 中医医院推拿科应根据发展方向和建设规划，注重引进吸收新的诊疗技术，并以临床为基础、疗效为核心，在中医理论、技术方法、药物研发等方面积极探索，大胆创新。
五、环境形象
第三十条 中医医院推拿科应根据本单位和本科室的实际情况，在环境形象建设上注重体现中医药文化。
第三十一条 中医医院推拿科环境形象建设的重点应包括门诊走廊和候诊区、病房走廊、治疗室等区域。
第三十二条 中医医院推拿科的环境形象建设，应通过内部装饰，重点传播中医药防治推拿科疾病的理念，宣传中医药防治推拿科疾病的知识，介绍中医药防治推拿科疾病的方法及专家特长，彰显中医药特别是本科室防治推拿科疾病的特色和优势，营造良好的中医药文化氛围。
宣传知识、介绍方法和彰显特色的具体内容，应依据病种的变化而及时调整。
第三十三条 中医医院推拿科的内部装饰，根据不同的区域、内容，可以采用有关名医名言警句的书画作品、中医推拿科历史人物和本科室名医塑像或照片、招贴画、橱窗展柜、实物、触摸屏、视频网络、宣传折页等方法。
六、附则
第三十四条 中医医院推拿科开展临床教学和科研工作，按照相关要求执行。
第三十五条 中西医结合医院、中医专科医院、综合医院中医临床科室以中医推拿诊疗为特色的，参照本指南进行建设和管理。
第三十六条另行制定。
第三十七条
第三十八条
民族医医院推拿科建设与管理相关规定，由各省、自治区、直辖市本指南由国家中医药管理局负责解释。本指南自发布之日起施行。
附件
中医医院推拿科常用方剂目录
１．麻黄汤《伤寒论》２．桂枝汤《伤寒论》 ３．黄芪桂枝五物汤《金匮要略》 ４．小青龙汤《伤寒论》 ５．银翘散《温病条辨》 ６．麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》 ７．败毒散《小儿药证直诀》 ８．大承气汤《伤寒论》 ９．麻子仁丸《伤寒论》 １0．小柴胡汤《伤寒论》 １1．四逆散《伤寒论》12．逍遥散《太平惠民和剂局方》 13．半夏泻心汤《伤寒论》 14．白虎汤《伤寒论》 15．犀角地黄汤《备急千金要方》 16．黄连解毒汤《外台秘要》引崔氏方 17．导赤散《小儿药证直诀》 18．龙胆泻肝汤《医方集解》 19．白头翁汤《伤寒论》 20．青蒿鳖甲汤《温病条辨》 21．六一散（原名益元散）《宣明论方》 22．理中丸《伤寒论》 23．小建中汤《伤寒论》 24．四逆汤《伤寒论》 25．当归四逆汤《伤寒论》 26．四君子汤《太平惠民和剂局方》 27．补中益气汤《脾胃论》 28．生脉散（又名生脉饮）《内外伤辨惑论》 29．四物汤《太平惠民和剂局方》 30．归脾汤《济生方》 31．八珍汤《正体类要》 32．六味地黄丸（原名地黄丸）《小儿药证直诀》 33．肾气丸《金匮要略》 34．十补丸《严氏济生方》 35．越鞠丸《丹溪心法》 36．金铃子散《素问病机气机保命集》 37．半夏厚朴汤《金匮要略》 38．枳实薤白汤《金匮要略》 39．定喘汤《摄生众妙方》 40．四磨汤《济生方》 41．桃核承气汤《伤寒论》 42．血府逐瘀汤《医林改错》 43．复元活血汤《医学发明》 44．七厘散《良方集腋》 45．补阳还五汤《医林改错》 46．失笑散《太平惠民和剂局方》 47．丹参饮《时方歌括》 48．温经汤《金匮要略》 49．十灰散《十药神书》 50．四生丸《妇人大全良方》 51．消风散《外科正宗》 52．川芎茶调饮《太平惠民和剂局方》 53．牵正散《杨氏家藏方》 54．五 8
真散《外科正宗》 55．小活络丹（原名活络丹）《太平惠民和剂局方》 56．天麻钩藤饮《杂病证治新义》 57．镇肝熄风汤《医学衷中参西录》 58．桑杏汤《温病条辨》 59．麦门冬汤《金匮要略》 60．藿香正气散《太平惠民和剂局方》 61．茵陈蒿汤《伤寒论》 62．三仁汤《温病条辨》 63．二妙散《丹溪心法》 64．五皮散《华氏中藏经》 65．真武汤《伤寒论》 66．羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》 67．独活寄生汤《备急千金要方》 68．二陈汤《太平惠民和剂局方》 69．温胆汤《三因极一并证方论》 70．苓甘五味姜辛汤《金匮要略》 71．三子养亲汤《韩氏医通》 72．半夏白术天麻汤《医学心语》 73．保和丸《丹溪心法》 74．四秒勇安汤《验方新编》 75．五味消毒饮《医宗金鉴》 76．犀黄丸《外科全生集》 77．透脓散《外科正宗》 78．阳和汤《外科证治全生集》 79．苇茎汤《备急千金要方》 80．当归拈痛汤《医学启源》
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