抗菌药物领导小组

第一篇：抗菌药物领导小组

关于成立总医院抗菌药物管理领导小组的通知

院属各科室、部门：

为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，特设立我院抗菌药物管理领导小组。组 长：谢传财

副组长：李国平、陈宏碧、刘安平、曾平波

成 员：谢政成、李能连、何可仁、张春英、文素红、陈艳红、伍发杰、易 晟、黄建伟、陈施霖、史舒文、欧阳晓玲、李春莲、蒋小艳、凌兰蕙、刘玉蓉、周 静

抗菌药物管理组下设办公室，地点在医务科，谢政成同志兼任办公室主任。

附：抗菌药物管理领导小组的工作职责： 2012年5月16日 主题词：抗菌药物 管理 领导小组

发：院领导 相关科室部门 存档（共16份）

抗菌药物管理领导小组的工作职责：

（一）贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。

（二）制定总医院抗菌药物管理实施细则及相关规章制度，并监督实施。

（三）制订我院抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施。

（四）对总医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

（五）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。

第二篇：抗菌药物临床应用管理领导小组职责

抗菌药物临床应用管理领导小组职责

1、院长室抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的中药内容纳入工作日程。

2、负责全院抗菌药物专项整治的领导组织工作。

3、督促、检查医院贯彻执行国家抗菌药物管理法律、法规和有关规定。

4、负责审定我院抗菌药物管理办法、实施细则，并督导实施。

5、审定我院抗菌药物的品种、剂型、数量等。

6、对违规使用抗菌的科室和个人进行诫勉谈话并提出整改意见。

第三篇：医院抗菌药物临床应用管理领导小组职责

医院抗菌药物临床应用管理小组职责

1、院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的中药内容纳入工作日程。

2、负责全院抗菌药物专项整治的领导组织工作。

3、督促、检查医院贯彻执行国家抗菌药物管理法律、法规和有关规定。

4、负责审定我院抗菌药物管理办法、实施细则，并督导实施。

5、审定我院抗菌药物的品种、剂型、数量等。

6、对违规使用抗菌的科室和个人进行诫勉谈话并提出整改意见。

第四篇：抗菌药物管理制度

抗菌药物管理制度

抗菌药物管理制度1

1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政（20xx）38号）制定本管理制度。

2、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。

3、医院应建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

4、医院药物与治疗学委员会负责督导临床合理用药工作，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查及本院细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。检验科与院感染科定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，未临床合理用药提供细菌流行病学依据。

5、诊断为细菌感染者，应有指征应有抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留取、送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中，细菌培养送检率应达到50%以上。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的.患者调整给药方案。

6、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。

7、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物科有效治疗的感染，不需要联合用药。

8、严格掌握为手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程，严格控制i类切口手术预防用药，加强为手术期抗菌药物预防性应用的管理。

9、预防性使用抗菌药物应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

10、医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。

11、医院建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科整理、分析、上报抗菌药物使用情况，对使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全。

抗菌药物管理制度2

1.严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)，建立本院抗菌药物分级管理目录，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

2.分级原则。

(1)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

(2)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

(3)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

(4)价格昂贵的`抗菌药物。

医院药事管理与药物治疗学委员会应按照《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)等有关规定，在省卫计委制定的抗菌药物分级管理目录基础上，结合实际，制定本院抗菌药物分级管理目录。

3.医院严格落实抗菌药物分级管理制度，建立本院抗菌药物遴选制度与供应目录、严格按照抗菌药物目录采购供应和使用抗菌药物。并定期开展抗菌药物处方、医嘱点评，对抗菌药物使用进行合理性评价。

4.医院抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。

抗菌药物管理制度3

根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。

1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。

2.限制使用：与非限制使用药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意、并签名。

3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的.抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。

4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

抗菌药物管理制度4

1、抗菌药物审批管理制度目的是促进临床抗菌药物的合理使用，有效降低抗菌药物的使用比例，进一步提高合理用药水平。

2、住院医生工作站加入抗菌药物审批管理模块，住院医生开具抗菌药物长期医嘱时，需进入审批程序。

3、进入抗菌药物审批程序后，如当前住院病人医嘱为初次使用抗菌药物、初次医嘱抗菌药物皮试结果为阳性需更换医嘱的、非工作时间开具抗菌药物医嘱且填写相关审批理由的，均自动审批通过提交到护士工作站并执行，停嘱时间根据医生选择的不同分别置为2天后、3天后、5天后。

4、如当前医嘱非第三条所述情况下的抗菌药物医嘱时，审批表单内的'审批使用理由必须填写，该条医嘱作保存处理，待临床药师审批通过后才可提交到护士工作站并执行。

5、医生开具抗菌药物临时医嘱，自动审批通过提交到护士工作站并执行。

6、医务科定期抽查抗菌药物临时医嘱和提供使用理由审批的长期医嘱，如病历资料及各项检查结果无法提供执行相应抗菌药物医嘱的合理依据，经查实即扣开具该条医嘱的医生100元，同时扣科主任30元，并在医务奖罚通告上予以公布。

抗菌药物管理制度5

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理,落实抗菌药物临床应用管理,促进抗菌药合使用,有效控制细菌耐药,保证医疗质量和安全,根据原卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)和《重庆市抗菌药物临床应用分级管理目录(20xx年版)》特制定我院抗菌药物分级管理制度。

一、本院目录根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

二、本院目录是抗菌药物分级管理的最低要求。各科室可根据本科室具体情况将“非限制使用级”品种提升为“限制使用级”,或将“限制使用级”品种提升为“特殊使用级”以加强管理,但不得下调抗菌药物管理级别。

三、各科室应加强医师抗菌药物使用权限分级管理,建立培训、考核和权限授予机制,有效控制限制级和特殊级抗菌药物使用。

(一)我院按以下原则授予抗菌药物使用权限:各级医师均具有非限制使用级抗菌药物处方资格。主治级以上专业技术职称医师具有限制使用级抗菌药物处方资格。副高级以上专业技术职称医师具有特殊使用级抗菌药物处方资格;无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。

(二)医务科要定期组织对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核,合格者方可获得相应的处方和调配权限。

(三)严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。住院病人使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

(四)因抢救生命垂危的`患者等紧急情况,医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征,并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。四、使用《目录》以外的抗菌药物品种,应当有充分的循证医学证据,使用前应当按抗菌药物品规填写《重庆市医疗机构抗菌药物临床应用备案表》,并报药剂科,由药剂科向卫计委

抗菌药物管理制度6

为加强抗菌药物临床应用的管理，按'非限制使用'、'限制使用'和'特殊使用'分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。

一、抗菌药物分级原则

（一）第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的`抗菌药物，依临床需要使用。

（二）第二线药物：抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。

（三）第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素b、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。

各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新。

二、抗菌药物分级使用管理

（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）。

（二）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。

（三）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报'合理使用抗菌药物专家咨询小组'批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

（四）下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

1.感染病情严重如：

①败血症、脓毒血症（sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症；

②中枢神经系统感染；

③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；

⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；

⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；

⑦有混合感染可能的患者。

2.免疫功能低下患者发生感染时，包括：

①接受免疫抑制剂治疗；

②接受抗肿瘤化学疗法；

③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；

④血wbc<1×109/l或中性粒细胞<0.5×109/l；

⑤脾切除后不明原因的发热者；

⑥艾滋病；

⑦先天性免疫功能缺陷症；

⑧老年患者。

3.病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。

（五）紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物，处方量不得超过一日用量，并做好相关病历记录。

（六）在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。

抗菌药物管理制度7

1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。

2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。

3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样（可多次）送培养和药敏，待药敏报告后再调整。

4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。

5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方可使用；三线抗菌药物的'使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。

6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，应重新办理审批手续。

7、实行三线抗菌药物使用审批登记制，具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。

8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩，对情况特别严重者予以通报处理。

抗菌药物管理制度8

一、抗菌药物分级原则：

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；

4.新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；

5。价格昂贵的抗菌药物。

3、病房抗菌药物使用管理

（1）第一线药物（非限制使用）：所有临床执业医师可根据临床需要，在明确诊断的前提下，选择合理的抗菌药物，但也要力争采集标本，进行病原学检查和药敏试验。

（2）第二线药物（限制使用）：根据患者病情，认为需要二线药物治疗时，应该有药敏试验结果证实；若无，应由医教科指定医生或高级职称医师或科室主任的查房记录，并签名。

（3）第三线药物（特殊使用）：根据患者病情，确实需要三线药物治疗时，使用前必须按规定提出申请，由具高级专业技术职务任职资格的三级医生（或医院专家小组）查房或会诊同意后才能使用，三级医生应在病程录上签名。三级医生外出期间，需报医务科，由医务科指定相应级别的医师会诊后才能使用，并应有会诊记录。

（4）下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

a、感染病情严重者如：

（a）败血症、脓毒血症（sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症；

（b）中枢神经系统感染；

（c）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

（d）感染性心内膜炎、化脓性包炎等；

（e）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；

（f）重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；

（g）有混合感染可能的患者。

b、免疫功能低下患者发生感染时，包括

（a）接受免疫抑制剂治疗；

（b）接受抗肿瘤化学疗法；

（c）接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；

（d）血wbc<1*109/l或中性粒细胞<0.5*109/l；

（e）脾切除后不明原因的发热者；

（f）艾滋病病毒；

（g）先天性免疫功能缺陷者；

（h）65岁以上的老年患者。

4、门诊科室抗菌药物使用管理

（1）第一线药物（非限制使用）：所有临床执业医师可根据临床需要，在明确诊断的前提下，选择合理的抗菌药物，但也要力争采集标本，进行病原学检查和药敏试验。

（2）第二线药物（限制使用）：根据患者病情，认为需要二线药物治疗时，应该有药敏试验结果证实，如无，应由已在医务科审批备案的有资质的临床执业医生会诊后，才能使用，会诊医师应签名，如果病情确实危重，可以越权开取一天量的药物（指抗菌药物），但需在病历上记载清楚。

（3）第三线药物或三联以上（含三联）抗菌药物原则上不得使用。

（4）门诊处方抗菌药：静脉给药时原则上不超过三天，对诊断不明者，静脉给药时原则上以一日量，对老年慢性呼吸道感染疾病患者拒绝入院者，如确需连

续使用抗菌药物，可适当延长；口服给药时不超过7天量。

（5）门诊处方抗菌药以单用为主，使用二联抗菌药物需要有药敏试验支持或经科主任或'门诊办'主任签字，三联以上（含三联）抗菌药物除了抗结核治疗外原则上不得使用，如确需要，应由'门诊办'主任审批并签名。

（6）当处方中含有抗菌药物时，必须有使用该药物的感染性疾病诊断。

（7）如果处方中某种抗菌药物有规定的使用时间（如在输液后第二天使用等），则必须仔细交代病人并在处方或病历中注明。

（8）上呼吸道系统感染患者如果需要使用抗菌治疗，原则上要有血常规的支持，如果患者不愿意抽血化验，应在门诊病历上签字说明。

（9）急诊病人参照急诊科管理。

（注：抗菌药物临床应用分级管理措施

医务人员应遵循抗菌药物临床应用基本原则，根据感染部位与严重程度、病原菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，同时遵循以下有关分级管理的要求，合理使用抗菌药物。

（一）不同类别抗菌药物的使用

原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

1.非限制使用级抗菌药物：各级医师均具有处方权，需按各种药物适应证合理用药。

2.限制使用级抗菌药物：住院病人由具有副高以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。门急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱。

3.特殊使用级抗菌药物：住院病人由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。无正高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。此外，经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意，或多学科疑难病例讨论意见，可使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过3天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。

感染性疾病科、呼吸科、重症医学科专业医师在使用限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物时，其专业技术职务任职资格要求可降低一个等级。

临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握适应症，积极开展相关病原学检查，提高特殊使用级抗菌药物目标治疗使用率，原则上用于以下各种情况：

（1）可能危及生命的重症感染初始经验治疗；

（2）病原菌不明确，有混合感染可能的病情较重患者经验治疗；

（3）免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗；

（4）病原检查明确仅对该类药敏感；

（5）国内外权威抗感染治疗指南推荐方案。

（二）特殊使用级抗菌药物会诊人员确定

由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师担任。会诊人员的认定必须按照科学和负责任态度进行，会诊人员需要具有良好的专业水平和工作态度；

会诊人员不宜过多，需要由各医疗机构抗菌药物管理小组按照科学严谨工作方式认定，会诊人员资质定期进行评审，不合格者及时停止其会诊权限。

（三）特殊使用级抗菌药物会诊方式

各医疗机构可根据具体情况采用现场会诊或网络会诊等方式进行，无论何种会诊方式，均需要建立恰当的会诊流程，会诊人员做好会诊记录，对同意使用特殊使用级抗菌药物患者，需要有明确证据或指征。

（四）越级使用高于权限的'抗菌药物的规定

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

下列情况可越级使用抗菌药物：

1.感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；

2.患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能进行会诊时；

3.已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。）

注：

1.本目录收录153种抗菌药物品种，主要涵盖了《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《中国国家处方集》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》和《第一批浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录（试行）》（版基层部分）的抗菌药物品种，其他一些具有临床应用价值的抗菌药物也适当收录；

2.本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物）。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药和抗菌中成药；也不包括局部用抗菌药物；

3.标注'*'的抗菌药物品种，原则上仅限于二级甲等以上医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应采按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，通过临时采购程序申购使用；

4.未在本分类目录中抗菌药物，一般不推荐使用，确有需要使用者，按'特殊使用级抗菌药物'管理；

抗菌药物管理制度9

为了加强我院抗菌药物的管理，保证抗菌药物的合理应用，特制定如下管理制度：

1、成立'合理使用抗菌药物专家咨询小组'，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、检验科等组成。

2、制订和实行抗菌药物分级管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。

3、严格限制无指征的抗菌药物使用，对于非感染性疾病、病毒性感染和发热原因不明者，不要轻易应用抗菌药；同时要严格控制或尽量避免抗菌药物的预防应用和局部应用，预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人，局部应用只有在全身用药局部感染灶难以达到有效浓度时才予以考虑。

4、在保证抗菌药物有效、安全、合理、经济使用的基础上，门诊医生以使用非限制级抗菌药物为主，尽量避免特殊使用级抗菌药物的使用。门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用（抗结核药物除外）。

5、临床医生在使用抗菌药物时要遵循'有效、安全、合理、经济'的原则，确立诊断，在抗菌药物进入人体以前力求采好标本，进行病原学检查和药敏试验，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。根据抗菌药物的'药理学和药动学特点，选择有效药物和合适的给药方法。

6、培养与药敏试验结果还须结合临床表现评价其意义。应排除污染菌、正确菌群和寄殖菌所致的阳性培养结果。

7、经验性使用抗菌药物时，必须参照本院的细菌分布状况及其耐药性情况，合理选用抗菌药物。

8、选择抗菌药物时，应做到：能用窄谱的，就不用广谱，能用基本药物就不用新型昂贵药，能用单一用药就不联合用药，实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。

9、对医院感染、严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强的杀菌剂并建议联合用药。

10、对（去甲）万古霉素、第三、四代头孢菌素、新型β一内酰胺类、两性毒素b、恶唑烷酮类等及其它价格昂贵、毒性大或较易产生耐药性的品种应严格审批制度，控制使用。

11、抗菌药物的使用、停用、更改均要在病历上详细分析、记载。

12、抗结核药物由专科医生开具。

13、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象；并会同检验科定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。

14、医院药剂科应对各类抗菌药物的使用情况进行动态监控，发现异常情况，立即报告'合理使用抗菌药物专家咨询小组'，咨询小组及时进行调查和整顿。

附件：

1、合理使用抗菌药物专家咨询小组

2、抗菌药物临床合理应用实施细则

3、病房抗菌药物使用管理

4、门诊科室抗菌药物使用管理

5、合理使用抗菌药物专家咨询小组（见医院相关文件）

6、抗菌药物临床合理应用实施细则

抗菌药物管理制度10

一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的`临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。

二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。

六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过%）。

七、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。

1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）

2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）

3、i类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对i类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是i类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。

4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

抗菌药物管理制度11

一、坚持合理应用抗菌药物的原则：

1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。

2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。

4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的'应用。

5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。

二、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。

三、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，并及时记录及报告医生。

四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。每季度统计本院抗感染药物消耗量，每月抽查两天门诊处方，计算抗感染药物使用率。住院病人抗感染药物使用率由监控医生按月统计，由医院感染管理科按季度汇总并上报“市院感监控中心”。

五、医院感染管理科要定期组织业务学习，以提高医生合理使用抗菌药物的水平。

抗菌药物管理制度12

一、分级原则

（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵，使用应有严格的指征或确凿的依据。

（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件二）由医院药事管理委员会制定，新药引进时应同时明确其分级管理级别。药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。

二、使用原则与方法

（一）总体原则：严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

（二）具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应有用药依据，根据病情需要由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由医疗组长或科主任签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的`，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

4、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

（1）感染病情严重者如：

①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症；

②中枢神经系统感染；

③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；

⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；

⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；

⑦有混合感染可能的患者。

（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：

①接受免疫抑制剂治疗；

②接受抗肿瘤化学疗法；

③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；

④血wbc<1*109/l或中性粒细胞<0.5*109/l；

⑤脾切除后不明原因的发热者；

⑥艾滋病；

⑦先天性免疫功能缺陷者；

⑧老年患者。

（3）病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。

抗菌药物管理制度13

第一条临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省集中招标采购目录中标，但是尚未列入《新沂市人民医院抗菌药物目录》的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。由于按新药引进规定不能满足临床急需，可提出单次临时购药申请，用药量只限一份量采购。

第二条抗菌药物临时采购由临床各科室主任提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报抗菌药物管理工作小组审核，同意后由药学部门一次性购入使用。属于特殊情况紧急性用药的'，报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报主管领导审批后购买，事后到抗菌药物管理工作小组备案。

第三条药品购进后第一时间通知临床申请科室，处方一次性开走，用不完不准退药。

第四条医务科、药剂科和抗菌药物管理工作小组应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上或全院临床科室在1个月内连续5次以上申请临时采购同一通用名抗菌药物时，抗菌药物管理工作小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。

抗菌药物管理制度14

按照《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）》，进一步提高我院合理使用抗菌药物水平，结合本院实际，特作以下规定：

一、抗菌药物使用基本原则

1、抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。

2、力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽搁的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。

3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，须认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推测可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。

4、培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

5、临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应性、毒负反应和给药剂量、用法，制订个体化的方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：

⑴患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

⑵药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。

⑶本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。

⑷给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。

⑸有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

⑹其他：药物的相互作用、供应等。

6、抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

7、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2—3天，特殊感染按特定疗程执行。

8、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。

9、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的.菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。

10、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防止措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

11、对病情复杂的难治性感染病例，应组织科内或院内专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。指定抗菌药物治疗方案时应注意药物的成本—效果比。

二、抗菌药物使用管理

1、成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、细菌室等组成。

2、制订和实行抗菌药物分线管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。

3、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用（抗结核药物除外）。

4、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象；并会同检验科每季定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。

5、按卫生部临检要求做微生物的培养、分离、鉴定及药敏工作，并开展耐药菌监测。

6、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。

7、药房建立各种抗菌药物的出入及消耗登记制度。

三、抗菌药物分线管理

1、抗菌药物分三线管理，第一线药物抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小，价格低廉；第二线药物抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵；第三线药物疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及发生耐药后果严重的品种。

2、限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物，手术患者须遵循围手术期用药原则。

3、根据本院情况，建立抗生素分级管理制度，根据病情应用抗生素时，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。二线药物的使用需主治医师或医疗组长同意，三线药物的使用需科主任或医务管理处批准同意。

抗菌药物管理制度15

1、抗菌药物审批管理制度目的是促进临床抗菌药物的合理使用，有效降低抗菌药物的.使用比例，进一步提高合理用药水平。

2、住院医生工作站加入抗菌药物审批管理模块，住院医生开具抗菌药物长期医嘱时，需进入审批程序。

3、进入抗菌药物审批程序后，如当前住院病人医嘱为初次使用抗菌药物、初次医嘱抗菌药物皮试结果为阳性需更换医嘱的、非工作时间开具抗菌药物医嘱且填写相关审批理由的，均自动审批通过提交到护士工作站并执行，停嘱时间根据医生选择的不同分别置为2天后、3天后、5天后。

4、如当前医嘱非第三条所述情况下的抗菌药物医嘱时，审批表单内的审批使用理由必须填写，该条医嘱作保存处理，待临床药师审批通过后才可提交到护士工作站并执行。

5、医生开具抗菌药物临时医嘱，自动审批通过提交到护士工作站并执行。

6、医务科定期抽查抗菌药物临时医嘱和提供使用理由审批的长期医嘱，如病历资料及各项检查结果无法提供执行相应抗菌药物医嘱的合理依据，经查实即扣开具该条医嘱的医生100元，同时扣科主任30元，并在医务奖罚通告上予以公布。

第五篇：抗菌药物实施方案

抗菌药物临床应用专项整治活动

实 施 方 案

为深入开展“三好一满意”活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《2012年海东地区抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的要求，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实新医改工作要求，以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节开展专项整治，规范临床抗菌药物应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，完善管理工作长效机制，保障患者合法权益和用药安全，实现为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、目标任务

（一）总体目标：通过“专项整治”活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平。针对抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题，着力建立抗菌药物临床应用管理的相关制度与长效工作机制，提高抗菌药物临床应用管理水平。

（二）具体目标：

1、建立健全我院抗菌药物临床应用管理的组织机构、工作制度和监督机制，实行责任制，将抗菌药物管理使用纳入绩效工资及综合考核范围。

2、建立完善的抗菌药物临床应用技术支撑体系。加强相关科室的建设与管理，强化各临床医师、微生物检验专业技术人员和药师队伍建设与专业培训，落实经培训及考核合格方可授予相应处方权或调剂资格的规定；强化对临床科室抗菌药合理使用的业务指导和培训。

3、加强抗菌药物的采购管理，规范临时采购程序。（1）我院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂控制在1-2种。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。（3）抗菌药物采购品种、品规超过上述规定，须逐级申报，经县核准后方可采购。因特殊感染患者治疗需要，超出我院抗菌药物采购目录的，可启动临时采购，但同一通用名称抗菌药物品种启动临时采购不得超过5次。否则，纳入我院采购目录，但不得增加我院总的品种、规格数。

4、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

5、开展抗菌药物应用基本情况调查、临床应用监测与评估。业务部对我院抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，住院患者抗菌药物使用率、使用强度，I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等情况。加强临床药品超常预警，定期开展抗菌药物临床应用监测、对抗菌药物使用趋势进行分析，每月统计分析用药量前10位的抗生素并进行公示。对应用量排位在第一的抗生素（不包括《国家基本药物目录》和《青海省基本药物增补品种》），停止半年以上进药资格。

6、加强临床微生物标本检测，降低经验性使用抗菌药物比例，建立完善抗菌药物应用技术支撑体系。各临床科室应根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，降低经验性使用抗菌药物比例，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。达不到30%的部分，从科室绩效工资内扣除。药剂科、微生物实验室按照要求向各监测部门上报抗菌药物临床应用、细菌耐药、不良反应等相关数据信息，业务部加强督办管理。

7、严格落实抗菌药物分级管理制度。业务部要严格执行抗菌药物分级使用目录，加强考核与监督，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。若发现医师乱开抗菌药物，业务部将对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级处方权。之后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的医师，将被取消抗菌药物处方权。

8、落实抗菌药物处方点评制度和处罚制度。业务部、药剂科对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，抽查各临床科室以及Ⅰ类切口手术病例。对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，并按照抗菌药物分级管理制度进行处理。

三、实施步骤

（一）动员部署阶段（2012年4月1日--4月15日）成立扎巴中心卫生院2012年院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组（见附1），制定相应的工作制度、工作职责、工作计划，并及时开展工作。组织相关科室、人员召开动员大会，学习抗菌药物合理使用（特别是卫生部发布的《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》）相关政策与规定。

（二）自查自纠阶段（4月15日--4月30日）1、4月15日至4月25日，由各临床科室对照卫生部发布的《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》相关标准，结合本活动方案，开展抗菌药物临床应用基本情况科内自查，发现、查找、分析本科室抗菌药物临床应存在的问题、缺陷与不合理现象，及时整改，并写出相应的整改计划。2、4月26日至4月30日，院领导小组组织人员开展抗菌药物临床应用全院自查活动，对照相关要求与科内自查整改计划，进一步发现、查找、分析我院抗菌药物临床应所存在的问题、缺陷与不合理现象，并制定行之有效的整改措施，限时整改。

3、按照县卫生局的要求及时准确上报自查报告、工作开展情况汇报、抗菌药物采购目录、分级管理目录与抗菌药物基本情况调查数据等相关资料。

4、完成我院抗菌药物品种的梳理，制定新的抗菌药采购供应目录，必要时重新修订分级管理相关规定。落实抗菌药物医师处方权和药剂调剂权的培训、考核授予等工作。

（三）督导检查阶段（2012年5月1日--5月28日）

（1）整改提高（5月1日--6月1日）根据工作安排和目标任务要求进行扎实整改，并对我院专项整治中发现的问题及违反有关规定造成的医疗质量安全事件进行严肃处理与院内通报。（2）院内大检查（6月1日--6月20日）再次组织相关部门和人员在全院范围内开展抗菌药物临床应用自查，发现问题及时处理，力争我院抗菌药物临床使用规范合理。

（3）接受上级单位与领导的督导检查(2012年4月5日--2012年12月30日)

四、工作要求

1、加强组织领导。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。院领导小组与各科室负责人务必提高认识，切实加强组织领导，全力投入专项治理工作。

2、落实工作责任。院长是专项整治活动的第一责任人，各分管院长是具体责任人，各科室主任是本科室直接责任人，并签订“责任书”，具体责任到人。

3、严格考核奖惩。医院将抗菌药物临床合理应用情况作为医务人员目标考核、绩效工资、晋升、评先评优的重要指标。通过奖优罚劣，促使合理应用抗菌药物成为我院广大医务人员的自觉行动。

4、坚持持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。扎巴中心卫生院 二零一二年四月一