医药卫生类之妇产科论文

第一篇：医药卫生类之妇产科论文

宫颈环切术在宫颈高度鳞状上皮内病变中的诊治价值

作者：周凯，瞿文珍，杨孝军，施铮铮，郑飞云，杨开颜

作者单位：温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.妇产科；2.病理科

【摘要】

目的 ：探讨宫颈环切术（LEEP）在宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）中的诊治价值，积累术后再处理经验。方法：回顾性分析2004年12月至2007年12月，因宫颈HSIL在我院接受LEEP治疗的503例患者的临床病理资料及随访资料，宫颈CIN 2级367例，CIN 3级130例，原位癌2例，可疑原位癌及浸润癌4例。结果：503例HSIL患者中，LEEP术前术后病理符合率为38.2%（192/503）；级别升高占14.9%（75/503），其中检出20例浸润癌，占3.98%。LEEP术后行子宫切除或宫颈癌根治术26例，病理转阴9例，病变残留8例，浸润癌5例，病理不详4例；病变持续存在4例，行第二次LEEP治愈；复发3例。LEEP治疗HSIL的初次治愈率为95.8%（482/503）。结论 ：LEEP可弥补阴道镜活检的不足，减少宫颈浸润癌的漏诊；其次，通过LEEP标本的二次病理，防止过度治疗，为部分患者保留子宫提供可能；对LEEP术后病理升级的患者，排除浸润癌后，可进一步随访观察。

【关键词】

宫颈环切术；HSIL；CIN；原位癌；治疗

近年来，随着宫颈细胞学和阴道镜检查的普及，宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的检出率逐步增加，其治疗方法也由传统的冷刀锥切或子宫切除逐步转为保守和简单。宫颈环切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）由于操作方便，患者无需住院，相对费用低廉，创面恢复快，标本能二次检查等，在临床上得到越来越广泛的使用。本研究回顾性分析我院503例宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL包括CIN 2和CIN 3）患者采用LEEP治疗的临床病理资料及随访资料，探讨LEEP在HSIL患者中的诊治价值，积累术后再处理经验。

资料和方法

1.1 一般资料

收集2004年12月至2007年12月在我院门诊因HSIL行LEEP治疗资料完整的病例503例，患者均为已婚生育妇女，年龄23～72岁，≤35岁178例，36～49岁之间273例，≥50岁52例。每例患者术前常规行细胞学检查（宫颈刮片或液基薄层细胞学涂片TCT）和阴道镜下多点活检，病理检查结果：CIN 2级367例，CIN 3级130例，原位癌2例，可疑原位

癌及浸润癌4例。

1.2 方法

月经干净后3～7 d，查阴道清洁度为1～2度，排除霉菌及滴虫感染，常规碘伏消毒，宫颈表面碘溶液显示病变范围，采取“Cowboy環at”的步骤，距离病变边缘3～5 mm从9点处进线圈，切除宫颈移行区，再用小号环形线圈切除颈管组织，使锥深达18～20 mm，术后创面呈圆锥形，球形电极点状止血。切除标本标记后分为宫颈组织及宫颈管组织分袋送病理检查。术后创面覆盖呋喃西林粉，常规抗炎治疗3～5 d。

1.3 随访

术后第1、第2、第4、第8周随访创面愈合情况，术后3个月宫颈光滑者行TCT检查，有肉芽增生或切缘病理不确定或术后病理升级者行阴道镜下活检。如未发现异常，则每半年复查一次宫颈细胞学，如连续2次细胞学未见异常，则每年复查宫颈细胞学。术后疗效参照钱德英[1]的LEEP疗效判断：术后切除标本切缘发现CIN为手术残留；术后半年无CIN病变为治愈；术后半年内仍有CIN为病变持续存在；术后半年后发现CIN为病变复发。病变持续存在和复发均经病理证实。随访满12个月纳入本资料。

1.4 统计学处理方法

采用x2检验。

结果

2.1 手术情况

手术时间大多在2～15 min，12例时间超过20 min，均为术中出血，其中1例行宫颈缝合术。术中出血量大多在1～15 mL之间，超过20 mL有11例，最多达50 mL。所有病例均未使用麻醉及镇痛药，部分患者诉下腹坠痛，但均能忍受，本组无因疼痛而终止手术者。术后有2例患者出现迷走神经反应，给予肌注阿托品针后好转。

2.2 阴道镜下多点活检与LEEP术后病理对照

见表1。367例CIN2级病变中术前术后病理一致者141例，占38.4%；术后病理诊断级别升高64例，占17.4%，检出原位癌3例，浸润癌12例；术后病理诊断级别降低162例，占44.1%，其中退化为慢性宫颈炎的有100例，占27.2%。130例CIN 3级中术前、术后病理一致者49例，占37.7%；术后病理升级10例，占7.7%，其中原位癌4例，浸润癌6例；

术后病理降级71例，占54.6%，其中退化为慢性宫颈炎14例，占10.8%。CIN 3级患者LEEP术后病理退化为慢性宫颈炎的比例明显低于CIN 2级患者比例（27.2%），差异有显著性（P<0.05）。说明LEEP术前CIN级别越高，术后退化为慢性炎的可能性越小。2例原位癌及4例可疑浸润癌患者，术后2例病理降级为CIN，2例仍为原位癌，2例升级为浸润癌。

2.3 LEEP术后再手术26例

367例LEEP术前病理为CIN 2的患者，有14例LEEP术后病理升级为原位癌或浸润癌，行相应的全子宫切除或宫颈癌根治术。术后病理结果显示5例宫颈未见残留病灶，仅为LEEP术后肉芽增生及炎症反应；3例显示有不同级别的CIN残留；1例显示原位癌累腺（LEEP术后病理为鳞癌）；1例显示宫颈鳞癌累及深肌层伴淋巴转移；其余4例在外院手术，病理不详。2例术后病理未升级的患者因合并子宫肌瘤要求行全子宫切除，术后病理1例为宫颈原位癌累腺，1例为宫颈慢性炎。130例LEEP术前病理为CIN 3的患者，有7例术后病理升级行相应的全子宫切除术或宫颈癌根治术，术后病理提示2例为慢性炎伴肉芽形成，2例CIN残留，3例鳞癌，其中1例伴淋巴转移。2例原位癌患者行LEEP术后，1例病理升级为早期浸润癌行扩大全子宫切除术，术后无病灶残留；另1例病理仍为原位癌而行全子宫切除术，术后病理提示病灶残留[2]。4例可疑浸润癌患者检出1例浸润癌，行宫颈癌根治术。

2.4 术后随访

503例患者均随访满12个月。术后CIN持续存在4例，行第2次LEEP，现已分别随访10、12、18及18个月无复发。术后复发3例，1例为术后16个月TCT提示不典型鳞状上皮细胞（ASC-US），病理证实为CIN3累腺，行全子宫切除术。2例术后24个月复查细胞学异常，病理证实为CIN，CIN 1的患者行第2次LEEP，现术后8个月无复发；CIN 2的患者因合并子宫肌瘤行全子宫切除术，术后病灶残留为CIN 3。LEEP术后病理升级为早浸的1例39岁患者及升级为原位癌的1例27岁患者拒绝进一步手术，分别随访了18个月、26个月无复发。4例可疑原位癌或浸润癌患者中，LEEP术后2例为CIN 2，其中1例37岁患者，已随访30个月，无复发；另1例患者已72岁，患有糖尿病及高血压病，已随访39个月无复发；原位癌1例，26岁，随访37个月，已妊娠足月分娩1子。本组LEEP治疗HSIL的初次治愈率为95.8%（482/503），复发率为0.6%（3/482）。

讨论

3.1 LEEP的诊治价值

LEEP最早于20世纪80年代在英国发展起来，国内从90年代中期开始陆续应用LEEP治疗宫颈病变。本组503例HSIL患者接受LEEP治疗后组织学检查结果与阴道镜下组织学符合率为38.2%（192/503），级别升高为14.9%（75/503），其中检出20例浸润癌，占3.98%，这说明阴道镜下多点活检不能检出所有的宫颈浸润癌，而LEEP可将大块组织送检，避免了这部分宫颈癌患者的漏诊，弥补了阴道镜的不足，也给临床医生做出下一步合适的治疗提供了更为可靠的依据。本资料中LEEP治疗HSIL的初次治愈率为95.8%，与钱德英等[1]报道相似。本组资料中LEEP术后病理级别下降率比较高，占46.7%（235/503），可能与阴道镜下病变已被去除有关，也可能与病理标本取材有关，因LEEP标本相对于冷刀锥切标本而言比较细碎，因而定位比较困难。但是，LEEP术后病理的二次确诊避免了相当部分HSIL的过度治疗。以往宫颈原位癌及重度不典型增生3级通常行全子宫切除术，近年随着观念的更新及患者的心理生理需求，越来越多的年长患者要求保留子宫，LEEP的应用为该类患者提供保留子宫的机会，也为有合并症的患者提供了选择机会。本组1例72岁的可疑早浸癌患者（合并糖尿病、高血压病）接受了LEEP术，术后病理降级为CIN 2，未予进一步处理，现随访39个月无复发，就是一个很好的例子。因此，作者认为对于任何年龄的HSIL患者，术后如能很好随访，可以采用LEEP治疗。

3.2 LEEP的操作要点及注意事项

LEEP的操作方法主要有Cowboy環at法和直线法。作者在临床操作中认为，对于宫颈病变面积大于1/2宫颈时，最好采用Cowboy環at法，从9点进线圈，先逆时针环形切除宫颈转化区，再换成小号线圈，切除宫颈管组织，分别标记留作病理标本。部分患者宫颈表面的病变并不严重，但宫颈管内凹凸不平，可加行宫颈管搔刮，并将小号线圈自制成三角形线圈，切除宫颈管内病变，使创面呈圆锥状，术后创面易恢复为正常宫颈形态。由于宫颈上皮内瘤变所指的病变仅局限于上皮层，不必切除过多的肌层，一则创面过深容易出血，本组有11例术中出血超过20 mL，最多达50 mL；二则易致创面呈圆柱状，影响愈合。对于宫颈病变面积小于1/2宫颈时，可采用直线法，用大中号线圈直接从9点进3点出，锥形切除病变区域。对于阴道壁过度松弛患者，可将剪去头端的避孕套套于窥器外面，挡开阴道侧壁黏膜，避免伤及阴道壁（本院曾发生1例阴道壁损伤[2]）。

3.3 LEEP术后再处理方式的选择

由于对剩余宫颈中残存病变的检出和程度难以预测，因而对术后病理升级或切缘不确定的患者进一步采用何种处理方式目前尚有争议。有作者提出对切缘阳性的CIN 患者均施行子宫切除术，这明显存在治疗过度的问题。Berck and Novak妇科学中提出切缘为CIN 3的患者，如合并其他妇科问题需要切除子宫者可施行子宫切除术[3]。本组LEEP术后行子宫切除26例，除4例外院手术病理不详外，22例中9例术后病理阴性，8例不同程度CIN残留，5例浸润癌，说明59.1%的患者的确需要进一步处理；而有40.9%的患者经LEEP治疗切净了病灶，这部分患者存在过度治疗。切缘阳性是否一定有病灶残留？切缘阴性是否真的切净了病灶？有作者报道称，锥切切缘阳性和阴性再次术后的宫颈残存病灶分别为80%(8/10)和69.2%(9/13)[4]，还是相当高的。一项meta分析显示锥切切缘阴性再次发生宫颈高级别病变为3%（318/12493），而切缘阳性复发率为18%（597/3335），认为切缘CIN不净是再次发生高级别病变的潜在高危因素，建议锥切术后至少随访10年[5]。本组资料显示CIN复发率小于1%，且复发仍为CIN。因此，作者认为LEEP术后病理升级，宫颈管有累及，但排除浸润癌，可在创面愈合后8～12周行阴道镜下再次活检及宫颈管搔刮，视病理结果再作相应的处理。此外，还可结合HPV检测来随访。

3.4 LEEP用于治疗宫颈原位癌的价值

本组共有10例宫颈原位癌患者，3例年轻患者LEEP术后做了随访，未见复发，最长的已随访37个月；7例LEEP术后采用了子宫切除术，病理提示5例未见病灶残留，2例残留，其中1例残留系64岁绝经后妇女，可能与绝经后宫颈萎缩，鳞柱交界内移，导致切除范围不足有关。本组LEEP治疗原位癌的成功率为80%。但也有作者[6]报道LEEP术后病灶残留率还是相当高的。51例宫颈原位癌患者行LEEP术后再行子宫全切术，术后组织学显示残留病灶≥CIN 2级者占64.7%，并见1例早期浸润癌。因此，作者认为对于年轻有生育要求、碘试验病变范围小于整个宫颈的2/

3、阴道镜检查满意者可行LEEP术，术后密切随访。对于绝经妇女、或年龄大于40岁、或病变范围大于整个宫颈的2/

3、无条件随访者以全子宫切除为宜。本组资料显示LEEP术后残留率比较低，但因例数少，尚待积累经验。

总之，合理使用LEEP术弥补了阴道镜下活检的局限性，避免了一部分宫颈癌的漏诊。另外，只要正确掌握LEEP治疗的适应证，规范手术操作，注意术前术后病理观察，LEEP

是治疗宫颈HSIL安全有效的方法，它阻断了CIN的进一步发展。对合适的原位癌患者可尝试LEEP治疗，但术后必须严密随访。对LEEP术后病理升级的HSIL患者，只要排除浸润癌，可在术后8～12周再行阴道镜检查，视病理结果再作相应处理。

晋升网简介

晋升网（www.xiexiebang.complete ex-cision of cervical

intraepithelial neoplasia and risk of treat-ment failure: a meta-analysis[J].Lancet Oncol, 2007, 8(11):985-993.[6]熊秀华，吴玉梅.高频电波刀诊治宫颈原位癌临床价值的探讨[J].北京医学,2005,27(5):313-315.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。

第二篇：医药卫生类之妇产科论文 (6)

宫颈上皮内瘤变和宫颈癌组织中Survivin与Bcl-2的表达及相关性

作者：朱华，施铮铮，张虎祥，万丽，杨孝军，郑飞云

作者单位：温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.妇产科；2.病理科

【摘要】

目的 ：研究Survivin、Bcl-2在宫颈上皮内瘤变及宫颈癌中的表达，探讨两者在宫颈癌发病机制中的作用。方法：采用原位杂交法检测宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌中Survivin基因的表达，以正常宫颈组织为对照。同时采用免疫组织化学法检测Bcl-2蛋白在各组中的表达。结果 ：Survivin mRNA的阳性率在宫颈癌、CIN和正常宫颈组织中分别为77.8%、44.6%和0%，Bcl-2蛋白在三者中的阳性表达率分别为70.4%、39.2%和0，两者差异均有显著性。Survivin及Bcl-2阳性表达在CINⅢ级中明显高于CIN I/Ⅱ级，在宫颈癌Ⅱb～Ⅲ期中显著高于Ⅰ～Ⅱa期，在低分化组中显著高于高、中分化组。在淋巴结转移组中Survivin的表达显著高于无淋巴结转移组。在宫颈癌中Survivin与Bcl-2的表达呈正相关。结论：Survivin和Bcl-2的异常表达可能参与宫颈癌的发生、发展过程，可能有协同促进抗凋亡作用，并提示与肿瘤的恶性程度和不良预后有关。

【关键词】

Survivin Bcl-2 宫颈癌 CIN

Expression and correlation between Survivin and Bcl-2 in cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma

ZHU Hua，SHI Zhengzheng，ZHANG Huxiang，WAN Li，YANG Xiaojun，ZHENG Feiyun.Department of Gynecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou，325000

Abstract:

Objective: To investigate the expression of Survivin and Bcl-2 in cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma，and to explore the role of them in cervical carcinoma pathogenesis.Methods: The expression of Survivin mRNA was detected with hybridiza-tion in situ in CIN and cervical carcionma，and the expression of Bcl-2 was detected with immunohistochemical method.Normal cervical tissues were acted as the control.Results: The positive rates of Survivin mRNA in cervical carcinoma，CIN and the normal cervical tissues were 77.8%，44.6% and 0%，respectively；while the expression of Bcl-2 was 70.4%，39.2% and 0% in the above three groups.There was significant difference among those groups.The

expression of Survivin and Bcl-2 in CINⅢ was obviously more significant than those in CIN I/Ⅱ.And the differences were obviously more significant in cervical carcinoma at stage Ⅱb～Ⅲ than those at stageⅠ～Ⅱa.The expressions of Survivin and Bcl-2 with poorly differentiation were also obviously more significantly different than those with good or moderated differentiation.The expression of Survivin in cervical carcinoma with lymphatic metastasis was more significant difference than those without lymphatic metastasis.In our study，positive correlation between Survivin mRNA and Bcl-2 was observed in cervical carcinoma.Conclusion: The abnormal expression of Survivin and Bcl-2 may participate in the occurrence and development of cervical carcinoma，they may have same effect in coordination with anti-apoptosis，and suggest malignant degree of tumor and patients’poor prognosis.Key words:

Survivin；Bcl-2；cervical carcinoma；CIN

凋亡抑制和增殖能力增强是肿瘤发生的两大主要机制。存活素（Survivin）是新近发现的一种凋亡抑制基因，它是凋亡抑制蛋白（inhibition apoptosis protein，IAP）家族中结构最简单的蛋白分子，也是至今发现抗凋亡作用最强的基因。Survivin基因在正常组织中不表达，而在几乎所有被研究的肿瘤组织中呈阳性表达[1]，这一特点为肿瘤的诊断和治疗提供了新的靶点。本研究采用原位杂交法检测Survivin在宫颈癌及宫颈上皮内瘤变（CIN）中的表达，采用免疫组化法检测Bcl-2蛋白的表达，探讨两者在宫颈癌发生、发展中的作用。

资料和方法

1.1 一般资料

宫颈浸润癌81例，CIN 74例，以同期20例正常宫颈组织作对照。均为取自本院2006年1月-2008年3月间经病理证实的临床资料较完整的宫颈标本。患者年龄19～78岁，平均（40.1±11.2）岁。取材前未接受任何其他治疗。所有标本及时以4%多聚甲醛(含有1/1000 DEPC)固定，石蜡包埋，4μm连续切片。

1.2 临床分期、病理分型及病理分级

74例CIN中包括CIN I级13例，CIN II级26例，CIN III级35例。81例宫颈浸润癌中包括70例鳞癌和11例腺癌，根据1970年再次修订的FLGO临床分期标准，分为Ia期9例，Ib期17例，IIa期33例，IIb期12例，III期10例；按组织病理学分级分为高分化1

4例，中分化29例，低分化38例；按照肿瘤生长类型分为外生型39例，内生型15例，溃疡型16例，颈管型11例。81例宫颈癌患者中54例行广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术（包括Ia期3例、Ib期17例、IIa期33例、IIb期1例），有淋巴结转移者33例，无转移21例。

1.3 主要试剂

鼠抗人Bcl-2多克隆抗体和免疫组化试剂盒（即用型二步法）购自北京中杉生物技术公司。Survivin原位杂交检测试剂盒购于武汉博士德生物技术有限公司，针对人Survivin靶基因的mRNA引物序列为：①5’-CCTGG CAGCC CTTTC TCAAG GACCA CCGCA-3’；②5’-AAGCA TTCGT CCGGT TGCGC TTTCC TTTCT-3’；③5’-AGAAA GTGCG CCGTG CCATC GAGCA GCTGG-3’。

1.4 测定方法

1.4.1 原位杂交法检测Survivin mRNA表达：地高辛标记的Survivin mRNA寡核苷酸探针检测石蜡包埋组织的Survivin mRNA序列：切片脱蜡，0.5% H2O2室温处理30 min，加3%柠檬酸稀释的胃蛋白酶，37 ℃消化，暴露Survivin mRNA核酸片段，滴加预杂交液，42 ℃恒温4 h，滴加杂交液，42 ℃恒温箱过夜，梯度SSC洗涤，依次滴加封闭液，生物素化鼠抗地高辛，SABC，DAB显色，复染，透明，封片镜检。以不加Survivin探针只加预杂交液作为阴性对照。

1.4.2 免疫组织化学法检测Bcl-2蛋白表达：按常规免疫组化试剂盒即用型二步法操作步骤进行。组织切片脱蜡，微波修复抗原，3% H2O2阻断剂孵育10 min，PBS液冲洗。加入1:50 Bcl-2鼠抗人单克隆抗体，4 ℃冰箱过夜。PBS冲洗，加入即用型二抗PV-6000，37 ℃孵育20 min，PBS冲洗，DAB显色，苏木素复染，透明，封片镜检。用PBS液代替一抗作为阴性对照，用已知阳性的乳腺癌作阳性对照。所有切片均在相同条件下进行。

1.5 结果评价标准

Survivin和Bcl-2阳性表现为细胞浆中出现淡黄色至棕黄色颗粒。随机观察10个高倍镜视野，按每高倍镜视野阳性细胞数百分比记分：阳性细胞数小于5%为0分，5%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为3分，大于75%为4分。按着色强度记分：染色呈淡

黄色者记为1分，染色呈黄色者记为2分，染色呈棕黄色者记为3分。两种记分的乘积即为阳性强度：0分为阴性(-)，1～4分为弱阳性(+)，5～8分为中度阳性(++)，9～12分为强阳性(+++)。

1.6 统计学处理方法

率的比较采用x2检验或Fisher精确概率法，相关性检验采用Spearman等级相关分析。

结果

2.1 Survivin mRNA，Bcl-2在正常子宫颈、CIN、宫颈癌中的表达（见表1及图1～6）

Survivin，Bcl-2阳性表达染色主要定位于细胞浆，呈淡黄色或棕黄色颗粒，局灶性或弥漫性分布。由表1可见，Survivin，Bcl-2在正常宫颈组织中不表达，在宫颈癌和CIN中表达的阳性率显著高于正常宫颈组织（P <0.01），且在宫颈癌中表达的阳性率高于CIN（P <0.01）。

2.2 Survivin，Bcl-2表达与宫颈癌临床病理特征的关系

Survivin，Bcl-2阳性表达与肿瘤组织分化、临床分期有关。Survivin的阳性表达还与淋巴结转移有关,随着肿瘤组织分化程度的降低和临床分期的升高，Survivin mRNA表达阳性率逐渐上升。宫颈癌IIb～III期组与I～IIa期组间、低分化组与中～高分化组之间，两者表达均有差异(分别为P <0.05或P <0.01)；Survivin在宫颈癌有盆腔淋巴结转移组中的阳性表达高于无淋巴结转移组(P<0.01)，而Bcl-2表达与宫颈癌的组织病理类型、肿块生长类型和淋巴结转移无相关性(P＞0.05)（见表2）。

讨论

Survivin基因是于1997年由Altier利用效应细胞蛋白酶受体1cDNA在人基因组库中首次筛选克隆出，定位于17q25。它是活性最强的凋亡抑制蛋白，主要通过间接或直接抑制半胱氨酸蛋白酶caspase-3和caspase-7的活性而发挥抗凋亡作用[2-3]。

Saiton等[4]采用RT-PCR技术研究了7种宫颈癌细胞株和25例宫颈癌组织中Survivin mRNA的表达，发现在所有的标本中均可检测到Survivin mRNA。在之后的定量测定中发现，Survivin mRNA的表达在宫颈癌细胞株中高于正常宫颈组织，而在88%的宫颈癌组织中其表达水平是正常组织的2倍。王梅等[5]又用免疫组化SP法从蛋白水平对宫颈癌中Survivin进行检测，发现59例宫颈癌组织中41例(占69.5%)有Survivin表达，而在10例正常宫颈组织

中未发现Survivin表达。本研究亦发现Survivin mRNA在正常宫颈组织中未表达，在CIN和宫颈癌组织中逐渐升高，差异有显著性。随着组织分化恶性程度的增高，或肿瘤临床期别的增高，Survivin的阳性表达率亦相应上升，且其表达与淋巴结的转移亦有显著相关性。由此表明Survivin基因的表达与宫颈癌的发生、发展有密切相关，它可能预示着肿瘤具有较高的侵袭性和不良预后[6]。Survivin可能通过抑制细胞凋亡、促进细胞增殖而发挥其作用，因此Survivin基因是一个有潜在价值的肿瘤标志物[7]。

Bcl-2基因是最早在B细胞白血病和滤泡性淋巴瘤的研究中被发现的细胞凋亡抑制基因，定位于染色体18q21，它可通过封闭细胞核转运、抑制细胞内钙离子浓度升高、抗氧化而发挥抗凋亡作用。它是迄今为止研究较深入的抗凋亡基因之一[8]。在本研究中，发现Bcl-2蛋白同样在正常宫颈组织、CIN和宫颈癌中有逐渐增高的表达，且两两之间差异有显著性，表明Bcl-2基因亦参与了正常宫颈组织-CIN-宫颈癌的病变过程。

同时，在本实验中还发现Survivin的表达和Bcl-2有正相关性，目前两者协同致病机制还不清楚。在CIN阶段Survivin和Bcl-2即有表达，提示此两基因在宫颈癌恶变的早期即有表达，且随着疾病的发展而进一步增强。宫颈癌IIb期以上患者的临床标本出现两者的高表达率，低分化标本出现高表达率等均提示两者表达与此类患者的不良预后有关，对临床治疗有指导意义。有报道称Survivin可在Bcl-2的下游阻断半胱氨酸蛋白酶caspase-3和caspase-7凋亡调节通路[9]。

据推测两者可能通过相似的启动序列，共同协调转录而导致宫颈癌的病变。也可能是由于Survivin基因所在的染色体不稳定，导致t（14，18）易位，而引发Bcl-2基因转录激活，而细胞凋亡途径的紊乱则有利于肿瘤的生长和侵袭。两基因的异常表达可能协调促进细胞逃离正常的监控机制，抑制肿瘤细胞凋亡，促进异常增殖，参与宫颈癌的发生、发展。但由于研究时间短，缺乏研究对象生存时间的随访资料，因此联合检测Survivin和Bcl-2表达是否为宫颈癌预后的客观指标还有待深入研究。

实验结果表明，Survivin和Bcl-2在CIN和宫颈癌组织中的异常表达与宫颈癌的发生、发展有密切关系，两者呈正相关，其机制还有待进一步验证。

晋升网简介

晋升网（www.xiexiebang.commun,2004,315(3):562-567.[9] Deveraux QL,Takahashi R,Salvesen GS,et al.X-linked IAP is a direct inhibitor of cell-death proteases[J].ature,1997,388(6639):300-304.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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第三篇：医药卫生类之妇产科论文 (22)

Livin，Survivin及HPV16/18在宫颈癌及癌前病变中的表达和相关性研究

作者：施铮铮，朱华，郑飞云，胡燕，张虎祥，万丽

作者单位：温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.妇产科；2.病理科

【摘要】

目的 ：研究宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌中凋亡抑制因子Livin，Survivin的表达及HPV16/18感染情况，探讨它们在宫颈癌及癌前病变中的意义及相关性。方法:采用免疫组织化学SP法对81例宫颈癌、74例CIN、20例正常宫颈组织进行Livin的检测，应用原位杂交法进行Survivin及HPV16/18的检测。结果：Livin，Survivin在正常宫颈组织中几乎不表达，在CIN和宫颈癌中表达上调，并随CIN级别和肿瘤临床分期的升高、肿瘤分化程度的降低、伴有淋巴结转移而上升（P＜0.05）；而与宫颈癌的病理类型、肿块生长类型无相关性（P＞0.05）。HPV16/18在正常宫颈组织、CIN 和宫颈癌中感染率逐渐升高（P＜0.05），但与CIN级别、宫颈癌的临床分期、组织分化、病理类型、肿块类型、淋巴结转移无关（P＞0.05）。Survivin的表达与HPV16/18感染呈正相关；Livin的表达与Survivin呈正相关，但与HPV16/18感染不存在相关性。结论：Livin与Survivin的表达相似，在宫颈癌的发生、发展中可能有协同促进抗凋亡作用，并提示与肿瘤的恶性程度及不良预后有关；Survivin与HPV16/18对宫颈癌发生可能起协同作用。

【关键词】

凋亡抑制因子 Livin Survivin HPV16/18 CIN 宫颈癌

Expression and correlative research of Livin，Survivin and HPV16/18 in cervical carcinoma and precancerous lesion SHI Zheng-zheng*，ZHU Hua，ZHENG Fei-yun，HU Yan，ZHANG Hu-xiang，WAN Li.*Department of Gynaecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou，325000

Abstract: Objective: To investigate the expression of Livin and Survivin which are apoptosis-profilin in CIN and cervical carcinoma，and detect the infection of HPV16/18，explore their clinical significance and correlatiuity in cervical carcinoma and its precancerous lesion.Methods: The expressions of Livin in 81 cases of cervical carcinoma，74 cases of CIN and 20 cases of normal cervix were examined with SP immunohistochemistry.The expressions of Survivin mRNA and HPV16/18 DNA were examined with in situ hybridization.Results: Livin and Survivin were seldom expressed in normal cervical tissue，and were overexpressed

significantly in CIN and cervical carcinoma tissue.The increased expression of Livin and and Survivin were related to the higher grades of CIN，and also related to the higher clinical stages，the lower histodifferentiation，and lymphnode metastasis in cervical carcinoma(P <0.05).They were not associated with pathological type and tumor growth type(P >0.05).The infection ratio of HPV16/18 was significantly higher in CIN and cervical carcinoma than that in normal cervical tissue，and there was a significant difference between the three(P <0.05).But it was not associated with the grade of CIN，clinical stage，histodifferentiation，pathological type，tumor growth type and lymphnode metastasis(P >0.05).There was a correlation between Survivin and HPV16/18 in cervical carcinoma.So was between Livin and Survivin.But there was no correlation between Livin and HPV16/18.Conclusion: The expression of Livin is similar to Survivin.The coexpression of them suggests to play mutual promoting roles in the occurrence and development of cervical carcinoma and imply malignant degree of tumor and patients’poor prognosis.Survivin may participate in the occurrence of cervical carcinoma in coordination with HPV16/18.Key words: apoptosis-profilin；Livin；Survivin；HPV16/18；CIN；cervical carcinoma

宫颈癌是女性最常见的生殖道恶性肿瘤。流行病学调查显示，人乳头状瘤病毒（HPV）感染、细胞癌基因的激活、抑癌基因的失活和细胞凋亡的抑制，均参与了宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和宫颈癌的发生、发展。近年研究发现，凋亡抑制蛋白（Inhibitors of apoptosis proteins，IAPs）家族在细胞凋亡的基因调控中发挥重要作用[1]。目前，IAPs家族已发现有8个成员，即NAIP，XIAP，cIAP-1，cIAP-2，生存素（Survivin），apollon，ILP-2和活素（Livin），其中Survivin与Livin作为家族的新成员，由于发现晚、作用强而日益成为人们关注的癌症治疗的靶点。我们采用免疫组织化学检测宫颈癌及其癌前病变组织中Livin的表达情况，采用原位杂交法检测Survivin的表达及HPV16/18的感染情况，探讨它们在CIN及宫颈癌发生、发展中的意义及相关性。

材料和方法

1.1 材料

选取2006年1月至2008年3月间因CIN或宫颈癌在我院诊治患者的宫颈标本155例，包括81例宫颈癌[患者年龄22～78岁，平均（49.16±12.35）岁]和74例CIN[患

者年龄19～71岁，平均（46.16±8.75）岁]，均经病理学诊断证实。获取标本前患者均未接受放、化疗及其他辅助治疗，无合并其他内外科疾病。CIN分级：I级13例，II级26例，III级35例。宫颈癌患者根据2000年再次修订后的国际妇产科联盟(FLGO)提出的分期标准[2]进行临床分期：Ia期9例，I b期17例，II a期33例，II b期12例，III期10例；按照癌组织分化程度分为：高分化14例，中分化29 例，低分化38例；按照肿瘤生长类型分为：外生型39例，内生型15例，溃疡型16例，颈管型11例；按照病理类型分为宫颈鳞状细胞癌70例，宫颈腺癌11例。81例宫颈癌患者中有54例行广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术（包括I a期3例、I b期17例、II a期33例、II b期1例），术后病理报告有淋巴结转移者21例，未发现淋巴结转移者33例；余27例患者中I a期6例行全子宫切除术，II b期11例和III期10例均行放射治疗。另取20例正常宫颈组织（包括宫颈良性病变）作对照，患者年龄28～65岁，平均（44.15±6.16）岁。三组年龄相比差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 试剂与方法

采用SP免疫组织化学方法检测Livin蛋白。一抗为兔抗人Livin多克隆抗体，购自武汉博士德生物工程有限公司，工作浓度为1:50。将已知的乳腺癌切片作为阳性对照，用磷酸盐缓冲液代替一抗，作为阴性对照。采用原位杂交法检测Survivin mRNA的表达及HPV16/18 DNA的感染情况，前者试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，后者试剂盒购自福建泰普生物科学有限公司。以不加Survivin寡核苷酸探针或HPV16/18寡核苷酸探针只加预杂交液作为阴性对照。实验步骤均按试剂盒说明书进行。

1.3 结果判定

采用Olympus光学显微镜，用半定量积分法判断结果：光镜下，Livin蛋白和Survivin mRNA 阳性表现为细胞浆中出现淡黄色至棕黄色颗粒。随机观察10个高倍镜视野，按每高倍镜视野阳性细胞数百分比记分：阳性细胞数小于5%为0分，5%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为3分，大于75%为4分。按着色强度记分：未染色记为0分，染色呈淡黄色记为1分，染色呈黄色记为2分，染色呈棕黄色记为3分。两种记分的乘积即为阳性强度：0分为阴性(-)，1～4分为弱阳性(+)，5～8分为中度阳性(++)，9～12分为强阳性(+++)。+～+++视为阳性表达。HPV16/18 DNA阳性细胞表现为细胞核中出现浅黄至棕色不等的颗粒。

1.4 统计学处理方法

三组研究对象年龄的比较采用单因素方差分析；相关因素中各阳性表达率的比较采用x2检验；两者相关性研究采用Spearman等级相关分析。结果

2.1 CIN和宫颈癌组织中Livin，Survivin的表达

Livin蛋白、Survivin mRNA表达阳性细胞呈局灶性或弥漫性分布，胞核呈浅蓝色，背景清晰。两者在正常宫颈组织中不表达，而在宫颈癌和CIN中的阳性表达率均显著高于正常宫颈组织(P＜0.01)，且在宫颈癌中的阳性表达率高于CIN(P＜0.05)，CIN III级中两者的阳性表达率高于CIN I～II级(P＜0.05)。见表

1、图1～4。

2.2 Livin，Survivin表达与宫颈癌临床病理参数的关系

Livin蛋白、Survivin mRNA阳性表达与肿瘤临床分期、分化程度、淋巴结有无转移有关。随着肿瘤临床分期的升高和分化程度的降低，两者表达阳性率逐渐上升。而Livin蛋白、Survivin mRNA的表达与宫颈癌的病理类型、肿块生长类型无相关性。见表1。

2.3 HPV16/18在CIN和宫颈癌中的感染情况及与宫颈癌临床病理参数的关系

HPV16/18在正常宫颈组织中的阳性表达率为5%（1/20），明显低于在CIN和宫颈癌中的表达（均P＜0.01），而在宫颈癌中的表达明显高于CIN。不同CIN分级及宫颈癌的临床分期、组织分化、病理类型、肿块类型、淋巴结有无转移之间HPV16/18表达无差异。见表

1、图5～6。

2.4 三者在宫颈癌中的相关性分析

在宫颈癌组织中Livin蛋白与Survivin mRNA的表达呈正相关（rs=0.269，P＜0.05）；Survivin mRNA的表达与HPV16/18感染呈正相关（rs=0.279，P＜0.05）；Livin蛋白的表达与HPV16/18感染无相关性（rs=0.160，P＞0.05）。

讨论

Livin基因是2000年最新发现的人类IAPs家族的一个新成员。Lin等[3]从人类胚肾cDNA文库中克隆得到，将其称为肾脏凋亡抑制蛋白；Kasof等[4]根据同源检索发现该基因并将之命名为Livin；Vucic等[5]发现该基因在人黑色素瘤细胞中高表达，又称之为黑色素瘤凋亡抑制蛋白。Survivin是IAPs家族中结构最简单的蛋白分子，但它是迄今发现作用最强的凋亡抑制因子，是由Ambrosini等[6]等于1997年发现并克隆的，其结构和功能研究已较为透彻。

Han-seong等[7]研究表明，在宫颈癌及其癌前病变中，Survivin mRNA表达上调，其表达阳性率与宫颈癌的组织分级程度和临床分期呈正相关，提示Survivin基因表达发生在宫颈

癌恶性转化的早期，并且其可成为判断宫颈癌预后的有价值指标。Livin与宫颈癌的研究始于2001年，Kasof等[4]用含有Livin基因的质粒转染人宫颈腺癌细胞系HeLa细胞并予以相应的抗体检测其表达产物，发现细胞核及胞质内同时呈纤维丝样染色。而对CIN和宫颈癌的临床研究，国内外鲜有报道。

本实验结果显示，Livin与Survivin相似，在正常宫颈组织中两者不表达，在CIN和宫颈癌组织中两者的阳性表达率逐渐升高，表明与宫颈癌的发生、发展有一定作用；两者在CIN III级的阳性表达率高于CIN I～II级，提示可能是宫颈癌前病变进一步恶化的早期信号。宫颈癌临床分期越晚、组织分化程度越低、存在淋巴结转移，两者的阳性表达率则越高。在宫颈癌IIb～III期中的表达率高于I～IIa期，低分化癌中的表达率高于中高分化癌，盆腔淋巴结转移组高于无淋巴结转移组，表明Livin和Survivin的高表达能早期预测并反映宫颈癌的恶性侵袭和转移能力，预示此类患者的不良预后，对临床治疗有指导意义。Livin和Survivin在多数肿瘤组织中均呈高表达，两者可能存在相似性。两者在肿瘤中共同表达的相关性仅见于胃癌、乳腺癌、脑胶质瘤组织的相关研究[8-10]，未见两者在宫颈癌中的相关性研究。本研究表明Livin和Survivin在宫颈癌中表达呈正相关，提示两者均参与了CIN及宫颈癌发生、发展中的不同阶段，具有协同促进抗凋亡作用。

大量流行病学和生物学资料显示，高危型HPV感染是诱发宫颈癌的重要原因。90%以上的宫颈癌组织携带高危型HPV DNA，主要为HPV16、HPV18等亚型，可导致CIN II、III级病变和宫颈癌的发生。本研究结果显示，HPV16/18在正常宫颈组织、CIN和宫颈癌中感染率逐渐升高，但与CIN级别、宫颈癌临床分期、组织分化、病理类型、肿块类型、淋巴转移无关，提示HPV16/18是宫颈癌致病的首要启动因子，并需与其他细胞因子、致癌基因共同作用。刘凤英等[11]研究结果显示，在宫颈癌组织中，HPV16E6 mRNA的表达水平与Survivin蛋白的阳性表达呈显著正相关，由此推测HPV可能直接或间接调节Survivin蛋白的表达和细胞分布，两者对宫颈癌发生可能起着协同作用。本研究结果亦提示宫颈癌中Survivin mRNA的表达与HPV16/18感染呈正相关，由此推测前者可能通过调节细胞凋亡过程参与HPV介导的宫颈癌变过程。而Livin蛋白的表达与HPV16/18感染无相关性，其机制还有待进一步验证。

晋升网简介

晋升网（www.xiexiebang.commun,2000,279(3):820-831.[4] Kasof GM,Gomes BC.Livin,a novel inhibitor of apoptosisprotein family member[J].J Biol Chem,2001,276(5):3238-3246.[5] Vucic D,Stennicke HR,Pisabarro MT,et al.ML-IAP,a novelinhibitor of apoptosisthat is preferentially expressed in hu-man melanomas [J].Curr Biol,2000,10(21):1359-1366.[6] Ambrosini G,Adida DC,Altieri DC.A novel anti-apoptosisgene,survivin,expressed in cancer and lymphoma[J].Nat Med,1997,3(8):917-921.[7] Han-seong K,Katsuya S,Suang-hye P.Expression of survivinin CIN and invasive squamoua cell carcinoma of uterinecervix[J].Anticancer Res, 2002,22(2A):805-808.[8] 鲁祥石,刘彦龙,王涤,等.凋亡抑制蛋白 Livin和 Survivin在乳腺癌中的表达及意义[J].中国癌症杂志,2007,17(7):542-545.[9] 王同杉,游思洪,葛红梅,等.凋亡抑制蛋白livin 在人胃癌中的表达以及和survivin 表达的关系[J].南京医科大学学报,2006,26(1):39-43.[10] 刘效锋.Survivin、Livin在脑胶质瘤组织中的表达及意义[J].数理医药学杂志,2008, 21(3):280-282.[11] 刘凤英,徐晓明,刘毅智,等.子宫颈癌组织中人乳头状瘤病毒16E6mRNA表达与survivin蛋白表达的相关性[J].中华妇产科杂志,2005,40(9):627-630.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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第四篇：医药卫生类之妇产科论文 (20)

232例阴道分泌物细菌培养及耐药性分析

作者：余甜女，黄萃，陈晓方

作者单位：(1.丽水学院医学院 药理教研组，浙江 丽水 323000;2.丽水市中心医院 检验科;3.丽水市中心医院 妇产科)

【摘要】

目的 ：分析阴道分泌物培养中病原菌分布与耐药情况，为临床合理选择抗生素治疗阴道炎症提供依据。方法：对2008年1月至2008年12月，丽水市中心医院妇科门诊送检232例阴道分泌物进行细菌培养和药敏试验，并对结果进行分析。结果：232例阴道分泌物中共检出病原菌194株，其中假丝酵母菌39株，革兰阳性菌85株，革兰阴性菌70株。假丝酵母菌对临床抗真菌药物耐药率低，葡萄球菌对多种抗生素高耐药及多重耐药，肠球菌对四环素、林可霉素、庆大霉素有较高耐药率，超广谱β-内酰胺酶阳性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢菌素、左氧氟沙星、复方新诺明、氨曲南耐药率为100%。结论：阴道分泌物中病原菌种类较多，病原菌检查和药敏试验对临床诊断和治疗具有重要作用。

【关键词】

阴道分泌物;病原菌;耐药性

阴道炎症是妇科最常见疾病，各年龄组均可发病[1]。为了解阴道炎症中病原菌的分布与耐药情况，给临床合理选择抗生素，提高疗效，减低耐药菌株的产生提供依据，我们对2008年1月至2008年12月，丽水市中心医院妇科门诊送检的232例阴道分泌物标本进行细菌培养和药敏试验，现将结果报告如下。

材料和方法

1.1 一般资料 标本来自2008年1月至2008年12月丽水市中心医院妇科门诊送检的232例阴道分泌物。患者年龄17～83岁，平均(39±14.8)岁，临床症状均表现为阴道分泌物增多或呈脓性，外阴瘙痒。

1.2 仪器和试剂 VITEK2-compact细菌鉴定仪：法国生物梅里埃公司;药敏纸片、药敏M-H培养基购自英国Oxoid公司。质量控制菌株金黄色葡萄球菌ATCC25 923，大肠ATCC25 922。

1.3 取材 患者取膀胱截石位，已婚者用未涂抹润滑剂的无菌窥阴器扩开阴道，无菌棉签涂取阴道后穹窿处分泌物;未婚者用无菌生理盐水消毒外阴后，无菌长棉签深入阴道取材，标本立即置入无菌培养试管中送检。

1.4 细菌分离鉴定 采取标本后立即送微生物实验室细菌培养，经37 ℃孵育24 h，培养

到菌落，利用VITEK2-compact细菌鉴定仪对分离的细菌进行鉴定。

1.5 药物敏感试验 配置分离细菌0.5麦氏浊度的菌悬液，无菌棉签浸取菌悬液均匀涂布于M-H琼脂平板，置室温3～5 min。用无菌镊子将药敏纸片贴于平板表面，然后置35 ℃孵育18～24 h后量取抑菌环直径。

结果

2.1 病原菌分离情况 232例标本中，177例共分离出病原菌194株，其中假丝酵母菌39株(白色假丝酵母菌36例，光滑假丝酵母菌2例，葡萄牙假丝酵母菌1例)，革兰阳性菌85株，革兰阴性菌70株，见表1。有13例2种菌株混合感染，2例3种菌株混合感染，其中5例白色假丝酵母菌合并其他细菌感染，大肠埃希菌合并粪肠球菌感染4例，混合感染病例中有14例就诊前有抗生素使用史。

2.2 细菌耐药率 假丝酵母菌对制霉菌素、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑的耐药率分别为0%、5.1%、7.7%和7.7%，对制霉菌素的中介率为5.1%，对氟康唑和两性霉素B 100%敏感。葡萄球菌属、粪肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药率见表2。所检葡萄球菌中，β-内酰胺酶阳性者39例，耐甲氧西林的葡萄球菌22例。超广谱β-内酰胺酶阳性者大肠埃希菌6株，肺炎克雷伯菌1株。

讨论

从本组阴道分泌物细菌培养的结果来看，232例标本中177例培养出致病菌197株，培养的阳性率达76.3%。革兰氏阳性菌中白色假丝酵母菌的感染率最高，其次是表皮葡萄球菌和粪肠球菌，革兰氏阴性菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，说明阴道炎症中病原菌种类较多。

外阴阴道假丝酵母菌病为常见的妇科疾病，易复发，约75%生育年龄的妇女至少有一次发病[2]。部分妇女因经常发作，且久治不愈，对其身心健康造成很大影响。本结果显示，妇女感染的假丝酵母菌对制霉菌素、克霉唑、酮康唑、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑的耐药率均在10%以下，故临床可在以上药物中选用相对价廉、使用方便、副作用小者进行治疗。

葡萄球菌中β-内酰胺酶阳性及耐甲氧西林的葡萄球菌各占76.5%、43.1%，对多种抗生素高耐药及多重耐药，而对利福平有88.2%敏感，对万古霉素、替考拉宁100%敏感。说明

临床常用抗生素治疗效果差，糖肽类抗生素应为首选。

不同标本来源的粪肠球菌对常用抗生素的耐药率明显不同。即使近年来临床应用较少，各类标本中分离的肠球菌对四环素耐药率仍然高达70%[3]，与本组研究中的87.5%相符合。粪肠球菌对左氧氟沙星、青霉素、氨苄西林耐药率不超过12.5%，对万古霉素、替考拉宁耐药率为0%。所以对一般的肠球菌感染选用左氧氟沙星、青霉素或氨苄青霉素治疗，耐药菌株可选用万古霉素或替考拉宁。

本研究显示，阴道炎症中感染的革兰阴性菌主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。其中超广谱β-内酰胺酶阳性的大肠埃希菌占15.8%，低于国内20%～40%的发生率[4]。产酶菌株对左氧氟沙星、复方新诺明、氨曲南及多数头孢菌素的耐药率达100%，所有菌株对氨苄西林高耐药，对亚胺培南、头孢西丁、哌拉西林/舒巴坦耐药率为0%。大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率为34.2%，低于刁蔚欣[5]报道的71.6%。以上结果考虑与本地区抗生素使用程度有关，另外，在丽水市中心医院，临床抗生素使用有严格的管理制度，并定期检查监督医生执行情况，一定程度上减少了耐药菌株的产生。

因此，对于阴道炎症患者，有必要进行阴道分泌物的细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素进行治疗。临床抗生素的使用亦需严格管理，避免无目的性用药，减少耐药菌株产生。

晋升网简介

晋升网（www.xiexiebang.committee for Clinical Laboratory Standards.Performance Standards for Antimicrobial

SusceptibilityTesting,Fourteentsh

Informational Supplement[S].NCCLSdocument,2004,M100-S14.[5]刁蔚欣,叶晓光.大肠埃希菌耐药谱六年动态观察和分析[J].国际医药卫生导报,2008,14(17):66-68.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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第五篇：医药卫生类之妇产科论文 (16)

综合性护理干预对极低出生体重儿体温的影响

作者：李一美，陶洁茹，李秀林，虞慧君，陈瑶，廖晓琼

作者单位：温州医学院附属第二医院 产科，浙江 温州 325027

【关键词】

综合性护理干预 极低出生体重儿 体温

极低体重儿是指出生时体重小于1 500 g的早产儿。低体温是其早期出现的常见问题，也是造成其死亡率增高的主要原因[1-2]。探索预防极低体重儿发生低体温的有效措施，提高极低体重儿的救治率，具有重要意义。我院产科为预防极低体重儿出生后发生低体温，自2007年12月以来在产房内综合应用临床护理干预措施，使极低体重儿的低体温发生率有明显下降，现将做法及结果报告如下。

临床资料

1.1 一般资料

选择2007年12月1日至2008年4月30日出生的58例极低体重儿为干预组，2006年12月1日至2007年4月30日出生的51例极低体重儿作为对照组。干预组：男婴31例（占53.45%），女婴27例（占46.55%），平均孕周（32.1±1.8）周，体重（1 237±182.7）g，Apgar 评分1 min(8.5±1.9)分，5 min(9.4±1.1)分，其中阴道分娩30例（占51.72%），剖宫产28 例（占48.28%）。对照组：男婴28例（占54.9%），女婴23例（占45.1%），平均孕周（32.2±1.7）周，体重（1 225±178.2）g，Apgar 评分1 min(8.6±1.7)分，5 min(9.5 ±1.2)分，阴道分娩26例（占50.98%），剖宫产25例（占49.02%）。两组早产儿在性别、孕周、体重、评分、分娩方式及发生早产的原因等方面差异无显著性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：在出生后采取常规的保暖措施，即环境温度按产房要求达到22～24 ℃，出生后立即置辐射床，设辐射床温度34 ℃，立即擦干身上的羊水和血液，处理完毕立即使用包被包裹法送往新生儿室。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 分娩前的准备：提高产房的温度至26～28 ℃，由于极低体重儿出生时暴露于室温状态下，室温应达到晨间护理时早产儿室的温度[3]。目前医院的供暖系统基本为中央空调，环境温度较难控制。为此，我院产房内另独立安装了分体式的空调，有利于控制产房内的温度。提高辐射床温度设置在36.8～37 ℃[4]。早产儿所使用的物品均提早置于辐射床

上预热，包括婴儿被、婴儿帽、无菌布料、复苏器械等，避免接触使用尚未预热的物品而带走其身上的热量。

1.2.2.2 减少在室温下的暴露时间：对于体重较低的早产儿，一位助产士协助娩出胎儿后，另一位助产士给予配合，立即使用已预热的无菌巾包裹早产儿的身体，并立即断脐，将早产儿转置辐射床上，减少产床上的暴露时间。研究表明在22～24 ℃室温条件下，刚娩出的新生儿深部体温平均下降0.1 ℃/min，体表温度下降可达0.3 ℃/min。出生后0.5 h深部体温平均下降2～3 ℃，皮肤温度下降4～6 ℃。因此，尽可能缩短新生儿在室温下的暴露时间，及时转移至辐射床上，避免体温下降过快。

1.2.2.3 出生后的保暖处理：国外有学者认为，将极低体重儿出生后立即放置在塑料袋中有利于保护其体温。我院采取塑料保鲜膜包裹法，即从脚趾裹到肩胛，露出头部，并戴上已预热的婴儿帽，减少体表热量散失及不显性失水。

1.2.2.4 转运时的保暖：尽可能使用转运暖箱，提早半小时开启，调节箱温至35 ℃，将预热的治疗巾适当遮盖新生儿置入暖箱中。如果转运时使用暖箱有困难，就用预热的婴儿被尽可能将其包裹严密，避免透风，尽快将早产儿转往新生儿科。

1.2.2.5 对产房内医护人员进行培训，提高其对早产儿出生时的保暖意识：首先让其了解环境温度对早产儿体温产生的影响以及低体温对早产儿造成的严重危害，使产房工作人员意识到保暖对早产儿的重要性。只有提高医护人员的保暖意识，才能采取积极有效的保暖措施。其次，对每个环节的保暖措施进行规范化培训，强化其操作，使其能够按照科室制定的干预措施进行护理。

1.3 评价指标

所有极低体重儿转入新生儿科常规测量肛温，体温低于36 ℃为低体温。观察两组患儿的体温及平均住院时间。

1.4 统计学处理方法

计数资料用x2，计量资料用t检验。

1.5 结果

两组患儿入科时的体温和平均住院时间比较见表1。

讨论

2.1 极低体重儿由于下丘脑体温调节中枢发育极不成熟，棕色脂肪少，皮肤薄，体表面积大，导致产热少，散热快，尽管使用传统的保暖措施来减少热量的丢失，仍容易发生低体温。王丽岩等[5]对673例刚出生的新生儿通过常规的保暖措施采用腋温测定法发现: 早产

儿和低出生体重儿出生后体温均＜35 ℃，低体温发生率为100%。我院在采取干预措施前，极低体重儿在冬春季节低体温发生率为84.31%，平均体温(35.55±0.33)℃，通过采取干预措施，低体温发生率明显下降。体温过低可明显增加患儿的并发症[6]，影响救治率且延长住院时间。本组资料显示干预组可明显缩短住院时间，但在救治率方面差异无显著性，可能与低体温持续时间短造成的影响不严重有关。

2.2 有研究认为，极低体重儿低体温基本发生在产房和转运途中[1-2]，我院新生儿科调查后的结果与上述结论相同。因此，在产房内及转运途中积极采取干预措施对维持极低体重儿的适中温度很重要。由于新生儿出生前生长在一个封闭且接近母体深部温度的湿性环境中，出生后的外界环境相对而言是一个干燥寒冷的环境，如果不注意保暖，容易发生低体温，尤其是极低体重儿，由于生理方面先天发育不足，更容易发生低体温，因此最好采取干预措施。

2.3 机体热量的散失主要通过辐射、蒸发、传导和对流等途径。早产儿的体表面积大，皮下脂肪薄，特别是头部的面积占体表面积的1/3，暴露时很容易造成体温的散失。产房内的医护人员平时接生操作时穿戴手术衣、帽子及口罩，室温稍高时，就容易满头大汗，经常将分娩室的温度调低，因此，有必要对产房内的医务人员进行教育，在早产儿分娩时，必须维持分娩室温度至26～28 ℃。尽管这温度容易使工作人员及产妇感觉较热，但对于从一个宫内37 ℃左右的羊水环境中出来的新生儿，这温度偏低仍感觉寒冷。因此应及时把刚出生的新生儿转移至辐射床上，再进行复苏及处理，使用物品在接触前先预热，出生后立即擦干身上的羊水和血液，并带上帽子，均有利于减少散热。国外有研究认为，极低体重儿出生后立即从脚趾到肩部放入一个塑料袋并置于辐射加热装置上，可降低发生体温过低的风险，这可能与减少辐射、蒸发散热有关。我科采用塑料保鲜膜从脚趾裹到肩胛，露出头部并置于辐射床上，结果显示对预防低体温的效果较好[7]，且不影响早产儿复苏。保鲜膜通过临床细菌培养，符合要求，新生儿使用安全。通过采取综合的临床护理干预，较大程度上减少了极低体重儿低体温的发生。本组发生低体温9例，比干预前同期发生低体温者明显减少(P＜0.01)，且均发生于体重小于1 000 g的早产儿。本研究同时证实，体重越低，越容易发生低体温。

综上所述，预防极低体重儿发生低体温，首先应加强护理人员对极低体重儿的保暖意识，在产房积极采取综合的干预措施，改变转运方式，可以极大地减少低体温的发生，从而提高极低体重儿的救治率。

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