妇产科晋升参考论文 (9)[范文模版]

第一篇：妇产科晋升参考论文 (9)[范文模版]

输卵管妊娠腹腔镜下药物局部注射治疗和腹腔镜保守手术治疗

成功率的临床观察

作者：李国华，王秀芬，佟 玲，宋 伟，陈 芳

作者单位：青岛经济技术开发区第一人民医院，山东 青岛，266555

【摘要】

目的：探讨并比较输卵管妊娠腹腔镜下药物局部注射治疗和腹腔镜保守手术治疗的成功率。方法：将适合行保守治疗的输卵管妊娠患者随机分为两组，腹腔镜药物局部注射组用细针在其妊娠囊内注入甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)75mg，腹腔镜保守手术组行输卵管开窗术。结果：腹腔镜药物局部注射成功率85.71%，腹腔镜保守手术成功率96.88%。两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：两种方法均可有效的保留生育能力。腹腔镜手术药物局部注射治疗输卵管妊娠创伤更小，可更好地保留患侧输卵管功能，值得临床应用。

【关键词】

妊娠，异位;腹腔镜术;开窗术;药物疗法;治疗结果

Clinical observation of achievement ratio in laparoscopic local injection of drug and laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy LI Guohua,WANG Xiufen,TONG Ling,et al.The First Hospital of Qingdao Economic and Technical Development Zone,Qingdao 266555,China

【Abstract】 Objective:To discuss and compare the achievement ratio in laparoscopic local injection of drug and laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy.Methods:The patients with tubal pregnancy were divided into two groups randomly.Patients in laparoscopic injection of drug group received methotrexate(MTX)75mg in gestation sac through fine needle.Patients in laparoscopic conservative surgery group underwent oviduct fenestration.Results:The achievement ratio in laparoscopic injection of drug group was 85.71%,and 96.88% in laparoscopic conservative surgery group.The

statistic

difference

between

two

groups

was insignificant(P>0.05).Conclusions:Both methods can preserve fertility effectively.With less trauma and better reserved tubal function,laparoscopic injection of drug should be applied clinically for tubal pregnancy.【Key words】 Pregnancy,ectopic;Laparoscopy;Fenestration;Drug therapy;Therapeutic result

随着高灵敏度放射免疫法测定血βHCG及超声检查的广泛应用，输卵管妊娠早期诊断率明显提高，为保守治疗提供了条件。我们观察了输卵管妊娠行腹腔镜药物局部注射治疗和腹腔镜保守手术治疗两种方法的成功率，以期探索保留输卵管功能的有效方法。现将结果报道如下。资料与方法

1.1 临床资料 选择2004年1月至2008年10月适合行保守治疗的输卵管妊娠患者53例，随机分为腹腔镜药物局部注射治疗组(21例);腹腔镜保守手术组(32例)。两组患者平均(28.19±3.44)岁和(29.16±3.08)岁，平均孕次分别为(2.00±0.84)次和(2.32±0.63)次，治疗前血βHCG分别为(670±225.78)U/L和(680±239.97)U/L，两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下药物局部注射治疗 患者取平卧位，气管插管全身麻醉。CO2气腹成功后，穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜，探查盆、腹腔，输卵管妊娠诊断无误后，两侧下腹相当于麦氏点水平穿刺5mm Trocar，暴露患侧输卵管，先用大量生理盐水反复冲洗盆腔，确定输卵管无活动性出血，如有粘连等异常情况及时处理，再用低分子右旋糖苷冲洗以防粘连。用无损伤钳夹持固定输卵管妊娠部位，用细针在其囊内注入甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)75mg，用双极电凝点状电凝穿刺点，以预防出血和药液外漏。术后第2天复查血βHCG，随后每3d复查1次，直至正常。若治疗后第5天血βHCG下降程度小于50%，重复注射MTX，注射后每3～5d复查1次血βHCG，直至正常。

1.2.2 腹腔镜保守手术治疗 采用腹腔镜输卵管开窗术。腹腔镜下暴露患侧输卵管，用无损伤钳夹持固定输卵管妊娠部位，于其最膨胀部位沿游离缘纵轴切开输卵管1cm，负压吸引清除输卵管内的胚胎组织和血块，在切开处反复冲洗管腔，用双极电凝止血，切开处不需缝合。输卵管手术完成后，生理盐水彻底冲洗盆腔，用低分子右旋糖苷冲洗预防粘连。术后监测方法同上。

1.3 统计学处理 两组计量资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

腹腔镜药物局部注射治疗组中壶腹部妊娠19例，峡部妊娠2例，一次性手术注射成功18例，成功率85.71%。余3例中，2例术后5d血βHCG下降小于50%，再次注射MTX 1次成功;1例术后血βHCG持平，经口服米非司酮和3次MTX注射后成功。腹腔镜保守手术治疗组中壶腹部妊娠30例，峡部妊娠2例，一次性手术成功31例，成功率96.88%;1例术后5d血βHCG下降小于50%，注射MTX后成功。两组患者均未再行手术治疗。两组相比，腹腔镜局部注射治疗成功率低于腹腔镜保守手术治疗，但差异无统计学意义(P>0.05)。讨 论

异位妊娠发生率约占妊娠总数的2%[1]，近20年来，异位妊娠发生率升高4倍，除固有的发病因素外，还与现代诊断技术的进步有关[2]。这些技术包括高敏度放射免疫测定血βHCG及超声检查等。这不仅为异位妊娠的早期诊断提供了客观依据，而且为早期治疗提供了时间保证。约95%以上的异位妊娠为输卵管妊娠，传统治疗常用输卵管切除术，疗效虽好，但减小了患者的妊娠几率。故处理年轻有生育要求的输卵管妊娠患者时，要尽可能采用保守手术，保留患侧输卵管，为患者以后的宫内妊娠提供条件。本研究对要求保留生育功能的患者采用腹腔镜药物局部注射和腹腔镜保守手术两种治疗方法，两组有共同适应证：(1)有生育要求的年轻妇女，特别是输卵管已切除或有严重病变的患者;(2)生命体征平稳，无活动性腹腔内出血。本组腹腔镜药物局部注射治疗成功率85.71%，低于腹腔镜保守手术治疗的96.88%，但差异无统计学意义(P>0.05)。

值得关注的是异位妊娠治疗后的宫内妊娠率。Bouyer等[3]报道一组异位妊娠治疗后累计宫内妊娠率，药物保守治疗为80%，手术保守治疗为73%，根治手术治疗为53%。腹腔镜下药物局部注射治疗组集药物保守治疗和手术保守治疗为一体，不仅手术创伤小，而且能将盆腔放大2～3倍，可同时松解盆腔粘连，使输卵管恢复正常的解剖关系，改善盆腔环境，有助于患者术后再生育。腹腔镜药物局部注射无切割及创面电凝止血，不损伤输卵管，胚胎死亡后可自行吸收，输卵管再通。本组1例，术前2年因异位妊娠行开腹左侧输卵管切除术，此次右侧输卵管壶腹部妊娠，4cm×3cm×3cm大，血βHCG 1600.66mIU/ml，患者强烈要求保留生育功能，术中分离盆腔粘连并于右侧输卵管壶腹部妊娠部位注射MTX，异位妊娠治疗成功。术后3个月自然妊娠，后经超声诊断为宫内妊娠。因本组患者有未婚和避孕者，术后宫内妊娠率仍有待研究。

本组研究表明，输卵管妊娠腹腔镜药物局部注射和腹腔镜保守手术均是保留患者生育功能的有效方法。但笔者认为，腹腔镜下药物局部注射患者创伤更小，保留患侧输卵管功能的效果更好，因此在和患者充分沟通的基础上可积极应用于临床。

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第二篇：妇产科晋升参考论文

腹腔镜巨大子宫切除术78例体会

作者：唐艳芬，王丹霞

作者单位：北海市人民医院，广西 北海，536000

【摘要】

目的：探讨使用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术的安全性及手术技巧。方法：回顾分析2006年1月至2007年12月我院为78例子宫超过如孕12周患者行腹腔镜全子宫切除术的临床资料。术中置镜Trocar选在距宫底上至少3～4cm处。手术关键步骤是处理附件及游离子宫血管。结果：78例均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹。2例术后出现阴道残端炎，余均无严重并发症发生。手术时间88～136min，平均112min，术中出血60～266ml，平均158ml，术后平均住院时间(5.1±0.9)d。随访6个月，恢复良好。结论：选择合适的置镜孔，处理好附件及子宫血管，使用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术经济、安全、可行，不会增加手术危险性和并发症，但要求术者具备丰富的腹腔镜手术经验。

【关键词】

腹腔镜术;子宫切除术;双极电凝;并发症

Laparoscopic hysterectomy for large uterus by using bipolar coagulation:a report of 78 cases TANG Yanfen,WANG Danxia.Dept.of Gynecology,the People's Hospital of Beihai,Beihai 536000,China

【Abstract】 Objective:To investigate the operative safety and skills of laparoscopic hysterectomy of large uterus by using bipolar coagulation.Methods:The clinical data of 78 cases whose uterus were bigger than twelve gestational age uterus and underwent total laparoscopic hysterectomy from Jan.2006 to Dec.2007.The location of laparoscope was at least 34cm above the fundus of uterus.The most crucial step was the treatment to adnexa and uterine blood vessels.Results:All laparoscopic operations(78 cases)were performed successfully and no severe operative complications were noticed except for 2 cases of remnant vaginal end inflammation.The average operative time and the intraoperative blood loss were 112min(88136min)and 158ml(60266ml)respectively.The average postoperative hospital stay was(5.1±0.9)days.No severe postoperative complication was found in all cases during the 6month followup.Conclusions:Total laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible by using bipolar coagulation,and does not increase operative risk and incidence of complications,when suitable laparoscopic location is selected and treatments of adnexa and uterine vessels are well performed.The operator having rich laparoscopic operative experience is the most important.【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy;Bipolar coagulation;Complication

2006年1月至2007年12月我院为78例子宫如孕12～18周的患者行腹腔镜全子宫切除术，无并发症发生，效果满意。现报道如下。

资料与方法

1.1 临床资料 本组78例，42～55岁，平均(48.6±6.4)岁。子宫肌瘤67例，肌瘤数1～30枚，平均6枚，直径0.2～15cm，平均8cm;子宫腺肌症11例。子宫如孕12～14周57例，如孕14～16周18例，如孕16～18周3例。有腹部手术史8例，其中剖宫产术2例，附件切除术4例，阑尾切除术2例。术前常规行阴道镜检查+子宫颈细胞学涂片检查、宫腔镜检查+子宫内膜活检，排除宫颈及子宫内膜恶变的可能。

1.2 手术方法 麻醉成功后取膀胱截石头低足高位。放置导尿管，根据宫颈直径选择杯号，放入阴道，杯缘达穹窿处，由助手挟持手柄部分，适时举宫便于暴露，气腹压力为12～14mm Hg，第1穿刺孔位于宫底上方3～4cm。距宫角2.0～2.5cm处分别电凝双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带，电凝带长2～3cm，分别剪断。沿阔韧带前叶剪开子宫膀胱返折腹膜，紧贴宫颈钝性下推膀胱至宫颈外口(举宫杯上顶前穹窿标记的稍下方)，电凝膀胱角。紧贴宫体双极电凝阔韧带后叶至宫骶韧带水平后分别剪断。双极电凝宫旁组织，钝性离断至宫颈峡部。利用举宫杯上顶宫体，紧贴子宫下段电凝子宫动静脉、膀胱角。电凝子宫动静脉2cm后切断。电凝、剪断宫颈主韧带，举宫杯上顶显露穹隆，紧贴宫颈单极环切阴道壁。宫颈一分为二，部分送回盆腔，部分下拉，逐渐剖开整个子宫，经阴道取出。10薇乔线连续锁边缝合阴道残端。再次建立气腹，检查各残端有无出血，缝合前后腹膜。

结 果

2.1 手术情况 78例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间88～136min，平均112min，切除子宫重412～1 050g，平均625g，术中出血60～266ml，平均158ml。术后第2天拔除尿管下床活动，术后12h开始进食。平均肛门排气时间(28.22±0.68)h，术后平均住院(5.1±0.9)d。无输尿管、膀胱、肠管损伤等并发症发生。

2.2 术后随访 术后1个月随访率100%，术后3个月随访率95.8%，术后6个月随访率76.8%。2例术后10d持续少量阴道流血，诊断为阴道残端炎，经加强静脉抗炎及局部抗炎后治愈。余妇科检查均示阴道残端愈合好，光滑，无肉芽增生。手术对患者性生活均无影响。

讨 论

随着腹腔镜设备的不断更新和镜下操作技术的日臻成熟，腹腔镜子宫切除术越来越普及，但腹腔镜巨大子宫切除术仍是难点，因子宫太大、术中止血困难、术野暴露困难而影响

手术开展，特别是多发性子宫肌瘤，宫体形态不规则易致手术失败、增加各种并发症的发生。一般认为腹腔镜子宫切除术适用于子宫体小于如孕12周的患者，超过如孕12周应选择开腹手术[1]。本组巨大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术均获成功。

3.1 术中暴露困难的问题 术前对患者进行周密评估、妇科检查，要求子宫活动度良好，以便于术中摆动子宫、扩大操作视野;术中第1穿刺孔的位置应高于子宫底3～4cm，以利腹腔镜活动，充分显露手术视野;选择30°腹腔镜，通过光线方向的调节更有利于子宫血管、Douglas窝及阴道壁环切过程中的暴露。

3.2 合理使用腹腔镜器械，减少术中出血量 先进的器械无疑是解决术中出血最有效的武器，PK刀、超声刀等先进器械的临床使用，大大促进了腹腔镜技术的开展。然而，上述器械价格不菲，在基层医院难以普及。有作者[2]认为双极电凝存在组织凝固不均、凝固过度炭化和凝固不全易出血等缺点。要避免上述缺点，使用时适时喷水，避免电凝钳与组织粘连[3];电凝标准为组织发白、干燥、无焦痂;电凝带长2cm，避免剪断后电凝不全致血管退缩再出血。出血量的控制应以预防为主，处理双附件时，尽量远离宫体电凝，以避免损伤子宫动静脉至卵巢及输卵管的分支[4];处理子宫血管前，充分电凝宫旁疏松组织后再钝性分离，减少剪刀的使用，避免血管损伤出血;紧贴宫体游离子宫动静脉长约2cm，充分电凝后紧贴子宫剪断。

3.3 预防输尿管膀胱损伤 泌尿道损伤一直是妇科腹腔镜手术开展过程中的“拦路虎”。术中充分利用举宫杯将整个穹窿撑起，这样膀胱与宫颈之间的间隙清楚，以减少膀胱损伤。下推膀胱时着力点在宫颈上，宫颈两侧不必推得太开，以免引起出血。预防输尿管损伤的关键是处理子宫动静脉，可先断宫骶韧带，配合上举宫体，让输尿管下滑后再紧贴峡部电凝子宫动静脉。

因术中频繁使用双极电凝及剪刀，本组手术时间、出血量稍多于黄宇春等[5]使用PK刀行全子宫切除的手术时间及出血量，但患者术后肠功能恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低，仍具备腹腔镜的微创优势。利用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术不失为一种经济、安全、可行的手术方式。但术者应具备丰富的腹腔镜手术经验和双极电凝技术。

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第三篇：妇产科晋升参考论文 (27)

水针穴位镇痛对分娩结局的影响

作者：陈英女, 林小燕, 柯国琼, 郭文平

作者单位：(广东省化州市人民医院，广东 化州 525100)

【摘要】

目的：探讨水针穴位镇痛效果和对母婴的影响。方法:对实验组200例正常妊娠的足月初产妇，当规则宫缩出现，宫口开大2cm后，给予水针穴位镇痛。对照组200例，按产前常规护理。两组产妇均是在我院自然临产的正常足月初产妇，基本情况无明显差异，评估指标两组相同。结果:实验组产妇疼痛明显减轻，与对照组比较有显著性差异(P<0.01)，第一产程，第二产程和总产程均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。结论:应用水针穴位镇痛对分娩疼痛有良好的镇痛效果，可缩短产程，对母婴无不良影响，方法简便，容易掌握，体现以人为本，人性化的服务宗旨。

【关键词】

水针镇痛;分 娩;母 婴;产 程

Study the Effect of Acupuncture Point Analgesia onDelivery Outcome by Hydro-acupuncture

CHEN Ying-nv, LIN Xiao-yan, KE Guo-qiong, et al

(The People's Hospital of Huazhou, Guangdong Huazhou 525100, China)

Abstract： Objective: To study the effect of acupuncture point analgesia on delivery outcome by hydro-acupuncture.Method: 400 cases were divided into experiment group(200 cases)and control group(200 cases).The 200 cases in experiment group were given acupuncture point analgesia by hydro-acupuncture, when the uterus cervix opened to 2cm after regularity uterine contraction.The 200 primiparas in control group were givern normal nursing prenatal.There's no significant difference of basic data for the primiparas in two groups.Result: The primiparas labor pain was relieved obviously in experiment group.There's significant difference compared with control group(P<0.01).The first and second and total stage of labor in experiment group was much shorter than those in control group(P<0.01).Conclusion: There's good effect to relieve labor pain with acupuncture point by hydro-acupuncture.It's simple and can shortern the stage of labor.There's no side effect on mother and infant.Key words: Hydro-acupuncture analgesia;Delivery;Mother and infant;Stage of labor

随着医学模式的转变和人民生活水平的提高，女性对生殖健康、生活质量有了更高的期待。本研究主要探讨水针穴位镇痛的作用，以期寻找一种安全、有效、简便的分娩镇痛方法。现将结果报告如下。对象与方法

1.1 对象：2006年1月至2006年12月在我院住院的正常足月初产妇作为研究对象，临产后疼痛难忍，并要求分娩镇痛的产妇200例为实验组，随机选择同期条件相似，未行任何镇痛处理的产妇200例作为对照组，经统计学分析，两组年龄、孕周、孕次、产次，新生儿体重的差异均无统计学意义(P>0.05)，心理护理和健康教育相同。两组产妇均自然临产，阴道检查预计能经阴道分娩。表1 镇痛前后疼痛VAS评分

1.2 方 法

1.2.1 水针注射液为无菌注射用水(简称水针)。

1.2.2 注射部位及方法：①腹部：距耻骨联合上缘2cm，两侧髂前内侧2cm，取3个点，皮内注射0.5ml水针，形成直径 1.5cm皮丘，皮下再注入1ml水针。腰部：选择在第5腰椎棘突划一纵行中线，左右旁开2cm为注射据点，由此2个据点各向下2cm处共4个注射点，分别行皮内注射0.5ml水针，形成直径1.5cm的皮丘。

1.2.3 注射时机，实验组产妇于规则宫缩出现，宫口开大2cm，产妇要求行水针镇痛时施行，在宫缩间歇时注射。

1.2.4 镇痛效果评定：①采用VAS评分法。分别在镇痛前、镇痛后1h，第二产程宫缩间歇评分，分娩后立即对各时间段进行再评分。②疼痛分数：0级：无痛或微痛，VAS 0分。Ⅰ级：平静，轻度腰腹痛，可以忍受，微汗或无汗，VAS 1～3分。Ⅱ级：腰腹痛明显，呻吟，仍可以忍受，出汗，VAS 4～7分。Ⅲ级：腰腹痛剧烈，喊叫不安，不能忍受，大汗，VAS 8～10分。

1.3 观察指标:①镇痛效果，根据VAS评分法及疼痛分级[1]。②镇痛对母体的影响，观察两组产程时间，产后出血量。③镇痛对新生儿的影响，观察两组新生儿Apgar评分和新生儿窒息的发生率。

1.4 统计学处理:采用SPSS11.0软件对数据进行统计学分析。

结 果

2.1 两组镇痛前后疼痛的评分及镇痛效果比较,见表1。

从表1看出，镇痛前两组VAS评分无显著性差异(P>0.05)，实验组在水针镇痛后1h，第二产程时VAS评分均较镇痛前明显降低。与对照组比较有显著性差异(P<0.01)。

2.2 两组产程时间及产后出血量比较,见表2。表2 两组产程时间及产后出血量比较从表2可看出，实验组与对照组相比，第一产程、第二产程、总产程有显著性差异(P<0.01)，两

组产后出血量比较无显著性差异(P>0.05)。

2.3 两组新生儿窒息发生率比较，实验组新生儿窒息发生率为2.5%～5.2%，对照组新生儿窒息发生率为2.7%～5.4%，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

3.1 水针穴位镇痛能减轻产妇疼痛，是产妇的需要，体现以人为本，人性化服务宗旨。产痛的普遍性和分娩镇痛的必要性，产痛是一个复杂的生理和心理表现。产痛时机体可产生致痛物质使组织缺血、损伤，释放组织胺，5-羟色胺、缓激肽和前列腺素等，可诱发严重疼痛。疼痛作为一种应激源可引起一系列内分泌反应，使体内肾上腺素、儿茶酚胺分泌增加，子宫胎盘流量减少，导致胎儿缺氧。疼痛使产妇过度紧张，导致换气过度引起呼吸性中毒，使母体血红蛋白释氧量下降，进而影响胎盘供氧,耗氧量增加,对产妇及胎儿十分不利。从生产的解剖学基础上看：当子宫收缩时，子宫韧带及腹膜受到牵拉，和子宫壁内血管暂闭塞使子宫缺血缺氧，是产生疼痛的原因。从宫颈和子宫体来的冲动，经盆腔神经丛、腹腔神经丛和腰交感神经链，经T10-L1的白交通支及与其伴行的交感神经根传入脊髓后跟的后索。在产程的初期仅有T11～T12神经根介入传导，在活跃期子宫收缩强烈，T10和L1都介入传导。此时主要是牵引性疼痛[2]。20世纪60年代，Melzack和wull对疼痛的机理提出“闸门控制学说”，该学说的中心为脊髓后角存在一种起着类似闸门作用的神经机制，该闸门可以增强或减弱由外周神经纤维进入中枢系统的神经冲动，并选择性地激活中枢控制制触觉器[3]。水针采用无菌注射用水为注射液，该液渗透性小，弥散慢，注射到皮内起机械性强刺激及压迫作用，阻断了由外周神经纤维传入到中枢的神经冲动，起闸门控制作用，达到了镇痛效果。目前多数人认同的镇痛时机为宫口开大3～4cm时，但孕妇也会因此经受数小时的痛苦。本研究在分娩早期给予水针镇痛，从产程一开始就消除了产妇的产痛和体力消耗，增强了产妇自然分娩的信心，有效降低剖宫产率。

3.2 水针镇痛对分娩结局的影响。水针穴位镇痛技术，方法简单，产科医师和助产士容易掌握，不会有药物的累积，造成不良反应或后遗症，通过产时胎心监护注射前后宫缩时间，间歇及压力均显示对子宫体收缩无影响，且不阻滞下肢运动神经，产妇在减轻了疼痛的同时，体位自由，活动不受限制，也增加了产妇的自信心。由于水针镇痛可以放松紧张的肌肉，最重要的是减少了儿茶酚胺的释放，同时减少致痛物质的传递。缓解了产妇焦虑紧张的情绪，产妇肌肉松弛，可大幅度消除宫颈抵抗的发生[4]。使其能安静合作，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，使子宫收缩协调，有利于胎头下降及宫口扩张，同时，由于疼痛的缓

解，产妇体力消耗减少，于第二产程能有效用力，从而促进分娩的顺利进行。通过产程监护产妇血压、心率及血氧饱和度，未发现任何副作用，通过产时胎心监护水针镇痛对新生儿无任何影响，本研究资料开始前无差异，具有可比性，结果显示水针镇痛能缩短产程，减轻产妇痛苦，对母婴无不良影响，符合国际卫生组织提倡的非药物性分娩镇痛。

本研究通过对200例足月初产妇施行水针镇痛分娩，结果表明，水针镇痛能减轻产妇疼痛和痛苦，缩短产程，对母婴无不良影响，产妇处于清醒状态，可参与分娩的全过程，方法简单，容易掌握，不用麻醉师操作及监护，作用可靠，值得推广应用。

（晋升网（www.xiexiebang.comparative study.A prospective study on more than 2000 water births[J].Fetal Diag Ther,2000, 15(5):291-300.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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第四篇：妇产科晋升参考论文 (15)

剖宫产术后再次妊娠经阴试产115例临床观察

作者：曹伟雁，林洁，陈静

作者单位：青岛大学医学院第二附属医院妇产科，山东青岛 266042

【摘要】

目的：探讨剖宫产术后再次妊娠经阴分娩的可行性。方法：对2005年1月至2008年6月在青岛大学医学院第二附属医院住院的115例剖宫产术后再次妊娠经阴试产的孕妇的最终分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行回顾性分析,并与随机抽取同期非瘢痕子宫经阴试产115例进行对照。结果：115例剖宫产术后再次妊娠经阴试产者，87例试产成功，成功率75.65%，手术产率24.35%。115例非瘢痕子宫，90例试产成功，成功率82.61%,手术产率17.39%。新生儿窒息率，产后出血量，先兆子宫破裂发生率与对照组比较差异无显著意义。结论：剖宫产术后再次妊娠并非是剖宫产的绝对指征，符合试产条件者，在严密观察下阴道试产是安全的。

【关键词】

剖宫产术；妊娠；经阴试产；阴道分娩

Clinical Observation on 115 Cases that Make a Trial of Labour in the Repregnancy after Cesarean Section

CAO Wei-yan, LIN Jie, CHEN Jing

The Second Hospital Affiliated to Medical College of Qingdao University, Shandong Qingdao 266042, China

Abstract: Objective: To investigate feasibility of vaginal delivery of the repregnancy after cesarean section.Method:The clinical datas of 115 cases of repregnancy after cesarean section in our hospital from Jan.2005 to Jun.2008 were analysed restrospectively.The 115 cases with no cesarean section scars delivered at the same time were used as the control group.Result:In 115 cases of pregnancy after cesarean section,87 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 74.65%.Cesarean section rate was 24.35%.115 cases who have no cesarean section scars,90 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 82.61%,Cesarean section rate was 17.39%.There were no statistical differences between two groups comparing:the baby depress,postpartum haemorrhage,uterine rupture.Conclusion: The pregnancy after cesarean section is not the only indication of operation,It's safe to make a trial of vaginal labour in the cases that be carefully choosen and monitored.Key words: Cesarean section;Pregnancy;Trial of vaginal labour;Vaginal delivery

分娩是一个自然的过程，经阴道分娩符合母儿的生理，应尽量创造条件经阴道分娩。而近年来,由于各种因素的影响，我国已呈现出对分娩这一自然过程过度依赖医疗干预措施的趋势，从而导致剖宫产率急剧上升，剖宫产术后再次妊娠分娩已成为产科临床工作者面对的突出问题。由于过度强调子宫破裂问题,大部分产妇选择了再次剖宫产。本文对我院剖宫产术后再次妊娠选择经阴试产的115例的临床资料进行回顾性分析,以探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩在临床上的可行性，现总结如下：

资料与方法

1.1 一般资料：我院2003年1月至2008年6月收治的有初次剖宫产史的病例256例，其中选择经阴试产115例，二次或二次以上剖宫产史及术后有分娩史者不作为研究对象，年龄在27～42岁，平均34.6岁，初次剖宫产距此次妊娠2～12年，平均6.8年，孕周在36～42周。同期住院的经阴试产孕妇115例为对照组，年龄及孕周无差异。

1.2 阴道试产指征的选择：详细了解上次剖宫产史及此次妊娠经过，并进行详细的产科检查、B超检查，对经阴试产者进行严格筛选，符合以下条件者进行经阴试产:①此次妊娠距上次手术超过2年。②术中切口无撕裂、血肿，术后切口恢复好、无感染。③前次剖宫产的指征不复存在。④无再次手术子宫损伤病史如子宫穿孔，肌瘤剔除等。⑤估计胎儿体重不超过上次，无头盆不称。⑥B超示子宫下段厚度≥3mm，且肌层均匀无缺损。⑦夫妻双方愿意接受经阴试产并了解经阴试产的风险。

1.3 观察方法：在做好输血，输液及手术的准备前提下，两组均派专人负责观察产程，记录产程的进展、观察宫缩情况及孕妇生命体征的变化，并全程实施电子监护，合理应用缩宫素，适时助产缩短第二产程，并严密观察子宫瘢痕处有无压痛，记录第一、二产程时间、产后出血、新生儿出生状况等，产后常规阴道检查子宫瘢痕处有无裂伤、新鲜出血。

1.4 统计学处理：计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验。

结 果

2.1 剖宫产术后再次妊娠者256例，选择经阴分娩115例，占总数的44.9%，其中试产成功87例，占75.65%,经阴助产8例，占9.2%,改行剖宫产者28例，占24.35%。剖宫产的指征为:①胎儿宫内窘迫;②产程阻滞;③先兆子宫破裂;④产妇放弃试产。产程中有9例因子宫收缩乏力加用0.5%的催产素静滴加强宫缩，均无子宫破裂的发生。有2例手术证实有子宫瘢痕处的不完全裂开，行子宫修补术。所有经阴道分娩者均无子宫破裂的发生。两组具体的母儿结局见表1。表1 两组母儿妊娠结局的比较 例（略）

由表1可见，观察组与对照组在产后出血发生率、新生儿窒息发生率、子宫破裂发生率及剖宫产率方面的比较无显著差异(P>0.05)。

2.2 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩产程时间及阴道出血量的比较见表2。表2 两组阴道分娩的产程时间及产后出血量比较（略）

由表2可见，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩在产程时间及阴道出血量上无明显差异P>0.05。

讨 论

自上个世纪九十年代以来，国内的剖宫产指征经历了从苛刻到泛滥的剧变，剖宫产率从九十年代初的20%左右开始急剧增加，九十年代末国内大城市医院的剖宫产率已达30%～40%［1］，到目前，大多数城市的剖宫产率在40%～60%，甚至达70%～80%以上［2］, 远远高于WHO要求的剖宫产率15％。诚然，剖宫产是解决难产及高危妊娠的重要手段, 恰当的选用剖宫产术结束妊娠,比困难的阴道分娩对母儿有利。剖宫产率在一定范围内的增加,可最大程度地降低高危围生儿病死率［3］,但随着剖宫产率的进一步升高,围生儿死亡率并不随之下降。多数文献资料显示,剖宫产率控制在20%～25%,高危围生儿病死率、新生儿窒息率被降低到最低水平;剖宫产率再升高,高危围生儿病死率和新生儿窒息率无明显下降趋势,而且剖宫产存在麻醉意外、术后出血、感染、肺栓塞等近期并发症甚至死亡的危险和再孕后子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠(切口妊娠)、子宫破裂等远期并发症［3,4］。剖宫产产妇必须承担手术的近、远期风险,而且剖宫产产妇出血多、恢复慢。近年来，由剖宫产引起的母婴并发症的报道日益增多，如何降低过高的剖宫产率引起了专家的普遍关注。在剖宫产手术指征中，前次剖宫产史已成为重要的一项，国内陆李霓报道［5］剖宫产1174例，其中再次剖宫产137例，占11．6％，因此剖宫产再次妊娠后如何恰当选择分娩方式将直接影响剖宫产率的高低。

剖宫产术后再次妊娠选择再次剖宫产通常是为了避免在孕晚期和分娩过程中子宫瘢痕裂开和子宫破裂的发生而造成对母婴的威胁。既往过多地强调了这一指征，造成了再次妊娠大多选择二次剖宫产结束分娩。近年来，国内外很多产科工作者致力于降低二次剖宫产率的研究，文献报道阴道分娩的成功率为34.1%～90.1%［6］, 子宫破裂发生率为0～1.1%［7］，熊冬梅等报道［8］，子宫下段横切口有84.8%二次剖宫产术中证实切口愈合良好。大量的临床资料证实了经阴分娩的安全性，而且由于现代诊断技术的发展及产程中监测手段的提高，使我们在产前可充分估计可能发生的风险，并做好充分的防范。Qureshi等［9］提出，妊娠

晚期可用B超检查子宫下段厚度预测子宫破裂的危险。对有剖宫产的孕妇应用阴道超声测量子宫下段的厚薄，子宫下段≥2mm为切口愈合良好，<2mm为愈合不良。有研究显示：产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩，所以临床产科工作者应当充分了解经阴分娩的优越性，并充分估计分娩过程的风险，给孕妇提供最合理的建议。

剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩，病例的选择是阴道分娩成功的关键。应详细询问病史及查体，试产前制定周密的治疗方案，严密观察产程,监测宫缩和胎心变化，及时发现和处理难产,多数是可以经阴道安全分娩的。本文对试产的指征进行了严格筛选，试产过程中严密观察，试产成功率达75.65%，而且经阴分娩者母儿的预后与正常组比较无差别。充分验证了剖宫产再次妊娠经阴分娩的可行性。

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［5］陆李霓．影响剖宫产后阴道分娩若干因数的探讨［Ｊ］．实用妇产科杂志，1999，(30)：136-137．

［6］耿正惠,马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择［J］.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):275-276.［7］刘淳,邹吟,朱钟治,等.剖宫术后再次妊娠阴道试产成功因素分析［J］.上海医学,2000,23(12):753-755.［8］熊冬梅,等.二次剖宫产148例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：141-142.［9］Qureshi,Inafuku K,Qshima,et al.Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment to predict the integrity and quality of cesarean scar during pregnancy:a prosepective study［Ｊ］.Tohoku Exp Med,1997,183:55-65.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。

第五篇：妇产科晋升参考论文 (6)

腹腔镜手术治疗异位妊娠131例临床观察与分析

作者：曾桂秀

作者单位：宜章县人民医院，湖南 宜章，424200

【摘要】

目的：探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的优越性。方法：229例异位妊娠患者随机分为两组。腹腔镜组131例采用气管插管+静脉全身麻醉，常规建立气腹，腹腔积血多时先用吸引器将大部分游离血吸出，暴露术野，根据病灶部位、是否破裂、有无生育要求等决定手术方式。开腹组98例，采用硬膜外麻醉，按常规开腹行输卵管切除术、输卵管开窗取胚术或卵巢胚胎切除术。结果：腹腔镜组1例宫角妊娠中转开腹，余均顺利完成手术。两组患者的术中出血量、手术时间、术后需镇痛例数、术后并发症发生例数、肛门排气时间及住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔镜手术出血少、手术时间短、术后不需镇痛、术后病率低、肛门排气时间早、住院时间短、恢复快、并发症少、术后妊娠率高，可作为治疗异位妊娠的首选术式。

【关键词】

腹腔镜术;妊娠，异位

Clinical observation and analysis of 131 cases ectopic pregnancy treated by laparoscopy ZENG Guixiu.The People's Hospital of Yizhang,Yizhang 424200,China

【Abstract】 Objective:To investigate the advantage of laparoscopy for ectopic pregnancy.Methods:Two hundred and twentynine cases of ectopic pregnancy were divided into 2 groups randomly.There were 131 cases in laparoscopic group,with tracheal intubation and general anesthesia.Pneumoperitoneum was created routinely,laparoscope was inserted to observe abdominal cavity.If there was large amount of blood in peritoneum,they were extracted by suction apparatus and operative area was exposed.Operative method was decided by location of lesions,whether it had ruptured and whether patients wanted to preserve their fertility.There were 98 cases in laparotomy group,with epidural anesthesia.The open salpingectomy,salpingostomy or resection of ovarian embryo was completed routinely.Results:One case of cornual pregnancy in laparoscopic group converted to open surgery,the other operations completed successfully.The difference of bleeding

during

operation,time

of

surgery,analgesia

needed

after operation,postoperative complications,recovery of intestinal function and hospitalization between 2 groups were significant(P<0.05).Conclusions:Compared with laparotomy group,laparoscopic group owns a lot of advantages,such as less bleeding during operation,shorter time of surgery,no analgesia needed after

operation,earlier

recovery

of

intestinal

function,shorter

hospitalization,quicker recovery,less complications and higher pregnancy rate.Laparoscopy is the first choice for the surgery of ectopic pregnancy.【Key words】 Laparoscopy;Pregnancy，ectopic

2004年10月至2006年12月我院收治异位妊娠患者229例，其中腹腔镜手术131例，开腹手术98例，现总结分析如下。

资料与方法

1.1 临床资料 腹腔镜组131例，20～38岁，平均(24.12±4.83)岁，既往有剖腹手术史21例，宫外孕史13例，输卵管结扎史6例。开腹组98例，22～37岁，平均(25.03±5.07)岁，既往有剖腹手术史17例，宫外孕史11例，输卵管结扎史5例，9例术前清宫或人工流产时未见绒毛。全组均表现为不同程度的停经、腹痛或阴道流血，术前常规行盆腔B超检查及血HCG测定，血HCG不同程度升高，B超检查示一侧附件区大小不等的不均质包块。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 腹腔镜组采用气管插管+静脉全身麻醉，术前准备同开腹手术，但不保留导尿管，常规建立气腹，置镜探查盆腔，腹腔积血多先用吸引器吸出游离血，暴露术野，根据病灶部位、是否破裂、有无生育要求等决定手术方式。(1)输卵管切除术：适用于无生育要求或虽有生育要求，但输卵管破坏严重，估计已丧失功能者。在靠近输卵管根部采用自制滑结圈套器套扎切除;(2)输卵管开窗取胚术：适用于未破裂而有生育要求者;在输卵管系膜对侧无血管区最膨出处纵行电凝切开2～3cm，挤出妊娠囊及血块，创面电凝止血，管壁切口不予缝合;注意勿反复钳夹及吸引，术后观察血压、脉搏及腹部体征，术后1周复查血HCG并与术前比较;(3)卵巢电凝止血术：适用于卵巢妊娠，将妊娠物取净后创面电凝止血。开腹组采用硬膜外麻醉，按常规开腹行输卵管切除术、输卵管开窗取胚术或卵巢胚胎剔除术。

1.3 统计学处理 全部资料采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

2.1 异位妊娠病变部位、类型及手术方式 具体情况见表1，两组患者的病变部位、类型及手术方式差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组131例中1例因宫角妊娠中转开腹，余130例均顺利完成腹腔镜手术。所有病例均经病理证实为异位妊娠。腹腔镜组中101例腹腔内积血<800ml，30例腹腔内积血≥800ml，9例存在休克症状，血红蛋白最低60g/L，腹腔内出血最多2 500ml。表1 腹腔镜组和开腹组患者病变部位、类型及手术方式(n)

组别病变部位及类型输卵管破裂输卵管流产输卵管未破裂未流产卵巢宫角手术方式 输卵管切除术卵巢取胚术卵巢电凝止血术腹腔镜组5***2开腹组3844131252451

P>0.052.2 术中、术后情况 见表2，两组患者术中出血量、手术时间、术后需镇痛例数、术后并发症发生率、肛门排气时间及住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)。将腹腔镜组131例患者按腹腔积血分为两组，Ⅰ组出血<800ml，Ⅱ组出血≥800ml，两组的平均手术时间[(4.21±1.05)min vs.(43.11±15.69)min]及平均住院时间[(4.96±1.83)d vs.(46.94±17.05)d]差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组术中对其他合并症一并手术治疗，行卵巢小囊肿剥除术2例，盆腔粘连松解术13例，2例要求结扎者行双侧输卵管电凝结扎术。两组均无并发症发生，术后静脉应用抗生素4d，痊愈出院。表2 腹腔镜组和开腹组术中及术后情况比较

2.3 随访结果 对有生育要求需保留输卵管者，于术后1个月月经结束后3～7d行通水术，并以门诊追踪及电话联系方式随访术后1年内妊娠情况。腹腔镜组52例(85.25%)输卵管通畅，36例(59.02%)宫内妊娠，9例(14.75%)发生再次异位妊娠;开腹组29例(63.04%)输卵管通畅，17例(36.69%)宫内妊娠，6例(13.04%)发生再次异位妊娠，两组患者的输卵管通畅率及宫内妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)，再次异位妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

3.1 腹腔镜手术治疗异位妊娠的优越性 异位妊娠是妇科腹腔镜手术的最佳适应证，腹腔镜手术视野更清晰，能直接观察妊娠部位组织、破坏程度、内出血量等，且输卵管和卵巢在腹腔内呈半游离状态，此特点非常有利于腹腔镜手术治疗，特别是高度怀疑未进一步明确诊断的异位妊娠者，腹腔镜兼有诊断和治疗的双重作用。本研究结果表明，腹腔镜手术治疗异位妊娠可明显减少术中出血，缩短手术时间、肛门排气时间及住院时间，减少术后并发症发生率及镇痛剂使用率，与开腹组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜治疗异位妊娠在达到治疗效果的前提下可使手术更加微创，具有创伤小、出血少、疼痛轻、术后恢复快、并发症少等优点。此外，腹腔镜手术视野开阔、清晰，易发现盆腔内其他微小病灶，如卵巢小囊肿、子宫小肌瘤、小的子宫内膜异位症病灶等，并可将其一并处理，因此，腹腔镜手术是治疗异位妊娠的首选术式[1,2]。

腹腔镜手术能更好的保护患者生育功能，因腹腔镜手术在完全封闭的盆腔内进行，避免了脏器在空气中暴露及手套纱布对组织的接触性损伤，减少了术后输卵管周围粘连的发生，从而更好地保护患者的输卵管功能，增加宫内妊娠率。本研究结果显示，腹腔镜组术后输卵管通畅率和宫内妊娠率高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，而再次异位妊娠率两者无

显著差异(P>0.05)，与国内报道一致[3]，腹腔镜手术的近期和远期效果均优于开腹手术。

3.2 休克型异位妊娠不是腹腔镜手术的禁忌证 异位妊娠患者一般比较年轻，无内科疾病，失血性休克也往往是短时间大量出血所致，一般不会对重要脏器造成致命性打击。腹腔镜手术通过气腹形成腹内压，阻止小血管继续出血，可减少内出血，防止休克加深，负压吸引能迅速吸净腹腔内积血，暴露患侧异位妊娠病灶的出血部位，短时间内完成探查和止血。此外，CO2气腹具有稳定血流动力学的作用，其形成的腹腔压力可压迫内脏器官造成回心血量增加使血压回升，还可缓慢协调由于清除腹腔积血、腹压骤降所致的内脏器官急性充血而引起的血压下降，手术时头低脚高位对保证重要脏器的血流供应也极为有利。只要术者掌握娴熟的腹腔镜治疗技术，在有效抗休克治疗的同时行腹腔镜手术治疗，术中严密监测心血管、呼吸系统的功能，休克型异位妊娠的腹腔镜手术可顺利进行。本组30例患者腹腔内积血≥800ml，其中9例休克，均顺利完成腹腔镜手术，且与腹腔内积血<800ml的患者相比，手术时间和住院时间无显著差异(P>0.05)，说明腹腔镜手术治疗异位妊娠大出血甚至休克患者是安全、可行的[47]，但宫角妊娠手术相对困难，术中出血多，若术前已明确诊断为宫角妊娠，是否行腹腔镜手术有待进一步探讨。

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