妇产科晋升参考论文 (7)5篇

第一篇：妇产科晋升参考论文 (7)

腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克40例临床探讨

作者：梅松原，孙晓波，崔艳梅，柴玉雪，韩秋丽，那冠男，赵宏辉

作者单位：哈尔滨二四二医院，黑龙江 哈尔滨，150066

【摘要】

目的：评价异位妊娠伴失血性休克患者行腹腔镜手术治疗的有效性及可行性。方法：2006年7月至2008年7月我院共行腹腔镜手术治疗异位妊娠患者136例，其中伴休克症状40例。出血1 000～2 500ml，平均1 500ml。结果：40例失血性休克患者均成功施行腹腔镜手术,无并发症发生。结论：术者若具备熟练的腹腔镜操作技术,及时有效地抗休克治疗,理想的麻醉及监护，腹腔镜手术治疗异位妊娠伴失血性休克是安全可行的。

【关键词】

妊娠，异位;腹腔镜术;休克

The analysis of laparoscopy for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock in 40 cases MEI Songyuan,SUN Xiaobo,CUI Yanmei,et al.The 242th Hospital,Harbin 150066,China

【Abstract】 Objective:To evaluate efficacy and feasibility of laparoscopy for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock.Methods:One hundred and thirtysix women with ectopic pregnancy underwent laparoscopy from Jul.2006 to Jul.2008,including hemorrhagic shock due to ectopic pregnancy in 40 cases.Blood loss was 1 000 to 2 500ml,with an average of 1 500ml.Results:Laparoscopy was successfully performed in 40 cases with hemorrhagic shock,and no complications occurred.Conclusions:Laparoscopy is safe and feasible for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock,with skilled laparoscopic operation technique,prompt and effective antishock treatment,ideal anesthesia and monitor.【Key words】 Pregnancy,ectopic;Laparoscopy;Shock

随着腹腔镜操作技术的提高及手术经验的积累,对于未伴有休克的异位妊娠,腹腔镜手术治疗已成为首选[1],但合并失血性休克的异位妊娠腹腔镜手术治疗尚有争议。我院为40例异位妊娠伴失血性休克患者成功实施腹腔镜手术,无中转开腹,现报道如下。

资料与方法

1.1 临床资料 2006年7月至2008年7月我院行腹腔镜手术治疗异位妊娠患者136例,其中失血性休克40例,出血量最多达2 500ml。40例失血性休克患者中,有腹部手术史12例,已婚已育32例,未婚8例, 20～46岁,平均32岁,停经8～13周,均有不规则阴道流血、突发性腹痛病史。本组宫角妊娠6例,输卵管壶腹部妊娠22例,输卵管妊娠流产8例,1例卵巢妊娠,3例输卵管峡部妊娠。

1.2 诊断标准 患者口渴、烦躁、呼吸急促、脉搏细速,血压下降至50～80/30～50mm Hg,脉搏100～130次/min。血红蛋白3.8～7.3g/L。

1.3 辅助检查 阴道后穹隆穿刺抽出不凝血,血或尿HCG阳性, B超提示宫内无孕囊,腹腔积液,腹腔内出血量均超过1 000ml，最多2 500ml。

1.4 手术方法 患者均在输血输液抗休克的同时,做好术前准备,采用气管插管静脉复合全麻。脐上穿刺10mm Trocar，插入10mm腹腔镜,在腹腔镜直视下,于下腹两侧分别做5mm、10mm操作孔,插入大孔吸引器，快速吸出盆腔积血,探查盆腔情况,暴露出血部位,快速止血,根据患者病情及生育要求采取不同的治疗方法。(1)输卵管切除术:自输卵管伞端逐渐凝切输卵管系膜至峡部近端,于近宫角处电凝并剪断输卵管,装入标本袋并取出;(2)输卵管切开取胚术：提起输卵管,在妊娠包块最突出的表面,用单极电凝纵形切开输卵管或在原破口处向两侧延长,切口长1～2cm,用无损伤大抓钳取出妊娠物及血块,冲洗切口,电凝切缘出血点止血,切口不缝合;(3)输卵管挤压术：将吸头插入输卵管吸净孕囊,冲洗管腔,并于管腔内注射MTX 50ml,术后复查血HCG;(4)卵巢病灶清除术：用抓钳钳出妊娠物,清除病灶,创面电凝止血,不缝合;(5)宫角楔形切除术：宫角楔形切除妊娠组织，于镜下缝合宫角。

结 果

40例均成功完成腹腔镜手术, 行宫角楔形切除术6例,输卵管切除术23例,10例行输卵管开窗术保留输卵管,1例卵巢部分切除术。11例输卵管周围炎症粘连一并行粘连松解术，无中转开腹。平均手术时间(45±25)min，术后平均排气时间(12.5±1.6)h,术后平均住院(5.2±1.3)d。无并发症发生,休克患者均得到纠正,无一例死亡。术后预防性应用抗生素2～3d,术后第1天恢复饮食,体温正常则可出院。保留输卵管者,术后随访至血βHCG正常。

讨 论

伴有失血性休克的异位妊娠患者，病情紧急,血流动力学不稳定,既往一般认为是腹腔镜手术的禁忌证,随着腹腔镜技术的不断提高及手术经验的积累和抢救技术的完善,异位妊娠伴失血性休克已逐渐成为腹腔镜手术的相对禁忌证或适应证，近年来,在有效抗休克治疗的前提下,腹腔镜手术也是休克型输卵管妊娠治疗的首选方法[2]。

异位妊娠伴失血性休克患者多发生在停经时间长的宫角妊娠或输卵管壶腹部妊娠患者，此部位管壁厚,停经时间长,妊娠发生破裂时间晚,一旦破裂出血多且快,但异位妊娠的患者比较年轻,无内科并发症，休克是因短期内大量出血所致,尚未对重要脏器造成致命性打击,患者具有相当的潜力。本组患者中出血最多达2 500ml,均成功完成腹腔镜手术,无并发症发生。

我们认为，只要腹腔镜操作技术熟练,在有效抗休克治疗和全身麻醉的配合下,及时行腹腔镜手术治疗是安全有效的。腹腔镜诊治不仅诊断率高,而且并发症少、病死率低。其优点是：(1)腹腔镜手术进腹时间快，可直接观察病变部位，明确诊断,节省时间，为抢救休克争取了宝贵时间;(2)可在明确诊断的同时于腹腔镜下处理病灶,在短时间内暴露病灶并立即止血,诊治兼施;(3)手术空间大，清理盆腔积血快，清洗更干净，术后吸收热减少;(4)视野广、清晰，由于腹腔镜将病灶图像放大数倍,更易清理绒毛组织,使术后短期内再次异位妊娠风险降低，输卵管妊娠需保留生育能力者应首选腹腔镜手术;因为腹腔镜有放大病灶的功能,具有显微外科的特点，减少正常输卵管组织的损伤，镜下行输卵管妊娠保守性手术,术后输卵管再通率可达80%，术后正常妊娠率提高;(5)微创，对腹腔脏器干扰小，术后盆腔粘连少;腹腔镜手术具有切口小,手术时间短,术后恢复快,住院时间短，减少并发症,节约费用的优势;因腹腔镜探查创伤小,除衰竭患者外多数均能耐受,所以适应证范围广;(6)术后肠粘连、肠梗阻的发生率低,胃肠道功能恢复更快。腹腔镜的可行性与安全性、长期效果，患者的满意度评价、术后生活质量可与开腹手术处理急腹症相媲美,且明显减少住院时间和术后肠粘连[3]。

随着腹腔镜手术器械的完善,操作技术的不断熟练,手术人员的密切配合,腹腔镜治疗休克型异位妊娠成为可能。我们认为,对大量腹腔内出血的重型休克患者,在术式选择上应慎重。手术时应注意:(1)此类患者,宜一边积极输血、输液等抗休克治疗,一边做好术前准备，采用气管插管全身麻醉,手术时头低脚高位,以保证重要脏器的血液供应，腹腔镜手术由于气腹作用腹压增大,加重了心脏受压程度，应密切监测血液动力学变化，术中进行良好的呼吸管理,维持血液循环的稳定，节省治疗时间,提高安全性;(2)因腹腔积血使腹腔压力迅速升高,腹腔充气时,腹腔内压力应控制在8～10mm Hg,待积血吸净后,再适当调节腹腔内压力,使术野更加清晰，缩短手术时间;(3)大量血腹时气腹充气量要适当，不宜过多, 注气速度≤1L/min，过多、过快可导致高碳酸血症，在腹腔气量不足时,术者和助手可向上提起腹壁,以利穿刺，避免穿刺时损伤肠管及血管;(4)采用高流量10mm管径吸引器冲洗、吸引,不仅可加快抽吸速度,而且可避免血块堵塞吸引器，但应避免吸引肠管和大网膜以免造成不必要的副损伤;(5)输卵管切除术比开窗术简便省时、出血少、止血快,利于纠正休克[4]，因此,对输卵管破裂合并休克者,如对侧输卵管正常,以切除患侧为宜,目前尚无证据表明保守性手术可提高术后宫内受孕率,而术后生育状况与无病变侧输卵管的功能关系更为密切;(6)标本及机化的血块完整取出,防止遗漏,局部注射MTX可预防术后持续性异位妊娠，严密随访至血βHCG正常;(7)虽然腹腔镜近几年在我国迅速发展，但尚未普及，特别是急诊腹腔镜手术室在多数医院并未设置，而急症手术患者大多病情紧急、严重，抢救时间争分夺秒，所以在腹腔镜急症手术的开展上，一定要结合各医院的实际情况，不能因为追求腹腔镜手术而延误治疗时机。遇腹腔内大出血的患者，若无熟练的腹腔镜技术则很难迅速找到病灶并止血，在腹腔镜开展不充分的医院应以开腹为宜。对快速补液都难以维持血压的重症患者,不应选择腹腔镜手术[5]。

临床实践证明，对于异位妊娠合并失血性休克的患者,只要具有熟练的腹腔镜技术和完善的麻醉技术,在有效抗休克治疗的同时行腹腔镜手术,是安全、切实可行的,具有手术时间短、术后恢复快、并发症少等优点,值得临床推广。

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[1] Promecene PA.Laparoscopy in gynecologic emergencies[J].Semin Laparosc Surg,2002,9(1):6475.[2] 舒从爱,张秀枝,罗剑婷.腹腔镜手术与开腹手术治疗休克型输卵管妊娠的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(1):4243.[3] 王秋生,唐本强.腹腔镜在急腹症中的应用[J].临床外科杂志,2008,16(3):157.[4] 王中海,贺小红,肖天慧,等.腹腔镜下治疗休克型异位妊娠130例[J].中国微创外科杂志,2007,7(8)：761762.[5] 罗国林.输卵管妊娠的腹腔镜手术[J].实用妇产科杂志,2002,18(2):70.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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第二篇：妇产科晋升参考论文

腹腔镜巨大子宫切除术78例体会

作者：唐艳芬，王丹霞

作者单位：北海市人民医院，广西 北海，536000

【摘要】

目的：探讨使用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术的安全性及手术技巧。方法：回顾分析2006年1月至2007年12月我院为78例子宫超过如孕12周患者行腹腔镜全子宫切除术的临床资料。术中置镜Trocar选在距宫底上至少3～4cm处。手术关键步骤是处理附件及游离子宫血管。结果：78例均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹。2例术后出现阴道残端炎，余均无严重并发症发生。手术时间88～136min，平均112min，术中出血60～266ml，平均158ml，术后平均住院时间(5.1±0.9)d。随访6个月，恢复良好。结论：选择合适的置镜孔，处理好附件及子宫血管，使用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术经济、安全、可行，不会增加手术危险性和并发症，但要求术者具备丰富的腹腔镜手术经验。

【关键词】

腹腔镜术;子宫切除术;双极电凝;并发症

Laparoscopic hysterectomy for large uterus by using bipolar coagulation:a report of 78 cases TANG Yanfen,WANG Danxia.Dept.of Gynecology,the People's Hospital of Beihai,Beihai 536000,China

【Abstract】 Objective:To investigate the operative safety and skills of laparoscopic hysterectomy of large uterus by using bipolar coagulation.Methods:The clinical data of 78 cases whose uterus were bigger than twelve gestational age uterus and underwent total laparoscopic hysterectomy from Jan.2006 to Dec.2007.The location of laparoscope was at least 34cm above the fundus of uterus.The most crucial step was the treatment to adnexa and uterine blood vessels.Results:All laparoscopic operations(78 cases)were performed successfully and no severe operative complications were noticed except for 2 cases of remnant vaginal end inflammation.The average operative time and the intraoperative blood loss were 112min(88136min)and 158ml(60266ml)respectively.The average postoperative hospital stay was(5.1±0.9)days.No severe postoperative complication was found in all cases during the 6month followup.Conclusions:Total laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible by using bipolar coagulation,and does not increase operative risk and incidence of complications,when suitable laparoscopic location is selected and treatments of adnexa and uterine vessels are well performed.The operator having rich laparoscopic operative experience is the most important.【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy;Bipolar coagulation;Complication

2006年1月至2007年12月我院为78例子宫如孕12～18周的患者行腹腔镜全子宫切除术，无并发症发生，效果满意。现报道如下。

资料与方法

1.1 临床资料 本组78例，42～55岁，平均(48.6±6.4)岁。子宫肌瘤67例，肌瘤数1～30枚，平均6枚，直径0.2～15cm，平均8cm;子宫腺肌症11例。子宫如孕12～14周57例，如孕14～16周18例，如孕16～18周3例。有腹部手术史8例，其中剖宫产术2例，附件切除术4例，阑尾切除术2例。术前常规行阴道镜检查+子宫颈细胞学涂片检查、宫腔镜检查+子宫内膜活检，排除宫颈及子宫内膜恶变的可能。

1.2 手术方法 麻醉成功后取膀胱截石头低足高位。放置导尿管，根据宫颈直径选择杯号，放入阴道，杯缘达穹窿处，由助手挟持手柄部分，适时举宫便于暴露，气腹压力为12～14mm Hg，第1穿刺孔位于宫底上方3～4cm。距宫角2.0～2.5cm处分别电凝双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带，电凝带长2～3cm，分别剪断。沿阔韧带前叶剪开子宫膀胱返折腹膜，紧贴宫颈钝性下推膀胱至宫颈外口(举宫杯上顶前穹窿标记的稍下方)，电凝膀胱角。紧贴宫体双极电凝阔韧带后叶至宫骶韧带水平后分别剪断。双极电凝宫旁组织，钝性离断至宫颈峡部。利用举宫杯上顶宫体，紧贴子宫下段电凝子宫动静脉、膀胱角。电凝子宫动静脉2cm后切断。电凝、剪断宫颈主韧带，举宫杯上顶显露穹隆，紧贴宫颈单极环切阴道壁。宫颈一分为二，部分送回盆腔，部分下拉，逐渐剖开整个子宫，经阴道取出。10薇乔线连续锁边缝合阴道残端。再次建立气腹，检查各残端有无出血，缝合前后腹膜。

结 果

2.1 手术情况 78例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间88～136min，平均112min，切除子宫重412～1 050g，平均625g，术中出血60～266ml，平均158ml。术后第2天拔除尿管下床活动，术后12h开始进食。平均肛门排气时间(28.22±0.68)h，术后平均住院(5.1±0.9)d。无输尿管、膀胱、肠管损伤等并发症发生。

2.2 术后随访 术后1个月随访率100%，术后3个月随访率95.8%，术后6个月随访率76.8%。2例术后10d持续少量阴道流血，诊断为阴道残端炎，经加强静脉抗炎及局部抗炎后治愈。余妇科检查均示阴道残端愈合好，光滑，无肉芽增生。手术对患者性生活均无影响。

讨 论

随着腹腔镜设备的不断更新和镜下操作技术的日臻成熟，腹腔镜子宫切除术越来越普及，但腹腔镜巨大子宫切除术仍是难点，因子宫太大、术中止血困难、术野暴露困难而影响

手术开展，特别是多发性子宫肌瘤，宫体形态不规则易致手术失败、增加各种并发症的发生。一般认为腹腔镜子宫切除术适用于子宫体小于如孕12周的患者，超过如孕12周应选择开腹手术[1]。本组巨大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术均获成功。

3.1 术中暴露困难的问题 术前对患者进行周密评估、妇科检查，要求子宫活动度良好，以便于术中摆动子宫、扩大操作视野;术中第1穿刺孔的位置应高于子宫底3～4cm，以利腹腔镜活动，充分显露手术视野;选择30°腹腔镜，通过光线方向的调节更有利于子宫血管、Douglas窝及阴道壁环切过程中的暴露。

3.2 合理使用腹腔镜器械，减少术中出血量 先进的器械无疑是解决术中出血最有效的武器，PK刀、超声刀等先进器械的临床使用，大大促进了腹腔镜技术的开展。然而，上述器械价格不菲，在基层医院难以普及。有作者[2]认为双极电凝存在组织凝固不均、凝固过度炭化和凝固不全易出血等缺点。要避免上述缺点，使用时适时喷水，避免电凝钳与组织粘连[3];电凝标准为组织发白、干燥、无焦痂;电凝带长2cm，避免剪断后电凝不全致血管退缩再出血。出血量的控制应以预防为主，处理双附件时，尽量远离宫体电凝，以避免损伤子宫动静脉至卵巢及输卵管的分支[4];处理子宫血管前，充分电凝宫旁疏松组织后再钝性分离，减少剪刀的使用，避免血管损伤出血;紧贴宫体游离子宫动静脉长约2cm，充分电凝后紧贴子宫剪断。

3.3 预防输尿管膀胱损伤 泌尿道损伤一直是妇科腹腔镜手术开展过程中的“拦路虎”。术中充分利用举宫杯将整个穹窿撑起，这样膀胱与宫颈之间的间隙清楚，以减少膀胱损伤。下推膀胱时着力点在宫颈上，宫颈两侧不必推得太开，以免引起出血。预防输尿管损伤的关键是处理子宫动静脉，可先断宫骶韧带，配合上举宫体，让输尿管下滑后再紧贴峡部电凝子宫动静脉。

因术中频繁使用双极电凝及剪刀，本组手术时间、出血量稍多于黄宇春等[5]使用PK刀行全子宫切除的手术时间及出血量，但患者术后肠功能恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低，仍具备腹腔镜的微创优势。利用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术不失为一种经济、安全、可行的手术方式。但术者应具备丰富的腹腔镜手术经验和双极电凝技术。

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【参考文献】

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第三篇：妇产科晋升参考论文 (16)

剖宫产率增高的相关因素分析

作者：谭雪梅, 吴美琴

作者单位：(广东省徐闻县第二人民医院, 广东 徐闻 524100)【摘要】

目的：探讨剖宫产率增高的相关因素。方法:回顾性分析自2003年1月至2008年12月间我院行剖宮手术的患者969例，记录其剖宫产率、剖宫产手术指征及构成比以及指征的变化，对剖宫产率增高的原因进行总结分析。结果：6年间剖宮产总率为31.77%;969例剖宫产中胎儿因素441例(45.51%)，母亲因素183例(18.89%)，头骨盆因素217例(22.39%)，社会因素128例(13.21%)。2003年至2008年剖宫产中胎儿因素分别为30.18%、36.69%、44.38%、47.93%、47.34%、54.44%，呈逐渐上升趋势;近3年母亲因素有下降趋势，分别为19.53%、18.34%、18.93%;而社会因素近6年均呈逐渐上升趋势，分别为8.88%、9.48%、11.24%、13.02%、15.38%、17.75%。结论:剖宫产率不断升高的原因众多，剖宫产指征也发生很大变化，医务人员应重视产前宣教，合理掌握剖宫产指征，并引导孕妇及家属对剖宫产利弊的正确认识。

【关键词】

剖宫产;妊 娠;因 素

Analysis on Correlation Factors of Increasing Rate of Cesarean Delivery

TAN Xue-mei, WU Mei-qin

(The Second People's Hospital of Xuwen, Guangdong Xuwen 524100, China)

Abstract： Objective:To investigate the correlation factors of increasing rate of cesarean delivery.Method: 969 cases who received cesarean delivery in our hospital from January in 2003 to December in 2008 were selected, and the rate of cesarean delivery, indication of operation constitut ratio and its changes were recorded to analyse on correlation factors of increasing rate of cesarean delivery.Result: The rate of cesarean delivery was 31.77% during 6 years.There were 441(45.51%)cases with factors of fetus, 183(18.89%)cases with factors of mothers,217(22.39%)cases with factors of head and pelvis and 128(13.21%)cases with social factor in the 969 cases.The rate of fetus factors increased from 2003 to 2008, and it was 30.18%,36.69%,44.38%,47.93%,47.34% and 54.44%.The rate of mother factors decreased from 2005 to 2008, and it was 19.53%,18.34% and 18.93%.The rate of social factors increased from 2003 to 2008, and it was 8.88%,9.48%,11.24%,13.02%,15.38% and 17.75%.Conclusion: The cause of increasing rate of cesarean delivery was numerous, and the indicatio of operation changes obviously, so the medical member must grasp the indication of operation and guide the patients to know the cesarean delivery correctly.Key words： Uterine-incision delivery;Pregnancy;Factors

回顾性分析自2003年1月至2008年12月间我院行剖宮产手术的969例患者，现报告如下。资料与方法

选取2003年1月至2008年12月间在我院分娩的孕妇3050例，其中剖宮产969例，剖宮产率为31.77%;孕妇年龄最大47岁，最小20岁;对所有病例及其资料建立数据库，记录其剖宫产率、剖宫产手术指征及构成比以及指征的变化，并采用统计软件进行统计分析。

结 果

表1 手术指征及构成比n(%)

项目 n(%)胎儿因素 441 45.51 母亲因素 183 18.89 头盆因素 217 22.39 社会因素 128 13.21 合计 969 100.00

2.1 手术指征及构成比：969例剖宫产中胎儿因素441例(45.51%)，母亲因素183例(18.89%)，头盆因素217例(22.39)，社会因素128例(13.21)。其中胎儿因素中胎儿窘迫95例，臀位75例，枕后位、枕横位62例，羊水过少42例等;母亲因素中胆汁瘀积71例，妊高症42例，高龄初产31例等;头盆因素中骨盆狭窄125例，相对头盆不称92例;社会因素中担心胎儿的安危35例，惧怕疼痛32例，选择吉日26例，害怕阴道分娩影响胎儿智力22例等，见表1。

2.2 剖宫产的指征变化：2003年至2008年剖宫产中胎儿因素分别为30.18%、36.69%、44.38%、47.93%、47.34%、54.44%，呈逐渐上升趋势;近3年母亲因素有下降趋势，分别为19.53%、18.34%、18.93%;而社会因素呈逐渐上升趋势，分别为8.88%、9.48%、11.24%、13.02%、15.38%、17.75%，见表2。

讨 论

剖宫产是指妊娠满28周，经切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手术，是处理高危妊娠分娩的重要手段之一[1]。近20年来由于各种因素影响国内外的剖宫产率不断上升，美国40～50年代剖宫产率为4.1%，60年代为6.3%，1975年以后超过15%，到1988年剖宫产率达到高峰24.7%，是60年代中期的5倍，随之剖宫产率趋于稳定，1991年降至23.5%。而我国剖宫产率由50年代的1%～2%上升至1988年的22%，个别单位达40%以上。令人更为忧虑的是在城市医院设法控制剖宫产率的同时，区县医院甚至乡镇医院正在热衷于开展剖宫产，剖宫产率甚至高达80%以上。但随着剖宫产率的上升，手术并发症并没有下降反而也随之增加，围生儿死亡率在剖宫产率达20%左右后升高了1倍多。所以正确掌握剖宫产指征对减少围生儿死亡，降低剖宫产率及其并发症具有重要意义。

本研究显示，我院6年间剖总宮产率为31.77%;969例剖宫产中胎儿因素441例(45.51%)，母亲因素183例(18.89%)，头盆因素217例(22.39%)，社会因素128例(13.21%)。其中胎儿因素中胎儿窘迫95例，臀位75例，枕后位、枕横位62例，羊水过少42例等;母亲因素中胆汁瘀积71例，妊高症42例，高龄初产31例等;头盆因素中骨盆狭窄125例，相对头盆不称92例;社会因素中担心胎儿的安危35例，惧怕疼痛32例，选择吉日的26例，害怕阴道分娩影响胎儿智力22例等;与国内杨传华[2]、鲍苏青[3]的报道趋于一致。2003年至2008年剖宫产中胎儿因素分别为30.18%、36.69%、44.38%、47.93%、47.34%、54.44%，呈逐渐上升趋势;近3年母亲因素有下降趋势，分别为19.53%、18.34%、18.93%;而社会因素近6年均呈逐渐上升趋势，分别为8.88%、9.48%、11.24%、13.02%、15.38%、17.75%;这可能是由于围产期保健观念的更新使产科的主要服务对象从孕产妇转化为孕产妇、胎婴儿并重有关，由此导致剖宫产的适应症也发生变化，并由过去的以难产为主转化为现在的以胎儿窘迫为主，造成了现在因母亲因素行剖宫产的比率下降而因胎儿因素行剖宫产的比率上升。胎儿窘迫是近年来剖宫产的重要指征之一[4]，本组胎儿因素中胎儿窘迫175例，比例最高。但胎儿窘迫的诊断与胎心监护等监护手段的应用有密切关系，如何掌握胎儿窘迫的正确诊断是一个复杂的问题，目前监测方法都存在一定假阳性，虽然电子监护仪的使用对早期发现胎儿窘迫并减少新生儿窒息的发生发挥了重要作用，但其无反应型假阴性率也很高，不能单凭一次电子监护所获取的无应激试验(NST)异常即决定手术，医生应对母儿情况深入了解，并根据多项指标进行综合分析，得出明确诊断[5]。另外臀先露是最常见的异常胎先露，发生率约3%～4%，自1959年Wright提出臀位剖宫产安全以来，剖宫产率很快上升，目前初产臀位已成为剖宫产的适应症，很多医院已达100%，本组臀位75例，在胎儿因素中比例位居第二位。本组中母亲因素中胆汁瘀积71例比例最高，肝内胆汁瘀积症是近20年来引起重视的高危因素，发生率较高，多数人认为在妊娠35周且经过积极治疗病情未控制者应终止妊娠，以免胎死宫内[6]。本组妊高症42例，经积极治疗血压稳定后均行剖宫产术结束分娩;高龄初产31例，高龄初产妇上升与当代妇女的文化程度提高以及结婚、育儿年龄推迟有关，由于孕期并发症多，故剖宫产率高。剖宫产中社会因素呈现快速上升趋势，其中孕产妇担心分娩过程中胎儿的安危是其首要原因，如有不良孕产史或“珍贵儿”者[7]，产妇和家属担忧胎儿在阴道分娩过程中的安危而放弃阴道试产;产妇因惧怕分娩时的阵痛，不愿或耐不住较长时间试产从而要求剖宫产;另外社会上一些落后、陈旧习俗和观念的影响也导致剖宫产率的上升，如选择所谓的“黄道吉日”，甚至有人认为剖宫产的孩子更健康、更聪明因而执意要求剖宫产;一些孕妇害怕影响体形或阴道分娩使阴道松弛影响日后性生活，甚至阴道子宫脱垂而强烈要求剖宫产，另外部分医生为了减少麻烦及风险以及阴道分娩中的不可预测因素，避免医疗纠纷，从而放宽手术指征行剖宫产[8]。最后，在头盆因素中值得注意的是目前对于头盆不称的诊断尚缺乏明确的客观指征，也无准确的诊断依据，多以产科医生在观察产程过程中判断胎儿与骨盆不相适应为标准，也造成难产诊断率的增高而行剖宫产。表2 剖宫产的指征变化 【参考文献】

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第四篇：妇产科晋升参考论文 (27)

水针穴位镇痛对分娩结局的影响

作者：陈英女, 林小燕, 柯国琼, 郭文平

作者单位：(广东省化州市人民医院，广东 化州 525100)

【摘要】

目的：探讨水针穴位镇痛效果和对母婴的影响。方法:对实验组200例正常妊娠的足月初产妇，当规则宫缩出现，宫口开大2cm后，给予水针穴位镇痛。对照组200例，按产前常规护理。两组产妇均是在我院自然临产的正常足月初产妇，基本情况无明显差异，评估指标两组相同。结果:实验组产妇疼痛明显减轻，与对照组比较有显著性差异(P<0.01)，第一产程，第二产程和总产程均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。结论:应用水针穴位镇痛对分娩疼痛有良好的镇痛效果，可缩短产程，对母婴无不良影响，方法简便，容易掌握，体现以人为本，人性化的服务宗旨。

【关键词】

水针镇痛;分 娩;母 婴;产 程

Study the Effect of Acupuncture Point Analgesia onDelivery Outcome by Hydro-acupuncture

CHEN Ying-nv, LIN Xiao-yan, KE Guo-qiong, et al

(The People's Hospital of Huazhou, Guangdong Huazhou 525100, China)

Abstract： Objective: To study the effect of acupuncture point analgesia on delivery outcome by hydro-acupuncture.Method: 400 cases were divided into experiment group(200 cases)and control group(200 cases).The 200 cases in experiment group were given acupuncture point analgesia by hydro-acupuncture, when the uterus cervix opened to 2cm after regularity uterine contraction.The 200 primiparas in control group were givern normal nursing prenatal.There's no significant difference of basic data for the primiparas in two groups.Result: The primiparas labor pain was relieved obviously in experiment group.There's significant difference compared with control group(P<0.01).The first and second and total stage of labor in experiment group was much shorter than those in control group(P<0.01).Conclusion: There's good effect to relieve labor pain with acupuncture point by hydro-acupuncture.It's simple and can shortern the stage of labor.There's no side effect on mother and infant.Key words: Hydro-acupuncture analgesia;Delivery;Mother and infant;Stage of labor

随着医学模式的转变和人民生活水平的提高，女性对生殖健康、生活质量有了更高的期待。本研究主要探讨水针穴位镇痛的作用，以期寻找一种安全、有效、简便的分娩镇痛方法。现将结果报告如下。对象与方法

1.1 对象：2006年1月至2006年12月在我院住院的正常足月初产妇作为研究对象，临产后疼痛难忍，并要求分娩镇痛的产妇200例为实验组，随机选择同期条件相似，未行任何镇痛处理的产妇200例作为对照组，经统计学分析，两组年龄、孕周、孕次、产次，新生儿体重的差异均无统计学意义(P>0.05)，心理护理和健康教育相同。两组产妇均自然临产，阴道检查预计能经阴道分娩。表1 镇痛前后疼痛VAS评分

1.2 方 法

1.2.1 水针注射液为无菌注射用水(简称水针)。

1.2.2 注射部位及方法：①腹部：距耻骨联合上缘2cm，两侧髂前内侧2cm，取3个点，皮内注射0.5ml水针，形成直径 1.5cm皮丘，皮下再注入1ml水针。腰部：选择在第5腰椎棘突划一纵行中线，左右旁开2cm为注射据点，由此2个据点各向下2cm处共4个注射点，分别行皮内注射0.5ml水针，形成直径1.5cm的皮丘。

1.2.3 注射时机，实验组产妇于规则宫缩出现，宫口开大2cm，产妇要求行水针镇痛时施行，在宫缩间歇时注射。

1.2.4 镇痛效果评定：①采用VAS评分法。分别在镇痛前、镇痛后1h，第二产程宫缩间歇评分，分娩后立即对各时间段进行再评分。②疼痛分数：0级：无痛或微痛，VAS 0分。Ⅰ级：平静，轻度腰腹痛，可以忍受，微汗或无汗，VAS 1～3分。Ⅱ级：腰腹痛明显，呻吟，仍可以忍受，出汗，VAS 4～7分。Ⅲ级：腰腹痛剧烈，喊叫不安，不能忍受，大汗，VAS 8～10分。

1.3 观察指标:①镇痛效果，根据VAS评分法及疼痛分级[1]。②镇痛对母体的影响，观察两组产程时间，产后出血量。③镇痛对新生儿的影响，观察两组新生儿Apgar评分和新生儿窒息的发生率。

1.4 统计学处理:采用SPSS11.0软件对数据进行统计学分析。

结 果

2.1 两组镇痛前后疼痛的评分及镇痛效果比较,见表1。

从表1看出，镇痛前两组VAS评分无显著性差异(P>0.05)，实验组在水针镇痛后1h，第二产程时VAS评分均较镇痛前明显降低。与对照组比较有显著性差异(P<0.01)。

2.2 两组产程时间及产后出血量比较,见表2。表2 两组产程时间及产后出血量比较从表2可看出，实验组与对照组相比，第一产程、第二产程、总产程有显著性差异(P<0.01)，两

组产后出血量比较无显著性差异(P>0.05)。

2.3 两组新生儿窒息发生率比较，实验组新生儿窒息发生率为2.5%～5.2%，对照组新生儿窒息发生率为2.7%～5.4%，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

3.1 水针穴位镇痛能减轻产妇疼痛，是产妇的需要，体现以人为本，人性化服务宗旨。产痛的普遍性和分娩镇痛的必要性，产痛是一个复杂的生理和心理表现。产痛时机体可产生致痛物质使组织缺血、损伤，释放组织胺，5-羟色胺、缓激肽和前列腺素等，可诱发严重疼痛。疼痛作为一种应激源可引起一系列内分泌反应，使体内肾上腺素、儿茶酚胺分泌增加，子宫胎盘流量减少，导致胎儿缺氧。疼痛使产妇过度紧张，导致换气过度引起呼吸性中毒，使母体血红蛋白释氧量下降，进而影响胎盘供氧,耗氧量增加,对产妇及胎儿十分不利。从生产的解剖学基础上看：当子宫收缩时，子宫韧带及腹膜受到牵拉，和子宫壁内血管暂闭塞使子宫缺血缺氧，是产生疼痛的原因。从宫颈和子宫体来的冲动，经盆腔神经丛、腹腔神经丛和腰交感神经链，经T10-L1的白交通支及与其伴行的交感神经根传入脊髓后跟的后索。在产程的初期仅有T11～T12神经根介入传导，在活跃期子宫收缩强烈，T10和L1都介入传导。此时主要是牵引性疼痛[2]。20世纪60年代，Melzack和wull对疼痛的机理提出“闸门控制学说”，该学说的中心为脊髓后角存在一种起着类似闸门作用的神经机制，该闸门可以增强或减弱由外周神经纤维进入中枢系统的神经冲动，并选择性地激活中枢控制制触觉器[3]。水针采用无菌注射用水为注射液，该液渗透性小，弥散慢，注射到皮内起机械性强刺激及压迫作用，阻断了由外周神经纤维传入到中枢的神经冲动，起闸门控制作用，达到了镇痛效果。目前多数人认同的镇痛时机为宫口开大3～4cm时，但孕妇也会因此经受数小时的痛苦。本研究在分娩早期给予水针镇痛，从产程一开始就消除了产妇的产痛和体力消耗，增强了产妇自然分娩的信心，有效降低剖宫产率。

3.2 水针镇痛对分娩结局的影响。水针穴位镇痛技术，方法简单，产科医师和助产士容易掌握，不会有药物的累积，造成不良反应或后遗症，通过产时胎心监护注射前后宫缩时间，间歇及压力均显示对子宫体收缩无影响，且不阻滞下肢运动神经，产妇在减轻了疼痛的同时，体位自由，活动不受限制，也增加了产妇的自信心。由于水针镇痛可以放松紧张的肌肉，最重要的是减少了儿茶酚胺的释放，同时减少致痛物质的传递。缓解了产妇焦虑紧张的情绪，产妇肌肉松弛，可大幅度消除宫颈抵抗的发生[4]。使其能安静合作，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，使子宫收缩协调，有利于胎头下降及宫口扩张，同时，由于疼痛的缓

解，产妇体力消耗减少，于第二产程能有效用力，从而促进分娩的顺利进行。通过产程监护产妇血压、心率及血氧饱和度，未发现任何副作用，通过产时胎心监护水针镇痛对新生儿无任何影响，本研究资料开始前无差异，具有可比性，结果显示水针镇痛能缩短产程，减轻产妇痛苦，对母婴无不良影响，符合国际卫生组织提倡的非药物性分娩镇痛。

本研究通过对200例足月初产妇施行水针镇痛分娩，结果表明，水针镇痛能减轻产妇疼痛和痛苦，缩短产程，对母婴无不良影响，产妇处于清醒状态，可参与分娩的全过程，方法简单，容易掌握，不用麻醉师操作及监护，作用可靠，值得推广应用。

（晋升网（www.xiexiebang.comparative study.A prospective study on more than 2000 water births[J].Fetal Diag Ther,2000, 15(5):291-300.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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第五篇：妇产科晋升参考论文 (15)

剖宫产术后再次妊娠经阴试产115例临床观察

作者：曹伟雁，林洁，陈静

作者单位：青岛大学医学院第二附属医院妇产科，山东青岛 266042

【摘要】

目的：探讨剖宫产术后再次妊娠经阴分娩的可行性。方法：对2005年1月至2008年6月在青岛大学医学院第二附属医院住院的115例剖宫产术后再次妊娠经阴试产的孕妇的最终分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行回顾性分析,并与随机抽取同期非瘢痕子宫经阴试产115例进行对照。结果：115例剖宫产术后再次妊娠经阴试产者，87例试产成功，成功率75.65%，手术产率24.35%。115例非瘢痕子宫，90例试产成功，成功率82.61%,手术产率17.39%。新生儿窒息率，产后出血量，先兆子宫破裂发生率与对照组比较差异无显著意义。结论：剖宫产术后再次妊娠并非是剖宫产的绝对指征，符合试产条件者，在严密观察下阴道试产是安全的。

【关键词】

剖宫产术；妊娠；经阴试产；阴道分娩

Clinical Observation on 115 Cases that Make a Trial of Labour in the Repregnancy after Cesarean Section

CAO Wei-yan, LIN Jie, CHEN Jing

The Second Hospital Affiliated to Medical College of Qingdao University, Shandong Qingdao 266042, China

Abstract: Objective: To investigate feasibility of vaginal delivery of the repregnancy after cesarean section.Method:The clinical datas of 115 cases of repregnancy after cesarean section in our hospital from Jan.2005 to Jun.2008 were analysed restrospectively.The 115 cases with no cesarean section scars delivered at the same time were used as the control group.Result:In 115 cases of pregnancy after cesarean section,87 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 74.65%.Cesarean section rate was 24.35%.115 cases who have no cesarean section scars,90 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 82.61%,Cesarean section rate was 17.39%.There were no statistical differences between two groups comparing:the baby depress,postpartum haemorrhage,uterine rupture.Conclusion: The pregnancy after cesarean section is not the only indication of operation,It's safe to make a trial of vaginal labour in the cases that be carefully choosen and monitored.Key words: Cesarean section;Pregnancy;Trial of vaginal labour;Vaginal delivery

分娩是一个自然的过程，经阴道分娩符合母儿的生理，应尽量创造条件经阴道分娩。而近年来,由于各种因素的影响，我国已呈现出对分娩这一自然过程过度依赖医疗干预措施的趋势，从而导致剖宫产率急剧上升，剖宫产术后再次妊娠分娩已成为产科临床工作者面对的突出问题。由于过度强调子宫破裂问题,大部分产妇选择了再次剖宫产。本文对我院剖宫产术后再次妊娠选择经阴试产的115例的临床资料进行回顾性分析,以探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩在临床上的可行性，现总结如下：

资料与方法

1.1 一般资料：我院2003年1月至2008年6月收治的有初次剖宫产史的病例256例，其中选择经阴试产115例，二次或二次以上剖宫产史及术后有分娩史者不作为研究对象，年龄在27～42岁，平均34.6岁，初次剖宫产距此次妊娠2～12年，平均6.8年，孕周在36～42周。同期住院的经阴试产孕妇115例为对照组，年龄及孕周无差异。

1.2 阴道试产指征的选择：详细了解上次剖宫产史及此次妊娠经过，并进行详细的产科检查、B超检查，对经阴试产者进行严格筛选，符合以下条件者进行经阴试产:①此次妊娠距上次手术超过2年。②术中切口无撕裂、血肿，术后切口恢复好、无感染。③前次剖宫产的指征不复存在。④无再次手术子宫损伤病史如子宫穿孔，肌瘤剔除等。⑤估计胎儿体重不超过上次，无头盆不称。⑥B超示子宫下段厚度≥3mm，且肌层均匀无缺损。⑦夫妻双方愿意接受经阴试产并了解经阴试产的风险。

1.3 观察方法：在做好输血，输液及手术的准备前提下，两组均派专人负责观察产程，记录产程的进展、观察宫缩情况及孕妇生命体征的变化，并全程实施电子监护，合理应用缩宫素，适时助产缩短第二产程，并严密观察子宫瘢痕处有无压痛，记录第一、二产程时间、产后出血、新生儿出生状况等，产后常规阴道检查子宫瘢痕处有无裂伤、新鲜出血。

1.4 统计学处理：计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验。

结 果

2.1 剖宫产术后再次妊娠者256例，选择经阴分娩115例，占总数的44.9%，其中试产成功87例，占75.65%,经阴助产8例，占9.2%,改行剖宫产者28例，占24.35%。剖宫产的指征为:①胎儿宫内窘迫;②产程阻滞;③先兆子宫破裂;④产妇放弃试产。产程中有9例因子宫收缩乏力加用0.5%的催产素静滴加强宫缩，均无子宫破裂的发生。有2例手术证实有子宫瘢痕处的不完全裂开，行子宫修补术。所有经阴道分娩者均无子宫破裂的发生。两组具体的母儿结局见表1。表1 两组母儿妊娠结局的比较 例（略）

由表1可见，观察组与对照组在产后出血发生率、新生儿窒息发生率、子宫破裂发生率及剖宫产率方面的比较无显著差异(P>0.05)。

2.2 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩产程时间及阴道出血量的比较见表2。表2 两组阴道分娩的产程时间及产后出血量比较（略）

由表2可见，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩在产程时间及阴道出血量上无明显差异P>0.05。

讨 论

自上个世纪九十年代以来，国内的剖宫产指征经历了从苛刻到泛滥的剧变，剖宫产率从九十年代初的20%左右开始急剧增加，九十年代末国内大城市医院的剖宫产率已达30%～40%［1］，到目前，大多数城市的剖宫产率在40%～60%，甚至达70%～80%以上［2］, 远远高于WHO要求的剖宫产率15％。诚然，剖宫产是解决难产及高危妊娠的重要手段, 恰当的选用剖宫产术结束妊娠,比困难的阴道分娩对母儿有利。剖宫产率在一定范围内的增加,可最大程度地降低高危围生儿病死率［3］,但随着剖宫产率的进一步升高,围生儿死亡率并不随之下降。多数文献资料显示,剖宫产率控制在20%～25%,高危围生儿病死率、新生儿窒息率被降低到最低水平;剖宫产率再升高,高危围生儿病死率和新生儿窒息率无明显下降趋势,而且剖宫产存在麻醉意外、术后出血、感染、肺栓塞等近期并发症甚至死亡的危险和再孕后子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠(切口妊娠)、子宫破裂等远期并发症［3,4］。剖宫产产妇必须承担手术的近、远期风险,而且剖宫产产妇出血多、恢复慢。近年来，由剖宫产引起的母婴并发症的报道日益增多，如何降低过高的剖宫产率引起了专家的普遍关注。在剖宫产手术指征中，前次剖宫产史已成为重要的一项，国内陆李霓报道［5］剖宫产1174例，其中再次剖宫产137例，占11．6％，因此剖宫产再次妊娠后如何恰当选择分娩方式将直接影响剖宫产率的高低。

剖宫产术后再次妊娠选择再次剖宫产通常是为了避免在孕晚期和分娩过程中子宫瘢痕裂开和子宫破裂的发生而造成对母婴的威胁。既往过多地强调了这一指征，造成了再次妊娠大多选择二次剖宫产结束分娩。近年来，国内外很多产科工作者致力于降低二次剖宫产率的研究，文献报道阴道分娩的成功率为34.1%～90.1%［6］, 子宫破裂发生率为0～1.1%［7］，熊冬梅等报道［8］，子宫下段横切口有84.8%二次剖宫产术中证实切口愈合良好。大量的临床资料证实了经阴分娩的安全性，而且由于现代诊断技术的发展及产程中监测手段的提高，使我们在产前可充分估计可能发生的风险，并做好充分的防范。Qureshi等［9］提出，妊娠

晚期可用B超检查子宫下段厚度预测子宫破裂的危险。对有剖宫产的孕妇应用阴道超声测量子宫下段的厚薄，子宫下段≥2mm为切口愈合良好，<2mm为愈合不良。有研究显示：产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩，所以临床产科工作者应当充分了解经阴分娩的优越性，并充分估计分娩过程的风险，给孕妇提供最合理的建议。

剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩，病例的选择是阴道分娩成功的关键。应详细询问病史及查体，试产前制定周密的治疗方案，严密观察产程,监测宫缩和胎心变化，及时发现和处理难产,多数是可以经阴道安全分娩的。本文对试产的指征进行了严格筛选，试产过程中严密观察，试产成功率达75.65%，而且经阴分娩者母儿的预后与正常组比较无差别。充分验证了剖宫产再次妊娠经阴分娩的可行性。

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