Itropi妇产科医学论文 汇总（精选合集）

第一篇：Itropi妇产科医学论文 汇总

秋风清，秋月明,落叶聚还散,寒鸦栖复惊。

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妊娠期腹腔镜手术的安全性研究

作者：鲁 颖1(综述)，武艳琳

2、张 颖2(审校)作者单位：(1.湖北省老河口市妇幼保健院，湖北老河口 441800;2.广东医学院附属医院妇产科，广东湛江 524001)

【摘要】 目前妇科腹腔镜手术发展迅速，但妊娠期能否行腹腔镜手术仍有争议。本文从CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性进行了综述分析。

【关键词】 妊娠;腹腔镜手术;安全性;综述文献

随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之[1]。由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式[2]。在妇科肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20世纪90年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证

实[34]，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器人手术等新的手术方式[5]，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术，而且其各具特点，均有一定的应用前景[67]。本文就CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性作一综述。妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点

1.1 提高孕妇的安全性

从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂扭转[8]、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。妊娠期合并卵巢肿瘤并不少见，但恶性包块不多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为1%～8%;但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为11%～50%[9]。由于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要[10]。腹腔镜技术成为这类患者非常重要的治疗手段[11]。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急症，发生率约为1/2 000～1/1 000，有学者总结了712例妊娠期急性阑尾炎手术，部分患者由于手术延误病情加重，往往会对孕妇及胎儿造成严重后果。孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一旦确诊主张早期手术。妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致的流产率是1.5%，而

合并阑尾穿孔时流产率上升至35%;合并胆囊炎的流产率是5%，而当胆石症并发急性胰腺炎时流产率高达60%，因此合理的手术治疗不但不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。

1.2 提高胎儿的安全性

从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低[12]，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有作者比较了88例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对胎儿的影响。

1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复

从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性;腹壁的美容效果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响

2.1 二氧化碳(CO2)气腹对母儿的影响

研究表明，CO2气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的CO2气体和气腹时腹腔内压的上升。人们对妊娠期患者进行腹腔镜手术一直存在顾虑，最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。为减少CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。Rizzo等[13]对11例妊娠16～28周患者行腹腔镜手术，CO2气腹压力为10 mmHg，手术时间为25～90 min，术后对胎儿及出生子女随访1～8 a，结果未出现胎儿异常，也未出现生长发育异常。气腹对人类胎儿远期影响的随访资料不多，最近的研究却发现气腹对子代的行为发育产生不良影响。气腹时CO2对妊娠妇女是安全的，但对胎儿的影响，尤其是胎儿动脉血气状态、胎儿血液动力学反应等的报道却很少。患者的气腹

压力应维持在7～12 mmHg，不能超过15mmHg，腹腔内压力增至16mmHg时则可产生显著影响。Uemura[14]等的研究结果显示，当维持CO2气腹压力为15 mmHg 60min时，胎儿出现了低氧血症、酸中毒和高碳酸血症。因此气腹压力、手术持续时间对胎儿预后产生重要的影响。Yuen等[15]报道的行卵巢囊肿手术采用的气腹压力为12 mmHg同样能达良好效果。但有学者进行了7例无气腹腹腔镜手术，结果手术难度大，视野小，光线偏暗。因此应严格掌握技术标准，尽可能消除妊娠相关腹腔镜并发症[16]。术中对母亲进行呼气末CO2分压监测，可预防母婴酸中毒的发生，有研究证实当母亲呼气末CO2分压为30～40 mmHg时是安全的。总之，当腹腔压力维持在合适水平时(10～12 mmHg)，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生明显的伤害[17]，与开腹手术相比无明显差异[18]。

2.2 手术时光电产生的CO对母儿的影响

CO对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为(0.58±0.20)%，较术前的(0.70±0.15)%低。因此，腹腔镜手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响[19]。

2.3 麻醉及药物对母婴的影响

根据国内外文献报道及实际操作，腹腔镜手术均是在全身麻醉的状态下进行的。在妊娠这个特殊时期，应十分注意孕妇疾病的进程对胎儿造成的可能影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标包括维持子宫血流及胎儿的氧合，应避免致畸药物和预防早产。在妊娠期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注的是麻醉药的致畸问题[18]，应避免使用有争议的麻醉药。Setoyama等[20]对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率加快、低氧血症及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响;其它吸入性麻醉药物，如异氟烷等目前也未发现有致畸性问题。作者认为妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、快捷，以减少胎儿缺氧的发生。其次，可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止CO2潴留、酸中毒。否则，应选择CO2以外的气腹或无气腹法进行手术。

2.4 腹腔镜手术对母婴的损伤

由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠子宫及肠管;而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。Friedman报道1例妊娠21周腹腔镜下行阑

尾切除，术中气腹针刺伤子宫，导致胎儿丢失的报道。但有时候尚不能确定术后的自然流产是疾病本身所致还是手术所致。Yuen等[15]报道妊娠期腹腔镜手术后发生自然流产1例，估计与手术本身无关。如何避免妊娠手术穿刺损伤是妊娠期进行腹腔镜手术需要攻克的难题。此风险来通常来自手术的熟练程度、穿刺孔的选择以及子宫的增大。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵拉，使子宫和腹壁之间距离增加;另外，第一个套管穿刺针的入路应置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底3横指，最好在B超指导下进行。

综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好[2122]。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青睐，随临床实践增加和以上的分析,我们有理由相信妊娠期腹腔镜手术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。

【参考文献】

[1] Shaver S M, Shaver D C.Perioperative assessment of the obstetric patient undergoing abdominal surgery[J].J Perianesth Nurs, 2005,20(3):160166.[2] Melnick D M, Wahl W L, Dalton V K.Management of general surgical problems in the pregnant patient[J].Am J Surg, 2004, 187(2):170180.[3] Carter J F, Soper D E.Operative laparoscopy in pregnancy[J].JSLS, 2004, 8(1): 5760.[4] 周晓梅, 伍丽群, 杜天竹,等.腹腔镜处理宫内外同时妊娠的临床价值[J].中国基层医药, 2006, 13(4):559560.[5] 王远菊, 张洪文, 李小东.妊娠患者腹腔镜手术的安全性探讨[J].中国内镜杂志, 2005, 11(12): 13131314.[6] 周晓梅, 刘小乐, 伍丽群, 等.腹腔镜在妊娠期急腹症诊疗中的应用[J].中国微创外科杂志, 2006, 6(6):454455.[7] Stepp K, Falcone T.Laparoscopy in the second trimester of

pregnancy[J].Obstet Gynecol Clin North Am, 2004,31(3):485496.[8] EIShawarby S A, Henderson A F, Mossa M A.Ovarian cysts during pregnancy dilemmas in diagnosis and management[J].J Obstet Gynecol, 2005, 25(7): 669675.[9] 秦成路, 王春平, 廖莳.腹腔镜手术治疗妊娠合并附件包块45例分析[J].中国内镜杂志, 2004, 10(11): 101103.[10]Djavadian D, Braendle W, Jaenicke F.Laparocopic ophoropexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in pregnancy: case report and review[J].Fertil and Steril, 2004, 82(4): 933936.[11] Kuczkowski K M.Nonobstetric surgery during pregnancy: what are the risks of anesthesia[J]? Obstet Gynecol Surg, 2004, 59(1): 5256.[12] Daradkeh S.Laparoscopic cholecystectomy: analytical study of 1208 cases[J].Hepatogastroenterology, 2005, 52(64): 10111014.[13] Rizzo A G.Laparoscopic surgery in pregnancy: long term followup[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech,2003, 13(1): 1115.[14] Uemura K, McClaine R J, de la Fuente S G, et al.Maternal insufflation during the second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep[J].Anesthesiology, 2004,101(6):13321338.[15] Yuen P M, Ng P S, Leung P L, et al.Outcome in laparoscopic management persistent dnexal fmass during the second trimester of pregnancy [J].Surg Endosc, 2004, 18(9): 13541357.[16] Kuldip S, Ohri A, Juneja S.Laparoscopic cholecystecomy during pregnancy[J].Indian J Surg, 2005, 67(3):131134.[17] Barwijuk A J, Paplicki A.Gasless laparoscopic cyctectomy due to ovarian cyst torsion in 14 weeks pregnant patient[J].Ginekol Pol, 2005,76(11):906909.[18] Melgrati L, Damiani A, Franzoni G, et al.Isobaric(gasless)laparoscopic myomectomy during pregnancy[J].J Minim Invasive Gynecol, 2005, 12(4): 379381.[19] Soro M, GarciaPerez M L, Ferrandis R, et al.Closedsystem anaesthesia for laparoscopic surgery: is there a risk for carbon

monoxide intoxication[J]? Eur J Anaesthesiol, 2004,21(6):483488.[20] Setoyama K, Shinzato T, Misumi K, et al.Effects of propofolsevoflurance anesthesia on the maternal and fetal hemodynamics blood gases, and uterine activity in pregnant goats[J].J Vet Med Sci, 2003, 65(10): 10751081.[21] Rollins M D, Chan K J, Price R R.Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care[J].Surg Endosc, 2004, 18(2): 237241.[22] Stepp K, Falcone T.Laparoscopy in the second trimester of pregnancy[J].Obstet Gynecol Clin N Am, 2004, 31(3): 485496.p16INK4a与妇科恶性肿瘤关系的研究进展

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作者：曾宪瑞(综述)，李英勇(审校)作者单位：(广东医学院附属医院妇产科，广东湛江 524001)

【摘要】 p16INK4a基因是一种抑癌基因，在CyclinDCDK4/6pRbE2F通路中发挥重要负反馈调节作用，大部分恶性肿瘤中均发现该基因表达缺失。p16INK4a低表达是卵巢癌不利的预后指数，可作为卵巢癌独立的预后因子;p16INK4a在宫颈癌中呈过表达，有助于宫颈癌的筛查;p16INK4a在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用，与子宫内膜癌转移灶发生率的增加密切相关;而在外阴癌HPV感染型中，常有p16INK4a过表达,是可靠的HPV阳性外阴癌的标记物。

【关键词】 pl6INK4a;卵巢癌;宫颈癌;子宫内膜癌;外阴癌

癌基因和抑癌基因对细胞周期正、负反馈调节失控是细胞突变和恶性肿瘤发生的重要机制之一[1]。p16INK4a基因是人们发现的一种直接作用于细胞周期，抑制细胞分裂的抑癌基因，在CyclinD1CDK4/6pRbE2F通路中发挥重要负反馈调节作用[2]。由于该基因产物对细胞周期蛋白依赖性激酶CDK4的活性具有抑制作用，因而也称为INK4(inhibitor of CDK4)基因[3]。在大部分恶性肿瘤中均发现该基因表达缺失，但是在妇科肿瘤中p16INK4a基因的失活和表达却不尽相同,与妇科肿瘤的发生、发展及预后密切相关。因此，对p16INK4a表达的检测在妇科肿瘤的诊断和治疗中有着重要的临床意义。p16INK4a基因的结构、产物及功能

pl6INK4a基因位于染色体9p21，全长约8.5kb，由3个外显子和2个内含子组成，该基因位点又是少见的重迭编码基因位点，包含两个重迭基因INK4a和ARF,因阅读框不同分别编码蛋白Pl6INK4a和P14ARF，并分别对CyclinD1CDK4/6pRbE2F和MDM2P53通路起调节作用[34]。

在细胞周期调控中，最重要的调节位于G1S期间，若此调控点失常，细胞异常增殖失控，可致肿瘤形成。pl6INK4a可与CDK4/

6、CyclinD1CDK复合物结合，从而抑制Rb蛋白的磷酸化和转录调节因子E2F释放，诱导细胞G1S期停滞;p16INK4a基因的变异或其蛋白的失活会导致CyclinD1CDK4/6pRbE2F调节功能的失控，从而使细胞过度增殖，导致肿瘤发生[5-6]。近年来研究表明p16INK4a基因的失活广泛存在于多种肿瘤组织及其肿瘤细胞系中,其失活的机制主要有基因的缺失、突变和甲基化[7]。p16INK4a与妇科肿瘤

2.1 卵巢癌

卵巢癌的死亡率高居妇科恶性肿瘤首位[8]。尽管多数患者经

过肿瘤细胞减灭手术及铂类、紫杉醇等联合化疗预后有所改善，但2a复发率仍超过70%。研究发现，p16INK4a低表达是卵巢癌不利的预后指数，在卵巢癌预后中有重要地位，与卵巢癌患者产生化疗耐药相关。Kommoss等[8]采用免疫组化试验对FIGO中300例ⅡbIV期卵巢癌患者进行p16INK4a蛋白表达的检测发现，94%(283/300)患者p16INK4a呈阳性表达,6%(17/300)呈阴性表达,在低表达、中等表达和高表达的病例中,呈中等表达者存活率较高。Surowiak等[9]的研究也证实p16INK4a的蛋白低表达是卵巢癌不利的预后指数, 同时证实p16INK4a低表达与卵巢癌患者产生化疗耐药相关。在43例卵巢癌病例和6例正常卵巢组织中，取PL(primary laparotomy)和SCR(secondary cytoreduction)期共73例石蜡包埋样本，检测p16INK4a、Ki67和caspase3的表达，发现p16INK4a在正常卵巢上皮组织中定位于细胞核，而在卵巢癌组织中定位于胞质和胞核，统计分析证明p16INK4a低表达主要是在年轻病例和死亡病例中。KaplanMeier's生存曲线分析p16INK4a低表达表明患者总生存率缩短,证实p16INK4a低表达是卵巢癌不利的预后指数。

2.2 宫颈癌

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球女性恶性肿瘤中其发病率仅次于乳腺癌[10]，p16INK4a在宫颈癌的发生发展中起着重要作用。人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宫颈癌

的主要病因，几乎100%高危型人乳头瘤病毒(high riskHPV，HRHPV)阳性的宫颈癌和癌前病变中pl6INK4a呈阳性表达[1112]。p16 INK4a较HRHPV更具有敏感性和特异性，可以评估各种HPV亚型的致癌性。

Eleuterio等[13]应用免疫组化方法检测l3例重度鳞状上皮内病变、26例轻度鳞状上皮内病变和57例宫颈正常组织中Pl6INK4a蛋白表达，表达率分别为92.3%、l5.4%和0%;重度鳞状上皮内病变中，pl6INK4a表达的诊断敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别是92.3%、100.0%、100.0%和98.3%。pl6INK4a与重度鳞状上皮内病变的相关系数为0.95，HRHPV与高危上皮内瘤变的相关系数为0.47,HRHPV感染阳性的标本P16INK4a蛋白表达均为阳性，证实P16INK4a蛋白表达的检测用于宫颈上皮内瘤变辅助诊断比HRHPV更具有敏感性。

Ishikawa等[14]通过检测p16INK4a和HPV表达率来评估各种HPV亚型的致癌性，在CIN I、Ⅱ、Ⅲ和宫颈鳞癌中HRHPV感染率分别为69.8%(37/53)、97.5%(39/40)、91.7%(44/48)和100.0%(16/16);HRHPV阳性的CIN I、Ⅱ、Ⅲ和SCC(squamous carcinoma of cervix)中p16INK4a阳性表达率分别是32.4%(12/37)、82.1%(32/39)、93.2%(41/44)和100.0%(16/16)。在CIN I、Ⅱ中p16INK4a表达是明显有区别的，HPV导致的细胞周期失调多发生在CINⅡ中，在CIN I中p16INK4a过表达发生在HPV16、HPV52多于HPV51、HPV35。用p16INK4a表达做为HPV致癌性的分子标记，证实各种亚型高危HPV导致pRb功能障碍的水平是不同的，在CINⅡ中发生率最高。

目前，尚没有单一可靠的宫颈癌筛查方法。Pl6INK4a蛋白表达在宫颈癌筛查中虽不能替代高危HPV检测，但可以作为协助高危宫颈上皮内瘤变的组织学诊断指标,宫颈癌进展中高危HPV病毒的整合是必需的，HPV病毒整合和游离状态下pl6INK4a表达并不是都呈阳性。Samama等[15]做了这方面的研究，对241例宫颈液基细胞学涂片，行巴氏染色分级，同时分别用原位杂交技术和免疫组化技术检测HRHPV和pl6INK4a，观察到所有重度鳞状上皮内病变整合的HRHPV均呈阳性，pl6INK4a过表达。但是在部分阴性HPV和ASCUS中pl6INK4a表达呈阳性，而有些pl6INK4a表达阴性的ASCUS和轻度鳞状上皮内病变中则包含游离型HRHPV。提示如果用pl6INK4a检测替代HRHPV检测，有些HRHPV阳性但是pl6INK4a表达却呈阴性，这部分病例有可能癌变，但是却不能得到筛查。所以联合pl6INK4a和HRHPV检测比较适合于宫颈涂片的筛查。Redman等[16]的研究也认为pl6INK4a表达可以协助高危宫颈上皮内瘤变的组织学诊断,增进癌前筛查,减少不必要的手术操作。

2.3 子宫内膜癌

子宫内膜癌是常见的、发病率逐渐上升的女性生殖系统恶性肿瘤，与宫颈癌和卵巢癌并列为妇科三大肿瘤。其发生是一个复杂的多阶段生物学过程，受细胞内多个肿瘤相关基因的调控。pl6INK4a基因在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用。Adamovic等[17]以动物模型进行子宫内膜癌的遗传分析，证实CDKN2A(Cyclin dependent kinase inhibitor 2A)基因位点异常是导致子宫内膜癌的主要遗传事件。CDKN2A基因位点编码P14ARF和P16INK4a两种蛋白,故P16INK4a蛋白可能在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用。

在子宫内膜癌中pl6INK4a基因的改变尤其是缺失和子宫内膜癌转移灶发生率的增加密切相关。Ignatov等[18]对46例子宫内膜癌患者用免疫组化方法检测Pl6INK4a蛋白表达，MSPPCR方法检测pl6INK4a启动子区甲基化状态，PCR分析pl6INK4a基因缺失状况。pl6INK4a异常表达为无或极轻微(染色分级<15%)的占39.2%(18/46)，这和pl6INK4a基因失活高度相关(P<0.01)。pl6INK4a基因失活因素检测，缺失率为56.5%(26/46),启动子甲基化率为17.4%(8/46)。pl6INK4a总基因失活率，早期(ⅠⅡ)为60.0%(21/35)，晚期为(ⅢⅣ)100.0%，晚期明显上升，差异具有统计学意义(P=0.02)。原发性子宫内膜癌中伴有转移灶的病例有93.3%(14/15)pl6INK4a失活，没有转移灶的病例pl6INK4a失活率为58.1%(18/31)，子宫内膜癌转移灶发生率和pl6INK4a基因失活有显著

正相关性(P=0.018)，pl6INK4a表达缺失可能和子宫内膜癌侵袭性有关。肿瘤微转移是影响患者预后的独立指标之一，判断子宫内膜癌转移灶的发生率对病例的分级、降低复发率、改善患者预后、提高患者生存率等方面有潜在的临床应用价值。

2.4 外阴癌

外阴鳞状上皮癌(vulvar squamous cell carcinomas，VSCCs)简称外阴癌，是起源于皮肤或粘膜棘细胞的恶性肿瘤,占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%。外阴癌发生有两条途径，即HPV依赖型和非HPV依赖型。Avoort等[19]对73例外阴瘤变标本中HPV与p14ARF和p16INK4a的关系进行检测，发现p14ARF和p16INK4a同时表达与高危HPV感染有高度相关性。HPV、p14ARF和p16INK4a随着外阴上皮内瘤变(vulvar intraepithelial neoplasia，VIN)病变程度地增加其阳性表达率也逐渐增加。在分化型VIN Ⅲ中仅发现1例高危HPV阳性,p14ARF表达率为0%，p16INK4a阳性表达仅发现两例。在20例外阴非瘤变病例中高危HPV与p14ARF和p16INK4a表达无相关性，进一步证实外阴鳞状细胞癌是通过两条不同途径发展而来的多因子疾病，其一是HPV依赖型途径，类似于CIN和宫颈癌，另一是HPV非依赖型途径。

近年来研究表明，女性外阴癌中HPV感染型常有p16INK4a

过表达，检测P16INK4a蛋白表达可以改进其组织学分类。Santos等[20]对92例VSCCs P16INK4a和P53蛋白的表达及HPV进行检测，16例HPV阳性(17.4%)的VSCCs中, P16INK4a和P53的阳性率分别为100.0%和6.2%，而其它HPV阴性的肿瘤中，P16INK4a和P53的阳性率分别为2.3%和64.5%。就评价HPV阳性而言，p16INK4a的灵敏性和特异性分别为100%和98.7%;按组织学标准判断，灵敏性和特异性分别为93.8%和35.5%;用P53染色标准判断，灵敏性和特异性分别为62.5%和93.4%。由此可见，用p16INK4a染色检测HPV感染的效率远远高于组织学标准和P53染色。HPV阳性的VIN Ⅲ期中53.8%为基底细胞样型和疣状型,包括3例角化型，所有这些肿瘤中p16INK4a均为阳性反应，而P53为阴性;HPV阴性的VIN Ⅲ期中45.6%为分化型，其中P53阳性率为90.8%，p16INK4a均呈阴性表达。由此可见p16INK4a是可靠的HPV阳性标记物;p16INK4a免疫组化染色可以改进HPV阳性的VSCCs组织学分类。展望

综上所述，妇科肿瘤中p16INK4a基因的失活和表达不尽相同，在卵巢癌和子宫内膜癌中p16INK4a基因表达缺失，而在合并HPV感染的宫颈癌和外阴癌中p16INK4a过度表达。p16INK4a低表达是卵巢癌独立的预后因素，在子宫内膜癌中p16INK4a阳性率与转移灶的发生率有显著的相关性。总之，p16INK4a与妇科肿瘤的关系

非常密切，影响疾病的发生、发展及预后。p16INK4a蛋白的检测有可能成为疾病早期诊断、预测化疗敏感性和判断预后的有效参考指标。但是p16INK4a在合并HPV感染的妇科肿瘤中过表达机制、过表达蛋白的功能及p16INK4a与HRHPV之间的关系都还存在许多争议，尚需更多的实验数据证实。

【参考文献】

[1]Mo L，Zheng X，Huang H Y，et a1.Hyperactivation of Haras oncogene，but not Ink4a/Arf deficiency，triggers bladder tumorigenesis[J].J Clin Invest，2007，117(2)：314325.[2]Murphy N, Ring M, Killalea A G, et al.p16INK4a as a marker for cervical dyskaryosis: CIN and cGIN in cervical biopsies and ThinPrep smears [J].Clin Pathol.2003(1),56:5663.[3]Haferkamp S, Becker T M, Scurr L L,et al.p16(INK4a)induced senescence is disabled by melanomaassociated mutations[J].Aging Cell，2008，7(5)：733745.[4]Bracken A P，KleineKohlbrecher D，Dietrich N，et a1.The Polycomb group proteins bind throughout the INK4AARF locus and

are disassociated in senescent cells[J].Genes Dev，2007，2l(5)：525530.[5]Khoo C M，Carrasco D R，Bosenberg M W，et a1.Ink4a/Arf tumor suppressor does not modulate the degenerative conditions or tumor spectrum of the telomerasedeficient mouse[J].Proc Natl Acad Sci U S A，2007，104(10)：39313936.[6]Nemtsova M V, Zemliakova V V, Kuznetsova E V.Correlation of p16/INK4a gene damages and protein expression in the tumor tissue of sporadic breast cancer[J].Arkh Patol，2008，70(4)：69.[7]Blokx W A，Lesterhuis J J，Andriessen M P，et a1.CDKN2A INK4AARF mutation analysis to distinguish cutaneous melanoma metastasis from a second primary melanoma[J].Am J Surg Pathol，2007，31(4)：637641.[8]Kommoss S, duBois A, Ridder R,et al.Independent prognostic significance of cell cycle regulator proteins p16(INK4a)and pRb in advancedstage ovarian carcinoma including optimally debulked patients: a translational research subprotocol of a randomised study of the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Ovarian

Cancer Study Group[J].Br J Cancer，2007，96(2)：306313.[9]Surowiak P，Materna V，Maciejczyk A,et al.Decreased expression of p16 in ovarian cancers represents an unfavourable prognostic factor[J].Histol Histopathol，2008, 23(5): 531538.[10]Denny L.The prevention of cervical cancer in developing countries[J].BJOG，2005，112(9)：l2041212.[11]Fujii T, Saito M, Iwata T,et al.Ancillary testing of liquidbased cytology specimens for identification of patients at high risk of cervical cancer[J].Virchows Arch，2008，453(6): 545555.[12] Cuschieri K, Wentzensen N.Human Papillomavirus mRNA and p16 Detection as Biomarkers for the Improved Diagnosis of Cervical Neoplasia[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2008，17(10)：25362545.[13]Eleuterio J Jr，Giraldo P C，Goncalves A K，et a1.Prognostic markers of high grade squamous intraepithelial lesions：the role of p16 INK4a and high risk human papillomavirus [J].Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86(1)：9498.[14]Ishikawa M，Fujii T，Saito M，et a1.Overexpression of p16 INK4a as an indicator for human papillomavirus oncogenic activity in cervical Squamous neoplasia[J].Int J Gynecol Cancer，2006，16(1)：347353.[15] Samama B, Schaeffer C, Boehm N，et al.P16 expression in relation to human papillomavirus in liquidbased cervical smears[J].Gynecol Oncol，2008，109(2)：285290.[16] Redman R, Rufforny I, Liu C,et a1.The utility of p16(Ink4a)in discriminating between cervical intraepithelial neoplasia 1 and nonneoplastic equivocal lesions of the cervix [J].Arch Pathol Lab Med, 2008,132(5):795799.[17] Adamovic T, Hamta A, Roshani L,et al.Rearrangement and allelic imbalance on chromosome 5 leads to homozygous deletions in the CDKN2A/2B tumor suppressor gene region in rat endometrial cancer[J].Cancer Genet Cytogenet，2008，184(1)：921.[18]Ignatov A, Bischoff J, Schwarzenau C,et al.P16 alterations increase the metastatic potential of endometrial carcinoma[J].Gynecol

Oncol，2008，111(2)：365371.[19]Avoort I A，Shirango H，Hoevenaars B M，et a1.Vulvar squamous cell carcinoma is a multifactorial disease following two separate and independent pathways[J].Int J Gynecol Pathol，2006，25(1)：2229.[20]Santos M, Landolfi S, Olivella A,et al.p16 overexpression identifies HPVpositive vulvar squamous cell carcinomas[J].Am J Surg Pathol，2006，30(11)：13471356.妇科腹腔镜手术与传统开腹手术的比较研究

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作者：孔双1 马生秀2 孔双(1971～)，女，汉族，河南籍，主治医师，硕士 作者单位：(1.河南省安阳市第二人民医院妇产科;2.青海大学附属医院妇科)

【摘要】 目的 对妇科腹腔镜手术与传统开腹手术进行临床比较，探讨腹腔镜手术的适应症及其优越性。方法 选取妇科腹腔镜

手术患者110例(腹腔镜组)和传统开腹手术患者120例(开腹组)，分别对两组患者术中及术后的一些定量及定性指标进行比较分析。结果 腹腔镜组与传统开腹组患者的手术时间及术中出血量分别为(47.82±11.60)min、(35.75±8.42)min;(38.64±21.95)ml、(88.16±51.32)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组患者110例中，出现严重胃肠反应11例，占10%;出现严重疼痛7例，占5.8%;传统开腹组患者120例中，出现严重胃肠反应24例，占20%，出现严重疼痛60例，占50%，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组与传统开腹组患者术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间及术后住院时间分别为(9.54±1.87)h、(13.01±2.19)h;(4.88±165)h、(6.87±2.06)h;(5.36±0.80)d、(6.22±1.11)d，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜手术较传统开腹手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部美观等优点，值得临床推广应用。

【关键词】 腹腔镜手术 传统开腹手术 比较研究

LAPAROSCOPIC OPERATION AND TRADITIONAL

LAPAROTOMY OPERATION

Kong Shuang1，Ma Shengxiu2

(1.An Yang Second People's Hospital, Henan Province;

2.The Affiliated Hospital of Qinghai University)

Abstract Objective To compare the gynecological laparoscopic operation and traditional laparotomy one and investigate the advantages and indexes of the gynecological laparoscopic operation.Methods In this study, we randomly divided two groups: laparoscopic group(n=110)and laparotomic group(n=120).The intraoperative and postoperative indexes were observed respectively.These indexes of the two groups analyzed by SPSS 11.5 software.Results The results showed that operative time of the two groups were 47.82±11.60 min and 35.75±8.42min respectively;and the bleeding volume was 38.64±21.95 ml and 88.16±51.32 ml respectively;both of them showed statistical differences(P<0.05).There were 11 cases of serious gastrointestinal reactions and 7 cases severe abdominal pain stamp of holes in laparoscopic group(110 cases),occupied 10% and 5.8% respectively;of 120 patients in laparotomy group, 24 cases showed serious gastrointestinal reactions(20%)and 60 cases severe abdominal incision(50%).The difference was significant(P <0.05).All of the patients among laparoscopic group and the conventional laparotomy group were out of bed activity, 9.54 ± 1.87h and 13.01 ± 2.19h respectively;Gastrointestinal function recovery time

was 4.88 ± 165 h and 6.87 ± 2.06h respectively,;postoperation hospitalization time was 5.36 ± 0.80d and 6.22 ± 1.11 respectively, the difference was significant(P <0.05).Conclusion Laparoscopy operation has less injury and pain, rapid recovery and maintains original shape of abdomen than traditional surgery and is worth of clinical application.Key words Laparoscopic operation Laparotomy Comparative study

腹腔镜手术是在传统开腹手术基础上发展起来的一门较新技术，与开腹手术、阴道手术一道成为妇科手术的三大基本手术方式。随着腹腔镜的出现，一些妇科疾病如卵巢黄体破裂、异位妊娠、盆腔子宫内膜异位症等在不开腹的情况下，得到早期诊断和治疗。本研究就妇科腹腔镜手术和传统开腹手术进行比较，现将有关内容报道如下。资料与方法

1.1 一般资料

收集青海大学附属医院2008年1月至12月妇科住院病人共230例，根据患者病变及手术方式的不同将其分为腹腔镜手术患者

110例(腹腔镜组)，传统开腹手术患者120例(开腹组)。两组患者所患疾病均为妇科单病种，无内外科合并症及其他妇科相关合并症。

1.2 方法

腹腔镜组：(1)患者取膀胱截石位，留置尿管，放置举宫器(CT)，在全麻下进行手术。(2)人工气腹：以(1～2)L/min的速度充入CO2气体，腹压达15 mmHg时，停止充气。(3)上提腹壁，将第一戳卡与腹壁皮肤垂直穿刺进入腹腔，连接好CO2气腹机，置入腹腔镜，打开冷光源，患者取头低臀高体位，暴露盆腔内脏器。(4)选择左、右下腹部相当于麦氏点位置，在腹腔镜透光监视下，避开腹壁血管，进行第二、第三戳卡穿刺。(5)全面探查盆腔情况，明确病变部位和性质，确定具体手术方法[1]。开腹组：采用常规开腹手术方式。

1.3 观察指标

术中观察指标：手术完成例数、手术时间和术中出血量;术后观察指标：胃肠反应例数、术后镇痛药物应用例数、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、术后住院时间及术后病率。

1.4 统计学处理方法

采用统计学SPSS11.5软件包进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，显著性检验水准为α=0.05。结果

2.1 两组患者一般资料

2.1.1 两组患者在疾病构成情况见表1。表1腹腔镜组与开腹组的病例构成(%)对两组患者疾病构成进行均衡性检验，差异无统计学意义(χ2=5.261，P=0.628)。

2.1.2 两组患者年龄、腹部手术史、术后并发症、手术完成例数及术前白细胞、血红蛋白、血小板情况见表2～3。表2两组患者术前一般情况

两组患者在年龄、术前白细胞、血红蛋白、血小板方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表3 两组患者手术史、术后并发症情况两组患者术后并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者术中及术后情况

腹腔镜手术组与开腹手术组患者手术时间、术中出血量及术后恢复等情况见表4。表4两组术中及术后情况表3～4显示，腹腔镜组的手术完成率为97.27%，其中有3例中转开腹，开腹组手术完成率100%。两组手术时间、术中失血量方面比较差异有统计学意义(P<0.01)。腹腔镜组术后胃肠道反应及腹部切口疼痛比较差异有统计学意义(P<0.05);腹腔镜组术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间及住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。讨论

本研究结果显示，腹腔镜手术时间较传统开腹手术时间长，其主要原因是手术适应症掌握的不够严格及腹腔镜器械复杂和对腹腔镜技术掌握不够娴熟;腹腔镜组患者较开腹组术中出血少，其主要原因：首先，腹壁穿刺在腹腔镜透光引导下进行，避开腹壁血管;腹腔镜手术视野放大4～8倍，视野清晰，人工气腹形成的操作空间大，器械精巧，损伤小;第三，人工气腹形成的正压力有一定的“压迫止血”作用;第四，腹腔镜器械同时有切、割、凝的作用，止血彻底;腹腔镜手术术后胃肠反应轻及术后腹部切口疼痛较传统开腹手术轻。其主要原因：首先，腹腔镜手术穿刺戳孔小，对腹部的神经损伤小;第二，腹腔镜手术在封闭的腹腔内进行，外界干扰少;第三，CO2气腹机是加温气腹机，使输入的CO2温度保持在37°C，与人体温度相当，此方法可减轻术后胃肠反应及呕吐等并发症[2];第四，腹壁戳孔

小基本不破坏腹膜的完整性，术后腹膜反应小，疼痛轻。

腹腔镜组患者较开腹组患者下床活动时间早、术后胃肠功能恢复快，其主要原因有：第一，手术在封闭的腹腔内进行，腹膜及肠管没有外界器械、纱垫及手术医生的操作刺激，损伤小，疼痛轻;第二，腹部戳孔较小，对腹壁的神经损伤较小，术后腹部疼痛轻;第三，患者手术体位取头高臀低位，肠管肠攀上移，手术操作对肠管的干扰小[3];第四，加温CO2气腹，对内脏的刺激较小。

开腹手术作为经典的手术方式，最大的优点是速度快，对妇科急腹症的治疗很重要。开腹手术的不足主要有：损伤大、疼痛重、恢复慢、术后并发症发生率高。

腹腔镜手术是通过电视屏幕上显示的二维图像进行手术，缺乏立体感，操作难度大[11]。熟练掌握电凝、电切、缝合等这些技能有助于提高手术水平，娴熟的手术技能可以减少并发症的发生[12]。

【参考文献】

[1] 王泽华，童晓文.现代妇产科手术学[M].上海：第二军医大学出版社，2008：309-312

[2] 林金芳.妇科内经图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003：142-145

[3] Nutan Jain.妇科内镜手术图解——不孕症和妇科手术[M].岳天孚.天津：天津科技翻译出版公司，2006：27-28

[4] 郎景和.子宫肌瘤剔除术——手术技巧[J].中级医刊，1983，8：6

[5] 姜泽允，李庆芬，乔梅，等.输卵管妊娠腹腔镜保守治疗与传统开腹手术治疗对比分析[J].实用妇产科杂志，2008，24(7)：427-428

[6]Wang L, Lin L, Xian SB.The clinical analysis of therapy on shock tuboabdominal pregnancy through abdominoscope[J].Journal of Practical Obstetrics and Gynecology，2002,18(5)：302

[7] 李华军.子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2005，40(1)：13-16

[8] 冷金花，郎景和.子宫内膜异位症手术治疗的现状.中华妇产科杂志[J].2005，40(1)：58-60

[9]王刚，谢泳，林铁成，等.腹腔镜诊断与治疗妊娠合并卵巢囊肿21例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11)：847-849

[10] Kreiker G L, Bertoldi A, Larcher J s, et al.Prospective evaluation of the learning curve of laparoscopic_assisted vaginal hysterectomy in a university hospital[J].Am Assoc Gynecol Laparoscopy，2004，11:229-235

[11] Nezhat F, Nezhat C, Ceanal H.Laparoscopic injuries and complications over a 10-year period[J].Surg Endo, 1994，8: 533-537

[12] 邓姗，郎景和.协和妇产科临床备忘录[M].北京：人民军医出版社，2008：134-135

会阴侧切术连续缝合法的临床观察

来源：创新医学网www.xiexiebang.com推荐

作者：陈少平,梁惠萍,李岚 作者单位：暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院产科，广东 深圳 518020

【摘要】目的：探讨会阴侧切缝合术采用连续缝合法的临床应用效果。方法:选择阴道分娩初产妇100例，随机分成观察组和对照组两组，各50例，两组均采用会阴左斜侧切、阴部神经阻滞麻和20可吸收线。观察组用连续缝合法行会阴缝合术，对照组用皮内缝合法缝合会阴切口。结果:两组在产后切口疼痛、产后72 h活动程度方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论:连续缝合法用于会阴侧切术可明显减轻产后切口疼痛、活动受限性，利于产妇休息和母乳喂哺，提高产后生活质量。

【关键词】 会阴侧切术;连续缝合法;皮内缝合法

Clinical observation of continuous suture in episiotomy

CHEN Shaoping, LIANG Huiping, LI Lan

(Deparment of Obsteterics, People's Hospital of 2nd Clinical School,Medical University of Jinan University Shenzhen 518020, China)

View from specialist: It is creative, and of certain scientific and

educational value.[ABSTRACT]Objective: To evaluate the effect of continuous suture on episiotomy.Methods: 100 primiparas with vaginal delivery were randomly divided into observation group and control group.All of cases had pudendal nerve blocking anesthesia and left episiotomy with 20 absorbable suture.In the observation group, continuous suture was adopted and in control group with intrademic suture.Results: Significant differences were observed in view of postoperative wound pain, postnatal activity in 72h(P<0.05).Conclusion: Continuous suture can relieve the postoperation wound pain and reduce postnatal limitation of activity.It is helpful in puerperant break and breast feeding, and can promote postnatal quality of mothers' life.[KEY WORDS]Episiotomy;Continuous suture;Intrademic suture

会阴侧切及缝合术在初产妇阴道分娩中较常采用，其目的在于缩短第2产程及防止自然分娩和阴道手术助产造成的严重会阴裂伤。我科采用连续缝合法在会阴侧切术中应用取得了满意的临床效果，现报道如下。资料与方法

1.1 对象

选择2009年5～9月在我院分娩的初产妇100例，年龄21～34岁，孕37～41周，单胎头位，无妊娠合并症，行会阴左侧切术，无会阴裂伤，切口无污染。产后两小时出血量小于300 mL。

1.2 分组方法

将100例产妇随机分成观察组和对照组两组，各50例。两组产妇在年龄、孕周方面差异无统计学意义，具有可比性。两组麻醉(阴部阴经阻滞麻)及会阴左侧斜切方法相同。

1.3 缝合方法

1.3.1 观察组(连续缝合法)

使用强生(中国)医疗器材有限公司生产的20可吸收线(商品名：快薇乔)，(1)从侧切口阴道黏膜顶端上方0.5 cm处进针，打结后连续缝合阴道黏膜，不留死腔，直至处女膜环外缘。(2)缝针从处女膜环外缘下方缝入会阴切口的肌层，连续缝合皮下组织和肌层到切

口外端的最顶点处穿出。(3)在皮下左、右交替向上连续皮内缝合,缝合至处女膜环外缘的阴道黏膜打结。(4)整个缝合过程各组织层次要对合整齐，恢复原解剖关系，拉线时要松紧适宜，不能过紧过密，不留死死腔，保证血供。术后无需拆线。

1.3.2 对照组(皮内缝合法)

使用缝线与观察组一致，(1)从侧切口阴道黏膜顶端上方0.5 cm处进针，打结后连续缝合阴道黏膜直至处女环外侧打结后断线。(2)间断缝合皮下组织和肌层直至阴道皮肤黏膜交界处。(3)皮内组织采用连续缝合法直至处女膜环外缘的阴道黏膜打结，缝合完毕。术后无需拆线。

1.4 术后护理

两组产妇术后常规每日采用2%聚维酮碘消毒切口及会阴部2次。嘱产妇保持会阴部清洁，取健侧卧位，适当活动，改善切口血液循环，促进切口愈合。

1.5 效果评价

观察两组产妇产后切口疼痛程度、产后72 h的活动情况，如

坐、走、大小便姿势、哺乳姿势，切口甲级愈合率等指标。

1.6 评估标准

疼痛评估标准采用口诉言词分级法(verbal rating scale,VRS)将产后切口的疼痛分为4级[1]。0级：无痛;1级：轻度可忍受的疼痛;2级：中度疼痛;3级：强烈疼痛。切口愈合标准[2]：甲级愈合切口平整，无红肿硬结;乙级愈合切口有红肿硬结或部分裂开;丙级愈合切口全部裂开。

1.7 统计学处理

将资料输入SPSS 16.0采用统计学软包进行处理，统计学方法采用u检验及χ2检验。结果

观察组1级疼痛46例(92%)，2级4例(8%);对照组疼痛1级38例(76%)，2级12例(24%)。两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇产后72 h的活动状况见表1。两组产妇产后切口均为100%甲级愈合。表1 产后72 h的活动情况n(略)注:两组比较均P<0.05。讨论

3.1 两种缝合方法临床效果分析

陈少平等.会阴侧切术连续缝合法的临床观察 会阴侧切缝合术是产科最常采见的手术，手术成功的关键在于对缝合方法、缝合技术及缝线材料的选择[3]。两组的缝线材料相同，观察组采用3层均连续缝合，不需打结，省去了多次打结、剪线等操作，减轻了缝合时对会阴组织的牵拉，缩短了缝合时间，从而减少伤口暴露时间[4]。减轻因线结吸收困难引起的硬结、疼痛、行走时切口线结的磨擦，避免线结松开引起的伤口瘘和血肿。因此，观察组在产后切口疼痛程度上明显轻于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。观察组因其较轻的产后切口疼痛，在缝合后72 h的活动: 坐、走、大小便、哺乳的受限程度方面，明显优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05，利于产妇休息与母乳喂哺。两组的切口愈合均为甲级愈合，无差异性。在两组产妇中均采用相同的可吸收性缝线(快薇乔)，但在缝合方法的不同下，对产后切口的疼痛产生不同的临床效果[5], 本研究中观察组采用连续缝合法，在产后切口疼痛及产后活动受限方面明显优于对照组的皮内缝合法。连续缝合法以其简单快速的操作，较轻的术后切口疼痛和产后活动受限，为会阴侧切缝合术提供了更优越的缝合方法，有利于促进产后活动，提高产妇产后生活质量[6]，值得临床推广。

3.2 连续缝合法的局限性

连续缝合法在缝合过程中，因其以一线从伤口顶断一直缝合至结束，必需注意检查缝线张力度，吻合好各层组织，否则影响伤口的愈合与美观性。本方法不适合有会阴侧切合并裂伤者、阴道炎症者和切口过深者。

【参考文献】 广东省卫生厅.临床护理技术规范(基础篇)[M].广州:广东科技出版社,2007.111.吴在德, 吴肇庆.外科学[M].第7版.北京: 人民卫生出版社，2008.132.胡叶平，徐威萍.两种会阴切开缝合术比较[J].实用医学杂志，2005,21(18):20412042.杨怡凤,孙红卫,产鹏程.三种缝线用于会阴侧切口缝合的比较[J].护士进修杂志,2006,21(4):335336.郑丽娟，潘继红.会阴侧切术采用连续缝合法的效果观察[J].南方护理学报，2001,8(6):56.张小静，廖晓琼.会阴切开缝合术的临床操作进展[J].现代中西医结合杂志，2008,17(27):43574358.

第二篇：医学论文

医学论文:统计专业本科生基础医学统计学教学的探

索与实践

发表时间：2013年12月18日14:33:59 对统计专业本科生基础医学统计学理论教学方式、教学内容等进行进一步的调整和改革,实现数理统计思维转向医学统计学思维,降低课程学习难度,促进学生学习的积极性。灌注专业英语知识,加强软件教学力度,以培养学生借助统计软件解决实际问题的能力。从实际效果来看,教学改革和调整的作用明显,值得进一步深入和推广。

医学统计学是应用概率论和数理统计的基本原理和方法,研究医学领域中数据的收集、整理和分析的一门科学。基础医学统计学是统计专业本科生最早接触的一门医用统计学。基础医学统计学不但引入了高等数学和线性代数的原理和方法,还主要采用医学实例进行各方法的介绍。这门课程是统计本科生必修课程,也促使统计本科生从数理统计理论学习转向医学应用统计学习。即使其从相对抽象、较强的逻辑思维的数理统计到数理统计在医学中的应用。是后续课程如医用多元统计分析方法、生存分析、统计决策及预测等的基础课程。

第四军医大学卫生统计教研室自2000年开始招收统计学专业本科生,到目前为止,已有四批本科生毕业走向工作岗位。对于统计专业的基础医学统计学教学一直在探讨和尝试,取得了一些成效,现总结如下,供大家商讨。课程内容、选用教材与授课方式基础医学统计学授课内容分为四部分:基本统计方法、高级统计方法(不含多元统计分析、生存分析等)、医学科学研究设计和数据处理与统计软件应用、抽样调查。理论90学时,实验10学时。基础医学统计学的授课时间安排在大学二年级的第二学期,刚好本科生在一年级已经完成了线性代数和数理统计等相关课程,且接触了临床概论,对于临床知识有初步的了解。

对于医学生,医学统计学教材常采用的是本科生用的教材。而对于统计专业学生,由于已经学习了数理统计,普通的本科教材对于专业学生而言有点浅。所以教研室采用医学硕士生的医学统计学教材。通过实践发现,医学硕士生的统计教材难度刚好适合专业本科生,受到了广大专业学生的好评。

考虑到基础医学统计学的教学不同于数理统计,所以教材中的例题和实验中的习题尽量选择与医学相关(如基础医学、临床、预防、药学等)或与学生生活相关的数据。这样学生对同一个问题可以将临床所学内容与应用统计学知识结合,便于理解。在对概念和基本原理的讲解中,以应用实例为引导,使学生以形象思维方式实现对抽象的统计学原理和概念的掌握,将教学的基本目标从让学生掌握统计学方法、理解统计学分析过程和机理转变到让学生理解统计学基本概念和原理,正确实施实验方案上来。

板书结合多媒体教学手段,提高教学效率常用的教学方式有两种。一种是传统的,就是教师利用黑板、粉笔、教案进行授课;另一种是多媒体教学方式,是在教室采用幻灯片放映的方式进行授课。随着计算机技术的发展,各教室均配备了计算机,多媒体教学很容易实现。多媒体辅助教学具有培养和激发学生学习医学统计学的兴趣,能节约传统的板书时间,开阔知识面,增加信息量,提高教学效果等优点。但是,多媒体辅助教学不能完全取代板书等教学方式。因为基础医学统计学不同于一般的文科课程,有理论推导过程,如果只采用幻灯片放映无疑增加了学生的理解难度。所以采用多媒体与板书结合的方式来教学,以多媒体辅助教学为主,其它教学方式为辅,两者相互结合,最大限度地提高教学效果。一般授课内容介绍采用幻灯片放映。当需要进行理论推导,如介绍两样本方差齐性检验可采用F检验时,可在黑板上板书方差齐性检验公式证明。

加强统计软件的教学,优化教学过程传统的医学统计学教学和应用存在许多困难,比如统计学的基本概念、基本原理抽象难懂,统计分析思路难以形成;统计学的公式难以理解、难以记忆,计算过程比较繁琐复杂。所以为了培养统计本科生对于医学统计学的学习兴趣,使统计图形、图表的教学过程变得简单、直观、形象;课堂短时间内处理大量的数据,我们加强了统计软件的教学。对于统计专业生,要求其掌握国际知名统计软件SAS(StatisticalAnalysis Software,统计分析系统),在三年级会专门开设SAS软件课程。为避免重复教学,在基础医学统计学的教学中,课堂和实验课教学选择Excel和SPSS软件。由于课本中的u、t、F等界值表都只能粗略得出P值范围,而统计软件却能给出具体的P值。所以学生对统计软件在分析问题时所表现的快捷、精确表示了极大的惊讶,从而对统计软件和医学统计学的学习产生较强烈的兴趣。用计算机代替手工计算后,教师可以把授课的重点转向对统计学概念和方法的理解,转向对统计结果实际意义的理解,通过大量实例的比较分析,使学生深入理解和掌握各种统计方法的应用条件和统计分析思路的形成。

采用了9B1的理论与实验的教学比例,原因在于对于统计专业生有专门的软件课程。如果在基础医学统计学课程中开设过多的实验课,势必减少了理论课的学习。如果不开设,学生的理解不深刻。几年的摸索和实践证明对于基础医学统计学教学的理论与实验比例设置合理。在实验课的教学中重点讲授各种统计方法的SPSS软件操作步骤以及对结果的正确解释。将学生从以往大量的数学运算操作中解放出来,以考察学生对基本理论和概念的掌握程度为主要目标,兼顾考察学生使用统计学软件进行实际数据处理的能力。

加强实验设计的教学统计学的用处不单单是数据处理,更重要的是实验设计。很多学生不能很好地把握两者之间的关系,认为统计学的目的就是在实验完成之后进行数据处理,对于设计不合理的实验,想通过统计学方法来弥补,其实这是一种非常错误的想法。很多问题必须在实验设计时考虑充分,一个错误设计的实验,统计学方法是无法弥补的。实验设计是医学统计学的一个非常重要的部分,也是教学中比较薄弱的环节。为了加强该部分的教学,提高学生的科研设计能力和论文写作的水平,鼓励并要求教师将个人的科研经验引入教学内容。由于统计本科生基础医学统计学的授课时间安排在二年级,对于科研设计没有太多的理解。所以鼓励教师从实际问题出发,一步步引导。比如介绍新型降压药的临床试验,诱导学生考虑以下问题:?设计研究的确切内容,研究目的是什么?需要设立对

照吗?怎样进行随机化分组?若不采取随机化研究,分组有无偏性?应采用哪种类型的盲法?伦理学能接受这样的临床试验吗??研究的对象是谁?纳入标准和排除标准有特殊的规定吗??处理因素和实验结果是什么?试验过程中脱落的病例怎么处理??针对设计方式应选用什么统计分析方法?检验水准取多少??结论怎么样?该药到底有无降压疗效?本研究结果能否推广到其他病人?

实验设计是统计工作步骤的第一步。只有进行了正确的实验设计,才能采用客观的统计分析方法来获得正确的统计结论。所以实验设计的教学内容是教学改革中的重中之重。课堂灌注专业英语知识对于统计专业生,不仅要求其掌握各种统计学方法,还要求其掌握一定的专业英语知识。统计专业生在大三会接触一门全英文专业课程生存分析。所以有必要在基础医学统计学教学课程中灌注相应的专业英语知识,要求学生掌握统计学专业汉英名词对照,如算术均数(mean)、中位数(median)、参数估计(estimation of parameter)、假设检验(hypothesis test)、非参数检验(nonparametric test)等。掌握了基本的统计专业英语知识,能更好地运用SPSS和SAS国际知名统计软件(英文版),提高学生统计学习的积极性。另外大二学生的公共英语课程也正在开展,学生还准备参加国家英语四六级考试,对英语学习的热情很高,此时在基础医学统计学教学中灌注专业英语知识,无疑是一个比较好的专业英语教学时机。通过实践发现,结合中文教材和中文实例讲授专业英语比单独开展专业外语课程有更好的教学效果。

小班教学,灵活性强统计学专业本科生学员人数根据招生情况,每年有所波动。但人数基本控制在20人左右。授课方式采用的是小班教学。由于人数较少所以上课灵活性较强,可采用丰富多样的教学方式。在进行统计学知识的讲授时,可以询问学生的理解情况。学生在未听懂的情况下,可举手提问。答疑的方式有教师回答或其他学生代答,增强学生间的交流,也可及时发现其他学生理解的正确与否。课堂上及时纠正学生理解偏差会更好地使学生接受后续知识,并启发思维。

教学体会统计本科生是将来从事医学统计研究的主力,培养其科学思维方式和正确应用统计学知识解决医学科研实际问题的能力至关重要,从而使得医学统计学基础课程的教学任务显得尤为重要和关键。对此课程的进一步改革尝试,取得了较好的教学效果。板书与多媒体教学相结合、统计软件实验与理论知识相结合的教学模式,一定程度上降低了医学统计学课程的教学难度,增强了学生的自信心,提高了学生的学习积极性和理论教学的效果。教学内容的调整和扩充,实验设计内容的加强更有助于学生处理实际统计问题。有必要对其进一步地深入和扩展,以期取得更加理想的教学效果。

第三篇：医学论文

护理本科毕业论文

论文题目学生姓名学 号专业年级指导教师完成日期

气管插管患者非计划性拔

管的原因与防范管理

ICU

摘要：目的 探讨ICU气管插管患者发生非计划性拔管的原因和干预措施。方法 综合国内外期刊文献的研究成果，进行总结归纳。结果 医护人员的操作技术不过硬，干预措施不全面以及巡视、处理不及时是造成ICU气管插管患者非计划性拔管的主要原因。结论 气管插管患者发生非计划性拔管的发生与多方面的因素有关。护理人员要综合考虑其发生的原因，从而采取针对性的预防措施。

关键词：ICU；气管插管；非计划性拔管；防范管理

Key words：ICU；Tracheal intubation；Unplanned extubation； Prevention management

气管插管非计划性拔管(Unplanned endotracheal extubation，UEE)是指在无拔管指征的情况下，患者自行将气管插管拔除或其他原因造成的气管插管脱出，包括意外拔管和自我拔管，其发生率在0.3%～14%。在危重患者救治过程中，气管插管是维系患者通换气功能的“救命管”，一旦发生UEE，对患者生命构成巨大威胁，可以导致循环、呼吸、内分泌系统紊乱，延长患者在ICU停留时间以及住院天数，甚至改变治疗结局。UEE是ICU内较常发生的问题之一。在分析发生原因基础上探讨应对策略对降低其发生率具有重要的临床意义。为科学有效地管理气管导管，降低 UEE的发生率，保障患者安全，提升护理质量，本文就ICU内气管插管非计划性拔管的原因与干预措施综述如下。

1.原因分析 1.1患者原因

1.1.1舒适度的改变 舒适度的改变是患者发生意外拔管的最主要原因。经口气管插管对咽喉部的刺激相对较大，可导致患者出现恶心、呕吐等不适；由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫，使患者咽部肿胀、疼痛难忍而拔管。疼痛、躁动、紧张等舒适改变是发生UEE的主要原因，占自行拔管的38.1%。

1.1.2 谵妄 范河谷等

[10]

[9]

[8]

[7]

[6][5][4]

[3]

[2]

[1]

指出，谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，在ICU通过气管插管行呼吸机支持的都是急危重症患者，其意识大多处于模糊、谵妄或者麻醉未完全苏醒状态，患者容易出现不同程度的躁动，一般难以接受医护人员的宣教劝告，而且由于躁动气管导管难免出现移位，刺激增大，此时患者对导管又缺乏忍受力与自控力，因此患者会不可控制地自发拔管。

1.1.3 高龄 UEE多见于高龄患者，由于高龄患者一般对气管插管认识不足，缺乏对 导管的自我保护意识，同时对导管的适应性较差，对不适的敏感性高，是发生自行拔管的高危人群。同时，老年患者由于脑组织功能呈进行性退变，中枢神经递质含量改变，其中乙酰胆碱含量降低，去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸升高，在外界因素的刺激下，容易诱发谵妄据报道，老年患者外科全麻手术后谵妄的发生率为20.7%～50%1.2 医护原因

1.2.1知识宣教不够 医护人员对患者行气管插管前与神志清醒的患者缺乏有效地护患沟通和知识宣教，进而导致患者没有心理准备，对插管导致的舒适度降低，带管耐受明显不足。杨蝉儿等[13]

[12]

[11]。

一项研究资料显示，23.1%的患者因对管道的了解不足而发生拔管，20%的老年人因语言不通，无法和护理人员进行沟通而发生拔管，可能是护患沟通不足造成的，与语言、沟通方式、护士宣教不到位有关，或与患者讲解管道作用后未及时评价患者对管道的了解程度，从而造成的非计划性拔管。

1.2.2保护措施不当 由于危重及高龄患者在行气管插管前，医护人员无法与其进行有效地沟通及教育，加之其本身疾病导致的谵妄，使其不能有效地配合，因此对其进行适当地约束等保护措施是必要的。有研究表明

[14],约束带联合约束手套对防止UEE效果较好。进行腕部约束时，约束带应松紧适当，过紧并不利于有效约束，反而会加重患者不适而导致自行拔管。约束带松紧以能伸进1～2指为宜，内侧应附软垫，防止皮肤因受压发生压疮或影响肢体末梢循环而导致组织坏死；另外约束带应每2h松解1次，护理人员协助患者作被动运动[15]。

1.2.3 镇静镇痛不足 疼痛和术后认知功能障碍或谵妄是危重病人，尤其是老年病人术后高发的感觉与意识特征。对疼痛不已、谵妄的患者适当地进行镇痛、镇静可以有效地减少UEE的发生率。

1.2.4呼吸机使用不当 在ICU，由于医护人员对呼吸机的性能不甚了解，不当调整呼吸机参数或者机械通气模式不正确等，患者出现憋喘或者人机对抗等现象，使其发生躁动，进而发生非计划性地拔除气管插管

[16]。

1.2.5护士缺乏专科护理知识和技能 调查显示ICU工作时间小于一年的护理人员监护患者时发生UEE的可能性大

[17]

。年轻护士缺乏专科护理知识和技能，操作技术欠熟练，观察不及时，对存在脱落的危险因素不能及时正确评估和采取相应干预措施，造成导管意外脱落。

1.2.6气管导管方法与途径不当 插管时选择的气管导管型号不合适、插入深度不合适、气囊充气不足或过足以及插管后固定不当等也容易导致UEE发生。许多资料显示，ICU病房住院患者中经口气管插管患者非计划性拔管发生率比经鼻气管插管多，原因是经口气管 插管压迫舌根部易引起患者不适，镇静减浅后，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除，而经鼻气管插管的气管压迫感较轻，但经鼻气管插管操作技术要求较经口插管高1.3 其他原因

1.3.1 患者不良心理状态 ICU实行的限制性探视制度，使得患者与亲人、朋友见面机会减少，与家人的分离会增加患者的心理压力，容易出现紧张、焦虑、抑郁、烦躁、情绪低沉、意志消退等不良心理状态和消极情绪，从而导致不配合治疗而自行拔管。ICU护患沟通不良，仪器与照明设备等造成的噪声污染、光污染等，增加了患者的焦虑情绪，容易导致患者睡眠障碍，对疼痛的耐受不足，引起患者躁动，最终导致UEE

[19]

[18]。

。

1.3.2 夜间 夜间拔管率明显高于白天，由于夜间迷走神经兴奋，大脑皮层对呼吸中枢调节功能相对下降，促使呼衰发生或加重，易出现头痛、烦躁等不适，随后又可出现幻听、幻视现象，这种状态下的患者容易发生UEE

[20]。

1.3.3 护理人员配备不足 目前国家卫计委规定ICU护士编制人数与床位数标准比为2.5～3:1以上，而临床上ICU护理人员配备不足现象普遍。据报道，护士同时护理2名以上机械通气患者、治疗繁忙时段、护士夜间换班以及换班前后1小时均易发生UEE2.干预措施 2.1 专业知识培训

2.1.1资料显示，非计划性拔管事件大都发生在3年以内的低年资护士当班时，年轻护士知识经验不足，意识不到发生意外的可能性

[22]

[21]。

；评估拔管指征能力差，往往导致延迟拔管

[23]或者未能及时行气管切开，也是导致发生意外拔管的因素之一。通过晨会学习与集中培训相结合的方法，定期组织护士培训，促使护士准确掌握UEE的相关概念、常见原因以及危害性，能准确评估患者的意识状态、配合能力并识别UEE的风险，预知可能存在的护理问题等。尤其是对新入临床工作的、年资低的护士应重点培训，强化培训目标和内容，重视考核提高培训效果。

2.1.2 建立预防制度建立气管插管患者交接班流程，规范交接内容。加强护理质控管理，提高护士责任心，共同讨论发生UEE的原因并商讨对策，落实防范措施，从而确保护理质量。要建立完善现场处理、复查、事故隐患报告流程，UEE发生后必须按程序及时向逐级报告，并填写意外损伤事故报告单。通过开展持续质量改善活动(CQI)，分析讨论发生UEE的原因，制订针对性护理对策，也能有效地降低UEE的发生2.2 健康宣教，加强沟通

ICU患者因病情重，护士容易忽视对清醒患者的健康指导，导致其对各种管道的用途缺

[24]

。乏认识性，因为不适造成自我拔管

[25]

。需要在ICU接受治疗的清醒患者，医护人员应耐心向患者及家属讲解相关疾病情况、目前的治疗方案、科室环境、入院须知内容、床上活动的注意事项、各种管道的意义及脱落的危害等问题。加强心理护理，对有语言障碍的患者应多沟通，通过点头、肢体语言、写字等方式进行交流，允许对方表达情感交流。昏迷或烦躁的患者应在意识转为清醒的第一时间及时与之沟通，消除患者的紧张情绪，提高对管道的耐受性。

2.3规范医疗护理操作程序

在各项医疗护理操作中严格遵守操作规程，制定有关导管管理的操作流程、注意事项及UEE防范处理预案，加强气道护理。

2.3.1选择合适的导管 气管插管大多采用无刺激、无毒的聚氯乙烯薄壁材料。导管的选择应根据患者的年龄、性别等综合因素选择适宜的型号。成年男性一般选用7.5～8.0mm,女性选用7.0～7.5mm。小儿气管插管没有固定的型号，一般采用公式计算[导管直径(mm)=年龄／4+4] [26]。因此，导管的选择应根据患者的年龄、性别等综合因素选择个性化的气管插管。临床上建议选择材质柔软、管径合适的导管。

2.3.2选择合理的插管途径 经口气管插管具有管腔相对较大、便于吸痰、操作成功率高等优点，为临床建立人工气道时的首选途径，适用于急危重症抢救及短期置管者，但是导管移动空间大、不易固定，口腔护理操作困难，患者长时间张口会感到不适，烦躁时会不断吞吐导管，易导致胶布松脱、导管移位滑脱。Happ

[27]

通过文献分析指出，经口气管插管是UEE的危险因素之一。经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，不影响进食进水，保证了患者的营养摄入和口腔卫生。因此，临床上应衡量其利弊，选择合适的插管途径。

2.3.3确保正确的插管位置 气管插管位置不当是发生UEE的高危因素

[28]

。气管插管位置过深可能会使导管进入支气管，导致单肺通气，造成缺氧窒息；过浅则可能使导管滑脱，引起严重后果。《2005国际心肺复苏指南》建议气管内导管在气管内的最佳位置为导管尖端位于隆突上2～4cm。杨丽华等

[30]

[29]

研究指出，插管后可行胸片检查，气管插管的头端在第[31]三胸椎水平较为合适。目前临床公认最可靠的气管插管方法是纤维支气管镜插管，护理人员应加强临床观察，气管插管确定深度后用胶布在气管导管外部的刻度上作标记，每班测量记录气管导管的外留长度并做好标识。以减少插管进一步移位和意外拔管的发生。若外留长度变长说明导管滑出，变短说明下滑要及时复位。

2.3.4确保正确的导管固定 应对患者的意识、皮肤、配合程度、经济条件等进行综合评估，根据不同患者选择不同的固定材料，以确保妥善固定。气管插管胶布长短合适、粘贴牢靠、不可粘住嘴唇。建议选择粘性和透气性较好的胶布固定，胶布要每天更换，发现松脱 或潮湿后随时更换。每班检查气管插管的刻度有无变化、胶布带有无失去粘性。固定方法可采用蝶形胶布固定法，吴洁华

[32]

认为此法克服了普通固定的不足，不会因各种原因造成脱管，操作简单，便于更换及口腔护理，造价便宜，利于推广。定期检查气囊情况，每班用导管气囊检测仪测量气囊压力，以确保处于有效低压固定的状态。中华医学会重症医学分会机械通气指南[33]建议每天监测气囊压力3次，将压力保持在25～30cm H2O，充气不宜过多或过少，以免压迫气道和膜形成溃疡或套囊破裂。

2.3.5合理镇静镇痛 美国重症医学会颁布的《重症患者镇静和镇痛临床应用指南》

[34]指出，在给予充分镇痛和去除可逆诱因的前提下，烦躁患者给予镇静治疗，镇静需有明确的目标，镇静过程中要使用有效的镇静评估工具定期评估并记录患者镇静水平。中华医学会重症医学分会的《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)》亦推荐在充分去除可逆诱因的前提下，躁动的患者应该尽快接受镇静治疗；为提高机械通气患者的舒适度和人—机同步性，可以给予镇静镇痛治疗；为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛治疗。因此，对于较为躁动的患者，遵医嘱合理使用有效的镇静剂，减少人机对抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌功的消耗。对于术后疼痛、对气管插管耐受程度差的患者，应及时报告医生，必要时使用镇静、镇痛或肌松剂，以减少患者不适感和人机对抗的发生，使患者的镇静—躁动评分维持在3～4分

[36,37]

[35]。

2.3.6合理有效地约束 越来越多的国外研究提出：使用肢体约束会增加UEE的发生，但对清醒不能耐受气管插管或出现烦躁的患者应用适当和有效的约束可以阻止UEE的发生[38]。美国重症监护学会发布的《身体约束实践指南》

[39]

亦强调，身体约束不能作为ICU常规治疗手段，应是最后手段，只用于利大于弊时。护士应充分评估插管患者的耐受程度及配合程度，对有拔管倾向的患者，如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄患者、对留置导管极不耐受者，应采取适当有效的肢体约束。对于一般的患者，单纯的约束会起到负面的效果，因为单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，约束很难保证患者完全丧失拔管能力。黄明春

[40]

研究发现，改良双手约束固定方法比传统方法更能有效减少意外拔管的发生。约束患者时，要保证患者双手距离导管至少20cm，松紧适宜，以能放入1指为宜，每2小时放松约束带1次。对躁动的患者，必要时使用约束背心，避免头抬高，能有效预防UEE。此外，清醒的患者会主动将头部抬起，如果不注意约束带的位置及患者胳膊的屈伸状态，很容易出现拔管

[41]。

2.3.7规范护理操作 操作时严格遵守操作规程，经常巡视患者，观察气管插管深度，如出现滑脱，应立即采取相应的补救措施。在进行口腔护理和翻身转运时要求至少两人配合，确保一人固定导管，一人进行操作

[42]

。更换体位时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。四肢约束的患者更换体位时注意防止患者双手自行拔管。

2.3.8提高舒适度 为机械通气患者准备气垫床，充气要适当，每2 h协助患者更换体位1次，更换体位后要注意患者的舒适度，可根据患者病情指导患者家属助其按摩肌肉，活动肢体，并妥善放置呼吸机管道，保持床单位清洁、干燥、平整。护士应经常巡视患者，及时处理大便并清洁患者肛周皮肤，确保患者皮肤及床单位干燥。

2.3.9有效利用护理人力资源、合理排班 ICU是个高风险，高技术的科室，应按照患者的总数及病情采取合理的弹性排版方式，同时采用APN连续性排班模式

[13]

。彭小贝等

[43]对APN排班模式的研究得出的结论是ICU病房实行APN连续性排班使晚夜班护士人力资源得到合理配置，患者非计划性拔管发生率明显下降，减少安全隐患，是一种有效的排班方式。另外，应加强巡视管理护士长在管理上实行层级排班，使每个班次都有高年资护士在班，减轻低年资护士的压力，可以随时指导低年资护士工作。对易发生UEE的高危患者和高危时段提高警惕，采取相应的防护措施，如遇抢救其他患者或治疗时，要留一个人在床旁。增加中午和夜间的护理人员数，在拔管多发时间增加巡视次数，错开交接时间段，减少单次交接人次。

2.3.10及时拔管 国外的最佳证据推荐及时拔管是预防UEE的证据之一

[44]

。临床上部分患者可能已经不需要依赖导管，但是由于治疗上的疏忽延迟了拔管时间。对于有拔管指征的患者应及时拔管，避免拔管延迟引起患者烦躁，导致UEE的发生。但对于困难插管者，应谨慎拔管[45]。护理人员应掌握拔管指征，及时反映病情动向，为医师拔管提供有力的信息。

2.4其他

由于插管患者不能用语言进行沟通，护士应重视非语言性沟通，教会患者用眼神、手势、书写等方式进行交流，对不识字或无书写能力者采用画板或词组卡片法，与患者建立有效的沟通，及时识别和满足患者的需求，提供相关的健康宣教，使患者认识气管插管的重要性和必要性，减少患者的恐惧、焦虑心理和烦躁情绪，从而提高患者对导管的顺应性。

3小结

保证经口气管插管的在位通畅是保证患者有效救治的构建。如果气管插管意外脱出，不但会威胁患者生命，再次置管还会对患者造成二次伤害。UEE的发生与多方面的因素有关。经过综述，笔者认为，在引进先进技术的同时，要从各医院实际出发，综合考虑UEE发生的原因，从而采取针对性的预防措施。在充分评估基础上，落实严密观察，随时检查气管插管距门齿的距离，通过妥善固定、合理镇静镇痛、加强宣教以及详细交接班等综合防范措施； 尤其是对于有拔管倾向的高危患者，更应加强巡视与管理，力争将UEE的发生率降到最低，最终提高患者的生存质量。

参考文献

1.Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et a1．The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit[J]．AmericanJoural of Critical Care，2011，20(4):304-305．

2.张悦，夏玲．有效导管管理预防气管插管非计划性拔管的研究进展．中国全科医学，2012，15(12B):4107-4109．

3.桂文芳．ICU患者气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策．实用医学杂志，2009，(2):18-19.4.Epstein S K，Nevins M L，Chung J．Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation EJJ．Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1912-6． 5.梁萍．ICU患者气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策．中国医药指南，2013，11(8):355-356．

6.王军，邵越英，丹金秀，等．30例使用呼吸机病人需要的调查分析．护理学杂志，2001，16(10):586-58．

7.桂文芳.ICU患者气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策.实用医学杂志，2009,25（19）：3322-3323.8.罗德生，王慧，方敏.ICU经口气管插管患者两种口腔护理方法的效果比较.实用临床医药杂志，2011,15（10）：10-11.9.张妙音，高明榕，方子茹，等.综合护理干预对气管插管患者非计划性拔管的效果观察.护士进修杂志，2009,24（21）：1950-1951.10.范河谷，关月娥，许智红．ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策．南方护理学报，2002，9(6):34-36．

11.李文娟.非计划性拔管的护理研究现状.护理实践与研究，2014，11（2）17-18.12.徐国勤.老年患者全麻术后谵妄的护理.重庆医学，2006,35（21）：2013-2014.13.杨蝉儿，陈泽筠，肖丽群.ICU非计划性拔管患者的特征分析及预防对策.医学信息，2014,27（5）：505-506.14.郑桃花，许巍，李苏荷，等.约束手套联合约束带在预防气管插管非计划性拔管中的效果.实用临床医药杂志，2010,14（20）：70-71.15.李俊花.ICU气管插管患者非计划性拔管的原因分析与护理对策.护士进修杂志，2014,29（9）：816-818.16.尹丽丽，卓智.PICU机械通气患者非计划性拔管的原因分析及护理对策.护理实践与研究，2014,11（5）：47-48.17.张爱阳．ICU非计划性拔管原因及对策分析．医学信息，2013，26(4):173．

18.李快春，张旭彤，徐旭仲，等．三种气管插管方式对颈椎伸屈度的影响.实用医学杂志，2009，25(6):920-921．

19.李静.ICU气管插管患者插管期间心理问题分析及护理干预.当代护士，2010，6（2）：156-157.20.胡艳波．非计划性拔管相关因素分析及护理对策．中国误诊学杂志，2012，12(10):2472． 21.张林，饶荣，任文烈，李燕均．ICU气管插管患者非计划性拔管的原因和前瞻性护理．当代护理，2013，1:133-134．

22.蒲萍，马丽萍.降低ICU患者非计划性拔管率的实践与效果分析.中国护理管理，2013,13（8）：50-52.23.郑汉阳，袁艳，胡萍芬.ICU病房气管插管非计划性拔管的原因分析与对策.护理与康复，2014,13（6）：571-573.24.田丽．气管内插管非计划性拔管的分析及护理对策．天津护 理，2004，12(4):246.25.张娟.ICU气管插管患者非计划性拔管原因分析及护理干预.齐鲁护理杂志，2014,20（16）：116-117.26.邢桂枚，黄玉红.危重患者气管插管术应用进展.护理学报，2009，16（7B）：22-24.27.Happ MB.Treatment interference in acutely and critically ill adults [J]．Am J Crit Care，1998，7(3):224-35.28.Thille A W，Harrois A，Schotgen F，et a1．Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients[J]．Critical Care Medicine，2011，39(12):2612-2618.29.2005 American Heart Association Guide lines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]．Circulation，2005，112(24 Supp1):IV1-203． 30.杨丽华，于红菊，法联青．ICU常见的护理风险事件原因分析及对策．中国当代医药，2009，16(21):84-85.31.杨磊，李春燕，姜超美，等．不同方法确认成人经口气管插管合适深度的临床对比研究．中 华护理杂志，2009，44(12):l137-l138．

32.吴洁华，郑春燕，何亮，等．蝶形胶布固定法在经口气管插管中的应用价值．广东医学，2010，31(24):3280.33.中华医学会重症医学分会．临床诊疗指南[M]．北京人民卫生出版社，2009，129-160． 34.Judith J，Gilles L，Douglas B．Clinical practice guidelines for the sustained Use of sedatives and analgesics in the critically ill adult．AM J Health Syst Pharm，2002，59:150-178.35.中华医学会重症医学分会．中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)．中华外科杂志，2006，44(17):1158-1166．

36.Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et a1．Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and Analgesics in the critically ill Adult[J]．Crit Care Med，2002，30(1):119-141．

37.隗颖，张文敏，赵炳朕．镇静—躁动评分在预防ICU机械通气患者非计划性拔管中的应用．护理学报，2013，20(8B):44-45.38.Yeh SH，Lee LN，He TH，et a1．Implications of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units．Int J Nuts Stud，2004，41(3).39.Maccioli GA，Dorman T，Brown BR，et al．Clinical practice guide for the maintenance of patient physical safety in the intensive care unit：use of restraining therapies.Ameri Crit Care Med，2003，31(11):2665-2.40.黄明春．两种固定方法对计划外拔管的影响．护理研究，2007，2l(2):158.41.贺晓芬，丁美幸，张艳丽．清醒病人气管插管意外拔管原因分析及护理．河南外科学杂志，2009，15(2):105-107．

42.李瑞艳，祁丽梅，王丽娟．预见性护理在预防气管插管患者非计划性拔管中的应用．医学信息，2012，25(1):233.43.彭小贝，李思，唐春炫.APN连续性排班减少晚夜班ICU患者非计划性拔管的探讨.中华现代护理杂志，2010,16（21）：2566-2568.44.Lueas da Silva PS，De Carval ho WB．Unplanned extubation in pediatric critically ill patients：a systematic review and best practive recommendations [J]．Pediatric Critical Care Med，2010，11(2):287-294． 45.Oliver M，Stacey M．Failed intubation in obstetrics[J]．Anesthesia and Intensive Care Medicine，2010，11(8):297-301.

第四篇：医学论文妇产科患者术后疼痛的评估与护理

医学论文/妇产科患者术后疼痛的评估与护理

【摘 要】 目的 探讨改善妇产科患者术后疼痛的评估与护理措施。方法 以数字法抽选行妇科手术的96 例行妇科手术的患者做为观察对象，随机分成对照组和观察组各48例，对照组采用常规护理干预，观察组根据主诉疼痛程度分级法和数字分级法对患者进行疼痛评估，并采取相应的护理措施。结果 经过36h观察分析，观察组有效率93.75%（45/48），较对照组的总有效率64.58%（31/48）要高，两组数据差异均有统计学差异（p<0.05）。结论 正确评估患者的疼痛程度并施以有效的护理干预，可有效缓解妇产科患者术后的疼痛。

【关键词】 妇产科；术后疼痛；评估；护理措施

疼痛是妇产科医务人员在术后经常面临的一个问题，也是护理工作中常见症状之一，有效的镇痛已成为医务工作者面临的重要课题。疼痛属于一种不愉快的生理体验，妇产科患者术后的疼痛可使患者出现呼吸急促、心率加快、烦躁不安以及血压升高等症状，不仅影响患者的术后健康的恢复，而且严重影响患者的手术质量[1-2]。妇产科是一个常见的手术科室，为探讨术后疼痛评估及疼痛护理的作用，本文分析返我院96 例妇产科手术的患者的临床资料，通过对比分析，现报道如下临床资料

1.1 一般资料

本组患者抽选自返本乡镇卫生院2012年3月～2014年3月返本院收治的96 例患者做为观察对象。患者年龄23～59岁，平均（41.4±4.62）岁，其中剖宫产37例，附件切除术31 例，子宫次全切除术19例，子宫切除术9 例，所有患者手术的麻醉方式均为持续性硬膜外麻醉。根据护理措施的不同，随机分为观察组与对照组各48例。

1.2 疼痛评估方法与护理措施

1.2.1 疼痛评估方法

主诉疼痛的程度分级法： 重度疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位；中度疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；0级无疼痛：轻度有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠无干扰。

1.2.2 护理措施

1.2.2.1 术前宣教，将手术的过程、目的、手术时间以及手术之后的注意事项，或者术中用药的副作用以及麻醉药等一系列问题对患者进行教育。让患者做好心理准备，平静地接受各种因手术带来的不适感，避免了情绪波动所带来的不良刺激；

1.2.2.2 根据疼痛评估的结果进行给药，按时给药可使疼痛及时得到控制，并保持患者体内有效血药浓度；个体化给药；

1.2.2.3 缓解疼痛方法，如听轻缓音乐、缓慢呼吸法，等有助于机体放松、肌张力减少，减轻疼痛；

1.2.2.4 护士应用疼痛测量工具，按时测量疼痛，形成常规，并采取措施去缓解疼痛。通过分析疼痛护理中存在的障碍。应用镇痛药，即在患者手术开始之前为患者提供阿片类的镇痛药，在患者手术后疼痛感强烈的时候，要为患者提供肌肉注射哌替啶或者硬膜外的自控镇痛泵治疗。

1.3 评定疗效标准

无效：患者在手术之后的一段时间内依然疼痛不止，同时伴有呻吟声； 有效：患者在手术一段时间内仍伴有轻微的疼痛与动作；显效：患者在手术一段时间内有轻微的疼痛感，尚能耐受。

1.4 统计学方法

数据统计采用SPSS15.0进行，计数资料和计量资料分别用x2检验（%）和t检测（x±s），结果P<0.05，具有统计学意义。结果

经过36h观察分析，观察组显效24例（52.08%），有效21例（43.75%），总有效率93.75%（45/48），明显高于对照组的总有效率64.58%（31/48），显效13例（27.08%），有效18例（37.50%），p<0.05。讨论

疼痛是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一，疼痛的评估就是基于对疼痛本质的相信，使用可靠有效的工具加强对妇产科患者术后疼痛评估与护理，从而提升妇产科患者术后身体健康恢复，同时也是提升手术质量。严重的疼痛可导致患者出现血压升高、心率加快及呼吸急促等一系列症状，严重影响患者的精神、心理、身体等方面，甚至直接影响患者的生活和生存质量，由此可见妇产科患者术后疼痛的评估与护理对术后疼痛患者具有重大意义。

疼痛评估方法主要有定量评估和定向评估，有根据研究显示，相对于定向评估定量评估更能反映患者的疼痛程度[3]。本研究中选用定量评估方法，我们根据患者的疼痛评估结果，进行了相应的护理干预，取得了良好结果，经过36h观察分析，观察组有效率明显高于对照组，p<0.05。（《医学信息》、《健康之路》杂志先发表、后付费！专著、论著！可挂名主编、副主编！出书快，收费低！代写代发核心、国家级、省级期刊，新闻出版总署备案，权威网站可查！！课题课件均可操作。咨询企鹅:242-32-352-80）

护理人员在对妇产科患者术后疼痛进行护理的过程中，需要主意：

①严格遵医嘱执行镇痛药的使用，科学合理地镇痛，预防性的镇痛药的剂量与患者的疼痛感有着直接的联系[4]；

②护理人员要在护理的过程中，加强对患者的健康教育与心理方面的护理，减轻患者悲观失望的情绪，从而达到提高了患者的痛阈的作用[5]；

③可以采取补充疗法、替代疗法以及冷疗法等一些非传统的疼痛护理方法来减轻患者的身体痛苦与心理压力[6]；

④强患者伤口的护理，降低感染率，以减少患者疼痛的可能性。

综上所述，临床中要根据实际情况，制订出相应的质量要求及有关制度和操作程序，评估检查疼痛控制情况，并针对存在的问题加以分析、解决，妇产科术后正确评估患者的疼痛程度，并施以有效的护理干预可有效缓解术后疼痛。

参考文献：

[1]纵瑞杰.关于妇产科病人术后疼痛护理的思考[J].健康之路，2014，2（1）：299-299.[2]徐亚红.术前疼痛宣教对妇产科患者术后镇痛的临床观察[J].中国高等医学教育，2013，12（6）：136-137.[3] 魏智慧.妇产科患者术后疼痛的评估与护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（z2）：108.[4]赵文彬.70例妇产科患者术后疼痛评估与护理措施[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（12）：5139-5139.[5]解红珍，崔俐.妇产科患者术后疼痛的评估与心理护理[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（35）：276-277.[6]王朝霞.有关当前妇产科病人手术后疼痛评估与护理探究[J].按摩与康复医学（中旬刊），2011，02（07）：58-58.

第五篇：医学论文妇产科论文：瘢痕子宫分娩方式探究进展

医学论文妇产科论文：

瘢痕子宫分娩方式的研究进展

【摘要】综述瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的利弊及对母婴结局的影响，探讨阴道分娩的有效性、可行性及临床管理方案。【关键词】瘢痕子宫分娩方式管理方案

近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。瘢痕子宫对妊娠分娩的影响

瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。瘢痕子宫再次妊娠对母儿的主要影响如下。

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子宫破裂：由于子宫存在瘢痕，再次妊娠时子宫增大，尤其在分娩过程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宫内压力的增加而自发破裂，如有以下情况：①剖宫产或子宫切开；②妊娠子宫破裂或子宫穿孔后子宫修补术；③肌瘤剔除术，切口接近或达到内膜层，留下薄弱部分等，再次妊娠时均易发生子宫破裂。其中剖宫产瘢痕是妊娠后子宫破裂最主要的原因。

产后出血：子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。

前置胎盘：由于瘢痕处蜕膜发育不良，加之瘢痕影响了早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增加。而前置胎盘的发生是瘢痕子宫孕妇行剖宫产终止妊娠的重要原因之一。

剖宫产手术并发症增加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加 另外，还可导致早产及新生儿病率及死亡率增加等。分娩方式选择

影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素：总结目前临床上影响瘢痕子宫再次分娩方式选择的原因有以下几点：①一旦发生子宫破裂后果极其严重，为减少医疗纠纷，临床医生对瘢痕子宫有手术倾向，在交待病情中常侧重于子宫破裂的可能，使孕妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。②前次剖宫产后瘢痕子宫的孕妇，本次妊娠时要求绝育率达67%，有作者提出对有绝育要求者可适当放宽剖宫产指征，因此对要求绝育的患者，医患双方都有剖宫产手术倾向性。③手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及术后并发症，手术的安全性得到患者及其家属的认可，无疑使剖宫产率升高，也影响了瘢痕子宫孕妇足月妊娠的阴道分娩率。

瘢痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性：总结其利弊如下：①剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。②再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。而阴道分娩阵痛时子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这种变化使产妇产后子宫收缩力增强，有利于恶露排出，子宫复原，减少产后出血。③瘢痕子

宫由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，临床上再次剖宫产术中因腹壁与子宫粘连无法剥离而经腹延长切口的病例屡见不鲜，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。此外，多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜异位的机会，临床上偶可见剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位的报道。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。④由于粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难；又由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，更增加了取头的难度，同时也增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病；分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少；免疫球蛋白G(IgG)在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力［1］⑥多次剖宫产会破坏子宫肌纤维使瘢痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊、宫体后屈，给日后计划生育手术带来诸多困难，并易造成子宫损伤。但是，并非所有的瘢痕子宫妊娠都可选择阴道分娩，应严格掌握适应证。阴道试产适应证

2］术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥除术未

穿透黏膜层。②前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况，距前次手术的年限很重要。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年术后0

3］5～1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后2～3年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。③前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。④此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。⑤试产过程中产程进展顺利。⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。⑧辅助检查提示子宫下段延续性好,无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。⑨患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。

剖宫产选定的条件：前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详；肌瘤剔除术达到内膜层；此次妊娠距前次手术＜2年；存在明显的产科手术指征；存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症；有2次剖宫产史；多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫产

时采用子宫下段横切并避开原瘢痕)；不具备急诊抢救病人条件；社会因素。辅助检查

以往由于缺乏诊断子宫瘢痕状态的可靠手段，产科医生常因担心子宫破裂而行剖宫产术。近年来，有许多针对应用现代检查手段诊断子宫瘢痕状态的研究，尤其是剖宫产术后子宫瘢痕状态，对预测再次分娩结局及降低重复剖宫产率有重要意义。目前较为常用且比较可靠的辅助检查手段有宫腔镜和超声诊断。宫腔镜：在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态

4］产术后有生育要求者，在月经周期第4～5天行宫腔镜检查，此时子宫内膜功能层已全部剥落，透过薄的基底层可以观察其下面的瘢痕组织状态，再次妊娠时可做为选择分娩方式的参考。

B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化。Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度≥35mm时破裂的危险性明显降低子宫瘢痕诊断分级标准

4］

5］

据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨；Ⅱ级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组织成分，瘢痕组织内血管网明显减少；Ⅲ级为子宫峡部有宽窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平。

根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫下段无变薄现象；Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎

脂斑点；Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。

临床价值：用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据［4］I级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在，可以经阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产；如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38～39周适时行计划剖宫产，以避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。围产期管理

加强孕期管理：①加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。②做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局；通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；完善各项化验；B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。符合条件的孕妇入院后进行宫颈评分，若Bishop评分＜7分，首先要促宫颈成熟。但也有资料提示先兆流产、妊娠39～40周时宫颈未成熟可作为子宫术后瘢痕状态不良的间接证据，故不主张经阴道试产。③与孕妇及其家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。

加强产程管理：①有经验的医师观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，这是反映子宫下段能否耐受伸展比较敏感的指标。如果出现产程进展不顺利，活跃期延长或停滞，必须立即行阴道检查。开放静脉通道，配血备用，持续胎心监护，有条件应做宫内压测定。②无头盆不称的情况下宫颈注药或静推安定，出现头盆不称、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫须立即剖宫产。③催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌，许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产。④第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂

6］检查：产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。同时要注意生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产

综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。参考文献

1邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基层医学论坛2009,l3(5上).2刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题［J］.中国妇幼保健杂志,2008,23(6)：869-870.3张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例［J］.中国现代医生,2009,47(26).4韩志安,韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择［J］.现代妇产科进展,1999,8(4).5张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):57-58.6刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨［J］.基层医学论坛,2008,12

子宫肌瘤剔除术285例临床分析

作者：邱文山 王丽峰 郭赛群 谭春燕 作者单位：广东省廉江市人民医院妇产科，广东廉江 524400

【摘要】目的：评价子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的疗效。方法：对本院10a间子宫肌瘤摘除术285例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组285例手术患者术后经过均良好，无感染及出血等并发症。随访251例, 术后月经恢复正常者为94.1%(176/187例)，术后妊娠率为71.6%(78/109例), 有27例术后肌瘤复发，复发率为10.8%。结论：子宫肌瘤剔除术不仅可解除症状，保留年青患者的生育功能，更重要的是维持卵巢-子宫的内分泌功能，保障了妇女的身心健康，在生育期妇女中有一定的应用价值。

【关键词】 子宫肿瘤/外科学;回顾性研究;卵巢功能

腹式子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的一种常见手术方法，为年轻未孕者保留生育功能，更重要的是维持子宫的生理功能，尤其是内分泌功能，从而保持妇女的身心健康。本文回顾分析1994年6月至2004年6月在我院行肌瘤剔除术285例患者的临床资料，旨在探讨子宫肌瘤剔除术的意义。

资料与方法

1.1 一般资料

本组年龄20～40岁,平均30.5岁，其中20～30岁173例，31～40岁112例。未婚50例，已婚235例;无妊娠史38例，21例有流产史(人工流产或自然流产)，已生育者226例。临床表现：以经量增多及经期延长多见共127例，自觉下腹部包块92例，以不孕为主诉而检查发现子宫肌瘤者66例。

1.2 肌瘤分类与大小

285例中子宫体部肌瘤283例，子宫颈部肌瘤2例;肌壁间肌瘤95例，浆膜下肌瘤137例，粘膜下肌瘤2例，浆膜下、肌壁间及粘膜下混合性肌瘤51例。单发性子宫肌瘤217例，多发性子宫肌瘤68例，最多1例共挖出大小不等肌瘤23个。肌瘤的直径多为2～5cm，最大者达9cm。

1.3 子宫肌瘤剔除术适应证

(1)年轻未婚或已婚未育又渴望生育者;(2)因肌瘤因素导致流产者;(3)年龄40岁以上者;(4)由于心理因素，强烈要求保留子宫者;(5)剖宫产术中发现肌瘤者。

凡肌瘤恶变及(或)盆腔有恶性病变列为剔除术禁忌证。

1.4 手术方法

1.4.1 基本原则 凡肉眼能看见的、手摸得到的肌瘤均应一一剔除，尽量减少出血和创伤，并注意保护输卵管及“重建”子宫。

1.4.2 切口 根椐肌瘤的位置选择“一个可剜出几个肌瘤”的切口，以利于子宫解剖和功能的恢复，前壁肌瘤多取上纵下横切口，以不影响血运。为不孕者手术时，前上壁忌横切口。宫底部选纵切口，后壁肌瘤可直接选后壁切口，上纵下横，较大肌瘤者方施行梭形切口，需注意勿伤输卵管入口处。切口应切开肌壁并深入到瘤组织，使肌瘤与肌壁间的界限清楚暴露，分界处用手指进行钝性剥离，剥离出一定面积后，用双爪钳将肌瘤提起继续剥离，最后剔出肌瘤。阔韧带肌瘤常使输尿管行走改变，或输尿管紧靠其旁，应打开阔韧带，用手指分离将肌瘤“娩出”，或切开肌瘤包膜将其剥出，剜出后需认真检查输尿管。切粘膜下肌瘤则必须进入宫腔。对于多发性肌瘤者，为了彻底清除肌瘤，而有意识地切开宫腔。切开宫腔并不增加术后并发症和再次妊娠子宫破裂的机会。

1.4.3 术中出血 为了减少手术出血，除子宫峡部、宫颈及阔韧带肌瘤不能放置止血带外，均可用橡皮条扎紧子宫峡部止血，可持续维持30min，如果肌瘤多，手术时间长，间歇性放松止血带，使子宫恢复循环，切口予血垫压迫，再扎紧止血带，继续完成手术。术毕放松止血带，切口有渗血者，可缝扎双侧子宫动脉上行支。并可于子宫肌注缩宫素10u，使子宫呈收缩状态，减少子宫切口出血。

1.4.4 切口缝合 应由底部开始不留死腔，用肠线间断缝合，创腔大者可增强缝合，以彻底止血，切口最后一层应作水平褥式缝合，使切口包埋而光滑。凡子宫后位或后壁肌瘤有切口者，应常规缩短圆韧带，维持子宫前倾位。如果婚后不孕者，术中可行双侧输卵管通液检查，为预防术后盆腔粘连，术毕盆腔放置中分子右旋糖酐200mL加地塞米松5mg。

结果

285例病检均为子宫平滑肌瘤，无1例恶变;有5例为囊性变，11例伴透明变性，4例伴红色变性。本组无感染及出血等并发症，平均住院7d，治愈出院。本组285例中有34例失访，失访率为11.9%，余251例随访结果如下：(1)月经情况：251例中术前月经过多及月经紊乱187例，术后月经正常或症状明显改善者176例，占94.1%;余11例月经仍不正常，需进一步治疗。(2)妊娠情况：251例中有生育要求者109例，其中78例术后妊娠，妊娠率为

71.6%，其中术后1a内妊娠者11例，余均于术后2a内妊娠，平均受孕时间12.2个月。无1例发生异位妊娠及妊娠子宫破裂。孕期均列入高危孕妇管理，78例中有75例足月妊娠分娩，妊娠经过良好，71例剖宫产，4例阴道分娩。(3)肌瘤复发：251例患者术后肌瘤复发27例，复发率为10.8%，其中7例在3a内复发，均为多发性子宫肌瘤;余20例则在5a以后复发。

讨论

3.1 子宫肌瘤剔除术的优缺点

优点：(1)手术安全，简便，创伤小，术后恢复快;(2)手术时间短(尤其单个肌瘤);(3)能保留子宫及生育功能;(4)不影响卵巢功能;(5)术后仍能维持盆腔及阴道的正常解剖关系及生理功能。缺点：(1)术后有复发的可能;(2)对希望生育者在分娩时增加剖宫产机率;(3)孕期或分娩期有子宫破裂的风险。

3.2 保留子宫的意义

3.2.1 保留生育功能 子宫肌瘤是常见的一种良性肿瘤，肌瘤增大可以压迫输卵管使之扭曲，也可致宫腔变形妨碍精子运行及受精卵着床，而导致影响妊娠或妊娠后流产。在不孕的原因中肌瘤引起的不孕仅占4%或更低，但子宫肌瘤患者不孕的发生率为20%～ 30%，引起不孕不育的因素较为复杂，许多学者认为术后妊娠率与术前患者不孕时间及其年龄有关。国外文献报道剔除肌瘤后妊娠率一般为

40%，国内许如秀[1]报告为63.1%，本组资料为71.6%，说明子宫肌瘤剔除术可使为数不少的肌瘤不孕者受益，因此对不孕而要求生育的子宫肌瘤患者应适时行肌瘤剔除术。由于子宫肌瘤剔除术后遗留疤痕，即疤痕子宫，故术后坚持避孕2a，以免过早妊娠增加子宫破裂的机会[2]，而且术后妊娠的孕妇，需严密观察，分娩时可适当放宽剖宫产指征。

3.2.2 有利于维持卵巢子宫的内分泌功能 众所周知，子宫具有产生月经和孕育胎儿的功能，近年来已证明，子宫也是一复杂的内分泌器官，目前已知子宫能分泌多种生物活性物质和激素，如前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子、上皮生长因子，内皮素以及细胞因子、等，子宫内膜中含有丰富的受体，受体在下丘脑

垂体子宫系统的内分泌调节中起着重要的调节作用[2]。而且术中保留子宫可保护卵巢，子宫切除术可阻断子宫动脉上行支对卵巢的血液供应，使卵巢的血液供应减少至少1/2[3]。国外研究显示，绝经前切除子宫即使保留卵巢，其术后2a卵巢功能衰退达32%，4a则达54%，从而使更年期症状、动脉粥样硬化或冠心病提早来临[4]。同时子宫是女性特有的脏器，并有其特殊的生理功能，妇女子宫切除手术会发生特殊的心理反应。Richard将子宫切除术后出现的忧郁感、眩晕、失眠、精神异常等症状称为“子宫切除后综合征”[5]。显而易见，年轻妇女的子宫不能轻易切除。

【参考文献】

[1]许如秀.子宫肌瘤剔除术130例临床分析[J].实用妇产科杂志，1997，13(1)：79.[2]李家福，刘永玉.子宫切除对卵巢功能的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，1999, 15(12)：711.[3]陈常佩，陆兆玲.妇产科彩色多普勒诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1998：43.[4]OLDENHAVE A , JASZMANN L J，EVERAERD W T，et al.Hysterectomized women with ovarian conservation report more severe climacteric complaints that do normal climacteric women of silimar age[J].Am obstet Gynecd，1993,168(3pt1):765.[5]王稚晖，朱荫芝.子宫切除妇女围手术期心身反应的评定[J].中国实用妇科与产科杂志，2001, 17(6)：381.