门诊电子病历系统在医院的应用

第一篇：门诊电子病历系统在医院的应用

门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。想医生所想，急医生所需。利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。

1挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。

(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。

2分诊排队呼叫系统的应用

(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。

(2)检验检查排队呼叫系统的应用

检验检查部门的排队呼叫方案与诊间呼叫的原理基本一致，由登记工作站、图文报告系统、显示屏幕、呼叫喇叭、功放组成。

3门诊医生工作站

门诊电子病历系统本身不仅应当具有方便易用、功能齐全，还需要医院各部门的通力配合，让广大医生真正了解其便利性，才能全面推广。取消手工处方及各类手工检验、检查单、计费单，系统提供中西药处方及检验检查单生成、取消功能，简要病史和中西医诊断的录入功能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能等。处方确认时可自动进行配伍禁忌的审

查、公、自费金额的提示、药房缺药和医保限制药的提示功能等，为医生提供了大量非常有用的信息和功能，与手工诊治相比可节省一半的时间。因此，目前我院门诊医生在没有电脑的情况下几乎无法应诊。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传，随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志、门诊病历质控的查询等各项功能。

4其他辅助服务

该院为提高门诊医疗业务的效率和水平，简化诊疗流程，为病人提供多种自助服务，主要可以体现在以下几个方面：

(1)自助挂号

病人通过终端触摸屏自行完成挂号操作，可以通过扫描或输入医保卡、医院诊疗卡号码获取患者的姓名、性别、年龄、是否医保病人等基本挂号信息，由挂号人选择普通号或专家号、选择挂号科室，然后付款、打印挂号单。支持多种付费方式，如医保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、现金支付(纸币／硬币)，现金支付可支持找零功能。使用“自助服务系统”没有医保和自费病人的限制，不增加病人额外负担，不仅可以挂号，也可付费，结合预付款服务模式，减少流程环节，显著提高就诊效率。

(2)自助清单查询打印

自助清单查询打印可支持的清单类型包括检验检查报告单、费用清单等，可实现检验单查询、打印等功能。打印成功后记录打印日志，用户只能打印一次，如打印失败或需要再次打印，需要管理员进行打印记录重置。

(3)自助专家预约

病人凭二代身份证或社保卡实名制确认身份后，便可自我完成预约过程。而这种实名制的预约使“黄牛”号贩子没有任何可乘之机，也从根源上确保了病人的就医利益。

5总结和展望

自广东中医院院从2010年开始使用门急诊电子病历系统，经过了较长的适应过渡期，门诊公费处方全部电子化，门诊电子病历的使用率达95％，医生真正离不开电脑了。在使用过程中，医护人员不断提出各种新的需求，门急诊电子病历系统也在持续更新优化中。在不久的将来，希望能够在以下几个方面对门急诊电子病历系统进行升级和改造：

(1)若能实现病人就诊实名制，采用卫生部统一的社保卡或者身份证挂号，则能确保病人信息的准确性。

(2)对照电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准完善电子病历，优化系统，拓展功能，深化使用。

(3)CA论证，确保电子签名的法律有效性。

(4)门诊无线网络覆盖建设(如何和3G网络融合)。

(5)与社区卫生院信息平台联通。

(6)数据安全、网络安全、平台整合。

第二篇：电子病历-门诊医生工作站

电子病历-门诊医生工作站

1.概述

易迅电子病历门诊医生工作站主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

2.功能模块一览表

功能模块 门诊病历书写模块 门诊检查、检验申请单模块

门诊电子处方模块 检查检验报告单浏览模块

门诊转诊模块

历史病历、处方、申请单查询模块

统计报表模块

病历、处方、申请单模板维护模块 门诊挂号、门诊收费、检查检验接口模块

3.分诊叫号

分诊叫号系统是为改善医院传统管理所存在的一些混乱、无序等弊端而开发的。该系统能很好地解决病人在看病中所遇到的排队、等候、拥挤和混乱等现象，保护了病人的隐私权,同时,也给医生专心治病带来了良好的环境。

工作流程：

用户持指引单到分诊台，分诊护士扫描指引单条码登记检查信息。

分诊台根据排队情况打出相应的排队号，病人持排队号在候检区等候。

医生按“下一位”操作，系统会自动呼叫或电子屏字幕通知候检区轮到的候检者前往某号房间、某台设备进行检查。功能特色：

系统能够和其他临床系统进行无缝连接，例如HIS系统

支持多种显示设备，如LED，大屏幕液晶电视和等离子电视。可多行显示，支持显示广告信息，排队叫号时，显示就诊者号码(或姓名)、诊室等。显示内容可自由排版。

支持自动排队：根据先后顺序自动排队叫号，可急诊优先和人工干预。

可以为诊室的不同状态设置不同的颜色，让护士一目了然，如空闲、忙碌等状态。

对于已经叫号的受检人员，在暂时不符合检查要求时可退回分诊台。

可以方便的修改病人状态。

可以设定语音叫号重复次数。

诊室可以查看叫号列表、选叫受检人员，并可以将叫号受检人员自动设置为当前受检人员，可以通过设置不使用此功能。候诊病人分诊界面

诊室候诊队列界面

4.门诊病历编辑

该功能主要帮助医生实现病历的书写，全仿真式的书写界面，全WORD式的编辑风格，可以调出以前保存的模板样式，也可以将病历保存为模板供以后用。

支持多种病历模板录入方式，医生基本不需要打字。

支持病历内容以结构化或半结构化相结合的形式进行描述和存储。

支持即时动态医用词库模版，简化信息输入方式。

比WORD更方便的病历书写方式，图片、表格、排版所见即所得。

符合医生传统书写习惯，且病历内容更有利于临床统计及分析。

对于病历中需填写的检查检验申请及处方信息，可以自动从电子申请单和处方中提取过来，避免多次录入的繁琐。

可以根据医院情况支持直接打印和套打病历方式，简单方便。

门诊病历书写界面

使用病历模板录入界面

使用病历子模板录入界面

5.开检查、检验申请单

该功能主要帮助医生完成各种申请单的书写工作，可以通过维护好的模板自动调出

可通过预设好的申请单模板直接选取，无需录入即可生成电子申请单。

也可以通过拼音简码直接添加需要申请的项目。

生成的电子申请单项目将自动传送到收费处和检查检验科室。

如果需要打印申请单，可根据医院现有的申请单格式进行打印并带有条码识别信息。

开完的申请单信息可自动填入到病历中无需二次录入。申请单编辑界面

申请单预览界面

6.检查检验报告查看

如果系统与LIS、PACS系统已做接口并数据已经生成，医生可以自动查询病人检查结果

7.门诊开处方 该功能主要帮助医生完成处方的书写工作，全仿真式界面，处方类型多样：分普通处方、医保处方、儿童处方、毒麻处方、急诊处方等。自动判断药房库存，可以根据事先维护好的处方模板快速书写，自动计算药品费用。主要功能特点：

可根据不同的处方类别设定不同的处方编辑模式。

通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。

医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。

对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方，能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。处方编辑界面

处方预览界面

普通处方预览界面

医保处方预览界面

儿童处方预览界面

8.历史病历查询

9.门诊转诊模块

10.统计分析 门诊日报表：

病人随访记录表

11.病历模板设计

全仿真式的编辑风格，WORD式的操作界面，用户可以自定义维护本院的门诊病历格式 病历封面设计界面

12.处方模板维护

该功能主要帮助医生维护处方模板，类型分全院、科室与个人，可维护不同处方类型

13.申请单模板维护 用户可以维护各种类型的申请单，如检查、检验、治疗，维护的越明细，开申请单的时候越方便，可以通过医院的收费项目自由组合

14.诊断模板维护

该功能主要是帮助医生通过ICD10M维护诊断模板

15.用户组设定

该功能主要用于维护系统中的用户组。用于分配权限

15.用户组设定

该功能主要用于维护系统中的用户组。用于分配权限

16.用户组成员设定 该功能主要用于根据系统中的工作人员，给工作人员分配用户组权限

17.权限设定

维护、设定各个操作员操作菜单的权限

第三篇：电子病历系统

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2011甘肃高考文科成绩前100名1 赵轶君 648 男 兰州一中2 苟晨露 622 女 兰州一中3 王吉斌 613 男 民乐一中4 张如菡 609 女 天水一中5 王萧依 608 女 嘉峪关一中6 高子涵 603 女 金塔中学7 陈俊彦 601 女 兰州一中8 董红亮 600 男 陇西文峰中学9 刘永博 595 男 靖远一中10 毛锦文 594 男 定西一中11 盛燕杰 594 女 武威二中12 周云龙 593 男 临洮中学13 王修竹 592 女 兰化一中14 张炜炜 590 女 金塔中学15 田臻奕 589 女 酒钢三中16 张 琛 587 男平凉一中17 汤苘语 587 女 武威一中18 张顺意 587 男 靖远二中19 温晓宇 586 男 师大附中20 陈鹏强 585 男 渭源莲峰中学21 张可诺 584 女 兰州一中22 程安祺 584 女 师大附中23 周玉桥 584 女 山丹一中24 阚晓雪 583 女 师大附中25 闫小菡 583 女 庆阳一中26 薛雅心 582 女 兰州三十三中27 朱小康 582 男 镇原平泉中学28 程 悦 581 女 兰州一中29 郑凯英 581 女 金昌二中30 贾 筱 580 女 庆阳一中31 李晓田 580 女 武威一中32 施若楠 579 女 兰州一中33 周佳波 579 女 康县一中34 葛佳佳 579 女 敦煌中学

马 颖 579 女 金昌二中

李 杰 579 男 嘉峪关一中

石洪柱 578 男 敦煌三中

李丝雨 578 女 嘉峪关一中

王雪琴 577 女 靖远二中

吴 涛 577 男 酒钢三中

闫 瑾 576 女 张掖中学

姚 乐 575 女 师大附中

朱悦池 575 男平凉一中

李继荣 575 男 静宁一中

慕 羊 575 女 庆阳一中

黄 燕 575 女 康县一中

马敏祺 575 女 天水一中

赵 宸 575 女 张掖中学

任 丛 574 女平凉一中

张 宁 574 女 张掖中学

韩 雪 574 女 酒钢三中

崔月馨 572 女 兰州三十三中53 姚霁芸 572 女 师大附中

李 沛 572 女 定西一中

雒效文 572 男 甘谷四中

马 琳 572 女 白银八中

谭云云 572 女 会宁二中

朱 现 572 男 酒钢三中

韩丽娜 572 女 嘉峪关一中

闫晓媛 572 女 酒钢三中

孙文锦 572 男 通渭李店中学62 任轩弘 572 男 庆阳一中

杨淑娟 571 女 张掖二中

王立伟 570 男 师大附中

杨 军 570 男 庄浪一中

杜 倩 570 女 酒钢三中

李海尧 570 男 酒钢三中

李芳红 569 女 外国语高中

黄丽娜 569 女 兰州一中

陶 怡 569 女 皋兰一中

戴成城 569 男 天水一中

郭 钰 569 女 天水一中

周 璐 569 女 张掖二中

马 婷 569 女 酒泉中学

孙 涛 569 男 嘉峪关一中

周 菁 568 女 兰州一中

杨 露 658 女 兰州一中

张登龙 568 男平凉一中

蒋智华 568 男 泾川一中

寇敏嘉 568 女 天水二中

刘 欣 568 女 秦安一中

魏 玮 567 女 兰州一中

周 婧 567 女 兰炼二中

张 雪 567 女 兰化一中

景丹阳 567 男平凉一中

刘文科 567 男 宁县二中

李盼盼 567 女 徽县一中

汪致宏 567 女 天水一中

武剑飞 567 男 天水二中

王力龙 567 男 金塔中学

张嘉芸 567 女 白银实验中学92 刘海东 567 男 靖远二中

王 飞 567 男 金川公司一中

张 倩 566 女 皋兰一中

李 璇 566 女 华亭一中

白玉杰 566 男 镇原平泉中学97 周凡丽 566 女 靖远二中

吴雅欣 565 女 兰州一中

刘雪彤 565 女 陇西一中

马 敏 565 女 陇南一中

2011年甘肃高考理科成绩前100名

1陈言男685分天水一中

2马家琪 男 677 西北师大附中

3王韬 男 671 兰州一中

4张笑钦 男 667 靖远一中

5王嵩 男 665 西北师大附中

6南莎 女 665 西北师大附中

7赵晓 男 664庆阳一中

8宋叶青 女 662 西北师大附中

9左碧莹 女 657庆阳一中

10王志浩 男 656 西北师大附中

11韩晗 男 656 庆阳一中

12李岩竹 女 654兰州一中

13李智 男 654 金川公司一中

14石金明 男 653 西北师大附中

15张文灿 男 653 西北师大附中

16向晨瑶 女 653 西北师大附中

17张明晖 男 653 西北师大附中

18谢湘雅 女653 西北师大附中

19马萧敏 男 653 镇远县屯字中学

20郭利民 男 653 会宁一中

21田集斌 男 652 庆城县陇东中学

22纪洁 女 652 天水一中

23李浩 男 651 西北师大附中

24潘辰 男 651 兰化中小学总校一中 25魏威 男 650 嘉峪关市酒钢三中

26赵中玮 男 649 民勤县第一中学

27闫祺 男 648 西北师大附中

28安楠 男 647 兰州一中

29田瑞琳 男 647 西北师大附中

30王嘉玮 男 647 西北师大附中

31田兴国 男 647 民勤一中

32郭芳君 女 647 张掖中学

33贾鸿玉 男 647 金昌市第一中学

34曹慧琳 女 647 兰63600部队东风中学 35魏祺 女 646 兰州一中

36陈涛 男 646 天水一中

37刘建 男646 酒钢三中

38靳婷 女 645 兰州二中

39薛莲晓 男 皋兰一中

40张之勋 男 645 民乐一中

41王浩民 男 644 西北师大附中

42张高翔 男 643 西北师大附中

43郭毓 女 642 静宁一中

44刘兆 男 642 庆城县陇东中学

45罗刚 男 642 武威第七中学

46柴一菡 女 641 西北师大附中

47王文 男 641 静宁一中

48罗丹 女 640 兰州一中

49郭家良 男 640 西北师大附中

50马晨 男 640 西北师大附中

51、何世鹏640男宁县第一中学

52、雷小康640男庆阳第一中学

53、卢春宏640男张掖中学

54、吕博640男会宁县第三中学

55、胡远东639男西北师大附属中学

56、马卓文639男通渭县第一中学

57、于昊月639女嘉峪关市酒钢三中

58、王腾飞638男兰化中小学总校一中

59、孙亚维638男白银市第十中学

60、褚培睿638男嘉峪关市酒钢三中

61、刘若曦637女西北师大附属中学

62、秦松637男庆阳第一中学

63、魏娜636女兰州第一中学

64、胡守博636男西北师大附属中学

65、金天翔636男西北师大附属中学

66、范雅婷636女酒泉中学

67、师文洁636男会宁县第二中学

68、史俊达636男会宁县第一中学

69、王云峰635男西北师大附属中学

70、李松凌635男西北师大附属中学

71、霍文斌635男甘谷县第二中学

72、曹曦634兰州第一中学

73、张树桉634男西北师大附属中学

74、苏虎63475、谢婷63476、刘雨帆63477、孙永琦63378、赵汝轩63379、张晓鹏63380、席琛63381、张超63382、徐得景63383、赵昊63384、吴雅楠63385、曹鑫63386、杨彦平63387、赵玥63388、赵向东63389、祁起63390、梁茂宗63391、陆东63292、张波63293、席亚东63294、巨菡芝63295、段昱竹63296、赵春春63297、党致文63298、赵磊63299、李俊杰632100、刘芝玮 631

男甘肃省武威第一中学女民勤县第一中学 女嘉峪关市酒钢三中 男兰州第一中学 女兰州第一中学 男兰州第一中学 男西北师大附属中学 男西北师大附属中学 男西北师大附属中学 男西北师大附属中学 女兰炼第一中学 男庆阳第一中学 男庆阳第一中学 女礼县第一中学 男秦安县第一中学 男甘肃省武威第二中学男会宁县第一中学 男西北师大附属中学 男兰化中小学总校三中男平凉一中 女庆阳第一中学女镇原中学 女徽县第一中学 男甘肃省武威第一中学男民勤县第一中学 男金昌市第四中学 女兰州第一中学

第四篇：医院电子病历实施方案

嵩明县中医医院电子病历实施方案

根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。

一、指导思想：

电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。

二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组

长：杨建保（院长）副组长：汪琼芬（副院长）

成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主任）、杨丽华（门诊主任）

职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。

三、相关运行机制

1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。

2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。

3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。

4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。

5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。

6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。

7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。

四、总结评估

医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。

嵩明县中医医院

第五篇：医院电子病历运行情况

医院电子病历的开展与实施情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定： 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

二、电子病历运行情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统，广大临床医务工作者熟练掌握电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

1、更好为患者服务：为患者提供更加快速、便捷的服务；

2、更好为医护人员服务：减轻工作负荷，提高工作效率，提高医疗质量，降低医疗风险；

3、更好为管理决策服务：管理科室能够利用网络快速收集医疗信息，更好为管理层提供决策；

4、更好向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗、浪费；

5、为医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，提高医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题 我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复粘贴现象比较普遍，虽然有字数控制，但还不能解决多次复制问题。

2、电子病历临床路径系统还有待完善，进一步提高对路径人数和质量、费用的控制。

3、电子病历三级会诊质控还不够精确，使得管理人员无法得到准确的会诊时间和完成时限。

五、下一步的重点工作：

1、持续推进以电子病历为核心的医院信息化平台的建设，加大临床路径的使用范围、推动三级质控和院内会诊系统的应用，进一步提高医疗质量；

2、探索大数据信息库的建设，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务；

3、实施医院合理用药管理系统、处方点评系统，提升抗菌药物管理水平；病区自动摆药、门诊自动发药机预配候区系统的应用，进一步提高工作效率、促进临床用药安全；

4、全面实施移动护理工作和护理综合管理系统。系统将涵盖患者身份核对、健康教育、病区访视、特殊病人提示、医嘱提示、医嘱审核、医嘱执行、护理级别、生命体征采集、药品核对、检验检查处理及查询、护理记录重症护理记录等电子病历处理、护理工作量统计、质量追踪等各工作环节，实现全条码化移动式处理，帮助护理人员提高工作效率和服务质量，实现护理部对护士工作的数字化精细化管理；

5、建设科研管理系统及医疗资源学习的平台，着力推进教学、科研管理上台阶；

6、实施医院档案数字化系统，推进数字化档案室建设，实现包括文书、病案、科研、基建、仪器设备、出版物、声像、会计、人事等各类档案的一体化管理；

7、建立远程医疗、三级网络会诊平台及医联体无边界医疗服务平台，为医改试点助力。