某医院电子病历运行情况总结

第一篇：某医院电子病历运行情况总结

医院电子病历的开展与实施情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及

其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定：

电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。

①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

二、电子病历运行情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统，广大临床医务工作者熟练掌握电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

1、更好为患者服务：为患者提供更加快速、便捷的服务；

2、更好为医护人员服务：减轻工作负荷，提高工作效率，提高医疗质量，降低医疗风险；

3、更好为管理决策服务：管理科室能够利用网络快速收集医疗信息，更好为管理层提供决策；

4、更好向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗、浪费；

5、为医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，提高医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题

我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复粘贴现象比较普遍，虽然有字数控制，但还不能解决多次复制问题。

2、电子病历临床路径系统还有待完善，进一步提高对路径人数和质量、费用的控制。

3、电子病历三级会诊质控还不够精确，使得管理人员

无法得到准确的会诊时间和完成时限。

五、下一步的重点工作：

1、持续推进以电子病历为核心的医院信息化平台的建设，加大临床路径的使用范围、推动三级质控和院内会诊系统的应用，进一步提高医疗质量；

2、探索大数据信息库的建设，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务；

3、实施医院合理用药管理系统、处方点评系统，提升抗菌药物管理水平；病区自动摆药、门诊自动发药机预配候区系统的应用，进一步提高工作效率、促进临床用药安全；

4、全面实施移动护理工作和护理综合管理系统。系统将涵盖患者身份核对、健康教育、病区访视、特殊病人提示、医嘱提示、医嘱审核、医嘱执行、护理级别、生命体征采集、药品核对、检验检查处理及查询、护理记录重症护理记录等电子病历处理、护理工作量统计、质量追踪等各工作环节，实现全条码化移动式处理，帮助护理人员提高工作效率和服务质量，实现护理部对护士工作的数字化精细化管理；

5、建设科研管理系统及医疗资源学习的平台，着力推进教学、科研管理上台阶；

6、实施医院档案数字化系统，推进数字化档案室建设，实现包括文书、病案、科研、基建、仪器设备、出版物、声像、会计、人事等各类档案的一体化管理；

7、建立远程医疗、三级网络会诊平台及医联体无边界医疗服务平台，为医改试点助力。

8、实施医德医风系统建设，为了用信息化手段提升我院的医德医风管理水平，实现医德考评管理、医德档案管理的科学化、规范化，建设了医院医德医风管理系统，主要包括医院社会评价管理、医德考评管理、医德档案管理三个模块。

第二篇：医院电子病历运行情况

医院电子病历的开展与实施情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定： 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

二、电子病历运行情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统，广大临床医务工作者熟练掌握电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

1、更好为患者服务：为患者提供更加快速、便捷的服务；

2、更好为医护人员服务：减轻工作负荷，提高工作效率，提高医疗质量，降低医疗风险；

3、更好为管理决策服务：管理科室能够利用网络快速收集医疗信息，更好为管理层提供决策；

4、更好向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗、浪费；

5、为医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，提高医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题 我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复粘贴现象比较普遍，虽然有字数控制，但还不能解决多次复制问题。

2、电子病历临床路径系统还有待完善，进一步提高对路径人数和质量、费用的控制。

3、电子病历三级会诊质控还不够精确，使得管理人员无法得到准确的会诊时间和完成时限。

五、下一步的重点工作：

1、持续推进以电子病历为核心的医院信息化平台的建设，加大临床路径的使用范围、推动三级质控和院内会诊系统的应用，进一步提高医疗质量；

2、探索大数据信息库的建设，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务；

3、实施医院合理用药管理系统、处方点评系统，提升抗菌药物管理水平；病区自动摆药、门诊自动发药机预配候区系统的应用，进一步提高工作效率、促进临床用药安全；

4、全面实施移动护理工作和护理综合管理系统。系统将涵盖患者身份核对、健康教育、病区访视、特殊病人提示、医嘱提示、医嘱审核、医嘱执行、护理级别、生命体征采集、药品核对、检验检查处理及查询、护理记录重症护理记录等电子病历处理、护理工作量统计、质量追踪等各工作环节，实现全条码化移动式处理，帮助护理人员提高工作效率和服务质量，实现护理部对护士工作的数字化精细化管理；

5、建设科研管理系统及医疗资源学习的平台，着力推进教学、科研管理上台阶；

6、实施医院档案数字化系统，推进数字化档案室建设，实现包括文书、病案、科研、基建、仪器设备、出版物、声像、会计、人事等各类档案的一体化管理；

7、建立远程医疗、三级网络会诊平台及医联体无边界医疗服务平台，为医改试点助力。

第三篇：医院电子病历实施方案

嵩明县中医医院电子病历实施方案

根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。

一、指导思想：

电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。

二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组

长：杨建保（院长）副组长：汪琼芬（副院长）

成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主任）、杨丽华（门诊主任）

职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。

三、相关运行机制

1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。

2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。

3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。

4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。

5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。

6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。

7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。

四、总结评估

医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。

嵩明县中医医院

第四篇：运行病历检查情况总结

现岗病历质量检查总结

病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：

一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：

1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。1

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。

本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。

医务科

2009年

第五篇：医院运行病历检查处罚条例

医院运行病历检查处罚条例

为了抓好病历质量，医务科将不定期对各科每个医疗组运行病历随机抽取，抽取内科住院7天及以上、外科术后3天以上的病例。随时抽检重点病人管理。

根据住院病历质量检查评分表（2014版）标准，凡是黑体字单项否决项均属于重大缺陷，其余为一般缺陷。

每份病历查到重大缺陷一项，扣该医疗组奖金300元，其中主任5%，三级医师为15%，二级医师为50%，一级医师为30%；2项扣600元。查到重大缺陷2项以上，该份病历属于完全不合格病历，扣800元，比例按上。

每份运行病历查到一般缺陷一项不扣钱，三项以上每项扣20元，10项以上扣300元。比例同上。