电子病历建设总结（共5篇）

第一篇：电子病历建设总结

镇江市XX人民医院

电子病历系统建设总结

XX科

我院积极响应上级部门加强“以电子病历为核心“的信息化建设进程的号召，结合当前公立医院改革的形势和要求，于2012年度大力推行信息化建设，电子病历系统为我院本年度重点建设的项目之一，现就有关电子病历建设方面采取的措施、做法和成效加以总结，向上级部门汇报。

一、积极调研 准备充分

我院于2011年度即开始进行电子病历的论证与参观学习，积极与各软件公司沟通咨询，最终权衡再三，决定借鉴集团龙头医院——XX的经验，使用“曼荼罗”公司开发的电子病历系统。2011年底，先行在总部病区试行了电子病历系统，在取得了一些经验和成效后，于2012年度3月正式在全院全面推进电子病历的上线。为此，我院主要在以下几方面做了强化：

1、宣传发动 在业务培训会上，医教科、信息科向全体医护人员阐述信息化建设的必要性和紧迫性，让各部门对信息化建设及电子病历系统的实施有正确的认识，并积极配合各项信息化建设的工作推进。

2、组织培训 在推进电子病历之前，医务科会同信息科组织全院医护人员，分批次进行了电子病历系统的培训。信息科精心组织，统筹安排，与医务科、护理部及时沟通、反馈，确认业务及流程。为减少对临床运行的影响，结合临床工作特点调整培训进度，确保每名医生都能参加培训，考核一次通过，保证全院电子病历顺利上线。

3、技术攻关 为保证电子病历系统正常推进，信息科对原先达信息系统数据查询服务器进行技术攻关，实现同一台服务器实现原系统数据查询及病历质控，充分使医院现有服务器资源发挥最大效用。

二、跟踪服务 不断完善

电子病历系统全面推进后，医教科、信息科每天下病区进行走访，充分了解一线人员在实际使用过程中的具体使用情况，及时发现问题并找出应对解决的办法。具体工作内容如下：

1、结合卫生部文件要求，将2012年新版病案首页植入了电子病历，并及时培训了临床医师，积极创造条件，实现了病案首页的彩色打印。

2、针对不同专业的不同需求，制订了各病种的入院录、首次病程录、医患沟通记录、麻醉记录等模版，方便医师选用。

3、为加强电子病历的质量控制，信息科继续进行技术公关，节省资源，利用原有服务器实现了对电子病历的完成时限、归档时限、上级审签、病历雷同等多方面的质量控制，确保了电子病历又好又快地向前推进。

4、顺利实现HIS系统、LIS系统与电子病历系统的对接，在资源共享方面迈进了一大步，同时也更便于临床医生开展工作。

5、在电子病历系统首页，建成了全院的信息发布平台，确保医院的决策及各类通知要求能以最快的速度传递到每一位员工。

6、积极引进软件，开发电子病历系统的潜在功能，实现了我院抗菌药物管理的信息化建设，提高了抗菌药物专项整治的效率与成效。

7、在医生电子病历推进的基础上，及时跟进了护理电子病历的运用，有效提升了开展优质护理内涵建设及护理工作效率。

三、规范管理 提升效率

电子病历的全面实施，有效缓解了临床科室的工作压力，提升了工作效率。与此同时，我院也从医疗安全、医疗质量角度考虑，加强了对电子病历的质量管理，具体工作有：

1、及时组织医护人员学习《电子病历管理规范（试行）》，《病历书写规范》，强化了全体医护人员规范书写病历的理念，对电子病历的作用有正确的认识，以此来规范医疗行为，提升医疗质量，充分发挥电子病历在医院运行管理中的作用。

2、医教科结合上级部门“对标找差、争先创优”的活动要求，数次进行电子病历的现场督查和整改，有效提升了临床医疗质量。

3、适时组织院内专家及时对部分病种入院录、首次病程录等模版的优化整改，使部分医疗文书更符合管理规范的要求。

4、医教科组织每月一次的病历质量检查，重点监控电子病历系统复制黏贴功能所带来的一些病历质量方面的缺陷，确保病历合格率符合三级医院的要求。

5、通过电子病历质控系统，严格管理病历归档及时性。

6、适时召开临床医护人员座谈会，及时发现电子病历系统使用中出现的问题，及时与信息科联系，寻找应对解决的办法。

四、成效凸显 经验总结

目前，我院电子病历系统已运行近一年，全院管理部门及临床科室深切体会到了信息化建设所带来的好处。

与以往的手写病例相比，我们发现，传统病历完全不具有电子病历的主动性和智能性，不能关联相关信息，而电子病历借助与HIS、LIS系统以及其他信息系统的联网，能将新补充的信息与已存在的所有信息建立必须的联系，方便医生对患者的状态进行综合分析和诊断，具有传统病历无法比拟的优势，使得临床医疗工作的主动性极大增强。

电子病历不仅可记录病历的全部内容，还可使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证医疗信息的完整性，大大的提高了医生的工作效率，为他们的日常工作提供了有力的支持。电子病历系统有助于提高医生的临床水平，从而规避医疗风险。电子病历在有关上级部门要求的专项活动中，也发挥着重要的作用，如抗菌药物专项整治及临床路径管理，各项数据的统计采集更为科学和客观。

电子病历字迹清楚，美观整洁，不仅使以往医生“天书”式的病历书写成为历史，而且大大提高了办公效率，节省了医护文书书写的时间，有利于医护人员把节省的时间归还给患者，为患者提供更科学、高效、优质的医疗服务。

借助于电子病历系统，结合医疗服务的优化，我院的运行效率也得到较大提升。纵观全年，预计我院门急诊人次将突破XX万，年出院人次将达到XX人次，年经济总量也将首次突破XX大关。

展望未来，我院将在2013年度，继续完善“以电子病历为核心”的信息化建设，争取在手术分级管理、临床路径实施与管理等方面取得实质性的突破，继续挖掘电子病历系统在管理中的潜在作用。

电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。我们将以此为基础，继续努力，不断更新完善，借助于信息化建设的东风，把医院管理水平提升到更高的层次。

二〇一二年十二月二十日

第二篇：关于电子病历信息化建设总结

关于电子病历信息化建设总结

医院信息化建设是一项复杂艰巨的系统工程，是现代化医院的一项重要的基本建设。它不但包含着人、财、物的管理信息，同时也支持以病人为中心的整个医疗、教学、科研的各种活动。它的发展体现在三个方面：

1、是以财务管理为中心，主要是满足服务管理层的需要；

2、以临床为中心，主要是满足医、护、剂、经管等各业务科室的需要；

3、以服务病人为中心，是以满足患者为前提。

新医改将医疗卫生信息化建设确定为四梁八柱构架中八柱之一。建立实用共享的医药卫生信息系统，逐步实现统一高效、互联互通；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设是新医改对医疗信息化建设提出的要求。

在新医改的要求下，根据我院快速发展的情况，通过计算机网络化、数字化、系统化管理，突出信息管理职能，加快以电子病历为核心的医院信息化建设。我院自2015年5月信息管理系统升级后，现已逐步建立了HIS，LIS、病案、体检、医保接口数据传输等信息管理系统，由以前的以经济管理为中心向以临床为中心转变。2015年5月我院在his系统更新中，公司免费提供了试用版住院电子病历系统（部分功能可用），可实现电子病历的结构化录入，对于入院病历、病程记录、知情文件、常规（重症）护理记录均可根据定义好的要求进行录入，对于病历文件的书写规定了时限要求，严格病历的书写、修改、审核等控制权限。电子病历在应用的过程中一定程度提高了医生的工作效率，医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，同时可以方便的存储、检索、浏览和复制病历，也可以方便、快速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量。

电子病历系统在建设的过程中也存在较多的困难：

1、资金支持力度不够，目前医院所使用的住院电子病历是试用版，功能不齐全；

2、系统的安全性、可靠性不高，经常在使用的过程中出现各种问题如：系统在业务高峰期或者累积的海量数据不断增加的情况下，过慢的响应速度或者死机，导致医务人员的正常工作常常会因为系统的故障而无法进行；

3、医务人员对电子病历系统不熟悉，造成了医务工作人员非常少使用电子病历系统等。

针对以上的这些困难，我院信息化建设中首先将逐步加大资金的投入，引进完整的电子病历系统，更新目前的试用版，同时加强建立完备的网络架构，所有功能完成服务器和交换机的双机热备，最大限度的保障了核心运行的安全和网络链路的安全；其次、加强电子病历系统的使用培训，使医务人员更好的掌握如何使用该系统；第三、加强建立完善的医疗网络，完成以电子病历为核心管理的医院信息管理系统，实现以病人为中心、以电子病历为轴线的内部医疗数据和运行病历质量控制管理。我院信息化建设将逐步向以电子病历为核心转变，再增加建设PACS系统，完善电子病历系统及签名系统，将临床路径管理嵌入医院信息管理系统内部，进一步优化服务流程，实现医疗流程实时监控，最大限度的保障医疗安全，提升医疗服务质量，提高医院管理效率。

第三篇：电子病历广告语

电子病历广告语

一、恒宇关爱，掌握未来。

二、天鹏恒宇，专注生命的质量。

三、科技领先一步，专业成就未来用心制造，满足健康新需要。

四、天鹏恒宇，健康天地。

五、有了天鹏恒宇就有了希望。

六、追求健康生活，选择天鹏恒宇。

七、信赖天鹏恒宇，携手健康人生。

八、健康幸福路，天鹏为您铺。

九、病历管理的好帮手医疗软件先锋，科技健康前沿。

十、天鹏恒宇，软件背后见真功。

十一、健康快通车，首选天鹏恒宇。

十二、天鹏恒宇，让健康和您相伴。

十三、医心打造好产品天鹏恒宇，不仅仅是医生的.助手。

十四、天鹏展翼翔恒宇，服务健康高效率。

十五、轻轻一点，历史重现。

十六、天鹏恒宇，开创医疗管理新时代。

十七、健康人生，缘于天棚。

十八、天鹏恒宇，创新医疗科技。

十九、全民的健康，我们努力着。

二十、天鹏恒宇，全民若在，我们就在。

二十一、天鹏恒宇，专业品质，值得信任。

二十二、健康档案，历历在目。

二十三、高科惠您，健康永恒天鹏恒宇加油，健康幸福加倍。

二十四、先进一步之快，人无我有之新。

二十五、立足健康事业，服务康健群众，享受健康人生。

二十六、创新医疗，价值倍增。

二十七、病人信息，医院E手掌握。

二十八、谁可悬壶济世，唯我天鹏桓宇。

二十九、医疗新体验，健康无极限。

三十、实力铸就品牌，诚信成就未来。

三十一、德才兼备，不负天职。

三十二、概括全面，体现科技时代，科技产品，科技优势。

三十三、健康专家，就在身边。

三十四、清清楚楚描述，E心E意服务。

三十五、世纪医疗病历卡，天鹏恒宇帮你忙。

三十六、真诚创想，康乐绽放。

三十七、电子病历，健康的信息管理专家。

三十八、造就健康之路，天鹏恒宇与您同步。

三十九、传播健康，服务家庭。

四十、天鹏恒宇，伴您健康之路。

四十一、移到时代，移到医疗，只因天鹏恒宇。

四十二、天鹏恒宇，衷心为你。

四十三、精心铸就精彩，传播成就未来。

四十四、健康可以简单创新满足需求，科技守护健康。

四十五、天鹏助橘井，恒宇惠杏林。

四十六、天鹏恒宇，您的健康导航专家。

四十七、天鹏恒宇，只为健康专注。

四十八、天鹏恒宇，你身边的科技专家。

四十九、更快，更好，更容易天鹏恒宇，健康之本。

五十、一软件，e管理，尽显医功夫。

五十一、走进健康，从天鹏恒宇开始。

五十二、品质生活，源自恒宇。

第四篇：电子病历管理制度

安定区第二人民医院

电子病历管理制度

第一章 总则

第一条(立法目的)

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。

第二条(适用范围与实施步骤)

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条(主管部门及其职责)安定区卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：

(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;

(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;

(三)指导、协调电子病历的实施;

(四)监督、稽查电子病历的使用;

(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)

(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;

(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;

(三)保证电子病历的安全运作;

(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第六条(实施原则)

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

第二章 电子病历实施的基本要求

第七条(医疗机构准入)

(一)实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请，经审批后实施。

(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：

1.具有保证电子病历实施的技术设施。

2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。

4.专业人员取得电子病历使用资格。

5.法律、法规规定的其他条件。

第八条(医疗机构的义务)

实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：

(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

(三)实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

第九条(电子病历系统运行要求)

(一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

(二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

(三)电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

(四)电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

(五)电子病历系统运行时间必须准确，时间记录必须完整。

第十条(认证制度)

本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。

第十一条(电子病历签字)

(一)实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。

(二)签字人可以选用数字证书管理机构(CA)提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。

(三)签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。

(四)电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。

第三章 电子病历建立

第十二条(建立原则)

(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

(三)电子病历的建立应按照规定的程序进行。

(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

(五)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第十三条(书写要求)

医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求

(一)电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

(二)电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。第十四条(病历签收)

(一)医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手工签字进行确认。(二)实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。

第十五条(完成时限)

(一)医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

(二)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第四章 电子病历修改

第十六条(修改权限)

(一)医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

(二)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

第十七条(修改留痕)

(一)电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

(二)电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。

(三)电子病历修改时必须标记准确的时间。

第十八条(修改签字)

(一)电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。

(二)对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

第五章 电子病历存储与保管

第十九条(电子病历存储要求)

(一)电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

(二)电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。

(三)医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后，该病历信息应即时异地备份;重要病历信息必须上传至电子病历存储机构备份。

(四)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。

(五)作为电子病历的存储机构，必须获得本市区电子病历的主管部门的认可和授权，以取得电子病历存储机构的资质。

(六)负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。

(七)发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条(电子病历保管要求)

(一)实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。

(二)实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

(三)电子病历的保管需满足下列要求：

1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。

2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。

3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

第二十一条(证据留存)

如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存，则此种要求可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：

(一)其中所含信息可以调取，以备日后查用;

(二)按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历;

(三)电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息完整。

第六章 电子病历调用与交换

第二十二条(调用申请人)

调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护;《医疗事故处理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近亲属或其代理人。

(三)保险机构。

(四)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

(五)其他法律许可的个人或组织。

第二十三条(调用申请人合法性审核)

医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(六)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

第二十四条(电子病历交换的要求)

电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

(一)电子病历的接受方必须提交有关证明。

(二)现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

(三)电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第二十五条(知识产权保护)

实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第七章 法律责任

第二十六条(法律义务)

电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者个人，不得利用电子病历系统从事危害国家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。

第二十七条(法律责任)

(一)凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

(二)泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

(三)侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第二十八条(有关法律纠纷的解决)

电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。

第八章 附则

第二十九条(定义)

本办法下列术语的含义：

电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运作服务商。

电子签名，系指在电子病历中，以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。

第二十九条(电子病历的分步实施)

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构，可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但病历文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。当条件成熟后，可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。

第三十条(解释)

本制度由卫生部负责解释。

2009年7月1日

第五篇：某市电子病历信息化建设工作方案

X XX 市电子病历信息化建设工作方案

依据《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20 号）和《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079 号），制定本方案。

一、指导思想

坚持以 XXX习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻党的十 X 大精神，认真落实党中央、国务院和市委、市政府关于促进“互联网+医疗健康”和建立现代医院管理制度的决策部署，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化（以下简称电子病历信息化）建设，利用互联网、大数据等保障医疗质量和安全、提高医疗服务效率、改善群众就医体验，努力为人民群众提供全方位全周期的健康服务。

二、工作目标

（一）电子病历应用水平

1.到 2019 年，我市三级医疗机构要达到电子病历系统应用水平分级评价 3 级以上，即实现院内不同部门间数据交换。

2.到 2020 年，我市三级医疗机构要达到电子病历系统应用水平分级评价 4 级以上，即院内实现全院信息共享，并具

备医疗决策支持功能；我市二级医疗机构要达到电子病历系统应用水平分级评价 3 级以上，即实现院内不同部门间数据交换。

（二）信息化覆盖程度

到 2020 年，我市三级医疗机构要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。

（三）医疗机构信息互联互通标准化成熟度

到 2020 年，我市三级医疗机构要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医疗机构信息互联互通标准化成熟度测评4 级水平，由院内任意部门任意终端登入，均能按照权限调阅相关诊疗环节的信息。我市紧密型医联体应当实现医联体内各医疗机构电子病历信息系统互联互通。

三、主要任务

（一）建立健全电子病历信息化建设工作机制

电子病历信息化建设工作在市卫生健康委网络安全和信息化（智慧医疗）领导小组领导下开展。建立市卫生健康委电子病历信息化建设工作联席会议制度，市卫生健康委医政医管处、信息化管理处负责牵头组织，各有关单位和部门共同研究推动我市电子病历信息化建设工作。成立 XX 市电子病历信息化建设工作评价组，具体负责我市电子病历信息化建设工作的标准制定、培训指导、考核评价等工作，成员名单和工作职责另行发布。

各区卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要将电子病历信息化建设列为重点工作任务，相应建立组织机构、制定工作方案和任务分工，明确具体项目、时间节点和责任部门，将其作为推进现代医院管理制度建设的重要抓手，持续深入推进有关工作。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构的主要负责同志是本单位电子病历信息化建设的第一责任人，医政医务部门是牵头部门，信息技术部门是技术支持和需求协调部门，临床、药学、护理、医技等业务科室和医政医务、质量控制、医疗安全、公共卫生等职能部门是需求提出和配合部门，形成合力开展以病人为中心、以服务临床为导向、能够不断改进和完善、保障医疗质量安全的电子病历信息化建设工作。

（二）不断加强电子病历信息化建设

1.实现诊疗服务环节全覆盖。医疗机构要在住院病历、医嘱等系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉、手术、影像、检验、病理等各诊疗环节拓展，全面提升临床诊疗工作的信息化程度，逐步实现诊疗服务环节全覆盖。

2.发挥临床诊疗决策支持功能。鼓励医疗机构在电子病历信息化建设工作中，将临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等嵌入信息系统，充分发挥临床诊疗决策支持功能，提高临床诊疗规范化水平。纳入的临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等，应当经医疗机构医疗质量管理委

员会审核同意。

3.推进系统整合和互联互通。医疗机构在进行电子病历信息化建设过程中，要注意顶层设计、统筹推进，加强医疗机构信息平台建设，使分布在不同部门的不同信息系统由分散到整合再到嵌合融合，逐步解决信息孤岛、信息烟囱问题，最终形成基于平台的整体统一的电子病历信息系统，逐步推进系统整合和互联互通。

4.加强电子病历系统应用水平分级评价。我市分层开展电子病历系统应用水平分级评价工作。市卫生健康委负责组织开展全市三级医疗机构电子病历应用水平分级评价工作，各区卫生健康委负责组织开展辖区内二级及以下医疗机构电子病历应用水平分级评价工作。XX 市电子病历信息化建设工作专家组在市卫生健康委组织管理下，为各级卫生健康行政部门提供技术支持。

我委将依据《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》适时制定我市分级评价工作实施细则。

（三）充分发挥电子病历信息化作用

1.促进医疗管理水平提高。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要积极运用信息化工具，通过对电子病历系统进行后台监控，开展诊疗行为监管、诊疗权限管理和质量控制评价，逐步实现全程、实时、全面的医疗管理。各级卫生健康行政部门、各级医疗质量控制（促进）组织应当充分利用信

息化手段，通过远程采集数据、分析评价，开展医疗管理相关检查和医疗机构评审评价工作，逐步实现“四减少一提高”，即减少现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性。

2.改善医疗服务体验。医疗机构要积极运用互联网技术，为患者提供线上预约、移动支付、床旁结算、就诊提醒、结果查询、信息推送等便捷服务，不断优化服务流程、提高服务效率、改善就医体验。要加强患者就诊信息的统计分析，通过运用门诊患者科室分布、就诊时间分布等大数据，优化科室布局、推进错峰诊疗，改善高峰时段拥挤和就诊“三长一短”现象。鼓励医疗机构按照《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等要求，运用互联网技术拓展医疗服务空间和内容，提供安全适宜的医疗健康服务。

3.促进智慧医院发展。推动落实国家卫生健康委智慧医院标准、管理规范和质量控制方式方法。鼓励医疗机构将成熟的人工智能嵌入电子病历信息系统，发挥其在智能分诊导诊，辅助信息采集，辅助检验、病理、影像诊断，辅助诊疗决策支持，智能跟踪随访等方面的作用，提高医务人员工作效率，提升诊疗服务人性化程度，保障医疗质量与安全。

（四）确保电子病历信息化建设运行安全

医疗机构要严格落实信息安全管理制度，加强信息系

统安全防护，做好医疗数据安全存储和容灾备份，防控患者医疗信息泄露风险。严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，严格管理患者信息、诊疗数据等，保护患者隐私，保障信息安全。患者信息等敏感数据要储存在境内。各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构电子病历数据传输、共享应用的监督指导和安全监管，建立健全患者信息等敏感数据对外共享的安全评估制度，确保信息安全。

四、进度安排

（一）2018 年 12 月，举办 XX 市电子病历系统应用水平分级评价培训。

（二）2019 年 1 月，组织全市二级以上医疗机构开展电子病历系统应用水平分级评价在线填报工作。

（三）2019 年 2-4 月，制定并印发《XX 市电子病历信息化建设工作方案》，成立 XX 市电子病历信息化建设工作评价组。对 XX 市电子病历信息化建设工作评价组进行同质化培训。制定《XX 市电子病历系统应用水平分级评价管理实施细则（试行）》。

（四）按照国家卫生健康委统一部署，根据医疗机构申报情况，开展我市二级以上医疗机构电子病历应用水平分级评价 5 级以上省级初审和 4 级及以下评价工作。

（五）适时对我市本周期以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作进行总结，对下一周期工作进行部署。

（六）2020 年全年，继续按照国家卫生健康委统一部署，开展我市以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作。

五、保障措施

（一）加强组织领导

开展以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，是推动建立现代医院管理制度的必需载体，是提升卫生健康领域服务效能的重要举措。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要充分认识该项工作的重要意义，切实加强组织领导，建立多部门协调推进机制，推动工作有序开展。

（二）加强工作考核

我市依据《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》（国卫办医函〔2018〕1079 号）、《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》（国卫办医函〔2018〕1079号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8 号）、《电子病历系统功能规范（试行）》（卫医政发〔2010〕114 号）、XX 市相关文件要求等，开展电子病历信息化建设工作。适时将电子病历系统应用水平分级评价工作纳入各区经济社会发展考评指标和公立医疗机构绩效考核指标。

（三）加强经费保障

各级卫生健康行政部门、各级各类医疗机构要按计划、分阶段安排本单位电子病历信息化建设工作经费，引导电子病历系统向功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展。要安排

好电子病历信息化建设日常性经费，为系统功能和信息安全运行维护提供资金保障。